
==== Front
Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban
Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban
zndx
Journal of Central South University Medical Sciences
1672-7347
中南大学出版社 湖南省长沙市湘雅路110号湘雅医学院

39311795
1672-7347(2024)06-0989-09
240011
10.11817/j.issn.1672-7347.2024.240011
Reviews
再生性牙髓治疗的研究进展
Research progress of dental pulp regeneration treatmenthttp://orcid.org/0009-0002-0315-6003
罗 智伟 LUO Zhiwei 12
于 明楷 YU Mingkai 12
http://orcid.org/0000-0002-7031-4748
申 婷 SHEN Ting 12
1 中南大学湘雅口腔医院牙体牙髓科 长沙 410008
1 Department of Endodontics, Xiangya Stomatological Hospital, Central South University Changsha 410008
2 湖南省口腔重大疾病与口腔健康临床医学研究中心 长沙 410008
2 Hunan Clinical Research Center of Oral Major Diseases and Oral Health Changsha 410008 China
田 朴 executive-editor
申婷，Email: blueloveting921@aliyun.com, ORCID: 0000-0002-7031-4748
罗智伟，Email: 3095813751@qq.com, ORCID: 0009-0002-0315-6003

28 6 2024
49 6 989997
03 1 2024
©Journal of Central South University (Medical Science). All rights reserved.
2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ 开放获取(Open access)：本文遵循知识共享许可协议，允许第三方用户按照署名-非商业性使用-禁止演绎4.0(CC BY-NC-ND 4.0)的方式，在任何媒介以任何形式复制、传播本作品(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)。
牙髓作为牙体结构中唯一的软组织结构，具有感觉、营养等诸多功能，但牙髓本身却极易受到外界因素影响而坏死。目前针对牙髓坏死最常用的治疗办法是根管治疗术，但根管治疗后的牙齿容易发生二次感染，出现牙根纵裂等不良预后。再生性牙髓治疗旨在替换受损牙齿结构的生物程序，包括牙本质、牙根结构以及牙髓-牙本质复合体的细胞，展现出了解决临床症状、实现牙根甚至牙髓再生等巨大优势。在牙髓干细胞被发现后，再生性牙髓治疗又展现出了新的活力，细胞移植、细胞归巢等治疗方案发展迅速并展现出广阔的应用前景。

The dental pulp is the only soft tissue structure within the tooth, serving functions such as sensation and nutrition. However, the dental pulp is highly susceptible to necrosis due to external factors. Currently, root canal therapy is the most commonly used treatment for pulp necrosis. Nevertheless, teeth treated with root canal therapy are prone to secondary infections and adverse outcomes like vertical root fractures. Regenerative endodontic therapy has emerged as a solution, aiming to replace damaged tooth structures, including dentin, root structure, and the pulp-dentin complex cells. This approach demonstrates significant advantages in addressing clinical symptoms and achieving regeneration of the root and even the pulp. Since the discovery of dental pulp stem cells, regenerative endodontic therapy has gained new momentum. Advances in cell transplantation and cell homing techniques have rapidly developed, showing promising potential for clinical applications.

再生性牙髓治疗
牙髓干细胞
牙髓再生
细胞归巢
regenerative endodontics therapy
dental pulp stem cells
dental pulp regeneration
cell homing
国家自然科学基金82071129 湖南省自然科学基金2020JJ5406┫。This work was supported by the National Natural Science Foundation ┣82071129 the Natural Science Foundation of Hunan Province2020JJ5406
==== Body
pmc牙髓是牙体组织中唯一的软组织结构，对于牙体咀嚼、感觉等生理功能具有不可替代的支持作用。牙髓组织对于外界刺激的抵抗能力较弱，临床上常因龋病、牙周炎、外伤等因素导致牙髓暴露或感染，进而导致牙髓不可逆性坏死。牙髓坏死最常用的治疗方法为根管治疗，即患牙开髓后，去除牙髓组织，使用无机充填材料充填根管和修补开髓口。然而，根管治疗对牙体的破坏是不可逆的，去除牙髓后的牙体可承受压力降低，更加容易折裂和破碎[1]。随着治疗牙使用时间的增加，牙体的存活率呈现加速下降趋势，1年存活率为98.3%，20年存活率为72.9%[2-3]，且存活的牙齿中也有较大比例存在牙周炎等其他健康问题。鉴于根管治疗存在诸多弊端，再生性牙髓治疗这种新兴治疗方法逐渐被认可。

再生定义为丢失或被破坏的组织或器官的重新生长。再生性牙髓治疗是基于生物学的一种治疗方法，目的是替换受损的部分牙髓组织或允许牙髓样组织形成以完全替代原牙髓组织，不同于其他口腔再生过程如牙周再生、颌骨再生等，牙髓再生的治疗对象一般为单颗牙或数颗牙，治疗目标为恢复牙髓活力，满足营养和感觉等多项生理功能。

牙周再生、颌骨再生和牙髓再生各有其特点。需要进行牙周再生的患者普遍患有严重的牙周炎，导致牙周支持组织、牙槽骨、牙周膜等大幅度退缩吸收，需要对多颗甚至全口牙齿进行牙周再生治疗。在去除外源性感染的情况下，例如牙周炎患者进行牙周洁治后，牙周组织具有很强的再生能力，这点是牙髓再生所没有的巨大优势。但是牙周组织代偿能力有限并且再生结果往往不符合临床需求，需要人为干预引导以形成能恢复功能的牙周组织[4-6]。颌骨再生治疗适用于病情更为严重的患者，此类患者常因为外伤、肿瘤或先天发育等原因导致颌骨缺损，需要再生重建的颌骨缺损往往较大，实现颌骨再生、恢复形态和功能有较大的困难，并且针对不同患者开展个性化治疗方案设计的需求同样对技术的推广提出了挑战[7-9]。

牙髓再生、牙周再生、颌骨再生等口腔再生需求尽管在场景和目标等方面有诸多不同，但技术开展的基本思路一致，即去除刺激因素、控制感染、促进血管再生、促进成骨和引导干细胞分化。三者可能在干细胞选择方面存在不同，但并非只能选取固定的单一干细胞，通常是采用多种干细胞综合开展治疗的效果更佳。例如牙髓再生更多选择牙髓干细胞(dental pulp stem cells，DPSCs)或根尖牙乳头干细胞，牙周再生更多依赖于牙周膜干细胞，颌骨再生偏向于骨髓间充质干细胞。目前针对口腔再生的治疗方案中，主要以细胞归巢(无细胞方案)和细胞移植(有细胞方案)为主[4, 7, 10-13]。从最初的直接盖随法和间接盖随法，到近年来逐渐成熟的血运重建术以及依托干细胞开展的细胞归巢和细胞移植技术，都是再生性牙髓治疗的涵盖范围；从修复到重建，再到最新的再生，再生性牙髓治疗的理念在不断更新，同时代表着牙髓治疗的方向从修补、替代逐渐变为再生。本文总结再生性牙髓治疗的不同方式，同时简要介绍各种牙源性干细胞和再生性牙髓治疗尚未解决的问题，旨在为再生性牙髓治疗的临床应用提供相关依据。

1 牙源性干细胞

2000年Gronthos等[14]发现了DPSCs。牙源性干细胞相比于传统骨髓基质干细胞(bone marrow stromal cells，BMSCs)表现出独有的优势，DPSCs拥有增殖活力高、对于口腔组织结构的分化能力更强、容易获得、无伦理问题等诸多优点。随后乳牙牙髓干细胞(stem cells from human exfoliated deciduous teeth，SHED)、根尖牙乳头干细胞(stem cells from apical papilla，SCAP)、牙周膜干细胞(periodontal ligament stem cells，PDLSCs)、牙囊干细胞(dental folliclestem cells，DFSCs)等诸多牙源性干细胞逐渐被发现，此类细胞来源相似但在分化潜能、蛋白组学上各有差异。

1.1 DPSCs

Gronthos等[14]通过酶消化法获得的类似BMSCs的细胞群经过体外扩增后，再以磷酸三钙为基质植入免疫缺陷小鼠体内，6周后在磷酸三钙表面观察到牙本质样结构，偏振光观察可见胶原原纤维沉积，免疫组织化学(以下简称“免疫组化”)结果显示DPSCs拥有与BMSCs相似的干细胞表面标志物，包括CD44、Collagen-III、Osteonectin和碱性成纤维细胞生长因子-2(basic fibroblast growth factor-2，bFGF-2)。在体外培养过程中发现DPSCs表现出比BMSCs更高的扩增率，可能的解释为DPSCs来源于发育较晚的第三磨牙，具备更强的细胞活力；同时DPSCs可以分化为间质细胞、浆状纤维组织等，为证明该细胞为干细胞提供了充分的证据。DPSCs起源于神经嵴，具备优秀的神经源性潜力，在特异性分化诱导时可以分化为神经元，并且与BMSCs相比，DPSCs培养的神经元具有更高的神经营养因子水平，在轴突网络形成建立神经联系方面具有独一无二的优势，DPSCs或许可在颌面部神经再生中发挥重要作用[15]。DPSCs具备较强的细胞活性并且拥有广泛的分化潜能，且来源于第三磨牙，具有获取容易、对机体影响小等优势。因此，对于成年个体而言，DPSCs可能是最合适的干细胞来源。

1.2 SHED

人类乳牙和恒牙替换是一个动态而复杂的过程，需要恒牙发育和乳牙牙根吸收相协调。Miura等[16]从脱落乳牙的残髓中发现了不同于DPSCs和BMSCs的干细胞——SHED。在蛋白质印迹法及体外培养实验中，SHED表现出了极强的分化为成牙本质细胞及上调骨标志物表达水平的能力；在神经再生潜力方面，在神经诱导培养下，SHED能够比DPSCs表达更密集的神经分化标志物，如β-III-tubulin和Nestin，促进神经功能恢复的能力更强[17]。并且作为牙源性干细胞的一员，SHED具备了其家族共有的优势，包括获取难度小、无伦理问题等诸多优点，且在牙源性干细胞中SHED具有最好的扩增能力，细胞活性也居于前列[18-19]。

1.3 PDLSCs

附着于牙骨质及牙槽窝内壁的牙周膜细胞不仅具有固位支持的作用，而且还参与牙齿的营养及部分修复作用。Seo等[20]对牙周膜组织来源的细胞展开了研究，使用酶消化法对正常第三磨牙的牙周膜组织处理得到混悬液并对其进行免疫组化、体外扩增等处理后，在PDLSCs检测出了早期间充质干细胞特异性分子STRO-1和CD146/MUC18，并同DPCS一致具有分化为脂肪细胞及成骨样细胞的能力。PDLSCs在体内可介导牙周组织再生，对于牙周修复具有重要意义[21]。

1.4 DFSCs

牙囊是牙齿发育早期围绕在牙乳头和牙釉质周围的疏松结缔组织，是一种起源于颅神经嵴的外胚间充质组织，在牙齿发育早期发挥重要作用[22]。作为稍早时候就被发现的牙囊干细胞反而是第5个被认定为牙源性干细胞的间质性干细胞，这主要是因为它虽然表现出了干细胞标志分子Notch-1和Nestin等[23]，但是在细胞培养等实验中，只有在地塞米松的条件下，DFSCs的第5代及17代细胞才表现出了钙离子的积累，同时DFSCs在体内培养的结果显示只能形成钙化结节，并不能成为骨形成基质[24]。

1.5 SCAP

类似于其他牙源性干细胞的实验过程，SCAP从人类第三磨牙根尖乳头提取，在经过酶消化法等处理后，同样表现出了分化为成牙本质细胞等其他细胞并且能形成钙化结节的能力，在表面分子的检测中也检出了符合同类干细胞共有的分子Stro-1和CD146，并且在其中发现了SCAP的特征表面分子CD24[25]。同DPSCs、SHED一样，SCAP起源于神经嵴，使得SCAP具有类似的分化潜能。但与DPSCs相比，SCAP具备更强的增殖速度、矿化能力及端粒酶活性[26]，且在体外实验中，SCAP形成的牙本质样组织更加均匀，与天然牙更加相似，SCAP在成牙本质方面具有更强的应用价值[27]。

尽管上述5种干细胞在组织来源和生物学特性上十分相近，但是在蛋白组学、体外增殖实验及临床应用等方面又表现出不同之处。牙源性干细胞的增殖能力普遍高于骨髓间充质干细胞，并且部分牙源性干细胞的分化潜能不弱于骨髓间充质细胞，而牙源性干细胞的获取成本极大地低于骨髓间充质干细胞，因此干细胞的应用具有极大的优势(表1)[28-39]。

表1 各种干细胞的体外增殖能力、标志物及分化潜能

Table 1 Proliferation ability, markers, and differentiation potential of various stem cells in vitro

能力/标志物	BMSCs	DFSCs	PDLSCs	SCAP	SHED	DPSCs	
体外增殖

代数

	30~50	未知	未知	>70	>140	60~120	
细胞标志物	CD73、CD90、CD105、Stro-1	CD44、CD73、CD90、CD105	Stro-1、CD146、CD29、CD44、CD106[28-29]	CD73、CD90、CD105、CD146[30-31]	CD73、CD90、CD105、CD146[32]	Stro-1、CD49f、CD29、CD44、CD105、CD90[33]	
分化潜能	成骨、成软骨、成脂、成神经性、肌源性	成骨、成牙骨质[34]	成骨、成牙骨质、成纤维、成脂、成软骨[20, 35]	牙本质、神经源性、脂肪源性[36-37]	成牙本质、成骨、成脂肪、神经源性、软骨源性、肌源性[38-39]	成牙本质、成骨、

神经源性、软骨源性、成脂肪、肌源性

	
DPSCs：牙髓干细胞；SHED：乳牙牙髓干细胞；SCAP：根尖牙乳头干细胞；PDLSCs：牙周膜干细胞；DFSCs：牙囊干细胞；BMSCs：骨髓间充质干细胞；Stro-1：基质细胞前体表面抗原-1。

2 再生性牙髓治疗的方案

2.1 血运重建术

2.1.1 血运重建术的建立

血运重建术的建立最早可追溯到1961年，研究者[40]首次发现了根管内的血凝块对于活髓牙或死髓牙的愈合有促进作用，在通过扩大根尖孔、刺激根尖出血等操作后，在根管内发现了新生结缔组织的生长和牙髓腔内存在不同程度的钙化，但是牙髓腔内生长的细胞并非理想的成牙本质细胞且不能形成完整牙髓。尽管此结果与牙髓再生相差甚远，但是为后来血运重建技术的形成指引了重要方向。随后研究[41-42]逐步进行了现代血运重建术的几个关键步 骤——三联抗生素糊剂和主动刺激根管出血，尽管只有少量牙齿形成了部分牙髓组织，距离完全形成牙髓组织还有较大差距，但也为后续打下坚实的基础。21世纪初，血运重建术基础流程已经基本形成：首次就诊时打开通路后，使用合适的器械去除坏死及松散的牙髓组织，同时避免切削根管壁，使用大量5.25%次氯酸钠溶液冲洗根管系统，但是不进行预备，使用生理盐水对根管进行充分的冲洗，减少次氯酸钠的毒性作用。放置抗生素三联糊剂(环丙沙星、米诺环素、甲硝唑)消毒1个月后，评估炎症是否控制，若未得到控制则继续使用抗生素三联糊剂直至炎症得到控制，随后去除暂时封闭材料，使用生理盐水冲洗，刺激根管出血并使血凝块充盈至釉牙骨质界下方2~3 mm，封闭开髓口，定期复查。经过上述处理，91%患牙能够形成完整根尖，生成完整牙髓，牙髓活力测试为阳性[43-44]。目前临床操作步骤多参考美国牙髓病学学会(American Association of Endodontists，AAE)提供的操作指南。在临床诸多实践中，逐渐总结出血运重建术的6个要点：1)对牙本质壁进行最少的或不使用器械预备；2)根管内冲洗消毒；3)根管内使用药物；4)刺激出血进入根管并形成血凝块；5)用硅酸盐粘接剂封闭；6)有效的冠状封闭[45]。目前血运重建的治疗效果评估有2种主流方案。AAE对血运重建术设定的初级目标为症状消失，根尖骨质破坏愈合；次级目标为根管壁厚度增加，牙根延长(非必须的)；最高目标即理想目标为牙髓的活力恢复。欧洲牙体牙髓病学学会(European Society of Endodontology，ESE)对牙髓再生成功的标准包括：无痛；无炎症症状和体征；先前根尖周骨质病变愈合；根管的厚度和长度增加；(持续性的)牙根外吸收消失；牙髓敏感测试阳性反应；患者接受；没有无法接受的牙体变色；X线检查可见沿着根管外壁的新生牙周膜血运重建[45]。

2.1.2 血运重建的生物学原理

目前普遍认为血运重建的操作原理与干细胞有关，参与的干细胞主要有胚胎干细胞、神经嵴干细胞、骨髓间充质干细胞等非牙源性干细胞和DPSCs、SHED、SCAP、DPLSCs等牙源性干细胞[46]。牙源性干细胞都具有间充质干细胞的特性且多来源于血管周围微环境，而骨髓间充质干细胞同样具有分化为脂肪细胞、成骨细胞和神经细胞等多种细胞的能力[47]，这些干细胞在信号分子和生物活性材料等的诱导下产生不同的分化潜能以形成牙髓、牙本质和牙周膜。年轻恒牙牙根发育未完全，根尖未闭合，根尖组织中干细胞丰富活力高，在刺激根尖出血形成血凝块过程中，较多的干细胞随血液到达了牙髓腔，其中SCAP被认为是最主要的作用干细胞[48]，干细胞配合牙髓腔内残存的牙髓一同分化为成牙本质细胞等，共同参与牙髓再生过程。但是从严格意义上来看，血运重建并非是真正的牙髓再生，只是形成了类似牙髓结构的组织和新生神经的再建。

血运重建术的常用治疗对象是牙髓坏死或不可逆性牙髓炎的年轻恒牙。不管是否存在根尖周炎，若能存留能满足治疗过程中保持无菌条件的牙体组织即可开展血运重建。对于不可逆性牙髓炎和牙髓坏死的评估，临床上通常综合热测试结果、疼痛病史、有无自发性疼痛、夜间疼痛史、对叩诊的敏感性、龋齿的牙髓暴露来判断[49]。同时血运重建术对于复杂性冠折也有很好的治疗效果，但并非所有上述情况的患者都能采用血运重建治疗。符合治疗原则的患者首先必须没有全身系统性疾病，否则会因为自身修复能力低下、免疫因素等而导致失败；其次，由于整个治疗过程较长，治疗次数较多，血运重建术对患者的依从性要求较高；此外，血运重建术对患牙本身形态也有所要求。由于治疗原理为募集干细胞至牙髓腔，诱导分化为牙体组织，因此当根尖孔开口过小时，则会限制出血及干细胞迁移，所以一般要求根尖孔开口>1.1 mm以便新生组织有良好的血运[50]。但近年来研究[51]发现根尖孔大小对于血运重建成功率的影响并非是决定性的，对根尖孔<0.5 mm、0.5~1.0 mm、>1.0 mm 3组实验组开展血运重建术的结果表明3组成功率的差异无统计学意义，其中0.5~1.0 mm组成功率最高。此外，患者的年龄应在7~17岁，此时患者恒牙正在替换中或刚替换完毕，根尖形成不完全，可为血运重建提供干细胞的良好通道，同时未成年患者相对于成年患者血运更丰富，在治疗时更有优势。

2.1.3 血运重建术存在的问题

血运重建分为3个核心组成部分，即干细胞、支架、生长因子。对于血运重建而言，干细胞则由非牙源性干细胞和牙源性干细胞发挥作用，主要以SCAP为主导。经典血运重建术支架则为刺激根尖出血后形成的血凝块，支架在治疗过程中作用巨大，不仅是干细胞附着凝聚的框架，而且对于干细胞增殖分化起到非常关键的调控作用。血凝块作为支架不仅可以选择性吸附细胞，而且可以提供生长因子，促进组织钙化。近年来对于支架有了更多的选择，如富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)、富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin，PRF)、浓缩生长因子(concentrate growth factors，CGF)、血小板颗粒(platelet pellet，PP)等，相对于血凝块新改进的支架能提供更多的生长因子，具有缩短治疗周期等优势，但有研究[52-54]表明：PRP、PRF、PP与经典血运重建采用的支架血凝块相比，治疗成功率无统计学意义，在放射根管面积(radiographic root area，RRA)上低于血凝块(无统计学意义)，仅在术后3个月牙髓活力测试的比例有统计学意义，1年后无统计学意义。因此如何在支架因素着力来提高血运重建术成功率也是未来需要研究的重点。生长因子在整个治疗过程是不可或缺的一部分，干细胞增殖、迁移、分化都离不开生长因子的作用，不同来源的干细胞分化需要的生长因子不同。血运重建等牙髓再生治疗中需要的细胞因子应具有以下特点：1)能够促进根管内的血管生成；2)能够增强内源性干细胞的迁移；3)能够诱导矿化[55-56]。但目前干细胞特异性分化的生长因子还未确定，这仍然是再生性牙髓治疗需要解决的一个关键问题。此外，对于生长因子作用时间和作用剂量也尚未明确[57]。血运重建术即使失败也不会对牙体本身开展根管治疗产生负面影响，但该项技术对临床医生和临床设备提出了一定的要求，血运重建术的实施需要严格的消毒和合适的根尖孔大小[10, 45]，因此在无法获得合适浓度的次氯酸钠和三联抗生素糊剂时不适合开展血运重建术。开展血运重建术前最好完善满足分辨率要求的影像学检查以测量根尖孔大小，并在显微镜下完成相关操作，两者对于该项技术的推广造成了一定的难度；同时如前文所述，血运重建并非严格意义上的牙髓再生而仅是产生了牙髓样组织，在大部分临床治疗成功的病例中出现了年轻恒牙牙根的继续生长和牙髓样组织对外界刺激的初步应答，但尚不能恢复至健康牙齿的感觉水平。

2.2 细胞归巢和细胞移植

2.2.1 现状

再生性牙髓治疗并不局限于单纯牙髓再生，对于牙体因外伤拔出或再治疗患牙选择拔出后等牙体缺失也有很大治疗希望。目前再生性牙髓治疗主要有2种思路，一种是募集内源性干细胞在体内形成牙体的细胞归巢方案(cell homing)，另一种是将自身干细胞移植至体外，形成完整结构后再移植到体内恢复完整功能的细胞移植方案(cell transplantation)[46]。

细胞归巢概念最初起源于外周循环中的淋巴细胞倾向于迁移回淋巴结，后指血源性干细胞迁移到组织中分化为成熟终末细胞的过程[10]，现在认为细胞归巢指精准调控靶细胞迁移至特定组织分化为目的细胞。细胞归巢与血运重建术类似，都是将干细胞募集至根管处，调控干细胞的分化后形成组织，募集前来的干细胞也有高度的相似性，都包括骨髓间充质干细胞等非牙源性干细胞和SCAP等牙源性干细胞，但二者仍有区别。操作上血运重建并不需要对根管进行预备扩大根尖孔，只需大量消毒冲洗，随后刺激出血，而对根管系统进行严格预备和扩大根尖孔，人为放置支架和细胞因子募集干细胞；二者的结果也不尽相同，血运重建更偏重于修复，依靠干细胞分化能力完成髓腔内组织的形成，不去除残存牙髓组织，最终髓腔内形成牙本质样或牙周膜样组织，细胞归巢更强调再生，是从无到有的过程，最终获得牙髓样或牙本质样组织[58]。细胞归巢目前仍处于起步发展阶段，对于临床开展细胞归巢成功的案例极少，仅有2例使用细胞归巢技术原位形成了牙髓牙本质复合体的案例。杨静文等[59]在发育完全的比格犬前磨牙建立根尖周炎模型，常规预备消毒后，对根尖轻度超预备，刺激根尖出血并放入含有基质细胞衍生因子-1α(stromal cell-derived factor-1α，SDF-1α)的丝素蛋白，3个月后于根管系统内发现了带有新鲜血管的牙髓样组织；Ling等[60]Wnt3a靶向诱导内源性干细胞归巢，在小型猪下颌切牙根管成功地形成牙髓牙本质复合体。细胞归巢的研究尚停留于实验阶段，距离临床应用还有很多问题需要克服[61]。

2.2.2 存在的问题

在过去十多年细胞移植的研究过程中，有很多研究成功在根管内发现再生牙髓牙本质复合体[62-64]，但作为外源性干细胞移植策略，细胞移植有着诸多问题，为其发展为成熟可推广的临床治疗方案埋下弊端。首先，作为实验基础的干细胞体外培养中，在经过一定次数的有丝分裂后将不可避免地进入衰老状态，即使是SHED也仅能在体外分裂不到200次就终止细胞活动；其次，干细胞在体外环境中干细胞标志物Bmi1会逐渐丢失，引起衰老速度加快，成牙本质能力明显减弱[65]；最后，干细胞的获取也是一个必须要解决的问题，牙源性干细胞的获取来源一般是恒牙牙髓中，但是随着年龄增长，牙髓腔内的干细胞活性下降，不能满足分化潜能和增殖能力的要求，所以合适的干细胞一般取自年轻成年牙齿[66]。干细胞获取的伦理问题和机体的免疫排斥问题也不容忽视，同种异体干细胞在宿主内的免疫反应等也仍需进一步研究论证[67]。基于以上原因，细胞移植方案尚处于实验研究阶段，在包括异位再生模型、半原位再生模型、原位再生模型等不同模型的动物实验中都得到了令人满意的结果。Lee等[68]通过将人工培养的组织或细胞移植到与其生理存在位置的异位再生模型研究干细胞牙髓再生潜能，将牙髓干细胞复合物与羟基磷灰石/磷酸三钙(HA/TCP)混合，在有或没有前成釉细胞培养基条件下，皮下移植到免疫缺陷小鼠中。结果表明：DPSC在成釉细胞前条件培养基中会导致更广泛的牙本质/牙髓样结构形成，与正常的牙本质-牙髓复合体非常相似。半原位再生模型可减少原位和异位模型之间的差距，将细胞或组织移植到与原始模型相对接近但不完全相同的位置，以便更好地研究组织再生和移植的影响，例如可通过牙齿碎片、根尖组织植入免疫抑制小鼠皮下以模拟原位环境[69]。原位再生模型则直接将支架、生长因子等关键因素置于需要再生部位，该模型的优势在于接近生理环境，使研究人员能够在与实际情况类似的条件下研究组织再生，具有更大的参考价值[46]。

3 结语与展望

综上所述，牙髓再生不同方案具有相应难点，未来的突破方向也将紧紧围绕3个要素展开，即干细胞、支架和细胞因子。在牙髓再生过程中，不仅发生着牙髓组织的新生，同时也伴随着干细胞自身的扩增和迁移、微血管的生成、再矿化等多个过程。如何实现干细胞的定向迁移并且增强其活性，诱导干细胞在牙髓再生的不同阶段定向定点分化，协同不同干细胞相互促进将是牙髓再生在干细胞因素中未来需要着重解决的问题。支架在干细胞治疗过程是不可替代的，研究不同材料的支架及其治疗效果、负载不同成分的支架、支架的降解问题、解决感染及抑制炎症反应将是未来研究的重点方向。细胞因子在整个过程中发挥着重要的调控功能，常负载于支架中发挥慢性调控作用。目前对于细胞因子的选择尚未完全明晰，在治疗的不同阶段给予何种成分及浓度的细胞因子、如何减少对正常组织的干扰、如何与干细胞和支架材料的相互配合形成完整的治疗方案仍需要在不断的实验中完善确定，以便早日在人体中实现真正的牙髓再生。

再生性牙髓治疗方案作为新兴的牙髓治疗手段，是目前有较大希望能实现牙髓牙本质复合体再生的治疗方案，在依托干细胞全能性的优势恢复牙体感觉营养等生理功能，促进牙根发育为生理形态方面具有独一无二的优势。但再生性牙髓治疗目前距离实现牙髓再生甚至牙体再生还有很多问题亟待解决，相信随着时间推移，牙髓再生甚至全牙再生将能够实现。

基金资助

国家自然科学基金(82071129)；湖南省自然科学基金(2020JJ5406)。This work was supported by the National Natural Science Foundation (82071129) and the Natural Science Foundation of Hunan Province (2020JJ5406), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

罗智伟 论文撰写与修改；于明楷 论文修改；申婷 论文指导。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202406989.pdf

http://dx.chinadoi.cn/
==== Refs
参考文献

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