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Rev Neurol
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Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

38743020
RN-78-269
10.33588/rn.7810.2023298
Original
Prevalencia de la dolicoectasia de la arteria basilar en pacientes con ictus isquémico agudo o ataque isquémico transitorio en un centro español
Costa Aldo F. https://orcid.org/0000-0002-2075-5289

Peral Alejandro
Bravo Francisco
Fernández Francisco
Valverde Roberto
Departamento de Neurología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, España Hospital Universitario Reina Sofía Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba España
Departamento de Neurorradiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, España Hospital Universitario Reina Sofía Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba España
Correspondencia: Dr. Aldo F. Costa. Departamento de Neurología. Hospital Universitario Reina Sofía. Avenida Menéndez Pidal, s/n. E-14004 Córdoba. E-mail: aldocosva_01@hotmail.com
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Intercambio de datos: Los datos que respaldan las conclusiones de este estudio están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud razonable.

2024
16 5 2024
78 10 269276
03 5 2024
Copyright: © Revista de Neurología
2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Introducción.

La dolicoectasia de la arteria basilar (DEAB) es un término que se refiere a la dilatación o elongación anormal de la arteria basilar (AB). La prevalencia de DEAB notificada hasta la fecha en pacientes con ictus es del 0,3 al 33,1%; sin embargo, puede variar entre poblaciones. Se propuso determinar la prevalencia de DEAB en pacientes con ictus isquémico agudo (IIA) o ataque isquémico transitorio (AIT) en una unidad de ictus de España.

Pacientes y métodos.

Se consideró a pacientes de 50 años o más con IIA o AIT para ser incluidos. La información demográfica y clínica se obtuvo de forma prospectiva. Dos neurorradiólogos evaluaron la morfología de la AB de forma independiente.

Resultados.

De 126 pacientes, el 34,1% cumplió los criterios de DEAB (ectasia o dolicosis). La DEAB se asoció a mayor edad (p = 0,04). Los pacientes con la variante fetal del polígono de Willis presentaron menor diámetro de la AB (2,9 ± 0,1 frente a 3,5 ± 0,1; p < 0,001), mientras que pacientes con ictus lacunar presentaron diámetros mayores de la AB que otros subtipos de ictus (3,8 ± 0,3 mm frente a 3,3 ± 0,1 mm; p = 0,04).

Discusión y conclusiones.

En este estudio de centro único de pacientes con IIA o AIT, la prevalencia de DEAB (ectasia o dolicosis) fue alta. Estudios futuros enfocados en población española podrían confirmar nuestros resultados.

Palabras clave

Arteriopatía dilatante
Arteria basilar
Ataque isquémico transitorio
Dolicoectasia de la arteria basilar
España
Ictus isquémico
==== Body
pmcIntroducción

La dolicoectasia hace referencia a la tortuosidad o dilatación de una arteria, que habitualmente se conoce como arteriopatía dilatante [1]. El término dolicoectasia arterial intracraneal (DEAI) describe la dolicoectasia de una o más arterias intracraneales, de las cuales la arteria basilar (AB) está involucrada en el 80% de los casos [2,3]. Los pacientes con dolicoectasia de la arteria basilar (DEAB) presentan un riesgo incrementado de ictus isquémico agudo (IIA) y recurrencia de IIA, predominantemente del territorio vertebrobasilar [4-6].

Estudios previos han demostrado que la prevalencia de DEAB varía entre poblaciones. La heterogeneidad puede explicarse por la falta de criterios cuantitativos aceptados para la determinación de la DEAB, así como la variabilidad de las poblaciones seleccionadas. Por ejemplo, la DEAB puede encontrarse en el 0,8-13,6% de la población general [7-11], mientras que, en pacientes con ictus, la prevalencia de DEAB oscila entre el 0,3 y el 33,1% [12-17].

El presente estudio pretende determinar la prevalencia de DEAB en pacientes con IIA o ataque isquémico transitorio (AIT) en una unidad de ictus. De forma secundaria, se analizaron subgrupos de pacientes con características de interés especial para la DEAB, como la presencia de la variante fetal del polígono de Willis, ictus de la circulación posterior o ictus lacunares. Estudios previos han notificado una relación inversamente proporcional entre el diámetro de la AB y la presencia de la variante fetal del polígono de Willis [18,19], una relación significativa entre la DEAB y los ictus de la circulación posterior [20-23], y una asociación significativa entre la DEAB y los ictus lacunares [24]. Para los autores, éste es el primer estudio prospectivo que evalúa la presencia de DEAB en pacientes con ictus en España.

Pacientes y métodos

Participantes y demografía

Se incluyó durante dos meses de forma consecutiva a pacientes ≥ 50 años que presentaron IIA o AIT ingresados en la unidad de ictus del Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba, España), quienes contaban con angiografía por resonancia magnética o angiografía por tomografía computarizada. Aproximadamente ingresan en nuestra unidad de ictus 1.000 pacientes por año. El Hospital Universitario Reina Sofía es un centro de referencia para trombectomía mecánica en la provincia de Córdoba (13.771 km2; 781.451 habitantes) y en la vecina provincia de Jaén (14.496 km2; 627.190 habitantes).

Los datos demográficos y factores de riesgo cardiovasculares se obtuvieron de forma prospectiva por dos residentes de neurología (A.C. y A.P.). Se obtuvieron de la historia clínica antecedentes de hipertensión, diabetes, dislipidemia, fibrilación auricular, ictus isquémico, enfermedad coronaria, estado de fumador y medicaciones, y se confirmaron, de ser posible, por familiares de los pacientes. Se excluyó del estudio a los pacientes con datos faltantes, origen étnico o raza diferentes a españoles caucásicos, con diagnóstico final diferente a IIA/AIT (stroke mimics) o que no contaban con confirmación de ictus en una resonancia magnética cerebral en el escenario de ausencia de oclusión de gran vaso. Los pacientes mantuvieron monitorización con telemetría las primeras 24 horas del ingreso. Estudios adicionales, como monitorización electrocardiográfica prolongada, ecocardiografía o estudio de neurosonología transcraneal para valoración de shunt derecha-izquierda, se realizaron en casos específicos según el escenario clínico.

Todos los pacientes (o su representante legal en caso de incapacidad) firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la provincia de Córdoba (Referencia 4929, N.319).

Evaluación de la arteria basilar

Las angiografías por tomografía computarizada se realizaron en un tomógrafo multidetector (General Electric, Fairfield, CT, Estados Unidos) con un grosor de corte de 0,625 mm en pacientes que cumplían criterios de código ictus basado en el protocolo andaluz de ictus. Los estudios de angiografía por resonancia magnética se realizaron en resonador de 1,5 Tesla (Siemens Healthineers, MAGNETOM Vida, Alemania) en pacientes sin angiografía por tomografía computarizada al ingreso que requirieron estudio vascular para el diagnóstico etiológico.

Dos neurorradiólogos expertos (F.B. y F.F.) evaluaron de forma independiente la presencia de DEAB en las angiografías por tomografía computarizada y angiografías por resonancia magnética utilizando el software de imágenes Carestream Health (Onex Corporation, Rochester - NY, Estados Unidos) sin revelárseles las características de los pacientes. Los diámetros de las AB se evaluaron en tres diferentes puntos a lo largo de la longitud de las arterias (proximal, medio y distal), y se calculó una media de los tres valores. Se usó este método de triple medición en vez de la medición única en la mitad de la protuberancia porque con la dolicosis de las arterias vertebrales, la AB es empujada hacia arriba causando una alta variabilidad en el segmento medido entre sujetos. Si había una estenosis de la AB, las medidas se tomaron de los segmentos no estenóticos. En caso de arterias vertebrales terminadas en la arteria cerebelosa posteroinferior, sólo se obtuvieron las medidas del segmento medio y distal.

Para la evaluación de la DEAB se utilizaron los criterios de Smoker et al (Tabla I) [25]. La ectasia se definió como un diámetro de AB > 4,5 mm. La altura de bifurcación, así como la lateralización de la AB, se clasificaron desde 0 a 3, como se explica en la tabla I. Una clasificación de 2 o más, en altura o lateralidad, se consideró dolicosis. Se definió la DEAB como la presencia de ectasia o dolicosis (Figura). De existir discrepancias en las mediciones, un tercer lector experto en ictus (R.V.) las resolvería.

Tabla I Criterios de Smoker para la clasificación de la dolicoectasia de la arteria basilar.

	Altura de la bifurcación	Posición	
Grado 0	A la altura o debajo de la silla turca	En la línea media	
	
Grado 1	En la cisterna supraselar (un corte por encima del dorso de la silla turca)	Medial al margen lateral del clivus	
	
Grado 2	Al nivel del suelo del tercer ventrículo (un corte por encima de la cisterna supraselar)	Lateral al margen lateral del clivus	
	
Grado 3	Protruye y eleva el suelo del tercer ventrículo (dos o más cortes por encima de la cisterna supraselar)	En el ángulo pontocerebeloso	

Figura Angiografía por tomografía computarizada de un paciente que muestra: a) una arteria basilar dilatada y lateralizada al ángulo pontocerebeloso derecho en una vista axial; y b) una bifurcación anormalmente alta de la arteria basilar que deja una impresión en el suelo del tercer ventrículo en un corte coronal.

La prevalencia de la variante fetal del polígono de Willis (nacimiento de la arteria cerebral posterior desde la arteria carótida interna ipsilateral) se evaluó usando la definición de Horikoshi et al [26]. Los pacientes con IIA se clasificaron de acuerdo con el subtipo de ictus en ictus lacunares e ictus no lacunares para evaluar las diferencias de los diámetros de la AB en ambos grupos. Los ictus lacunares se definieron como lesiones subcorticales isquémicas < 15 mm con un déficit neurológico congruente en los cuales no se identificaron otras causas de ictus [27].

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como medias ± desviación estándar y se compararon entre grupos usando el test de la t de Student o el test de la U de Mann-Whitney según lo apropiado. Las variables categóricas se presentaron como porcentajes y se compararon entre grupos usando el test de χ2 o el test de Fisher.

La concordancia interevaluador para la medición de los diámetros de la AB, así como la clasificación de la dolicosis, se evaluaron con el coeficiente de la correlación de la concordancia de Lin y el coeficiente kappa de Cohen, respectivamente. Todos los análisis estadísticos se realizaron usando el programa estadístico STATA en su versión 16 (College Station, TX, Estados Unidos) y un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo para todos los análisis.

Resultados

Ingresaron en la unidad de ictus durante el período del estudio 151 pacientes, de los cuales 142 cumplían los criterios de inclusión. De los 142 pacientes inicialmente evaluados se excluyó a 13 pacientes por las siguientes razones: 11 tuvieron un diagnóstico diferente a IIA o AIT y en dos pacientes que no tenían oclusión de gran vaso no se realizó una resonancia magnética para la confirmación del ictus. Se excluyó a tres pacientes adicionales debido a estudios de angiografía por tomografía computarizada de baja calidad en dos pacientes y porque en el paciente restante se halló una variante anatómica del sistema vertebrobasilar que imposibilitaba la valoración de la AB.

Se incluyó a 126 pacientes (el 93,7% angiografía por tomografía computarizada y el 6,4% por angiografía por resonancia magnética) en el análisis final. El diagnóstico final fue de IIA en el 90,5% y de AIT en el 9,5%. Entre los pacientes con IIA, 10 (8,8%) se consideraron ictus lacunares.

De la muestra total, 69 (54,8%) fueron hombres y la edad media fue de 73 ± 11 años. La hipertensión fue el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en 95 pacientes (75,4%), seguido de la dislipidemia en 68 (54%) y la diabetes en 42 (33,3%) (Tabla II). No fue posible evaluar la altura de la bifurcación en un paciente debido a la falta de visualización de ambas arterias cerebrales posteriores por una oclusión del segmento distal de la AB. Este paciente tenía un diámetro de la AB de 3 mm y un grado 0 de lateralización.

Tabla II Características de la muestra en función de la presencia de dolicoectasia de la arteria basilar.

	Muestra total (N = 126)	DEAB (+) (n = 43)	DEAB (–) (n = 83)	Valor de p	
Edad	73 ± 11	75 ± 10	72 ± 10	0,04	
	
Sexo masculino	69 (54,8%)	25 (54,8%)	44 (53%)	0,71	
	
Hipertensión	95 (75,4%)	33 (76,8%)	62 (74,7%)	1	
	
Diabetes	42 (33,3%)	12 (28%)	30 (36,1%)	0,43	
	
Dislipidemia	68 (54%)	19 (44,2%)	49 (59%)	0,13	
	
Enfermedad coronaria	14 (11,1%)	3 (7%)	11 (13,3%)	0,38	
	
Ictus isquémico previo	27 (21,4%)	4 (9,3%)	23 (27,7%)	0,02	
	
Fumador activo	28 (22,2%)	9 (20,9%)	19 (22,9%)	1	
	
Fumador en el pasado	20 (15,9%)	5 (11,6%)	15 (18,1%)	0,44	
	
Fibrilación auricular	26 (20,6%)	10 (23,4%)	16 (19,3%)	0,65	
	
Uso de estatinas	57 (45,2%)	21 (48,8%)	36 (43,4%)	0,58	
	
Medicación antihipertensiva	95 (75,4%)	34 (79,1%)	61 (73,5%)	0,52	
	
Antidiabéticos orales	34 (27%)	10 (23,3%)	24 (28,9%)	0,53	
	
Tratamiento con insulina	10 (7,9%)	1 (2,3%)	9 (10,8%)	0,16	
	
Antiagregantes plaquetarios	39 (31%)	15 (34,9%)	24 (28,9%)	0,54	
	
Anticoagulantes orales	20 (15,9%)	7 (16,3%)	13 (15,7%)	1	
	
Variante fetal del polígono de Willis	29 (23%)	10 (23,3%)	19 (22,9%)	1	
DEAB: dolicoectasia de la arteria basilar.

La media del diámetro de la AB en nuestra muestra fue de 3,4 ± 0,7 mm. Cuarenta y tres pacientes cumplieron el criterio para DEAB (34,1%), incluyendo cuatro (3,2%) pacientes con ectasia (diámetro de la AB > 4,5 mm) y 48 (38,1%) con dolicosis. Los pacientes con ambas condiciones fueron los que tenían ectasia (n = 4; 3,2%). Para la altura de la bifurcación, 19 pacientes (15,2%) presentaron grado 0; 65 (52%), grado 1; 32 (25,6%), grado 2; y nueve (7,2%), grado 3. De la misma forma, en cuanto a la lateralidad, 53 (42,1%) pacientes presentaron grado 0; 50 (39,7%), grado 1; 18 (14,3%), grado 2; y cinco (4%), grado 3 (Tabla III). La combinación más común de estado de dolicosis fue grado 1 para la altura de la bifurcación y grado 0 para la lateralización en 33 (26,4%), seguido por grado 1 tanto para la altura de la bifurcación como para la lateralidad en 25 pacientes (20%) (Tabla IV). Los coeficientes kappa fueron 0,85 para la lateralidad y 0,77 para la altura de bifurcación. El coeficiente de concordancia fue de 0,87 para las mediciones del diámetro de la AB entre ambos lectores.

Tabla III Distribución de las dos condiciones que definen la dolicosis según los criterios de Smoker et al.

	Altura de la bifurcación (n = 125)	Lateralidad (n = 126)	
0	19 (15,2%)	53 (42,1%)	
	
1	65 (52%)	50 (39,7%)	
	
2	32 (25,6%)	18 (14,3%)	
	
3	9 (7,2%)	5 (4%)	

Tabla IV Distribución de los 125 pacientes según la elongación y la desviación lateral de la arteria basilar según los criterios de Smoker et al.

Lateralidad	Altura de la bifuración	
	
Grado 0	Grado 1	Grado 2	Grado 3	
Grado 0	12 (9,6%)	33 (26,4%)	5 (4%)	2 (1,6%)	
	
Grado 1	7 (5,6%)	25 (20%)	16 (12,8%)	2 (1,6%)	
	
Grado 2	0	7 (5,6%)	7 (5,6%)	4 (3,2%)	
	
Grado 3	0	0	4 (3,2%)	5 (4%)	

Los pacientes con DEAB fueron significativamente mayores (75 ± 10 frente a 72 ± 10; p = 0,04). Otros factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, como hipertensión, diabetes o dislipidemia, no mostraron una asociación significativa con DEAB, como se muestra en la tabla II. En cuanto al subtipo de ictus, los pacientes con ictus lacunares tuvieron un diámetro de la AB significativamente mayor (3,8 ± 0,3 mm frente a 3,3 ± 0,1 mm; p = 0,04). Otros factores asociados con ictus lacunares fueron la edad más joven (p = 0,01), el tabaquismo activo (p = 0,03) y el ictus de la circulación posterior (p = 0,01). Sin embargo, la presencia de ictus lacunares no se asoció con la presencia de ectasia, dolicosis, componentes individuales de la dolicosis o DEAB.

La localización del ictus estuvo disponible en 110 (96,5%) pacientes con IIA, 19 de ellos con ictus de la circulación posterior (17,3%). No hubo diferencias entre los pacientes con DEAB y los pacientes sin DEAB en relación a la afectación de la circulación posterior comparado con la circulación anterior (el 18,4% frente al 16,7%, respectivamente; p = 0,82). Además, la presencia de ictus de la circulación posterior no se asoció con la DEAB, el diámetro de la AB, la ectasia, la dolicosis o los componentes individuales de la dolicosis.

La variante fetal del polígono de Willis estuvo presente en 29 pacientes (23%), que involucró la arteria cerebral posterior derecha en 13 casos, la arteria cerebral posterior izquierda en 12 casos y ambas en cuatro casos. Los pacientes con la variante fetal del polígono de Willis presentaron menor diámetro de la AB (2,9 ± 0,1 frente a 3,5 ± 0,1; p < 0).

Discusión y conclusiones

El presente estudio describe una prevalencia de DEAB (ectasia o dolicosis) del 34,1% entre los españoles con IIA o AIT. Hasta donde sabemos, ésta es la prevalencia de DEAB más alta notificada en la bibliografía y la primera en población española (Tabla V).

Tabla V Descripción de los estudios que evalúan la dolicoectasia de la arteria basilar en pacientes con ictus isquémico.

	Diseño	País	N.o de pacientes	Población	Media de edad (± DE)	Diámetro medio de la AB (± DE) (mm)	Punto de corte para la ectasia (mm)	Definición de dolicosis	Definición de DEAB	Prevalencia de DEAB	
Cao, 2021	Prospectivo	China	113	Ictus protuberancial	64 (56-73)a	2,9 ± 0,6	>4,5 a cualquier nivel de protuberancia	Método cuantitativo	Ectasia y dolicosis	1,8%	
	
Del Brutto, 2021	Prospectivo	EE. UU.	200	IIA	67 ± 14	3,4 ± 0,8 (proximal); 2,8 ± 0,7 (distal)	≥5 (proximal); ≥ 4,1 (distal)	Método semicuantitativo	Ectasia o dolicosis	11%	
	
Chen, 2019	Prospectivo	China	115	IIA (cardioembólicos excluidos)	63 ± 11	4,3 ± 1,1	≥4,6 en la mitad de la protuberancia	Criterios de Smoker	–	14,8%b	
	
Zhou, 2022	Prospectivo	China	534	ICP	–	–	≥4,6	Criterios de Smoker y cuantitativo	Ectasia y dolicosis	29,8%	
	
Nakamura, 2012	Prospectivo	Japón	481	Ictus isquémico y hemorrágico	69 ± 12	5,0 ± 0,4 (IIA)	≥4,6 en la mitad de protuberancia	Criterios de Smoker	–	7,7% (6,4% en IIA)	
	
Kwon, 2009	Prospectivo	Corea del Sur	96	Ictus protuberanciales paramedianos y lacunares	67 ± 11 (paramediano); 66 ± 11 (lacunares)	–	≥4,6 en la mitad de la protuberancia	Criterios de Smoker	–	Ectasia en el 31,4% de los paramedianos y el 11,5 % de los lacunares; dolicosis en el 20,8%,	
	
Pico, 2003	Prospectivo	Francia	510	IIA	-	3,9 ± 1,8 (DVB); 2,6 ± 0,6 (sin DVB)	≥4,6 en cualquier nivel de la protuberancia	Criterios de Smoker	Consenso	12,4%	
	
Yin, 2021	Prospectivo	China	469	IIA (cardioembólicos excluidos)	60 ± 11	3,3 (1-8,5)c	≥4,6 en la mitad de protuberancia	Criterios de Smoker	–	13%	
	
Ince, 1998	Retrospectivo	EE. UU.	387	IIA	–	–	–	Criterios de Smoker	Informes de pruebas, impresión visual	2,1%	
	
Presente estudio	Prospectivo	España	126	IIA y AIT	73 ± 11	3,4 ± 0,7	>4,5 (media de tres medidas)	Criterios de Smoker	Ectasia o dolicosis	34,1%	
AIT: ataque isquémico transitorio; DEAB: dolicoectasia de la arteria basilar; DVB: dolicoectasia vertebrobasilar; ICP: ictus de la circulación posterior; IIA: ictus isquémico agudo. a Mediana (rango intercuartílico); b La prevalencia se calculó basándose en un número inicial de 778 pacientes; c Mediana (rango).

Dos estudios retrospectivos basados en impresiones visuales de la morfología de la AB han mostrado resultados contradictorios en cuestión de prevalencia de DEAB y su asociación con factores de riesgo cardiovasculares. Ince et al, en 1998, incluyeron a 387 pacientes en Estados Unidos con ictus. Doce pacientes tenían DEAI (3,1%) y la prevalencia de DEAB fue del 2,1% en el total de la muestra [13]. Los autores no encontraron asociaciones significativas entre la DEAB con los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, pero los pacientes con DEAB tenían más probabilidades de tener ictus lacunares. En cambio, en el Étude du Profil Génétique de l’Infarctus Cerebral se determinó la presencia de DEAI en el 12% de 510 pacientes con ictus de 12 centros neurológicos franceses [28]. La DEAB representó el 78% de los pacientes con DEAI e ictus. La presencia de DEAI se asoció significativamente con factores de riesgo cardiovasculares y con ictus lacunares. Diferentes metodologías y modalidades de imágenes podrían explicar la diferencia entre estos dos estudios. Sin embargo, en ambos se documentó la asociación de DEAI y la presencia de ictus lacunares. Aún se desconoce la fisiopatología subyacente de la DEAB y la enfermedad cerebral de pequeño vaso. Sin embargo, es bien sabido que ambas patologías son enfermedades de la túnica media y en ambas subyace una disfunción de la matriz extracelular [29]. Estos cambios conformacionales aumentan la permeabilidad vascular y el depósito de macromoléculas de la matriz extracelular en la sustancia blanca [30]. El daño de la barrera hematoencefálica favorece el edema perivascular y el daño neuronal de las pequeñas arterias penetrantes [31]. Además, en un estudio prospectivo más reciente que incluyó a 200 pacientes con ictus en un centro de Estados Unidos, la DEAI estuvo presente en el 24%, y la DEAB, en el 11% de los pacientes [32]. De manera similar a nuestros resultados, la edad avanzada fue el único factor de riesgo cardiovascular asociado con la DEAI, y ésta fue más prevalente en pacientes con ictus lacunares. Estos hallazgos respaldan la naturaleza no ateroesclerótica de la DEAI y su papel en el desarrollo de la enfermedad cerebral de pequeño vaso.

La prevalencia de DEAB es mayor en pacientes con ictus de la circulación posterior (~18%) [33]. En el presente estudio no se encontraron diferencias significativas en relación con ictus de la circulación posterior entre pacientes con o sin DEAB. Esto puede atribuirse a la falta de poder estadístico, ya que el número de ictus de la circulación posterior en nuestra muestra fue bajo (n = 19).

La determinación de la variante fetal del polígono de Willis puede ser de interés especial cuando se informa sobre la prevalencia de DEAB. Sin embargo, pocos estudios han discutido sobre este tema. En el Northern Manhattan Study, la variante fetal estuvo presente en el 13,4% de los individuos sanos (el 6,8% en la derecha, el 6,1% en la izquierda y el 0,5% en ambas) [18]. En adultos mayores de una comunidad rural de Ecuador que explora la prevalencia de la DEAB en esta población, el 28% tuvieron la variante fetal [19]. En el Osaka Follow-up Study for Carotid Atherosclerosis 2, la prevalencia de la variante fetal estuvo presente únicamente en el 4,1% de los pacientes. En los tres estudios mencionados, los diámetros de la AB fueron significativamente menores en los pacientes con esta variante del polígono de Willis. Nuestros resultados son consistentes con estos estudios mencionados.

Es notable que en nuestro estudio únicamente cuatro pacientes (3,2%) tenían ectasia, mientras que en la mayoría bastó la presencia de dolicosis para clasificarlos como DEAB. Resultados similares se han encontrado en un estudio realizado por Cao et al en población china, en los cuales la dolicosis es el componente predominante de la DEAB [34]. En pacientes de China con ictus de la circulación posterior, la presencia de dolicosis es un factor de riesgo independiente para la recurrencia del ictus isquémico [35], mientras que en estudios longitudinales de gran tamaño muestral, la ectasia se consideró el componente más importante de la DEAB para desenlaces cardiovasculares [36,37]. No se ha determinado aún si la dolicosis por sí sola representa un factor de riesgo para ictus en la población española.

La limitación principal del presente estudio es el tamaño muestral de un centro único. Además, se evaluó la DEAB solamente en pacientes con ictus que contaban con estudio de imagen vascular por tomografía o resonancia magnética. Se excluyeron ictus menores sin estudio vascular.

Se utilizaron los criterios de Smoker et al para definir la DEAB por su precisión, simplicidad y reproducibilidad. Algunos autores han argumentado la necesidad de ajuste de los diámetros de las arterias intracraneales al volumen craneal total; sin embargo, esta metodología no mejora la precisión, a expensas de ser una técnica que consume mayor tiempo comparada con los criterios de Smoker [7].

En conclusión, en pacientes de España ingresados por IIA o AIT en una unidad de ictus, la prevalencia de DEAB (ectasia o dolicosis) es alta. La presencia de DEAB se asoció a mayor edad, pero no a otros factores de riesgo cardiovasculares tradicionales. Los pacientes con ictus lacunares presentaron mayor diámetro de la AB, mientras que los pacientes con variante fetal del polígono de Willis presentaron significativamente menor diámetro que los que no presentaban dicha variación anatómica. No se logró demostrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la DEAB y el territorio del ictus (ictus de la circulación posterior frente a ictus de la circulación anterior). Finalmente, a la mayoría de los pacientes con DEAB se les clasificó así por la sola presencia de dolicosis, mientras que la ectasia (>4,5 mm) fue marcadamente menos frecuente. Futuros estudios prospectivos con un mayor número de pacientes podrían confirmar nuestros resultados.

Original
Prevalence of basilar artery dolichoectasia in patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack in a single center of Spain
Costa Aldo F. https://orcid.org/0000-0002-2075-5289

Peral Alejandro
Bravo Francisco
Fernández Francisco
Valverde Roberto
Department of Neurology. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, Spain Hospital Universitario Reina Sofía Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba Spain
Department of Neurorradiology. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, Spain Hospital Universitario Reina Sofía Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba Spain
Correspondence: Dr. Aldo F. Costa. Departamento de Neurología. Hospital Universitario Reina Sofía. Avenida Menéndez Pidal, s/n. E-14004 Córdoba. E-mail: aldocosva_01@hotmail.com
Introduction.

Basilar artery dolichoectasia (BADE) refers to abnormal enlargement or displacement of the basilar artery (BA). The previously reported prevalence of BADE among patients with stroke is 0.3 to 33.1%, however, it might vary among studied populations. We aim is to determine the prevalence of BADE in patients presenting with acute ischemic stroke (AIS) or transient ischemic attack (TIA) in a Stroke Unit in a single center in Spain.

Patients and methods.

Patients 50 years old or older presenting with AIS or TIA were eligible for inclusion. Demographic and clinical data were prospectively collected. Two neuroradiologists, blind to each other, assessed BA morphology.

Results.

Among 126 patients, 34.1% fulfilled the criteria for BADE (ectasia or dolichosis). BADE was associated with advanced age (p = 0.04). Patients with fetal-type circle of Willis presented smaller BA diameters (2.9 ± 0.1 vs. 3.5 ± 0.1; p < 0.001), whereas patients with lacunar strokes presented a greater diameter than other stroke subtypes (3.8 ± 0.3 mm vs. 3.3 ± 0.1 mm; p = 0.04).

Discussion and conclusions.

In this single-center study of patients presenting with AIS or TIA, the prevalence of BADE (ectasia or dolichosis) is high. Further studies focusing on Spaniards should confirm our results.

Key words

Basilar artery
Basilar artery dolichoectasia
Dilatative arteriopathy
Ischemic stroke
Spain
Transient ischemic attack
Introduction

Dolichoectasia refers to tortuosity or dilatation of an artery that is often referred to as dilatative arteriopathy [1]. The term intracranial artery dolichoectasia (IADE) describes the dolichoectasia of one or more intracranial arteries, of which, the basilar artery (BA) is involved in 80% of cases [2,3]. Patients with basilar artery dolichoectasia (BADE) present an increased risk of acute ischemic strokes (AIS) and AIS recurrence, predominately in the vertebrobasilar territory [4-6].

Previous studies have shown that the prevalence of BADE varies among populations. This heterogeneity might be explained by the lack of generally accepted quantitative criteria for the BADE definition as well as the variability of the selected populations. For instance, BADE can be found in 0.8 to 13.6% of the general population [7-11], while in patients with stroke, the prevalence of BADE ranges from 0.3 to as high as 33.1% [12-17].

This study aimed to determine the prevalence of BADE in patients presenting with AIS or transient ischemic attack (TIA) in a stroke unit. Secondarily, we analyzed subgroups of patients with characteristics of special interest for BADE such as the fetal-type circle of Willis, posterior circulation strokes, and lacunar strokes. Previous studies have reported an inverse relationship between the BA diameter and the presence of fetal-type circle of Willis [18,19], a strong relationship between BADE and posterior circulation strokes [20-23], and a significant association between BADE and lacunar strokes [24]. To the best of our knowledge, this is the first prospective study on evaluating BADE in stroke patients from Spain.

Patients and methods

Participants and demographics

We consecutively included patients ≥ 50-year-old patients presenting with AIS or TIA admitted to the stroke unit of the Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba, Spain), who underwent magnetic resonance angiography or computed tomography angiography for two months. Approximately 1,000 patients are admitted to our stroke unit per year. Hospital Universitario Reina Sofía is the referring center for mechanical thrombectomy in the Córdoba province (13,771 km2; 781,451 inhabitants) and for the neighboring province of Jaén (14,496 km2; 627,190 inhabitants).

Demographics and cardiovascular risk factors stroke, coronary heart disease, smoking status, and medications were obtained from medical records and confirmed by a patient´s representative when possible. Patients with missing data, ethnic/race origins other than Caucasians Spaniards, final diagnosis other than AIS/TIA (stroke mimics) or, without brain magnetic resonance imaging (MRI) stroke confirmation in the setting of absence of large vessel occlusion were excluded from the study. The patients underwent were prospectively collected in each patient by 2 neurology residents (A.C. and A.P.). The history of hypertension, diabetes, dyslipidemia, atrial fibrillation (AF), ischemic electrocardiographic monitoring in the first 24 hours of admission. Additional extended electrocardiographic monitoring, transthoracic echocardiogram, and transcranial Doppler to detect right-to-left shunt were done on a case-by-case basis.

All patients (or a legal representative in cases of incapability) signed informed consent. The protocol was approved by the Ethics Committee of the Córdoba Province (Reference 4929, N.319).

Basilar artery assessment

Computed tomography angiographies were performed using a multidetector CT scanner (General Electric, Fairfield, CT, USA) with a slice thickness of 0.625 mm in patients that fulfill the criteria for the ‘stroke code’ based on the stroke protocol for Andalusian hospitals. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography was performed on a 1.5-Tesla MRI machine (Siemens Healthineers, MAGNETOM Vida, Germany) in patients without initial computed tomography angiography that required further vascular assessment for etiologic diagnosis of the vascular event.

Two experienced neuroradiologists (F.B. and F.F.) separately assessed BADE on computed tomography angiography and magnetic resonance angiography studies using the Carestream Health Software (Onex Corporation, Rochester, NY, USA) and blinded to patients’ characteristics. BA diameter was evaluated at three different points of the artery length (at the proximal, middle, and top segments) and a mean of the three values was calculated. We use this triple measurement approach instead of a single measurement at mid-pons because, in the setting of dolichosis of the vertebral arteries, the BA is pushed up causing variability of the measured segment. When stenosis was present in the BA, the remaining non-stenotic segment was selected for measurements. In cases of any vertebral artery terminating in a posterior inferior cerebellar artery, only measurements at the top and the middle segment were obtained.

For the evaluation of BADE, we follow Smoker et al criteria (Table I) [25]. Ectasia was defined as the BA diameter > 4.5 mm. The height of bifurcation as well as the lateral displacement of BA was graded from 0 to 3, as explained in table I. A classification of two or more, in either bifurcation height or laterality, was considered dolichosis. BADE was defined as the presence of ectasia or dolichosis (Figure). Discrepancies were solved by a stroke neurologist (R.V.) as a third reader.

Table I Smoker et al criteria for the assignment of basilar artery dolichosis.

	Height of bifurcation	Position	
Grade 0	At or below dorsum sellae	Midline throughout	
	
Grade 1	Within suprasellar cistern (one cut above dorsum)	Medial to the lateral margin of clivus or dorsum sellae	
	
Grade 2	At the level of the third ventricle floor (one cut above the suprasellar cistern)	Lateral to the lateral margin of clivus or dorsum sellae	
	
Grade 3	Indenting and elevating the third ventricle floor (two or more cuts above the suprasellar cistern)	In cerebellopontine angle cistern	

Figure Computed tomography angiography of a patient showing: a) a dilated basilar artery lateralized to the right pontocerebellar angle in an axial view and b) abnormally high bifurcation indenting the floor of the third ventricle in a coronal view.

The prevalence of embryonic derivation of the posterior cerebral artery (PCA) from the internal carotid artery (ICA), the so-called fetal-type circle of Willis , was evaluated using a definition by Horikoshi et al [26]. Patients with AIS were divided according to the stroke subtype in lacunar strokes and non-lacunar strokes to assess differences regarding BA diameter in both groups. Lacunar stroke was defined as subcortical ischemic lesions of < 15 mm with a congruent neurological deficit in which no other causes of stroke were identified [27].

Statistical analysis

Continuous variables were recorded as means ± standard deviations and compared between groups using Student´s t-test or Mann–Whitney U test, as appropriate. Categorical data were presented as percentages and compared between groups by χ2 or the Fisher exact test. Inter-reader reliability for BA diameter measurements as well as dolichosis classification was evaluated with Lin´s concordance correlation coefficient and Cohen´s weighted kappa coefficient, respectively. All statistical analyses were carried out using STATA version 16 (College Station, TX, USA) and a p-value of < 0.05 was considered statistically significant.

Results

A total of 151 patients were admitted to the stroke unit during the study period. Of this, 142 patients fulfilled the inclusion criteria. Among the 142 patients that were initially screened, we excluded 13 patients for the following reasons: in 11 patients the final diagnosis was other than AIS/TIA, and two patients with no large vessel occlusion did not undergo MRI for stroke confirmation. Three additional patients were excluded due to a low-quality computed tomography angiography in two patients, and a complex anatomical variant of the vertebrobasilar system in one subject.

A total of 126 patients (93.7% computed tomography angiography and 6.4% magnetic resonance angiography) were included in the final analysis. The final diagnosis was AIS in 90.5% and TIA in 9.5%. Among patients with AIS, 10 (8.8%) were considered lacunar strokes.

Of the total sample, 69 (54.8%) were men and the mean age was 73 ± 11 years. Hypertension was the most common risk factor present in 95 patients (75.4%), followed by dyslipidemia in 68 (54%), and diabetes in 42 (33.3%) (Table II). It was not possible to assess the height of bifurcation due to a lack of visualization of both PCAs in one patient that presented an occlusion at the top of the BA. This patient had a BA diameter of 3.0 mm and had a 0 on the lateralization grading.

Table II Characteristics of the included patients according to their basilar artery dolichoectasia status.

	All patients (N = 126)	BADE (+) (n = 43)	BADE (–) (n = 83)	p-value	
Age	73 ± 11	75 ± 10	72 ± 10	0.04	
	
Male sex	69 (54.8%)	25 (54.8%)	44 (53%)	0.71	
	
Hypertension	95 (75.4%)	33 (76.8%)	62 (74.7%)	1	
	
Diabetes	42 (33.3%)	12 (28%)	30 (36.1%)	0.43	
	
Dyslipidemia	68 (54%)	19 (44.2%)	49 (59%)	0.13	
	
Coronary heart disease	14 (11.1%)	3 (7%)	11 (13.3%)	0.38	
	
Previous ischemic stroke	27 (21.4%)	4 (9.3%)	23 (27.7%)	0.02	
	
Active smoking	28 (22.2%)	9 (20.9%)	19 (22.9%)	1	
	
Past smoking habit	20 (15.9%)	5 (11.6%)	15 (18.1%)	0.44	
	
Atrial fibrillation	26 (20.6%)	10 (23.4%)	16 (19.3%)	0.65	
	
Statins use	57 (45.2%)	21 (48.8%)	36 (43.4%)	0.58	
	
Anti-hypertension medication	95 (75.4%)	34 (79.1%)	61 (73.5%)	0.52	
	
Oral anti-diabetics	34 (27%)	10 (23.3%)	24 (28.9%)	0.53	
	
Insulin treatment	10 (7.9%)	1 (2.3%)	9 (10.8%)	0.16	
	
Anti-platelet medication	39 (31%)	15 (34.9%)	24 (28.9%)	0.54	
	
Oral anticoagulation	20 (15.9%)	7 (16.3%)	13 (15.7%)	1	
	
Fetal-type circle of Willis	29 (23%)	10 (23.3%)	19 (22.9%)	1	
BADE: basilar artery dolichoectasia.

The mean BA diameter of our sample was 3.4 ± 0.7 mm. Forty-three patients fulfilled the criteria for BADE (34.1%) including 4 (3.2%) subjects with ectasia (BA diameter > 4.5 mm), and 48 (38.1%) with dolichosis. Patients with both conditions were those who presented ectasia (n = 4, 3.2%). In terms of the height of bifurcation, 19 patients (15.2%) presented grade 0, 65 (52.0%) grade 1, 32 (25.6 %) grade 2 and 9 (7.2%) grade 3. Also, in terms of laterality, 53 (42.1%) patients presented grade 0, 50 (39.7%) grade 1, 18 (14.3%) grade 2, and 5 (4.0%) grade 3 (Table III). The most common combination of dolichosis status was grade 1 for height of bifurcation and grade 0 for lateralization in 33 (26.4%) followed by grade 1 for both height of bifurcation and laterality in 25 patients (20.0%) (Table IV). Kappa coefficients were 0.85 for laterality and 0.77 for the height of bifurcation. The concordance coefficient was 0.87 for BA diameter measurements between both readers.

Table III Distributions of the two conditions that defines dolichosis according with Smoker et al criteria.

	Height of bifurcation (n = 125)	Laterality (n = 126)	
0	19 (15.2%)	53 (42.1%)	
	
1	65 (52%)	50 (39.7%)	
	
2	32 (25.6%)	18 (14.3%)	
	
3	9 (7.2%)	5 (4%)	

Table IV Distribution of 125 patients according to the basilar artery elongation and lateral migration status using the criteria proposed by Smoker et al.

Laterality	Heigth of bifurcation	
	
Grade 0	Grade 1	Grade 2	Grade 3	
Grade 0	12 (9.6%)	33 (26.4%)	5 (4%)	2 (1.6%)	
	
Grade 1	7 (5.6%)	25 (20%)	16 (12.8%)	2 (1.6%)	
	
Grade 2	0	7 (5.6%)	7 (5.6%)	4 (3.2%)	
	
Grade 3	0	0	4 (3.2%)	5 (4%)	

Patients with BADE were significantly older (75 ± 10 vs. 72 ± 10; p = 0.04). Other traditional cardiovascular risk factors such as hypertension, diabetes, or dyslipidemia did not show a significant association with BADE as shown in table II. Regarding stroke subtype, patients with lacunar stroke had significantly greater diameter of the BA (3.8 ± 0.3 mm vs. 3.3 ± 0.1 mm; p = 0.04). Other factors associated with lacunar strokes were younger age (p = 0.01), active smoking (p = 0.03), and posterior circulation strokes (p = 0.01). However, lacunar stroke was not associated with the presence of ectasia, dolichosis, individual components of dolichosis, or BADE.

The stroke localization was available in 110 (96.5%) patients with AIS. Posterior circulation stroke was present in 19 patients (17.3%). There was no difference between patients with BADE and their counterparts regarding posterior compared with anterior circulation strokes (18.4% vs. 16.7%; respectively, p = 0.82). Besides, the presence of posterior circulation stroke was not associated with the BADE, BA diameter, ectasia, dolichosis, or individual components of dolichosis.

The fetal-type circle of Willis was present in 29 patients (23.0%), affecting the right PCA in 13 cases, the left PCA in 12 cases, and both PCAs in 4 cases. Patients with fetal-type circle of Willis presented a smaller diameter of the BA (2.9 ± 0.1 vs. 3.5 ± 0.1; p < 0.001).

Discussion and conclusion

The current study reports a BADE prevalence (ectasia or dolichosis) of 34.1% among Spaniards with AIS or TIA. To our knowledge, this is the highest BADE prevalence reported in the literature and the first report among Spaniards (Table V).

Table V Description of studies of basilar artery dolichoectasia in stroke patients.

	Study design	Country	Number of patients	Study population	Mean age (± SD)	Mean BA diameter (mm) (± SD)	Cutoff value for BA ectasia (mm)	Dolichosis definition	BADE definition	BADE prevalence	
Cao, 2021	Prospective	China	113	Pontine infarcts	64 (56-73)a	2.9 ± 0.6	>4.5 at any location	Quantitative method	Ectasia and dolichosis	1.8%	
	
Del Brutto, 2021	Prospective	United States	200	AIS	67 ± 14	3.4 ± 0.8 (proximal); 2.8 ± 0.7 (distal)	≥5.0 (proximal); ≥ 4.1 (distal)	Semiquantitative method	Ectasia and dolichosis	11%	
	
Chen, 2019	Prospective	China	115	AIS (cardioembolic stroke excluded)	63 ± 11	4.3 ± 1.1	≥ 4.6 at midpons	Smoker´s	–	14.8%b	
	
Zhou, 2022	Prospective	China	534	Posterior circulation stroke	–	–	≥4.6	Smokers´s and quantitative	Ectasia and dolichosis	29.8%	
	
Nakamura, 2012	Prospective	Japan	481	Ischemic and hemorrhagic stroke	69 ± 12	5.0 ± 0.4 (AIS)	≥ 4.6 at midpons	Smoker´s	–	7.7% (6.4% in AIS)	
	
Kwon, 2009	Prospective	South Korea	96	Pontine infarction	67 ± 11 (PPI); 66 ± 11 (LPI)	–	≥ 4.6 at midpons	Smoker´s	–	Ectasia, in 31.4% of PPI and 11.5 % in LPI; dolichosis 20.8%	
	
Pico, 2003	Prospective	France	510	AIS	-	3.9 ± 1.8 (VBD); 2.6 ± 0.6 (non-VBD)	≥ 4.6 at midpons	Smoker´s	Consensus method	12.4%	
	
Yin, 2021	Prospective	China	469	AIS (cardioembolic stroke excluded)	60 ± 11	3.3 (1-8.5)c	≥ 4.6 at any location	Smoker´s	–	13%	
	
Ince, 1998	Retrospective	United States	387	All	–	–	–	Smoker´s	Neuroradiologist reports, visual assessment	2.1%	
	
Present study	Prospective	Spain	126	AIS and TIA	73 ± 11	3.4 ± 0.7	> 4.5 (mean of 3 segments)	Smoker´s	Ectasia or dolichosis	34.1%	
BA: basilar artery; BADE: basilar artery dolichoectasia; IS: ischemic stroke; LPI: lacunar pontine infarction; PPI: paramedian pontine infarction; TIA: transient ischemic attack; VBD: vertebrobasilar dolichoectasia.

a Median (interquartile range).

b The prevalence was calculated in base on an initial number of 778 eligible patients with stroke.

c Median (range).

Two retrospective studies based on visual impressions of the BA morphology have shown conflicting results in terms of BADE prevalence and its association with cardiovascular risk factors. Ince et al (1998), included 387 stroke patients from the United States. Twelve patients had IADE (3.1%) and the prevalence of BADE was 2.1% in the total sample [13]. The authors did not find significant associations of BADE with traditional cardiovascular risk factors, but patients with BADE were more likely to have lacunar stroke. Instead, in the Étude du Profil Génétique de l’Infarctus Cerebral (GENIC) study, IADE was present in 12% of 510 stroke patients of 12 French neurologic centers [28]. BADE represented 78% of the patients with IADE and stroke. IADE was significantly associated with cardiovascular risk factors and with lacunar stroke. Different methodologies and imaging modalities might explain the difference between these two studies. Nevertheless, the association of IADE and the presence of lacunar stroke was documented in both. The underlying pathophysiology of the BADE and small vessel disease is still unknown. However, it is well known that both conditions are diseases of the tunica media and extracellular matrix dysfunction [29]. These conformational changes increase the vascular permeability and the deposition of extracellular matrix macromolecules in the white matter [30]. The blood-brain barrier damage favors perivascular edema and neuronal damage of penetrating small arteries [31]. Furthermore, in a more recent prospective study including 200 stroke patients in a US center, IADE was present in 24% and BADE was present in 11% of the patients [32]. Similar to our results, advanced age was the only cardiovascular risk factor associated with IADE and IADE was more prevalent in patients with lacunar strokes. These findings support the non-atherosclerotic nature of IADE and its role in the developing of small vessel disease.

The prevalence of BADE is higher in patients with posterior circulation stroke (~18%) [33]. In the present study, we found no significant differences in posterior circulation stroke among patients with or without BADE. This might be attributable to the lack of power as the number of posterior circulation stroke patients was low (n = 19).

Determination of the fetal-type circle of Willis prevalence could be of special interest for the reporting of BADE prevalence. However, only a few studies have addressed this issue. In the Northern Manhattan Study (NOMAS) fetal-type circle of Willis was present in 13.4% of the stroke-free individuals (6.8% on the right, 6.1% on the left, and 0.5% both) [18]. In community-dwelling older adults from Ecuador 28% had fetal-type circle of Willis [19]. In the Osaka Follow-up Study for Carotid Atherosclerosis, part 2 (OSACA2) the prevalence of fetal-type circle of Willis was only present in 4.1%. In all three studies, BAs were significantly thinner in patients with fetal-type circle of Willis. Our results are consistent with the mentioned studies.

It is noteworthy that in our study ectasia was present in only four patients (3.2%) while the majority of the BADE was defined by the presence of dolichosis. Similar findings have been pointed out by Cao et al in a Chinese population in which dolichosis is the predominant component of BADE [34]. In Chinese patients with posterior circulation stroke dolichosis is an independent risk factor for stroke recurrence [35], whereas in large longitudinal studies in other populations, ectasia was considered the most important component of BADE for incident cardiovascular outcomes [36,37]. Whether dolichosis alone represents an independent risk factor for stroke in the Spaniard population is yet to be determined.

The major limitation of this study is the relatively small sample of a single center. Also, we studied dolichoectasia only among stroke patients with computed tomography angiography or magnetic resonance angiography. Minor strokes without a vascular imaging study were excluded.

We used Smoker et al criteria for the BADE definition because of its accuracy, simplicity, and reproducibility. Some authors have argued that intracranial arteries’ diameters should be adjusted to the total cranial volume, however, this methodology has poorer accuracy and is more time-consuming compared with Smoker et al criteria [7].

In conclusion, in Spaniard patients admitted with AIS or AIT in a stroke unit the prevalence of BADE (ectasia or dolichosis) is high. The presence of BADE is associated with advanced age but not with other traditional cardiovascular risk factors. The patients with lacunar strokes had a greater BA diameter than patients with non-lacunar strokes while patients with fetal-type circle of Willis presented significantly lower BA diameters when compared with their counterparts. We were not able to find differences regarding stroke localizations (posterior circulation stroke vs. anterior circulation stroke) in our patients. Finally, the majority of BADE patients were classified as it because of the sole presence of dolichosis, whereas ectasia (>4.5 mm) was markedly less frequent. Further longitudinal studies with larger sample size should confirm our results.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

Data sharing: The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
