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CMAJ
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9711805
CMAJ : Canadian Medical Association Journal
0820-3946
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CMA Impact Inc.

39284603
10.1503/cmaj.231319-f
196e1051
Pratique
Études De Cas
Syndrome d’autofermentation chez une femme de 50 ans
Zewude Rahel T. MD
Croitoru Kenneth MD
Das Ronit MD
Goldman Brian MD
Bogoch Isaac I. MD
Division des maladies infectieuses, départements de médecine (Zewude, Bogoch) et de médecine de laboratoire et pathobiologie (Zewude), University of Toronto, Toronto, Ont.; Division de gastro-entérologie, départements de médecine (Croitoru) et de médecine d’urgence (Goldman), Mount Sinai Hospital, Toronto, Ont.
Correspondance : Rahel Zewude, rahel.zewude@mail.utoronto.ca
16 9 2024
16 9 2024
196 30 E1051E1054
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2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Il s’agit d’un article en libre accès distribué conformément aux modalités de la licence Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet l’utilisation, la diffusion et la reproduction dans tout médium à la condition que la publication originale soit adéquatement citée, que l’utilisation se fasse à des fins non commerciales (c.-à-d., recherche ou éducation) et qu’aucune modification ni adaptation n’y soit apportée. Voir : https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.231319
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pmcPoints clés

Le syndrome d’autofermentation repose sur la production endogène d’alcool par des champignons dans l’intestin.

Les examens diagnostiques comprennent : une anamnèse collatérale, des mesures du taux d’alcool et une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale ainsi que, possiblement, une culture et un antibiogramme des sécrétions gastro-intestinales.

La prise en charge repose sur des soins multidisciplinaires à long terme dans diverses spécialités : médecine de premier recours, gastro-entérologie, infectiologie, santé mentale et diététique, ainsi que sur une stratégie axée sur des traitements antifongiques et un régime hypoglucidique.

Le syndrome d’autofermentation peut avoir des conséquences sociales, juridiques, professionnelles et médicales importantes pour les personnes touchées et il faut connaître l’existence de ce syndrome pour pouvoir le diagnostiquer et administrer le traitement nécessaire.

Une femme de 50 ans a été orientée vers un service de gastroentérologie après s’être présentée 7 fois au service des urgences au cours des 2 années précédentes pour des symptômes d’intoxication alcoolique, même si elle affirmait ne pas consommer d’alcool. Au cours des 5 années antérieures, elle avait présenté des infections des voies urinaires (IVU) à répétition qui avaient nécessité plusieurs cycles de ciprofloxacine et de nitrofurantoïne, de même qu’un problème de reflux gastrointestinal traité par le dexlansoprazole. Dans le passé, elle pouvait prendre un verre de vin à des occasions spéciales; toutefois, depuis quelques années, elle ne prenait plus du tout d’alcool en raison de ses croyances religieuses. Elle vivait avec son mari et ses enfants.

Il y a 2 ans, la patiente a commencé à présenter une somnolence excessive et des épisodes soudains d’endormissement alors qu’elle se préparait à partir travailler ou à cuisiner. Elle a consulté son médecin de famille plusieurs fois pour somnolence excessive, et s’est présentée au service des urgences pour des difficultés d’élocution et une odeur d’alcool dans l’haleine, en plus de chutes causées par la somnolence. Chaque fois qu’elle consultait au service des urgences, elle recevait son congé après la pose d’un diagnostic d’intoxication alcoolique, même si elle affirmait ne pas avoir pris d’alcool, ce qui était corroboré par ses proches. À la première consultation au service des urgences, son taux d’alcoolémie était élevé à 39 mmol/L (normale < 2), et celui des enzymes hépatiques était normal. Un examen par tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans agent de contraste n’a montré aucune anomalie intracrânienne aiguë. Au cours des consultations ultérieures au service des urgences, elle a été évaluée 3 fois en psychiatrie et on l’a dirigée vers le service de médecine des dépendances de l’hôpital. À ces évaluations, elle obtenait zéro au questionnaire CAGE (Cut down drinking, Annoyed by criticism, Guilty feelings et Eye-opener [soit, réduction de la consommation, critiques malvenues, sentiment de culpabilité et prise de conscience]) de dépistage du trouble de l’usage de l’alcool (TUA). Fait à noter, à la troisième consultation au service des urgences, on lui a remis un certificat d’examen en vertu de la Loi sur la santé mentale (formulaire 1), car l’urgentologue craignait un problème d’autonégligence lorsque la patiente a entrepris de demander son congé avant d’avoir été évaluée en psychiatrie.

Après chacune des consultations au service des urgences, la patiente avait besoin de 1–2 semaines d’arrêt de travail pour récupérer de ses problèmes persistants de léthargie et de somnolence. Pendant ce temps à la maison, elle mangeait peu, car sa somnolence lui coupait l’appétit. Sa léthargie passait en l’espace de 1–2 semaines et son appétit s’améliorait. Ses épisodes de léthargie et de somnolence revenaient de façon épisodique tous les 1–2 mois par la suite.

À la septième consultation au service des urgences, la patiente avait des difficultés d’élocution, son haleine sentait l’alcool et elle présentait un taux élevé d’éthanol de 62 mmol/L. Un diagnostic d’autofermentation a été évoqué par l’urgentologue qui a prescrit un traitement par le fluconazole oral (100 mg, 2 fois par jour) et demandé une consultation en gastroentérologie.

À la clinique de gastroentérologie, la patiente a été vue en diététique et on lui a suggéré un régime hypoglucidique (tableau 1). Une entérographie par TDM n’a montré aucune atteinte du grêle, indicatrice d’une stase ou d’une prolifération microbienne. Après un cycle de fluconazole d’une durée de 1 mois et le respect du régime hypoglucidique, les symptômes ont disparu pendant 4 mois. La patiente a ensuite commencé à augmenter son apport en glucides. Un mois plus tard, elle s’est remise à présenter des troubles d’élocution et de la somnolence qui a mené à une chute. Elle a de nouveau été évaluée en gastroentérologie, elle a recommencé le fluconazole, on lui a conseillé de reprendre son régime hypoglucidique et elle a été orientée vers le service d’infectiologie. Après 2 semaines de fluconazole et de régime hypoglucidique, les symptômes ont cessé.

Tableau 1 : Régime hypoglucidique préparé en diététique pour une femme de 50 ans atteinte du syndrome d’autofermentation

Type de repas	Aliments suggérés	
Déjeuner	Boulettes végétariennes, œuf bouilli, omelette aux légumes (épinards, oignon, poivrons et tomates), avocats, chou-fleur rôti, amandes sèches	
Dîner	Poulet sur le gril avec concombre et laitue ou soupe de lentilles	
Souper	Poulet, saumon ou agneau avec 1 cuillerée à table de riz ou de dahl ou une salade	
Liquides	Eau, café ou thé sans sucre	

Après consultation de la patiente à la clinique d’infectiologie, nous avons convenu qu’il s’agissait d’un diagnostic de syndrome d’autofermentation en raison de ses nombreuses consultations pour intoxication accompagnée de taux élevés d’éthanol dans le contexte d’une absence de consommation d’alcool autodéclarée et corroborée par ses proches. De plus, la disparition complète des symptômes ainsi que l’absence de taux d’alcool détectables après le traitement par le fluconazole et le régime hypoglucidique sont venues étayer le diagnostic. Après 6 semaines de traitement, le fluconasole a été cessé en raison de la disparition des symptômes et d’une augmentation du taux d’alanine aminotransférase à 217 UI/L (normale 17–63) attribuée au fluconazole. Les taux de phosphatase alcaline et de bilirubine totale sont demeurés normaux. On a procédé à une œsophagophagogastroduodénoscopie et à une coloscopie 3 jours après la fin du cycle de fluconazole. Des cultures fongiques de prélèvements provenant du duodénum et de l’iléon terminal n’ont révélé aucune croissance; toutefois, la probabilité d’isoler des éléments pathogènes dans les cultures fongiques obtenues après le traitement par le fluconazole était faible.

Nous avons commencé à administrer des probiotiques Lactobacillus acidophilus pour reconstituer le microbiote intestinal. Afin de prévenir l’aggravation de la dysbiose intestinale, nous avons conseillé à la patiente et à son médecin de famille de n’utiliser des antibiotiques à spectre étroit qu’une fois le diagnostic d’IVU confirmé par une culture urinaire et la présence de symptômes compatibles.

La patiente est demeurée asymptomatique pendant 6 mois, après quoi nous avons procédé à une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale pour évaluer l’innocuité des glucides. Elle a reçu 150 g de glucose par voie orale après détermination d’un taux d’éthanol indétectable au départ. Plusieurs mesures effectuées 0,5 h, 1 h, 2 h, 3 h, 4 h, 5 h, 24 h et 48 h après la prise du glucose n’ont révélé aucun taux détectable d’éthanol (< 2 mmol/L). D’après ces résultats, nous lui avons conseillé d’augmenter progressivement son apport en glucides et elle continuera d’être suivie aux services d’infectiologie, de gastroentérologie et de diététique.

Discussion

Le syndrome d’autofermentation est un problème rare de production endogène d’alcool. C’est en 1948 que le phénomène de fermentation intestinale a été décrit pour la première fois dans un rapport sur un garçon ayant présenté une rupture de l’estomac dont le contenu sentait l’alcool1. Le syndrome d’autofermentation est un trouble diagnostique en soi, décrit pour la première fois en 1952 au Japon où il porte le nom familier de Meitei-sho, qui se traduit par « syndrome d’auto-intoxication à l’alcool »2. Les premiers rapports de cas en Amérique du Nord ont été publiés aux États-Unis dans les années 19803,4. Une revue systématique de 2020 a permis de recenser 20 cas dans la littérature médicale anglaise depuis 19745.

Le syndrome d’autofermentation résulterait de la prolifération indue de microorganismes capables de transformer les glucides en alcool, qui se fait au détriment de la flore intestinale normale6. Bien que des études de population aient démontré qu’une fermentation intestinale produisant une faible quantité d’alcool endogène peut se produire même chez des personnes en bonne santé, les taux d’alcoolémie atteignent rarement des concentrations suffisamment élevées pour causer l’intoxication7. Le syndrome d’autofermentation est rare parce que plusieurs facteurs doivent être présents chez l’hôte pour interagir avec une surpopulation importante de micro-organismes de fermentation et une consommation élevée de glucides6. Des affections concomitantes comme le diabète, la maladie hépatique, les troubles de motilité intestinale et la maladie inflammatoire de l’intestin sont associées au syndrome d’autofermentation par des mécanismes qui contribuent à faire augmenter la glycémie et à ralentir le métabolisme de l’alcool6,7. Une prédisposition génétique à l’inactivation de l’enzyme aldéhyde déshydrogénase entraînant un métabolisme inefficace de l’alcool peut également jouer un rôle6. Ainsi, nous soupçonnons que, chez la patiente, la prise d’antibiotiques pour des IVU à répétition et de dexlansoprazole a provoqué une dysbiose intestinale avec la contribution potentielle de facteurs génétiques, ce qui a entraîné le syndrome d’autofermentation.

Les champignons souvent incriminés dans l’envahissement de la flore intestinale normale dans le syndrome d’autofermentation sont : Saccharomyces cerevisiæ, le genre Candida, dont C. albicans, C. tropicalis et C. glabrata2. Des bactéries ont aussi été isolées chez des personnes atteintes du syndrome d’autofermentation. Bien que le rôle des bactéries soit encore flou, des chercheurs ont proposé, dans une étude cas–témoins récente, que Klebsiella pneumoniae puisse être un agent causal important7–9.

On ne dispose d’aucun algorithme diagnostique standardisé pour le syndrome d’autofermentation et il n’est pas rare qu’il faille des années avant de poser le diagnostic8,9. Lorsqu’on soupçonne la présence du syndrome d’autofermentation, le cadre diagnostique comprend une anamnèse (auprès de la personne malade et de ses proches), un examen physique, des analyses sanguines, une épreuve d’hyperglycémie provoquée et des examens microbiologiques (figure 1). Il faudrait aussi administrer le questionnaire CAGE et mesurer les taux d’alcoolémie et d’enzymes hépatiques3.

Figure 1 : Cadre diagnostique en cas de syndrome d’autofermentation présumé.

Les protocoles pour l’hyperglycémie provoquée prévoient l’obtention d’un taux d’alcoolémie de base (par analyse sanguine ou alcootest), suivie de l’ingestion d’une dose importante (100–200 g) de glucose. On mesure les taux d’alcool 1 h, 2 h, 4 h, 8 h, 16 h et 24 h après la prise du glucose. L’épreuve d’hyperglycémie provoquée doit être réalisée sous surveillance pour s’assurer qu’il n’y a pas de consommation d’alcool et veiller à la sécurité de la personne en cas d’intoxication3,8. Des taux indétectables d’éthanol au départ, suivis d’une détection d’alcool après la prise du glucose permettent de confirmer le diagnostic.

Des cultures fongiques et bactériennes des sécrétions gastrointestinales obtenues par œsophagogastroduodénoscopie ou par coloscopie facilitent l’identification des agents pathogènes par antibiogramme3. Les cultures fongiques de selles peuvent aussi servir de tests d’appoint6,8. Le rendement diagnostique de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée et des analyses microbiologiques diminue si on les effectue après l’administration empirique d’agents antifongiques, comme ce fut le cas chez la patiente. C’est pourquoi il est crucial de procéder rapidement à ces analyses diagnostiques lorsqu’on soupçonne le syndrome d’autofermentation, car tout retard du traitement risque de prolonger les répercussions physiques, sociales et économiques du syndrome.

La prise en charge de l’autofermentation ne repose sur aucune ligne directrice établie. Les antifongiques et les régimes hypoglucidiques ont été les principaux traitements dans les cas documentés. Si on établit un diagnostic microbiologique, on choisira l’agent antifongique selon les résultats. Sinon, le fluconazole est un choix empirique envisageable compte tenu du fait que S. cerevisiæ et C. albicans sont le plus souvent en cause2,7.

Une rechute après un traitement antifongique, s’il y a observance de la diétothérapie, devrait justifier un examen endoscopique pour cultures et antibiogramme. Les échinocandines, l’itraconazole, le voriconazole et l’amphotéricine B ont été utilisés avec succès dans des cas de rechute après le fluconazole7,8. Un patient qui présentait des symptômes réfractaires malgré l’essai de plusieurs antifongiques a reçu une greffe de microbiote fécal, qui a combattu efficacement les symptômes10.

Une disparition clinique et biochimique du syndrome d’autofermentation a été rapportée après 3 semaines de fluconazole (100–150 mg/j)3,7. Un traitement antifongique d’une durée de 6–8 semaines s’est révélé efficace chez des patients chez qui la maladie était récurrente3. En plus des antifongiques, on peut administrer des probiotiques pour aider à la reconstitution de la flore bactérienne intestinale et combattre les champignons3,8. Le traitement par la lévofloxacine a été utilisé avec succès dans le syndrome d’autofermentation chez un patient chez qui K. pneumoniæ était tenu pour l’agent pathogène responsable9. La prise en charge du syndrome d’autofermentation devrait comprendre une évaluation des effets hépatiques de l’alcool, comme chez les personnes atteintes d’un trouble d’usage de l’alcool.

Le syndrome d’autofermentation a des répercussions sociales, juridiques et médicales importantes pour les personnes touchées et leurs proches. Dans le cas ici présenté, la patiente a consulté au service des urgences à plusieurs reprises, a été évaluée par des internistes et des psychiatres et a reçu un certificat d’examen en vertu de la Loi sur la santé mentale avant d’obtenir enfin le diagnostic de syndrome d’autofermentation, ce qui confirme l’importance de connaître l’existence de ce syndrome pour pouvoir le diagnostiquer et administrer le traitement nécessaire.

Remerciement

Les auteurs tiennent à remercier Bonnie Huang pour sa contribution judicieuse aux soins de cette patiente.

Intérêts concurrents : Isaac Bogoch signale avoir reçu des honoraires de consultation du Programme de réduction de la menace liée aux armes d’Affaires mondiales Canada. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.

Les auteurs ont obtenu le consentement de la patiente.

Collaborateurs : Rahel Zewude a conçu l’étude. Tous les auteurs et l’autrice ont participé à la gestion des données. Rahel Zewude, Kenneth Croitoru et Isaac Bogoch ont rédigé l’ébauche du manuscrit. Tous les auteurs et l’autrice en ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important, ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail.

Traduction et révision : Équipe Francophonie de l’Association médicale canadienne
==== Refs
Références

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