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Rev Neurol
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Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

38813787
RN-78-295
10.33588/rn.7811.2024029
Original
Evaluación de la memoria y el lenguaje mediante el test de Wada en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia
Jaramillo-Jiménez Esteban https://orcid.org/0000-0002-2270-7088

Hoyos-Rubio Juan D.
Jiménez-Jaramillo Marta E.
Torres-Bustamante Mariana
Zapata-Berruecos José F.
Carvajal-Castrillón Julián S.
Yepes-Paz Juanita
Rincones-Pérez Jairo R.
Arboleda-Ramírez Alejandra
Departamento de Neurología. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Departamento de Psicología. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Departamento de Investigaciones. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Departamento de Neurofisiología. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Departamento de Neuropsicología. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Departamento de Psicología. Universidad CES. Medellín, Colombia Universidad CES. Medellín Universidad CES. Medellín Medellín Colombia
Correspondencia: Dr. Esteban Jaramillo Jiménez. Departamento de Neurología. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Calle 55 # 46-36. Código postal: 050012. Medellín, Colombia. E-mail: esteban.jaramillo@neurologico.org.co
Nota: Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles del autor correspondiente, previa solicitud razonable.

Conflicto de intereses: Los autores declaran que el trabajo descrito en este artículo se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

2024
01 6 2024
78 11 295305
26 4 2024
Copyright: © Revista de Neurología
2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Objetivo.

Determinar el riesgo cognitivo posquirúrgico y factores asociados según la localización de la lesión en una muestra de pacientes evaluados para cirugía de epilepsia con el test de Wada en la Fundación Instituto Neurológico de Colombia.

Materiales y métodos.

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico en pacientes con epilepsia farmacorresistente del lóbulo temporal candidatos a cirugía de epilepsia tratados entre 2001 y 2021, que completaron el test de Wada como parte de la evaluación prequirúrgica. Se realizó un análisis descriptivo de variables sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y neuropsicológicas. Se realizó una regresión logística multivariada analizando factores asociados al riesgo de resección en pacientes con lesiones izquierdas.

Resultados.

Se incluyó a 369 pacientes, el 54,74% de los casos fueron mujeres, con una mediana de edad de inicio de las convulsiones de 11 años. El 92,66% de los casos presentó epilepsia lesional; de éstos, el 68,56% fue secundario a esclerosis hipocampal. El hemisferio izquierdo fue el más frecuentemente afectado (65,68%), y éste fue dominante para la memoria y el lenguaje en la mayoría de los pacientes, con una proporción del 42,82 y el 81,3%, respectivamente. La mediana de adecuación funcional fue de 43,75 (rango intercuartílico: 0-75) y la reserva funcional de 75 (rango intercuartílico: 25-93,75). En 104 pacientes, el test de Wada determinó un riesgo de resección. En pacientes con lesiones izquierdas se encontró que la reserva funcional (razón de prevalencia ajustada: 0,99; intervalo de confianza al 95%: 0,9997-0,9998) y tener dominancia del hemisferio derecho para la memoria (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999) fueron factores asociados para determinar el riesgo de resección posquirúrgico en el test de Wada.

Conclusión.

El test de Wada es una herramienta útil para la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente. Componentes como la dominancia de la memoria y la reserva funcional en el test de Wada deben considerarse como factores que se deben tener en cuenta en la predicción de la preservación de la función cognitiva posquirúrgica en pacientes con lesiones izquierdas.

Palabras clave

Cognición
Epilepsia
Lenguaje
Memoria
Test de amobarbital intracarotídeo
Test de Wada
==== Body
pmcIntroducción

El enfoque clínico tradicional del tratamiento de la epilepsia se centra en el control de las convulsiones mediante fármacos anticonvulsivos eficaces. Alrededor del 25% de los pacientes con epilepsia experimentan recurrencia de las convulsiones, y la epilepsia del lóbulo temporal mesial es una causa importante de resistencia al tratamiento, que afecta hasta el 50-70% de los pacientes [1]. En tales casos, la resección de la zona de inicio ictal ha demostrado un éxito significativo en la reducción de la frecuencia de las convulsiones en el 60-80% de los casos [2].

El lóbulo temporal se reconoce como una zona elocuente, por lo que la cirugía de epilepsia potencialmente pone en riesgo la función cognitiva, especialmente las funciones del lenguaje y la memoria en pacientes con afectación del hemisferio izquierdo, derecho o bilateral [3]. En este sentido, existe la necesidad de predecir el riesgo cognitivo posquirúrgico utilizando diferentes herramientas diagnósticas para determinar la ubicación de las zonas epileptógenas y elocuentes.

Específicamente, la zona elocuente se evalúa a través de pruebas funcionales donde se emplea la evaluación neuropsicológica, el test de Wada (TW), la resonancia magnética estructural (RM), la resonancia magnética funcional (RMf) y el videoelectroencefalograma [4,5]. En este aspecto, el TW es la técnica de referencia para predecir el riesgo de deterioro mnésico posterior a la resección de la zona epileptógena a través de la inyección de anestésicos en la circulación arterial que simulan la pérdida de funciones cognitivas por cada hemisferio anestesiado y en los cuales se torna relevante la evaluación e interpretación de la reserva funcional, la adecuación funcional y la asimetría contralateral e ipsilateral [6].

A pesar del uso cada vez menos frecuente del TW debido al surgimiento de la RMf como alternativa diagnóstica no invasiva [7-9], la RMf puede tener limitaciones en la evaluación de la memoria, debido a dificultades técnicas dadas por la heterogeneidad de los paradigmas o el desempeño inadecuado de los pacientes durante el procedimiento [10].

Adicionalmente, es importante mencionar que la sensibilidad para la lateralización de la memoria de la RMf es variada. Diferentes estudios describen valores de sensibilidad que oscilan entre el 30 y el 100%, y de especificidad entre el 43 y el 100%. Mientras tanto, la sensibilidad y la especificidad del TW para lateralizar la memoria y el lenguaje son del 79 y el 65%, respectivamente [11]. Esta discrepancia puede atribuirse a factores del índice de lateralidad y umbrales de señal, que afectan a la capacidad de la RMf para detectar la lateralización de la memoria en pacientes con dominancia de la memoria bilateral [12]. El objetivo de este estudio fue describir el riesgo de resección detectado con el TW en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia del lóbulo temporal y determinar los factores asociados a los hallazgos del TW en pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo.

Materiales y métodos

Diseño del estudio y fuentes de recolección de datos

Se realizó un estudio observacional, analítico, a partir de información recolectada de historias clínicas, informes de RM cerebral, evaluación neuropsicológica e informes del TW.

Muestra y población de estudio

Se incluyó a pacientes con epilepsia farmacorresistente del lóbulo temporal, candidatos a cirugía, atendidos en la Fundación Instituto Neurológico de Colombia, Medellín, desde el año 2001 hasta el 2021, a quienes se les realizó el TW como parte de la evaluación prequirúrgica. Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico por conveniencia, teniendo en cuenta los siguientes criterios de elegibilidad: pacientes mayores de 18 años, que completaron el TW y autorizaron el uso de sus datos para investigación. Se excluyó a los que tenían informes incompletos de historia clínica, evaluación neuropsicológica y neuroimágenes.

Variable de desenlace y covariables

Se consideró como variable de desenlace la presencia de riesgo de resección según el resultado del TW. Adicionalmente, se evaluaron variables sociodemográficas (sexo y lateralidad), características clínicas (edad de inicio de las crisis, número de años con el diagnóstico de epilepsia, antecedentes relacionados con el diagnóstico de epilepsia, tipo de lesión en la RM estructural y hemisferio de la lesión), evaluación neuropsicológica (cociente intelectual, índice verbal, índice de razonamiento y tipo de alteración en la prueba neuropsicológica), variables relacionadas con el TW –características neuropsicológicas basales, dominancia hemisférica para la memoria, dominancia hemisférica para el lenguaje, lóbulo afectado según dominancia, reserva funcional (proporción de objetos reconocidos en el hemisferio contralateral al posible foco de resección) y adecuación funcional (proporción de objetos reconocidos en el hemisferio ipsilateral al posible foco de resección)–, asimetría y complicaciones del TW.

Procedimiento del test de Wada

El TW consiste en la aplicación de anestésico a través de la arteria femoral para alcanzar la carótida interna y bloquear transitoriamente la función cerebral de cada hemisferio. Se utilizaron medicamentos como amobarbital, etomidato o propofol, según la disponibilidad en Colombia de estos medicamentos. Antes del procedimiento se realizó una evaluación cognitiva para identificar el desempeño base del paciente en la memoria, la comprensión, la expresión, el lenguaje y la lectura.

Durante el procedimiento, bajo el efecto del anestésico, para cada hemisferio se evaluó la memoria mediante la presentación de ocho objetos, y después de la medicación del efecto se realizó la prueba de evocación, seguida de la prueba de reconocimiento de 24 objetos (16 de los cuales no se le habían presentado previamente al paciente). Para evaluar el lenguaje se realizó la prueba de expresión, comprensión, denominación, repetición y lectura de dos oraciones, seguida por comandos simples durante el efecto del anestésico.

Análisis de datos

Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas, imagenológicas, neuropsicológicas y del TW de la población total según el riesgo de resección. Para las variables cuantitativas se utilizaron las medidas de tendencia central y de dispersión acorde con su normalidad, y para las variables cualitativas se presentaron las frecuencias absolutas y relativas.

Para determinar los factores asociados al riesgo de resección dependiendo del hemisferio de localización de la lesión se calculó la proporción de pacientes para cada categoría de la variable de desenlace para los pacientes con lesión estructural en el hemisferio derecho, izquierdo y bilateral. Con base en este resultado, en pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo, se realizó un análisis de regresión logística simple, y las variables con un valor de p < 0,25 se seleccionaron como candidatas a entrar en el análisis multivariado. Para las variables cuantitativas se evaluó el supuesto de linealidad para los diferentes desenlaces y se evaluó la colinealidad entre las variables independientes.

Para la construcción de los modelos de regresión logística multivariados se empleó el método paso a paso con criterio de los investigadores y se eligió el modelo más parsimonioso con el de Akaike. Como medida del efecto, se estimó la razón de prevalencia con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Para realizar todos los análisis se utilizó el software SAS onedemand for academics con los procedimientos FREQ, UNVIARIATE y GLIMMIX.

Consideraciones éticas

Confirmamos que hemos leído la posición de la revista sobre cuestiones relacionadas con la publicación ética y afirmamos que este informe es consistente con esas pautas. Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia el 22 de febrero de 2022 con el número de expediente PE8INV5_PR0108.

Resultados

Características de la población de estudio

Se incluyó a 369 pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El 54,74% (n = 202) de los casos fueron mujeres, el 90,51% (n = 334) fueron diestros, con una mediana de edad de inicio de convulsiones de 11 años (rango intercuartílico: 3-20 años). A nivel clínico, el 20,43% de los casos (n = 66) tenía antecedente de epilepsia de etiología estructural, y el 15,17%, de neuroinfección (n = 49). Asimismo, en su mayoría, los pacientes presentaban epilepsia lesional en la RM (92,66%; n = 34), y, de ellos, 253 casos tenían esclerosis hipocampal (68,56%). El hemisferio izquierdo fue el más frecuentemente afectado por estas lesiones (65,68%; n = 242), y en una menor proporción, el hemisferio derecho (34,42%; n = 127). En la evaluación neuropsicológica, la mayoría de los pacientes obtuvo puntuaciones <70 (muy bajo) en el cociente intelectual, con una proporción del 39,46% (n = 118). Las características sociodemográficas, clínicas, radiológicas y neuropsicológicas se describen con mayor detalle en la tabla I.

Tabla I Características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y neuropsicológicas del total de la población y según el resultado de riesgo del test de Wada.

Característica	Total (N = 369)	Sin riesgo (n = 232)	Con riesgo (n = 104)	Riesgo no concluyente (n = 33)	Valor de p	
Características sociodemográficas y clínicas, n (%)	
	
 Sexo, mujeres	202 (54,74)	129 (63,86)	53 (26,24)	20 (9,9)	0,5691	
	
 Lateralidad	
	
 Diestro	334 (90,51)	206 (61,68)	95 (28,44)	33 (9,88)	0,1227	
	
 Zurdo	34 (9,21)	26 (76,47)	8 (23,53)	0	
	
 Ambidiestro	1 (0,27)	0	1 (100)	0	
	
 Edad de inicio de las convulsiones, años (RIC)	11 (3-20)	9 (3-20)	11 (5-23)	12 (3-20)	0,2399	
	
 Edad de inicio de las convulsiones			0,3762	
	
  0-6 años	140 (37,94)	97 (69,29)	32 (22,86)	11 (7,86)	
	
  7-17 años	101 (27,37)	58 (57,43)	33 (32,67)	10 (9,9)	
	
  Mayor o igual a 18 años	128 (34,69)	77 (60,16)	39 (30,47)	12 (9,38)	
	
 Número de años con epilepsia (RIC)	22 (11-33)	21 (11-32)	23 (12-36,5)	27 (17-35)	0,1671	
	
Antecedentes de etiología de epilepsia, n (%)	
	
 Ninguno	204 (63,16)	122 (59,80)	64 (31,37)	18 (8,82)	0,2546	
	
 Estructurales	66 (20,43)	37 (56,06)	21 (31,82)	8 (12,12)	
	
 Neuroinfección	49 (15,17)	37 (75,51)	11 (22,45)	1 (2,04)	
	
 Genético	1 (0,31)	1 (100)	0	0	
	
 Autoinmunitario	1 (0,31)	1 (100)	0	0	
	
 Toxicometabólico	2 (0,62)	0	2 (100)	0	
	
Hallazgos de la RM estructural, n (%)	
	
 Lesión en la RM estructural	341 (92,66)	215 (63,05)	94 (27,57)	32 (9,38)	0,4165	
	
 Tipo de lesión	
	
  Esclerosis hipocampal	253 (68,56)	160 (63,24)	68 (26,88)	25 (9,88)	0,5227	
	
  Neoplasia	20 (5,42)	15 (75)	4 (20)	1 (5)	0,5054	
	
  Displasia	6 (1,63)	3 (50)	3 (50)	0	0,4198	
	
  Malacia	29 (7,84)	17 (58,62)	9 (31,03)	3 (10,34)	0,8823	
	
  Gliosis	23 (6,23)	15 (65,22)	7 (30,43)	1 (4,35)	0,7244	
	
  Infarto	3 (0,81)	3 (100)	0	0	0,4094	
	
  Dual	5 (1,36)	3 (60)	2 (40)	0	0,7008	
	
 Hemisferio de la lesión	
	
  Derecho	72 (19,51)	63 (87,50)	7 (9,72)	2 (2,78)	<0,0001	
	
  Izquierdo	242 (65,68)	143 (59,09)	72 (29,75)	27 (11,16)	
	
  Bilateral	25 (6,78)	10 (40)	14 (56)	1 (4)	
	
 Lóbulo de la lesión	
	
  Extratemporal	60 (16,39)	35 (58,33)	17 (28,33)	8 (13,33)	0,4171	
	
Evaluación neuropsicológica, n (%)	
	
 Cociente intelectual	
	
  Normal-alto (110-119)	6 (2,01)	5 (83,33)	1 (16,67)	0	0,5056	
	
  Medio (90-109)	48 (16,05)	34 (70,83)	11 (22,92)	3 (6,25)	
	
  Normal-bajo (80-89)	50 (16,72)	33 (66)	16 (32)	1 (2)	
	
  Limítrofe (71-79)	77 (25,75)	46 (59,74)	22 (28,57)	9 (11,69)	
	
  Muy bajo (≤70)	118 (39,46)	79 (66,95)	27 (22,88)	12 (10,17)	
	
 Cociente verbal	
	
  Superior (≥120)	3 (1,16)	3 (100)	0	0	0,6879	
	
  Normal-alto (110-119)	7 (2,71)	6 (85,71)	1 (14,29)	0	
	
  Medio (90-109)	46 (17,83)	32 (69,57)	11 (23,91)	3 (6,52)	
	
  Normal-bajo (80-89)	56 (21,71)	36 (64,29)	15 (26,79)	5 (8,93)	
	
  Limítrofe (71-79)	66 (25,58)	36 (54,55)	22 (33,33)	8 (12,12)	
	
  Muy bajo (≤70)	80 (31,05)	55 (68,75)	18 (22,50)	7 (8,75)	
	
 Índice de razonamiento	
	
  Normal-alto (110-119)	3 (1,18)	1 (33,33)	1 (33,33)	1 (33,33)	0,5594	
	
  Medio (90-109)	34 (13,39)	25 (73,53)	7 (20,59)	2 (5,88)	
	
  Normal-bajo (80-89)	39 (15,35)	26 (66,67)	11(28,21)	2 (5,13)	
	
  Limítrofe (71-79)	73 (28,74)	46 (63,01)	22 (30,14)	5 (6,85)	
	
  Muy bajo (≤70)	105 (41,34)	67 (63,81)	25 (23,81)	13 (12,38)	
	
 Alteración en la prueba neuropsicológica	
	
  Ninguna	26 (8)	18 (69,23)	6 (23,08)	2 (7,69)	0,9495	
	
  Mnésica	46 (14,15)	31 (67,39)	13 (28,26)	2 (4,35)	
	
  Lingüística	22 (6,77)	12 (54,55)	8 (36,36)	2 (9,09)	
	
  Mixta	128 (39,38)	84 (65,63)	34 (26,56)	10 (7,81)	
	
  Generalizada	95 (29,23)	59 (62,11)	26 (27,37)	10 (10,53)	
RIC: rango intercuartílico; RM: resonancia magnética.

En la evaluación neuropsicológica basal previa al TW se encontró que el 45,65% (n = 168) presentaba deterioro de la memoria. En la mayoría de los pacientes, el hemisferio izquierdo fue dominante para la memoria y el lenguaje, con una proporción del 42,82 y el 81,3%, respectivamente. Asimismo, la mediana de adecuación funcional fue de 43,75 (rango intercuartílico: 0-75) y la reserva funcional de 75 (rango intercuartílico: 25-93,75). El anestésico más utilizado para el procedimiento fue el amobarbital 63,41% (n = 234) (Tabla II).

Tabla II Hallazgos del test de Wada del total de la población de estudio y según el riesgo de resección.

Característica	Total (N = 369)	Sin riesgo (n = 232)	Con riesgo (n = 104)	Riesgo no concluyente (n = 33)	Valor de p	
Alteración basal, n (%)	
	
 Comprensión	8 (2,2)	4 (50)	3 (37,50)	1 (12,50)	0,7352	
	
 Nominación	153 (42,03)	100 (65,36)	40 (26,14)	13 (8,50)	0,6574	
	
 Repetición	110 (29,97)	73 (66,36)	28 (25,45)	9 (8,18)	0,6321	
	
 Lectura	39 (10,6)	27 (69,23)	10 (23,81)	7 (5,13)	0,3590	
	
 Disartria	13 (3,55)	9 (69,23)	1 (7,69)	3 (23,08)	0,0834	
	
 Evocación	259 (70,38)	162 (62,55)	73 (28,19)	24 (9,27)	0,6188	
	
 Reconocimiento	29 (7,88)	16 (55,17)	8 (27,59)	5 (17,24)	0,2595	
	
Tipo de alteración basal, n (%)	
	
 Sin alteración	44 (11,99)	26 (59,09)	16 (36,36)	2 (4,55)	0,6479	
	
 Mnésica	168 (45,65)	103 (61,31)	49 (29,17)	16 (9,52)	
	
 Lingüística	17 (4,62)	10 (58,82)	6 (35,29)	1 (5,88)	
	
 Mixta	139 (37,77)	92 (66,19)	33 (23,74)	14 (10,07)	
	
Tipo de anestésico, n (%)	
	
 Amobarbital	234 (63,41)	161 (68,8)	52 (22,22)	21 (8,97)	0,0175	
	
 Etomidato	119 (32,25)	63 (52,94)	45 (37,82)	11 (9,24)	
	
 Propofol	16 (4,34)	8 (50)	7 (43,75)	1 (6,25)	
	
Dominancia para la memoria, n (%)	
	
 No definida	37 (10,03)	6 (16,22)	11 (29,73)	20 (54,05)	<0,0001	
	
 Izquierda	158 (42,82)	87 (55,06)	65 (41,14)	6 (3,80)	
	
 Derecha	116 (31,44)	97 (83,62)	15 (12,93)	4 (3,45)	
	
 Bitemporal	58 (15,72)	42 (72,41)	13 (22,41)	3 (5,17)	
	
Dominancia para el lenguaje, n (%)	
	
 No definida	3 (0,81)	0	1 (33,33)	2 (66,67)	0,0003	
	
 Izquierda	300 (81,3)	179 (59,67)	95 (31,67)	26 (8,67)	
	
 Derecha	21 (51,69)	19 (90,48)	1 (4,76)	1 (4,76)	
	
 Bilateral	45 (12,2)	34 (75,56)	7 (15,56)	4 (8,89)	
	
Lóbulo afectado según el número de objetos reconocidos, n (%)	
	
 Extratemporal	31 (13,66)	24 (77,42)	5 (16,13)	2 (6,45)	<0,0001	
	
 Temporal	179 (78,85)	91 (50,84)	74 (41,34)	14 (7,82)	
	
 No definido	16 (7,05)	6 (35,29)	4 (23,53)	7 (41,18)	
	
 Adecuación funcional (RIC)	43,75 (0-75)	31,25 (0-68,75)	62,5 (37,5-87,5)	0 (0-43,72)	<0,0001	
	
 Reserva funcional (RIC)	75 (25-93,75)	87,5 (75-100)	18,75(0-50)	18,75 (0-75)	<0,0001	
RIC: rango intercuartílico.

Características de la población de estudio, según el riesgo de resección del test de Wada

Presentaron riesgo de resección 104 (28,18%) pacientes, 232 (62,87%) no presentaron riesgo y en 33 pacientes (8,94%) los resultados no fueron concluyentes. Se observó que la proporción de pacientes con lesiones localizadas en el hemisferio derecho (9,72%) fue significativamente menor en los pacientes con riesgo de resección, en comparación con los sin riesgo (87,50%) y con resultados no concluyentes (2,78%) (p < 0,0001). No hubo diferencias significativas en el sexo, la lateralidad del paciente, la edad de inicio de las crisis, el número de años con epilepsia, la etiología de la epilepsia y los hallazgos estructurales de la RM, el cociente intelectual, el índice verbal y el índice de razonamiento entre los pacientes sin riesgo, con riesgo y con riesgo no concluyente (Tabla I).

Adicionalmente, el amobarbital fue el anestésico más utilizado en pacientes sin riesgo (68,8%), en comparación con los pacientes con riesgo (22,22%) y con resultados no concluyentes (8,97%; p = 0,0175). En cuanto a la dominancia hemisférica de la memoria, el 83,62% de los pacientes sin riesgo presentó dominancia derecha, en comparación con los pacientes con riesgo (12,93%) y con riesgo no concluyente (3,45%; p < 0,0001). De igual forma, el hemisferio derecho fue dominante para el lenguaje (90,48%) en la mayoría de los pacientes sin riesgo de resección (p = 0,0003). La mediana de adecuación funcional fue significativamente mayor en los pacientes con riesgo de resección (62,5; rango intercuartílico: 37,5-87,5; p < 0,0001), mientras que la mediana de reserva funcional fue significativamente menor en este mismo grupo de pacientes (18,75; rango intercuartílico: 0-50; p < 0,0001) (Tabla II).

Análisis bivariado y multivariado de regresión logística binomial para pacientes con riesgo de resección en el test de Wanda con lesiones izquierdas

Debido a que la mayoría de la población de estudio presentó lesiones en el hemisferio izquierdo, se realizó en este grupo de pacientes un análisis de los factores asociados al hallazgo de riesgo de resección en la TW. La tabla III muestra los resultados de los modelos de regresión logística binomial simple de las variables candidatas para el modelo multivariado.

Tabla III Análisis de regresión logística binomial simple de las variables candidatas al modelo multivariado en los pacientes con riesgo de resección.

Característica	Total, N = 242	Sin riesgo, n = 143	Con riesgo, n = 72	Razón de prevalencia cruda (IC 95%)	Valor de p	
Sexo, mujeres	143 (59,09)	89 (62,24)	38 (26,57)	0,744 (0,456-1,139)	0,1853	
	
Número de años con epilepsia	23 (10-33)	20 (9-32)	24,5 (11,5-38)	1,018 (1,001-1,035)	0,0362	
	
Hallazgo de displasia en la RM	5 (2,07)	2 (40)	3 (60)	2,007(0,556-2,584)	0,2269	
	
Hallazgo de malacia en la RM	19 (7,85)	9 (47,37)	8 (42,11)	1,55 (0,732-2,400)	0,2236	
	
Cociente intelectual	
	
 Limítrofe (71-79)	47 (24,35)	24 (51,06)	16 (34,04)	1,631 (0,834-2,643)	0,1419	
	
Índice verbal	
	
 Limítrofe (71-79)	38 (23,17)	18(47,37)	14 (36,84)	2,150(1,01-3,473)	0,0473	
	
Índice de razonamiento	
	
 Medio (90-109)	23 (14,29)	20 (86,96)	2 (8,70)	0,321 (0,067-1,316)	0,1223	
	
 Limítrofe (71-79)	48 (29,81)	26 (54,17)	18 (37,50)	1,686 (0,843-2,739)	0,1295	
	
Anestésico	
	
 Amobarbital	150 (61,98)	94 (62,67)	39 (26)	0,475 (0,139-1,129)	0,1151	
	
Alteración basal						
	
 Sin alteración	29 (11,98)	15 (51,72)	12 (41,38)	1,682 (0,845-2,631)	0,1277	
	
Dominancia hemisférica del lenguaje	
	
 Izquierda	187 (77,27)	100 (53,48)	65 (34,76)	2,319(1,082-3,94)	0,032	
	
Dominancia hemisférica de la memoria	
	
 Izquierda	73 (30,17)	25 (34,25)	44 (60,27)	2,511 (1,62-2,98)	0,0006	
	
 Derecha	97 (40,08)	85 (87,63)	10 (10,31)	0,336 (0,136-0,789)	0,0111	
	
Adecuación funcional	50 (12,5-81,25)	37,5 (0-75)	62,5 (43,75-87,5)	1,012 (1,004-1,02)	0,0017	
	
Reserva funcional	62,5 (25-87,5)	87,5 (62,5-100)	21,87 (0-43,75)	0,999 (0,9996-0,9998)	<0,001	
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; RM: resonancia magnética.

El modelo de regresión logística multivariado que mejor explicó el resultado de los pacientes con riesgo de resección incluyó las siguientes variables: reserva funcional y dominancia hemisférica derecha para la memoria. Se encontró que, en pacientes con lesión del hemisferio izquierdo, por cada punto porcentual de la reserva funcional, la probabilidad de ser un paciente con riesgo de resección posquirúrgica detectada en el TW disminuye 0,01 veces (razón de prevalencia ajustada: 0,99; intervalo de confianza al 95%: 0,9997-0,9998). De manera similar, tener el hemisferio derecho dominante para la memoria fue un factor protector para tener riesgo de resección posquirúrgica detectado en el TW (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999).

Discusión

En la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, el objetivo es identificar la zona epileptógena y determinar su extensión mediante el uso de múltiples herramientas diagnósticas. Una vez identificada la zona epileptógena, se consideran los riesgos de una intervención quirúrgica sobre la función de la memoria y el lenguaje en relación con la zona y el circuito afectado, y se evalúan sus beneficios frente a los tratamientos médicos tradicionales [13,14].

Este estudio destaca la relevancia de la evaluación neuropsicológica, y la determinación de la lateralización y la dominancia hemisférica a través del TW, y demuestra que componentes como la función del hipocampo contralateral y la dominancia de la memoria hemisférica son factores esenciales para la evaluación del riesgo de resección.

En cuanto a las características de la población estudiada, la bibliografía existente sugiere que la edad de inicio de las convulsiones está relacionada con alteraciones cognitivas en pacientes con epilepsia y podría afectar a los resultados cognitivos después de la cirugía [15-18]. En nuestro estudio, la edad mediana de inicio de las convulsiones fue de 11 años (rango intercuartílico: 3-20), y no encontramos diferencias significativas entre los pacientes con riesgo de resección, sin riesgo y con resultados inconclusos.

En este estudio, la mayoría de los pacientes presentaba epilepsia lesional con afectación del hemisferio izquierdo y secundaria a esclerosis hipocampal. Estos hallazgos coinciden con estudios previos sobre epilepsia farmacorresistente [19-21]. Además, se observó que una proporción más alta de pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo presentaban riesgo de resección. Es relevante destacar que el TW utiliza estímulos verbales y de doble codificación, los cuales funcionan como indicadores de la integridad del hemisferio izquierdo en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y dominancia izquierda del lenguaje. Estos estímulos también predicen de manera significativa el desempeño de la memoria en el hemisferio izquierdo durante este test. Por lo tanto, nuestros resultados respaldan la aplicación del TW principalmente en pacientes con lesiones en el lado izquierdo [22].

El estado cognitivo previo a la cirugía del paciente influye en los resultados cognitivos postoperatorios. Se ha observado que los pacientes con un cociente intelectual alto presentan menos deterioro cognitivo después de la cirugía. Sin embargo, los que tienen un cociente intelectual alto en habilidades manipulativas podrían experimentar un declive cognitivo [23]. En este estudio es importante enfatizar que, a pesar de observar una mayor proporción de pacientes con un cociente intelectual por debajo de 70, no se encontraron diferencias significativas en los niveles de cociente intelectual entre los pacientes categorizados como con riesgo, sin riesgo y con resultados no concluyentes. Dadas las dificultades asociadas con la implementación de paradigmas de RMf en pacientes con un cociente intelectual bajo, se recomienda la aplicación del TW, incluyendo la interrelación y la orientación verbal de profesionales a los pacientes antes y durante la prueba.

Numerosos estudios han identificado variables clínicas como predictores de un peor desenlace cognitivo postoperatorio (principalmente en términos de memoria), como la resección en el hemisferio dominante para el lenguaje [13], la baja memoria funcional preoperatoria, el inicio tardío de las convulsiones, el bajo cociente intelectual verbal, la persistencia de las convulsiones después de la cirugía, las comorbilidades psiquiátricas y los hallazgos en la RM distintos a la esclerosis temporal mesial unilateral [24-26]. Este estudio no contó con la información de la evaluación neuropsicológica postoperatoria, por lo tanto, se decidió evaluar los factores asociados con el hallazgo de riesgo de resección en el TW en pacientes con lesiones en el lado izquierdo.

Los estudios previos sugieren que la duración de la epilepsia no está vinculada a cambios postoperatorios en el cociente intelectual [24]. Este fenómeno puede explicarse porque en los pacientes con epilepsia de larga duración las descargas eléctricas no controladas hacia el hipocampo afectado y su homólogo contralateral generan un menor desempeño cognitivo preoperatorio [27]. Por lo tanto, la resección de áreas menos funcionales adyacentes a la zona epileptógena afectará en menor medida a las puntuaciones en el desempeño cognitivo [28,29]. Los resultados de este estudio apoyan esta hipótesis al encontrar que el número de años con epilepsia no se asoció significativamente en el modelo multivariado con el hallazgo de riesgo de resección en el TW.

En el TW, la dominancia para la memoria y el lenguaje resulta relevante a la hora de evaluar la habilidad del hemisferio sano contralateral a la lesión en mantener las funciones de memoria y el lenguaje [30,31]. En los pacientes con lesiones izquierdas se observó que una dominancia hemisférica derecha para la memoria contralateral al foco epileptógeno que se debía resecar fue un factor protector para el hallazgo de riesgo de resección en el TW (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999). Estos resultados apoyan los estudios en los que se considera la dominancia de la memoria ipsilateral a la lesión como uno de los factores asociados en cuanto a la afectación de la memoria verbal postoperatoria [32]. En este sentido, se considera que el TW continúa siendo útil al evaluar las tareas de memoria relacionadas con la zona mesial, dado que permite la caracterización de la dominancia de la memoria de zonas pequeñas del hipocampo [33].

Las estimaciones de reserva funcional y adecuación funcional son datos que sólo se obtienen a través del TW; éstos no pueden recopilarse con otras herramientas de lateralización diagnóstica, como la RMf, y, por lo tanto, son datos clave y distintivos de este procedimiento [34,35]. En relación con esto, existe un debate sobre el modelo que se debe seguir para definir el riesgo postoperatorio; el primer modelo sugiere que el déficit de memoria postoperatorio depende de la capacidad del hipocampo contralateral a la lesión para sostener adecuadamente las funciones de la memoria después de la operación (reserva funcional) [3]. El segundo modelo de adecuación funcional postula que el déficit postoperatorio depende de la funcionalidad del hipocampo objetivo a ser resecado [36]. En este sentido, la mayoría de los estudios sugieren que la adecuación funcional en lugar de la reserva funcional es lo que determina el grado de disminución postoperatoria [25]. Nuestro estudio es consistente con el primer modelo y otorga mayor valor a la reserva funcional, al determinar que, por cada punto porcentual de función del hipocampo contralateral a la lesión, la probabilidad de riesgo de afectación cognitiva postoperatoria disminuye 0,01 veces.

El presente estudio no está exento de limitaciones, y destaca notablemente la ausencia de evaluaciones de seguimiento postoperatorio para los pacientes que completaron el TW. Como consecuencia, resultó inviable determinar la ocurrencia de deterioro de la memoria después de la cirugía para los pacientes que se predijo que estaban en riesgo cognitivo. Los resultados y la interpretación de este estudio deben contextualizarse dentro de los parámetros que influyen en los resultados del TW. Como parte de la investigación en curso, se llevará a cabo un estudio subsiguiente, que se centrará en pacientes que hayan sido sometidos a evaluaciones neuropsicológicas postoperatorias.

Conclusiones

El TW determina componentes mnésicos valiosos y su interpretación ayuda en la toma de decisiones respecto a la posibilidad de resección quirúrgica de la zona epileptógena. Específicamente, cuanto mayores sean los valores porcentuales de la reserva funcional, mayor será la probabilidad de preservación de la memoria postoperatoria. Del mismo modo, se debe tener en cuenta la función del hipocampo a ser resecado, cuya afectación preoperatoria influirá en los resultados de la memoria postoperatoria. En la toma de decisiones de pacientes con epilepsia farmacorresistente, la evaluación neuropsicológica completada durante el TW desempeña un papel relevante al identificar la dominancia hemisférica de las funciones cognitivas, y se ha observado que, en pacientes con una zona epileptógena secundaria a lesiones en el lado izquierdo, la dominancia para la memoria en el hemisferio derecho podría ser un factor protector.

Agradecimientos:

Un especial agradecimiento a la Fundación Instituto Neurológico de Colombia por propiciar nuestra investigación.

Original
Memory and language risk assessment with Wada test in patients’ candidates for epilepsy surgery
Jaramillo-Jiménez Esteban https://orcid.org/0000-0002-2270-7088

Hoyos-Rubio Juan D.
Jiménez-Jaramillo Marta E.
Torres-Bustamante Mariana
Zapata-Berruecos José F.
Carvajal-Castrillón Julián S.
Yepes-Paz Juanita
Rincones-Pérez Jairo R.
Arboleda-Ramírez Alejandra
Department of Neurology. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Department of Psychology. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Department of Research. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Department of Neurophysiology. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Department of Neuropsychology. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Medellín, Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Fundación Instituto Neurológico de Colombia Medellín Colombia
Department of Psychology. Universidad CES. Medellín, Colombia Universidad CES. Medellín Universidad CES. Medellín Medellín Colombia
Correspondence: Dr. Esteban Jaramillo Jiménez. Departamento de Neurología. Fundación Instituto Neurológico de Colombia. Calle 55 # 46-36. Código postal: 050012. Medellín, Colombia. E-mail: esteban.jaramillo@neurologico.org.co
Aim.

To determine post-surgical cognitive risk and associated factors according to lesion location in a sample of patients evaluated for epilepsy surgery with Wada test at the Fundación Instituto Neurológico de Colombia.

Materials and methods.

An observational, retrospective, analytical study was completed in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy candidates for epilepsy surgery treated from 2001 to 2021, who completed the Wada test as part of the pre-surgical evaluation. A descriptive analysis of sociodemographic, clinical, imaging and neuropsychological variables was completed; a multivariate logistic regression was performed analyzing factors associated with resection risk in patients with left lesions.

Results.

A total of 369 patients were included, 54.74% of the cases were women, with a median age of seizure onset of 11 years. 92.66% of the cases had lesional epilepsy and 68.56% were secondary to hippocampal sclerosis. Left hemisphere was the most frequently affected (65.68%) being dominant for memory and language in most of the patients with a proportion of 42.82% and 81.3%, respectively. The median functional adequacy was 43.75 (IQR 0-75) and the functional reserve was 75 (IQR 25 -93.75). In 104 patients, the Wada test determined a resection risk. In patients with a left lesion, it was found that functional reserve (PRadjusted 0.99, CI 95% 0.9997-0.9998) and having a right hemispheric dominance for memory (PRadjusted 0.92, CI 95% 0.547-0.999) were protective factors for post-surgical resection risk.

Conclusion.

Wada test is a useful tool for surgical decision-making in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy. When considering cognitive risk, components such as memory dominance and functional reserve should be considered as protective factors for postsurgical cognitive function preservation in patients with left lesions.

Key words

Cognition
Epilepsy
Intracarotid amobarbital test
Language
Memory
Wada test
Introduction

The traditional clinical approach to epilepsy treatment focuses on seizure control using effective anticonvulsant drugs. About 25% of epilepsy patients experience seizure recurrence, with mesial temporal lobe epilepsy being a major cause of treatment resistance, affecting up to 50 to 70% of patients [1]. In such cases, resection of the ictal-onset zone has shown significant success in reducing seizure frequency in 60 to 80% of cases [2].

The temporal lobe is recognized as an eloquent zone, hence epilepsy surgery potentially jeopardizes cognitive abilities, especially language and memory functions in patients with left, right, or bilateral hemispheric involvement [3], Therefore, there is a need to predict post-surgical cognitive risk using different diagnostic tools to determine the location of the epileptogenic and eloquent zones.

The evaluation of the eloquent zone involves functional tests, including neuropsychological assessment, the Wada test (WT), magnetic resonance (MRI), functional magnetic resonance imaging (fMRI) and electroencephalographic video monitoring (video-EEG) [4,5]. The WT is the gold standard for cognitive impairment risk prediction before resection of the epileptogenic zone, through the injection of anesthetics into the arterial circulation simulating transient loss of cognitive function for each anesthetized hemisphere, evaluating the functional reserve, the functional adequacy and contralateral and ipsilateral asymmetries [6].

Despite the decreasing use of the WT due to the emergence of fMRI as a non-invasive alternative [7-9], fMRI may have limitations in memory evaluation, leading to inconclusive results, partly due to technical difficulties such as heterogeneous paradigms or inadequate patient performance during the procedure [10].

Furthermore, it is important to mention that the sensitivity of fMRI memory lateralization varies widely, with reported values ranging from 30% to 100%, and specificity values from 43% to 100%. In contrast, the sensitivity and specificity of the WT for memory and language lateralization are 79% and 65%, respectively [11]. Additionally, fMRI results may vary depending on memory dominance location. Previous studies have shown that fMRI has a concordance of 78.7% with the WT in patients with unilateral memory representation, whereas in patients with bilateral memory lateralization and temporal lesions, the concordance with the WT drops to 46.8%. This discrepancy may be attributed to laterality index factors and signal thresholds, affecting fMRI’s ability to detect unilateral memory lateralization in patients with bilateral memory dominance [12]. The aim of this study was to describe the resection risk assessment with WT in patient’s candidates to temporal lobe epilepsy surgery, determining the associated factors to the resection risk findings in WT in patients with left hemispheric lesions.

Materials and methods

Study design and data collection sources

An observational, retrospective, analytical study was completed based on information collected from medical records, magnetic resonance imaging reports, neuropsychological assessment, and WT reports.

Sample and study population

Patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy candidates for epilepsy surgery treated at the Fundación Instituto Neurológico de Colombia, Medellín, from 2001 to 2021, who completed the WT as part of the pre-surgical evaluation, were included. A convenience sampling was performed taking into account the following eligibility criteria: Patients ≥18 who completed the WT and authorized the use of the data for research. Those with incomplete reports of clinical history, neuropsychological evaluation and neuroimaging were not included.

Outcome variable and co-variables

The outcome variable was the presence of risk of resection determined in the WT. Sociodemographic variables (sex, laterality), clinical characteristics (age at onset of seizures, number of years with the diagnosis of epilepsy, history related to the diagnosis of epilepsy, type of lesion in the structural MRI, hemisphere of the lesion) were evaluated. Neuropsychological evaluation –intelligence quotient (IQ), verbal index, reasoning index, type of alteration in the neuropsychological test–, variables of the WT, baseline neuropsychological characteristics, hemispheric memory dominance, hemispheric language dominance, affected lobe according to dominance, functional reserve (proportion of recognized objects in the contralateral hemisphere to the possible resection focus) and functional adequacy (proportion of recognized objects in the ipsilateral hemisphere to the possible resection focus) and complications of the Wada test.

Wada test procedure

Initially, a neuropsychologist conducted a cognitive assessment to determine memory and language baseline performance for each patient. Instructions were provided for the WT and the understanding of these instructions by the patient was verified. During the procedure, anesthetics (such as amobarbital, etomidate, or propofol) were administered through the femoral artery into the internal carotid artery blocking temporarily the brain function of each hemisphere.

For each hemisphere, a memory evaluation was performed by presenting and naming 8 objects. After the effects of the anesthetic, an evocation test was conducted, followed by a recognition test with 24 objects, of which 16 had not been presented to the patient previously. Language was assessed through tests of expression, comprehension, naming, repetition, and reading of two sentences, both during and after the effects of the anesthetic. Throughout this process, both the neuropsychologist and the neurologist provided continuous accompaniment and supervision.

Data analysis

The sociodemographic, clinical, imaging, neuropsychological and WT variables were described according to the resection risk. For quantitative variables, measures of central tendency and dispersion were reported according to their normality, and absolute and relative frequencies were presented for qualitative variables. The proportion of patients at resection risk based on the hemispheric lesion location on MRI was also estimated.

Factors associated with resection risk were determined according to the WT in patients with left hemispheric lesions using a binomial logistic regression analysis. In the simple model, those variables with a p-value < 0.25 were selected as candidates for a multivariate analysis. For the quantitative variables, the assumption of linearity was evaluated for the different outcomes and the collinearity between the independent variables was evaluated.

For the construction of the multivariate logistic binomial regression model, the step-by-step method was used with the researcher´s criteria, and the most parsimonious model with the Akaike information criterion was chosen. The prevalence ratios were estimated with their 95% confidence interval. The SAS onedemand for academics software was used with the FREQ, UNVIARIATE and GLIMMIX procedures.

Ethical publication statement

We confirm that we have read the Journal’s position on issues involved in ethical publication and affirm that this report is consistent with those guidelines. This research was approved by the ethics committee of Fundación Instituto Neurológico de Colombia on February 22, 2022 with the file number PE8INV5_PR0108.

Results

Characteristics of the study population

A total of 369 patients with drug-resistant epilepsy candidates for epilepsy surgery who met the eligibility criteria were included. 54.74% (n = 202) of the cases were women, mostly right-handed (90.51%, n = 334), with a median age of seizure onset of 11 years (IQR 3-20 years). A structural epilepsy was found in 20.43% of the cases (n = 66). Similarly, most of the patients had lesional epilepsy in MRI (92.66%, n = 34), of which 253 cases had hippocampal sclerosis (68.56%). The left hemisphere was the most frequently affected by these lesions (65.68%, n = 242). In the neuropsychological evaluation, most of the patients had scores <70 (very low) in the IQ with a proportion of 39.46% (n = 118). The sociodemographic, clinical, imaging, and neuropsychological characteristics are described in greater detail in table I.

Table I Sociodemographic, clinical, imaging and neuropsychological characteristics of patients according to the resection risk from the Wada test.

Characteristics	Total (N = 369)	Without risk (n = 232)	With risk (n = 104)	Inconclusive risk (n = 33)	p-value	
Sociodemographic and clinical characteristics, n (%)	
	
 Gender, women	202 (54.74)	129 (63.86)	53 (26.24)	20 (9.9)	0.5691	
	
 Laterality	
	
 Right-handed	334 (90.51)	206 (61.68)	95 (28.44)	33 (9.88)	0.1227	
	
 Left-handed	34 (9.21)	26 (76.47)	8 (23.53)	0	
	
 Ambidextrous	1 (0.27)	0	1 (100)	0	
	
 Age of seizure onset, years (IQR)	11 (3-20)	9 (3-20)	11 (5-23)	12 (3-20)	0.2399	
	
 Age of seizure onset			0.3762	
	
  0-6 years	140 (37.94)	97 (69.29)	32 (22.86)	11 (7.86)	
	
  7-17 years	101 (27.37)	58 (57.43)	33 (32.67)	10 (9.9)	
	
  Greater-equal to 18 years	128 (34.69)	77 (60.16)	39 (30.47)	12 (9.38)	
	
 Years with epilepsy (IQR)	22 (11-33)	21 (11-32)	23 (12-36.5)	27 (17-35)	0.1671	
	
Epilepsy etiology, n (%)	
	
 None	204 (63.16)	122 (59.80)	64 (31.37)	18 (8.82)	0.2546	
	
 Structural	66 (20.43)	37 (56.06)	21 (31.82)	8 (12.12)	
	
 Neuroinfection	49 (15.17)	37 (75.51)	11 (22.45)	1 (2.04)	
	
 Genetic	1 (0.31)	1 (100)	0	0	
	
 Autoinmmune	1 (0.31)	1 (100)	0	0	
	
 Toxic-metabolic	2 (0.62)	0	2 (100)	0	
	
Structural MRI findings, n (%)	
	
 Structural MRI lesion	341 (92.66)	215 (63.05)	94 (27.57)	32 (9.38)	0.4165	
	
 Lesion type	
	
  Hippocampal sclerosis	253 (68.56)	160 (63.24)	68 (26.88)	25 (9.88)	0.5227	
	
  Neoplasm	20 (5.42)	15 (75)	4 (20)	1 (5)	0.5054	
	
  Dysplasia	6 (1.63)	3 (50)	3 (50)	0	0.4198	
	
  Malacia	29 (7.84)	17 (58.62)	9 (31.03)	3 (10.34)	0.8823	
	
  Gliosis	23 (6.23)	15 (65.22)	7 (30.43)	1 (4.35)	0.7244	
	
  Infarct	3 (0.81)	3 (100)	0	0	0.4094	
	
  Dual	5 (1.36)	3 (60)	2 (40)	0	0.7008	
	
 Hemisphere of the lesion	
	
  Right	72 (19.51)	63 (87.50)	7 (9.72)	2 (2.78)	<0.0001	
	
  Left	242 (65.68)	143 (59.09)	72 (29.75)	27 (11.16)	
	
  Bilateral	25 (6.78)	10 (40)	14 (56)	1 (4)	
	
 Lesion lobe	
	
  Extratemporal	60 (16.39)	35 (58.33)	17 (28.33)	8 (13.33)	0.4171	
	
Neuropsychological evaluation, n (%)	
	
 Intelligence quotient	
	
  Normal-high (110-119)	6 (2.01)	5 (83.33)	1 (16.67)	0	0.5056	
	
  Normal (90-109)	48 (16.05)	34 (70.83)	11 (22.92)	3 (6.25)	
	
  Normal-low (80-89)	50 (16.72)	33 (66)	16 (32)	1 (2)	
	
  Borderline (71-79)	77 (25.75)	46 (59.74)	22 (28.57)	9 (11.69)	
	
  Very low (≤70)	118 (39.46)	79 (66.95)	27 (22.88)	12 (10.17)	
	
 Verbal quotient	
	
  Superior (≥120)	3 (1.16)	3 (100)	0	0	0.6879	
	
  Normal-high (110-119)	7 (2.71)	6 (85.71)	1 (14.29)	0	
	
  Normal (90-109)	46 (17.83)	32 (69.57)	11 (23.91)	3 (6.52)	
	
  Normal-low (80-89)	56 (21.71)	36 (64.29)	15 (26.79)	5 (8.93)	
	
  Borderline (71-79)	66 (25.58)	36 (54.55)	22 (33.33)	8 (12.12)	
	
  Very low (≤70)	80 (31.05)	55 (68.75)	18 (22.50)	7 (8.75)	
	
 Reasoning index	
	
  Normal-high (110-119)	3 (1.18)	1 (33.33)	1 (33.33)	1 (33.33)	0.5594	
	
  Normal (90-109)	34 (13.39)	25 (73.53)	7 (20.59)	2 (5.88)	
	
  Normal-low (80-89)	39 (15.35)	26 (66.67)	11(28.21)	2 (5.13)	
	
  Borderline (71-79)	73 (28.74)	46 (63.01)	22 (30.14)	5 (6.85)	
	
  Very low (≤70)	105 (41.34)	67 (63.81)	25 (23.81)	13 (12.38)	
	
 Alteration in neuropsychological test	
	
  None	26 (8)	18 (69.23)	6 (23.08)	2 (7.69)	0.9495	
	
  Mnesic	46 (14.15)	31 (67.39)	13 (28.26)	2 (4.35)	
	
  Linguistic	22 (6.77)	12 (54.55)	8 (36.36)	2 (9.09)	
	
  Mixed	128 (39.38)	84 (65.63)	34 (26.56)	10 (7.81)	
	
  Generalized	95 (29.23)	59 (62.11)	26 (27.37)	10 (10.53)	
IQR: interquartile range; MRI: magnetic resonance image.

In the baseline neuropsychological evaluation prior to the WT it was found that 45.65% (n = 168) had memory impairment. In most of the patients the left hemisphere was dominant for memory and language with a proportion of 42.82% and 81.3%, respectively. Similarly, the median functional adequacy was 43.75 (IQR 0-75) and functional reserve 75 (IQR 25 -93.75). The most frequently used anesthetic for the procedure was amobarbital 63.41% (n = 234) (Table II).

Table II Wada test findings and according to the resection risk in the total population.

Characteristics	Total (N = 369)	Without risk (n = 232)	With risk (n = 104)	Inconclusive risk (n = 33)	p-value	
Baseline compromise, n (%)	
	
 Comprehension	8 (2.2)	4 (50)	3 (37.50)	1 (12.50)	0.7352	
	
 Nomination	153 (42.03)	100 (65.36)	40 (26.14)	13 (8.50)	0.6574	
	
 Repetition	110 (29.97)	73 (66.36)	28 (25.45)	9 (8.18)	0.6321	
	
 Reading	39 (10.6)	27 (69.23)	10 (23.81)	7 (5.13)	0.3590	
	
 Dysarthria	13 (3.55)	9 (69.23)	1 (7.69)	3 (23.08)	0.0834	
	
 Evocation	259 (70.38)	162 (62.55)	73 (28.19)	24 (9.27)	0.6188	
	
 Recognition	29 (7.88)	16 (55.17)	8 (27.59)	5 (17.24)	0.2595	
	
Type of baseline compromise, n (%)	
	
 None	44 (11.99)	26 (59.09)	16 (36.36)	2 (4.55)	0.6479	
	
 Mnesic	168 (45.65)	103 (61.31)	49 (29.17)	16 (9.52)	
	
 Linguistic	17 (4.62)	10 (58.82)	6 (35.29)	1 (5.88)	
	
 Mixed	139 (37.77)	92 (66.19)	33 (23.74)	14 (10.07)	
	
Anesthetic, n (%)	
	
 Amobarbital	234 (63.41)	161 (68.8)	52 (22.22)	21 (8.97)	0.0175	
	
 Etomidate	119 (32.25)	63 (52.94)	45 (37.82)	11 (9.24)	
	
 Propofol	16 (4.34)	8 (50)	7 (43.75)	1 (6.25)	
	
Memory dominance, n (%)	
	
 Not defined	37 (10.03)	6 (16.22)	11 (29.73)	20 (54.05)	<0.0001	
	
 Left	158 (42.82)	87 (55.06)	65 (41.14)	6 (3.80)	
	
 Right	116 (31.44)	97 (83.62)	15 (12.93)	4 (3.45)	
	
 Bitemporal	58 (15.72)	42 (72.41)	13 (22.41)	3 (5.17)	
	
Language dominance, n (%)	
	
 Not defined	3 (0.81)	0	1 (33.33)	2 (66.67)	0.0003	
	
 Left	300 (81.3)	179 (59.67)	95 (31.67)	26 (8.67)	
	
 Right	21 (51.69)	19 (90.48)	1 (4.76)	1 (4.76)	
	
 Bilateral	45 (12.2)	34 (75.56)	7 (15.56)	4 (8.89)	
	
Involved lobe according to the number of recognized objects, n (%)	
	
 Extratemporal	31 (13.66)	24 (77.42)	5 (16.13)	2 (6.45)	<0.0001	
	
 Temporal	179 (78.85)	91 (50.84)	74 (41.34)	14 (7.82)	
	
 Not defined	16 (7.05)	6 (35.29)	4 (23.53)	7 (41.18)	
	
 Functional adequacy, (IQR)	43.75 (0-75)	31.25 (0-68.75)	62.5 (37.5-87.5)	0 (0-43.72)	<0.0001	
	
 Functional reserve, (IQR)	75 (25-93.75)	87.5 (75-100)	18.75(0-50)	18.75 (0-75)	<0.0001	
IQR: interquartile range; MRI: magnetic resonance image.

Study population characteristics according to the resection risk from the Wada test

In 104 (28.18%) patients a risk of resection was determined, in 232 (62.87%) no risk was determined and in 33 patients (8.94%) the results were inconclusive. It was observed that the proportion of patients with lesions located in the right hemisphere (9.72%) was significantly lower in patients with risk of resection, compared with those without risk (87.50%) and with those with inconclusive risk (2.78%) (p < 0.0001). There were no significant differences in sex, patient`s laterality, seizure-onset age, the number of years with epilepsy, the epilepsy etiology and structural MRI findings, intelligence quotient, verbal index and reasoning index between the patients without risk, with risk and with inconclusive risk (Table I).

In addition, amobarbital was the most used anesthetic in patients without risk (68.8%), compared to patients with risk (22.22%) and inconclusive results (8.97%); these differences were significant (p = 0.0175). Regarding memory dominance, 83.62% of the patients without risk had a right hemispheric dominancy, compared with the patients with risk (12.93%) and inconclusive risk (3.45%) (p < 0.0001). Similarly, the right hemisphere was dominant for language (90.48%) in patients without risk of resection, this difference was significant (p = 0.0003). The median functional adequacy was significantly higher in patients at risk of resection (62.5 IQR: 37.5-87.5; p < 0.0001), while the median functional reserve was significantly lower in this same group of patients (18.75, IQR: 0-50; p < 0.0001) (Table II).

Bivariate and multivariate analysis of binomial logistic regression for patients with left lesion at risk of resection in Wada test

Given that the majority of the study population had a left hemispheric lesion in the MRI, the analysis of the associated factors with the risk of resection findings from the WT was performed in this group of patients. Table III shows the results of the simple binomial logistic regression models of the candidate variables for the multivariate model for patients with risk of resection reported in the WT.

Table III Simple binomial logistic regression analysis of the candidate variables for the multivariate model in patients with left lesion at risk of resection.

Characteristics	Total N = 242	Without risk n = 143	With risk n = 72	PR crude (CI 95%)	p-value	
Gender, women	143 (59.09)	89 (62.24)	38 (26.57)	0.744 (0.456-1.139)	0.1853	
	
Number of years with epilepsy	23 (10-33)	20 (9-32)	24.5 (11.5-38)	1.018 (1.001-1.035)	0.0362	
	
MRI finding of dysplasia	5 (2.07)	2 (40)	3 (60)	2.007(0.556-2.584)	0.2269	
	
MRI finding of malacia	19 (7.85)	9 (47.37)	8 (42.11)	1.55 (0.732-2.400)	0.2236	
	
Intelligence quotient	
	
 Borderline (71-79)	47 (24.35)	24 (51.06)	16 (34.04)	1.631 (0.834-2.643)	0.1419	
	
Verbal index	
	
 Borderline (71-79)	38 (23.17)	18 (47.37)	14 (36.84)	2.150(1.01-3.473)	0.0473	
	
Reasoning index	
	
 Normal (90-109)	23 (14.29)	20 (86.96)	2 (8.70)	0.321 (0.067-1.316)	0.1223	
	
 Borderline (71-79)	48 (29.81)	26 (54.17)	18 (37.50)	1.686 (0.843-2.739)	0.1295	
	
Anesthetic	
	
 Amobarbital	150 (61.98)	94 (62.67)	39 (26)	0.475 (0.139-1.129)	0.1151	
	
Baseline compromise						
	
 None	29 (11.98)	15 (51.72)	12 (41.38)	1.682 (0.845-2.631)	0.1277	
	
Hemispheric language dominance	
	
 Left	187 (77.27)	100 (53.48)	65 (34.76)	2.319(1.082-3.94)	0.032	
	
Hemispheric memory dominance	
	
 Left	73 (30.17)	25 (34.25)	44 (60.27)	2.511 (1.62-2.98)	0.0006	
	
 Right	97 (40.08)	85 (87.63)	10 (10.31)	0.336 (0.136-0.789)	0.0111	
	
Functional adequacy	50 (12.5-81.25)	37.5 (0-75)	62.5 (43.75-87.5)	1.012 (1.004-1.02)	0.0017	
	
Functional reserve	62.5 (25-87.5)	87.5 (62.5-100)	21.87 (0-43.75)	0.999 (0.9996-0.9998)	<0.001	
CI 95%: confidence interval; MRI: magnetic resonance image.

The multivariate logistic regression model that best explained the outcome of patients at risk of resection included the following variables: functional reserve and right hemisphere dominant for memory. It was found that in patients with left hemispheric lesion, for each percentage point of the functional reserve, the probability of being a patient with risk of post-surgical resection detected in the WT decreases 0.01 times (PR adjusted 0.99; 95% CI: 0.9997-0.9998). Similarly, having the right hemisphere dominant for memory was a protective factor for having a risk of post-surgical resection detected in the WT (PR adjusted 0.92; 95% CI: 0.547-0.999).

Discussion

In the pre-surgical evaluation of patients who are candidates for epilepsy surgery, the aim is to confirm the presence of the epileptic zone and to determine its extension through the use of multiple diagnostic tools. Once the epileptogenic zone has been identified, the risks of a surgical intervention regarding memory and language function in relation to the affected area and circuit are considered, and its benefits compared to refractory traditional medical treatments are evaluated [13,14].

This study highlights the relevance of neuropsychological evaluation and the determination of lateralization and hemispheric dominance through the WT. Demonstrating that components such as the function of the contralateral hippocampus and the hemispheric memory dominance are essential factors for the resection risk evaluation in the WT.

Regarding the study population characteristics, although the literature suggests that the age of seizure onset is associated with cognitive alterations in patients with epilepsy and may affect post-surgical cognitive outcomes [15-18]. In this study, the median age of seizure onset was 11 years (IQR: 3-20) and no significant differences were found between patients without risk of resection, at risk, and with inconclusive results.

In the present study, most of the patients had lesional epilepsy, mainly temporally located, and affecting the left hemisphere secondary to hippocampal sclerosis. These findings coincide with previous studies on refractory epilepsy [19-21]. A higher proportion of patients with left hemispheric lesions were observed to be at risk of resection. It is important to note that the WT employs verbal and double-coding stimuli, which serve as indicators of left hemisphere integrity in individuals with left-language dominant temporal lobe epilepsy and significantly predict memory performance in the left hemisphere during the test. Therefore, the results support the utilization of the WT primarily for patients with left-sided lesions [22].

Patient`s pre-surgical cognitive baseline influences postoperative cognitive outcomes. It has been observed that patients with high IQ present less postoperative deterioration. However, those with high manipulative IQ might experience cognitive decline [23]. In this study, it’s important to emphasize that despite a higher proportion of patients with an IQ below 70, no significant differences in IQ levels were found among patients categorized as at-risk, without-risk, and inconclusively risk based on the WT results. Given the difficulties associated with implementing fMRI paradigms in patients with low IQ, the implementation of the WT is recommended including interrelation and verbal guidance from professionals to the patients before and during the WT.

Numerous studies have identified clinical variables as predictors of a worse postoperative cognitive outcome (mainly in terms of memory), such as resection in the dominant hemisphere for language [13], low functional preoperative memory, late-age seizure onset, low verbal IQ, seizure persistence after surgery, psychiatric comorbidities, and MRI findings other than exclusively unilateral mesial temporal sclerosis [24-26]. In this study, the information from the postoperative neuropsychological evaluation was not available, therefore, it was decided to evaluate the factors associated with the finding of risk of resection in the TW in patients with left lesions.

Previous studies suggest that the duration of epilepsy is not linked to postoperative changes in the IQ [24]. This phenomenon can be explained by the fact that in patients with long-standing epilepsy, uncontrolled electrical discharges toward the affected hippocampus and its contralateral counterpart result in poorer preoperative cognitive performance [27]. Consequently, the resection of less functional areas adjacent to the EZ will have a lesser impact on cognitive performance scores [28,29]. The findings of this study support this hypothesis, as they reveal that the number of years with epilepsy was not significantly associated, in the multivariate model, with the identification of resection risk in the WT.

In the WT, dominance for memory and language are relevant when evaluating the ability of the healthy hemisphere contralateral to the lesion to maintain memory and language functions [30,31]. In patients with left lesions, it was observed that a right hemispheric dominance for memory contralateral to the epileptogenic focus to be resected was a protective factor for the finding of risk of resection in the WT (adjusted PR 0.92; 95% CI 0.547-0.999). These results are similar to other reports in which memory dominance ipsilateral to the lesion is considered as one of the factors associated with postoperative verbal memory compromise [32]. It is considered that the WT continues to be useful when evaluating memory tasks related to the mesial zone, since it allows the characterization of the memory dominance of small areas of the hippocampus [33].

Estimates of functional reserve and functional adequacy are data only obtained through the WT, these cannot be collected with other lateralization diagnostic tools such as fMRI and therefore are key and distinctive data of this procedure [34,35]. In relation to this, there is a debate regarding the model to follow to define post-surgical risk; the first model suggests that the post-surgical memory deficit depends on the ability of the hippocampus contralateral to the lesion to adequately sustain memory functions after the operation (functional reserve) [3]. The second model of functional adequacy postulates that the post-surgical deficit depends on the functionality of the target hippocampus to be resected [36]. In this regard, most studies suggest that functional adequacy instead of functional reserve is what determines the degree of postoperative decrease [25]. Our study is consistent with the first model, giving greater value to the functional reserve, determining that for each percentage point of function of the hippocampus contralateral to the lesion, the probability of risk of post-surgical cognitive compromise decreases 0.01 times.

The current study is not without limitations, notably the absence of post-surgical follow-up evaluations for patients who completed the WT. Consequently, it remained unfeasible to ascertain the occurrence of memory impairment after surgery for those patients who were predicted to be at cognitive risk. The results and interpretation of this study must be contextualized within the parameters that influence the outcomes of the WT. As part of ongoing research, a subsequent study will be conducted, focusing on patients who have undergone post-surgical neuropsychological assessments.

Conclusions

The WT determines valuable mnesic components and the interpretation helps in decision-making regarding the possibility of surgical resection of the epileptogenic focus. Specifically, the higher the percentage values of the functional reserve, the greater the probability of post-surgical memory preservation. In the same way, the function of the hippocampus to be resected must be taken into account, whose pre-surgical involvement will affect the results of post-surgical memory. In the decision-making of patients with drug-resistant epilepsy, the neuropsychological evaluation completed during the WT plays a relevant role by identifying the hemispheric dominance of cognitive functions, in which it is identified that in patients with a secondary epileptogenic focus to left lesions, the dominance for memory in the right hemisphere is a protective factor.

Acknowledgments:

A special acknowledge to Fundación Instituto Neurológico de Colombia to propitiate and support our research.

Data sharing: The data that support the findings of this study are available from the corresponding author, upon reasonable request.

Conflict of interests: Neither of the authors has any conflict of interest to disclose.
