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Rev Neurol
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Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

37668234
RN-77-133
10.33588/rn.7706.2022402
Original
Cefalea atribuida a ictus isquémico. Actualización semiológica y diagnóstica
Headache attributed to ischaemic stroke. An update on its semiology and diagnosisRodríguez-Montolio Joana
Mateo-Polo María
Jiménez-Jara Eduardo
Santos-Lasaosa Sonia
Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza España
Instituto de Investigación Sanitaria (IIS) Aragón. Zaragoza, España Instituto de Investigación Sanitaria (IIS) Aragón Instituto de Investigación Sanitaria (IIS) Aragón Zaragoza España
Correspondencia: Dra. Joana Rodríguez Montolio. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15. E-50009 Zaragoza. E-mail: jrodriguezm@salud.aragon.es
Conflicto de intereses: No declarado.

2023
16 9 2023
77 6 133140
30 8 2023
Copyright: © Revista de Neurología
2023
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Introducción.

La cefalea es un síntoma frecuente tras el ictus isquémico agudo. Su identificación y diagnóstico constituyen un reto por el perfil de paciente y los criterios diagnósticos actuales de esta entidad. Los objetivos del estudio fueron determinar la prevalencia de cefalea atribuida a ictus isquémico y su forma persistente, y analizar las variables clinicodemográficas y el grado de cumplimiento de los criterios de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-III).

Pacientes y métodos.

Es un estudio observacional analítico de cohortes prospectivo de pacientes ingresados con ictus isquémico agudo en la unidad de ictus de un hospital de tercer nivel en un período de 12 meses.

Resultados.

Se incluyó a 244 pacientes con ictus isquémico agudo (el 59,8%, varones; edad media: 71 ± 12,8 años). El 23,2% presentó cefalea en el momento del ingreso o bien en las primeras 72 horas y el 12,5% de ellos presentó cefalea persistente atribuida a ictus isquémico. El 62,5% cumplió los criterios diagnósticos de acuerdo con la ICHD-III.

Conclusión.

La cefalea tras el ictus isquémico es un síntoma frecuente. Su aparición se asoció al sexo femenino, al ictus de territorio vertebrobasilar y a puntuaciones bajas en la National Institutes of Health Stroke Scale. Sería recomendable revisar los criterios diagnósticos actuales.

Introduction.

Headache is a common symptom in acute ischemic stroke which is often overlooked and undertreated because of focus in neurologic function, communication difficulties in stroke patients and the current diagnostic criteria of this type of headache. The present study aimed to determine the prevalence of Acute and Persistent Headache Attributed to Ischemic Stroke and to analyze the fulfillment of the criteria of the International Classification of Headaches (ICHD-IID).

Patients and methods.

Prospective observational analytical cohort study. The study population consisted of patients with acute ischemic stroke admitted to the Stroke Unit of a tertiary care hospital over a period of 12 months.

Results.

Two hundred and forty-four patients with acute ischemic stroke (59.8% males, mean age 71+12.8 years) were included. Headache at onset or at the first 72 hours was present in 23.2% and 12.5% of them presented persistent headache attributed to ischemic stroke. Only 62.5% of the headaches at stroke onset fulfilled the diagnostic criteria of ICHD-III.

Conclusion.

Headache after ischemic stroke is a common symptom. It was associated with female sex, posterior circulation stroke and low scores on the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). The current diagnostic criteria should be reviewed.

Palabras clave

Cefalea
Cefalea atribuida a ictus isquémico
Criterios diagnósticos
Fase aguda
Fase crónica
Ictus isquémico
Key words

Acute phase
Chronic phase
Diagnostic criteria
Headache
Headache attributed to ischemic stroke
Ischemic stroke
==== Body
pmcIntroducción

El ictus es una patología cerebrovascular frecuente con un elevado impacto sanitario y social, ya que constituye la segunda causa de discapacidad adquirida y la primera causa de mortalidad global según el Instituto Nacional de Estadística. Su incidencia en España es de 187,4 casos por cada 100.000 habitantes [1].

Las complicaciones en la fase aguda del ictus son frecuentes a pesar de la estrecha vigilancia y monitorización de los pacientes en las unidades de ictus. El dolor se ha descrito como la complicación más frecuente durante la primera semana de ingreso, y aparece hasta en un 25% de los pacientes [2]. Sin embargo, es fácil que el dolor pase desapercibido, debido a la mayor atención sobre la recuperación neurológica e instauración de tratamientos de prevención secundaria [3].

Una de las formas más frecuentes de dolor tras ictus es la cefalea [4]. Cuando aparece, dado que es un síntoma muy frecuente e inespecífico, es difícil averiguar si se trata de una cefalea primaria o secundaria. La Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-III) [5] define la cefalea atribuida a ictus isquémico como una nueva cefalea, generalmente de inicio agudo y asociada a signos neurológicos focales. Los criterios diagnósticos se resumen en la tabla I. Cuando esta cefalea persiste más de tres meses tras la estabilización del ictus, se considera cefalea persistente atribuida a ictus isquémico. Lebedeva et al [6] han propuesto recientemente nuevos criterios diagnósticos, dada la dificultad en la práctica clínica diaria para diferenciar la cefalea realmente atribuible al ictus isquémico de la cefalea inespecífica que coincide en el tiempo con el evento neurovascular agudo. En ellos se destaca que la cefalea que aparece en las primeras 24 horas tras el ictus sea de nueva aparición o bien con características diferentes a la cefalea previa del paciente (Tabla I).

Tabla I Criterios diagnósticos de la cefalea atribuida a ictus isquémico y de la cefalea persistente atribuida a ictus isquémico de acuerdo con la Clasificación Internacional de las Cefaleas, tercera edición (ICHD-III) [5], y propuesta de nuevos criterios por Lebedeva [6].

Criterios diagnósticos de la cefalea atribuida a ictus isquémico (ICHD-III)	
A.Cefalea nueva que cumpla los criterios C y D	
B.Diagnóstico de ictus isquémico agudo	
C.Causalidad demostrada por uno de los siguientes criterios o ambos:
 • La aparición de la cefalea guarda una relación temporal con otros síntomas y/o signos de ictus isquémico o ha conducido al diagnóstico de ictus isquémico
 • La cefalea se ha aliviado de manera significativa simultáneamente con la estabilización o mejoría de otros síntomas o signos clínicos o radiológicos de ictus isquémico	
D.Cualquiera de los siguientes criterios:
 • La cefalea ha remitido en un período de tres meses desde su inicio
 • La cefalea aún no ha remitido porque no han transcurrido todavía tres meses desde su inicio	
E.Cefalea no atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III	
	
Criterios diagnósticos de la cefalea persistente atribuida a ictus isquémico (ICHD-III)	
	
A.Cefalea diagnosticada como cefalea aguda atribuida a ictus isquémico que cumple el criterio C	
B.El ictus se ha estabilizado espontánea o terapéuticamente C.La cefalea persiste > 3 meses después de la estabilización del ictus isquémico	
D.Cefalea no atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III	
	
Propuesta de criterios alternativos (Lebedeva et al)	
	
A.Cualquier cefalea que cumpla los criterios B y C	
B.Diagnóstico de ictus isquémico agudo	
C.Causalidad demostrada por los siguientes criterios:
 • Cefalea nueva de inicio en las 24 horas en que empiezan síntomas/signos de ictus isquémico
 • Cefalea con características nuevas de inicio en las 24 horas en que empiezan síntomas/signos de ictus isquémico	
D.Cualquiera de los siguientes criterios:
 • La cefalea ha remitido en un período de tres meses desde su inicio
 • La cefalea aún no ha remitido porque no han transcurrido todavía tres meses desde su inicio	
Adaptada de la Clasificación internacional de las cefaleas, tercera edición (ICHD-III) [5], y de la propuesta de criterios diagnósticos de Lebedeva et al [6].

Se ha descrito una prevalencia de cefalea atribuida a ictus isquémico entre el 7,4 y el 34% [7]. Su aparición suele coincidir con el día de inicio de la focalidad neurológica, y la duración varía entre uno y cuatro días. En la mayoría de los estudios se ha caracterizado como una cefalea de tipo tensión de predominio frontal bilateral [3], más frecuente en ictus de territorio posterior [3,8-12], en pacientes menores de 50 años [8,12-14] y en el sexo femenino [3,9,14].

La bibliografía publicada sobre la cefalea en la fase crónica del ictus es escasa. La prevalencia descrita de la cefalea persistente atribuida a ictus isquémico varía del 7 al 23% [15-18].

El objetivo principal de este estudio es establecer la prevalencia de la cefalea atribuida a ictus isquémico y la cefalea persistente atribuida a ictus isquémico. Los objetivos secundarios son describir las variables clinicodemográficas y analizar el grado de cumplimiento de los criterios diagnósticos de este tipo de cefalea de acuerdo con los establecidos por la ICHD-III [5].

Pacientes y métodos

Es un estudio observacional analítico de cohortes prospectivo. Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de ictus isquémico agudo ingresados de forma consecutiva en la unidad de ictus de un hospital de tercer nivel en el período comprendido entre enero de 2021 y diciembre de 2021. Se consideró el diagnóstico de ictus isquémico agudo de acuerdo con los hallazgos en la neuroimagen urgente (tomografía computarizada cerebral) y/o el criterio clínico del neurólogo de guardia en el servicio de urgencias.

Se excluyó a: a) pacientes con antecedente de demencia; b) pacientes con alteraciones del lenguaje en relación con el ictus isquémico agudo; c) pacientes con bajo nivel de consciencia; d) pacientes que no firmaron el consentimiento informado; y e) pacientes en los que finalmente no se confirmó patología cerebral de etiología vascular mediante resonancia magnética cerebral. Se consideraron alteraciones del lenguaje la disartria moderada y/o grave y la afasia motora y/o sensitiva y/o global que dificultara la anamnesis detallada.

Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron interrogados durante su ingreso en la unidad de ictus (primeras 72 horas) por turno (cada ocho horas). El neurólogo de guardia en el momento del ingreso y posteriormente el personal de enfermería de la unidad de ictus de cada turno utilizaron una herramienta homogénea para la evaluación de los pacientes. Se siguió una anamnesis estructurada sobre los antecedentes de cefalea (de tipo tensión o migraña, de acuerdo con los criterios de la ICHD-III [5]) y la aparición o no de cefalea y sus características. Se diferenciaron las cefaleas similares a las previas de las cefaleas de novo o con características nuevas. El día de aparición de la cefalea y su duración se analizaron en referencia al primer síntoma del ictus. Se interrogó, además, sobre la localización (frontal, temporoparietal, occipital y holocraneal), la lateralidad, las características (opresiva, pulsátil y punzante), la intensidad (leve, moderada y elevada) según la escala verbal numérica y la presencia de síntomas asociadas (fotofobia, sonofobia y náuseas).

Todos los pacientes incluidos seguían el mismo protocolo de tratamiento en la unidad de ictus, instaurado desde urgencias por el neurólogo de guardia, con analgesia a demanda.

Dado que el diagnóstico de cefalea persistente atribuida a ictus isquémico requiere el diagnóstico previo de cefalea aguda atribuida a ictus isquémico de acuerdo con los criterios de la ICHD-III [5], se contactó telefónicamente a partir de los tres meses tras el ictus con los pacientes que refirieron cefalea durante su ingreso en la unidad de ictus.

Las variables clínicas y demográficas que se analizaron en el estudio fueron: sexo, edad, comorbilidades –deterioro cognitivo leve, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, fibrilación auricular, enfermedad arterial periférica, ateromatosis carotídea (presencia de placas de ateroma), ictus previo, accidente isquémico transitorio previo, cefalea previa tipo tensión o migraña–, puntuación en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) en el ingreso y en el alta, puntuación en la Modified Rankin Scale previa al ingreso y al alta, ictus de territorio carotídeo o vertebrobasilar, tipo de ictus según la clasificación de Oxford (infarto parcial de la circulación anterior, infarto total de la circulación anterior, infarto de la circulación posterior e infarto lacunar), etiología (aterotrombótica, cardioembólica, lacunar, inhabitual e indeterminada) de acuerdo con los criterios de la Sociedad Española de Neurología, uso de terapias de reperfusión y complicaciones (reinfarto o transformación hemorrágica).

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón PI19/423. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY). Las variables cuantitativas con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar y se compararon con la prueba t de Student para datos no pareados. Se aplicaron test no paramétricos para las variables cuya distribución no se ajustaba a la normalidad y se expresaron como mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresaron como proporciones y se compararon con el test estadístico de la χ2. Se consideró como significación estadística un valor de p < 0,05.

Resultados

Se analizó inicialmente a 306 pacientes ingresados en la unidad de ictus de forma consecutiva en el período descrito. Se excluyó a 62 pacientes (31 por afasia, 10 por disartria grave, 8 por bajo nivel de consciencia, 7 por diagnóstico final de patología de causa no vascular y 6 por demencia).

Se incluyó finalmente a 244 pacientes (59,8%, varones; edad media: 71 ± 12,8 años). Las variables clínicas se describen en la tabla II. Cabe destacar la hipertensión arterial como la comorbilidad más frecuente en 176 pacientes (72,1%). La circulación anterior (territorio carotídeo) fue la localización más frecuente en 179 pacientes (73,4%). Las etiologías aterotrombótica y cardioembólica fueron las más prevalentes (25,8 y 25%, respectivamente).

Tabla II Variables demográficas y clínicas de los pacientes con ictus isquémico (N = 244).

Variables	Pacientes con ictus isquémico agudo	
Sexo varón: n (%)	146 (59,8)	
	
Edad (años; media ± DE)	71 ± 12,8	
	
Comorbilidades: n (%)		
 Deterioro cognitivo leve	19 (7,8)	
 Hipertensión arterial	176 (72,1)	
 Dislipidemia	143 (58,6)	
 Diabetes mellitus	94 (38,5)	
 Obesidad	78 (32)	
 Tabaquismo	62 (25,4)	
 Síndrome de apnea-hipopnea del sueño	12 (4,9)	
 Fibrilación auricular	27 (11,1)	
 Enfermedad arterial periférica	16 (6,6)	
 Ateromatosis carotídea	18 (7,3)	
 Ictus previo	32 (13,1)	
 Accidente isquémico transitorio previo	14 (5,7)	
 Cefalea previa de tipo tensión	19 (7,8)	
 Cefalea previa de tipo migraña	5 (2)	
	
NIHSS en el ingreso: med (Q1-Q3)	4 (3-7)	
	
NIHSS en el alta: med (Q1-Q3)	1 (0-3)	
	
mRS en el ingreso: med (Q1-Q3)	0 (0-1)	
	
mRS en el alta: med (Q1-Q3)	2 (1-3)	
	
Ictus isquémico: n (%)		
Circulación		
 Anterior	179 (73,4)	
 Posterior	65 (26,6)	
Tipo de ictus		
 PACI	108 (44,2)	
 TACI	28 (11,5)	
 LACI	49 (20,1)	
 POCI	59 (24,2)	
Lateralidad derecha	132 (54,1)	
Etiología		
 Aterotrombótica	63 (25,8)	
 Cardioembólica	61 (25)	
 Lacunar	52 (21,3)	
 Inhabitual	12 (4,9)	
 Indeterminada	56 (23)	
Terapias de reperfusión	37 (15,2)	
 Fibrinólisis intravenosa	29 (11,9)	
 Trombectomía mecánica	19 (7,8)	
Reinfarto	1 (0,4)	
Transformación hemorrágica	8 (3,3)	
	
Cefalea: n (%)	64 (26,2)	
	
Cefalea previa: n (%)	24 (9,9)	
 Similar	14 (58,3)	
 Características nuevas	10 (41,6)	
	
Cefalea a partir de los 3 meses: n (%)	8 (12,5)a	
DE: desviación estándar; med: mediana; LACI: infarto lacunar; mRS: Modified Rankin Scale; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; PACI: infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto de la circulación posterior; Q1-Q3: primer cuartil-tercer cuartil; TACI: infarto total de la circulación anterior.

a Calculado del total de pacientes con cefalea (n = 64).

Presentaron cefalea (en el momento del ingreso o bien durante las primeras 72 horas) 64 pacientes, que suponen el 26,2% de la muestra. De ellos, 24/64 pacientes (37,5%) referían cefalea como antecedente, y la cefalea tipo tensión fue la más frecuente en 19/24 pacientes (79,2%). Un total de 14/24 presentaron una cefalea similar a la suya previa, mientras que 10/24 pacientes refirieron una cefalea con características nuevas respecto a su cefalea previa. Describieron una cefalea de novo 40/64 pacientes (62,5%). Presentaron cefalea persistente atribuida al ictus isquémico 8/64 pacientes (12,5%).

Las características de la cefalea descrita por los pacientes se detallan en la tabla III. La cefalea empezó el mismo día que los síntomas neurológicos focales en 48 pacientes (75%). En 57 pacientes (89,1%), el inicio fue en las primeras 24 horas desde el inicio de la clínica neurológica. Describieron localización frontal 32/64 pacientes (50%) y dolor bilateral 54/64 pacientes (84,4%). La característica opresiva fue las más frecuente en 58/64 pacientes (90,6%). Un total de 47 pacientes (73,4%) refirieron una intensidad moderada-elevada. La duración fue menor de 48 horas en 40 pacientes (62,5%). Las náuseas fueron el síntoma asociado con mayor frecuencia (22,6%).

Tabla III Características de la cefalea (n = 64).

Variables	Pacientes	
Día de inicio: n (%)		
 Día 0	48 (75)	
 Día 1	9 (14,1)	
 Día 2	5 (7,8)	
 Día 3	2 (3,1)	
	
Localización: n (%)		
 Frontal	32 (50)	
 Temporoparietal	5 (7,8)	
 Occipital	10 (15,6)	
 Holocraneal	17 (26,6)	
	
Lateralidad: n (%)		
 Derecha	6 (9,4)	
 Izquierda	4 (6,2)	
 Bilateral	54 (84,4)	
Características: n (%)		
 Opresiva	58 (90,6)	
 Pulsátil	3 (4,7)	
 Punzante	3 (4,7)	
Intensidad: n (%)		
 Leve	17 (26,6)	
 Moderada	36 (56,3)	
 Elevada	11 (17,1)	
Duración: n (%)		
 <12 horas	12 (18,8)	
 12-24 horas	16 (25)	
 24-48 horas	12 (18,8)	
 48-72 horas	5 (7,8)	
 >72 horas	19 (29,6)	
Síntomas asociados: n (%)		
 Fotofobia	6 (9,7)	
 Sonofobia	3 (4,8)	
 Náuseas	14 (22,6)	

Al comparar los datos obtenidos en los dos subgrupos (Tabla IV), cabe destacar en el grupo de pacientes sin cefalea una mayor prevalencia de sexo masculino (48,4 frente a 63,9%; p = 0,03), de antecedente de fibrilación auricular (3,1 frente a 13,8%; p = 0,02) y de ictus de circulación anterior –territorio carotídeo– (57,8 frente a 78,9%; p = 0,001). En el grupo de pacientes con cefalea se observó menor puntuación en la NIHSS en el ingreso (4 frente a 5; p = 0,042). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los tipos de ictus en los dos grupos de pacientes (p = 0,02). Destaca una mayor frecuencia de infarto de la circulación posterior en el grupo de pacientes con cefalea (39,1 frente a 18,9%).

Tabla IV Variables demográficas y clínicas de los pacientes por subgrupos.

Variables	Pacientes con cefalea (n = 64)	Pacientes sin cefalea (n = 180)	Valor de p	
Sexo varón: n (%)	31 (48,4)	115 (63,9)	0,03	
	
Edad (años): media ± DE	70,58 ± 12,8	72 ± 12,5	0,49	
	
Comorbilidades: n (%)				
 Deterioro cognitivo leve	2 (3,1)	17 (9,4)	0,09	
 Hipertensión arterial	50 (78,1)	126 (70)	0,22	
 Dislipidemia	39 (60,9)	104 (57,8)	0,7	
 Diabetes mellitus	21 (32,8)	73 (40,5)	0,15	
 Obesidad	22 (34,4)	56 (31,1)	0,57	
 Tabaquismo	15 (23,4)	47 (26,1)	0,69	
 SAHS	3 (4,7)	9 (5)	0,9	
 Fibrilación auricular	2 (3,1)	25 (13,8)	0,02	
 EAP	4 (6,3)	12 (6,7)	0,93	
 Ateromatosis carotídea	4 (6,3)	14 (7,8)	0,47	
 Ictus previo	6 (9,4)	26 (14,4)	0,28	
 AIT previo	2 (3,1)	12 (6,7)	0,28	
	
NIHSS en el ingreso: med (Q1-Q3)	4 (2-6)	5 (3-8)	0,04	
	
NIHSS en el alta: med (Q1-Q3)	1 (0-2)	2 (0-4)	0,25	
	
mRS en el ingreso: med (Q1-Q3)	0 (0-1)	0 (0-1)	0,13	
	
mRS en el alta: med (Q1-Q3)	1 (1-2)	2 (2-3)	0,14	
	
Ictus isquémico: n (%)				
Circulación			0	
 Anterior	37 (57,8)	142 (78,9)		
 Posterior	27 (42,2)	38 (21,1)		
Tipo de ictus			0,02	
 PACI	21 (32,8)	87 (48,3)		
 TACI	5 (7,8)	23 (12,8)		
 LACI	13 (20,3)	36 (20)		
 POCI	25 (39,1)	34 (18,9)		
Lateralidad derecha	32 (50)	99 (55)	0,31	
Etiología			0,47	
 Aterotrombótica	18 (28,1)	45 (25)		
 Cardioembólica	13 (20,3)	48 (26,7)		
 Lacunar	13 (20,3)	39 (21,7)		
 Inhabitual	6 (9,4)	6 (3,3)		
 Indeterminada	14 (21,9)	42 (23,3)		
Terapias de reperfusión	13 (20,3)	24 (13,3)	0,17	
 Fibrinólisis intravenosa	9 (14,1)	20 (11,1)		
 Trombectomía	6 (9,4)	13 (7,2)		
Reinfarto	1 (1,6)	0	0,09	
Transformación hemorrágica	2 (3,1)	6 (3,3)	0,9	
AIT: accidente isquémico transitorio; DE: desviación estándar; EAP: enfermedad arterial periférica LACI: infarto lacunar; med: mediana; mRS: Modified Rankin Scale; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; PACI: infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto de la circulación posterior; Q1-Q3: primer cuartil-tercer cuartil; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño; TACI: infarto total de la circulación anterior.

Cumplieron los criterios diagnósticos de cefalea atribuida a ictus isquémico según la ICHD-III 40/64 pacientes (62,5%).

Discusión

Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia de cefalea atribuida a ictus isquémico y cefalea persistente atribuida a ictus isquémico, y analizar las variables clinicodemográficas y el grado de cumplimiento de los criterios diagnósticos de acuerdo con los establecidos por la ICHD-III [5].

La cefalea atribuida a ictus isquémico es una cefalea secundaria cuyo mecanismo fisiopatológico exacto todavía se desconoce [10]. Sin embargo, de acuerdo con el estudio publicado por Seifert et al [19,20], la aparición de cefalea se asocia a lesiones de la corteza insular, el cerebelo y la corteza somatosensorial, por lo que parece que subyace al menos un mecanismo central. En el trabajo de Arboix et al [21], los autores analizaron la presencia de cefalea en pacientes con ictus isquémico de perfil lacunar. Describen mayor frecuencia de cefalea en los pacientes con afectación de la sustancia gris profunda o troncoencefálica en relación con los que presentan lesiones en la sustancia blanca supratentorial.

La población incluida en este trabajo fue predominantemente varones en la sexta y la séptima décadas de la vida, con factores de riesgo cardiovascular e ingresados por ictus isquémico agudo principalmente de territorio anterior con puntuaciones bajas en la NIHSS en el ingreso y en el alta.

El 26,2% de los pacientes presentó cefalea, dato similar al descrito por Oliveira et al [7], que sitúan la prevalencia de la cefalea atribuida al ictus isquémico entre el 7,4 y el 34%. La frecuencia de cefalea en nuestra muestra es ligeramente superior a la descrita por Ahmadi et al [10] (18,9%), Harriott et al [3] (14%) y Lebedeva et al [11] (14,9%).

Los criterios diagnósticos de esta entidad de acuerdo con la ICHD-III [5] responden a los criterios generales de cefalea secundaria. Analizando el subgrupo de pacientes que presentaron cefalea, 40/64 pacientes (62,5%) cumplieron los criterios diagnósticos de cefalea atribuida a ictus isquémico según la ICHD-III [5]. El grado de cumplimiento en nuestra investigación fue similar al descrito por Lebedeva et al [6] (60%), que propusieron recientemente nuevos criterios para aumentar su sensibilidad y especificidad. De acuerdo con la nueva propuesta, en nuestro estudio, 50/64 pacientes tendrían cefalea atribuida a ictus isquémico, dado que se añade a los pacientes con cefalea con características diferentes respecto a su cefalea previa. Respecto al concepto de relación temporal de los criterios de la ICHD-III [5], creemos que puede ser difuso y que sería conveniente establecer un marco temporal concreto. Si bien es cierto que en nuestra muestra la cefalea empezó en el 75% de los pacientes antes del transcurso de las primeras 24 horas y en el 89,1% de los pacientes antes de las primeras 48 horas, a partir de ese período de tiempo podrían influir otros factores externos que favorecen la aparición de cefalea, como un síndrome febril concomitante, la alteración de la arquitectura del sueño o síntomas ansiosodepresivos, entre otros [22].

En este trabajo también se objetivó una mayor frecuencia del sexo femenino en el subgrupo de pacientes con cefalea (51,6 frente a 36,1%), tal y como se ha publicado previamente en numerosos trabajos [3,9,14]. Sin embargo, igual que en los estudios de Lisabeth et al [23] y van Os et al [24], no se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa entre la edad y la aparición de cefalea, a pesar de que se ha descrito que es más frecuente la cefalea en los pacientes más jóvenes [8,9] (Tabla V).

Tabla V Prevalencia de cefalea en el ictus isquémico y principales factores asociados.

	Año	Región geográfica	Pacientes incluidos	Prevalencia de cefalea	Principales factores asociados	
Tentschert et al [9]	2005	Europa	2.196 (se incluyeron AIT)	27%	Edad < 40 años, antecedente de migraña, afectación cerebelosa	
	
Arboix et al [21]	2005	Europa	484 (ictus isquémico lacunar)	9,3%	Lesiones en la sustancia gris profunda o troncoencefálicas	
	
Kropp et al [8]	2013	Europa	4.431 (pacientes entre 18 y 55 años. Se incluyeron AIT)	32%	Edad joven, sexo femenino, lesiones isquémicas de gran tamaño, afectación vertebrobasilar	
	
Chen et al [12]	2013	Asia	11.523	7%	Edad joven, sexo femenino, afectación vertebrobasilar	
	
Ahmadi et al [10]	2015	Oriente Medio	263	19%	Afectación vertebrobasilar	
	
Van Os et al [24]	2016	Europa	284	38%	–	
	
Pollak et al [14]	2017	Oriente Medio	2.166 (se incluyó a pacientes con hemorragia, AIT y trombosis de senos)	9,5%	Edad joven, sexo femenino, afectación vertebrobasilar, cefalea previa	
	
Lutski et al [13]	2017	Oriente Medio	3.579	7%	–	
	
Lebedeva et al [11]	2021	Europa	550	15%	Afectación vertebrobasilar, afectación cerebelosa, etiología cardioembólica, infarto > 15 mm,	
AIT: accidente isquémico transitorio.

Tampoco se encontraron diferencias significativas al analizar la presencia de factores de riesgo cardiovascular ni las etiologías del ictus en ambos grupos [9,10].

Cabe destacar, como excepción, que la fibrilación auricular previa fue más frecuente en el subgrupo de pacientes sin cefalea (3,1 frente a 13,8%), como en el artículo publicado por Seifert et al [19] (10 frente a 24%). No obstante, acorde con los hallazgos de este autor, tampoco encontramos diferencias significativas en la etiología cardioembólica del ictus al comparar los dos subgrupos. Aunque se ha descrito una asociación entre la cefalea y el mecanismo cardioembólico del ictus [11], en la actualidad la aparición de cefalea no proporciona información adicional sobre el mecanismo patógeno del ictus isquémico [12].

La asociación entre la cefalea y el ictus de territorio posterior (vertebrobasilar) en nuestra investigación es similar a la descrita previamente en la bibliografía [3,9-11,19]. Mientras que sólo el 20,7% de los pacientes con ictus del territorio anterior tuvieron cefalea, el 41,5% de los pacientes con ictus del territorio posterior presentaron cefalea. Una posible explicación para esta asociación es la diferente inervación trigeminal y autonómica de los vasos de la circulación posterior, que tienen una capacidad de autorregulación más sensible a las fluctuaciones del tono vasomotor y la permeabilidad [3].

Tal y como se refleja en nuestro estudio, los pacientes con cefalea presentaron puntuaciones menores en la NIHSS en el ingreso (4 frente a 5), dato similar al descrito en otros trabajos [11,12]. Es posible que esta asociación se deba a que la cefalea es más frecuente en los ictus de territorio vertebrobasilar y que éstos generalmente puntúan menos en la NIHSS. Aunque esta escala tiene una buena correlación con la extensión del territorio carotídeo afectado, subestima la gravedad clínica de los ictus del territorio posterior [25].

En relación con la situación en el alta, medida mediante la Modified Rankin Scale y la NIHSS, tampoco hemos encontrado diferencias significativas entre pacientes con y sin cefalea [9]. Sí se ha descrito previamente la cefalea como un factor asociado a peor recuperación neurológica en el ictus de perfil lacunar [21].

En la mayoría de los estudios se ha descrito la cefalea atribuida a ictus isquémico con una semiología similar a la cefalea de tipo tensión, pero de mayor intensidad [3,9]. En nuestro trabajo, el 90,6% de los pacientes describió la cefalea como opresiva y el 73,4% refirió una intensidad moderada-elevada. La localización más frecuente fue la frontal bilateral, datos similares a los publicados por Seifert et al [19] y Verdelho et al [26]. El 15,6% de los pacientes de nuestra muestra presentó cefalea unilateral con un ligero predominio en el lado derecho. Queremos destacar que, en el 60% de los casos, la localización del dolor fue ipsilateral al hemisferio de la lesión, similar al estudio publicado por Tentschert et al [9] (65%).

Los síntomas característicos de la migraña (fotofobia, sonofobia y náuseas) fueron poco frecuentes, y las náuseas fueron el síntoma asociado más prevalente, como en otros trabajos [10,19]. En relación con el día de inicio de la cefalea, el 75% la presentó el mismo día en que empezaron los síntomas neurológicos focales, dato similar al presentado por Verdelho et al [26] (86%), y la duración fue menor de 24 horas en el 42,2% de los pacientes, como en el artículo de Lebedeva et al [11] (50%).

En relación con la cefalea persistente atribuida al ictus isquémico, hemos descrito una prevalencia del 12,5%, dato similar al comunicado por Lebedeva et al [21] a los tres meses (11,5%), Naess et al [17] a los seis meses (7,2%) y Hansen et al [16] a los tres años (11,7%). La afectación en el cerebelo y la puntuación baja en la NIHSS (<8) se han descrito como factores asociados a cefalea persistente [21].

Destacamos el carácter prospectivo de esta investigación y el análisis de la prevalencia de cefalea persistente atribuida a ictus isquémico. No obstante, el trabajo no está exento de limitaciones. Los pacientes con bajo nivel de consciencia, alteraciones del habla graves o del lenguaje y con antecedente de demencia fueron excluidos, por lo que puede haber un infradiagnóstico de cefalea atribuida a ictus isquémico y los hallazgos del estudio podrían no ser extrapolables a la población general. Tampoco ha sido posible estudiar la correlación entre la presencia de cefalea y la afectación de determinadas áreas anatómicas.

Para el futuro, se necesitan más estudios de cohortes prospectivos que analicen mejor la incidencia y la prevalencia de la cefalea atribuida a ictus isquémico, tanto en su forma aguda como persistente, sus características semiológicas, y su relación con datos clinicodemográficos y la etiología y localización del ictus. También sería interesante analizar tratamientos preventivos para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cefalea persistente.

Conclusiones

La cefalea atribuida a ictus isquémico es una entidad frecuente que necesita evaluarse específicamente en todos los pacientes que ingresen con patología neurovascular aguda. En nuestra serie, su aparición se asoció al sexo femenino, a ictus del territorio posterior y a puntuaciones bajas en el ingreso en la NIHSS. Consideramos importante incluir en los criterios diagnósticos las características semiológicas, así como definir mejor el marco temporal de aparición en relación con el ictus.
==== Refs
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