==== Front Rev Saude Publica Rev Saude Publica rsp Revista de Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo 37377331 00226 10.11606/s1518-8787.2023057004449 Original Article Unplanned pregnancy in Brazil: national study in eight university hospitals https://orcid.org/0000-0003-3173-7008 Nilson Tainá Vieira Study design and planning,Data collection, analysis and interpretation,Public responsibility for article content I https://orcid.org/0000-0002-8454-5504 Amato Angélica Amorim Data collection, analysis and interpretation II https://orcid.org/0000-0003-2798-3564 Resende Ceres Nunes Preparation or revision of the manuscript III https://orcid.org/0000-0002-3626-1128 Primo Walquíria Quida Salles Pereira Preparation or revision of the manuscript III https://orcid.org/0000-0002-6471-2125 Nomura Roseli Mieko Yamamoto Study design and planning,Data collection, analysis and interpretation IV https://orcid.org/0000-0001-8280-3234 Costa Maria Laura Data collection, analysis and interpretation V https://orcid.org/0000-0002-6578-995X Opperman Maria Lúcia Data collection, analysis and interpretation VI https://orcid.org/0000-0002-9356-116X Brock Marianna Data collection, analysis and interpretation VII https://orcid.org/0000-0003-0196-4488 Trapani Alberto Junior Data collection, analysis and interpretation VIII https://orcid.org/0000-0002-0005-9446 Damasio Lia Cruz Vaz da Costa Data collection, analysis and interpretation IX https://orcid.org/0000-0002-9028-4574 Reis Nadia Data collection, analysis and interpretation X https://orcid.org/0000-0002-9347-9641 Borges Vera Data collection, analysis and interpretation XI https://orcid.org/0000-0001-9802-6492 Araújo Ana Cristina Data collection, analysis and interpretation XII https://orcid.org/0000-0002-3642-5858 Ruano Rodrigo Data collection, analysis and interpretation,Preparation or revision of the manuscript XIII https://orcid.org/0000-0001-6440-4395 Zaconeta Alberto Carlos Moreno Study design and planning,Data collection, analysis and interpretation,Preparation or revision of the manuscript,Final version approval,Public responsibility for article content III I Universidade de Brasília Hospital Universitário de Brasília Brasília DF Brasil Universidade de Brasília. Hospital Universitário de Brasília. Brasília, DF, Brasil II Universidade de Brasília Faculdade de Ciências da Saúde Departamento de Ciências Farmacêuticas Brasília DF Brasil Universidade de Brasília. Faculdade de Ciências da Saúde. Departamento de Ciências Farmacêuticas. Brasília, DF, Brasil III Universidade de Brasília Faculdade de Medicina Área de Ginecologia e Obstetrícia Brasília DF Brasil Universidade de Brasília. Faculdade de Medicina. Área de Ginecologia e Obstetrícia. Brasília, DF, Brasil IV Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Obstetrícia São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Departamento de Obstetrícia. São Paulo, SP, Brasil V Universidade Estadual de Campinas Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Campinas SP Brasil Universidade Estadual de Campinas. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Campinas, SP, Brasil VI Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Unidade de Ginecologia e Obstetrícia Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Unidade de Ginecologia e Obstetrícia. Porto Alegre, RS, Brasil VII Universidade Federal do Amazonas Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Manaus AM Brasil Universidade Federal do Amazonas. Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Manaus, AM, Brasil VIII Universidade Federal de Santa Catarina Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago Unidade de Saúde da Mulher Florianópolis SC Brasil Universidade Federal de Santa Catarina. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago. Unidade de Saúde da Mulher. Florianópolis, SC, Brasil IX Universidade Federal do Piauí Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Teresina PI Brasil Universidade Federal do Piauí. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Teresina, PI, Brasil X Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian Unidade de Ginecologia e Obstetrícia Campo Grande MS Brasil Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian. Unidade de Ginecologia e Obstetrícia. Campo Grande, MS, Brasil XI Universidade Estadual Paulista Escola de Medicina de Botucatu Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Botucatu SP Brasil Universidade Estadual Paulista. Escola de Medicina de Botucatu. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Botucatu, SP, Brasil XII Universidade Federal do Rio Grande do Norte Maternidade Januário Cicco Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Natal RN Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Maternidade Januário Cicco. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Natal, RN, Brasil XIII Mayo Clinic College of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Maternal-Fetal Medicine Division Rochester USA Mayo Clinic College of Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology. Maternal-Fetal Medicine Division. Rochester, USA Correspondence: Tainá Nilson Hospital Universitário de Brasília Setor de Grandes Áreas Norte, 605, Asa Norte 70840-901 Brasília, DF, Brasil E-mail: tainvanilson@gmail.com Conflict of Interests: The authors declare that there is no conflict of interest. 02 6 2023 2023 57 3520 12 2021 21 6 2022 https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. ABSTRACT OBJECTIVE To estimate the prevalence of unplanned pregnancy in eight public university hospitals, distributed in the five regions that make up Brazil. METHODS A secondary analysis of a national multicenter cross-sectional study, carried out in eight public university hospitals between June 1 and August 31, 2020, in Brazil. Convenience sample including women who gave birth within sixty consecutive days and met the following criteria: over 18 years old; gestational age over 36 weeks at delivery; with a single and live newborn, without malformations. RESULTS Sample composed of 1,120 postpartum women, of whom 756 (67.5%) declared that the pregnancy had not been planned. The median prevalence of unplanned pregnancy was 59.7%. The prevalence of unplanned pregnancy across hospitals differed significantly: Campinas (54.8%), Porto Alegre (58.2%), Florianópolis (59%), Teresina (61.2%), Brasília (64.3%), São Paulo (64.6%), Campo Grande (73.9%) and Manaus (95.3%) (p < 0.001). Factors significantly associated with unplanned pregnancy were maternal age, black color, lower family income, greater number of children, greater number of people living in household, and not having a partner. CONCLUSION In the studied sample, about two thirds of the pregnancies were declared as unplanned. The prevalence of unplanned pregnancies was related to social and demographic factors and varied significantly across the university hospitals evaluated. Unplanned Pregnancy Family Development Planning Hormonal Contraception Reproductive Rights ==== Body pmcINTRODUCTION The reduction in family size due to postponed parenthood and lower birth rates is a global trend and suggests greater access to efficient contraceptive methods1 . However, recent data indicate that 48% of the pregnancies that occurred in the world in the last five years were unplanned, which represents 121 million cases per year or a global annual rate of 64 unplanned pregnancies (UP) for every thousand women between 15 and 49 years old1 . The annual rate of unplanned pregnancies per thousand women of reproductive age is inversely proportional to each country’s socioeconomic development level, and is 34 in developed countries, 66 in countries with medium development index, and 93 in those with a low index1 . Thus, countries with a low development index concentrate the highest UP rates. In Brazil, a survey carried out in the South region investigated all births that occurred in a municipality throughout 2007 and found an unplanned pregnancy rate of 65% in the 2,500 women interviewed2 . A similar result was reported in a study carried out in 2010, which evaluated data from more than five thousand women in a capital city in the Northeast region and found a UP prevalence of 68%3 . In that same year, a questionnaire applied in all maternity hospitals in the city of Ribeirão Preto, in the Southeast region of the country, found a UP prevalence of 54% in the 7,500 women interviewed4 . Of greater scope, the study “Birth in Brazil”, which evaluated 24,000 women who gave birth between 2011 and 2012, showed that 55% of pregnancies were unplanned and that there were important differences in access to perinatal health in different regions of Brazil4 . Data from all these studies convergently indicated that the group of women with unplanned pregnancies had a high degree of social vulnerability2 , 4 - 6 . A decade after the last survey, we had the opportunity to explore the prevalence of unplanned pregnancies in maternity wards in different regions of the country. This study was designed to determine the frequency of UP in the maternity wards of eight public university hospitals distributed throughout Brazil’s five geographic regions. METHODS Study Design and Sample Composition This is a secondary data analysis of a larger study7 , whose multicenter cross-sectional design allowed the collection of data in cities in the five regions of Brazil (North, Northeast, Midwest, Southeast and South). Of the ten centers that participated in the larger study, two did not collect information regarding pregnancy planning, so the analysis included eight centers distributed in the five regions. The study protocol was approved by the National Research Ethics Committee – Conep (CAAE No. 31190120.6.1001.5505) – and by each Research Ethics Committee at the place where the data were collected. All participants signed an informed consent form. Data were collected from June 1, 2020 to August 31, 2020, and enrollment took place over 60 consecutive days at each center. Women who gave birth in university hospitals located in the cities of Manaus, Campo Grande, Brasília, Porto Alegre, Florianópolis, Campinas, São Paulo and Teresina were recruited to participate in the study. Each university hospital had a local coordinator and trained medical residents who participated in data collection. Inclusion criteria were: age greater than 18 years, single delivery after 36 weeks, live birth without malformations, absence of psychiatric or mental illness in the mother and good maternal health status after delivery. Eligible patients were interviewed in a calm environment on the first or second postpartum day. Assessment Instrument During the preparation of the questionnaire, it was considered that the item should be able to identify a pregnancy that was not the result of a conscious decision by the woman or couple (DeCS/Mesh code G08.686.784.769.570: Unplanned pregnancy8 ) regardless of whether or not it was desired at the time of the interview. Therefore, the question presented in the questionnaire was: “Was your pregnancy planned?” and it was followed by two answer options: “Yes, I wanted to have a child this year” or “No, I did not intend to have a child this year”. Statistical Analysis Categorical variables were presented as frequency and continuous variables as median and interquartile range, as they had non-normal distribution, determined by the D’Agostino & Pearson test. The presentation of variables considered the total number of women included in the study, attended to at the eight university hospitals. The unplanned pregnancy rate was also presented considering each university hospital included and each Brazilian region. Comparison between data related to continuous variables of women with planned and unplanned pregnancies, considering the total sample of women included, was performed using the Mann-Whitney tests. For categorical variables, the odds ratio and the respective 95% confidence interval were calculated using binary logistic regression and the proportions between categories compared using Fisher’s exact test or chi-square. For statistical significance, p value < 0.005 was considered. Statistical analysis was performed using the Stata 16.0 program. RESULTS The sample consisted of 1,120 women, whose demographic and obstetric characteristics can be seen in Table 1 . Table 1 Demographic and obstetric characteristics of the sample (n = 1,120). Characteristics Results Age in years – median (IR) 27 (23–32) Marital status – %   With partner 86.9 No partner 13.1 Skin color (self-reported) – % Black 11.9 White 29.1 Brown 57.2 Yellow 1.2 Indigenous 0.2 Other 0.4 Completed education – % None 0.8 Elementary School 22.5 High school 60 College 16.7 Monthly family income, in minimum wages %a Up to 2 72.7 More than 2 27.3 Number of people living in the same household – % b Up to 4 69.2 5 or more 30.8 Religion – % Catholic 38.2 Evangelical 33.6 Spiritism 1.3 Other 5.3 None 21.6 Prenatal care 97.8 Number of previous births – % 0 39.6 1 33 2 15.2 3 8.2 4 or more 4 Previous abortion – % Yes 22.6 No 77.4 Number of previous living children – % 0 38.1 1 35.5 2 15.1 3 7.3 4 or more 4 IR: interquartile range. a95 women did not answer. Calculation made with n = 1,025. b4 women did not answer. Calculation made with n = 1,116. Of the women interviewed, 756 (67.5%) stated that the pregnancy had not been planned. The median prevalence of UP in the eight participating hospitals was 59.7%. The prevalence of UP was significantly different as the centers were compared with each other (p < 0.0001) ( Table 2 ). Table 2 Prevalence of unplanned pregnancies in eight university hospitals distributed in the five regions of Brazil, from June 1 to August 31, 2020 (n = 1,120). Region City Unplanned pregnancy in each hospital (%)a North Manaus 95.3 Midwest Campo Grande 73.9 Brasília 64.3 Northeast Teresina 61.2 South Porto Alegre 58.2 Florianópolis 59 Southeast Campinas 54.8 São Paulo 64.6 a p < 0.0001 (chi-square) when comparing the eight cities. The median age of women with an unplanned pregnancy (27 years, IR 21–32) was lower than that of those who had planned pregnancy (29 years, IR 24–33) (p = 0.0001) ( Table 3 ). Table 3 Odds ratio of unplanned pregnancy according to sociodemographic and obstetric factors (n = 1,120). Characteristics Unplanned pregnancy Planned pregnancy OR (CI95%) (n = 756) (n = 364) Age in years – median (IR) 27 (22-32) 29 (24-33)   Self-reported color – % Not black 28.6 35.7 1 (reference) Black 71.4 64.3 1.39 (1.06–1.81) Completed education – % None 0.5 1.4 1 (reference) Elementary School 23 21.4 2.78 (0.73–10.67) High school 60.3 59.3 2.63 (0.70–9.93) College 16.1 17.9 2.34 (0.61–9.04) Monthly family income in minimum wages – % Up to 2 75.9 66.1 1 (reference) More than 2 24.1 33.9 0.62 (0.47–0.83) Number of people cohabiting at home – % 1 to 4 65.2 77.5 1 (reference) 5 or more 34.8 22.5 1.84 (1.37–4.91) Marital status – % No partner 17.5 4.1 1 (reference) With partner 82.5 95.9 0.20 (0.12–0.35) Religion – % Catholic 37 40.7 1 (reference) Spiritism 1.5 1.1 1.05 (0.78–1.41) Evangelical 33.1 34.6 1.45 (0.45–4.64) Other 4.9 6.0 0.89 (1.04–2.08) None 23.5 17.6 1.47 (1.04–2.08) Smoking 4.2 5 0.85 (0.47–1.53) Alcohol use 5.3 4.7 1.14 (0.64–1.04) Illegal drug use 0.8 1.1 0.72 (0.20–2.57) Prenatal care – % 97.8 97.8 0.98 (0.42–2.29) Parity – % 0 38 43.1 1 (reference) 1 31.5 36.3 0.99 (0.74–1.32) 2 16.4 12.9 1.44 (0.98–2.13) 3 9.1 5.8 1.80 (1.06–3.04) 4 or more 5 1.9 2.97 (1.30–6.81) Parity - % 0 38 43.1 1 (reference) 1 or more 62 56.9 1.24 (0.96–1.6) Previous abortion – % 21.7 24.4 0.86 (0.64–1.15) Number of living children – %       0 36.1 42.3 1 (reference) 1 33.9 38.7 1.02 (0.77–1.36) 2 16.4 12.4 1.55 (1.05–2.31) 3 8.6 4.7 2.15 (1.22–3.81) 4 or more 5 1.9 3.06 (1.36–7.02) IR: interquartile range; OR: odds ratio. a Man-Whitney test. b Fisher’s exact test. c Chi-square test. Among the epidemiological factors, a greater probability of UP was observed in black women and in those who lived in households with more than four people, while the probability was lower in women who had a partner and in those who had a family income greater than two minimum wages. ( Table 3 ). With regard to obstetric factors, women who had two or more children were more likely to report an unplanned pregnancy ( Table 3 ). In the studied sample, schooling, religion, history of abortion and consumption of tobacco, alcohol or illicit drugs were not significantly associated with the occurrence of UP ( Table 3 ). DISCUSSION Two-thirds of the women who participated in this study had not planned to become pregnant. Subsequently, to minimize the effect of extreme values, such as that observed in Manaus (95.3%), the median prevalence of the eight participating centers was obtained, whose value was 59.7%. This information can contribute to the understanding of the UP problem in Brazil, but, considering the convenience sampling, restricted to a small group of university hospitals, the results cannot be generalized. It is currently not possible to compare the prevalence of UP reported in different countries, as there are important methodological differences between studies. Surveys carried out in the last ten years in the United States and Great Britain showed a UP prevalence of around 45%9 , 10 , while those carried out in countries in the African continent revealed a mean prevalence of 34% (ranging from 7.5 to 91%) and those in the Asian continent 20% (ranging from 12 to 28%)11 , 12 . Among the most relevant methodological differences, the criteria used to define pregnancy as unplanned and the time of pregnancy or puerperium in which the women were interviewed stand out. While in some studies all pregnancies that were not the result of a couple’s conscious decision are considered unplanned, in others they are classified as untimely, when they occurred earlier than desired, and as unwanted, when the woman did not want to become a mother at any time11 . With regard to the time of the interview, most studies were based on information obtained from women who had just given birth, so they did not consider pregnancies that ended in miscarriage or abortion in the first half of pregnancy. This may underestimate the prevalence of UP, as it is estimated that between 2010 and 2014 more than half of the UP that occurred in the world ended in abortion11 . In view of this difficulty in comparing studies, longitudinal comparative analyses are essential to evaluate or adjust health policies, as evidenced in the study that showed that the United States reduced the UP rate from 51% to 45% between 2008 and 2011, a change that coincides with the increase in the use of contraceptive methods in all social strata, especially long-term ones, such as the intrauterine device, whose use rate increased from 4% to 12%8 . The only Brazilian study that we are aware of that carried out a longitudinal comparison took place in the municipality of Pelotas, in the southern region, and evaluated the prevalence of UP in 1993, 2004 and 201513 . There was a prevalence of 63% and 66% of UP in the first two periods, falling to 52% in 2015. The change coincided with the record of a lower proportion of families earning less than the minimum wage, a higher proportion of mothers working outside the home, higher maternal educational level and lower proportion of women with two or more children, in addition to a reduction in teenage pregnancy and a higher proportion of mothers aged 30 years or older13 . The finding of younger age in women with UP found in this sample had already been observed in previous studies, pointing to an especially high prevalence among adolescents and women younger than 20 years3 , 5 , 9 , 12 , 14 . Although this study only included women aged 18 years or over, which may have underestimated the actual prevalence of UP, it seems clear that younger women are at greater risk and therefore should be the main focus of sexual and reproductive education programs. With regard to marital status, previous studies indicate that the absence of a partner or his negative reaction to the pregnancy are more common in women with unplanned pregnancies, which is consistent with the findings described here2 , 4 , 5 , 10 , 13 . The association between skin color and the risk of UP in Brazil had also been previously pointed out, indicating that women with black, brown or yellow skin have a higher proportion of UP than women with white skin2 , 5 , 13 . Likewise, multiparity, more people at home and lower family income, which were associated with UP in this study, reinforce the socially vulnerable profile of this group, as these factors were already evident in studies from the past decade2 , 5 . The continuity of the association between social vulnerability and UP is evident in the comparative study carried out in Pelotas, where a drop in the rate of UP from 66% to 52% between 2004 and 2015 was observed, except for the group of women under 24 years old, with more than two children, low educational level, income below the minimum wage and lack of a partner13 . A similar phenomenon occurred in the American comparative longitudinal study, in which, despite a drop in the UP rate in all social strata between 2008 and 2011, the rates remained higher in black, poor and Hispanic women, as compared to white women with higher incomes9 . Other factors, such as low education and tobacco, alcohol or illicit drug use, were associated with a higher probability of UP in previous studies, but this association was not observed in our study2 , 5 , 10 . As regards education, it is noteworthy that 60% of the women in the sample had completed high school and 16.7% had completed higher education. If this observation is confirmed in further studies, it is worth reflecting on how school curricula contemplate aspects related to sexual and reproductive health. The lack of association between smoking, alcohol and illicit drug use can be ascribed to the fact that, in the present study, the question regarding exposure did not discriminate frequency or volume of exposure, which may have led to the inclusion of women with only occasional consumption as users. The data presented here are derived from a multicenter cross-sectional study aimed at assessing the emotional impact of the covid-19 pandemic at the end of pregnancy and were collected from women who gave birth between June and August 20207 . Therefore, considering that the pandemic was declared on March 11 of that year, it is important to emphasize that the women interviewed became pregnant before the start of the health emergency and therefore their responses regarding the pregnancy schedule were not influenced by this situation. Although conducting a nationwide survey was an opportunity to explore the prevalence of UP in hospitals in all regions of Brazil, the fact that the study was not specifically designed for this purpose imposed several limitations on it. Convenience sampling, restricted to university hospitals, which aimed to improve the quality of data collection, certainly selected a sample that is not representative of the universe of Brazilian pregnant women and, therefore, the data presented here cannot be generalized to the general population. As in previous Brazilian studies, the fact that only women who had just given birth were questioned did not allow us to know the proportion of UP that ended in abortion. It is estimated that, globally, 61% of UP ends in abortion and that the percentage is higher in developing countries (66%) than in highly developed ones (43%)1 . In the study that compared the prevalence of UP in the United States in 2008 and 2011, stability was observed in the proportion of UP culminating in abortion in these two periods, around 40%9 . Likewise, it is estimated that in France 38% of UP culminate in abortions16 . Therefore, when interviewing only women who maintained their pregnancies, it is possible that the prevalence of UP was underestimated. Another factor that compromises the reliability of the prevalence found is that the question regarding pregnancy planning was binary, so that it did not consider ambivalent feelings or the gradation of intentionality/pregnancy planning. Specifically, when asking the researchers who collected the data in Manaus about the very high prevalence of UP found, they reported the impression that the binary response option did not allow assessing the cultural lack of concern about the number and time of arrival of children, characteristic of the public served in this hospital. Finally, the fact of excluding adolescent women and women with psychiatric illnesses may have underestimated the prevalence of UP, since it is well established that in adolescence there is a greater probability of accidental pregnancy and that UP is a risk factor for depressive conditions during pregnancy3 , 5 , 9 , 10 , 15 , 17 . Considering that the choice of the number of children and the moment to have them are reproductive rights that must be guaranteed to every human being and that the real prevalence of UP in Brazil remains unknown, the need for studies designed specifically for this purpose and using instruments created for that purpose is clear. Recently, the Brazilian Portuguese version of the London Measure of Unplanned Pregnancy (LMUP) was validated, a self-administered six-question scale that results in a score from 0 to 12 points concerning the intentionality/planning of pregnancy, where 0 to 3 characterizes it as unplanned, 4 to 9 as ambivalent, and 10 to 12 as planned. Hopefully, future studies with the application of this instrument in representative samples of the Brazilian population will bring to light more reliable and comparable information. Artigo Original Gravidez não planejada no Brasil: estudo nacional em oito hospitais universitários https://orcid.org/0000-0003-3173-7008 Nilson Tainá Vieira Concepção e planejamento do estudo,Coleta, análise e interpretação dos dados,Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo I https://orcid.org/0000-0002-8454-5504 Amato Angélica Amorim Coleta, análise e interpretação dos dados II https://orcid.org/0000-0003-2798-3564 Resende Ceres Nunes Coleta, análise e interpretação dos dados,Elaboração ou revisão do manuscrito III https://orcid.org/0000-0002-3626-1128 Primo Walquíria Quida Salles Pereira Coleta, análise e interpretação dos dados,Elaboração ou revisão do manuscrito III https://orcid.org/0000-0002-6471-2125 Nomura Roseli Mieko Yamamoto Concepção e planejamento do estudo,Coleta, análise e interpretação dos dados IV https://orcid.org/0000-0001-8280-3234 Costa Maria Laura Coleta, análise e interpretação dos dados V https://orcid.org/0000-0002-6578-995X Opperman Maria Lúcia Coleta, análise e interpretação dos dados VI https://orcid.org/0000-0002-9356-116X Brock Marianna Coleta, análise e interpretação dos dados VII https://orcid.org/0000-0003-0196-4488 Trapani Alberto Junior Coleta, análise e interpretação dos dados VIII https://orcid.org/0000-0002-0005-9446 Damasio Lia Cruz Vaz da Costa Coleta, análise e interpretação dos dados IX https://orcid.org/0000-0002-9028-4574 Reis Nadia Coleta, análise e interpretação dos dados X https://orcid.org/0000-0002-9347-9641 Borges Vera Coleta, análise e interpretação dos dados XI https://orcid.org/0000-0001-9802-6492 Araújo Ana Cristina Coleta, análise e interpretação dos dados XII https://orcid.org/0000-0002-3642-5858 Ruano Rodrigo Coleta, análise e interpretação dos dados,Elaboração ou revisão do manuscrito XIII https://orcid.org/0000-0001-6440-4395 Zaconeta Alberto Carlos Moreno Concepção e planejamento do estudo,Coleta, análise e interpretação dos dados,Elaboração ou revisão do manuscrito,Aprovação da versão final,Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo III I Brasil Universidade de Brasília. Hospital Universitário de Brasília. Brasília, DF, Brasil II Brasil Universidade de Brasília. Faculdade de Ciências da Saúde. Departamento de Ciências Farmacêuticas. Brasília, DF, Brasil III Brasil Universidade de Brasília. Faculdade de Medicina. Área de Ginecologia e Obstetrícia. Brasília, DF, Brasil IV Brasil Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Departamento de Obstetrícia. São Paulo, SP, Brasil V Brasil Universidade Estadual de Campinas. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Campinas, SP, Brasil VI Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Unidade de Ginecologia e Obstetrícia. Porto Alegre, RS, Brasil VII Brasil Universidade Federal do Amazonas. Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Manaus, AM, Brasil VIII Brasil Universidade Federal de Santa Catarina. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago. Unidade de Saúde da Mulher. Florianópolis, SC, Brasil IX Brasil Universidade Federal do Piauí. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Teresina, PI, Brasil X Brasil Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian. Unidade de Ginecologia e Obstetrícia. Campo Grande, MS, Brasil XI Brasil Universidade Estadual Paulista. Escola de Medicina de Botucatu. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Botucatu, SP, Brasil XII Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Maternidade Januário Cicco. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Natal, RN, Brasil XIII USA Mayo Clinic College of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology. Maternal-Fetal Medicine Division. Rochester, USA Correspondência: Tainá Nilson Hospital Universitário de Brasília Setor de Grandes Áreas Norte, 605, Asa Norte 70840-901 Brasília, DF, Brasil E-mail: tainvanilson@gmail.com RESUMO OBJETIVO Estimar a prevalência de gestação não planejada (GNP) em oito hospitais públicos universitários, distribuídos nas cinco regiões que compõem o Brasil. MÉTODOS Análise secundária de um estudo transversal multicêntrico nacional, realizado em oito hospitais universitários públicos, entre 1º de junho e 31 de agosto de 2020, no Brasil. Amostra por conveniência incluindo mulheres que deram à luz em período de sessenta dias consecutivos e atenderam aos seguintes critérios: maiores de 18 anos; idade gestacional acima de 36 semanas no parto; com recém-nascido único e vivo, sem malformações. RESULTADOS Amostra composta por 1.120 puérperas, das quais 756 (67,5%) declararam que a gravidez não tinha sido programada. A mediana da prevalência de GNP foi de 59,7%. Observou-se diferença significativa na prevalência de GNP entre os hospitais: Campinas (54,8%), Porto Alegre (58,2%), Florianópolis (59%), Teresina (61,2%), Brasília (64,3%), São Paulo (64,6%), Campo Grande (73,9%) e Manaus (95,3%) (p < 0,001). Foram fatores significativamente associados a GNP a idade materna, cor negra, menor renda familiar, maior número de filhos, maior número de pessoas convivendo em casa e não ter parceiro. CONCLUSÃO Na amostra estudada, cerca de dois terços das gestações foram declaradas como não programadas. A prevalência de gestação não planejada teve relação com fatores sociais e demográficos e variou significativamente entre os hospitais universitários avaliados. Gravidez Não Planejada Planejamento Familiar Anticoncepção Direitos Sexuais e Reprodutivos INTRODUÇÃO A redução do tamanho das famílias decorrente do adiamento da parentalidade e das menores taxas de natalidade é uma tendência global e sugere maior acesso a métodos contraceptivos eficientes1 . No entanto, dados recentes apontam que 48% das gestações ocorridas no mundo nos últimos cinco anos não foram planejadas, o que representa 121 milhões de casos por ano ou uma taxa anual global de 64 gestações não planejadas (GNP) para cada mil mulheres entre 15 e 49 anos1 . A taxa anual de gestações não planejadas a cada mil mulheres em idade reprodutiva varia de forma inversamente proporcional ao grau de desenvolvimento socioeconômico de cada país, sendo de 34 em países desenvolvidos, 66 em países com índice médio de desenvolvimento e 93 naqueles com baixo índice1 . Dessa forma, os países com baixo índice de desenvolvimento concentram as maiores taxas de GNP. No Brasil, um inquérito realizado na região Sul investigou todos os partos ocorridos em um município ao longo de 2007 e encontrou uma taxa de gestação não planejada de 65% nas 2.500 mulheres entrevistadas2 . Resultado semelhante foi descrito em um estudo realizado em 2010, que avaliou os dados de mais de cinco mil mulheres em uma capital da região Nordeste e encontrou prevalência de GNP de 68%3 . Nesse mesmo ano, um questionário aplicado em todas as maternidades do município de Ribeirão Preto, na região Sudeste do país, encontrou prevalência de GNP de 54% nas 7.500 mulheres entrevistadas4 . De maior envergadura, o estudo “Nascer no Brasil”, que avaliou 24 mil mulheres que tiveram parto entre 2011 e 2012, mostrou que 55% das gestações não tinham sido planejadas e que havia diferenças importantes no acesso à saúde perinatal nas distintas regiões do Brasil4 . Os dados de todos esses estudos indicaram de forma convergente que o grupo de mulheres com gestações não planejadas apresentava alto grau de vulnerabilidade social2 , 4-6 . Transcorrida uma década desde o último inquérito, tivemos a oportunidade de explorar a prevalência de gestações não planejadas em maternidades das distintas regiões do país. O objetivo do presente estudo foi determinar a frequência de GNP nas maternidades de oito hospitais públicos universitários distribuídos ao longo das cinco regiões geográficas do Brasil. MÉTODOS Desenho do Estudo e Composição da Amostra Esta é uma análise de dados secundária de um estudo maior,7 cujo desenho transversal multicêntrico permitiu a coleta de dados em cidades das cinco regiões do Brasil (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul). Dos dez centros que participaram do estudo maior, dois não levantaram informações quanto ao planejamento da gestação, de forma que a análise incluiu oito centros distribuídos nas cinco regiões. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa – Conep (CAAE nº 31190120.6.1001.5505) – e por cada comitê de ética em Pesquisa do local onde os dados foram coletados. Todas as participantes assinaram um termo de consentimento informado. Os dados foram coletados no período de 1º de junho de 2020 a 31 de agosto de 2020 e as inscrições ocorreram durante 60 dias consecutivos em cada centro. As mulheres que tiveram parto em hospitais universitários localizados nas cidades de Manaus, Campo Grande, Brasília, Porto Alegre, Florianópolis, Campinas, São Paulo e Teresina foram recrutadas para participar do estudo. Cada hospital universitário tinha um coordenador local e residentes médicos treinados, que participaram da coleta de dados. Os critérios de inclusão foram: idade maior que 18 anos, parto único após 36 semanas, recém-nascido vivo sem malformações, ausência de doença psiquiátrica ou mental na mãe e bom estado de saúde materna após o parto. As pacientes elegíveis foram entrevistadas em um ambiente calmo no primeiro ou segundo dia pós-parto. Instrumento de Avaliação Durante a elaboração do questionário, ponderou-se que o item deveria ser capaz de identificar a gravidez que não resultou de decisão consciente da mulher ou casal (código DeCS/Mesh G08.686.784.769.570: Gravidez não planejada8 ) independentemente de ser ou não desejada no momento da entrevista. Para tanto, no questionário foi apresentada a pergunta “A sua gravidez foi programada?”, seguida de duas opções de resposta: “Sim, eu queria ter um filho este ano” ou “Não, eu não pretendia ter um filho este ano”. Análise Estatística As variáveis categóricas foram apresentadas como frequência e as variáveis contínuas como mediana e intervalo interquartil, pois apresentaram distribuição não normal, determinada pelo teste de D’Agostino & Pearson. A apresentação das variáveis considerou o total de mulheres incluídas no estudo, atendidas nos oito hospitais universitários. A taxa de gestação não programada foi também apresentada considerando cada hospital universitário incluído e cada região brasileira. A comparação entre os dados relativos às variáveis contínuas de mulheres com gestação planejada e não planejada, considerando a amostra total de mulheres incluídas, foi feita através dos testes de Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas, foi calculada a razão de chances e o respectivo intervalo de confiança de 95% por meio de regressão logística binária e as proporções entre as categorias comparadas por meio do teste exato de Fisher ou qui-quadrado. Para significância estatística foi considerado o valor de p < 0,005. A análise estatística foi realizada com o programa Stata 16.0. RESULTADOS A amostra foi composta por 1.120 mulheres, cujas características demográficas e obstétricas podem ser vistas na Tabela 1 . Tabela 1 Características demográficas e obstétricas da amostra (n = 1.120). Características Resultados Idade em anos – mediana (IIQ) 27 (23–32) Estado conjugal – %   Com companheiro 86,9 Sem companheiro 13,1 Cor da pele (autorreferida) – % Negra 11,9 Branca 29,1 Parda 57,2 Amarela 1,2 Indígena 0,2 Outra 0,4 Escolaridade completa – % Nenhuma 0,8 Ensino fundamental 22,5 Ensino médio 60 Ensino superior 16,7 Renda familiar mensal, em salários mínimos %a Até 2 72,7 Mais de 2 27,3 Número de pessoas que habitam a mesma casa – %b Até 4 69,2 5 ou mais 30,8 Religião % Católica 38,2 Evangélica 33,6 Espírita 1,3 Outra 5,3 Nenhuma 21,6 Assistência pré-natal 97,8 Número de partos anteriores – % 0 39,6 1 33 2 15,2 3 8,2 4 ou mais 4 Abortos anteriores – % Sim 22,6 Não 77,4 Número de filhos vivos anteriores – % 0 38,1 1 35,5 2 15,1 3 7,3 4 ou mais 4 IIQ: intervalo interquartil. a95 mulheres não responderam. Cálculo feito com n = 1.025. b4 mulheres não responderam. Cálculo feito com n = 1.116. Das mulheres entrevistadas, 756 (67,5%) declararam que a gravidez não tinha sido planejada. A mediana da prevalência de GNP nos oito hospitais participantes foi de 59,7%. A prevalência de GNP foi significativamente diferente ao comparar os centros entre si (p < 0,0001) ( Tabela 2 ). Tabela 2 Prevalência de gravidez não planejada em oito hospitais universitários distribuídos nas cinco regiões do Brasil, no período de 1º de junho a 31de agosto de 2020 (n = 1.120). Região Cidade Gestação não planejada em cada hospital (%)a Norte Manaus 95,3 Centro-Oeste Campo Grande 73,9 Brasília 64,3 Nordeste Teresina 61,2 Sul Porto Alegre 58,2 Florianópolis 59 Sudeste Campinas 54,8 São Paulo 64,6 ap < 0,0001 (qui-quadrado) ao comparar as oito cidades. A mediana da idade das mulheres com gestação não planejada (27 anos, IIQ 21–32) foi menor que a daquelas que tinham planejado a gravidez (29 anos, IIQ 24–33) (p = 0,0001) ( Tabela 3 ). Tabela 3 Razão de chances de gestação não planejada de acordo com fatores sociodemográficos e obstétricos (n = 1.120). Características Gravidez não planejada Gravidez planejada OR (IC95%) (n = 756) (n = 364) Idade em anos – mediana (IIQ) 27 (22-32) 29 (24-33)   Cor autodeclarada – % Não negra 28,6 35,7 1 (referência) Negra 71,4 64,3 1,39 (1,06–1,81) Escolaridade completa – % Nenhuma 0,5 1,4 1 (referência) Ensino Fundamental 23 21,4 2,78 (0,73–10,67) Ensino Médio 60,3 59,3 2,63 (0,70–9,93) Ensino Superior 16,1 17,9 2,34 (0,61–9,04) Renda familiar mensal em salários-mínimos – % Até 2 75,9 66,1 1 (referência) Mais de 2 24,1 33,9 0,62 (0,47–0,83) Número de pessoas coabitando em casa – % 1 a 4 65,2 77,5 1 (referência) 5 ou mais 34,8 22,5 1,84 (1,37–4,91) Situação conjugal – % Sem companheiro 17,5 4,1 1 (referência) Com companheiro 82,5 95,9 0,20 (0,12–0,35) Religião – % Católica 37 40,7 1 (referência) Espírita 1,5 1,1 1,05 (0,78–1,41) Evangélica 33,1 34,6 1,45 (0,45–4,64) Outra 4,9 6,0 0,89 (1,04–2,08) Nenhuma 23,5 17,6 1,47 (1,04–2,08) Tabagismo 4,2 5 0,85 (0,47–1,53) Uso de álcool 5,3 4,7 1,14 (0,64–1,04) Uso de drogas ilícitas 0,8 1,1 0,72 (0,20–2,57) Atenção pré-natal – % 97,8 97,8 0,98 (0,42–2,29) Paridade – % 0 38 43,1 1 (referência) 1 31,5 36,3 0,99 (0,74–1,32) 2 16,4 12,9 1,44 (0,98–2,13) 3 9,1 5,8 1,80 (1,06–3,04) 4 ou mais 5 1,9 2,97 (1,30–6,81) Paridade – % 0 38 43,1 1 (referência) 1 ou mais 62 56,9 1,24 (0,96–1,6) Aborto anterior – % 21,7 24,4 0,86 (0,64–1,15) Número de filhos vivos – %       0 36,1 42,3 1 (referência) 1 33,9 38,7 1,02 (0,77–1,36) 2 16,4 12,4 1,55 (1,05–2,31) 3 8,6 4,7 2,15 (1,22–3,81) 4 ou mais 5 1,9 3,06 (1,36–7,02) IIQ: intervalo interquartil; OR: razão de chances ( odds ratio ). aTeste Man-Whitney. bTeste exato de Fisher. cTeste qui-quadrado. Entre os fatores epidemiológicos, observou-se maior probabilidade de GNP em mulheres negras e naquelas que viviam em casas com número de pessoas superior a quatro, enquanto a probabilidade foi menor nas mulheres que tinham parceiro e nas que tinham renda familiar maior que dois salários mínimos ( Tabela 3 ). No que diz respeito aos fatores obstétricos, observou-se que mulheres que tinham dois ou mais filhos tinham maior probabilidade de declarar a gestação como não planejada ( Tabela 3 ). Na amostra estudada, escolaridade, religião, antecedente de aborto e consumo de tabaco, álcool ou drogas ilícitas não tiveram associação significativa com a ocorrência de GNP ( Tabela 3 ). DISCUSSÃO Dois terços das mulheres que participaram deste estudo não haviam planejado engravidar. Posteriormente, para minimizar o efeito de valores extremos, como o observado em Manaus (95,3%), foi obtida a mediana da prevalência dos oito centros participantes, cujo valor foi 59,7%. Essa informação pode contribuir para a compreensão do problema da GNP no Brasil, mas, considerando a amostragem por conveniência, restrita a um pequeno grupo de hospitais universitários, os resultados não podem ser generalizados. Atualmente não é possível comparar a prevalência de GNP reportada em diversos países, pois há importantes diferenças metodológicas entre os estudos. Inquéritos realizados nos últimos dez anos nos Estados Unidos e na Grã-Bretanha mostraram prevalência de GNP em torno de 45%9 , 10 , enquanto os realizados em países do continente africano revelaram prevalência média de 34% (variação de 7,5 a 91%) e os do continente asiático 20% (variação de 12 a 28%)11 , 12 . Dentre as diferenças metodológicas mais relevantes destacam-se o critério usado para definir a gravidez como não planejada e o momento da gravidez ou puerpério em que as mulheres foram entrevistadas. Enquanto em alguns estudos considera-se não planejada toda gravidez que não decorreu de decisão consciente do casal, em outros essas são classificadas em inoportunas, quando ocorreram antes do desejado, e indesejadas, quando a mulher não queria se tornar mãe em momento algum11 . No que diz respeito ao momento da entrevista, a maior parte dos estudos se basearam em informações obtidas em mulheres que acabaram de ter um parto, de forma que não consideraram as gravidezes que terminaram em aborto espontâneo ou intencional na primeira metade da gravidez. Isso pode subestimar a prevalência de GNP, pois se estima que entre 2010 e 2014 mais da metade das GNP ocorridas no mundo terminaram em aborto11 . Em face dessa dificuldade de comparação entre estudos, análises comparativas longitudinais são essenciais para avaliar ou ajustar as políticas de saúde, como ficou evidente no estudo que mostrou que os Estados Unidos reduziram a taxa de GNP de 51% para 45% entre os anos de 2008 e 2011, mudança coincidente com o aumento do uso de métodos contraceptivos em todos os estratos sociais, principalmente os de longa duração, como o dispositivo intrauterino, cuja taxa de uso passou de 4% para 12%8 . O único estudo brasileiro de que temos conhecimento que fez uma comparação longitudinal ocorreu no município de Pelotas, na região Sul, e avaliou a prevalência de GNP nos anos de 1993, 2004 e 201513 . Observou-se prevalência de 63 e 66% de GNP nos dois primeiros períodos, com queda para 52% em 2015. A mudança coincidiu com o registro de menor proporção de famílias recebendo menos de um salário mínimo, maior proporção de mães trabalhando fora do lar, maior nível educacional materno e menor proporção de mulheres com dois ou mais filhos, além de redução de gestação na adolescência e maior proporção de mães com idade igual ou superior a 30 anos13 . O achado de menor idade em mulheres com GNP encontrado nesta amostra já tinha sido observado em estudos prévios, apontando prevalência especialmente alta entre adolescentes e mulheres menores de 20 anos3 , 5 , 9 , 12 , 14 . Apesar deste estudo ter incluído apenas mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, o que pode ter subestimado a real prevalência de GNP, parece claro que as mulheres mais jovens têm mais risco e portanto devem ser foco principal dos programas de educação sexual e reprodutiva. No que diz respeito ao estado conjugal, estudos anteriores indicam que a ausência de parceiro ou a reação negativa deste em relação à gestação são mais comuns em mulheres com gestações não planejadas, o que é concordante com o resultado aqui descrito2 , 4 , 5 , 10 , 13 . A associação entre a cor da pele e o risco de GNP no Brasil também já tinha sido previamente apontada, indicando de forma convergente que mulheres com pele preta, parda ou amarela apresentam maior proporção de GNP que mulheres com pele branca2 , 5 , 13 . Igualmente, multiparidade, maior número de pessoas em casa e menor renda familiar, que foram associados a GNP neste estudo, reforçam o perfil socialmente vulnerável desse grupo, pois esses fatores já eram evidentes nos estudos da década passada2 , 5 . A perenidade da associação entre vulnerabilidade social e GNP fica patente no estudo comparativo realizado em Pelotas, onde se observou queda da taxa de GNP de 66% para 52% entre 2004 e 2015, exceto para o grupo de mulheres com menos de 24 anos, com mais de dois filhos, baixo nível educacional, renda inferior a um salário mínimo e ausência de parceiro13 . Fenômeno semelhante ocorreu no estudo longitudinal comparativo americano, no qual, apesar de ter ocorrido queda da taxa de GNP em todos os estratos sociais entre 2008 e 2011, os índices permaneceram superiores em mulheres negras, pobres e hispânicas, quando comparadas a brancas de maior renda9 . Outros fatores, como baixa escolaridade e uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas, foram associados a maior probabilidade de GNP em estudos pregressos, mas essa associação não foi observada em nosso estudo2 , 5 , 10 . No que diz respeito à escolaridade, chama a atenção que 60% das mulheres que compuseram a amostra tinha concluído o ensino médio e 16,7% o ensino superior. Se essa observação for confirmada em estudos posteriores, cabe a reflexão sobre a forma como os currículos escolares contemplam aspectos relacionados à saúde sexual e reprodutiva. A falta de associação entre tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas pode ser explicada porque no presente estudo a pergunta quanto à exposição não discriminava frequência ou volume da exposição, o que pode ter levado a incluir como usuárias mulheres com consumo apenas ocasional. Os dados aqui apresentados são derivados de um estudo transversal multicêntrico destinado a avaliar o impacto emocional da pandemia de covid-19 no final da gestação e foram colhidos em mulheres que tiveram parto entre junho e agosto de 20207 . Portanto, considerando que a pandemia foi declarada em 11 de março desse ano, é importante ressaltar que as mulheres entrevistadas engravidaram antes do início da emergência sanitária e por isso as suas respostas a respeito da programação da gestação não foram influenciadas por essa situação. Apesar da realização de um inquérito de abrangência nacional ter sido uma oportunidade de explorar a prevalência de GNP em hospitais de todas as regiões do Brasil, o fato do estudo não ter sido especificamente desenhado para esse fim lhe impôs várias limitações. A amostragem por conveniência, restrita a hospitais universitários, que teve por objetivo aprimorar a qualidade da coleta de dados, certamente selecionou uma amostra que não é representativa do universo de gestantes brasileiras e, portanto, os dados aqui apresentados não podem ser generalizados para a população. À semelhança dos estudos brasileiros anteriores, o fato de se ter interrogado apenas mulheres que tinham acabado de ter filho não permitiu conhecer a proporção de GNP terminadas em aborto. Estima-se que, globalmente, 61% das GNP terminam em abortamento intencional e que o percentual é maior em países em desenvolvimento (66%) do que naqueles altamente desenvolvidos (43%)1 . No estudo que comparou a prevalência de GNP nos Estados Unidos nos anos 2008 e 2011 observou-se estabilidade da proporção de GNP culminadas em abortamento nesses dois períodos, em torno de 40%9 . Igualmente, estima-se que na França 38% das GNP culminam em abortamentos intencionais16 . Por tanto, ao entrevistar apenas mulheres que mantiveram a gravidez, é possível que a prevalência de GNP tenha sido subestimada. Outro fator que compromete a fidedignidade da prevalência encontrada é que a pergunta quanto ao planejamento da gravidez foi binária, de forma que não considerou sentimentos ambivalentes ou a gradação de intencionalidade/planejamento da gestação. Especificamente, ao indagar aos pesquisadores que coletaram os dados em Manaus acerca da altíssima prevalência de GNP encontrada, relataram a impressão de que a opção de resposta binária não permitiu avaliar a despreocupação cultural acerca do número e momento de chegada dos filhos, característica do público atendido nesse hospital. Finalmente, o fato de ter excluído mulheres adolescentes e com doenças psiquiátricas pode ter subestimado a prevalência de GNP, uma vez que está bem definido que na adolescência há maior probabilidade de gravidez acidental e que a GNP é fator de risco para quadros depressivos durante a gestação3 , 5 , 9 , 10 , 15 , 17 . Considerando que a escolha do número de filhos e do momento de tê-los são direitos reprodutivos que devem ser assegurados a todo ser humano e que a real prevalência de GNP no Brasil permanece desconhecida, fica patente a necessidade de estudos desenhados especificamente para esse fim e utilizando instrumentos criados para esse propósito. Recentemente, foi validada a versão em português brasileiro da London Measure of Unplanned Pregnancy (LMUP), escala autoaplicável com seis questões que resulta em um escore de 0 a 12 pontos referentes à intencionalidade/planejamento da gravidez, que caracteriza 0 a 3 como não planejada, 4 a 9 como ambivalente e 10 a 12 como planejada. Espera-se que estudos futuros com a aplicação desse instrumento em amostras representativas da população brasileira tragam à luz informações mais fidedignas e comparáveis. Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses. ==== Refs REFERENCES 1 Bearak J Popinchalk A Ganatra B Moller AB Tunçalp O Beavin C et al Unintended pregnancy and abortion by income, region, and the legal status of abortion: estimates from a comprehensive model for 1990-2019 Lancet Glob Health 2020 09 8 9 e1152 e1161 10.1016/S2214-109X(20)30315-6 32710833 2 Prietsch SO González-Chica DA Cesar JA Mendoza-Sassi RA Gravidez não planejada no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados Cad Saude Publica 2011 10 27 10 1906 1916 10.1590/S0102-311X2011001000004 22031195 3 Costa AC Oliveira BL Alves MTSS Prevalência e fatores associados à gravidez não planejada em uma capital do Nordeste Brasileiro Rev Bras Saúde Mater Infant Recife 2021 21 2 473 483 10.1590/1806-93042021000200007 4 Vieira CS Braga GC Cruz Lugarinho PT Stifani BM Bettiol H Barbieri MA et al Sociodemographic factors and prenatal care behaviors associated with unplanned pregnancy in a Brazilian birth cohort study Int J Gynaecol Obstet 2020 11 151 2 237 243 10.1002/ijgo.13305 32652559 5 Theme-Filha MM Baldisserotto ML Fraga AC Ayers S da Gama SG Leal MD Factors associated with unintended pregnancy in Brazil: cross-sectional results from the Birth in Brazil National Survey, 2011/2012 Reprod Health 2016 10 13 S3 Suppl 3 118 10.1186/s12978-016-0227-8 6 Viellas EF Augusto M Dias B Viana J Bastos MH Assistência pré-natal no Brasil Cad Saude Publica 2014 30 suppl 1 85 100 10.1590/0102-311X00126013 7 Nomura R Tavares I Ubinha AC Costa ML Opperman ML Brock M et al BrAPS-Covid Brazilian Anxiety During Pregnancy Study Group In Covid-19 Impact of the covid-19 pandemic on maternal anxiety in Brazil J Clin Med 2021 02 10 4 1 14 10.3390/jcm10040620 8 Health Sciences Descriptors DeCS 2017 ed São Paulo BIREME / PAHO / WHO 2017 updated 2017 May 18 cited 2017 Jun 13 http://decs.bvsalud.org/I/homepagei.htm 9 Finer LB Zolna MR Declines in unintended pregnancy in the United States, 2008-2011 N Engl J Med 2016 03 374 9 843 852 10.1056/NEJMsa1506575 26962904 10 Wellings K Jones KG Mercer CH Tanton C Clifton S Datta J et al The prevalence of unplanned pregnancy and associated factors in Britain: findings from the third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3) Internet Lancet 2013 11 382 9907 1807 1816 10.1016/S0140-6736(13)62071-1 24286786 11 Bain LE Zweekhorst MB Buning TC Prevalence and determinants of unintended pregnancy in Sub -Saharan Africa: a systematic review Afr J Reprod Health 2020 06 24 2 187 205 34077104 12 Sarder A Islam SM Maniruzzaman Talukder A Ahammed B Prevalence of unintended pregnancy and its associated factors: evidence from six south Asian countries PLoS One 2021 02 16 2 e0245923 10.1371/journal.pone.0245923 33524018 13 Moreira LR Ewerling F Santos IS Wehrmeister FC Matijasevich A Barros AJ et al Trends and inequalities in unplanned pregnancy in three population-based birth cohorts in Pelotas, Brazil Int J Public Health 2020 12 65 9 1635 1645 10.1007/s00038-020-01505-0 33048194 14 Bittencourt SD A Reis LG Ramos MM Rattner D Rodrigues PL Neves DC et al Estrutura das maternidades: aspectos relevantes para a qualidade da atenção ao parto e nascimento Cad Saude Publica 2014 30 SUPPL1 208 219 10.1590/0102-311X00176913 15 Hohmann-Marriott BE Unplanned pregnancies in New Zealand Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018 04 58 2 247 250 10.1111/ajo.12732 29094755 16 Vigoureux S Épidémiologie de l’interruption volontaire de grossesse en FranceEpidemiology of induced abortion in France J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016 12 45 10 1462 1476 10.1016/j.jgyn.2016.09.024 27793490 17 Theme MM Filha Ayers S Gama SG Leal MC Factors associated with postpartum depressive symptomatology in Brazil: The Birth in Brazil National Research Study, 2011/2012 Internet J Affect Disord 2016 04 194 159 167 10.1016/j.jad.2016.01.020 26826865