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Rev Neurol
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Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

RN-78-117
10.33588/rn.7803.2023327
Neuroimagen
Hernia de disco gigante extruida que imita un absceso dentro del músculo psoas: una presentación poco común de una enfermedad común
Karassawa-Zanoni Daniella https://orcid.org/0000-0001-5240-8989

Shekhrajka Nitesh https://orcid.org/0000-0001-5173-8492

Kademian Jack C. https://orcid.org/0000-0002-8640-6655

Furtado-Freitas Leonardo https://orcid.org/0000-0001-6944-4978

Departamento de Radiología. División de Neurorradiología. Hospitales y clínicas de la Iowa University. Iowa, Estados Unidos Hospitales y clínicas de la Iowa University Hospitales y clínicas de la Iowa University Iowa City Estados Unidos
Correspondencia: Dr. Leonardo Furtado Freitas. 787 American Pharaoh Dr, 52240. Iowa City (IA), Estados Unidos. E-mail: leonardo-furtadofreitas@uiowa.edu
Conflicto de intereses: No existen.

2024
16 2 2024
78 4 117118
05 1 2024
Copyright: © Revista de Neurología
2024
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
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pmcMujer de 67 años que presentó un dolor lumbar persistente que se irradiaba hacia ambas extremidades inferiores con sensación de debilidad, entumecimiento y hormigueo. Sus síntomas le afectaban a su ambulación y el tratamiento médico tampoco la ayudaba como debería. Refería no haber tenido fiebre y no la presentó durante los exámenes que se le hicieron. La paciente tenía un historial de cirugías remotas de disquectomía cervical anterior con fusión y colocación de estimuladores de la médula espinal en niveles cervical y lumbar.

Se pidió una tomografía computarizada inicial de la columna lumbar y presentó una enfermedad degenerativa difusa del disco en la lumbar y una lesión dentro del músculo psoas derecho en L3 con calcificaciones periféricas y a nivel aire-fluido (Figura a-c).

Figura Tomografía computarizada de la columna lumbar y mielograma con tomografía computarizada en la presentación inicial (a-c) y tras cuatro meses de tratamiento (d-f), respectivamente. Se hace una anotación sobre una lesión que hubiera en el músculo psoas derecho en L3 con calcificaciones periféricas y a nivel aire-fluido (flechas azules), con disminución de tamaño y resolución del nivel aire-fluido (flechas verdes). La comunicación del disco invertebral L3-L4 fue el dato definitivo para llegar a un diagnóstico correcto (flecha negra).

Después de la tomografía computarizada inicial, el diagnóstico diferencial incluía un absceso, miositis osificante y disco extruido. La paciente no tenía síntomas de infección y no había un varamiento de grasa significativo alrededor de la lesión en el músculo psoas, lo que hacía que la sospecha de absceso empezara a descartarse. La miositis osificante difícilmente toca el músculo psoas. Las características de imagen mostraron una mineralización periférica. Sin embargo, los niveles de aire-fluido difícilmente se ven en la miositis osificante.

Después de cuatro meses de tratamiento para el dolor y de apoyo, la mielografía mostró que la lesión disminuyó de tamaño, con la resolución del nivel aire-fluido (Figura d-f).

La cura de la lesión vista en la tomografía computarizada, sin que hubiera una intervención quirúrgica o tratamiento con antibióticos, hizo que el diagnóstico de disco extruido fuera más adecuado.

Como se ha demostrado en nuestro caso, un fragmento de disco extruido muestra una continuidad con el disco invertebrado. El patrón más común de migración del disco es posterolateral, lo que da lugar a una compresión de las raíces nerviosas finales o descendentes. La migración extraforaminal es rara y se describió solamente en el 1,8% de los casos en un estudio que analizó a 1.020 pacientes con hernia de disco lumbar extruida [1].

Los descubrimientos encontrados en las imágenes de resonancia magnética pueden ser muy parecidos, en los casos con migración de disco, al músculo psoas y absceso. Ambos demostrarían una baja señal isointensa en imágenes pesadas en T1, una señal hiperintensa en imágenes pesadas en T2 y una mejora del borde. La restricción de la difusión podría diferenciarlos, y hacer creer que podría ser un absceso piógeno [2,3].

En nuestro caso, la paciente utilizó estimuladores de nervios en los niveles cervical y lumbar, que no eran compatibles con las imágenes de resonancia magnética, por lo que sólo se obtuvieron las imágenes de la tomografía computarizada. La presentación clínica, el dolor de espalda y la ausencia de fiebre u otros síntomas más llevan a creer que se trata de una enfermedad degenerativa del disco.

Algunos casos con esos mismos síntomas y descubrimientos en exámenes de imagen pueden exigir una evaluación más profunda con una biopsia guiada por una tomografía computarizada para excluir una infección superpuesta. En nuestro caso, la evolución con una regresión espontánea de la lesión fue la confirmación final del diagnóstico.

Original
Giant extruded discal hernia mimicking an abscess within the psoas muscle: an unusual presentation of a common disease
Karassawa-Zanoni Daniella https://orcid.org/0000-0001-5240-8989

Shekhrajka Nitesh https://orcid.org/0000-0001-5173-8492

Kademian Jack C. https://orcid.org/0000-0002-8640-6655

Furtado-Freitas Leonardo https://orcid.org/0000-0001-6944-4978

Department of Radiology. Division of Neuroradiology. University of Iowa Hospitals & Clinics. Iowa City, Iowa, United States University of Iowa Hospitals & Clinics University of Iowa Hospitals & Clinics Iowa City United States
Correspondence: Dr. Leonardo Furtado Freitas. 787 American Pharaoh Dr, 52240. Iowa City (IA), USA. E-mail: leonardo-furtadofreitas@uiowa.edu
A 67-year-old woman presented with persistent lumbar pain which radiated down to bilateral lower extremities with associated weakness, numbness and tingling. Her symptoms were impairing her ambulation and did not improve significantly with medical treatment. She reported no fever and had no fever during the examinations he underwent. Patient had remote surgical history of anterior cervical discectomy with fusion and placement of spinal cord stimulators in the cervical and lumbar levels.

An initial computed tomography of the lumbar spine scan was requested and revealed diffuse degenerative disc disease in the lumbar spine, and a lesion within the right psoas muscle at the level of L3 with peripheral calcifications and air-fluid level (Figure a-c).

Figure Lumbar spine computed tomography and computed tomography myelogram in the initial presentation (a-c) and after four months of follow-up treatment (d-f), respectively. Note is made for a lesion within the right psoas muscle at the level of L3 with peripheral calcifications and air-fluid level (blue arrows), with evolving decreased size and air-fluid level resolution (green arrows). The L3-L4 intervertebral disc communication is the clue for the correct diagnosis (black arrow).

After the initial computed tomography, differential diagnoses include abscess, myositis ossificans, and extruded disc. The patient had no symptoms of infection and there was not significant fat stranding surrounding the lesion in the psoas muscle, making abscess less likely. Myositis ossificans can rarely involve the psoas muscle. Imaging characteristics showed peripheral mineralization. However, air-fluid levels are rarely seen in myositis ossificans.

After four months of supportive and pain treatment, follow-up computed tomography myelography showed that the lesion decreased in size, with resolution of the air-fluid level (Figure d-f).

Resolution of the lesion on follow-up computed tomography without surgical intervention or treatment with antibiotics makes the diagnosis of extruded disc more appropriate.

As demonstrated by our case, an extruded disc fragment shows continuity with the intervertebral disc. The most common pattern of disc migration is posterolateral, resulting in compression of the exiting or transiting nerve roots. Extraforaminal migration is rare and was reported in only 1,8% of cases in a study which analyzed 1,020 patients with extruded lumbar disc herniation [1].

Magnetic resonance imaging findings can be very similar in cases with disc migration to the psoas muscle and abscess. Both would demonstrate low to isointense signal on T1-weighted images, hyperintense signal on T2-weighted images, and rim-enhancement. Diffusion restriction would potentially differentiate them, being positive on a pyogenic abscess [2,3].

In our case, the patient had nerve stimulators in the cervical and lumbar levels, which were not compatible with magnetic resonance imaging, hence only computed tomography images were obtained. The clinical presentation, back pain and absence of fever or other constitutional symptoms, is in favor of degenerative disc disease.

Some cases with these similar presentation and imaging findings may require further evaluation with computed tomography-guided biopsy, to exclude superimposed infection. For our patient, the evolution with spontaneous regression of the lesion was the final confirmatory statement for the diagnosis.

Conflict of interests: None.
