
==== Front
Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban
Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban
zndx
Journal of Central South University Medical Sciences
1672-7347
中南大学出版社 湖南省长沙市湘雅路110号湘雅医学院

39311782
1672-7347(2024)06-0863-07
10.11817/j.issn.1672-7347.2024.230493
230493
Topics on Endocrine and Metabolic Disease
以垂体柄增粗为特征的精原细胞瘤1例
Seminoma characterized by thickening of the pituitary stalk: A case reporthttp://orcid.org/0009-0002-4591-4327
彭 冰 PENG Bing 1
王 兴田 WANG Xingtian 2
邓 玉环 DENG Yuhuan 1
练 渝 LIAN Yu 3
郑 焱玲 ZHENG Yanling 1
匡 剑韧 KUANG Jianren 1
钱 锦钰 QIAN Jinyu 4
梁 洁 LIANG Jie 1
http://orcid.org/0009-0002-5316-8301
张 艳琳 ZHANG Yanlin 1
1 陆军军医大学第一附属医院内分泌科 重庆 400038
1 Department of Endocrinology, First Affiliated Hospital of Army Medical University Chongqing 400038
2 陆军军医大学第一附属医院放射科 重庆 400038
2 Department of Radiology, First Affiliated Hospital of Army Medical University Chongqing 400038
3 中国人民解放军第958医院内分泌科 重庆 400020
3 Department of Endocrinology, 958th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army Chongqing 400020
4 陆军军医大学第一附属医院神经外科 重庆 400038
4 Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of Army Medical University Chongqing 400038 China
田 朴 executive-editor
张艳琳，Email: 306294122@qq.com, ORCID: 0009-0002-5316-8301
彭冰，Email: 1239739633@qq.com, ORCID: 0009-0002-4591-4327

28 6 2024
49 6 863869
17 11 2023
©Journal of Central South University (Medical Science). All rights reserved.
2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ 开放获取(Open access)：本文遵循知识共享许可协议，允许第三方用户按照署名-非商业性使用-禁止演绎4.0(CC BY-NC-ND 4.0)的方式，在任何媒介以任何形式复制、传播本作品(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)。
颅内精原细胞瘤是一种罕见的起源于生殖细胞系的恶性肿瘤，通常发生在脑部的松果体或垂体等部位。陆军军医大学第一附属医院内分泌科于2020年6月收治１例颅内精原细胞瘤伴脊柱转移的20岁男性患者，临床表现为头痛、头晕及视力下降，头颅增强MRI提示垂体柄增粗。在多学科综合会诊后接受经鼻蝶鞍区肿瘤切除术，病理诊断为精原细胞瘤，术后规律放射治疗。1年后患者的肿瘤复发并转移，再次行胸椎椎管内肿瘤切除术，术后继续化学治疗。患者的临床症状如头痛和视力障碍得到改善，但持续全垂体功能减退，需长期激素替代。颅内精原细胞瘤的早期诊断颇具挑战性，且易发生转移，对放射治疗和化学治疗高度敏感，早期诊断和多学科综合治疗有助于改善患者的生活质量和预后。

Intracranial seminoma is a rare malignant tumor originating from the germ cells, usually occurring in the pineal gland or pituitary gland. In June 2020, the Department of Endocrinology at the First Affiliated Hospital of Army Military Medical University admitted a 20-year-old male patient with an intracranial germ cell tumor and spinal metastases. The patient presented with headache, dizziness, and visual impairment. Enhanced magnetic resonance imaging (MRI) of the head indicated thickening of the pituitary stalk. After multidisciplinary consultation, the patient underwent endonasal transsphenoidal resection of the tumor, with the pathological diagnosis confirming germ cell tumor. The patient received regular radiotherapy postoperatively. One year later, the tumor recurred and metastasized, leading to a second surgery for tumor resection in the thoracic spinal canal, followed by continued chemotherapy. The patient’s clinical symptoms, such as headache and visual disturbances, improved, but he continued to experience panhypopituitarism and required long-term hormone replacement therapy. Early diagnosis of intracranial germ cell tumors is challenging, and they are prone to metastasis and highly sensitive to radiotherapy and chemotherapy. Early diagnosis and multidisciplinary comprehensive treatment can help improve the quality of life and prognosis for patients.

颅内精原细胞瘤
手术
免疫组织化学
磁共振成像
intracranial seminoma
surgery
immunohistochemistry
magnetic resonance imaging
==== Body
pmc颅内生殖细胞瘤(intracranial germ cell tumors，IGCTs)是罕见的源自于胚胎发育过程中的恶性生殖细胞肿瘤(germ cell tumor，GCT)[1]，仅占颅内原发肿瘤的2%~3%[2]。IGCTs多见于儿童和青少年男性，在临床上分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。IGCTs患者的临床表现包括颅内高压症、尿崩症和垂体功能减退等，发病机制尚不明确，可能与早期胚胎卵黄囊内皮分化的原始生殖细胞在发育过程中出现迷失有关[3-4]。笔者报告陆军医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)收治的1例蝶鞍区精原细胞瘤的患者资料。

1 病例资料

患者，男，20岁，因“头痛、头晕及视力下降半年”于2020年6月3日至我院神经外科住院治疗。既往体健，否认特殊病史及家族遗传病史。入院查促卵泡激素(follicle stimulating hormonem，FSH)为5.00 μU/mL，促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)为0.88 μU/mL，睾酮(testosterone，T)<0.001 ng/mL，孕酮(progesterone，P)为14.80 ng/mL，雌二醇(estradiol，E2)为14.80 pg/mL，泌乳素(prolactin，PRL)为38.97 ng/mL，生长激素(growth hormone，GH)为0.44 ng/mL，类胰岛素生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)为76.49 ng/mL，人绒毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG)为0.39 μg/L，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)为2.29 ng/mL。胰岛素低血糖实验证实GH水平较低，0 min时为0.09 ng/mL，120 min峰值时为0.13 ng/mL。促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)兴奋试验示LH 0 min时为0.55 mU/mL，60 min峰值时为6.36 mU/mL；FSH 0 min时为0.54 mU/mL，30 min峰值时为5.04 mU/mL。HCG实验示基础睾酮为0.63 ng/mL，72 h峰值时为5.35 ng/mL，提示存在睾丸间质细胞，但睾丸间质细胞功能欠佳。患者垂体内分泌激素轴的变化特征见表1。头颅增强MRI提示垂体柄增粗(图1A)，不能排除垂体朗格汉斯细胞组织增生症(langerhans cell histiocytosis，LCH)、自身免疫性垂体炎(autoimmune hypophysitis，AH)或垂体肿瘤的可能。眼科检查结果示双眼裸眼视力为1.0，双眼视野正常。心脏超声、腹部超声、生殖系统超声检查未见异常。考虑诊断为：1)垂体占位待查(垂体腺瘤、垂体LCH或AH)；2)生长激素缺乏症；3)性腺功能减退。鉴于垂体病变性质尚未明确，经神经外科、内分泌科及影像科等多学科综合会诊后，考虑到经鼻蝶手术可能影响垂体相关激素正常分泌，决定予以口服醋酸泼尼松片20 mg，每日2次。用药1周后，患者自觉口干、多饮，伴尿量明显增加，24 h尿量为3 900 mL。禁水加压实验排除中枢性或肾性尿崩引起，考虑为激素使用不良反应。

表1 患者患病过程中垂体内分泌激素轴的变化特征

Table 1 Characteristics of the changes in the pituitary endocrine hormone axis in patient during the disease course

指标	首次发现	激素冲击

1个月后

	第1次术后	脊柱转移

复发

	末次随访	正常参考值范围	
甲状腺轴	FT3/(pmol·L-1)	4.78	3.05	1.98	2.00	4.94	3.10~6.80	
FT4/(pmol·L-1)	13.13	11.35	15.54	12.98	23.41	12.00~22.00	
TSH/(μU·mL-1)	0.32	0.01	<0.01	<0.01	0.01	0.27~4.20	
性腺轴+泌乳素	FSH/(mU·mL-1)	5.00	0.47	0.25	0.01	0.14	1.27~19.26	
LH/(mU·mL-1)	0.88	0.18	0.28	0.09	<0.001	1.24~8.62	
E2/(pg·mL-1)	14.80	6.00	1.00	2.00	10.59	20.00~75.00	
P/(ng·mL-1)	0.11	<0.001	0.05	0.03	0.19	0.10~0.84	
T/(ng·mL-1)	<0.001	<0.001	0.10	<0.001	1.81	1.75~7.81	
PRL/(ng·mL-1)	38.97	17.76	5.14	21.42	13.52	2.64~13.13	
生长激素轴	GH/(ng·mL-1)	0.44	0.42	0.23	0.14	0.05	0.55~4.74	
IGF-1/(ng·mL-1)	76.49	424.85	203.09	267.10	241.20	190.00~390.00	
IGFBP-3/(ng·mL-1)	2 609.75	4 808.77	2 737.09	4 657.24	3 177.90	3 714.00~4 871.00	
肾上腺轴	ACTH/(pg·mL-1)	8.30	1.60	3.13	<1.00	<1.00	5.00~60.00	
血浆Cor/(nmol·L-1)	104.62	36.19	419.08	148.87	862.15	181.83~716.30	
Cor节律/(nmol·L-1)							
8:00	305.87	—	—	31.10	—	181.83~716.30	
16:00	135.62	—	—	154.28	—	60.61~424.27	
24:00	252.83	—	—	259.14	—	0.00~50.00	
次日晨8:00	565.03	—	—	28.01	—	181.83~716.30	
外周血	β-HCG/(μg·L-1)	0.39	1.07	—	9.20	0.00	<5.00	
AFP/(ng·mL-1)	2.29	2.60	—	—	2.10	0.00~20.00	
FT3：游离三碘甲腺原氨酸；FT4：游离甲状腺素；TSH：促甲状腺激素；FSH：促卵泡素；LH：促黄体生成素；E2：雌二醇；P：血孕酮；T：血睾酮；PRL：泌乳素；GH：生长激素；IGF-1：类胰岛素生长因子-1；IGFBP-3：类胰岛素生长因子结合蛋白-3；ACTH：促肾上腺皮质激素；Cor：皮质醇；β-HCG：人绒毛膜促性腺激素；AFP：甲胎蛋白；—表示未查。

图1 患者诊治过程中鞍区精原细胞瘤MRI变化情况

Figure 1 MRI changes of sellar region seminoma during the patient’s diagnosis and treatment

A: Initially identifed; B: One month afer horone pulse therapy; C: One week afer tumor resection; D: Tumor status in the saddle repion during spinal metastasis; E: Last follow-up. MRI: Magnetic resonance imaging.

2020年7月28日，患者因“左侧视力明显下降”再次入院。复查头颅MRI示垂体柄持续增粗，视交叉受压上移(图1B)，眼科检查示左眼裸眼视力下降为0.4，查垂体轴激素示全垂体功能减退(表1)，诊断性用药排除AH和LCH。2020年7月31日于神经外科行“神经导航内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤切除术”。复查头颅MRI为术后改变(图1C)。全身PET/CT和全脊柱增强MRI(图2A)排除转移性病灶。术后病理结果示：Ki-67(30%+)，PLAP(+++)，SALL4(+++)，OCT3/4(+++)，CD117(+++)，符合精原细胞瘤(图3)。眼科检查示左眼裸眼视力为0.8。术后1周内，患者自觉头痛及视力障碍较前好转，尿量明显增多，24 h尿量为2 500~6 000 mL。内分泌激素检测提示性腺、甲状腺、肾上腺及生长激素轴均受损(表1)，予以醋酸氢化可的松片20 mg，每日2次口服，醋酸去氨加压素片0.1 mg，每日3次口服，左甲状腺素钠片75 μg，每日1次口服，注射用绒促性腺素2 000 U，每周2次肌肉注射，重组人生长激素注射液1 U，每日1次皮下注射。2020年8月25日，患者至肿瘤科继续行放射治疗(以下简称“放疗”)，每周5 d，持续26 d。

图2 患者诊治过程中脊柱精原细胞瘤MRI变化情况

Figure 2 MRI changes of spinal seminoma during patient diagnosis and treatment

A: Before the tumor metastasizes; B: Postoperative tumor (June 2021); C: Postoperative tumor (August 2022). MRI: Magnetic resonance imaging.

图3 第1次手术后鞍区精原细胞瘤体组织病理学结果(×200)

Figure 3 Histopathological results of sellar spermatogonium tumor after the first operation (×200)

2021年6月30日患者因剧烈运动后出现“进行性剑突平面以下躯体麻木和大小便障碍1周”再次入院。复查内分泌激素仍为全垂体功能减退，外周血 β-HCG升高(表1)。头颅MRI未见肿瘤复发(图1D)。脊柱MRI示胸2~3水平椎管内占位，精原细胞瘤转移可能(图2B)。经神经外科、肿瘤科及内分泌科等多学科会诊后，于2021年7月8日再次行“胸椎椎管内肿瘤显微切除术”。术后病理结果符合精原细胞瘤。再次至肿瘤科规律以“依托泊苷+奈达铂”方案进行化学治疗(以下简称“化疗”)和康复训练。

2022年8月患者头痛及视力障碍症状缓解，鞍区及脊柱MRI未见肿瘤复发(图1E、图2C)，内分泌激素检测示全垂体功能减退，患者继续行激素替代治疗。本研究已获得患者的知情同意并签署知情同意书。

2 讨 论

IGCTs是主要影响儿童和青少年男性的罕见病，以个案报道为主(表2)[5-17]。大多数IGCTs发生在大脑的中线结构，比如松果体和鞍上区域[18]。IGCTs通常呈现不同的临床表现，与肿瘤的大小和位置密切相关。松果体区域的肿瘤往往伴随脑积水和颅内高压症状，而鞍区的肿瘤常表现为垂体功能减退、尿崩症和视力障碍[3]。目前对于IGCTs的治疗尚未达成共识，但该病对放化疗敏感，具有较高的治愈率和良好的预后[19]。本例IGCTs患者为青年男性，主要症状包括头晕、头痛和进行性视力下降，患者出现全垂体轴激素减退，涵盖性腺、甲状腺和生长激素功能，MRI检查显示鞍区病变呈进行性增大。经多次多学科综合诊疗，最终通过手术组织病理学确诊为鞍区精原细胞瘤。

表2 既往文献鞍区/鞍上区生殖细胞瘤病例特征

Table 2 Characteristics of cases of sellar/suprasellar germinoma in previous literature

文献	平均年龄/岁	性别	例数	部位	主要治疗方式	
[5]	11	9M+7F	16	鞍上区	手术减压+放疗	
[6]	15.5	1F+1M	2	鞍上区	手术减压+放疗	
[7]	12.9	9F+3M	12	鞍上区	放疗	
[8]	19	M	1	松果体和鞍上区	放疗	
[9]	6	F	1	松果体和鞍上区	放疗	
[10]	12.8	2F+1M	3	松果体和鞍上区	化疗+放疗	
[11]	19	14F+9M	23	鞍上区	手术+放疗+化疗	
[12]	12	2F	2	鞍上区	手术	
[13]	21.5	2M	2	鞍上区	手术	
[14]	12	2M	2	鞍上区病变累及基底节区和胼胝体	放疗	
[15]	19	M	1	松果体、鞍上区和第四脑室	放疗	
[16]	10	M	1	鞍上区和松果体区	放疗+化疗+手术	
[17]	19.6	6F+9M	15	鞍上区	手术+放疗	
F：女性；M：男性；放疗：放射治疗；化疗：化学治疗。

IGCTs的诊断金标准是组织病理学，但由于组织获取困难和手术风险高，临床上常通过患者的临床症状、影像学特征以及肿瘤标志物等综合评估作出临床诊断。研究[20-21]表明CT和MRI对IGCTs有较高的敏感性，CT呈稍高密度，MRI呈等信号为主，垂体后叶T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)高信号缺失，垂体柄增粗。血液和脑脊液取样可检测到肿瘤标志物如β-HCG和AFP的升高[22]。本例患者的鞍区MRI示垂体柄增粗模糊，鞍内出现T1WI稍低信号，垂体后叶呈高信号，且患者的外周血中β-HCG和AFP在正常范围内，这些非典型表现增加了诊断难度。

在临床实践中，IGCTs的管理通常需要神经外科、内分泌科以及肿瘤科等多学科联合诊疗。本例患者因影像学及血清肿瘤标志物的不典型表现，早期及时诊断困难，考虑行手术治疗时，需要格外谨慎，以免引发全垂体功能减退而终身激素替代治疗。结合患者的影像学表现(垂体柄增粗和垂体后叶高信号)以及垂体功能的低下，首先考虑患者患有LCH和AH，而不是IGCTs[23]。LCH常以尿崩症为主要表现[24]，本例患者入院否认多尿且24 h尿量正常，故初步排除了LCH。AH常表现为垂体激素缺乏、尿崩症和血清催乳素异常[25]，与该患者的临床特征高度一致。既往研究[26]表明AH对糖皮质激素高度敏感。因此首先对患者行诊断性激素治疗以验证AH。但该患者接受激素治疗1个月后，视力下降进一步恶化，完善头颅MRI示鞍区肿瘤持续增大、垂体柄增粗，视交叉受压，这一系列症状表明激素治疗无效，故又排除了AH。患者已明确手术指征，予以手术切除后组织病理学显示为精原细胞瘤[27-29]。鞍区精原细胞瘤是一种高度恶性的IGCTs，存在随脑脊液播散转移至椎管内的风险[3]。因此，患者在确诊后接受全身PET/CT排除了肿瘤转移。但患者住院期间并未进行脑脊液AFP和β-HCG检查以排除转移性疾病。术后1年，患者在进行剧烈运动后突发剑突平面以下躯体麻木，伴大小便障碍，病情急剧恶化，行紧急手术证实为鞍区精原细胞瘤转移。鞍区精原细胞瘤是最容易治愈的原发性颅内肿瘤之一，对放化疗敏感，5年生存率超过90%[3]。本例患者在明确诊断后就转入肿瘤科行放射治疗。虽然术后患者头痛和视力下降缓解，但是内分泌激素检查显示患者出现全垂体功能低下，需要终身监测内分泌激素和行激素替代治疗。

综上，本文报道了1例IGCTs伴转移的患者，在长达2年多的诊治过程中，多学科的协同合作是最终明确诊断和成功治疗的决定性因素。同时，早期诊断、早期治疗对改善疾病的预后非常重要，对这类患者进行规律随访也是必不可少的。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

彭冰 论文撰写与修改；王兴田、匡剑韧 研究构思；邓玉环、郑焱玲、钱锦钰、梁洁 资料采集；练渝 资料分析与整理；张艳琳 论文指导与修改。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202406863.pdf

http://dx.chinadoi.cn/10.11817/j.issn.1672-7347.2024.230493
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