==== Front Rev Saude Publica Rev Saude Publica rsp Revista de Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo 37377330 00701 10.11606/s1518-8787.2023057004720 Brief Communication The increase of philanthropic entities in the SUS: what does this scenario reveal? https://orcid.org/0000-0001-7198-8528 da Silva João Felipe Marques Study conception and design,Data collection, analysis, and interpretation,Approval of final version,Public responsibility for article content I https://orcid.org/0000-0003-3850-870X Carvalho Brígida Gimenez Study conception and design,Data collection, analysis, and interpretation,Approval of final version,Public responsibility for article content II https://orcid.org/0000-0002-2497-9861 Pereira Adelyne Maria Mendes Study conception and design,Data collection, analysis, and interpretation,Approval of final version,Public responsibility for article content III https://orcid.org/0000-0002-5873-7561 Nunes Elisabete de Fátima Almeida Data collection, analysis, and interpretation,Approval of final version I https://orcid.org/0000-0002-3532-5070 Mendonça Fernanda de Freitas Data collection, analysis, and interpretation,Approval of final version II https://orcid.org/0000-0002-4752-4528 Santini Stela Maris Lopes Data collection, analysis, and interpretation,Approval of final version I https://orcid.org/0000-0003-4971-5587 Andrade Silvia Karla Azevedo Vieira Manuscript drafting or revision,Approval of final version IV https://orcid.org/0000-0002-7721-7529 Ferraz Edinalva de Moura Manuscript drafting or revision,Approval of final version I I Universidade Estadual de Londrina Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva Londrina PR Brasil Universidade Estadual de Londrina. Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva. Londrina, PR, Brasil II Universidade Estadual de Londrina Centro de Ciências da Saúde Departamento de Saúde Coletiva Londrina PR Brasil Universidade Estadual de Londrina. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Saúde Coletiva. Londrina, PR, Brasil III Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Departamento de Administração e Planejamento em Saúde Rio de Janeiro RJ Brasil Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Departamento de Administração e Planejamento em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil IV Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Programa Pós-Doutorado Junior - Inova Fiocruz Rio de Janeiro RJ Brasil Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Programa Pós-Doutorado Junior - Inova Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Correspondence: João Felipe Marques da Silva Av. Robert Koch, 60 - Vila Operária Caixa Postal 791 86038-440 Londrina, PA, Brasil E-mail: joaofelipe.cosems@gmail.com Conflict of Interests: The authors declare no conflicts of interest. 02 6 2023 2023 57 3422 3 2022 9 7 2022 https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. ABSTRACT The article analyzes aspects of the change in the legal nature of private healthcare from “for-profit” to “non-profit” entities. It is an exploratory research, supported by the policy analysis framework, focusing on secondary data from the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (National Registry of Health Facilities – CNES) from 2012 to 2020 and a case study. The results show an increase in these entities in all regions of the country and evidence that they behave like profit-oriented entities. The change in legal nature hides a broader process of implicit commodification of healthcare services, encouraged by state policies and related to exemptions provided by law. Voluntary Health Agencies, legislation & jurisprudence Fund Raising Health Management Unified Health System Public Policy Capes88881.652035/2021-01 Capes517/2021 Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes - Process: 88881.652035/2021-01 - Programa Capes DS. Auxílio: 517/2021 - Edital: Proap 2020 Estaduais). ==== Body pmcINTRODUCTION In Brazil, non-profit private institutions play a significant role in providing specialized healthcare1 , being part of the complex public-private relationship within the Brazilian Unified Health System (SUS). This relationship is characterized by power asymmetries in decision-making and governance of health policy1 , 2 and has been historically supported by the state’s expansion of the private sector. This support may take the form of commodification of healthcare services, using direct and indirect subsidies, such as tax exemptions and fiscal incentives applied to these entities3 . Commodification is related to the increase in the private sector’s influence, through their direct participation as a healthcare entities, and the adoption of private system management, remuneration, and organization principles4 . These characteristics seem to encourage the change in legal nature of private healthcare entities from “for-profit” to “non-profit” status. This process has led to new public-private relationships with neo-patrimonialistic characteristics, which benefit both the State and the market. Furthermore, counter-reform policies of the 1990s encouraged the strengthening of modalities that benefit from the legal prerogatives of non-profit entities5 . This study focuses on the change in legal nature of healthcare entities over the past decade. The study is based on two main arguments: the first refers to a transition from private “for-profit” to “non-profit” entities, which may represent a trend in changing public-private relationships in healthcare in Brazil; and the second, related to the former, concerns the commodification mechanisms that may be employed through this transition. This study aims to analyze and identify characteristics of this phenomenon to stimulate and expand the debate, as well as propose and encourage further research on the topic. METHODS This study is a subset of a doctoral thesis that aimed to understand the institutional modalities for managing and delivering healthcare services in the Northern Macroregion of Paraná, Brazil. Among the institutional modalities identified in the region, this subset focuses on “philanthropic entities.” Initially, an exploratory research was conducted using secondary data available in the National Registry of Health Facilities (SCNES) database. The analysis focused on the evolution of the number of “non-profit” entities from 2012 to 2020 in the studied region, at both the state and national levels. After identifying philanthropic institutions in the region, the study selected services that were presented as a local or regional strategy for specialized care, which constituted the case study. A semi-structured interview script was used to gather data from key informants, including municipal health administrators, directors of philanthropic healthcare service entities, regional health technicians, state management representatives, members of the Council of Municipal Health Departments (Cosems), and members of social control related to those institutions. A total of 22 interviews were conducted from December 2019 to January 2021. The secondary data provided a general understanding of the phenomenon and its representation in the studied region, the state of Paraná, and the country. The empirical material derived from the case study was subjected to critical hermeneutic analysis, interpreted with the support of policy analysis framework6 , 7 . The research was approved by the Ethics Committee to which researchers are affiliated, under opinion no. 4.074.080. RESULTS AND DISCUSSION From 2012 to 2020, there was an increase of 30% of non-profit entities in Brazil8 . This trend was identified in all Brazilian geographical regions ( Figure 1), with greater emphasis on the Southeast region, which may be related to its higher concentration of private services9 . Figure Evolution of the number of non-profit entities (private associationa) in Brazilian regions, 2012–2020. a Name of non-profit health care entities in the SCNES. Source: SCNES 8 . In the macro-region studied, philanthropic entities correspond to 36% of entities and allocate around 65% of SUS beds8 . Over the analyzed period, there was a decline in the number of “for-profit” private entities, whereas “non-profit” entities increased by 20% in the state where the study region is located. This trend aligns with the local government’s gradual implementation of policies specifically targeted at supporting non-profit entities. The institutions investigated through the case study were classified into two groups: pure philanthropic and private philanthropic. Pure philanthropic institutions include entities designed with a philanthropic mission, whereas private philanthropic institutions are private entities that have changed their legal nature for strategic purposes. The case study confirmed a process of changing the legal nature of private healthcare entities from “for-profit” to “non-profit” status. The analysis of empirical material revealed that this process may be related to several factors such as: induction promoted by tax and fiscal exemptions offered by this change; the possibility of entering into agreements, having priority regarding the complementarity of services and/or being eligible to request and receive parliamentary amendments and contractual incentives from public management; and strategic analysis of the viability of these entities in a context of financial constraints. Another important finding from the field research was the differences between the scope of action of “pure” and “private” philanthropic entities. The former, depending on their size, have a certain regional insertion and are entities willing to offer services to the Unified Health System (SUS). On the other hand, “private” philanthropic entities behave like for-profit organizations, but benefit from legal exemptions, practice supply-side economics, allow differentiated access to users from certain contracted municipalities, are not open to the public, and occasionally manage supplementary services. In some cases, the previous owners rent the property to the entity and are presidents of the associations, so this category can also be identified as “philanthropic with owners.” The participants’ statements express these results: “Nothing has changed [...] it’s still the same, there is only ‘Associação Mais Saúde,’ the name changed, that’s all” (E9). “No benefit [for the municipality], it is the same. For us, the only thing that changed was the CNPJ” (E14). “When we became a Foundation [philanthropic], the population did not notice it, there are a lot of people who do not know or understand it, but again, it would not change anything [...]” (E8). These aspects may represent an expansion of the commodification of public health services through non-profit private institutions1 . This is an implicit commodification process characterized by the growing adoption of private sector practices by the public sector5 . In Brazil, this is already a reality observed in different regions of the country, so the phenomenon of changing the legal nature from “for-profit” to “non-profit” entities is confirmed through a series of policies aimed at this group, with specific contracting programs and support through financial incentives. The case study also identified other important elements of this scenario that deserve to be highlighted, including: public-private relationships established through the involvement of market actors (providers) and different public actors, including legislators, in defining contractual terms; private providers with greater decision-making power regarding the provision of services to the public system; limited mechanisms for regulating services by public management; political-party relationships between board members of these associations and local public actors; and strengthening of health service outsourcing. It should be noted that, depending on the characteristics of the municipal budget management for the federal ceiling of medium and high complexity, the negotiation of parliamentary amendments can occur directly through the institution, without any guarantee that they will be used for the benefit of public system users. Furthermore, they may gather resources based on their legal nature which, due to a lack of proper transparency, may not always be used for social benefits. FINAL CONSIDERATIONS The change in legal nature of private healthcare entities from “for-profit” to “non-profit” status in Brazil hides a broader process of commodification of health services and represents a strategic action by market actors. Empirical data also suggest that the increase of philanthropic entities in the Brazilian Unified Health System (SUS) does not reflect in the quality of healthcare provision. These institutions maintain the behavior of a for-profit private institution, but with the benefits of philanthropic institutions. Due to a lack of state regulation, these institutions maintain low levels of transparency regarding the percentage of services provided to the public, as well as distinct physical and structural organizations for public and private users. In this sense, the importance of research within this theme is perceived in order to verify its expression in different regions. Furthermore, policies are recommended to minimize disparities in the delivery of services by philanthropic entities through criteria that enhance popular participation, regional contractual specificities, comprehensive care, and mechanisms for regulating and governing public entities. These policies should prioritize services that meet the needs of the population, rather than favoring interests of the market. Comunicação Breve O aumento de entidades filantrópicas no SUS: o que esse cenário revela? https://orcid.org/0000-0001-7198-8528 Silva João Felipe Marques da Concepção e planejamento do estudo,Coleta, análise e interpretação dos dados,Aprovação da versão final,Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo I https://orcid.org/0000-0003-3850-870X Carvalho Brígida Gimenez Concepção e planejamento do estudo,Coleta, análise e interpretação dos dados,Aprovação da versão final,Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo II https://orcid.org/0000-0002-2497-9861 Pereira Adelyne Maria Mendes Concepção e planejamento do estudo,Coleta, análise e interpretação dos dados,Aprovação da versão final,Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo III https://orcid.org/0000-0002-5873-7561 Nunes Elisabete de Fátima Almeida Coleta, análise e interpretação dos dados,Aprovação da versão final I https://orcid.org/0000-0002-3532-5070 Mendonça Fernanda de Freitas Coleta, análise e interpretação dos dados,Aprovação da versão final II https://orcid.org/0000-0002-4752-4528 Santini Stela Maris Lopes Coleta, análise e interpretação dos dados,Aprovação da versão final I https://orcid.org/0000-0003-4971-5587 Andrade Silvia Karla Azevedo Vieira Elaboração ou revisão do manuscrito,Aprovação da versão final IV https://orcid.org/0000-0002-7721-7529 Ferraz Edinalva de Moura Elaboração ou revisão do manuscrito,Aprovação da versão final I I Brasil Universidade Estadual de Londrina. Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva. Londrina, PR, Brasil II Brasil Universidade Estadual de Londrina. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Saúde Coletiva. Londrina, PR, Brasil III Brasil Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Departamento de Administração e Planejamento em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil IV Brasil Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Programa Pós-Doutorado Junior - Inova Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Correspondência: João Felipe Marques da Silva Av. Robert Koch, 60 - Vila Operária Caixa Postal 791 86038-440 Londrina, PA, Brasil E-mail: joaofelipe.cosems@gmail.com RESUMO O artigo analisa aspectos da mudança da natureza jurídica de instituições privadas de assistência à saúde, de estabelecimentos “com” para “sem” fins lucrativos. Trata-se de uma pesquisa exploratória, apoiada no referencial de análise de políticas, com foco em dados secundários, provenientes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), de 2012 a 2020, e estudo de caso. Os resultados apresentam aumento dessas entidades em todas as regiões do país e evidências de que se comportam como estabelecimentos com fins lucrativos. A mudança de natureza jurídica oculta um processo mais amplo de mercantilização implícita dos serviços de saúde, incentivado por políticas estatais e relacionado às isenções previstas em lei. Instituições Filantrópicas de Saúde, legislação & jurisprudência Obtenção de Fundos Gestão em Saúde Sistema Único de Saúde Política Pública INTRODUÇÃO No Brasil, as instituições privadas sem fins lucrativos são responsáveis por expressiva parcela da atenção especializada no país1 e compõem um campo da complexa relação público-privada no Sistema Único de Saúde (SUS). Esta relação é marcada por assimetrias de poder quanto ao processo decisório e de governança da política de saúde1 , 2 , e inserida em um histórico de fomento, por parte do Estado, à expansão do setor privado. Tal prática pode se configurar pela mercantilização dos serviços de saúde, valendo-se de subsídios diretos e indiretos (isenções fiscais e tributárias) aplicados a essas entidades3 . A mercantilização se relaciona ao aumento da lógica privada, mediante a participação direta do setor privado, enquanto prestador de serviços de saúde, e a adoção de princípios de gestão, remuneração e organização dos sistemas4 . Tais características parecem estimular a mudança da natureza jurídica de estabelecimentos privados “com” para “sem” fins lucrativos. Esse processo tem propiciado novas relações público-privadas, de caráter neopatrimonialista, devido aos benefícios que envolvem, na atualidade, o Estado e o mercado. Além disso, as políticas de contrarreforma da década de 1990 incentivaram o fortalecimento de modalidades que se beneficiam com as prerrogativas legais das entidades sem fins lucrativos5 . Este estudo tem como foco a mudança da natureza jurídica das instituições prestadoras de serviços de saúde nos últimos dez anos. Baseia-se em dois argumentos principais: o primeiro refere-se a uma transição de estabelecimentos privados “com” para “sem” fins lucrativos, em um processo que pode representar uma tendência de mudança nas relações público-privadas na saúde no Brasil; e o segundo, vinculado ao anterior, diz respeito a mecanismos de mercantilização que podem estar sendo empregados por essa via. Nessa perspectiva, visa analisar e identificar características desse fenômeno, com o intuito de fomentar e ampliar o debate, bem como trazer proposições e estimular outras análises a respeito do tema. MÉTODOS Trata-se de um recorte de uma tese de doutorado, que buscou compreender as modalidades institucionais de gestão e prestação de serviços na Macrorregião Norte do Paraná. Dentre as modalidades institucionais identificadas na região, este recorte teve como foco a “entidade filantrópica”. Inicialmente, realizou-se pesquisa exploratória, a partir de dados secundários disponíveis na base do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), por meio da análise da evolução do número de entidades “sem” fins lucrativos entre 2012 e 2020, na região estudada, nos níveis estadual e nacional. Por meio da identificação das instituições filantrópicas desta região, selecionaram-se os serviços que se apresentavam como estratégia local ou regional para a assistência especializada, constituindo-se o caso em estudo. Foram entrevistados, por meio de roteiro semiestruturado, a partir da técnica de informantes-chave, os gestores municipais de saúde, diretores das instituições filantrópicas prestadoras de serviços, técnicos regionais de saúde, representantes da gestão estadual, representantes do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) e membros do controle social que se relacionavam àquelas instituições, totalizando 22 entrevistas entre dezembro de 2019 e janeiro de 2021. Os dados secundários permitiram uma compreensão geral do fenômeno e sua representação na região estudada, no estado do Paraná e no país. O material empírico derivado do estudo de caso foi submetido à análise hermenêutica crítica, sendo interpretado com apoio do referencial de análise de políticas6 , 7 . A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética ao qual os pesquisadores estão vinculados sob o parecer nº 4.074.080. RESULTADOS E DISCUSSÃO Entre os anos de 2012 e 2020, observou-se um incremento de 30% de estabelecimentos sem fins lucrativos no Brasil8 . Essa tendência foi identificada em todas as regiões geográficas brasileiras ( Figura 1), com maior destaque para a região Sudeste, o que pode estar relacionado ao fato de esta apresentar uma maior concentração de serviços privados9 . Figura Evolução do número de entidades sem fins lucrativos (associação privadaa) em regiões brasileiras, 2012–2020. aDenominação de entidades de assistência à saúde sem fins lucrativos no SCNES. Fonte: SCNES 8 . Na macrorregião estudada, as instituições filantrópicas correspondem a 36% dos estabelecimentos e alocam cerca de 65% dos leitos do SUS8 . No período sob análise, constatou-se uma redução das entidades privadas “com” fins lucrativos e aumento em 20% do número de estabelecimentos de natureza jurídica “sem” fins lucrativos no estado em que a região estudada está inserida, fato que coincide com a publicação gradativa de políticas específicas pelo governo local para tais estabelecimentos. As instituições investigadas por meio do estudo de caso foram classificadas em dois grupos: filantrópicos puros e filantrópicos privados. Os estabelecimentos identificados como filantrópicos puros, ou originalmente filantrópicos, incluem instituições concebidas com a missão da filantropia; e os estabelecimentos classificados como filantrópicos privados são estabelecimentos privados que alteraram sua natureza jurídica com fins estratégicos. O estudo de caso confirmou um processo de mudança da natureza jurídica das instituições privadas “com” para “sem” fins lucrativos. A análise do material empírico evidenciou que esse processo pode estar relacionado a alguns fatores como: indução promovida pelas isenções fiscais e tributárias que essa alteração oferece; possibilidade de firmar convênios, ter preferência quanto à complementaridade de serviços e/ou estar apto para solicitar e receber emendas parlamentares e incentivos contratuais da gestão pública; e análise estratégica acerca da viabilidade desses estabelecimentos em um contexto de restrições financeiras. Destaca-se outro importante achado da pesquisa de campo: diferenças entre o escopo de atuação dos estabelecimentos filantrópicos “puros” e “privados”. Os primeiros, a depender de seu porte, possuem determinada inserção regional e são estabelecimentos dispostos à oferta de serviços ao SUS. Já os filantrópicos “privados” comportam-se como estabelecimentos com fins lucrativos, mas se beneficiam de isenções legais, praticam gerencialismo da oferta, possibilitam acesso diferenciado aos usuários de determinados municípios contratados, não são porta aberta à população e eventualmente fazem a gestão de serviços suplementares. Em alguns casos, os antigos donos alugam o imóvel para a própria entidade e são os presidentes das associações, de modo que essa categoria também pode ser identificada como “filantrópicos com donos”. As falas dos participantes expressam esses resultados: “Não [mudou] nada […] continua do mesmo jeito, só tem lá ‘Associação Mais Saúde’, o que mudou foi o nome mesmo” (E9). “Nenhum benefício [para o município], do mesmo jeito. Para nós o que mudou foi o CNPJ” (E14). “Quando a gente passou para Fundação [filantrópica], a população não percebeu isso, tem muita gente que não sabe, não conhece isso, mas também, não ia mudar nada […]” (E8). Tais aspectos podem representar uma ampliação da mercantilização dos serviços públicos de saúde por meio de instituições privadas sem fins lucrativos1 . Trata-se de um processo de mercantilização implícita, caracterizado pela adoção crescente da lógica de atuação privada por parte do setor público5 . No Brasil, essa já é uma realidade observada nas diferentes regiões do país, de modo que o fenômeno da alteração da natureza jurídica de “com” para “sem” fins lucrativos se confirma através de uma série de políticas destinadas a esse grupo, com programas específicos de contratualização e apoio por meio de incentivos financeiros. O estudo de caso também identificou outros elementos importantes desse cenário que merecem ser destacados, entre eles: relação público-privada constituída por meio do envolvimento entre atores de mercado (prestadores) e diferentes atores públicos, incluindo parlamentares, na definição dos aspectos contratuais; prestadores privados com maior poder de decisão quanto à oferta de serviços ao sistema público; incipientes mecanismos de regulação dos serviços pela gestão pública; relação político-partidária entre membros da diretoria dessas associações e atores públicos do nível local; e fortalecimento da terceirização de serviços de saúde. Cabe destacar que, a depender das características da gestão orçamentária municipal do teto federal de média e alta complexidade, a negociação de emendas parlamentares pode ocorrer diretamente pela instituição, sem a garantia de que serão utilizadas em favor dos usuários do sistema público. Ademais, podem angariar recursos em função de sua natureza jurídica que, por ausência de devida transparência, nem sempre serão utilizados em benefícios sociais. CONSIDERAÇÕES FINAIS A mudança da natureza jurídica de instituições privadas “com” para “sem” fins lucrativos no Brasil oculta um processo mais amplo de mercantilização dos serviços de saúde e representa uma ação estratégica dos atores de mercado. Os dados empíricos também permitem inferir que o aumento das entidades filantrópicas no SUS parece não repercutir na qualidade da assistência à saúde. Estas instituições mantêm o comportamento de uma instituição privada lucrativa, mas com os benefícios de instituições filantrópicas. Esse fenômeno é favorecido pela incipiente regulação estatal, e as instituições se mantêm com baixa transparência quanto ao percentual de serviços prestados ao público, e distintas organizações físicas e estruturais do serviço para recepção dos usuários públicos e privados. Nesse sentido, percebe-se a importância de pesquisas dentro dessa temática, a fim de verificar sua expressão em diferentes regiões. Além disso, advoga-se por políticas que minimizem as iniquidades quanto à oferta de serviços das entidades filantrópicas por meio de critérios que fortaleçam a participação popular, as especificidades contratuais regionais, a integralidade da atenção e os mecanismos de regulação e governança dos entes públicos, na perspectiva de serviços voltados às necessidades da população, e não aos interesses do mercado. Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes - Process: 88881.652035/2021-01 - Programa Capes DS. Auxílio: 517/2021 - Edital: Proap 2020 Estaduais). Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses. Financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes - Processo: 88881.652035/2021-01 - Programa Capes DS. Auxílio: 517/2021 - Edital: Proap 2020 Estaduais). ==== Refs REFERENCES 1 Lima LD Albuquerque MV Scatena JHG Melo ECP Oliveira EXG Carvalho MS et al Arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde: diversidade de prestadores e desigualdade espacial na provisão de serviços Cad Saude Publica 2019 35 Supl 2 e00094618 10.1590/0102-311X00094618 2 Silva JFM Carvalho BG Domingos CM A governança e a relação público-privado no cotidiano das práticas em municípios de pequeno porte Cienc Saude Colet 2018 23 10 3179 3188 10.1590/1413-812320182310.13952018 3 Göttems LBD Mollo LRR Neoliberalism in Latin America: effects on health system reforms Rev Saude Publica 2020 54 74 10.11606/s1518-8787.2020054001806 32725099 4 Ferreira MRJ Mendes AN Mercantilização nas reformas dos sistemas de saúde alemão, francês e britânico Cienc Saude Colet 2018 23 7 2159 2170 10.1590/1413-81232018237.12972018 5 Andreazzi MFS Bravo MIS Privatização da gestão e organizações sociais na atenção à saúde Trab Educ Saude 2014 12 3 499 518 10.1590/1981-7746-sip00019 6 Ham C Hill M The policy process in the modern capitalist state 2 New York Pearson Education 1993 7 Pereira AMM Análise de políticas públicas e neoinstitucionalismo histórico: ensaio exploratório sobre o campo e algumas reflexões Guizardi FL Nespoli G Cunha MLS Machado F Lopes M organizadores Políticas de participação e saúde Recife Editora Universitária UFPE 2014 143 164 8 Ministério da Saúde (BR) DATASUS Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) Brasília, DF s.d cited 2020 Jun 20 http://cnes.datasus.gov.br/ 9 Federação Brasileira de Hospitais Confederação Nacional de Saúde Cenário dos hospitais no Brasil 2020 Brasília, DF 2021 cited 2020 Jun 20 https://www.fbh.com.br/wp-content/uploads/2021/04/Cenarios_2020.pdf