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Rev Neurol
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Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

38682762
RN-78-247
10.33588/rn.7809.2023340
Original Breve
Aplicación clinicorradiológica del uso de la tomografía computarizada craneal de tecnología espectral en el manejo del ictus isquémico agudo tras trombectomía mecánica
Moreno-Navarro Luis https://orcid.org/0000-0002-7550-6239

Farrerons-Llopart Mónica
López-Hernández Nicolás
Moliner-Castellano Sarai
Ballesteros-Aparicio M. José
Gallego-León José
Concepción-Aramendía Luis
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Alicante España
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Alicante España
Grupo 1. Investigación en Neurociencias. Instituto de Investigación Sanitaria Biomédica de Alicante. Alicante, España Instituto de Investigación Sanitaria Biomédica de Alicante Instituto de Investigación Sanitaria Biomédica de Alicante Alicante España
Correspondencia: Dr. Luis Moreno Navarro. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Dr. Balmis. C/ Pintor Baeza, 12. E-03010, Alicante. E-mail: moreno_luinav@gva.es
Conflicto de intereses: Respecto a este trabajo, no existen relaciones que puedan ser percibidas como potenciales conflictos de intereses.

2024
01 5 2024
78 9 247252
12 4 2024
Copyright: © Revista de Neurología
2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Introducción.

El ictus isquémico agudo es una de las principales causas globales de morbimortalidad. La trombectomía mecánica ha mejorado el pronóstico funcional de esta patología; sin embargo, la transformación hemorrágica es una complicación frecuente. La tomografía computarizada (TC) de tecnología espectral, como prueba de neuroimagen de control, diferencia la extravasación de contraste de la transformación hemorrágica gracias al diferente comportamiento de los materiales a la energía dual, y esta distinción es de utilidad en su manejo clinicoterapéutico.

Material y métodos.

Estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo, en el cual se investigó, mediante el acceso a una base de datos disociada y a la historia clínica, la presencia de una serie de variables clínicas, radiológicas y terapéuticas en los pacientes con ictus isquémico agudo que fueron tratados con trombectomía mecánica en nuestro hospital entre julio de 2022 y marzo de 2023.

Resultados.

De los 155 pacientes incluidos, se realizó una TC craneal espectral en 63 y convencional en 75. En el grupo de TC espectral se detectaron 21 imágenes hiperdensas y en el grupo de TC convencional fueron 28. En el 42,8% de los casos en los que se detectó una hiperdensidad en el grupo de TC convencional no se pudo distinguir entre extravasación de contraste y transformación hemorrágica, en comparación con el 4,8% del grupo de TC espectral (p < 0,001).

Conclusiones.

La TC espectral confiere una gran confianza diagnóstica al radiólogo para establecer el tipo de hiperdensidad detectada y, por ello, proporciona también una gran confianza terapéutica al neurólogo para reiniciar precozmente la anticoagulación.

Palabras clave

Accidente cerebrovascular isquémico
Extravasación de materiales terapéuticos y diagnósticos
Fibrilación auricular
Imagen radiográfica por emisión de doble fotón
Tomografía computarizada por rayos X
Trombectomía
==== Body
pmcIntroducción

El ictus isquémico agudo es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo [1]. La trombectomía mecánica se ha convertido en un procedimiento terapéutico muy eficaz y ampliamente utilizado en esta patología [2]. Sin embargo, la transformación hemorrágica es una de las complicaciones más frecuentes (15%). La transformación hemorrágica puede aparecer periprocedimiento o en las 72 horas posteriores, y se asocia con un peor pronóstico funcional y vital [3,4].

Las diferentes guías internaciones de manejo agudo del ictus recomiendan que en todo ictus isquémico agudo sometido a terapia revascularizadora se realice una prueba de neuroimagen de control a las 24 horas tras el procedimiento. Su finalidad es el inicio de forma precoz del tratamiento antitrombótico si se descarta la presencia de complicaciones como transformación hemorrágica [5].

Hasta la fecha, la prueba de neuroimagen de control más frecuentemente realizada ha sido la tomografía computarizada (TC) craneal convencional, pero ésta presenta algunas desventajas, ya que no permite al radiólogo distinguir entre extravasación de contraste y transformación hemorrágica, al compartir el yodo y la sangre la misma densidad radiológica, con las implicaciones clínicas que esto conlleva. Sin embargo, con el desarrollo de la TC espectral se superarían estas dificultades, gracias al diferente comportamiento de los materiales respecto a la energía dual [6].

En este contexto, es necesario destacar que una mayor duración o un mayor número de pases durante la trombectomía mecánica no sólo puede reflejar la complejidad del caso, sino que puede servir como marcador indirecto de la cantidad de contraste intravenoso utilizado. Por ende, es de esperar que, a mayor complejidad técnica, mayor probabilidad de complicaciones como transformación hemorrágica, y a mayor cantidad de contraste utilizado, mayor probabilidad de extravasación de contraste, y es en estas situaciones en las que la TC espectral podría mostrar un mayor rendimiento diagnóstico.

Por todo ello, la finalidad de este trabajo es la de exponer la diferente confianza diagnóstica que presenta el radiólogo según utilice la TC craneal convencional o espectral a la hora de distinguir entre extravasación de contraste y transformación hemorrágica en la población con ictus isquémico agudo sometido a trombectomía mecánica en nuestro hospital, así como las potenciales aplicaciones clínicas derivadas de ello.

Material y métodos

Se trata de un estudio unicéntrico, analítico, observacional, longitudinal y retrospectivo, en el cual se investigó, mediante el acceso a una base de datos disociada de nuestra unidad de ictus y a la historia clínica electrónica, la presencia de una serie de variables clínicas, radiológicas y terapéuticas en todos los pacientes con diagnóstico de ictus isquémico agudo que fueron tratados con trombectomía mecánica en nuestro hospital. El período de estudio comprendió del 1 de julio de 2022 (fecha en que comenzó a funcionar la TC espectral como cartera de servicios en este hospital) al 31 de marzo de 2023. El número de pacientes incluidos fue de 155 (Fig. 1).

Figura 1 Diagrama de pacientes incluidos en el estudio. Durante el período de estudio de nueve meses se realizaron 155 trombectomías mecánicas (de forma aislada o combinada con fibrinólisis) en un total de 505 pacientes con diagnóstico de ictus isquémico agudo tras activación de Código Ictus. CI: código ictus; IV: fibrinólisis intravenosa; mRS: escala de Rankin modificada (una puntuación de 3 puntos o más implica una situación basal desfavorable que contraindica la posibilidad de realizar tratamiento revascularizador); TM: trombectomía mecánica.

Como variables destacables se recopilaron el tipo de TC craneal utilizado como imagen de control a las 24 horas –convencional o espectral (la realización de una TC craneal convencional o espectral en los pacientes incluidos fue aleatoria, según la disponibilidad de la sala de TC en el momento de efectuarse la prueba)–, la presencia o no de una lesión hiperdensa en dicha TC craneal y la definición de la hiperdensidad según el informe radiológico (transformación hemorrágica, extravasación de contraste, hemorragia subaracnoidea o no distinción del tipo de hiperdensidad).

Como variables secundarias se recogieron la técnica de la trombectomía mecánica (aspiración, stent retriever, y stent intracraneal y/o carotídeo en fase aguda), número de pases realizados, tiempo desde la punción arterial hasta la recanalización, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización y el grado de recanalización según el modified Treatment In Cerebral Infarction.

Para el análisis estadístico se usó SPSS 27.0 (Chicago, Estados Unidos). Se utilizaron medidas de frecuencia y de asociación según el tipo de variable y su distribución. La representación descriptiva de variables cuantitativas se realizó como media (x¯) ± desviación estándar (o mediana y rango intercuartílico, en función del grado de simetría). Estas variables se analizaron mediante el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se representaron como número (n) y porcentaje (%), y éstas se analizaron a través de la prueba de la χ2 y del test exacto de Fisher. La significación estadística se fijó en p < 0,05.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética para la investigación del departamento de salud de nuestro hospital (PI2023-082), al ajustarse a las normas deontológicas establecidas.

Resultados

Del total de pacientes incluidos en el estudio (79 mujeres y 76 hombres), en 17 no se realizó una TC craneal de control a las 24 horas, en 63 se realizó con tecnología espectral y en 75 fue con tecnología convencional (Fig. 2). La edad media de la muestra fue de 72,50 ± 11,60 años.

Figura 2 Tipo de TC craneal utilizado como imagen de control a las 24 horas de la TM. De los 155 pacientes sometidos a TM, en 63 se realizó TC craneal espectral, mientras que en 75 fue TC craneal convencional. Dentro del grupo espectral se detectaron 21 imágenes hiperdensas, mientras que en el grupo convencional fueron 28 imágenes hiperdensas. n: número; TC: tomografía computarizada; TM: trombectomía mecánica.

Las características clínicas, radiológicas y terapéuticas de los pacientes con TC craneal de control a las 24 horas de tecnología convencional y espectral se describen en la tabla.

Tabla Características clínicas, radiológicas y terapéuticas. Incluye subanálisis de casos ‘NDH’ frente a ‘EC + TH/HSA’ del grupo de TC convencional.

Variables a estudio/tipo de TC craneal de control 24 horas	TC convencional (n = 75)	TC espectral (n = 63)	Valor de p	NDH (TC convencional) (n = 12)	EC + TH/HSA (TC convencional) (n = 16)	Valor de p	
Edad, años, ¯x ± DE	73,95 ± 10,41	71,17 ± 13,46	0,383	76,92 ± 9,38	74,06 ± 7,75	0,401	
	
Mujeres, n (%)	36 (48)	33 (52,4)	0,608	7 (58,3)	7 (43,8)	0,445	
	
Comorbilidades							
 Hábito tabáquico, n (%)	15 (20)	14 (22,2)	0,92	2 (16,6)	6 (37,5)	0,118	
 Hipertensión arterial, n (%)	38 (50,7)	35 (55,6)	0,58	5 (41,7)	12 (75)	0,15	
 Diabetes mellitus, n (%)	13 (17,3)	13 (20,6)	0,391	2 (16,7)	5 (31,3)	0,376	
 Dislipemia, n (%)	38 (50,7)	30 (47,6)	0,832	7 (58,3)	7 (43,8)	0,301	
 Fibrilación auricular, n (%)	28 (37,3)	27 (42,9)	0,472	8 (66,7)	7 (43,8)	0,229	
  Conocida	18 (24)	21 (33,4)	0,5	7 (58,3)	5 (31,3)	0,168	
  De novo	10 (13,3)	6 (9,5)	0,441	1 (8,33)	2 (12,5)	0,611	
	
NIHSS basal, Me (RIC)	17 (11-22)	17 (10-21)	0,508	14,5 (8,25-23,75)	17,5 (14,25-20)	0,388	
	
Estudio multimodal inicial							
 NCCT-ASPECTS, ¯x ± DE	8,47 ± 1,5	8,22 ± 1,57	0,41	8,92 ± 1,51	8,50 ± 1,46	0,423	
 CTASI-ASPECTS, ¯x ± DE	8,1 ± 1,89	8 ± 1,8	0,729	8,8 ± 1,64	7,50 ± 2,38	0,286	
 Tan Collateral Score 2/3, n (%)	60 (80)	48 (76,2)	0,661	6 (50)	9 (56,25)	0,652	
 Localización oclusión, n (%)							
  ACI intracraneal	11 (14,7)	9 (14,3)		1 (8,33)	5 (31,3)		
  ACM-M1	36 (48)	30 (47,6)		6 (50)	8 (50)		
  ACM-M2	13 (17,3)	10 (15,9)	0,927	1 (8,33)	2 (12,5)	0,307	
  Tándem (ACI + ACM)	10 (13,3)	11 (17,4)		3 (25)	1 (6,33)		
  Arteria basilar	5 (6,7)	3 (4,8)		1 (8,33)	0 (0)		
	
Fibrinólisis intravenosa, n (%)	37 (49,3)	24 (38,1)	0,246	4 (33,3)	9 (56,2)	0,125	
	
Trombectomía mecánica							
 Aspiración, n (%) [total]	71 (94,7)	60 (95,2)		12 (100)	16 (100)		
  ACE 68	4 (5,3)	2 (3,2)		0 (0)	2 (12,5)		
  CATALYST 6	24 (32)	16 (25,4)		5 (41,7)	5 (31,3)		
  JET 7	4 (5,3)	5 (7,9)	0,461	1 (8,3)	0 (0)	0,275	
  REACT 68/71	8 (10,7)	9 (14,3)		2 (16,7)	1 (6,3)		
  RED 62/68/72	29 (38,7)	28 (44,4)		4 (33,3)	8 (50)		
 Stent retriever, n (%) [total]	42 (56,0)	39 (61,9)		8 (66,7)	11 (68,8)		
  CatchView	9 (12)	7 (11,1)		1 (8,3)	1 (6,3)		
  NeVa	6 (8)	4 (6,3)		1 (8,3)	2 (12,6)		
  Solitaire	16 (21,3)	18 (28,6)	0,284	4 (33,3)	5 (31,3)	0,579	
  Tigertriever	0 (0)	1 (1,6)		0 (0)	0 (0)		
  Trevo	11 (14,7)	9 (14,3)		2 (16,7)	3 (18,8)		
 Proporción de técnica mixta, n (%)	38 (50,7)	36 (57,1)	0,696	8 (66,7)	11 (68,8)	0,907	
 Stent intracraneal en fase aguda, n (%)	3 (4,0)	1 (1,6)	0,75	0 (0)	1 (6,3)	0,571	
   Atlas stent	1 (1,3)	0 (0)		0 (0)	0 (0)		
   Credo stent	2 (2,7)	1 (1,6)		0 (0)	1 (6,3)		
 Stent carotídeo en fase aguda, n (%)	10 (13,3)	7 (11,1)	0,588	2 (16,7)	2 (12,5)	0,755	
   Carotid Wallstent	9 (12)	7 (11,1)		2 (16,7)	2 (12,5)		
   Roadsaver Stent	1 (1,3)	0 (0)		0 (0)	0 (0)		
 Número de pases, Me (RIC)	2 (1-3)	2 (1-3)	0,878	3 (1-5)	2 (1-3)	0,302	
 GTR, minutos, Me (RIC)	48 (25-82)	41 (20-67)	0,192	72,5 (42-133,75)	69,5 (34-108,75)	0,631	
 OTR, minutos, Me (RIC)	406 (252-814)	346 (248-748)	0,416	412 (306-626)	439,5 (363,5-989)	0,324	
 mTICI 2b/2c/3, n (%)	66 (88)	60 (95,2)	0,722	11 (91,7)	15 (93,8)	0,683	
	
TC craneal de control 24 horas							
	
Imagen hiperdensa, n (%)	28 (37,3)	21 (33,3)					
 EC	1 (3,6)	7 (33,3)	<0,001				
 NDH	12 (42,8)	1 (4,8)					
 TH/HSA	15 (53,6)	13 (61,9)					
ACI: arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; ASPECTS: Alberta Stroke Program Early Computerized Tomography Score; CTASI: computed tomography angiography source images; DE: desviación estándar; EC: extravasación de contraste; GTR: tiempo desde la punción arterial hasta la recanalización; HSA: hemorragia subaracnoidea; Me: mediana; mTICI: modified Treatment In Cerebral Infarction; NCCT: non-contrast computed tomography; NDH: no distinción del tipo de hiperdensidad; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; n: número; OTR: tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización; RIC: rango intercuartílico; TC: tomografía computarizada; TH: transformación hemorrágica; ¯x: media; %: porcentaje.

Respecto a los factores de riesgo cerebrovascular, cerca de la mitad de los pacientes padecían hipertensión arterial y/o dislipidemia. Asimismo, cerca del 40% presentaban fibrilación auricular.

En cuanto a la trombectomía mecánica, en el 53,6% se empleó técnica mixta (aspiración + stent retriever); en el 41,3%, sólo aspiración; y en el 5,1%, sólo stent retriever. Además, en fase aguda, se colocó stent intracraneal en el 2,9% y carotídeo en el 12,3%. La mediana de número de pases fue 2 (rango intercuartílico: 1-3). La mediana de tiempo desde la punción arterial hasta la recanalización en la TC convencional fue 48 (rango intercuartílico: 25-82), y en la TC espectral, 41 (rango intercuartílico: 20-67). Se consiguió una reperfusión exitosa (modified Treatment In Cerebral Infarction ≥ 2b) en 126 pacientes (91,3%).

En relación con la TC craneal de control 24 horas tras la trombectomía, en el grupo de TC espectral se detectaron 21 imágenes hiperdensas, mientras que en la TC convencional fueron 28. La categorización de estas hiperdensidades según el informe radiológico se resume en la figura 3. En el 42,8% de casos de imagen hiperdensa en la TC convencional se informó de no distinción del tipo de hiperdensidad, mientras que en la TC espectral fue en el 4,8%, diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001).

Figura 3 Definición de la hiperdensidad detectada según el informe radiológico y tipo de TC. Clasificación de las imágenes hiperdensas detectadas en cada tipo de TC según el análisis de la imagen realizado por el radiólogo de turno. Nótese que en el 42,8% de los casos de imagen de control con TC convencional no es posible la distinción entre sangre y contraste (NDH = 12/28), a diferencia de la TC espectral (NDH = 1/21); p < 0,001. EC: extravasación de contraste; HSA: hemorragia subaracnoidea; NDH: no distinción del tipo de hiperdensidad; TC: tomografía computarizada; TH: transformación hemorrágica.

Discusión

En el 95,2% de casos en los que se empleó TC espectral como prueba de control, el radiólogo pudo establecer un diagnóstico de transformación hemorrágica, hemorragia subaracnoidea o extravasación de contraste ante la detección de una imagen hiperdensa, gracias al programa de posprocesado de imagen vinculado a esta tecnología. Ello hace hipotetizar que, en condiciones óptimas, la confianza diagnóstica de la TC espectral sería cercana al 100% en el contexto de pacientes con ictus isquémico agudo tratados con trombectomía mecánica, tal y como se refleja en series de casos recientemente publicadas [6-8].

Esta gran mejoría diagnóstica de la TC espectral respecto a la TC convencional (el 4,8% frente al 42,8% de no distinción del tipo de hiperdensidad en nuestra serie), unido al hecho de que el proceso de análisis de la imagen espectral sólo dura dos minutos por paciente [6], permitiría su integración en la práctica clinicorradiológica habitual.

Una de las potenciales aplicaciones clínicas derivadas, en el caso de los pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a trombectomía mecánica (y, en especial, los que tienen fibrilación auricular como comorbilidad etiológica, el 40% de nuestra serie), sería un tratamiento clínico más precoz en la reintroducción de su tratamiento anticoagulante.

En esta línea, dos estudios recientes [9,10] han mostrado resultados prometedores respecto a las ventajas pronósticas que implica un reinicio más precoz de la anticoagulación en estos pacientes, siempre y cuando se pueda excluir con seguridad la presencia de hemorragia, como complicación posprocedimiento, en la imagen de control. Ambos observaron una reducción a la mitad de la recurrencia de embolia (tanto sistémica como ictus) sin aumentar la incidencia de hemorragia intra- o extracraneal respecto al grupo convencional de tratamiento (reinicio tardío de la anticoagulación), con la consecuente mejoría pronóstica a largo plazo de dichos pacientes.

Este estudio tiene varias limitaciones. Por un lado, se ha desarrollado en un único centro hospitalario, por lo que nuestros resultados pueden no ser generalizables. Además, al ser un estudio retrospectivo, no se había realizado un número significativo de resonancias magnéticas cerebrales que nos permitiera correlacionar los hallazgos obtenidos en la TC craneal de control. Por otra parte, puede haberse producido una tasa de pérdida de datos del número realizado de TC craneal de control en los pacientes, pertenecientes a otros departamentos de salud, que fueran derivados a su hospital de referencia antes de transcurrir el período de 24 horas desde la realización del procedimiento endovascular (debido a que nuestro hospital es el único centro de la provincia que dispone de equipo de guardia de neurorradiología intervencionista).

Conclusiones

La distinción entre transformación hemorrágica, hemorragia subaracnoidea y extravasación de contraste es importante por el pronóstico funcional y vital del paciente con ictus isquémico agudo tratado con trombectomía mecánica. El uso de la tecnología espectral en la TC craneal de control 24 horas, que se realiza de forma sistemática en estos pacientes, permitiría una gran confianza diagnóstica al radiólogo para establecer el tipo de hiperdensidad detectada y, por ello, una gran confianza terapéutica al neurólogo para reiniciar de forma más precoz la anticoagulación en los casos de ictus y fibrilación auricular.

Brief Original
Clinicoradiological application of the use of spectral cranial computed tomography in the management of acute ischemic stroke after mechanical thrombectomy
Moreno-Navarro Luis https://orcid.org/0000-0002-7550-6239

Farrerons-Llopart Mónica
López-Hernández Nicolás
Moliner-Castellano Sarai
José Ballesteros-Aparicio M.
Gallego-León José
Concepción-Aramendía Luis
Neurology Service. Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Alicante Spain
Radiodiagnostic Service. Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Hospital General Universitario Dr. Balmis Alicante Spain
Group 1. Neuroscience Research. Instituto de Investigación Sanitaria Biomédica de Alicante, Alicante. Alicante, Spain Instituto de Investigación Sanitaria Biomédica de Alicante Instituto de Investigación Sanitaria Biomédica de Alicante Alicante Spain
Correspondence: Dr. Luis Moreno-Navarro. Neurology Service. Dr. Balmis General University Hospital. C/ Pintor Baeza, 12. E-03010, Alicante. E-mail: moreno_luinav@gva.es
Introduction.

Acute ischemic stroke is one of the leading global causes of morbidity and mortality. Mechanical thrombectomy has improved the functional prognosis of this condition; however, hemorrhagic transformation is a common complication. Spectral computed tomography (CT) imaging, as a neuroimaging control test, distinguishes contrast extravasation from hemorrhagic transformation due to the differential behavior of materials at dual energy levels. This distinction is valuable in its clinical therapeutic management.

Material and methods.

A single-center, observational, retrospective study was conducted in which the presence of various clinical, radiological, and therapeutic variables in patients with acute ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy at our hospital between July 2022 and March 2023 was investigated using access to a dissociated database and medical records.

Results.

Out of 155 included patients, spectral cranial CT was performed in 63, and conventional cranial CT in 75. In the spectral CT group, 21 hyperdense images were detected, compared to 28 in the conventional CT group. In 42.8% of cases where hyperdensity was detected in the conventional CT group, it was not possible to distinguish between contrast extravasation and hemorrhagic transformation, in contrast to the 4.8% in the spectral CT group (p < 0.001).

Conclusion.

Spectral CT provides high diagnostic confidence to the radiologist in identifying the type of detected hyperdensity, thereby offering significant therapeutic confidence to the neurologist in early resuming anticoagulation therapy.

Key words

Atrial fibrillation
Extravasation of diagnostic and therapeutic materials
Ischemic stroke
Radiography dual-energy scanned projection
Thrombectomy
Tomography X-ray computed
Introduction

Acute ischemic stroke is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide [1]. Mechanical thrombectomy has become a highly effective and widely used therapeutic procedure for this condition [2]. However, hemorrhagic transformation is one of its most common complications (15%). Hemorrhagic transformation may be periprocedural or occur within 72 hours, and is associated with a poorer functional and vital prognosis [3,4].

The various international guidelines on management of acute stroke recommend that a follow-up neuroimaging test should be performed 24 hours after the procedure in all acute ischemic strokes undergoing revascularization therapy. This is in order to begin antithrombotic treatment quickly if the presence of complications such as hemorrhagic transformation is ruled out [5].

The most frequently performed control neuroimaging test to date has been conventional brain computed tomography (CT). However, this has some disadvantages, as the radiologist cannot distinguish between contrast extravasation and hemorrhagic transformation, as iodine and blood have the same radiological density, with the clinical implications that this entails. However, these difficulties should be overcome with the development of spectral CT, thanks to the different behaviors of the two materials with respect to dual energy [6].

In this context, a longer duration or more passes during mechanical thrombectomy may not only reflect the complexity of the case, but may also provide a surrogate marker of the amount of intravenous contrast used. It is therefore to be anticipated that the higher the level of technical complexity, the greater the probability of complications such as hemorrhagic transformation, and the more contrast used, the greater the probability of contrast extravasation, and it is in these situations that spectral CT could have a better diagnostic performance.

The objective of this study is therefore to set out the different levels of diagnostic confidence for the radiologist, depending on whether conventional or spectral brain CT is used to distinguish between contrast extravasation and hemorrhagic transformation in the population with acute ischemic stroke undergoing mechanical thrombectomy at our hospital, as well as the potential clinical applications arising from it.

Material and methods

This is a single-center, analytical, observational, longitudinal and retrospective study, in which the presence of a series of clinical, radiological and therapeutic variables in all the patients diagnosed with acute ischemic stroke who were treated with mechanical thrombectomy in our hospital was investigated by accessing a database dissociated from our stroke unit and the electronic medical records. The study period was from July 1st 2022 (the date on which spectral CT began to be used within a portfolio of services at the hospital) to March 31st 2023. The number of patients included in the study was 155 (Fig. 1).

Figure 1 Diagram of patients included in the study. During the nine-month study period, 155 mechanical thrombectomies (alone or combined with fibrinolysis) were performed in a total of 505 patients diagnosed with acute ischemic stroke after activation of the Stroke Code. IV: intravenous fibrinolysis; mRS: modified Rankin scale (a score of 3 points or more indicates an unfavorable baseline situation that contraindicates the possibility of revascularization therapy); MT: mechanical thrombectomy; SC: stroke code.

The following variables were collected: the type of brain CT used as a control image at 24 hours, i.e. conventional or spectral (whether the patients received a conventional or spectral brain CT was a random factor, and depended on the availability of the CT room when the test took place), the presence or absence of a hyperdense lesion in the brain CT, and the definition of hyperdensity according to the radiological report (hemorrhagic transformation, contrast extravasation, subarachnoid hemorrhage or no distinction of the type of hyperdensity).

The secondary variables collected were the mechanical thrombectomy technique used (aspiration, stent retriever, and intracranial and/or carotid stent in the acute phase), the number of passes performed, the time between arterial puncture and recanalization, the time between onset of symptoms and recanalization, and the degree of recanalization according to the modified Treatment in Cerebral Infarction score.

The SPSS 27.0 software package (Chicago, United States) was used for the statistical analysis. Frequency and association measures were used according to the type of variable and their distribution. The quantitative variables were presented descriptively as the mean (¯ ¯x) ± standard deviation (or the median and interquartile range, depending on the degree of symmetry). These variables were analyzed using the non-parametric Mann-Whitney U test. The qualitative variables were presented as a number (n) and a percentage (%), and were analyzed using the chi-square test and Fisher’s exact test. Statistical significance was set at p < 0.05.

This study was approved by the research ethics committee of our hospital’s health department (PI2023-082), as it complied with the established ethical standards.

Results

Seventeen of the 155 patients included in the study (totaling 79 women and 76 men) did not undergo a 24-hour control brain CT, 63 underwent brain CT with spectral technology, and 75 underwent brain CT with conventional technology (Fig. 2). The mean age of the sample was 72.50 ± 11.60 years.

Figure 2 Type of brain CT scan used as a control image 24 hours after MT. Of the 155 patients who underwent MT, 63 underwent spectral brain CT, while 75 underwent conventional brain CT. Twenty-one hyperdense images were detected in the spectral group, while there were 28 hyperdense images in the conventional group. CT: computed tomography; MT: mechanical thrombectomy; n: number.

The clinical, radiological and therapeutic characteristics of the patients with 24-hour control conventional and spectral brain CT are presented in the table.

Table Clinical, radiological and therapeutic features. Includes subanalysis of ‘NDH’ versus ‘CE + HT/SAH’ cases from the conventional CT group.

Variables to be studied/type of 24-hour control brain CT scan	Conventional CT (n = 75)	Spectral CT (n = 63)	p-value	NDH (conventional CT) (n = 12)	CE + HT/SAH (conventional CT) (n = 16)	p-value	
Age, years, ¯x ± SD	73.95 ± 10.41	71.17 ± 13.46	0.383	76.92 ± 9.38	74.06 ± 7.75	0.401	
	
Women, n (%)	36 (48)	33 (52.4)	0.608	7 (58.3)	7 (43.8)	0.445	
	
Comorbidities							
 Smoking, n (%)	15 (20)	14 (22.2)	0.92	2 (16.6)	6 (37.5)	0.118	
 High blood pressure, n (%)	38 (50.7)	35 (55.6)	0.58	5 (41.7)	12 (75)	0.15	
 Diabetes mellitus, n (%)	13 (17.3)	13 (20.6)	0.391	2 (16.7)	5 (31.3)	0.376	
 Dyslipidemia, n (%)	38 (50.7)	30 (47.6)	0.832	7 (58.3)	7 (43.8)	0.301	
 Atrial fibrillation, n (%)	28 (37.3)	27 (42.9)	0.472	8 (66.7)	7 (43.8)	0.229	
  Known	18 (24)	21 (33.4)	0.5	7 (58.3)	5 (31.3)	0.168	
   De novo	10 (13.3)	6 (9.5)	0.441	1 (8.33)	2 (12.5)	0.611	
	
Baseline NIHSS, Me (IQR)	17 (11-22)	17 (10-21)	0.508	14.5 (8.25-23.75)	17.5 (14.25-20)	0.388	
	
Initial multimodal study							
 NCCT-ASPECTS. ¯x ± SD	8.47 ± 1.5	8.22 ± 1.57	0.41	8.92 ± 1.51	8.50 ± 1.46	0.423	
 CTASI-ASPECTS. ¯x ± SD	8.1 ± 1.89	8 ± 1.8	0.729	8.8 ± 1.64	7.50 ± 2.38	0.286	
 Tan Collateral Score 2/3, n (%)	60 (80)	48 (76.2)	0.661	6 (50)	9 (56.25)	0.652	
Occlusion location, n (%)							
  Intracranial ICA	11 (14.7)	9 (14.3)		1 (8.33)	5 (31.3)		
  MCA-M1	36 (48)	30 (47.6)		6 (50)	8 (50)		
  MCA-M2	13 (17.3)	10 (15.9)	0.927	1 (8.33)	2 (12.5)	0.307	
  Tandem (ICA + MCA)	10 (13.3)	11 (17.4)		3 (25)	1 (6.33)		
  Basilar artery	5 (6.7)	3 (4.8)		1 (8.33)	0 (0)		
	
Intravenous fibrinolysis, n (%)	37 (49.3)	24 (38.1)	0.246	4 (33.3)	9 (56.2)	0.125	
	
Mechanical thrombectomy							
 Aspiration, n (%) (total)	71 (94.7)	60 (95.2)		12 (100)	16 (100)		
  ACE 68	4 (5.3)	2 (3.2)		0 (0)	2 (12.5)		
  CATALYST 6	24 (32)	16 (25.4)		5 (41.7)	5 (31.3)		
  JET 7	4 (5.3)	5 (7.9)	0.461	1 (8.3)	0 (0)	0 (0)	
  REACT 68/71	8 (10.7)	9 (14.3)		2 (16.7)	1 (6.3)		
  RED 62/68/72	29 (38.7)	28 (44.4)		4 (33.3)	8 (50)		
 Stent retriever, n (%) (total)	42 (56.0)	39 (61.9)		8 (66.7)	11 (68.8)		
  CatchView	9 (12)	7 (11.1)		1 (8.3)	1 (6.3)		
  NeVa	6 (8)	4 (6.3)		1 (8.3)	2 (12.6)		
  Solitaire	16 (21.3)	18 (28.6)	0.284	4 (33.3)	5 (31.3)	0.579	
  Tigertriever	0 (0)	1 (1.6)		0 (0)	0 (0)		
  Trevo	11 (14.7)	9 (14.3)		2 (16.7)	3 (18.8)		
 Proportion with mixed technique, n (%)	38 (50.7)	36 (57.1)	0.696	8 (66.7)	11 (68.8)	0.907	
 Intracranial stent in acute phase, n (%)	3 (4.0)	1 (1.6)	0.75	0 (0)	1 (6.3)	0.571	
  Atlas stent	1 (1.3)	0 (0)		0 (0)	0 (0)		
  Credo stent	2 (2.7)	1 (1.6)		0 (0)	1 (6.3)		
 Carotid stent in acute phase, n (%)	10 (13.3)	7 (11.1)	0.588	2 (16.7)	2 (12.5)	0.755	
  Carotid Wallstent	9 (12)	7 (11.1)		2 (16.7)	2 (12.5)		
  Roadsaver Stent	1 (1.3)	0 (0)		0 (0)	0 (0)		
 Number of passes, Me (IQR)	2 (1-3)	2 (1-3)	0.878	3 (1-5)	2 (1-3)	0.302	
  GTR, minutes, Me (IQR)	48 (25-82)	41 (20-67)	0.192	72.5 (42-133.75)	69.5 (34-108.75)	0.631	
  OTR, minutes, Me (IQR)	406 (252-814)	346 (248-748)	0.416	412 (306-626)	439.5 (363.5-989)	0.324	
  mTICI 2b/2c/3, n (%)	66 (88)	60 (95.2)	0.722	11 (91.7)	15 (93.8)	0.683	
	
Control brain CT scan after 24 hours							
Hyperdense image, n (%)	28 (37.3)	21 (33.3)					
CE	1 (3.6)	7 (33.3)					
NDH HT/SAH	12 (42.8)	1 (4.8)	<0.001				
HT/SAH	15 (53.6)	13 (61.9)					
¯ASPECTS: Alberta Stroke Program Early Computerized Tomography Score; CTASI: computed tomography angiography source images; CE: contrast extravasation; CT: computed tomography; GTR: groin puncture-to-recanalization time; HT: hemorrhagic transformation; ICA: internal carotid artery; IQR: interquartile range; MCA: middle cerebral artery; Me: median; mTICI: modified Treatment In Cerebral Infarction; n: number; NCCT: non-contrast computed tomography; NDH: no distinction of the type of hyperdensity; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OTR: onset-to-recanalization time; SAH: subarachnoid hemorrhage; SD: standard deviation. ¯x: mean; %: percentage.

Approximately half of the patients had high blood pressure and/or dyslipidemia as cerebrovascular risk factors. Likewise, nearly 40% presented atrial fibrillation.

For the mechanical thrombectomy, a mixed technique (aspiration + stent retriever) was used for 53.6%; only aspiration for 41.3%; and only a stent retriever for 5.1%. In addition, in the acute phase an intracranial stent was used in 2.9%, and a carotid stent in 12.3%. The median number of passes was 2 (interquartile range: 1-3). The median time between arterial puncture and recanalization in conventional CT was 48 (interquartile range: 25-82), and in spectral CT, it was 41 (interquartile range: 20- 67). Successful reperfusion (modified Treatment In Cerebral Infarction score ≥ 2b) was achieved in 126 patients (91.3%).

In the control brain CT 24 hours performed after thrombectomy, 21 hyperdense images were observed in the spectral CT group, while 28 were detected in the conventional CT group. The categorization of these hyperdensities according to the radiological report is summarized in figure 3. No distinction in the type of hyperdensity was observed in 42.8% of the cases of hyperdense image in conventional CT, while in spectral CT it was in 4.8%, which were statistically significant differences (p < 0.001).

Figure 3 Definition of the hyperdensity detected according to the radiological report and type of CT scan. Classification of hyperdense images detected in each type of CT scan according to the image analysis performed by the radiologist on duty. No distinction between blood and contrast was possible in 42.8% of the control image cases with conventional CT (NDH = 12/28), unlike spectral CT (NDH = 1/21); p < 0.001. CE: contrast extravasation; CT: computed tomography; HT: hemorrhagic transformation; NDH: no distinction of the type of hyperdensity; SAH: subarachnoid hemorrhage.

Discussion

In 95.2% of the cases in which spectral CT was used as a control test, the radiologist was able to establish a diagnosis of hemorrhagic transformation, subarachnoid hemorrhage or contrast extravasation after detecting a hyperdense image thanks to the image post-processing program linked to this technology. This suggests that under optimal conditions, the diagnostic confidence of spectral CT would be close to 100% in patients with acute ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy, as shown in recently published series of cases [6-8].

This major diagnostic improvement of spectral CT compared to conventional CT (4.8% versus 42.8% of non-distinction of the type of hyperdensity in our series), together with the fact that the spectral image analysis process takes only two minutes per patient [6], means it can be integrated into routine clinical-radiological practice.

For patients with acute ischemic stroke undergoing mechanical thrombectomy (and especially those with atrial fibrillation as an etiologic comorbidity, which was 40% of our series), one of the potential clinical applications would be earlier clinical management in the reintroduction of their anticoagulant therapy.

Two recent studies [9,10] have shown promising results regarding the prognostic advantages of an earlier resumption of anticoagulant therapy in these patients, provided that the presence of hemorrhaging as a post-procedural complication can be entirely ruled out in the control image. Both studies observed a reduction in the recurrence of embolism (both systemic and stroke) to around half, with no increase in the incidence of intra- or extracranial hemorrhage compared to the group received conventional treatment (late resumption of anticoagulant therapy), with the consequent long-term prognostic improvement of these patients.

This study has several limitations. First, it took place at a single hospital, and as such our results may not be generalizable. Moreover, as it is a retrospective study, no significant number of brain MRI scans had been performed to enable us to correlate the findings obtained in the control brain CT scan. Second, there may have been a rate of data loss in the number of control brain CT scans performed in patients belonging to other health departments who were referred to their referral hospital before the 24-hour period after the endovascular procedure had elapsed (since our hospital is the only center in the province that has an on-call team for interventional neuroradiology).

Conclusions

The distinction between hemorrhagic transformation, subarachnoid hemorrhage and contrast extravasation is important for the functional and vital prognosis of patients with acute ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy. The use of spectral technology in the 24-hour control brain CT scan, which is performed systematically in these patients, gives the radiologist increased diagnostic confidence when establishing the type of hyperdensity detected and therefore gives the neurologist enhanced therapeutic confidence to resume anticoagulation therapy at an earlier stage in cases of stroke and atrial fibrillation.

Conflict of interests: There are no relationships related to this work that could be considered as potential conflicts of interest.
