==== Front Rev Saude Publica Rev Saude Publica rsp Revista de Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo 00319 10.11606/s1518-8787.2020054002316 Original Article Access to Primary Health Care by older adults from rural areas in Southern Brazil https://orcid.org/0000-0002-2205-4590Ferreira Luiza Santos I https://orcid.org/0000-0001-8393-3743Moreira Laísa Rodrigues II https://orcid.org/0000-0002-3281-5824Paludo Simone dos Santos III https://orcid.org/0000-0002-8941-3850Meucci Rodrigo Dalke IV I Universidade Federal do Rio Grande Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública Rio GrandeRS Brasil Universidade Federal do Rio Grande. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. Rio Grande, RS, Brasil II Universidade Federal de Pelotas Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia PelotasRS Brasil Universidade Federal de Pelotas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Pelotas, RS, Brasil III Universidade Federal do Rio Grande Instituto de Ciências Humanas e da Informação Rio GrandeRS Brasil Universidade Federal do Rio Grande. Instituto de Ciências Humanas e da Informação. Rio Grande, RS, Brasil IV Universidade Federal do Rio Grande Faculdade de Medicina Rio GrandeRS Brasil Universidade Federal do Rio Grande. Faculdade de Medicina. Rio Grande, RS, Brasil Correspondence: Luiza Santos Ferreira R. General Osório, s/n 96203-900 Rio Grande, RS, Brasil E-mail: luferreira.psi@gmail.comAuthors’ Contribution: Study design and planning: LSF, SSP, RDM. Data collection, analysis, and interpretation: LSF. Manuscript drafting or revision: LSF, LRM, SSP, RDM. Final version approval: LSF, LRM, SSP, RDM. Public responsibility for the content of the article: LSF, LRM, SSP, RDM. Conflict of Interest: The authors declare no conflict of interest. 04 12 2020 2020 54 1498 1 2020 19 5 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. ABSTRACT OBJECTIVE To characterize the access and use of health services considered reference among the older rural population from a municipality in southern Brazil, whose rural area has full coverage of the Family Health Strategy (FHS), investigating factors associated with the choice of the Basic Family Health Unit (BFHU) as reference. METHODS This is a cross-sectional study conducted in 2017 with systematic sampling of rural households in the municipality of Rio Grande (RS) using a standardized in-house questionnaire. We performed descriptive analyses of sociodemographic profile, type of reference service chosen, and reasons for choosing/using the prime-choice service and the nearest BFHU. Poisson regression was used to investigate factors associated with the type of reference service chosen. RESULTS Among the 1,030 older adults who participated in the study, 61.4% considered the BFHU a prime choice/reference service mostly due to its proximity (82.6%); the others sought other places due to a greater ease (34.6%) and resoluteness (52.6%). Almost ⅔ of the respondents sought care at the BFHU during the last year, and the reasons differed among those who considered the unit as reference (chronic disease) and those who sought another place (procedures). We also found that the lower the age, income, education, and household-unit distance, the greater the likelihood of the older adult considering the nearest BFHU as reference service. CONCLUSIONS The FHS has reached the vulnerable older rural population, approaching an equitable public health system. However, further evaluations are necessary to verify the quality and adequacy of care, given that social structure, enabling factors (such as economic condition), and possible beliefs regarding health still establish the standards for choosing a service. AgedHealth Services AccessibilityPrimary Health CareFamily Health StrategyRural Health ==== Body INTRODUCTION Broader concepts and practices have been rebuilding the notion of health care over time. The Alma-Ata1 declaration internationally broaden the focus on primary health care (PHC). In Brazil, PHC is being developed by the Family Health Strategy (FHS) – a multidisciplinary work that functions as the gateway to the health care system by the action of teams that assume health responsibility for populations of specific territories2. Nowadays, the FHS assists 64.34% of the Brazilian population6. Despite the challenges in relocating traditional basic units to the FHS, the access to primary care increased about 450% between 1981 and 20087. Evaluation is an essential component in the constant expansion and restructuring of health systems, especially regarding the way users access services5,8-10. Defining the concept of “access” is a complex task, and no unanimity has been reached among scholars in the field. Its meaning varies according to time and context, but the prevailing one is associated with health services supply capacity11. Evaluating access is even more important when it comes to populations that historically have faced greater barriers to accessing adequate care, such as older rural residents12. For presenting greater needs, this group tends to use health services more often8,15, so that difficulties in accessing adequate care may entail consequences. Studies comparing the use of primary health care services regarding location found less use and/or worse quality in rural areas than urban areas4,8,12-16. In turn, the low variety or quality of locally available services may cause treatment seeking delays or in farther services, resulting in greater physical, emotional, and financial attrition17. Despite the vulnerability of older rural populations and the complexity of developing a care plan, few studies have directed efforts to this portion of the population4,18. Given the specific needs and limitations of this group, it is pertinent to investigate how they seek for health services and possible difficulties they encounter. Considering that, this study aims to characterize the access and use of health services considered reference among older adults living in a rural area with full FHS coverage from a municipality in southern Brazil, investigating factors associated with the choice of the Basic Family Health Unit (BFHU) as reference. METHODS This research collected data on the profile of access and use of health services by older residents (individuals aged 60 years or older) of the rural area of Rio Grande (RS). The data represent a cut-off of the cross-sectional study Saúde da População Rural Rio-Grandina (Health of the Rio-Grandina Rural Population), conducted by the Graduate Program in Public Health of the Universidade Federal do Rio Grande (FURG). The study investigated health indicators and the pattern of morbidity, access, and use of health services by children up to 5 years old, women of childbearing age, and older residents of the rural area of Rio Grande. The municipality of Rio Grande is located within the state of Rio Grande do Sul, 350 km from the capital Porto Alegre, and has approximately 200 thousand inhabitants. Of these, 5.5% (about 8,225 individuals) lived in rural areas at the time of the cross-sectional study, and 13.1% among those were older adults19. Regarding Public Health Network, 53% of the municipality total area was attended by the FHS, reaching 100% in the rural area. The rural population disposed of 10 family health teams in eight BFHU (one of them functioning as an emergency service, open 24 hours) supported by two Expanded Family Healthcare Centers (EFHC). Minimum sample size was calculated to estimate the prevalence of the dependent variable (considering 95% confidence level, 70% frequency for estimating results, 3-percentage point margin of error, and 1.5 design effect) and its associated factors (considering 80% power, 10% addition for losses and refusals, and 15% for controlling confounding factors), reaching the number of 857 individuals. Households within the 23 rural census sectors of the municipality were interviewed between April and November 2017, with a systematic interval of one household for every four sampled, covering approximately 80% of the populations of interest. Households without individuals in the age groups of interest were not considered eligible, but when residents of sampled households fit into the age groups of interest, all eligible individuals were interviewed. Older adults who were institutionalized by the interview period were excluded from the study. Caregivers were interviewed whenever individuals within the age group of interest were physically or mentally incapable of answering the questionnaire. Data was collected using a standardized questionnaire. Usage profile was analyzed according to the service considered reference by the interviewee through the question: “When you need health care, which is the first service that you go to?”. Response options were posteriorly categorized into “reference BFHU” (the closest unit to participants’ household) or “other service”, including hospitals, private practice or medical offices affiliated to health insurance plans, and services located in other municipalities. Independent variables were: gender (male and female); age (60 to 69 years; 70 to 79 years; 80 years or older), skin color (white or black/brown/Asian/native American), education level (0 to 4 years; 5 to 8 years; 9 years and over), family income (in tertiles), living alone (no or yes), have a health insurance plan (no or yes), and distance from the nearest BFHU (< 1 km; 1 to 2.9 km; 3 to 5.9 km; 6 to 9.9 km; 10 km or more). The following health status-related variables were also investigated: presenting chronic disease (no or yes) and self-reported health status (good/very good; fair; poor/very poor). Descriptive statistical analyses of the sample sociodemographic profile, the type of reference service chosen, and the reasons for choosing and using it were performed in the Stata 14.1 statistical software. Poisson regression with robust adjustment for variance was used to investigate factors associated with the type of reference service chosen. For the adjusted analysis, we developed a conceptual model with hierarchical levels20 considering the three categories of factors influencing access to health services9 identified by Aday and Andersen21: predisposing factors (individual characteristics, prior to the health problem, influencing subject’s propensity to use health services), enabling factors (means that allow care provision), and health needs (related to disease level). Thus, the model employed in the analyses was: 1) distal level: predisposing factors (gender, age, and skin color); 2) intermediate level: enabling factors (education, family income, living alone, having health insurance, and distance from the nearest BFHU); and 3) proximal level: health needs (chronic disease and self-reported health status). The model suffered adjustments for potential confounding factors of the same or higher level, considering p value < 0.20 as the limit to maintain variables in the final model, for controlling positive confusions. The research project was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Rio Grande under Opinion No. 51/2017, process 23116.009484/2016-26. All older adults surveyed or their respective caregivers (in case of limitation of the participant) signed the informed consent form. RESULTS Of the 1,351 older adults living in the rural area of Rio Grande, 83.7% (n = 1,131) were sampled for the study, reaching a final number of 1,030 respondents (8.9% of losses and refusals). The sample comprised mostly men, between 60 and 69 years old, white, with 0 to 4 years of education, and living with at least one more person. Only ⅓ of the participants had private health insurance and only 14.9% lived less than one kilometer away from the nearest Basic Family Health Unit (BFHU – Table 1). Median monthly household income was R$1,874. 00 (IQQ = R$1,000.00–R$2,000.00). Table 1 Description of the older rural population sample from the municipality of Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil, 2017 (n = 1,030). Variable n % Gender (n = 1,030)     Male 568 55.15 Female 462 44.85 Age (n = 1,029)     60 to 69 years 529 51.41 70 to 79 years 327 31.78 80 years or older 173 16.81 Skin color (n = 1,028)     White 942 91.63 Black/Brown/Asian/Native American 86 8.37 Education (n = 1,017)     0 to 4 years 703 69.13 5 to 8 years 233 22.91 9 years or more 81 7.96 Live Alone (n = 1,030)     No 797 77.38 Yes 233 22.62 Household–BFHU distance (n = 842)     < 1 km 125 14.85 1 km–2,9 km 175 20.78 3 km–4,9 km 101 12.00 5 km–9,9 km 259 30.75 10 km or more 182 21.62 Chronic disease (n = 1,019)     No 212 20.80 Yes 807 79.20 Health status (n = 1,026)     Good/very good 590 57.50 Fair 358 34.90 Poor/very poor 78 7.60 Has private health insurance (n = 1,026)     No 651 63.45 Yes 375 36.55 Reference health service (n = 1,022)     Reference BFHU (closest to household) 628 61.44 Medical office/health service linked to private health insurance plans 140 13.70 Private practice 94 9.20 Hospital/emergency unit 93 9.10 Other BFHU 48 4.70 Other 19 1.86 BHFU: Basic Family Health Unit. Regarding seek for health services, almost ⅔ of the respondents (61.4%) considered the BHFU closest to their residence its prime choice/reference service. By stratifying the analyses between the reference BHFU and other care sites, we found different reasons for choosing the service (Table 2). While those who preferred to be attended at their reference BHFU did so mainly due to its proximity from their households, the others underwent follow-up in other services due to habituation, knowing the greater ease and resoluteness of these services in providing the necessary care. Table 2 Reasons for seeking and choosing the reference health service among the older ruralpopulation from the municipality of Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil, 2017 (n = 1,018).   Reference service Total n (%) Reference BFHUa (n = 628) Other service (n = 390) n (%) Position n (%) Position Reasons for choosing the reference service*           Closest to the household 519 (82.6) 1º 25 (6.4) 5º 544 (53.4) Customary service for providing the necessary treatment 167 (26.6) 2º 205 (52.6) 1º 372 (36.5) Preference/trust in the service 103 (16.4) 3º 121 (31.0) 3º 224 (22.0) Easier/faster to get service 58 (9.2) 4º 135 (34.6) 2º 193 (19.0) Open at the required time 36 (5.7) 5º 44 (11.3) 4º 80 (7.9) Reference BFHU 17 (2.7) 6º - - 17 (1.7) Difficulty in being attended by the reference BFHU - - 07 (1.8) 6º 7 (0.7) Reasons for seeking the reference service*           Treatment of chronic disease 295 (47.0) 1º 153 (39.2) 1º 448 (44.0) Treatment of acute disease 265 (42.2) 2º 148 (38.0) 2º 413 (40.6) Undergoing clinical procedure 226 (36.0) 3º 19 (4.9) 5º 245 (24.1) Requesting/undergoing exams 153 (24.4) 4º 52 (13.3) 4º 205 (20.1) Assessment/routine consultation 112 (17.8) 5º 81 (20.8) 3º 193 (19.0) BFHU: Basic Family Health Unit * More than one response per respondent. As for reasons that led users to seek care, treating already-established diseases (chronic and acute) was the main reason in both groups. Just over half of participants with chronic disease sought care at their reference service (although 79.2% reported presenting with some chronic disease, only 44% sought care). Tables 3 and 4 outline data on the demand for care at the BHFU closest to older participants’ residences in the 12 months prior to the survey; that is, the BHFU considered as reference unit by the municipal healthcare management. In total, 60.1% of the interviewees sought care at the site, with higher demand among those who considered it as their reference service (75% versus 36%); 87.7% of those evaluated the service positively, with no significant difference among groups. Table 3 Data on demand for care at the reference BFHU in the 12 months prior to the survey for the older rural population from the municipality of Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil, 2017.   Reference service Total n (%) p Reference BFHU N (%) Other service Sought care at the reference BFHU in the past 12 months (n = 1,014) (n = 626) (n = 388)     No 158 (25.2) 247 (63.7) 405 (39.9) < 0.001 Yes 468 (74.8) 141 (36.3) 609 (60.1)   Satisfaction with local service (n = 589) (n = 450) (n = 139)   0.52 Poor/very poor 7 (1.6) 4 (2.9) 11 (1.9)   Fair 51 (11.3) 10 (7.2) 61 (10.4)   Good/very good 392 (87.1) 125 (89.9) 517 (87.7)   BHFU: Basic Family Health Unit. Table 4 Data on reasons for seeking or not seeking care at the reference BFHU in the 12 months prior to the survey for the older rural population from the municipality of Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil, 2017.   Reference service Total n (%) Reference BFHU Other service n (%) Position n (%) Position Reasons for seeking BFHU in the past 12 months (n = 609) (n = 468)*   (n = 141)*     Treatment of chronic disease 188 (40.2) 1º 37 (26.2) 2º 225 (37.0) Treatment of acute disease 148 (31.6) 3º 29 (20.6) 3º 177 (29.1) Undergoing clinical procedure 166 (35.5) 2º 57 (40.4) 1º 223 (36.6) Requesting/undergoing exams 97 (20.7) 4º 13 (9.2) 4º 110 (18.1) Assessment/routine consultation 70 (15.0) 5º 6 (4.3) 5º 76 (12.5) Reasons for not seeking care at the BFHU in the past 12 months (n = 405) (n = 158)*   (n = 247)*     No need for care 133 (84.2) 1º 87 (35.2) 2º 220 (54.3) Sought another service 13 (8.2) 2º 104 (42.1) 1º 117 (28.9) Faced difficulties in receiving care at the BFHU the last time he/she sought care 8 (5.1) 3º 26 (10.5) 3º 34 (8.4) BFHU: Basic Family Health Unit * More than one response per respondent. The reasons that led users to seek care at the respective BHFU differed between participants considering it their prime option and those considering another site as reference: while the former had more general reasons (disease treatment, assessment, examinations), the others sought the BHFU more frequently to undergo clinical procedures. As for those who did not seek BHFU in the last 12 months (n = 405), the reasons likewise differed between the two groups. Those who considered the BHFU as prime option reported feeling no need to seek some type of care (84.2% versus 35.2%) whereas the others reported preferring another place, which they considered more resolute for obtaining the appropriate care (42.1% versus 8.2%). Table 5 shows factors associated with choosing the BHFU as reference service, indicating that the lower the age, income, education, and household-unit distance, the greater the likelihood of the older adult considering the nearest BFHU as reference service. Having a private health insurance plan decreased the probability of choosing the BHFU by 25%, and characteristics associated with participants’ health needs were not statistically associated with the choice (Table 5). Table 5 Crude and adjusted analysis of the association between independent variables and choosing the BFHU as reference service for the older rural population from the municipality of Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil, 2017 (n = 960). Variable Crude analysis Adjusted analysis PR (95%C p PR (95%CI) p Level 1 – Predisposing Factors         Gender   0.506   0. 527 Male 1.03 (0.94–1.14)   1.03 (0.94–1.14)   Female 1   1   Age   0.026*   0.032* 60 to 69 years 1.17 (1.01–1.35)   1.16 (1.00–1.35)   70 to 79 years 1.08 (0.92–1.27)   1.08 (0.92–1.27)   80 years or older 1   1   Skin color   0.154   0.194 White 1   1   Black/Brown/Asian/Native American 1.12 (0.96–1.30)   1.13 (0.96–1.34)   Level 2 – Enabling Factors         Income in tertiles   < 0.001*   < 0.001* 1st tertile (lower income) 1.43 (1.24–1.64)   1.22 (1.05–1.42)   2nd tertile 1.34 (1.16–1.55)   1.16 (1.01–1.34)   3rd tertile (higher income) 1   1   Education level   < 0.001*   < 0.001* 0 to 4 years 2.25 (1.61–3.61)   1.94 (1.39–2.71)   5 to 8 years 1.81 (1.27–2.59)   1.57 (1.11–2.22)   9 years or more 1   1   Live alone   0.703   0.06 No 1   1   Yes 0.98 (0.87–1.10)   0.89 (0.78–1.01)   Household–BFHU distance   < 0.01   0.02 < 1km 1.27 (1.11–1.45)   1.17 (1.03–1.34)   1 to 4.9 km 1.12 (1.00 – 1.26)   1.10 (0.98–1.23)   5 km or more 1   1   Not informed 1.00 (0.86–1.16)   0.95 (0.82–1.10)   Has health insurance   < 0.001   < 0.001 No 1   1   Yep 0.70 (0.62–0.79)   0.75 (0.66–0.84)   Level 3 – Health needs         Chronic Disease   0.952   0.55 No 1   1   Yes 1.00 (0.88–1.12)   0.96 (0.86–1.09)   Health status   0.27*   0.99* Good/very good 1   1   Fair 1.06 (0.96–1.18)   1.00 (0.90–1.11)   Poor/very poor 1.06 (0.88–1.27)   0.99 (0.83–1.20)   PR: prevalence ratio; 95%CI: 95% confidence interval; BFHU: Basic Family Health Unit. * linear trend p-value DISCUSSION We found that almost ⅔ (61.4%) of the older residents of the rural area of the municipality of Rio Grande considered the Basic Family Health Unit (BHFU) closest to their residences as a reference health service. The lower the age, education, income, and household-unit distance, the greater the likelihood of the Primary Health Care (PHC) service being chosen as prime option by users. We found a higher percentage of older adults who considered the PHC as a customary service than that reported by another study conducted in Brazil – especially regarding older (36.2%) and rural population (49.2%)22. Reference services have been positively associated with improvements in users’ health condition and system efficiency, since longitudinal monitoring prevents diseases onset and progression, avoiding the overload of emergency services and consultations with specialists for preventable causes15,22,23. Moreover, reference services enable the development of a trust relationship between health team and user, strengthening adherence to treatment2,3, 24. Following Aday and Andersen’s categorization21, the main health needs that lead older adults to seek the BFHU and other reference services were already-established diseases (chronic and acute), underlining a similar needs profile between both groups. The higher demand for public PHC services may reflect government annual efforts to immunize older adults against influenza through campaigns that, in 2018, exceeded 97% vaccinated individuals and reached 99.39% in 201925. The literature shows that individuals presenting with chronic diseases have a greater demand for healthcare5, 9, 23. However, as already indicated by another study conducted in Brazil14, the percentage of service use is still inadequate to users’ needs, given that 40% of participants who reported having some chronic condition did not seek care in the past year. The groups were quite similar regarding enabling factors, although service supply differed between them. Emergency services and private/affiliated medical offices have a more responsive nature, usually meeting only demands of already sick users; in turn, PHC services aim to develop, besides treatment and rehabilitation, practices of disease prevention, health promotion, and popular participation2. However, these latter purposes did not excel among reasons for seeking for BFHU, which may be explained by the health beliefs and behaviors of the studied population – for example, users and staff unfamiliarity or disengagement regarding PHC broader goals, not deemed as priority12,23,26. The high percentage of older adults who reported not having sought chronic illness care, the way they dealt with it, and its possible stigmas may also be implied within such beliefs and behaviors15,21,24. Although the Brazilian Public Health System provides free service for everyone, enabling an easier access to care, respondents with private health insurance or better economic conditions tended to choose other health services as prime option, possibly meaning (as previously identified in the literature) that older adults seek other care sites when they have the means to access more expensive services17,18, 26. Regarding education, the association between lower education and choosing the BHFU as prime option may be related to a greater general self- and health-knowledge, as well as to higher self-medication rates, allowing users to better identify an appropriate service for their health status or decreasing their understanding of the need for follow-up14,26,27. Another enabling factor is health services structure and organization: while distance was decisive for choosing the BFHU as a reference service, those who sought other care sites indicated other elements – such as resoluteness (“offers the treatment I need”), ease and speed in care provision, and confidence in the treatment/professional. Several studies approached the influence of distance to the desired care site, showing that greater distances entail lower service use3,13,17, especially among individuals with low mobility, few available service options, and little or no access to means of transportation4,15,28. Yet, proximity is not the only factor to guarantee access, as rural residents may be willing to travel longer distances (despite the higher costs and greater physical and emotional attrition) when they assume they would not receive the most suitable care near their residences10,17,28. We found predisposing factors to be only associated with age. Older adults of a younger age may have better mobility and functional capacity, enabling them to actively seek care beyond home visits; but older individuals may require more specific and specialized care, unavailable at primary healthcare level5,14,29. Reasons that lead individuals not to seek service are also important, complementing their perceived organization of the site. Among those who consider the BFHU as the prime care option, the main reason not to seek for it was feeling no need for any type of care, similar to that identified by other studies5. However, perceived non-need is a questionable aspect given that our study population demands greater care and, consequently, more frequent qualified assessment of their actual health status. FHS principles are particularly relevant in this context, for it strives for an active search and longitudinal follow-up through family monitoring and home visits conducted by community health agents and technical teams2,18. Being a cross-sectional research and thus susceptible to reversing causality, this research is not intended at investigating cause-effect relationships between the presented variables. This study has some limitations: (1) data related to the service organization was provided only by users, without directly contacting the care services; (2) household-unit distance was also provided by respondents, generating data not as accurate as it would be if collected by georeferencing, as well as a high loss of answers, as some respondents were unable to provide such information. Given that access is strongly associated with individual perceptions15 (i.e., perceived ease of access), the use of other sources to complement data would enrich results. Yet, the exclusive focus on the user is highly relevant and does not invalidate our findings, given that their perceived health needs allow anticipating demands and function as an underlying basis for developing public policies29. As aforementioned, the FHS reached a great amount of the older rural population, especially those in vulnerable situations, approaching an equitable public health system. However, ⅓ of the study group sought other services for follow-up despite having access to BFHU; that is, even with FHS full coverage, social structure, enabling factors (such as economic condition), and beliefs about health still establish the standards for choosing a service. This finding elucidates the urge for continuous strengthening of the care network for those with greater health needs, as well as spotlighting the profiles of users who did not seek the service. For that, we may develop preventive and health promotion activities targeting individuals who do not perceive the need for follow-up, as well as adapt BFHU structure and organization to attract those who seek another care site. These strategies require new evaluations by managers, researchers, and professionals for expanding knowledge on this matter in different contexts and assessing the adequacy and quality of the service provided. Funding: Pastoral da Criança (no notice/process). Artigo Original Acesso à Atenção Primária à Saúde por idosos residentes em zona rural no Sul do Brasil https://orcid.org/0000-0002-2205-4590Ferreira Luiza Santos I https://orcid.org/0000-0001-8393-3743Moreira Laísa Rodrigues II https://orcid.org/0000-0002-3281-5824Paludo Simone dos Santos III https://orcid.org/0000-0002-8941-3850Meucci Rodrigo Dalke IV I Brasil Universidade Federal do Rio Grande. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. Rio Grande, RS, Brasil II Brasil Universidade Federal de Pelotas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Pelotas, RS, Brasil III Brasil Universidade Federal do Rio Grande. Instituto de Ciências Humanas e da Informação. Rio Grande, RS, Brasil IV Brasil Universidade Federal do Rio Grande. Faculdade de Medicina. Rio Grande, RS, Brasil Correspondência: Luiza Santos Ferreira R. General Osório, s/n 96203-900 Rio Grande, RS, Brasil E-mail: luferreira.psi@gmail.com Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: LSF, SSP, RDM.Coleta, análise e interpretação dos dados: LSF. Elaboração ou revisão do manuscrito: LSF, LRM, SSP, RDM. Aprovação da versão final: LSF, LRM, SSP, RDM. Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo: LSF, LRM, SSP, RDM. Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses. RESUMO OBJETIVO Caracterizar o acesso e utilização de serviços de saúde considerados como referência pela população rural idosa de um município do sul do Brasil, com cobertura de 100% da área rural pela Estratégia Saúde da Família (ESF), investigando os fatores associados à escolha da Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) como serviço de referência. MÉTODOS Estudo transversal com amostragem sistemática dos domicílios da área rural do município de Rio Grande (RS), realizado em 2017, através de questionário padronizado, aplicado em domicílio. Foram realizadas análises descritivas referentes a perfil sociodemográfico; tipo de serviço de referência escolhido; e motivos de escolha/utilização do serviço de primeira opção e da UBSF mais próxima. Realizou-se regressão de Poisson para investigar fatores associados ao tipo de serviço de referência escolhido. RESULTADOS Participaram do estudo 1.030 idosos, dos quais 61,4% indicaram a unidade básica como serviço de primeira opção/referência. Enquanto aqueles que escolheram ser atendidos na UBSF o faziam principalmente em razão da proximidade (82,6%), os demais procuraram outros locais pela percepção de maior facilidade (34,6%) e resolutividade (52,6%). Quase ⅔ dos entrevistados buscaram atendimento na UBSF no último ano, e os motivos foram diferentes entre aqueles que consideravam a unidade como referência (doença crônica) e aqueles que procuravam outro local (procedimentos). Além disso, quanto menor a idade, renda, escolaridade e distância residência-unidade, maior a probabilidade do idoso considerar a UBSF mais próxima como serviço de referência. CONCLUSÃO A ESF tem conseguido atingir a parcela rural idosa em situação de vulnerabilidade, indo ao encontro de um sistema de saúde público equitativo. Todavia, novas avaliações para averiguar adequação e qualidade do atendimento se fazem necessárias, visto que estrutura social, fatores capacitantes (como condição econômica) e possíveis crenças sobre saúde ainda definem o padrão de escolha do serviço. IdosoAcesso aos Serviços de SaúdeAtenção Primária à SaúdeEstratégia Saúde da FamíliaSaúde da População RuralINTRODUÇÃO A atenção em saúde vem se reconstruindo ao longo do tempo, através de conceitos e práticas mais abrangentes. Com a Declaração de Alma-Ata1, mais foco e importância foram dados internacionalmente à atenção primária em saúde (APS), que no Brasil está sendo desenvolvida através da Estratégia Saúde da Família (ESF), trabalho multiprofissional, porta de entrada ao sistema de saúde, dirigido a populações de territórios definidos, pelas quais uma equipe assume responsabilidade sanitária2. Atualmente, 64,34% da população brasileira é atendida pela ESF6. Mesmo com dificuldades no processo de mudança das unidades básicas tradicionais para a ESF, o número de pessoas que acessa a atenção básica aumentou cerca de 450% entre 1981 e 20087. Na constante ampliação e reestruturação dos sistemas de saúde, a avaliação é essencial, e a forma como se dá o acesso dos usuários aos serviços é um dos aspectos fundamentais desta análise5,8-10. O conceito de “acesso” é complexo, e não há unanimidade entre os estudiosos da área. A definição do termo varia conforme tempo e contexto, prevalecendo, porém, um significado associado ao desempenho dos sistemas de saúde quanto a sua capacidade de oferta11. A avaliação do acesso é ainda mais importante quando se trata de populações que tradicionalmente enfrentam dificuldades para obter a devida atenção em saúde, como é o caso da população idosa residente em área rural12. Por apresentar maiores necessidades, esse grupo tende a usar mais os serviços de saúde8,15, e dificuldades no acesso ao atendimento adequado podem trazer agravos. Estudos que comparam a utilização dos serviços de atenção primária quanto à localização mostram menos uso e/ou pior qualidade na área rural em comparação à urbana4,8,12. A baixa variedade ou qualidade dos serviços disponíveis localmente, por sua vez, pode levar à demora na busca por tratamento ou à busca por serviços mais distantes, causando maior desgaste físico, emocional e financeiro17. Apesar da vulnerabilidade da população idosa em área rural e do complexo processo de definição de um plano de cuidado, poucos estudos têm direcionado esforços a essa parcela da população4,18. No entanto, uma vez que esse grupo apresenta necessidades e limitações específicas, é pertinente investigar como se dá sua busca por serviços de saúde e possíveis dificuldades encontradas. Assim, o presente estudo objetiva caracterizar o acesso e utilização de serviços de saúde considerados de referência pela população rural idosa de um município do sul do Brasil com cobertura de 100% da área rural pela ESF, investigando fatores de escolha da Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) como serviço de referência. MÉTODOS Esta pesquisa conta com dados referentes ao perfil de acesso e utilização de serviços de saúde por idosos (indivíduos com 60 anos ou mais) residentes na área rural de Rio Grande (RS). Os dados representam um recorte do estudo transversal “Saúde da População Rural Rio-Grandina”, realizado pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Rio Grande (FURG), que investigou indicadores básicos de saúde e o padrão de morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde em crianças com até 5 anos de idade incompletos, mulheres em idade fértil e idosos moradores da área rural de Rio Grande. O município de Rio Grande fica no estado do Rio Grande do Sul, a 350 km da capital Porto Alegre, e conta com aproximadamente 200 mil habitantes. Destes, 5,5% (cerca de 8.225 indivíduos) residiam em área rural no momento do estudo transversal, e dentre os moradores rurais 13,1% eram idosos19. Quanto à rede pública de saúde, o município contava com a cobertura de 53% de seu território total pela ESF, chegando a 100% na área rural. Encontravam-se disponíveis à população rural: 10 equipes de saúde da família, instaladas em oito UBSF (uma delas aberta 24 horas, na forma de pronto atendimento) apoiadas por dois Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF). Realizou-se cálculo de tamanho de amostra mínimo para estimar a prevalência da variável dependente (considerando nível de confiança de 95%, frequência de 70% para a estimativa do desfecho, margem de erro de 3 pontos percentuais e efeito de delineamento de 1,5) e fatores associados a ela (considerando poder de 80%, acréscimo de 10% para perdas e recusas, e 15% para controle de fatores de confusão), chegando ao número de 857 indivíduos. Os domicílios dos 23 setores censitários rurais do município foram abordados entre abril e novembro de 2017, com um intervalo sistemático de um domicílio a cada quatro amostrados, totalizando a amostragem de aproximadamente 80% das populações de interesse. Domicílios sem indivíduos nas faixas etárias de interesse não foram considerados elegíveis. Por outro lado, quando os residentes dos domicílios amostrados se enquadravam nas faixas etárias de interesse, todos os indivíduos elegíveis eram entrevistados. Foram excluídos da pesquisa apenas idosos que se encontravam institucionalizados no período de realização das entrevistas. Nos casos de idosos com incapacidade física ou mental para responder o questionário, o cuidador foi entrevistado. O instrumento utilizado para coleta de dados foi um questionário padronizado. Investigou-se o perfil de utilização de acordo com o serviço considerado como de referência pelo entrevistado, através da pergunta: “Quando o(a) senhor(a) precisa de um atendimento de saúde, qual é o primeiro serviço a que o(a) senhor(a) vai?”. As respostas foram posteriormente categorizadas em “UBSF de referência” (sendo esta a unidade mais próxima da residência do participante) ou “outro serviço”, incluindo hospitais, consultórios médicos particulares e conveniados a plano de saúde privados e serviços localizados em outros municípios. As variáveis independentes consideradas foram: sexo (masculino; feminino), idade (60 a 69 anos; 70 a 79 anos; 80 anos ou mais), cor da pele (branca ou preta/parda/amarela/indígena), escolaridade (0 a 4 anos; 5 a 8 anos; 9 anos ou mais), renda familiar (em tercis), morar sozinho (não ou sim), possuir plano de saúde (não ou sim) e distância da UBSF mais próxima (< 1 km; 1 a 2,9 km; 3 a 5,9 km; 6 a 9,9 km; 10 km ou mais). Além disso, as seguintes variáveis relacionadas à situação de saúde também foram investigadas: possuir doença crônica (não ou sim) e estado de saúde autorreferido (bom/muito bom; regular; ruim/muito ruim). Através do programa estatístico Stata 14.1, foram realizadas análises estatísticas descritivas do perfil sociodemográfico da amostra, do tipo de serviço de referência escolhido e dos motivos de escolha e de sua utilização. Além disso, foi realizada regressão de Poisson, com ajuste robusto para variância, para investigar fatores associados ao tipo de serviço de referência escolhido. Para a análise ajustada, foi construído modelo conceitual hierarquizado por níveis20, considerando as três categorias de fatores identificadas por Aday e Andersen21 como influenciadoras do acesso aos serviços de saúde9: fatores predisponentes (características individuais, prévias ao problema de saúde, que influenciam na propensão do sujeito a utilizar os serviços de saúde), fatores capacitantes (meios que possibilitam a obtenção do atendimento) e necessidades em saúde (relacionadas ao nível de doença). Desse modo, o modelo utilizado nas análises foi: 1) nível distal: fatores predisponentes (sexo, idade e cor da pele); 2) nível intermediário: fatores capacitantes (escolaridade, renda familiar, morar sozinho, possuir plano de saúde e distância da UBSF mais próxima); 3) nível proximal: necessidades em saúde (doença crônica e estado de saúde autorreferido). Foi realizado ajuste para possíveis fatores de confusão do mesmo nível ou superior, considerando o valor p < 0,20 como limite para manter as variáveis no modelo final, a fim de controlar para confusões positivas. Quanto aos aspectos éticos, o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande sob o Parecer nº 51/2017, Processo 23116.009484/2016-26. Todos os idosos entrevistados, ou cuidadores (em caso de limitação do participante), assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS Dos 1.351 idosos moradores da área rural de Rio Grande, 83,7% (n = 1.131) foram amostrados para o estudo, chegando a um número final de 1.030 idosos entrevistados (8,9% de perdas e recusas). A amostra foi formada majoritariamente por homens, entre 60 e 69 anos de idade, cor da pele branca, 0 a 4 anos de escolaridade, e que moravam pelo menos com mais uma pessoa na residência. Somente ⅓ dos participantes tinha plano de saúde privado, e apenas 14,9% dos idosos moravam a menos de um quilômetro de distância da UBSF mais próxima (Tabela 1). A renda domiciliar mensal mediana foi de R$ 1.874,00 (IQQ = R$1.000,00–R$2.000,00). Tabela 1 Descrição da amostra de idosos moradores da área rural do município de Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil, 2017 (n = 1.030). Variável n % Sexo (n = 1.030)     Masculino 568 55,15 Feminino 462 44,85 Idade (n = 1.029)     60 a 69 anos 529 51,41 70 a 79 anos 327 31,78 80 anos ou mais 173 16,81 Cor da pele (n = 1.028)     Branca 942 91,63 Preta/Parda/Amarela/Indígena 86 8,37 Escolaridade (n = 1.017)     0 a 4 anos 703 69,13 5 a 8 anos 233 22,91 9 anos ou mais 81 7,96 Mora sozinho (n = 1.030)     Não 797 77,38 Sim 233 22,62 Distância domicílio–UBSF (n = 842)     < 1 km 125 14,85 1 km–2,9 km 175 20,78 3 km–4,9 km 101 12,00 5 km–9,9 km 259 30,75 10 km ou mais 182 21,62 Doença crônica (n = 1.019)     Não 212 20,80 Sim 807 79,20 Estado de saúde (n = 1.026)     Bom/muito bom 590 57,50 Regular 358 34,90 Ruim/muito ruim 78 7,60 Possui plano de saúde privado (n = 1.026)     Não 651 63,45 Sim 375 36,55 Serviço de saúde de referência (n = 1.022)     UBSF* de referência (mais próxima da residência) 628 61,44 Médico/serviço de saúde vinculado a convênio de saúde privado 140 13,70 Consultório médico particular 94 9,20 Hospital/pronto-socorro 93 9,10 Outra UBSF 48 4,70 Outro 19 1,86 UBSF: Unidade Básica de Saúde da Família. Quanto à busca por serviços de saúde, quase ⅔ dos entrevistados (61,4%) indicaram a UBSF mais próxima de sua residência como o serviço de primeira opção/de referência. Ao estratificar as análises entre UBSF de referência e demais locais de atendimento, os motivos para escolha do serviço se mostraram diferentes (Tabela 2). Enquanto aqueles que preferiam ser atendidos na sua UBSF de referência o faziam principalmente em função da maior proximidade entre residência e o local de atendimento, os demais seguiam seu acompanhamento em outros serviços por estarem habituados, sabendo que lá conseguiriam o atendimento necessário com maior facilidade e resolutividade. Tabela 2 Motivos para escolha e busca do serviço de saúde de referência por idosos da área rural do município de Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil, 2017 (n = 1.018).   Serviço de referência Total n (%) UBSFa de referência (n = 628) Outro serviço (n = 390) n (%) Posição n (%) Posição Motivos para escolha do serviço de referência*           Mais próximo da residência 519 (82,6) 1º 25 (6,4) 5º 544 (53,4) Serviço que vou habitualmente, pois oferece o tratamento necessário 167 (26,6) 2º 205 (52,6) 1º 372 (36,5) Gosto/confio no atendimento 103 (16,4) 3º 121 (31,0) 3º 224 (22,0) Mais fácil/rápido conseguir atendimento 58 (9,2) 4º 135 (34,6) 2º 193 (19,0) Fica aberto no horário que preciso 36 (5,7) 5º 44 (11,3) 4º 80 (7,9) Por ser minha UBSF de referência 17 (2,7) 6º - - 17 (1,7) Dificuldade em ser atendido pela UBSF de referência - - 07 (1,8) 6º 7 (0,7) Motivos para busca do serviço de referência*           Tratamento de doença crônica 295 (47,0) 1º 153 (39,2) 1º 448 (44,0) Tratamento de doença aguda 265 (42,2) 2º 148 (38,0) 2º 413 (40,6) Realização de procedimento 226 (36,0) 3º 19 (4,9) 5º 245 (24,1) Solicitação/realização de exames 153 (24,4) 4º 52 (13,3) 4º 205 (20,1) Consulta de revisão/rotina 112 (17,8) 5º 81 (20,8) 3º 193 (19,0) UBSF: Unidade Básica de Saúde da Família * Mais de uma resposta por indivíduo. Quanto aos motivos que levaram os usuários a buscar o serviço, o tratamento de doenças (crônicas e agudas) já instauradas foi a principal causa em ambos os grupos. Cabe destacar que apenas pouco mais da metade daqueles que apresentaram quadro de doença crônica buscaram atendimento em seu serviço de referência (44% buscaram atendimento, enquanto 79,2% relataram apresentar alguma doença crônica). As Tabelas 3 e 4 descrevem informações referentes à procura de atendimento nos 12 meses anteriores à pesquisa na UBSF mais próxima à moradia dos idosos participantes, isto é, a UBSF considerada como unidade de referência pela gestão municipal em saúde. Dentre os entrevistados, 60,1% buscaram atendimento no local, com procura maior entre aqueles que consideravam o local como seu serviço de referência (75% versus 36%). Dentre aqueles que procuraram o serviço, 87,7% avaliaram o atendimento positivamente, não havendo diferença significativa entre os grupos. Tabela 3 Informações relativas à procura por atendimento na UBSF de referência nos 12 meses anteriores à pesquisa por idosos da área rural do município de Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil, 2017.   Serviço de referência Total n (%) p UBSF de referência n (%) Outro serviço n (%) Buscou atendimento na UBSF de referência nos últimos 12 meses (n = 1.014) (n = 626) (n = 388)     Não 158 (25,2) 247 (63,7) 405 (39,9) < 0,001 Sim 468 (74,8) 141 (36,3) 609 (60,1)   Satisfação com o atendimento do local (n = 589) (n = 450) (n = 139)   0,52 Ruim/muito ruim 7 (1,6) 4 (2,9) 11 (1,9)   Regular 51 (11,3) 10 (7,2) 61 (10,4)   Bom/muito bom 392 (87,1) 125 (89,9) 517 (87,7)   UBSF: Unidade Básica de Saúde da Família. Os motivos que levaram os usuários a buscar atendimento na respectiva UBSF foram diferentes entre aqueles que consideravam a unidade como sua primeira opção de serviço e aqueles que tinham outro local como referência. Enquanto os primeiros procuravam mais a unidade de forma geral (tratamento de doenças, revisão, exames), os demais buscavam a UBSF mais frequentemente para realização de procedimentos. Dentre aqueles que não buscaram a UBSF nos últimos 12 meses (n = 405), os motivos para isso se mostraram diferentes entre os dois grupos. Enquanto os que consideravam a UBSF como primeira opção de serviço relataram não perceber necessidade em buscar algum tipo de atendimento (84,2% versus 35,2%), os demais relataram como motivo a preferência por outro local, que consideravam mais resolutivo para obter a consulta necessária (42,1% versus 8,2%). A Tabela 5 apresenta os fatores associados à escolha da UBSF como serviço de referência, demonstrando que, quanto menores a idade, renda, escolaridade e distância da residência em relação à unidade, maior a probabilidade do idoso considerar a UBSF mais próxima como serviço de referência. Além disso, possuir plano de saúde privado diminuiu a probabilidade de escolha em 25%, enquanto características relacionadas às necessidades em saúde dos participantes não se mostraram estatisticamente associadas à escolha (Tabela 5). Tabela 5 Análise bruta e ajustada da associação de variáveis independentes com a escolha da UBSF como serviço de referência por idosos da área rural do município de Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil, 2017 (n = 960). Variável Análise bruta Análise ajustada RP (IC95%) Valor p RP (IC95%) p Nível 1 – Fatores Predisponentes         Sexo   0,506   0, 527 Masculino 1,03 (0,94–1,14)   1,03 (0,94–1,14)   Feminino 1   1   Idade   0,026*   0,032* 60 a 69 anos 1,17 (1,01–1,35)   1,16 (1,00–1,35)   70 a 79 anos 1,08 (0,92–1,27)   1,08 (0,92–1,27)   80 anos ou mais 1   1   Cor da pele   0,154   0,194 Branca 1   1   Preta/Parda/Amarela/Indígena 1,12 (0,96–1,30)   1,13 (0,96–1,34)   Nível 2 – Fatores Capacitantes         Renda em tercis   < 0,001*   < 0,001* 1º tercil (menor renda) 1,43 (1,24–1,64)   1,22 (1,05–1,42)   2º tercil 1,34 (1,16–1,55)   1,16 (1,01–1,34)   3º tercil (maior renda) 1   1   Escolaridade   < 0,001*   < 0,001* 0 a 4 anos 2,25 (1,61–3,61)   1,94 (1,39–2,71)   5 a 8 anos 1,81 (1,27–2,59)   1,57 (1,11–2,22)   9 anos ou mais 1   1   Mora sozinho   0,703   0,06 Não 1   1   Sim 0,98 (0,87–1,10)   0,89 (0,78–1,01)   Distância domicílio–UBSF   < 0,01   0,02 < 1km 1,27 (1,11–1,45)   1,17 (1,03–1,34)   1 a 4,9 km 1,12 (1,00 – 1,26)   1,10 (0,98–1,23)   5 km ou mais 1   1   Não soube informar 1,00 (0,86–1,16)   0,95 (0,82–1,10)   Possuir plano de saúde   < 0,001   < 0,001 Não 1   1   Sim 0,70 (0,62–0,79)   0,75 (0,66–0,84)   Nível 3 – Necessidades em Saúde         Doença Crônica   0,952   0,55 Não 1   1   Sim 1,00 (0,88–1,12)   0,96 (0,86–1,09)   Estado de Saúde   0,27*   0,99* Bom/Muito bom 1   1   Regular 1,06 (0,96–1,18)   1,00 (0,90–1,11)   Ruim/Muito ruim 1,06 (0,88–1,27)   0,99 (0,83–1,20)   RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95 %; UBSF: Unidade Básica de Saúde da Família. * Valor p de tendência linear. DISCUSSÃO O presente estudo identificou que quase ⅔ (61,4%) dos idosos moradores da área rural do município de Rio Grande consideraram a UBSF mais próxima da residência como serviço de saúde de referência. Quanto menores a idade, escolaridade, renda e distância da UBSF, maior a probabilidade do serviço de APS ser escolhido como primeira opção pelos usuários. O percentual de idosos que considerou a APS como serviço usual se mostrou elevado quando comparado a outro estudo realizado no Brasil, inclusive no que diz respeito especificamente ao grupo de idosos e população rural (36,2% e 49,2%, respectivamente)22. A definição de um serviço de referência tem se mostrado positivamente associada a melhorias na condição de saúde do usuário e maior eficiência do sistema, uma vez que o acompanhamento longitudinal do indivíduo previne o aparecimento e evolução de doenças, evitando a sobrecarga dos serviços de emergência e de consultas com especialistas por causas evitáveis15,22,23. Além disso, tal definição possibilita o desenvolvimento de uma relação de confiança entre equipe de saúde e usuário, fortalecendo a adesão ao tratamento2,3,24. Seguindo a categorização desenvolvida por Aday e Andersen21, as principais necessidades em saúde percebidas pelos idosos como motivos para busca tanto das UBSF quanto dos demais serviços de referência foram quadros de doenças já instauradas (doenças crônicas e agudas), mostrando um perfil semelhante de necessidades entre ambos os grupos. A maior procura dos serviços públicos de APS pode ser reflexo de esforços governamentais para anualmente imunizar idosos contra influenza, em campanhas que ultrapassaram a meta de 97% dos idosos vacinados em 2018, chegando a 99,39% de cobertura em 201925. Além disso, na literatura, ser portador de doença crônica tem se destacado como fator associado a maior procura por atendimento em saúde5,9,23. Todavia, como já apontado em outro estudo conduzido no Brasil14, o percentual de utilização dos serviços ainda não está adequado às necessidades dos usuários, uma vez que, dentre os participantes que relataram ter algum quadro crônico, 40% não buscaram atendimento no último ano. Considerando os fatores capacitantes, merece destaque a semelhança entre os grupos, embora o perfil de atendimento dos serviços seja diferente. Enquanto serviços de pronto atendimento e consultórios médicos particulares/conveniados têm caráter mais responsivo, geralmente atendendo apenas a demandas de usuários já enfermos, os serviços de APS têm por objetivo desenvolver, além do tratamento e da reabilitação, práticas de prevenção à doença, promoção da saúde e participação popular2. Essas últimas finalidades, porém, não se sobressaíram entre os motivos para procurar as UBSF, o que pode ser reflexo de crenças e comportamentos em saúde da população estudada, por exemplo por desconhecimento ou desengajamento de usuários e equipe profissional quanto às finalidades mais amplas da APS, não percebidas como prioridade12,23,26. O alto percentual de idosos que relataram não ter buscado atendimento para doenças crônicas e a forma como lidaram com a enfermidade e seus possíveis estigmas também podem ser considerados parte destas crenças e comportamentos15,21,24. A oferta gratuita de serviços pelo sistema público de saúde brasileiro permite que todos tenham acesso à atenção mais facilmente. Todavia, ter plano de saúde privado ou melhores condições econômicas mostrou-se associado à escolha de outros serviços de saúde como primeira opção, o que pode significar, como já identificado na literatura, que, tendo meios de acessar serviços mais custosos, os idosos tendem a buscar outros locais de atendimento17,18,26. Quanto à escolaridade, a associação encontrada pode estar relacionada a um maior autoconhecimento geral e em saúde, bem como a taxas mais elevadas de automedicação (permitindo melhor identificação do serviço adequado para o quadro de saúde ou diminuindo a percepção de necessidade de acompanhamento)14,26,27. Outro fator capacitante refere-se à estrutura e organização dos serviços de saúde. Enquanto a distância foi um aspecto decisivo para a escolha das UBSF como serviço de referência, outros elementos – como resolutividade (“oferece o tratamento que necessito”), facilidade e rapidez na obtenção do atendimento e confiança no tratamento/profissional – estiveram presentes nas respostas daqueles que buscam outros locais. A influência da distância até o local de atendimento desejado já foi alvo de várias pesquisas, mostrando que maiores distâncias levam a uma menor utilização dos serviços3,13,17, principalmente quando se trata de indivíduos com baixa mobilidade, com poucas opções de serviços disponíveis e pouco ou nenhum acesso a meios de transporte4,15,28. Contudo, a proximidade não é o único fator de garantia de acesso, uma vez que moradores de áreas rurais podem estar dispostos a percorrer maiores distâncias quando julgam que não receberiam o atendimento mais adequado às suas necessidades perto de casa, mesmo que o deslocamento signifique maiores custos e maior desgaste físico e emocional10,17,28. Quanto a fatores predisponentes, encontrou-se associação apenas com a idade. Idosos mais jovens podem apresentar melhor mobilidade e capacidade funcional, o que permite a busca ativa por atendimento para além das visitas domiciliares; já indivíduos mais velhos podem requerer atendimentos mais específicos e especializados, indisponíveis no nível primário de atenção5,14,29. Motivos que levam a não buscar um serviço também são aspectos importantes, que complementam a percepção de organização do local por parte do usuário. Entre aqueles que veem a UBSF como primeira opção de atendimento, a principal causa para não a buscar foi considerar que não havia necessidade, realidade semelhante à identificada por outros estudos5. Porém, a percepção de não necessidade pode ser questionada, visto se tratar de um grupo populacional que precisa de maiores cuidados e, consequentemente, requer revisões qualificadas mais frequentes para avaliar seu real estado de saúde. Os princípios da ESF se mostram bastante pertinentes neste contexto, uma vez que esta prima pela busca ativa e acompanhamento longitudinal através de acompanhamento familiar e visitas domiciliares feitas por agentes comunitários de saúde e equipe técnica2,18. Deve-se considerar que, como pesquisa transversal, o presente estudo não intenciona investigar relações de causa e efeito entre as variáveis apresentadas, visto que o delineamento utilizado está suscetível à causalidade reversa. Além disso, cabe ressaltar como limitações: (1) características referentes à organização do serviço foram coletadas apenas através dos usuários, não tendo ocorrido contato direto com os serviços de atendimento; (2) as medidas referentes à distância entre residência e UBSF também foram coletadas através do relato dos entrevistados, gerando dados não tão precisos quanto os georreferenciados e perda elevada de respostas, visto que alguns idosos não tinham essa informação. Considerando que o acesso está fortemente relacionado às percepções individuais15 (isto é, quão fácil o usuário percebe ser o acesso), a complementação dos dados por diferentes fontes enriqueceria os resultados. Ainda assim, o foco exclusivo no usuário é de grande relevância e não inviabiliza os achados expostos, uma vez que as necessidades em saúde percebidas pelo usuário permitem antecipar demandas e são uma das bases para elaborar políticas públicas29. Por fim, conforme evidenciado, a ESF tem conseguido alcançar grande parte da população rural idosa, principalmente grupos em situação de vulnerabilidade, indo ao encontro de um sistema de saúde público equitativo. Todavia, apesar de ter acesso às UBSF, ⅓ do grupo estudado busca outros serviços para acompanhamento. Ou seja, mesmo com uma cobertura de 100% pela ESF, estrutura social, fatores capacitantes (como condição econômica) e crenças sobre saúde ainda definem o padrão de escolha do serviço a ser procurado. Desta forma, destaca-se a necessidade de continuar a fortalecer a rede de cuidado daqueles que apresentam maiores necessidades em saúde, direcionando a atenção aos perfis de usuários que não buscaram o serviço. Pode-se desenvolver atividades de caráter preventivo e de promoção à saúde direcionadas àqueles que não percebem necessidade de acompanhamento, bem como adequar a estrutura e a organização para trazer à UBSF os que buscam outro local de atendimento. Para isso, novas avaliações por parte de gestores, pesquisadores e profissionais são pertinentes, a fim de ampliar os conhecimentos sobre o tema em diferentes contextos e averiguar a adequação e a qualidade do atendimento oferecido. Tabela 4 Informações relativas aos motivos de busca e não busca por atendimento na UBSF de referência nos 12 meses anteriores à pesquisa por idosos da área rural do município de Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil, 2017.   Serviço de referência Total n (%) UBSF de referência Outro serviço n (%) Posição n (%) Posição Motivos para busca da UBSF nos últimos 12 meses (n = 609) (n = 468)*   (n = 141)*     Tratamento de doença crônica 188 (40,2) 1º 37 (26,2) 2º 225 (37,0) Tratamento de doença aguda 148 (31,6) 3º 29 (20,6) 3º 177 (29,1) Realização de procedimento 166 (35,5) 2º 57 (40,4) 1º 223 (36,6) Solicitação/realização de exames 97 (20,7) 4º 13 (9,2) 4º 110 (18,1) Consulta de revisão/rotina 70 (15,0) 5º 6 (4,3) 5º 76 (12,5) Motivos para a não busca de atendimento na UBSF nos últimos 12 meses (n = 405) (n = 158)*   (n = 247)*     Não precisou de atendimento 133 (84,2) 1º 87 (35,2) 2º 220 (54,3) Buscou atendimento em outro serviço 13 (8,2) 2º 104 (42,1) 1º 117 (28,9) Encontrou dificuldade em obter atendimento na UBSF na última vez que buscou 8 (5,1) 3º 26 (10,5) 3º 34 (8,4) UBSF: Unidade Básica de Saúde da Família * Mais de uma resposta por indivíduo. Financiamento: Pastoral da Criança (não houve edital/processo). ==== Refs REFERENCES 1 1. International Conference on Primary Health Care; 1978 Sept 6-12; Alma- Ata, URSS. Declaration of Alma-Ata. Geneva: WHO; 1978 [cited 2019 Dec 17]. Available from: https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf International Conference on Primary Health Care 1978 Sept 6-12; Alma- Ata, URSS. Declaration of Alma-Ata Geneva WHO 1978 cited 2019 Dec 17 https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf 2 2. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 ago 2017; Seção 1:68.Ministério da Saúde (BR) Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) Diário Oficial da União 22 8 2017 Seção 1 68 3 3. Fontenelle LF, Camargo MBJ, Bertoldi AD, Gonçalves H, Maciel ELN, Barros AJD. Utilização das unidades básicas de saúde da ESF conforme a cobertura por plano de saúde. Rev Saude Publica. 2018;52:55. 10.11606/S1518-8787.2018052000383 Fontenelle LF Camargo MBJ Bertoldi AD Gonçalves H Maciel ELN Barros AJD Utilização das unidades básicas de saúde da ESF conforme a cobertura por plano de saúde Rev Saude Publica 2018 52 55 10.11606/S1518-8787.2018052000383 4 4. Garbaccio JL, Tonaco LAB, Estêvão WG, Barcelos BJ. Envelhecimento e qualidade de vida de idosos residentes da zona rural. Rev Bras Enferm. 2018;71Supl 2:776-84. 10.1590/0034-7167-2017-0149 Garbaccio JL Tonaco LAB Estêvão WG Barcelos BJ Envelhecimento e qualidade de vida de idosos residentes da zona rural Rev Bras Enferm 2018 71 Supl 2 776 784 10.1590/0034-7167-2017-0149 5 5. Silva KF, Pucci VR, Weiller TH, Mayer BLD, Concatto MEP. O acesso do idoso na Atenção Primária à Saúde: uma revisão integrativa. Rev APS. 2018;21(1):122-33. 10.34019/1809-8363.2018.v21.15911 Silva KF Pucci VR Weiller TH Mayer BLD Concatto MEP O acesso do idoso na Atenção Primária à Saúde: uma revisão integrativa Rev APS 2018 21 1 122 133 10.34019/1809-8363.2018.v21.15911 6 6. Ministério da Saúde (BR). Histórico de Cobertura da Estratégia Saúde da Família. Brasília, DF; 2017 [cited 2019 Dec 17]. Available from: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml Ministério da Saúde (BR) Histórico de Cobertura da Estratégia Saúde da Família Brasília, DF 2017 cited 2019 Dec 17 https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml 7 7. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet. 6736(11):11-31 (Série Saúde no Brasil). 2011;1:11-31. 10.1016/S0140-6736(11)60054-8 Paim J Travassos C Almeida C Bahia L Macinko J O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios Lancet 6736 11 11 31 Série Saúde no Brasil 2011 1:11-31 10.1016/S0140-6736(11)60054-8 8 8. Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00213816. 10.1590/0102-311X00213816 Arruda NM Maia AG Alves LC Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008 Cad Saude Publica 2018 34 6 e00213816 10.1590/0102-311X00213816 29947662 9 9. Almeida APSC, Nunes BP, Duro SMS, Facchini LA. Determinantes socioeconômicos do acesso a serviços de saúde em idosos: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2017;51:50. 10.1590/S1518-8787.2017051006661 Almeida APSC Nunes BP Duro SMS Facchini LA Determinantes socioeconômicos do acesso a serviços de saúde em idosos: revisão sistemática Rev Saude Publica 2017 51 50 10.1590/S1518-8787.2017051006661 10 10. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Malta DC. Percepção da população brasileira sobre a assistência prestada pelo médico. Brasil, 2013. Cienc Saude Colettiva. 2016;21(2):339-49. 10.1590/1413-81232015212.19332015 Szwarcwald CL Damacena GN Souza PRB Júnior Almeida WS Malta DC Percepção da população brasileira sobre a assistência prestada pelo médico. Brasil, 2013 Cienc Saude Colettiva 2016 21 2 339 349 10.1590/1413-81232015212.19332015 11 11. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20 Supl 2:S190-8. 10.1590/S0102-311X2004000800014 Travassos C Martins M Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde Cad Saude Publica 2004 20 Supl 2 S190 S198 10.1590/S0102-311X2004000800014 15608933 12 12. Shimizu HE, Trindade JS, Mesquita MS, Ramos MC. Avaliação do Índice de Responsividade da Estratégia Saúde da Família da zona rural. Rev Esc Enferm USP. 2018;52:e03316. 10.1590/s1980-220x2017020203316 Shimizu HE Trindade JS Mesquita MS Ramos MC Avaliação do Índice de Responsividade da Estratégia Saúde da Família da zona rural Rev Esc Enferm USP 2018 52 e03316 10.1590/s1980-220x2017020203316 29668788 13 13. Garnelo L, Lima JG, Rocha ESC, Herkrath FJ. Acesso e cobertura da Atenção Primária à Saúde para populações rurais e urbanas na região norte do Brasil. Saude Debate. 2018;42 Nº Espec 1:81-99. 10.1590/0103-11042018s106 Garnelo L Lima JG Rocha ESC Herkrath FJ Acesso e cobertura da Atenção Primária à Saúde para populações rurais e urbanas na região norte do Brasil Saude Debate 2018 42 Espec 1 81 99 10.1590/0103-11042018s106 14 14. Travassos C, Viacava F. Acesso e uso de serviços de saúde em idosos residentes em áreas rurais, Brasil, 1998 e 2003. Cad Saude Publica. 2007;23(10):2490-502. 10.1590/S0102-311X2007001000023 Travassos C Viacava F Acesso e uso de serviços de saúde em idosos residentes em áreas rurais, Brasil, 1998 e 2003 Cad Saude Publica 2007 23 10 2490 2502 10.1590/S0102-311X2007001000023 17891308 15 15. Pedraza DF, Nobre AMD, Albuquerque FJB, Menezes TN. Acessibilidade às Unidades Básicas de Saúde da Família na perspectiva de idosos. Cienc Saude Coletiva. 2018;23(3):923-33. 10.1590/1413-81232018233.11702016 Pedraza DF Nobre AMD Albuquerque FJB Menezes TN Acessibilidade às Unidades Básicas de Saúde da Família na perspectiva de idosos Cienc Saude Coletiva 2018 23 3 923 933 10.1590/1413-81232018233.11702016 16 16. Bortolotto CC, Loret de Mola C, Tovo-Rodrigues L. Qualidade de vida em adultos de zona rural no Sul do Brasil: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2018;52 Supl 1:4s. 10.11606/s1518-8787.2018052000261 Bortolotto CC Loret de Mola C Tovo-Rodrigues L Qualidade de vida em adultos de zona rural no Sul do Brasil: estudo de base populacional Rev Saude Publica 2018 52 Supl 1 4s 10.11606/s1518-8787.2018052000261 17 17. Gustafsdottir SS, Fenger K, Halldorsdottir S, Bjarnason T. Social justice, access and quality of healthcare in an age of austerity: users’ perspective from rural Iceland. Int J Circumpolar Health. 2017;76(1):1347476. 10.1080/22423982.2017.1347476 Gustafsdottir SS Fenger K Halldorsdottir S Bjarnason T Social justice, access and quality of healthcare in an age of austerity: users’ perspective from rural Iceland Int J Circumpolar Health 2017 76 1 1347476 10.1080/22423982.2017.1347476 18 18. Macinko J, Andrade FB, Souza-Júnior PRB, Lima-Costa MF. Primary care and healthcare utilization among older Brazilians (ELSI-Brazil). Rev Saude Publica. 2018;52 Supl 2:6s. 10.11606/s1518-8787.2018052000595 Macinko J Andrade FB Souza PRB Júnior Lima-Costa MF Primary care and healthcare utilization among older Brazilians (ELSI-Brazil) Rev Saude Publica 2018 52 Supl 2 6s 10.11606/s1518-8787.2018052000595 19 19. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico, 2010. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Censo Demográfico, 2010 Rio de Janeiro IBGE 2011 20 20. Victora CG, Hutlly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. 10.1093/ije/26.1.224 Victora CG Hutlly SR Fuchs SC Olinto MT The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach Int J Epidemiol 1997 26 1 224 227 10.1093/ije/26.1.224 9126524 21 21. Aday LA, Andersen R. A framework for the study of access to medical care. Health Serv Res. 1974 [cited 2019 Dec 18];9(3):208-20. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4436074 Aday LA Andersen R A framework for the study of access to medical care Health Serv Res 1974 cited 2019 Dec 18 9 3 208 220 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4436074 4436074 22 22. Dourado I, Medina MG, Aquino R. The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: data from the 2013 National Health Survey (PNS 2013). Int J Equity Health. 2016;15(1):151. 10.1186/s12939-016-0440-7 Dourado I Medina MG Aquino R The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: data from the 2013 National Health Survey (PNS 2013) Int J Equity Health 2016 15 1 151 10.1186/s12939-016-0440-7 23 23. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cienc Saude Coletiva. 2018;23(6):1929-36. 10.1590/1413-81232018236.04722018 Veras RP Oliveira M Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado Cienc Saude Coletiva 2018 23 6 1929 1936 10.1590/1413-81232018236.04722018 24 24. Gontijo TL, Duarte AGS, Guimarães EAA, Silva J. Avaliação da atenção primária: o ponto de vista de usuários. Saude Debate. 2017;41(114):741-52. 10.1590/0103-1104201711406 Gontijo TL Duarte AGS Guimarães EAA Silva J Avaliação da atenção primária: o ponto de vista de usuários Saude Debate 2017 41 114 741 752 10.1590/0103-1104201711406 25 25. Ministério da Saúde (BR), DATASUS. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações. Brasília, DF; 2018 [cited 2019 Dec 18]. Available from: http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/relatorio/consolidado/vacinometroInfluenza.jsf Ministério da Saúde (BR) DATASUS Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações Brasília, DF 2018 cited 2019 Dec 18 http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/relatorio/consolidado/vacinometroInfluenza.jsf 26 26. Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso. Cienc Saude Coletiva. 2014;19(8):3521-32. 10.1590/1413-81232014198.21862013 Araújo LUA Gama ZAS Nascimento FLA Oliveira HFV Azevedo WM Almeida HJB Júnior Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso Cienc Saude Coletiva 2014 19 8 3521 3532 10.1590/1413-81232014198.21862013 27 27. Arrais PSD, Fernandes MEP, Dal Pizzol TS, Ramos RL, Mengue SS, Tavares NUL, et al. Prevalência da automedicação no Brasil e fatores associados. Rev Saude Publica. 2016;50 Supl 2:13s. 10.1590/s1518-8787.2016050006117 Arrais PSD Fernandes MEP Dal Pizzol TS Ramos RL Mengue SS Tavares NUL et al Prevalência da automedicação no Brasil e fatores associados Rev Saude Publica 2016 50 Supl 2 13s 10.1590/s1518-8787.2016050006117 28 28. Stentzel U, Piegsa J, Fredrich D, Hoffmann W, Berg N. Accessibility of general practitioners and selected specialist physicians by car and by public transport in a rural region of Germany. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):587. https://doi.org/10.1186%2Fs12913-016-1839-y Stentzel U Piegsa J Fredrich D Hoffmann W Berg N Accessibility of general practitioners and selected specialist physicians by car and by public transport in a rural region of Germany BMC Health Serv Res 2016 16 1 587 https://doi.org/10.1186%2Fs12913-016-1839-y 29 29. Antunes JLF, Chiavegatto Filho ADP, Duarte YAO, Lebrão ML. Desigualdades sociais na autoavaliação de saúde dos idosos da cidade de São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2018;21 Supl 2:e180010. 10.1590/1980-549720180010.supl.2 Antunes JLF Chiavegatto ADP Filho Duarte YAO Lebrão ML Desigualdades sociais na autoavaliação de saúde dos idosos da cidade de São Paulo Rev Bras Epidemiol 2018 21 Supl 2 e180010 10.1590/1980-549720180010.supl.2