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Rev Neurol
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Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

38682761
RN-78-239
10.33588/rn.7809.2024071
Original
Epidemiología y caracterización molecular de las miopatías genéticas en adultos en una región del sureste de España
Ros-Arlanzón Pablo https://orcid.org/0000-0002-4082-5942

Pelegrín-Durá Lucía
Aledo-Sala Carlos
Moreno-Navarro Luis
Vaamonde-Esteban Yago
Muñoz-Ambit Alexandra
Sánchez-Pérez Rosa
Díaz-Marín Carmen
Departamento de Neurología. Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Alicante España
Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL). Alicante, España Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL) Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL) Alicante España
Correspondencia: Dr. Pablo Ros Arlanzón. Departamento de Neurología. Hospital General Universitario Dr. Balmis. C/ Pintor Baeza, 11. E-03010 Alicante. E-mail: ros_pabarl@gva.es
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés potenciales con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

2024
01 5 2024
78 9 239246
12 4 2024
Copyright: © Revista de Neurología
2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Introducción.

Las miopatías genéticas constituyen un conjunto de enfermedades raras que impactan significativamente en la funcionalidad y la calidad de vida del paciente. Un diagnóstico temprano de las miopatías genéticas puede prevenir complicaciones futuras y proporcionar a las familias asesoramiento genético. A pesar del impacto sustancial de las miopatías genéticas en población adulta, la epidemiología global de estos trastornos está inadecuadamente abordada en la bibliografía.

Objetivos.

Mejorar el entendimiento tanto de la epidemiología como de la genética de estos trastornos en la provincia de Alicante, situada en el sureste de España.

Material y métodos.

Entre 2020 y 2022, se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en el área de salud Alicante-Hospital General, que incluyó a pacientes de 16 años o más con sospecha de miopatías genéticas. Se recopilaron datos sociodemográficos, clínicos y genéticos. La fecha de referencia para el cálculo de la prevalencia se estableció el 31 de diciembre de 2022. Se utilizaron datos demográficos oficiales del área de salud para establecer la población en riesgo.

Resultados.

En total, se identificó a 83 pacientes con miopatía genéticamente confirmada, lo que dio lugar a una prevalencia total de 29,59 casos por cada 100.000 habitantes. El rendimiento diagnóstico de las pruebas genéticas moleculares fue del 69,16%. Las miopatías genéticas más frecuentes incluyeron la distrofia miotónica (27,5%), las distrofinopatías (15,7%) y la distrofia facioescapulohumeral (15,7%).

Conclusión.

La prevalencia de las miopatías genéticas puede variar considerablemente dependiendo de la región geográfica y la población estudiada. El análisis del rendimiento diagnóstico sugiere que los estudios genéticos deberían considerarse útiles en el diagnóstico de las miopatías genéticas.

Palabras clave

Distrofia muscular
Epidemiologia
España
Genética
Miopatías
Prevalencia
Financiación: Este trabajo ha sido apoyado por el Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL) (número de subvención UGP-21-109).
==== Body
pmcIntroducción

Las miopatías genéticas se clasifican como enfermedades raras debido a su baja prevalencia. En ellas, el tejido muscular se afecta en distintos grados a través de vías moleculares específicas, incluyendo daño estructural directo, desregulación del metabolismo muscular y alteraciones en los canales iónicos [1]. Estas enfermedades pueden manifestarse con síntomas musculares como debilidad, calambres, rigidez, contracturas, dolor y fatiga, pero también pueden afectar a otros sistemas y órganos, como la función cardiovascular, la visión o incluso la cognición [2].

A pesar de su baja prevalencia, las miopatías genéticas imponen colectivamente una carga sustancial de discapacidad y ejercen efectos ampliamente variables en la calidad de vida de los pacientes [3,4]. La incidencia de estas enfermedades varía en diferentes áreas geográficas, lo que subraya la necesidad de determinar la prevalencia local para idear enfoques efectivos de prevención y tratamiento. Un diagnóstico oportuno puede prevenir complicaciones futuras y proporcionar a las familias afectadas adaptaciones ambientales adecuadas y asesoramiento genético. Desde una perspectiva de salud pública, es crucial comprender la prevalencia de los distintos genotipos dentro de la población atendida.

La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre miopatías tienden a centrarse en tipos o subtipos específicos de enfermedades musculares, con un número limitado de estudios que abordan las miopatías genéticas como un grupo unificado. La escasez de estudios que exploran la epidemiología global de las miopatías genéticas en adultos es particularmente pronunciada en España.

Estudiar las alteraciones genéticas asociadas con las miopatías genéticas puede proporcionar conocimientos importantes sobre las causas subyacentes de estas enfermedades. Este estudio contribuye a una mejor comprensión de la epidemiología y la genética de estas condiciones en el área sanitaria de Alicante, una región en el sureste de España. Este conocimiento es crucial para desarrollar intervenciones y tratamientos más efectivos para las personas afectadas por miopatías genéticas, así como para mejorar la precisión de los diagnósticos y el asesoramiento genético.

Material y métodos

Es un estudio observacional prospectivo basado en la identificación de pacientes con miopatías genéticas a partir de múltiples fuentes de datos en un área de salud en Alicante (sureste de España). Se realizó un seguimiento prospectivo de estos pacientes desde 2020 hasta 2022. En algunos casos, se llevaron a cabo estudios de segregación genética, identificando nuevos pacientes afectados. Se recopilaron datos demográficos, clínicos y genéticos. Este estudio recibió la aprobación ética del comité de investigación ética del hospital, y todos los procedimientos se adhirieron rigurosamente a los principios descritos en la Declaración de Helsinki de 1975, revisión del año 2000. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para la inclusión antes de participar en el estudio.

Extracción de los datos

Los datos se recopilaron de los registros médicos electrónicos de diferentes registros informatizados dentro del área de salud. En el área de salud bajo investigación, cada habitante de la población posee un registro médico electrónico. También se revisaron los registros de la consulta especializada de enfermedades neuromusculares del departamento de neurología del hospital. Los pacientes de otras áreas de salud fueron excluidos del estudio. Se utilizaron códigos de diagnóstico de la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10), relacionados con trastornos musculares para la identificación de pacientes con miopatías genéticas, facilitada por la capacidad de los registros médicos electrónicos para filtrar diagnósticos específicos de la CIE-10. Se buscaron los siguientes códigos: A36.81, G13.0, G71, G71.0, G71.00, G71.01, G71.02, G71.11, G71.2, G71.20, G71.21, G71.22, G71.220, G71.228, G71.29, G71.3, G72, G72.0, G72.1, G72.2, G72.4, G72.49, G72.8, G72.81, G72.89 y G72.9.

Criterios de selección

Se incluyó en el estudio para una evaluación integral a pacientes de 16 años o más que presentaban los códigos diagnósticos de la CIE-10 especificados anteriormente y que fueron evaluados en la consulta de enfermedades neuromusculares por sospecha de miopatía en el área de salud del Hospital General de Alicante. Los pacientes con un diagnóstico final de miopatía genética se incluyeron en el estudio.

Seguimiento de los pacientes

Los pacientes recibieron seguimiento continuo dentro de la consulta especializada de enfermedades neuromusculares. Esto incluyó la confirmación de un fenotipo consistente y la validación de los datos sociodemográficos del paciente. Además, se revisaron meticulosamente los exámenes complementarios relevantes y, si era necesario, se solicitaron. En ciertos casos, también se investigó a los miembros de la familia y se realizaron estudios de segregación si no se habían realizado previamente.

Estudios genéticos

Los estudios genéticos se llevaron a cabo en laboratorios de genética acreditados dentro del sistema de salud español utilizando procedimientos estándar en muestras de sangre periférica extraídas de los pacientes, con consentimiento informado previo. Se emplearon diferentes técnicas moleculares basadas en la sospecha clínica (Anexo). Se realizaron estudios de segregación familiar en familias de pacientes con variantes de significado incierto probablemente patógenas previamente no descritas, siguiendo los criterios del American College of Medical Genetics and Genomics [5].

Diagnóstico de miopatía genética

El diagnóstico de las miopatías genéticas se basó en la presencia de un defecto molecular confirmado mediante extracción de sangre o un fenotipo compatible y un pedigrí de defecto genético dentro de la familia. En casos específicos de miopatía mitocondrial, distrofia muscular congénita y deficiencia de calpaína, el diagnóstico se aceptó al observar un fenotipo y un defecto en la biopsia muscular compatibles. Los casos de miopatías genéticas probables se definieron como casos con una sospecha bien fundada basada en el fenotipo y el contexto clínico, sin confirmación genética, como describieron Harris et al [6].

Cálculo de la prevalencia y análisis estadístico

La fecha seleccionada para la estimación de la prevalencia fue el 31 de diciembre de 2022. La población en riesgo comprendía individuos inscritos dentro del departamento de salud del Hospital General de Alicante, que suma un total de 280.535 habitantes en la fecha de cálculo de la prevalencia. El análisis estadístico se realizó empleando el software R versión 4.0.5 a través de la interfaz de usuario RStudio versión 1.4. Las variables cualitativas se describieron mediante su distribución de frecuencias y se expresaron en porcentajes. Las variables cuantitativas que siguieron una distribución normal (test de Shapiro) se describieron según la media y la desviación estándar. Dichos resultados se expresaron como media ± desviación estándar. Se realizó una estimación inferencial por intervalos de confianza de las prevalencias basada en la población del departamento de salud general de Alicante y se expresó el resultado acompañado del intervalo de confianza al 95% (IC al 95%).

Resultados

Nuestra estrategia de búsqueda mostró 383 casos potenciales después de eliminar duplicados. De éstos, 145 casos cumplieron con los criterios de elegibilidad. Las evaluaciones exhaustivas subsiguientes realizadas durante múltiples visitas en la consulta de enfermedades neuromusculares llevaron a la identificación de 83 casos con miopatías genéticas confirmadas genéticamente. De éstos, 75 casos se identificaron a través de estudios genéticos, mientras que ocho se revelaron mediante biopsia muscular o detección de alteraciones en el ADN mitocondrial. Los pacientes restantes se categorizaron de la siguiente manera: cuatro pacientes habían fallecido antes de la fecha de cálculo de la prevalencia, cinco pacientes recibieron diagnósticos diferentes a miopatía, a 15 pacientes se les diagnosticó miopatía derivada de factores no genéticos, y 37 casos exhibieron un fenotipo y una historia clínica indicativos de miopatía genética, pero carecían de validación genética.

La edad media de los 83 casos confirmados en el momento del estudio fue de 49,7 años (desviación estándar = 16,9; rango: 17-82), con una ligera preferencia masculina del 54,2%. La prevalencia global de miopatías genéticas confirmadas genéticamente dentro del área de salud fue de 29,59 casos por cada 100.000 habitantes (IC al 95%: 23,71-36,87). Un desglose de la prevalencia a través de grupos y subgrupos, además de otros datos sociodemográficos, se presenta en la tabla I. Teniendo en cuenta tanto los casos confirmados genéticamente como los posibles casos de miopatías genéticas que carecían de confirmación genética en el momento del estudio, la prevalencia total estimada fue de 42,78 casos por cada 100.000 habitantes (IC al 95%: 35,61-51,34).

Las evaluaciones diagnósticas moleculares se llevaron a cabo en 112 pacientes, y 75 de ellos recibiendo un diagnóstico genético confirmado, lo que dio lugar a una tasa de éxito diagnóstico del 66,96%. La tabla II muestra todas las alteraciones genéticas identificadas en los pacientes con miopatías genéticas. Notablemente, tres de estas anomalías moleculares no habían sido notificadas anteriormente y se categorizaron como variantes de significado incierto según los criterios del American College of Medical Genetics and Genomics [5]. Sin embargo, la alineación del fenotipo clínico, las predicciones de la función molecular in silico y los resultados de los estudios de segregación mostraron una fuerte correlación entre la condición patológica y la alteración genética.

Tabla I Demografía y prevalencia de las miopatías genéticas en el departamento de salud de Alicante.

	n (%)	Hombres:mujeres	Edad media (DE)	Prevalencia)a	IC al 95%	
Total	83 (100%)	45:38	49,70 (16,9)	29,59	23,71-36,87	
	
Distrofias musculares	72 (86,7%)	38:34	47 (16,99)	23,88	20,22-32,51	
	
 DM-1	22 (26,5%)	12:10	42,33 (12,69)	7,84	5,03-12,09	
	
 Distrofinopatías	13 (15,7%)	9:4	36,31 (16,32)	4,63	2,58-8,15	
	
  • Duchenne	8 (9,6%)	8:0	29 (10,99)	2,85	1,33-5,86	
	
  • Becker	2 (2,4%)	1:1	51,50 (23,33)	0,71	0,12-2,88	
	
  • Portadora sintomática	3 (3,61%)	0:3	52,33 (3,78)	1,07	0,28-3,41	
	
 DFEH	13 (15,7%)	6:7	51,67 (17,46)	4,63	2,58-8,15	
	
  • DFEH 1	10 (12,04%)	4:6	53,78 (18,12)	3,2	1,57-6,33	
	
  • DFEH 2	3 (3,61%)	2:1	45,33 (16,86)	1,07	0,28-3,41	
	
 DMOF	8 (9,6%)	5:3	61,62 (13,88)	2,85	1,33-5,86	
	
 LGMD	7 (8,4%)	3:4	50,14 (16,65)	2,5	1,09-5,39	
	
  • LGMD 1B	2 (2,4%)	1:1	39 (18,38)	0,71	0,12-2,88	
	
  • LGMD 2A	1 (1,2%)	0:1	53	0,35	0,02-2,32	
	
  • LGMD 2J	3 (3,6%)	1:2	48 (13,89)	1,07	0,28-3,41	
	
  • LGMD 2L	1 (1,2%)	1:0	76	0,35	0,02-2,32	
	
 DMC	4 (4,8%)	0:5	58,75 (14,22)	1,43	0,46-3,92	
	
 Central core	1 (1,2%)	0:1	68	0,35	0,02-2,32	
	
  • Centronuclear	1 (1,2%)	0:1	61	0,35	0,02-2,32	
	
  • Minicore	1 (1,2%)	0:1	68	0,35	0,02-2,32	
	
  • DMCU	1 (1,2%)	0:1	38	0,35	0,02-2,32	
	
 DMED	2 (2,4%)	1:1	44,50 (33,23)	0,71	0,12-2,88	
	
 DM-2	1 (1,2%)	1:0	62	0,35	0,02-2,32	
	
 MFM3	1 (1,2%)	1:0	64	0,35	0,02-2,32	
	
 MFM5	1 (1,2%)	1:0	51	0,35	0,02-2,32	
	
Mitocondrial	7 (8,4%)	4:3	54,67 (19,78)	2,49	1,09-5,39	
	
 Déficit del complejo III	2 (2,4%)	1:1	68,5 (7,78)	0,71	0,12-2,88	
	
 Déficit de FDH	1 (1,2%)	0:1	44	0,35	0,02-2,32	
	
 Mutación de ADNn	1 (1,2%)	0:1	75	0,35	0,02-2,32	
	
 Deleción de ADNm	1 (1,2%)	1:0	70	0,35	0,02-2,32	
	
 Otras	2 (2,4%)	2:0	36 (16,97)	0,71	0,12-2,88	
	
EDG	2 (2,4%)	2:0	56,5 (21,9)	0,71	0,12-2,88	
	
 Pompe	1 (1,2%)	1:0	72	0,35	0,02-2,32	
	
 McArdle	1 (1,2%)	1:0	41	0,35	0,02-2,32	
	
Canalopatías	2 (2,4%)	1:1	37,50 (12,02)	0,71	0,12-2,88	
	
 CACNA1S	1 (1,2%)	1:0	46	0,35	0,02-2,32	
	
 CLCN1	1 (1,2%)	0:1	29	0,35	0,02-2,32	
CACNA1S: calcium voltage-gated channel subunit alpha1 S; CLCN1: chloride voltage-gated channel 1; DE: desviación estándar; DFEH: distrofia facioescapulohumeral; DM-1: distrofia miotónica de tipo 1; DM-2 distrofia miotónica de tipo 2; DMC: distrofia muscular congénita; DMCU: distrofia muscular congénita de Ulrich; DMED: distrofia muscular de Emery-Dreifuss; DMOF: distrofia muscular oculofaríngea; EDG: enfermedad por depósito de glucógeno; FDH : hormona foliculoestimulante; IC al 95%: intervalo de confianza al 95% del cálculo de la prevalencia; LGMD: distrofia de cinturas; MFM3: miopatía miofibrilar de tipo 3; MFM5: miopatía miofibrilar de tipo 5.

a Casos por cada 100.000 habitantes.

Tabla II Defectos moleculares encontrados en los pacientes con miopatías genéticas.

	Gen	Tipo de mutación	Variante	Posición	Cigosis	n	
DM-1	DMPK	Expansión CTG			Het	22	
	
Distrofinopatías	DMD				Het	13	
	
Deleción	–	–		10	
	
		Exones 1 a 5		1	
	
		Exones 3 a 7		1	
	
		Exón 45		1	
	
		Exones 47 y 48		2	
	
		Exón 48		2	
	
		Exón 53		2	
	
		Exón 59		1	
	
Duplicación		Exones 21 a 62		1	
	
Nonsense	–	–		2	
	
	c.5530C>T	Exón 39		1	
	
	c.4084C>T	Exón 30		1	
	
DFEH 1	DUX	Deleción Chr.4		región D4Z4	Het	10	
	
DFEH 2	SMCHD1		–	–	Het	3	
	
SNV	c.3802-2A>G			1	
	
Deleción	c.1131+1delG			2	
	
DMOF	PAPBN1	Expansión GCN			Het	8	
	
LGMD						6	
	
 • LGMD 1B	LMNA	SNV	c.1130G>A		Het	2	
	
 • LGMD 2J	TTN	SNV	c.21088C>T	–	Het	3	
	
 • LGMD 2L	ANO5	Inserción	c.1622_1623insA	–	Hom	1	
	
DMC						3	
	
 • DMCU	COL6A2	SNV	c.801+2T>C		Het	1	
	
 • Centronuclear	BIN1	SNV	c.700C>T		Hom	1	
	
 • Central core	RYR1	SNV	c.6207A>G		Het	1	
	
DMED	SYNE2	SNV	c.14518T>C		Het	2	
	
DM-2	CNPB	Expansión CCTG			Het	1	
	
MFM3	MYOT	SNV	c.179C>T		Het	1	
	
MFM5	FLNC	SNV	c.755C>T		Het	1	
	
Mitocondrial	TWNK	SNV	c.1106C>T	Exón 1	Het	1	
	
EDG						2	
	
 • Pompe	GAA	–	–	–	–	1	
	
 • McArdle	PYGM	SNV	c.148C>G		Hom	1	
	
Canalopatías						2	
	
CLCN1	SNV	c.712A>T		Het	1	
	
CACNA1S	SNV	c.1583G>A		Het	1	
DFEH: distrofia facioescapulohumeral; DM-1: distrofia miotónica de tipo 1; DM-2 distrofia miotónica de tipo 2; DMC: distrofia muscular congénita; DMCU: distrofia muscular congénita de Ulrich; DMED: distrofia muscular de Emery-Dreifuss; DMOF: distrofia muscular oculofaríngea; EDG: enfermedad por depósito de glucógeno; Het: heterocigosis; Hom: homocigosis; LGMD: distrofia de cinturas; MFM3: miopatía miofibrilar de tipo 3; MFM5: miopatía miofibrilar de tipo 5; SNV: variante de un solo nucleótido.

Discusión

Prevalencia global de miopatías genéticas

El área de estudio mostró una prevalencia de miopatías genéticas de 29,59 casos por cada 100.000 habitantes en la fecha seleccionada. En España, otro estudio que investigaba la prevalencia de miopatías genéticas, realizado en Navarra (una región norteña), reveló una prevalencia de 59 por cada 100.000 habitantes [7].

En comparación con otras áreas europeas, la prevalencia informada en nuestro estudio es similar a la cifra calculada en un estudio del norte de Inglaterra, que identificó una prevalencia de 37 casos por cada 100.000 habitantes [8]. En contraste, diverge de la prevalencia señalada en otro estudio realizado en el norte de Noruega, donde la prevalencia de miopatías genéticas alcanzó 67,7 (IC al 95%: 60,8-75,4) [8]. A nivel global, un estudio realizado en Nueva Zelanda identificó una prevalencia de 22,7, similar a nuestros hallazgos [9].

Sólo un número limitado de estudios evalúa la prevalencia en diversas regiones geográficas a nivel mundial. En una revisión sistemática integral que amalgamó la prevalencia de distrofias musculares a escala global, se observó una prevalencia combinada de 16,14 casos por cada 100.000 habitantes (IC al 95%: 11,21-23,23) [10].

Prevalencia de subgrupos de miopatía genética

En cuanto a las prevalencias estimadas dentro de los distintos subgrupos, no se observan desviaciones significativas en comparación con las notificadas en diversos metaanálisis. En nuestro estudio, la prevalencia estimada de distrofinopatías fue de 4,63 casos por cada 100.000 habitantes, alineándose con el rango elucidado en una revisión sistemática enfocada en la prevalencia mundial de la distrofia muscular de Duchenne, que informó de una prevalencia de 7,1 casos por cada 100.000 habitantes [11]. Un patrón similar emerge con la prevalencia estimada de miopatías congénitas, que se determinó en 1,43 (IC al 95%: 0,46-3,92), muy similar a la cifra derivada de un metaanálisis que abarca la prevalencia global de miopatías congénitas, en el que se notificó una prevalencia de 1,62 (IC al 95%: 1,13-2,11) [12].

Las investigaciones epidemiológicas en España se adentran principalmente en la prevalencia y/o incidencia de tipos específicos de miopatías genéticas. Un tipo particularmente estudiado es la distrofia miotónica de tipo 1. En varias regiones, los datos notificados incluyen una incidencia de 20,61 casos por millón de personas-año en Aragón, una prevalencia de 26,5 por cada 100.000 habitantes en Guipúzcoa y una prevalencia de 10,8/100.000 habitantes en Mallorca [13-15]. En contraste, nuestro estudio revela una prevalencia de 7,84 casos de distrofia miotónica de tipo 1 por cada 100.000 habitantes (IC al 95%: 5,03-12,09). Aunque el número de casos es relativamente modesto y las variaciones observadas podrían atribuirse a consideraciones metodológicas, nuestra investigación sugiere una mayor prevalencia de miopatías genéticas en el norte de España en comparación con las regiones del sur.

Tasa de diagnóstico de los estudios genéticos

La tasa de diagnóstico de los estudios genéticos en miopatías muestra una amplia variabilidad, que va del 16 al 65%, dependiendo de la cohorte y el enfoque utilizado [16-20]. Respecto al diagnóstico molecular, nuestro estudio identificó el diagnóstico genético para 75 de los 112 pacientes examinados, lo que constituye un rendimiento diagnóstico del 66,96%. Este resultado se asemeja al 64% notificado en un estudio de un centro de referencia en Alemania [21]. Estos resultados subrayan el papel fundamental de las pruebas genéticas en el diagnóstico de pacientes con miopatías genéticas.

Conclusiones

La prevalencia de las miopatías genéticas muestra una notable variabilidad dependiendo de la ubicación geográfica y la población investigada. En el área de salud de Alicante, la prevalencia observada se alinea estrechamente con las cifras notificadas a nivel mundial. Nuestro análisis del rendimiento diagnóstico subraya la importancia de los estudios genéticos como una herramienta diagnóstica valiosa en el ámbito de las miopatías genéticas. Resulta crucial ampliar la investigación epidemiológica de estos trastornos, enfatizando la importancia de facilitar el acceso a registros especializados basados en la población atendida.

Original
Epidemiology and molecular characterization of adult genetic myopathies in a southeastern region of Spain
Ros-Arlanzón Pablo https://orcid.org/0000-0002-4082-5942

Pelegrín-Durá Lucía
Aledo-Sala Carlos
Moreno-Navarro Luis
Vaamonde-Esteban Yago
Muñoz-Ambit Alexandra
Sánchez-Pérez Rosa
Díaz-Marín Carmen
Neurology Department. Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Alicante Spain
Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL). Alicante, Spain Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL) Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL) Alicante Spain
Correspondence: Dr. Pablo Ros Arlanzón. Departamento de Neurología. Hospital General Universitario Dr. Balmis. C/ Pintor Baeza, 11. E-03010 Alicante. E-mail: ros_pabarl@gva.es
Introduction.

Genetic myopathies constitute a collection of rare diseases that significantly impact patient functionality and quality of life. Early diagnosis of genetic myopathies can prevent future complications and provide families with genetic counselling. Despite the substantial impact of genetic myopathies on the adult population, the global epidemiology of these disorders is inadequately addressed in the literature.

Aims.

To enhance understanding of both the epidemiology and genetics of these disorders within the province of Alicante, situated in southeastern Spain.

Material and methods.

Between 2020 and 2022, a prospective observational study was conducted at the Alicante Health Area-General Hospital, enrolling patients aged 16 years or older with suspected genetic myopathies. Sociodemographic, clinical, and genetic data were collected. The reference date for prevalence calculation was established as December 31, 2022. Official demographic data of the health area were used to set the population at risk.

Results.

In total, 83 patients were identified with confirmed genetically related myopathy, resulting in an overall prevalence of 29.59 cases per 100,000 inhabitants. The diagnostic yield for molecular genetic testing was found to be 69.16%. The most prevalent genetic myopathies identified included myotonic dystrophy (27.5%), dystrophinopathies (15.7%), and facioscapulohumeral dystrophy (15.7%).

Conclusion.

The prevalence of genetic myopathies can vary considerably depending on the geographical region and the studied population. The analysis of diagnostic yield suggests that genetic studies should be considered useful in the diagnosis of genetic myopathies.

Key words

Epidemiology
Genetics
Muscular dystrophies
Myopathies
Prevalence
Spain
Funding: This work was supported by the Alicante Institute for Health and Biomedical Research (ISABIAL) (grant number UGP-21-109).Introduction

Genetic myopathies are classified as rare diseases due to their low prevalence. They impact muscular tissue to varying degrees via distinct molecular pathways, including direct structural damage, dysregulation of muscular metabolism, and alterations in ionotropic channels [1]. These conditions can manifest with symptoms such as muscle weakness, cramps, stiffness, contractures, pain, and fatigue and can also affect other organ systems, such as cardiovascular function, vision, or even cognition [2].

Despite their low prevalence, genetic myopathies collectively impose a substantial burden of disability, exerting widely variable effects on patients’ quality of life [3,4]. The incidence of these diseases varies in different geographical areas, underscoring the necessity of ascertaining local prevalence to devise effective prevention and treatment approaches. Timely diagnosis can prevent future complications and provide affected families with appropriate environmental adaptations and genetic counselling. From a public health perspective, comprehending the prevalence of distinct genotypes within the served population remains crucial.

Most epidemiological studies on myopathies tend to focus on specific types or subtypes of muscular diseases, with a limited number addressing genetic myopathies as a unified group. The scarcity of studies exploring the worldwide epidemiology of adult genetic myopathies is particularly pronounced in Spain.

Studying the genetic alterations associated with genetic myopathies can provide important insights into the underlying causes of these diseases. This study contributes to a better understanding of the epidemiology and genetics of these conditions in the Alicante healthcare area, a region in southeastern Spain. This knowledge is crucial for developing more effective interventions and treatments for individuals affected by genetic myopathies, as well as improving the accuracy of diagnoses and genetic counselling.

Material and methods

Prospective observational study based on the identification of patients with genetic myopathies from multiple data sources in a healthcare area in Alicante (southeastern Spain). A prospective follow-up of these patients was conducted from 2020 to 2022. In some cases, genetic segregation studies were performed, identifying newly affected patients. Demographic, clinical, and genetic data were collected. This study was granted ethical approval by the ethical research committee of the hospital, and all procedures adhered rigorously to the principles outlined in the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. All patients gave their informed consent for inclusion before they participated in the study.

Data sources

Data were collected from electronic medical records of different computerized registries within the healthcare area. In the healthcare area under investigation, every individual within the population possesses an electronic medical record. Records from the specialized neuromuscular clinic of the neurology department at the hospital were also reviewed. Patients from other healthcare areas were excluded from these registries. Diagnostic codes from the tenth revision (ICD-10) of the international classification of diseases related to muscle disorders were employed for the identification of patients with genetic myopathies, facilitated by the capability of electronic medical records to screen specific ICD-10 diagnoses. The following codes were searched: A36.81, G13.0, G71, G71.0, G71.00, G71.01, G71.02, G71.11, G71.2, G71.20, G71.21, G71.22, G71.220, G71.228, G71.29, G71.3, G72, G72.0, G72.1, G72.2, G72.4, G72.49, G72.8, G72.81, G72.89, and G72.9.

Selection criteria

Patients aged 16 years and above presenting with the ICD-10 diagnostic codes specified above and evaluated within the neuromuscular clinic for suspected myopathy at the Alicante - General Hospital healthcare area were included in the study for comprehensive assessment. Patients with a final diagnosis of genetic myopathies were included in the study.

Patient follow-up

Patients received ongoing monitoring within the specialized neuromuscular clinic. This included confirmation of a consistent phenotype and validation of sociodemographic patient data. Additionally, relevant complementary tests were meticulously reviewed and, if necessary, requested. In certain cases, family members were also investigated, and segregation studies were undertaken if not previously conducted.

Genetic studies

Genetic studies were conducted in accredited genetics laboratories within the Spanish healthcare system using standard procedures on peripheral blood samples extracted from patients, with prior informed consent. Different molecular techniques were employed based on clinical suspicion (see supplementary material). Family segregation studies were performed in families of patients with previously undescribed likely pathogenic single nucleotide variants, following the American College of Medical Genetics and Genomics [5].

Genetic myopathy diagnosis

The diagnosis of genetic myopathies was based on the presence of a confirmed molecular defect through blood extraction or a compatible phenotype and genetic defect pedigree within the family. For specific instances involving mitochondrial myopathy, congenital muscular dystrophy, and calpain deficiency, the diagnosis was accepted upon observing a compatible phenotype and a muscle biopsy defect. Cases of probable genetic myopathies were defined as cases with well-founded suspicion based on phenotype and clinical context, lacking genetic confirmation, as described by Harris et al [6].

Prevalence calculation and statistical analysis

The date selected for prevalence estimation was December 31, 2022. The at-risk population encompassed individuals enrolled within the General Hospital healthcare department area of Alicante, totaling 280,535 inhabitants as of the prevalence calculation date. The statistical analysis was carried out using R software version 4.0.5 through the RStudio user interface version 1.4. Qualitative variables were described by their frequency distribution and expressed as percentages. Quantitative variables that followed a normal distribution (Shapiro test) were described based on the mean and standard deviation (SD). These results were expressed as mean ± SD. An inferential estimation of prevalences was performed using confidence intervals based on the population of the Alicante general health department, and the result was expressed along with the 95% confidence interval (95% CI).

Results

Our search strategy yielded 383 potential cases after eliminating duplicates. Among these, 145 cases fulfilled the eligibility criteria. Subsequent comprehensive evaluations conducted during multiple visits to the neuromuscular diseases clinic led to the identification of 83 cases with genetically confirmed genetic myopathies. Of these, 75 cases were pinpointed through genetic studies, while 8 cases were revealed via muscle biopsy or detection of mitochondrial DNA alterations. The remaining patients were categorized as follows: 4 patients had passed away before the prevalence calculation date, 5 patients received diagnoses differing from myopathy, 15 patients were diagnosed with myopathy stemming from nongenetic factors, and 37 cases exhibited a phenotype and clinical history indicative of genetic myopathy but lacked genetic validation.

The mean age of 83 confirmed cases at the time of the study was 49.7 years (SD = 16.9; range 17-82), with a slight male prevalence of 54.2%. The overall prevalence of genetically confirmed genetic myopathies within the healthcare region was 29.59 cases per 100,000 inhabitants (95% CI: 23.71-36.87). A breakdown of prevalence across groups and subgroups, in addition to other sociodemographic data, is presented in table I. Considering both the genetically confirmed cases and potential genetic myopathies instances lacking genetic confirmation at the time of the study, the estimated total prevalence was 42.78 cases per 100,000 inhabitants (95% CI: 35.61-51.34).

Table I Demographics and Prevalence of Genetic Myopathies (GMs) in the healthcare area of Alicante.

	N (%)	Men:women	Mean age (SD)	Prevalencea	95% CI	
Total	83 (100%)	45:38	49.70 (16.9)	29.59	23.71-36.87	
	
Muscular dysthrophies	72 (86.7%)	38:34	47 (16.99)	23.88	20.22-32.51	
	
 MD-1	22 (26.5%)	12:10	42.33 (12.69)	7.84	5.03-12.09	
	
 Dystrophinopathies	13 (15.7%)	9:4	36.31 (16.32)	4.63	2.58-8.15	
	
  • Duchenne	8 (9.6%)	8:0	29 (10.99)	2.85	1.33-5.86	
	
  • Becker	2 (2.4%)	1:1	51.50 (23.33)	0.71	0.12-2.88	
	
  • Symptomatic carrier	3 (3.61%)	0:3	52.33 (3.78)	1.07	0.28-3.41	
	
 FSHD	13 (15.7%)	6:7	51.67 (17.46)	4.63	2.58-8.15	
	
  • FSHD 1	10 (12.04%)	4:6	53.78 (18.12)	3.2	1.57-6.33	
	
  • FSHD 2	3 (3.61%)	2:1	45.33 (16.86)	1.07	0.28-3.41	
	
 OPMD	8 (9.6%)	5:3	61.62 (13.88)	2.85	1.33-5.86	
	
 LGMD	7 (8.4%)	3:4	50.14 (16.65)	2.5	1.09-5.39	
	
  • LGMD 1B	2 (2.4%)	1:1	39 (18.38)	0.71	0.12-2.88	
	
  • LGMD 2A	1 (1.2%)	0:1	53	0.35	0.02-2.32	
	
  • LGMD 2J	3 (3.6%)	1:2	48 (13.89)	1.07	0.28-3.41	
	
  • LGMD 2L	1 (1.2%)	1:0	76	0.35	0.02-2.32	
	
 CMD	4 (4.8%)	0:5	58.75 (14.22)	1.43	0.46-3.92	
	
  • Central core	1 (1.2%)	0:1	68	0.35	0.02-2.32	
	
  • Centronuclear	1 (1.2%)	0:1	61	0.35	0.02-2.32	
	
  • Minicore	1 (1.2%)	0:1	68	0.35	0.02-2.32	
	
  • UCMD	1 (1.2%)	0:1	38	0.35	0.02-2.32	
	
 EDMD	2 (2.4%)	1:1	44.50 (33.23)	0.71	0.12-2.88	
	
 MD-2	1 (1.2%)	1:0	62	0.35	0.02-2.32	
	
 MFM3	1 (1.2%)	1:0	64	0.35	0.02-2.32	
	
 MFM5	1 (1.2%)	1:0	51	0.35	0.02-2.32	
	
Mitochondrial	7 (8.4%)	4:3	54.67 (19.78)	2.49	1.09-5.39	
	
 Complex III deficiency	2 (2.4%)	1:1	68.5 (7.78)	0.71	0.12-2.88	
	
 PDCD	1 (1.2%)	0:1	44	0.35	0.02-2.32	
	
 nDNA mutation	1 (1.2%)	0:1	75	0.35	0.02-2.32	
	
 mDNA deletion	1 (1.2%)	1:0	70	0.35	0.02-2.32	
	
 Other	2 (2.4%)	2:0	36 (16.97)	0.71	0.12-2.88	
	
GSD	2 (2.4%)	2:0	56.5 (21.9)	0.71	0.12-2.88	
	
 Pompe	1 (1.2%)	1:0	72	0.35	0.02-2.32	
	
 McArdle	1 (1.2%)	1:0	41	0.35	0.02-2.32	
	
Channelopathies	2 (2.4%)	1:1	37.50 (12.02)	0.71	0.12-2.88	
	
 CACNA1S	1 (1.2%)	1:0	46	0.35	0.02-2.32	
	
 CLCN1	1 (1.2%)	0:1	29	0.35	0.02-2.32	
95% CI: confidence Interval of the prevalence calculation; CACNA1S: calcium voltage-gated channel subunit alpha1 S; CLCN1: chloride voltage-gated channel 1; CMD: congenital muscular dystrophy; EDMD: Emery-Dreifuss muscular dystrophy; FSHD: facioscapulohumeral muscular dystrophy; GSD: glycogen storage disease; LGMD: limb girdle muscular dystrophy; nDNA: nuclear DNA; MD-1: myotonic dystrophy type 1; MD-2: myotonic dystrophy type 2; MFM: myofibrillar myopathy; mDNA: mitochondrial DNA; OPMD: oculopharyngeal muscular dystrophy; PDCD: pyruvate dehydrogenase complex deficiency; SD: Standard deviation; UCMD: Ullrich congenital muscular dystrophy.

a Cases per 100,000 inhabitants.

Molecular diagnostic assessments were carried out for 112 patients, with 75 of them receiving a confirmed diagnosis, yielding a diagnostic success rate of 66.96%. Table II displays all the genetic alterations identified in the patients with genetic myopathies. Notably, three of these molecular anomalies were previously unreported and were categorized as variants of uncertain significance according to the American College of Medical Genetics criteria [5]. Nevertheless, the alignment of clinical phenotype, in silico molecular function predictions, and results from segregation studies strongly pointed towards a correlation between the pathological condition and the genetic alteration.

Table II Molecular defects found in patients with genetic myopathy.

	Gene	Mutation type	Sequence variation	Position	Zigosis	n	
MD-1	DMPK	CTG expansion			Het	22	
	
Dystrophinopathies	DMD				Het	13	
	
deletion	–	–		10	
	
		exon 1 to 5		1	
	
		exon 3 to 7		1	
	
		exon 45		1	
	
		exon 47 to 48		2	
	
		exon 48		2	
	
		exon 53		2	
	
		exon 59		1	
	
duplication		exon 21 to 62		1	
	
nonsense	–	–		2	
	
	c.5530C>T	exon 39		1	
	
	c.4084C>T	exon 30		1	
	
FSHD 1	DUX	deletion Chr. 4		D4Z4 region	Het	10	
	
FSHD 2	SMCHD1		–	–	Het	3	
	
SNV	c.3802-2A>G			1	
	
deletion	c.1131+1delG			2	
	
OPMD	PAPBN1	GCN expansion			Het	8	
	
LGMD						6	
	
 • LGMD 1B	LMNA	SNV	c.1130G>A		Het	2	
	
 • LGMD 2J	TTN	SNV	c.21088C>T	–	Het	3	
	
 • LGMD 2L	ANO5	insertion	c.1622_1623insA	–	Hom	1	
	
CMD						3	
	
UCMD	COL6A2	SNV	c.801+2T>C		Het	1	
	
 • Centronuclear	BIN1	SNV	c.700C>T		Hom	1	
	
 • Central core	RYR1	SNV	c.6207A>G		Het	1	
	
EDMD	SYNE2	SNV	c.14518T>C		Het	2	
	
MD-2	CNPB	CCTG expansion			Het	1	
	
MFM3	MYOT	SNV	c.179C>T		Het	1	
	
MFM5	FLNC	SNV	c.755C>T		Het	1	
	
Mitocondrial	TWNK	SNV	c.1106C>T	exon 1	Het	1	
	
GSD						2	
	
 • Pompe	GAA	unknown	–	–	–	1	
	
 • McArdle	PYGM	SNV	c.148C>G		Hom	1	
	
Channelopathies						2	
	
CLCN1	SNV	c.712A>T		Het	1	
	
CACNA1S	SNV	c.1583G>A		Het	1	
CMD: congenital muscle dystrophy; EDMD: Emery-Dreifuss muscular dystrophy; FSHD: facioscapulohumeral muscular dystrophy; GSD: glycogen storage disease; Het: heterozygous; Hom: homozygous; LGMD: limb girdle muscular dystrophy; MD-1: myotonic dystrophy type 1; MD-2: myotonic dystrophy type 2; MFM: myofibrillar myopathy; OPMD: oculopharyngeal muscular dystrophy; SNV: single nucleotide variant; UCMD: Ullrich congenital muscular dystrophy.

Discussion

Global prevalence of genetic myopathies

The study area exhibited a genetic myopathies prevalence of 29.59 cases per 100,000 inhabitants on the selected date. In Spain, another singular study investigating genetic myopathies prevalence, executed in Navarra (a northern region), unveiled a prevalence of 59 per 100,000 inhabitants [7].

When compared to other European areas, the prevalence reported in our study is akin to the figure calculated in a study from northern England, which identified a prevalence of 37 cases per 100,000 inhabitants [8]. In contrast, it diverges from the prevalence noted in another study conducted in northern Norway, where genetic myopathies prevalence reached 67,7 (95% CI: 60.8-75.4) [8]. On a global scale, a study conducted in New Zealand identified a prevalence of 22.7, mirroring our findings [9].

Only a limited number of studies assess prevalence across diverse geographical regions worldwide. In a comprehensive systematic review that amalgamated the prevalence of muscular dystrophies on a global scale, the combined prevalence was observed to be 16.14 cases per 100,000 inhabitants (95% CI: 11.21-23.23) [10].

Prevalence of genetic myopathy subgroups

Upon meticulous analysis of the estimated prevalences within distinct subgroups, no significant deviations are observed compared to those reported in specific meta-analyses. In our study, the estimated prevalence of dystrophinopathies was 4.63 cases per 100,000 inhabitants, closely aligning with the range elucidated in a systematic review focusing on the worldwide prevalence of Duchenne muscular dystrophy, which reported a prevalence of 7.1 cases per 100,000 inhabitants [11]. A similar pattern emerges with the estimated prevalence of congenital myopathies, which was determined to be 1.43 (95% CI: 0.46-3.92), akin to the figure derived from a meta-analysis encompassing global congenital myopathy prevalence, where they reported a prevalence of 1.62 (95% CI: 1.13-2.11) [12].

Spain’s epidemiological investigations primarily delve into the prevalence and/or incidence of specific genetic myopathies types. One particularly extensively studied type is type 1 myotonic dystrophy. In various regions, the reported data include an incidence of 20.61 cases per million person-years in Aragon, a prevalence of 26.5 per 100,000 inhabitants in Guipuzcoa, and a prevalence of 10.8 per 100,000 inhabitants in Mallorca [13-15]. In contrast, our study reveals a prevalence of 7.84 myotonic dystrophy type 1 cases per 100,000 inhabitants (95% CI: 5.03-12.09). While the case numbers are relatively modest and observed variations might be attributed to methodological considerations, this investigation suggests a higher prevalence of genetic myopathies in northern Spain compared to the southern regions.

Diagnostic rate of genetic studies

The diagnostic rate of genetic studies in myopathies exhibits broad variability, spanning from 16% to 65% depending on the specific cohort under investigation and the NGS approach used [16-20]. Regarding molecular diagnosis, our study identified genetic diagnosis for 75 out of the 112 patients examined, constituting a diagnostic yield of 66.96%. This closely mirrors the 64% achievement at a reference center in Germany [21]. These outcomes underscore the pivotal role of genetic testing in diagnosing genetic myopathies patients and validate the congruence of our findings with those reported by other reference centers worldwide.

Conclusions

The prevalence of genetic myopathies exhibits notable variability contingent upon geographic location and the population under investigation. In the Alicante healthcare area, the observed prevalence closely aligns with the reported global figures. Our diagnostic yield analysis underscores the significance of genetic studies as a valuable diagnostic tool in the realm of genetic myopathies. The imperative to persist in investigating the epidemiology of these conditions remains paramount, alongside the facilitation of streamlined access to specialized population-based registries catering to neuromuscular disorders and other rare afflictions, all while conscientiously considering the inherent diversity within these disorders.

Anexo. Técnicas de diagnóstico molecular.

Las técnicas de diagnóstico molecular se solicitaron dentro de la práctica clínica habitual según las consideraciones del facultativo responsable. Las muestras de sangre se extrajeron de los pacientes siguiendo los procedimientos estándar de extracción de muestras de sangre periférica, se enviaron a centros de referencia y se realizaron los estudios pertinentes en cada caso por dichos centros. Se realizaron diferentes técnicas de secuenciación:

Técnicas de secuenciación de tipo secuenciación de nueva generación (NGS) mediante diferentes plataformas de NGS (principalmente basadas en Illumina HiSeq®) para identificación de genes o variantes concretas por grupos o paneles de genes específicos relacionados con enfermedades neuromusculares o con miopatías musculares de origen genético (Tabla anexo).

Técnicas de secuenciación directa de tipo Sanger en estudios de segregación familiar destinados a encontrar la variante de interés o en casos dirigidos a las variantes de interés más habituales de un gen concreto y para confirmación de las variantes patógenas o de interés detectadas en las técnicas de NGS.

También se realizaron estudios de cribado de variaciones del número de copias en algunos casos. Para ello se realizaron análisis basados en la profundidad de la lectura, la comparación de las muestras analizadas frente a las muestras de referencia y la llamada de variantes de número de copias, la anotación de variables candidatas, la selección de genes de interés clínico y la evaluación de las variaciones del número de copias en los genes seleccionados.

Se realizaron otros estudios de diagnóstico molecular de manera dirigida para la detección de defectos genéticos concretos:

Cribado de deleciones del gen de la distrofina mediante amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples para detectar el número de copias de todos los exones del gen de la distrofina, causante de distrofinopatías de tipo distrofia muscular de Duchenne y de Becker.

Tamaño de la expansión de la secuencia de trinucleótidos CTG en la región 3’ del gen DMPK mediante reacción en cadena de la polimerasa con cebado repetido y análisis de la longitud de los fragmentos. La expansión de (CTG)n repeticiones es responsable de la distrofia miotónica de tipo I o enfermedad de Steinert.

Para la detección de la pérdida de copias de D4Z4 en la región próxima al telómero del cromosoma 4, responsable de la distrofia facioescapulohumeral de tipo 1, se empleó una sonda específica, previa digestión enzimática del ADN y posterior análisis de la longitud del fragmento. Una longitud inferior a 38 kb se consideró patológica, aunque en los casos con longitud entre 34 y 38 kb se realizó búsqueda del haplotipo 4QA161, condición necesaria para el desarrollo de la enfermedad. En algunas situaciones se analizó la longitud de la región D4Z4 mediante inmunotransferencia de Southern.

Tabla anexo Paneles genéticos de interés en enfermedades neuromusculares.

Panel de enfermedades neuromusculares empleado

	
ABHD5, ACADL, ACADM, ACADS, ACADVL, ACE, ACTA1, ACTN3, AGK, AGL, AGRN, ALDOA, ALG2, ALG13, ALG14, AMPD1, ANO5, ATP2A1, B3GALNT2, B3GNT1, BAG3, BIN1, C10ORF2, CAPN3, CAV3, CCDC78, CFL2, CHAT, CHKB, CHRNA1, CHRNB1, CHRND, CHRNE, CHRNG, CLCN1, CNBP, CNTN1, COL6A1, COL6A2, COL6A3, COL9A2, COL9A3, COL12A1, COL13A1, COLQ, COMP, COX15, CPT1B, CPT2, CRYAB, DAG1, DES, DMD, DNAJB6, DNM2, DOK7, DOLK, DPAGT1, DPM1, DPM2, DPM3, DYSF, EMD, ENO3, ETFA, ETFB, ETFDH, FAM111B, FHL1, FKBP14, FKRP, FKTN, FLNC, GAA, GBE1, GFPT1, GMPPB, GNE, GYG1, GYS1, HADHA, HADHB, HNRNPDL, HNRPDL, IGHMBP2, ISCU, ISPD, ITGA7, KBTBD13, KCNJ2, KLHL9, KLHL40, KLHL41, LAMA2, LAMB2, LAMP2, LARGE, LDB3, LDHA, LIMS2, LMNA, LPIN1, LRP4, MATR3, MEGF10, MSTN, MTM1, MTMR14, MTTP, MUSK, MYBPC3, MYF6, MYH2, MYH3, MYH7, MYH14, MYOT, NEB, OPA1, ORAI1, PABPN1, PFKM, PGAM2, PGK1, PGM1, PHKA1, PHKB, PLEC, PNPLA2, POGLUT1, POLG, POLG2, POMGNT1, POMGNT2, POMK, POMT1, POMT2, PPARGC1A, PREPL, PRKAG2, PTPLA, PTRF, PYGM, RAPSN, RRM2B, RYR1, SCN4A, SEPN1, SGCA, SGCB, SGCD, SGCG, SIL1, SLC22A5, SLC25A4, SLC25A20, SLC52A3, SMCHD1, SNAP25, STAC3, STIM1, STIM2, SUCLA2, SYNE1, SYNE2, SYT2, TARDBP, TAZ, TCAP, TIA1, TK2, TMEM5, TMEM43, TNNI2, TNNT1, TNNT3, TNPO3, TOR1AIP1, TPM2, TPM3, TRAPPC11, TRIM32, TTN, UBA1, VAPB, VCP, VMA21 y YARS2

	
Panel de genes de ADNn relacionados con el mantenimiento del ADNmt implicados en enfermedades mitocondriales

DGUORK, MNF2, MPV17, OPA1, POLG, POLG2, RRM2B, SLC25A4 (ANT1), SUCLA2, SUCLG1, TK2, TWINKLE (C10orf2) y TYMP

Annex. Molecular diagnostic techniques.

Molecular diagnostic techniques were requested as part of the standard clinical practice according to the considerations of the attending physician. Blood samples were taken from the patients following standard peripheral blood sampling procedures, sent to reference centers, and the relevant studies were carried out in each case by these centers. Different sequencing techniques were performed:

Next generation sequencing (NGS) techniques using different NGS platforms (mainly based on Illumina HiSeq®), for the identification of specific genes or variants by groups or panels of genes related to neuromuscular diseases or genetic origin muscle myopathies (Table annex).

Direct Sanger sequencing techniques in family segregation studies aimed at finding the variant of interest or in cases directed at the most common variants of interest of a specific gene and for confirmation of pathogenic variants or variants of interest detected in NGS techniques.

Screening studies for copy number variations (CNVs) were also conducted in some cases. For this, analyses based on read depth, comparison of the analyzed samples against reference samples, and copy number calling, annotation of candidate variables, selection of genes of clinical interest, and evaluation of CNVs in the selected genes were performed.

Other molecular diagnostic studies were conducted in a targeted manner for the detection of specific genetic defects:

Screening for dystrophin gene deletions/duplications using MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) to detect the copy number of all exons of the dystrophin gene, which causes dystrophinopathies such as Duchenne and Becker muscular dystrophy.

Measurement of the CTG trinucleotide sequence expansion in the 3’ region of the DMPK gene using RP-PCR (repeat-primed PCR) and analysis of fragment length. The expansion of (CTG)n repeats is responsible for type I myotonic dystrophy or Steinert’s disease.

For the detection of D4Z4 copy number loss at the chromosome 4 telomeric region, responsible for facioscapulohumeral muscular dystrophy type 1 (FSHD1), a specific probe is used after enzymatic DNA digestion and subsequent fragment length analysis. A length of less than 38kb was considered pathological, although in cases with lengths between 34 and 38kb, the 4QA161 haplotype was sought, a condition necessary for the development of the disease. In some cases, in laboratories outside the Valencian community, the length of the D4Z4 region was analyzed by Southern blot.

Annex table Genetic panels of interest in neuromuscular diseases.

Neuromuscular diseases panel used

	
ABHD5, ACADL, ACADM, ACADS, ACADVL, ACE, ACTA1, ACTN3, AGK, AGL, AGRN, ALDOA, ALG2, ALG13, ALG14, AMPD1, ANO5, ATP2A1, B3GALNT2, B3GNT1, BAG3, BIN1, C10ORF2, CAPN3, CAV3, CCDC78, CFL2, CHAT, CHKB, CHRNA1, CHRNB1, CHRND, CHRNE, CHRNG, CLCN1, CNBP, CNTN1, COL6A1, COL6A2, COL6A3, COL9A2, COL9A3, COL12A1, COL13A1, COLQ, COMP, COX15, CPT1B, CPT2, CRYAB, DAG1, DES, DMD, DNAJB6, DNM2, DOK7, DOLK, DPAGT1, DPM1, DPM2, DPM3, DYSF, EMD, ENO3, ETFA, ETFB, ETFDH, FAM111B, FHL1, FKBP14, FKRP, FKTN, FLNC, GAA, GBE1, GFPT1, GMPPB, GNE, GYG1, GYS1, HADHA, HADHB, HNRNPDL, HNRPDL, IGHMBP2, ISCU, ISPD, ITGA7, KBTBD13, KCNJ2, KLHL9, KLHL40, KLHL41, LAMA2, LAMB2, LAMP2, LARGE, LDB3, LDHA, LIMS2, LMNA, LPIN1, LRP4, MATR3, MEGF10, MSTN, MTM1, MTMR14, MTTP, MUSK, MYBPC3, MYF6, MYH2, MYH3, MYH7, MYH14, MYOT, NEB, OPA1, ORAI1, PABPN1, PFKM, PGAM2, PGK1, PGM1, PHKA1, PHKB, PLEC, PNPLA2, POGLUT1, POLG, POLG2, POMGNT1, POMGNT2, POMK, POMT1, POMT2, PPARGC1A, PREPL, PRKAG2, PTPLA, PTRF, PYGM, RAPSN, RRM2B, RYR1, SCN4A, SEPN1, SGCA, SGCB, SGCD, SGCG, SIL1, SLC22A5, SLC25A4, SLC25A20, SLC52A3, SMCHD1, SNAP25, STAC3, STIM1, STIM2, SUCLA2, SYNE1, SYNE2, SYT2, TARDBP, TAZ, TCAP, TIA1, TK2, TMEM5, TMEM43, TNNI2, TNNT1, TNNT3, TNPO3, TOR1AIP1, TPM2, TPM3, TRAPPC11, TRIM32, TTN, UBA1, VAPB, VCP, VMA21, YARS2

	
Mitochondrial DNA maintenance-related nuclear DNA genes panel involved in mitochondrial diseases

DGUORK, MNF2, MPV17, OPA1, POLG, POLG2, RRM2B, SLC25A4 (ANT1), SUCLA2, SUCLG1, TK2, TWINKLE (C10orf2) y TYMP

Conflict of interest: The authors declare no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship and/or publication of this article.
