
==== Front
Rev Neurol
Rev Neurol
Rev Neurol
Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

37046393
RN-76-249
10.33588/rn.7608.2022263
Original
El impacto de la gravedad de la enfermedad de Parkinson en el desempeño de las actividades de la vida diaria: un estudio observacional
Alegre-Ayala Jorge
Vela Lydia
Fernández-Vázquez Diego
Navarro-López Víctor
Macías-Macías Yolanda
Cano-de-la-Cuerda Roberto
Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (grupo LAMBECOM) Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (grupo LAMBECOM) Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (grupo LAMBECOM) Madrid España
Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos Universidad Rey Juan Carlos Universidad Rey Juan Carlos Madrid España
Departamento de Neurología. División de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA). Alcorcón, Madrid, España Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA) Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA) Madrid España
Correspondencia: Dr. Víctor Navarro López. Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (grupo LAMBECOM). Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. Atenas s/n. E-28922 Alcorcón, Madrid. E-mail: victor.navarro@urjc.es
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

2023
16 4 2023
76 8 249255
24 3 2023
Copyright: © Revista de Neurología
2023
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Introducción.

La enfermedad de Parkinson (EP) afecta a la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD), lo que se incrementa con la progresión de la enfermedad. El estudio de la asociación entre la gravedad de la EP y las habilidades de desempeño ocupacional puede mejorar la comprensión del deterioro funcional asociado a esta patología.

Objetivo.

Estudiar la relación entre la gravedad de la EP y la pérdida de rendimiento funcional.

Pacientes y métodos.

Se evaluó a 49 pacientes con EP con la escala Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), la escala Hoehn & Yahr (HY), la sección III de la Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) y la escala Schwab & England.

Resultados.

La gravedad de la EP se observó correlacionada con la escala AMPS (p < 0,001). Hubo una fuerte correlación entre las destrezas motoras de la AMPS y las escalas HY (p < 0,001) y UPDRS III (p < 0,001), así como entre las destrezas de procesamiento y la escala Schwab & England (p < 0,001). Se encontró una correlación moderada entre la escala Schwab & England y las habilidades motoras de la AMPS, mientras que se encontró una correlación fuerte con las habilidades de procesamiento. Por último, se encontró una correlación débil entre la escala AMPS y los años de evolución de la EP, aunque sólo en el apartado motor.

Conclusiones.

La gravedad de la EP está estrechamente relacionada con el deterioro de las habilidades funcionales medidas con la escala AMPS en pacientes con EP no dementes. Se encontró una fuerte correlación con las habilidades motoras. Se encontró una fuerte correlación entre la escala AMPS de habilidades de procesamiento y la escala Schwab & England. Se encontró una correlación débil entre la escala motora AMPS y la duración de la enfermedad. La escala AMPS podría ser una herramienta útil para monitorizar la progresión de la EP a través de la observación del desempeño de las AVD.

Palabras clave

Actividades de la vida diaria
Enfermedad de Parkinson
Evaluación de las habilidades motoras y de proceso
Neurología
Rehabilitación neurológica
Rendimiento físico funcional
==== Body
pmcIntroducción

La enfermedad de Parkinson (EP) afecta a la capacidad del individuo para realizar las actividades de la vida diaria (AVD), provocando graves limitaciones y una mayor dependencia de otras personas para realizar las tareas cotidianas. De hecho, a medida que la EP progresa hacia estadios más avanzados, se hace necesaria la asistencia de un cuidador [1], lo que disminuye aún más su calidad de vida [2]. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad dificultan el rendimiento funcional de los pacientes con EP [3], que se deteriora a medida que la enfermedad progresa y la medicación dopaminérgica pierde eficacia para controlar los síntomas de la EP [4].

Varios autores consideran que el estado de salud interactúa con factores personales y ambientales como causa de las deficiencias en los problemas del funcionamiento diario de los pacientes con EP [5]. La interpretación de este modelo biopsicosocial se refleja en la Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud de la Organización Mundial de la Salud [6]. El deterioro de las AVD en la EP se ha relacionado con el nivel de independencia [7], lo que demuestra que la mayoría de los pacientes con EP están institucionalizados debido a la mayor gravedad de la enfermedad [8].

Aunque la relación entre la gravedad de la enfermedad y la funcionalidad de los pacientes con EP es clara, la relación entre los diferentes síntomas específicos de la EP y las limitaciones funcionales que sufren estos pacientes o su capacidad para realizar las AVD ha sido poco estudiada. El estudio de la asociación entre la gravedad de la EP y las habilidades para el desempeño ocupacional puede mejorar la comprensión del deterioro funcional asociado a esta patología. Esta información podría ayudar a planificar intervenciones terapéuticas en un contexto de rehabilitación [5].

En consecuencia, el objetivo principal de este estudio fue analizar la relación entre las habilidades de desempeño ocupacional evaluadas con la escala Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), y la gravedad de la enfermedad evaluada por la escala de Hoehn y Yahr (HY) y la parte III de la Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS III).

Pacientes y métodos

Diseño

Se realizó un estudio observacional. Se siguieron las directrices Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology para estandarizar el protocolo de este estudio. El estudio fue aprobado por el comité ético local (Hospital Fundación Alcorcón, ref. 10/79 11/02/10). Se obtuvo el consentimiento informado de cada sujeto de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.

Participantes

Los pacientes con EP fueron reclutados en la División de Trastornos del Movimiento del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid, España). El diagnóstico de EP idiopática se realizó según los criterios del banco de cerebros del Reino Unido. Los pacientes incluidos en el presente estudio debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: a) estar diagnosticados de EP idiopática según el banco de cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido [9]; b) encontrarse en los estadios II, III o IV de HY [10]; c) tener una respuesta motora estable o ligeramente fluctuante al tratamiento farmacológico; d) encontrarse en la fase on de la medicación; y e) tener la capacidad cognitiva para comprender las instrucciones proporcionadas en las pruebas. Se excluyó a los pacientes que: a) obtenían menos de 26 puntos en la evaluación cognitiva de Montreal [11]; y b) tenían cualquier otra afección que pudiera limitar su capacidad funcional, como problemas articulares, dolor o afecciones oncológicas.

Procedimiento y medidas de resultado

Tras firmar el consentimiento informado, todos los pacientes fueron evaluados por un neurólogo especializado en trastornos del movimiento en la fase on de la medicación, dentro de las dos horas siguientes a la administración de la medicación antiparkinsoniana, ya que éste es el período durante el cual los pacientes realizan la mayor parte de sus actividades diarias.

Se tomó registro de la parte III (motora) de la UPDRS, el estadio HY, las AVD de Schwab & England y otra información sociodemográfica. La UPDRS es la escala más utilizada en la evaluación clínica de los pacientes con EP. Esta escala tiene varias secciones, y se ha utilizado la UPDRS III (función motora). Evalúa el habla, la expresión facial, el temblor en reposo, el temblor de acción, la rigidez, los golpeteos con los dedos, los movimientos de las manos, la rotación de las manos y los antebrazos, la agilidad de las piernas, levantarse de una silla, la postura, la marcha, la estabilidad postural y la bradicinesia, con una puntuación final en esta sección [12].

El estadio HY se utilizó para la estadificación de la discapacidad funcional. Describe la progresión de la enfermedad a través de varios estadios (del 1 al 5) [13].

La escala de AVD de Schwab & England evalúa la capacidad para realizar actividades cotidianas en términos de rapidez e independencia mediante una cifra porcentual. La puntuación puede determinarla el profesional o el paciente con EP, con valores que van desde el 100% (que indica una independencia total) hasta el 0% (estado de dependencia completa) [14].

La segunda fase del estudio se llevó a cabo en el domicilio de cada paciente, donde fueron examinados por un terapeuta ocupacional dos horas después de la primera dosis de medicación. Se evaluó a los pacientes con la escala AMPS, que es una evaluación observacional que permite evaluar simultáneamente las habilidades motoras y de procesamiento, y su efecto en la capacidad de un individuo para realizar actividades complejas o instrumentales y personales de la vida diaria. A través de la observación, la AMPS mide estas habilidades utilizadas en la realización de dos actividades y cómo éstas contribuyen al desempeño de las AVD por parte del sujeto. De este modo, la AMPS proporciona una estimación del nivel de independencia de un individuo en su entorno social. Las dos tareas que deben realizar los pacientes se seleccionan de entre un total de 113 tareas estandarizadas basadas en la capacidad funcional máxima de los pacientes (sándwich a la plancha y bebida y hacer la cama contra la pared, cambiar las sábanas y la funda del edredón), y la administración y puntuación de la prueba dura entre 30 y 50 minutos.

La AMPS analiza 16 tipos de tareas motoras y 20 tareas de procesamiento, que son evaluadas por el examinador y puntuadas en una escala de cuatro puntos según el rendimiento del paciente (4: competente; 3: cuestionable; 2: ineficaz; y 1: marcadamente deficiente) [15]. Estas puntuaciones brutas motoras y de procesamiento se introducen en el programa informático de puntuación AMPS y se analizan utilizando el análisis Rasch multifacético, que se utiliza para permitir la calibración. Cuanto más altas sean las habilidades motoras y de procesamiento de las AVD, más capaz es el paciente.

Las puntuaciones de corte de la escala AMPS son puntuaciones inferiores a dos puntos para las habilidades motoras e inferiores a un punto para las habilidades de procesamiento. Las puntuaciones por debajo de estos puntos de corte indican que la persona puede necesitar algún tipo de ayuda para vivir en la comunidad [15].

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL; versión 27.0). Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para comprobar la normalidad de la distribución de todos los datos. El intervalo de confianza utilizado para establecer la significación estadística se fijó en el 95%. Se utilizaron los coeficientes de correlación de Pearson y Spearman para determinar la correlación entre las distintas escalas. Se utilizaron pruebas paramétricas y no paramétricas en función de la normalidad de la distribución de los distintos datos de la muestra. La prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis se utilizó para determinar las diferencias entre el estadio HY y las habilidades motoras y de procesamiento de la AMPS, y la prueba de corrección U Mann-Whitney se utilizó para comparar las diferentes pruebas entre las etapas HY. Un nivel de significación de p < 0,05 se consideró significativo para todos los análisis. Se utilizó la d de Cohen para estimar el tamaño del efecto. Un tamaño del efecto de 0,2 se consideró pequeño; de 0,5, medio; y de 0,8, grande.

Resultados

Se reclutó a un total de 54 pacientes. Finalmente, se incluyó a 49 pacientes en el estudio. Hubo cinco abandonos: cuatro personas abandonaron por negarse a continuar con el estudio en la fase domiciliaria y otro participante falleció antes de comenzar la investigación. De los 49 pacientes con EP incluidos en el estudio, 23 fueron hombres (46,9%) y 26 mujeres (53,1%), con una edad media de 72,45 (8,6) años. En esta cohorte, 20 pacientes se encontraban en el estadio II de la HY (40,8%), 13 en el estadio III (26,5%) y 16 en el estadio IV (32,7%). Todos ellos recibían tratamiento con levodopa y/o agonistas dopaminérgicos, y la dosis diaria equivalente de levodopa era de 959,27 (398,67) mg. Las variables demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la tabla I.

Tabla I Datos demográficosa.

	Media ± DE	Rango	
Edad	72,45 ± 8,6	47-89	
	
Años desde el diagnóstico	10,58 ± 6,19	2-30	
	
LEDD	959,27 ± 398,67	200-1.858	
	
UPDRS III	35, 02 ± 10,76	15-56	
	
S&E	69,58 ± 13,04	30-80	
	
Estadio HY II, n (%)	20 (40,8)		
	
Estadio HY III, n (%)	13 (26,5)	
	
Estadio HY IV, n (%)	16 (32,7)	
DE: desviación estándar; HY: escala de Hoehn & Yahr; LEDD: dosis diaria equivalente de levodopa; S&E: escala de Schwab & England; UPDRS III: sección motora de la Unified Parkinson Disease Rating Scale.

a Datos reflejados en medias ± DE, excepto para los estadios de Hoehn y Yahr.

La puntuación media de la AMPS fue de 1,03 (1,07) en el apartado motor, y de 1,03 (0,69) en las habilidades de procesamiento. Los pacientes en el estadio II (HY) tuvieron las puntuaciones medias de AMPS más altas y los pacientes en el estadio IV (HY) tuvieron las puntuaciones de AMPS más bajas, tanto para las habilidades motoras como para las de procesamiento. Sólo los pacientes con EP en HY IV estaban por debajo de los puntos de corte para las habilidades de procesamiento de la AMPS; sin embargo, todos los estadios HY estaban por debajo de los puntos de corte para las habilidades motoras de la AMPS (Tabla II). Sobre la base de estos datos, las habilidades motoras estaban deterioradas desde el estadio HY II, mientras que las habilidades de procesamiento evaluadas por la AMPS parecen influir en la funcionalidad en estadios más afectados.

Tabla II Diferencias por estadios HY en la escala AMPSa.

AMPS	HY II n = 20	HY III n = 13	HY IV n = 16	Kruskal-Wallis (p)	
Habilidades motoras	1,41 (0,45)	0,91 (0,7)	–0,17 (1,58)	0,001b	
	
Habilidades de procesamiento	1,22 (0,35)	1,05 (0,54)	53 (0,78)	0,001b	
	
AMPS	II HY frente a III HV	III HY frente a IV HY	II HY frente a IV HY	
	
	p	d	p	d	p	d	
	
Habilidades motoras	0,001b	0,6	0,002b	0,59	<0,001b	0,77	
	
Habilidades de procesamiento	0,041b	0,36	0,028b	0,41	<0,001b	0,64	
AMPS: Assessment of Motor and Process Skills; d: d de Cohen; HY: escala de Hoehn & Yahr.

a Datos reflejados en mediana (rango intercuartílico);

b Significativo con p < 0,05.

Se analizó la relación entre la escala de las dos secciones de la AMPS y las puntuaciones de las diferentes escalas utilizadas en este estudio (HY, UPDRS III y la escala de las AVD de Schwab & England) (Tabla III). Se encontró una fuerte correlación entre la escala AMPS y la escala HY en cuanto a las habilidades motoras (r = –0,77; p = 0,001), mientras que se encontró una correlación moderada en las habilidades de procesamiento (r = –0,55; p = 0,001). De forma similar, se encontró una fuerte correlación entre la UPDRS III y las habilidades motoras (r = –0,7; p = 0,001), con una correlación moderada con las habilidades de procesamiento (r = –0,53; p = 0,001). Al considerar la AMPS y la escala de las AVD de Schwab & England, se encontró una correlación moderada para las habilidades motoras (r = 0,64; p = 0,001) y una fuerte correlación con las habilidades de procesamiento (r = 0,73; p = 0,001). Por último, se encontró una correlación débil entre la escala AMPS y la duración de la enfermedad, aunque sólo en la sección motora (r = –0,297; p = 0,041).

Tabla III Correlaciones entre las habilidades motoras y de procesamiento (AMPS) y la EP.

	AMPS habilidades motoras	AMPS habilidades de procesamiento	
		
rho	IC	p	rho	IC	p	
Años de evolución	–0,297	0,02 a 0,53	0,038a	–0,26	–0,02 a 0,5	0,07	
		
Estadio HY	–0,773	0,63 a 0,85	<0,001a	–0,558	0,33 a 0,73	<0,001a	
		
UPDRS III	–0,704	0,53 a 0,82	<0,001a	–0,539	0,3 a 0,71	<0,001a	
		
S&E	0,642	0,44 a 0,78	<0,001a	0,737	0,57 a 0,84	<0,001a	
AMPS: Assessment of Motor and Process Skills; HY: Hoehn & Yahr scale; IC: intervalo de confianza; S&E: escala de Schwab & England; UPDRS III: sección motora de la Unified Parkinson Disease Rating Scale.

a p < 0,05.

El estadio HY se asoció significativamente con las puntuaciones de las habilidades motoras a través de la escala AMPS (χ2 = 28,71; p = 0,001). Se encontraron diferencias significativas entre los estadios II y III de habilidades motoras de la AMPS (p = 0,001), con un tamaño del efecto moderado (d = 0,6), los estadios II y IV (p < 0,001), con un tamaño del efecto moderado (d = 0,77), y los estadios III y IV (p = 0,002), con un tamaño del efecto moderado (d = 0,59). Se encontraron diferencias significativas entre los estadios HY II y III en las habilidades de procesamiento en la escala AMPS (p = 0,041), con un tamaño del efecto pequeño (d = 0,36), entre el II y el IV (p < 0,001), con un tamaño del efecto moderado (d = 0,64), y entre los estadios III y IV (p = 0,028), con un tamaño del efecto pequeño (d = 0,41).

Discusión

Los resultados de este estudio mostraron una fuerte correlación entre la gravedad de la EP y la capacidad para realizar AVD evaluadas mediante la escala AMPS en pacientes con EP no dementes. Esta relación es especialmente fuerte para las habilidades motoras. Con respecto a estas habilidades motoras, nuestra muestra mostró puntuaciones por debajo de los puntos de corte, lo que indica que, desde las etapas iniciales de la EP (HY II), las habilidades motoras podrían estar ya afectadas, aunque las habilidades de procesamiento evaluadas por la AMPS parecen influir en la funcionalidad en etapas más afectadas. En el HY IV, el deterioro de las habilidades de procesamiento podría explicarse por la existencia de problemas de atención y ejecución en la EP [4]. Estos son problemas comunes que podrían empezar a tratarse de forma temprana, aunque no se deterioran por debajo del punto de corte de la escala AMPS hasta las etapas más avanzadas, o puede que la escala AMPS no sea lo suficientemente sensible para detectar dichas alteraciones.

La AMPS se ha utilizado previamente en estudios sobre pacientes con EP [16-18]. Sin embargo, no se ha utilizado previamente para evaluar la pérdida de calidad del desempeño ocupacional en diferentes estadios de la enfermedad. Se ha descrito un aumento de la dependencia a medida que progresa la EP, asociado al estadio de la enfermedad, en línea con los hallazgos del presente estudio. Esta progresión no sólo se asocia con una pérdida de la capacidad para trabajar y vivir de forma independiente o una menor participación en actividades sociales, sino también con un estilo de vida más sedentario, un mayor riesgo de institucionalización y un deterioro de la calidad de vida [19-21]. La sección III de la UPDRS está estrechamente relacionada con la pérdida de habilidades motoras evaluada con la AMPS. Las puntuaciones más altas en la sección III de la UPDRS están relacionadas con una mayor discapacidad, necesidad de asistencia y una disminución en el número de AVD realizadas por los pacientes con EP [22,23].

Aunque las puntuaciones medias de las habilidades motoras de los pacientes en el estadio II de HY fueron inferiores al punto de corte de la escala AMPS, el deterioro de las habilidades fue más pronunciado en el estadio III. Estos resultados son consistentes con la pérdida funcional descrita por otros autores, lo que indica que los problemas funcionales en la EP sufren un mayor deterioro en el estadio III de HY [24,25]. El cambio del estadio II al estadio III se considera un paso clave en la progresión de la discapacidad y la pérdida de movilidad funcional. Este umbral parece deberse al deterioro más grave de la marcha y el equilibrio, lo que indica que los niveles de la enfermedad más allá del estadio HY III son aquéllos en los que existe una mayor necesidad de asistencia en las AVD.

En consonancia, nuestro estudio refleja diferencias significativas entre todos los estadios HY con las puntuaciones de habilidades motoras a través de la escala AMPS con un tamaño del efecto moderado. También se encontraron diferencias significativas entre los estadios de habilidades de procesamiento de la AMPS y todos los estadios HY con un tamaño del efecto de pequeño a moderado. Estos hallazgos explican cómo los pacientes con EP en estadios más avanzados de la enfermedad, según las puntuaciones HY, experimentan un mayor deterioro en las habilidades necesarias para realizar las AVD, y una mayor necesidad de ayuda de su entorno. El estadio de la enfermedad parece influir en las habilidades motoras de los pacientes con EP, y este efecto es ligeramente mayor en los sujetos que comparan el estadio II con el III y el estadio II con el IV. En cuanto a las habilidades de procesamiento, la influencia del estadio de la enfermedad fue más evidente comparando el estadio II con el IV y el estadio III con el IV.

La información sobre el desempeño de las AVD por parte de los pacientes con EP se ha evaluado mediante escalas basadas en una breve entrevista o en la administración de un breve formulario de autoevaluación a los pacientes y sus familiares [26]. En cambio, hasta ahora no se habían contemplado las escalas funcionales basadas en la observación y el análisis de cómo los pacientes realizan sus AVD en una situación de la vida real. El uso de este tipo de escalas presenta inconvenientes, como la necesidad de una formación específica y un mayor tiempo de administración, pero proporciona una mayor sensibilidad a los cambios en la enfermedad del paciente y es menos probable que se vean influidas por el estado cognitivo, cultural, educativo y lingüístico del paciente [27]. Pocos autores han evaluado previamente el impacto funcional de la EP mediante la observación de tareas [16,17]. Se han descrito discrepancias entre lo que los pacientes manifiestan en los autocuestionarios y lo que un examinador externo encuentra a través de la observación del rendimiento en las tareas, lo que subraya la necesidad de utilizar escalas de observación del rendimiento motor frente a los autocuestionarios [28].

En nuestro estudio, encontramos una fuerte correlación entre la escala de Schwab & England y las dos secciones de la escala AMPS, con una correlación más fuerte con las habilidades de procesamiento que con las habilidades motoras. Las personas con EP presentan problemas motores, pero también presentan problemas en el procesamiento de los actos motores, porque, aunque el área motora primaria no está afectada, la conexión entre el área motora primaria y las áreas de procesamiento, como el área prefrontal y el área motora suplementaria, está alterada [29,30].

Por último, el uso de una escala de observación de la ejecución de tareas, como la escala AMPS, proporciona información valiosa sobre el deterioro de la calidad de las habilidades de ejecución. Esta escala nos permitió obtener rápidamente información clínica útil para determinar cómo los EP mostraban valores por debajo de lo esperado para su edad. Incluso durante la etapa leve a moderada de la enfermedad, cuando las grandes limitaciones funcionales no son del todo evidentes, la escala AMPS mostró un deterioro en el desempeño de las habilidades motoras. La postura encorvada, la dificultad para girar, las posturas forzadas y las alteraciones del control postural pueden producirse durante las tareas funcionales cuando hay problemas de equilibrio y marcha. La importancia de administrar este tipo de escalas en personas con EP radica en la necesidad de un análisis más exhaustivo de cómo se desarrollan las AVD, que no se limite exclusivamente a indicar si presentan dificultades para realizarlas. El uso de la observación de tareas en la exploración clínica diaria de personas en riesgo de dependencia podría tener una gran utilidad preventiva, permitiendo trabajar sobre habilidades problemáticas concretas, ya que el uso exclusivo de escalas de autoevaluación no suele revelar la discapacidad en fases iniciales de algunas enfermedades [31].

Limitaciones

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se reclutó una muestra pequeña, por lo que nuestros hallazgos deben interpretarse con cautela. Además, este estudio no exploró todos los estadios de la EP (I y V), por lo que los resultados pueden no ser aplicables a todas las fases de la enfermedad. Futuros estudios deberían realizarse incluyendo todos los estadios de la EP y en una muestra de pacientes más jóvenes, ya que la destreza podría estar relacionada con alteraciones de la funcionalidad en esta población. Además, no realizamos un examen más profundo de las funciones cognitivas y no se utilizó la sección II de la UPDRS, que podría haber ayudado a comprender mejor el declive de las habilidades de procesamiento en individuos sin demencia afectados por la EP. Los estudios futuros deberían tener en cuenta estas limitaciones para comprender mejor la relación entre la gravedad de la EP, y el rendimiento y el estado funcionales del paciente.

Conclusión

La gravedad de la EP está estrechamente relacionada con el deterioro de las habilidades funcionales medidas con la escala AMPS en pacientes con EP sin demencia. Esta relación es especialmente fuerte para las habilidades motoras. Un mayor estadio y gravedad de la EP (HY y UPDRS, respectivamente) contribuye notablemente a una mayor dependencia en los pacientes con EP evaluados con la escala AMPS. Se encontró una correlación moderada entre la escala de las AVD de Schwab & England y las habilidades motoras de la AMPS, mientras que se encontró una correlación fuerte con las habilidades de procesamiento. Por último, se encontró una correlación débil entre la escala motora AMPS y la duración de la enfermedad. Los hallazgos de este estudio indican que la escala AMPS podría ser una herramienta útil para monitorizar la progresión de la EP a través de la observación del desempeño de las AVD y el análisis específico de las dificultades funcionales en estos pacientes.

Agradecimientos:

Los autores desean agradecer a todos los participantes que colaboraron en este estudio.

Original
The impact of Parkinson’s disease severity on performance of activities of daily living: an observational study
Alegre-Ayala Jorge
Vela Lydia
Fernández-Vázquez Diego
Navarro-López Víctor
Macías-Macías Yolanda
Cano-de-la-Cuerda Roberto
Motion Analysis, Biomechanics, Ergonomy and Motor Control Laboratory (LAMBECOM group) Motion Analysis, Biomechanics, Ergonomy and Motor Control Laboratory (LAMBECOM group) Motion Analysis, Biomechanics, Ergonomy and Motor Control Laboratory (LAMBECOM group) Madrid Spain
Department of Physical Therapy, Occupational Therapy, Rehabilitation and Physical Medicine. Health Sciences Faculty. Universidad Rey Juan Carlos Universidad Rey Juan Carlos Universidad Rey Juan Carlos Madrid Spain
Department of Neurology, Division of Movement Disorders. Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA). Alcorcón, Madrid, Spain Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA) Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA) Madrid Spain
Correspondence: Dr. Víctor Navarro López. Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (grupo LAMBECOM). Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. Atenas s/n. E-28922 Alcorcón, Madrid. E-mail: victor.navarro@urjc.es
Introduction.

Parkinson’s disease (PD) affects the ability to perform activities of daily living (ADL), increasing with disease progression. The study of the association between PD severity and occupational performance skills may improve the understanding of the functional impairment associated with this pathology.

Objective. To study the relationship between PD severity and the loss of functional performance.

Patients and methods.

49 non-demented PD patients were assessed with The Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) scale, the Hoehn & Yahr scale (HY), the section III of the Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), and the Schwab & England scale.

Results.

PD severity was related to the AMPS scale (p < 0.001). There was a strong correlation between the AMPS motor skills and the HY scale (p < 0.001) and UPDRS III (p < 0.001), as well as between process skills and the Schwab & England E scale (p < 0.001). A moderate correlation was found between Schwab & England scale and AMPS motor skills, while a strong correlation was found with the process skills. Finally, a weak correlation was found between the AMPS scale and disease duration, yet only in the motor section.

Conclusions.

The severity of PD is closely related to the impairment of functional skills measured with the AMPS scale in non-demented PD patients. A strong correlation was found with the motor skills. A strong correlation was found between the AMPS process skills scale and Schwab & England ADL scale. A weak correlation was found between the AMPS motor scale and disease duration. The AMPS scale might be a useful tool to monitoring the PD progression through the observation of ADL performance.

Key words

Activities of daily living
Assessment of motor and process skills
Neurological rehabilitation
Neurology
Parkinson’s disease
Physical functional performance
Introduction

Parkinson’s disease (PD) affects an individual’s capacity to perform activities of daily living (ADL), causing severe limitations and increased dependency on other people to perform everyday tasks. Indeed, as PD progresses to more advanced disease stages, the assistance of a caregiver becomes necessary [1], further diminishing their quality of life [2]. The clinical manifestations of the disease hinder the functional performance of PD patients [3], deteriorating as the disease progresses and dopaminergic medication loses effectiveness to control PD symptoms [4].

Several authors consider that health status interacts with personal factors, and environmental factors as cause of the impairments in daily functioning problems in PD patients [5]. The interpretation of this biopsychosocial model is reflected by the International classification of functioning, disability and health of the World Health Organization [6]. Impairment of ADL in PD has been related to the level of independence [7], showing that most PD patients are institutionalized because of the increased severity of PD [8].

Although the relationship between the severity of the disease and the functionality of PD patients is clear, the relationship between the different specific symptoms of PD and the functional limitations suffered by these patients or their ability to perform ADL has been poorly studied. The study of the association between PD severity and occupational performance skills may improve the understanding of the functional impairment associated with this pathology. This information could help to plan therapeutic interventions in a rehabilitation context [5].

Consequently, the main objective of this study was to analyze the relationship between occupational performance skills assessed with the Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) scale, and disease severity assessed by the Hoehn and Yahr (HY) scale and part III of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS III).

Patients and methods

Design

An observational study was conducted. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology guidelines were followed to standardize the reporting of this work. The study was approved by the local ethics committee (Hospital Fundación Alcorcón, ref. 10/79 11/02/10). An informed consent was obtained from each subject in accordance with the 1964 Declaration of Helsinki. All patients gave their informed consent prior to their inclusion in the study.

Participants

Patients with PD were recruited from the Movement Disorders Division of the Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid, Spain). The diagnosis of idiopathic PD was made according to the United Kingdom Brain Bank criteria. Patients included in the present study had to meet the following inclusion criteria: a) be diagnosed with idiopathic PD according to the United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank [9]; b) be in HY stage II, III or IV [10]; c) have a stable or slightly fluctuating motor response to pharmacological treatment; d) be in the on phase of the medication; e) have the cognitive ability to understand the instructions provided in the tests. Patients were excluded if: a) scored less than 26 points on the Montreal Cognitive Assessment [11]; b) had any other condition that could limit their functional capacity, such as joint problems, pain or oncologic conditions.

Procedure and outcome measures

After signing informed consent, all patients were evaluated by a neurologist specializing in movement disorders in the on phase of medication, within two hours of the administration of anti-Parkinsonian medication, as this is the period during which patients do most of their daily activities.

Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) part III (motor), Hoehn & Yahr (HY) stage, Schwab & England ADL and other sociodemographic information were recorded. The UPDRS is the most commonly used scale in the clinical evaluation of PD patients. This scale has several sections; the UPDRS III (motor function) was used in this study. It evaluates speech, facial expression, tremor at rest, action tremor, rigidity, finger taps, hand movements, rotation of the hands and forearms, leg agility, rising from a chair, posture, gait, postural stability, and bradykinesia with a final score in this section [12].

HY stage was used for the staging of the functional disability associated with PD in the sample. It describes the progression of the disease through various stages (1 through 5), to measure the severity of the case [13].

Schwab & England ADL scale assesses the ability to perform daily activities in term of speed and independence through a percentage figure. The rating can be determined by the professional or by the PD patient, with values from 100% (indicating total independence) to 0% (state of complete dependence) [14].

The second phase of the study was carried out at each patient’s home, where they were examined by an occupational therapist two hours after the first dose of medication. Patients were assessed with the AMPS scale, an observational assessment that allows for the simultaneous evaluation of motor and process skills, and their effect on the ability of an individual to perform complex or instrumental and personal activities of daily living. Through observation, the AMPS measures these skills used in performing two activities, and how these contribute towards the subject’s performance of ADL. Thus, the AMPS provides an estimate of an individual’s level of independence in his or her social environment. The two tasks to be performed by patients are selected from a total of 113 standardized tasks based on the maximum functional capacity of the patients (grilled sandwich and beverage and making a bed against a wall, changing sheets and duvet cover), and the administration and scoring of the test takes 30 to 50 minutes.

AMPS analyzes 16 types of motor tasks and 20 process tasks, which are evaluated by the examiner and scored on a four-point scale according to the patient’s performance (4: competent; 3: questionable; 2: ineffective; 1: markedly deficient) [15]. This raw motor and process scores are entered into the AMPS computer-scoring program and analyzed using many-faceted Rasch analysis, which is used to allow for the calibration. The higher the ADL motor and process skills are, the more able is the patient.

The cut-off scores of the AMPS scale are scores less than two points for motor skills, and less than one point for processing skills. Scores below these cut-off points indicate that the person may need some type of assistance to live in the community [15].

Statistical analysis

Data were analyzed using the SPSS statistical program (SPSS Inc., Chicago, IL; version 27.0). The Shapiro-Wilk test was used to screen all data for normality of distribution. The confidence interval used to establish statistical significance was set at 95%. Pearson and Spearman’s correlation coefficients were used to determine the correlation between the different scales. Parametric and nonparametric tests were used according to the normality of the distribution of the different sample data. The Kruskall-Wallis nonparametric test was used to determine the differences between HY stage and the AMPS motor and process skills, and the U Mann-Whitney correction test was used to compare the different test between HY stages. A significance level of p < 0.05 was considered significant for all analyses. Cohen’s d was used to estimate the effect size. An effect size of 0.2 was considered small; 0.5 medium; and 0.8 large.

Results

A total of 54 patients were recruited. Finally, 49 patients were included in the study. There were five dropouts: four people dropped out as they refused to continue with the study at the home stage and another participant deceased prior to begin the research. Among the 49 PD patients included in the study, 23 men (46.9%), and 26 women (53.1%), with a mean age of 72.45 (8.60) years old. In this cohort, 20 patients were at stage II of the HY (40.8%), 13 at stage III (26.5%) and 16 at stage IV (32.7%). All of them were treated with levodopa and/or dopamine agonists, and the levodopa equivalent daily dose was 959.27 (398.67) mg. Demographic and clinical variables for the patients are shown in table I.

Table I Demographic dataa.

	Mean ± SD	Range	
Age	72.45 ± 8.6	47-89	
	
Years since diagnosis	10.58 ± 6.19	2-30	
	
LEDD	959.27 ± 398.67	200-1,858	
	
UPDRS III	35. 02 ± 10.76	15-56	
	
S&E	69.58 ± 13.04	30-80	
	
HY stage II, n (%)	20 (40.8)		
	
HY stage III, n (%)	13 (26.5)	
	
HY stage IV, n (%)	16 (32.7)	
HY= Hoehn & Yahr scale; LEDD: levodopa equivalent daily dose; SD: standard deviation; S&E= Schwab and England ADL scale; UPDRS III= motor section of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.

a Data reflected on means ± SD, except for Hoehn and Yahr stages.

The average AMPS score was 1.03 (1.07) in the motor section, and 1.03 (0.69) for the process skills. Patients in stage II (HY) had the highest average AMPS scores and patients in stage IV (HY) had the lowest AMPS scores, for motor as well as process skills. Only PD patients in HY IV, were under the cut-off points for the AMPS process skills, however, all the HY stages were under the cut-off points for the AMPS motor skills (Table II). Based on these data, motor skills were impaired from the HY II stage while process skills assessed by AMPS seem to influence the functionality in more affected stages.

Table II AMPS differences according HY stages a.

AMPS	HY II n = 20	HY III n = 13	HY IV n = 16	Kruskal-Wallis (p)	
 Motor skills	1.41 (0.45)	0.91 (0.7)	–0.17 (1.58)	0.001b	
	
Process skills	1.22 (0.35)	1.05 (0.54)	53 (0.78)	0.001b	
	
AMPS	II HY vs. III HV	III HY vs. IV HY	II HY vs. IV HY	
	
	p	d	p	d	p	d	
	
Motor skills	0.001b	0.6	0.002b	0.59	<0.001b	0.77	
	
Process skills	0.041b	0.36	0.028b	0.41	<0.001b	0.64	
AMPS: Assessment of Motor and Process Skills; d: Cohen’s d; HY: Hoehn & Yahr scale.

a Data reflected on median (interquartile range).

b Significant with p < 0.05.

The relationship between the two AMPS sections scale and the scores of the different scales used in this study (HY, UPDRS III, and the Schwab & England ADL scale) was analysed (Table III). A strong correlation between the AMPS scale and the HY scale was found in terms of motor skills (r = –0.77; p = 0.001), while moderate correlation was found in process skills (r = –0.55; p = 0.001). Similarly, a strong correlation was found between UPDRS III and motor skills (r = –0.70; p = 0.001), with a moderate correlation with process skills (r = –0.53; p = 0.001). When considering the AMPS and the Schwab & England ADL scale, a moderate correlation was found for the motor skills (r = 0.64; p = 0.001) and a strong correlation with the process skills (r = 0.73; p = 0.001). Finally, a weak correlation was found between the AMPS scale and disease duration, yet only in the motor section (r = –0.297; p = 0.041).

Table III Correlations between AMPS motor and process skills with PD characteristics.

	AMPS motor skills	AMPS process skills	
		
rho	CI	p	rho	CI	p	
Years of evolution	–0.297	0.02 a 0.53	0.038a	–0.26	–0.02 a 0.5	0.07	
		
HY stage	–0.773	0.63 a 0.85	<0.001a	–0.558	0.33 a 0.73	<0.001a	
		
UPDRS III	–0.704	0.53 a 0.82	<0.001a	–0.539	0.3 a 0.71	<0.001a	
		
S&E	0.642	0.44 a 0.78	<0.001a	0.737	0.57 a 0.84	<0.001a	
AMPS: Assessment of Motor and Process Skills; HY= Hoehn & Yahr scale; S&E= Schwab & England ADL scale; UPDRS III= motor section Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.

a p < 0.05

The HY stage was significantly associated with the motor skills scores through the AMPS scale (χ2 = 28.71; p = 0.001). Significant differences were found between AMPS motor skills stages II and III (p = 0.001), with a moderate effect size (d = 0.60), stages II and IV (p < 0.001) with a moderate effect size (d = 0.77), and stages III and IV (p = 0.002), with a moderate effect size (d = 0.59). Significant differences were found between AMPS process skills stages II and III (p = 0.041) with a small effect size (d = 0.36), between II and IV (p < 0.001), with a moderate effect size (d = 0.64), and between stages III and IV (p = 0.028), with a small effect size (d = 0.41)

Discussion

The results of this study showed a strong correlation between PD severity and the ability to perform ADL tasks assessed by AMPS scale in non-demented PD patients. This relationship is especially strong for motor skills. Regarding this motor skills, our sample showed scores under the cut-off points, indicating that from the initial stages of the PD (HY II), motor skills could be already affected, although process skills assessed by AMPS seem to influence the functionality in more affected stages. In HY IV, the deterioration of process skills might be explained by the existence of attention and execution problems in PD [4]. These are common problems that could begin to be addressed early, although they do not deteriorate below the AMPS scale cut-off point until the later stages, or the AMPS scale may not be sensitive enough to detect such alterations.

AMPS has previously been used in studies on PD patients [16-18]. However, it has not been previously used to assess the loss of occupational performance quality at different stages of the disease. An increase in dependence has been described as PD progresses, associated with the stage of the disease, and our findings are in this line. This progression is not only associated with a loss of the ability to work and live independently, or less participation in social activities but also, with a more sedentary lifestyle, an increased risk of institutionalization and a deterioration in quality of life [19-21]. The UPDRS section III is strongly related to the loss of motor skills assessed with AMPS. Higher scores in the UPDRS section III are linked to greater disability, need for assistance, and a decrease in the number of ADL performed by PD patients [22,23].

Although the mean motor skills scores of patients in HY stage II were lower than the cut-off point of the AMPS scale, the deterioration in the skills was more pronounced at stage III. These results are consistent with the functional loss reported by other authors, indicating that functional problems in PD undergo greater deterioration in HY stage III [24,25]. The change from stage II to stage III is considered a key step in the disability and the functional mobility loss progression. This threshold appears to be due to the most severe impairment of walking and balance, indicating that the disease levels beyond HY stage III are those where there is the greatest need for assistance with ADL.

In this line, our study reflects significant different between all HY stages with the motor skills scores through the AMPS scale with a moderate effect size. Significant differences were also found between AMPS process skills stages and all HY stages with a small to moderate effect size. These findings explain how PD patients in more advanced stages of the disease, according to HY scores, experience a greater deterioration in the skills needed to perform ADL, and a greater need for help from their environment. The stage of the disease seems to influence the motor skills of PD patients, with this effect being slightly greater in subjects comparing stages II with III and stages II with IV stages. In terms of process skills, the influence of the stage of the illness was more evident comparing stages II with IV and III with IV stages.

Information on ADL performance by PD patients has been assessed using scales based on a brief interview or the administration of a short self-assessment form to patients and their families [26]. In contrast, functional scales based on observation and analysis of how patients perform their ADL in a real-life situation have not previously been contemplated. There are drawbacks to the use of such scales, such as the need for specific training and a longer administration time, but they provide greater sensitivity to changes in the patient’s disease and are less likely to be influenced by the patient’s cognitive, cultural, educational, and linguistic status [27]. Few authors have previously assessed the functional impact of PD through task observation [16,17]. Discrepancies have been described between what patients manifest in self- questionnaires, and what an external examiner found through observation of task performance, highlighting the need for the use of observational scales of motor performance versus self-questionnaires [28].

In our study we found a strong correlation between the Schwab & England scale and the two sections of the AMPS scale with a stronger correlation with processing skills than motor skills. People with PD present motor problems, but they also present problems in the processing of motor acts, because although the primary motor area is not affected, the connection between the primary motor area and the processing areas, such as the prefrontal area and the supplementary motor area, is altered [29,30].

Finally, the use of a scale for the observation the performance of tasks, such as the AMPS scale, provides valuable information regarding the deterioration in the quality of performance skills. This scale enabled us to rapidly obtain useful clinical information to determine how the PD displayed values below what was expected for their age. Even during the mild to moderate stage of the disease, when great functional limitations are not quite evident, AMPS scale showed an impairment in the performance of motor skills. A stooped posture, difficulty turning, forced postures, and disruptions in postural control may occur during functional tasks when balance and gait issues are present. The importance of administering this type of scales, in people with PD, lies in the need for a more exhaustive analysis of how ADL are developed, which is not limited exclusively to indicating whether they present difficulties in performing them. The use of task observation in the everyday clinical examination of people in risk of dependency might have a great preventive use, enabling work on specific problematic skills, as the sole use of self-assessment scales does not normally reveal the disability in initial stages of some diseases [31].

Limitations

This study presents several limitations. In the first place, a small sample was recruited, therefore our findings must be interpreted with caution. Furthermore, this study did not explore all stages of PD (I and V), therefore the results may not apply to all the phases of the disease. Future studies should be conducted including all the PD stages, and in a sample of younger patients, due to dexterity could be related with functionality impairments in this population. In addition, we did not perform a more profound examination of the cognitive functions and UPDRS section II were not used, which may have helped understand more about the decline of process skills in individuals without dementia affected by PD. Future studies should take into account these limitations to a better understanding the relationship between severity of PD and functional performance and the patient’s functional status.

Conclusion

The severity of PD is closely related to the impairment of functional skills measured with the AMPS scale in PD patients without dementia. This relationship is especially strong for motor skills. A higher PD stage and severity (HY and UPDRS, respectively) contributes markedly to a greater dependence in PD patients assessed by AMPS scale. A moderate correlation was found between Schwab & England ADL scale and AMPS motor skills, while a strong correlation was found with the process skills. Finally, a weak correlation was found between the AMPS motor scale and disease duration. The findings of this study indicate that the AMPS scale might be a useful tool to monitoring the PD progression through the observation of ADL performance and the specific analysis of functional difficulties in these patients.

Acknowledgments:

The authors would like to thank all the participants who collaborated in this study.

Conflict of interests: The authors declare no conflicts of interest.
