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Rev Neurol
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Rev Neurol
Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

36843175
RN-76-153
10.33588/rn.7605.2022385
Original
Comorbilidades neurocognitivas y psicológicas en pacientes con epilepsia de la infancia con puntas centrotemporales. Un estudio de casos y controles
Sousa Eulália https://orcid.org/0000-0001-8292-6971

Pinto Mara
Ferreira Marta
Monteiro Cláudia
Servicio de Pediatría Servicio de Pediatría Servicio de Pediatría Penafiel Portugal
Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil Penafiel Portugal
Servicio de Psicología. Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa. Penafiel, Portugal Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa Penafiel Portugal
Correspondencia: Dra. Eulália Sousa. Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa. Avenida do Hospital Padre Américo, 210. 4564-007 Penafiel, Portugal. E-mail: eulaliapatricia1@hotmail.com
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

2023
01 3 2023
76 5 153158
14 2 2023
Copyright: © Revista de Neurología
2023
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Introducción.

La epilepsia de la infancia con puntas centrotemporales (EIPCT) es la epilepsia focal autolimitada más frecuente. Este estudio tenía como objetivo evaluar los aspectos cognitivos, conductuales y otros aspectos neuropsicológicos de niños con EIPCT, y compararlos con un grupo de control.

Sujetos y métodos.

Se realizó un estudio de casos y controles entre enero y mayo de 2022. Se seleccionó para su inclusión en el estudio a pacientes con EIPCT, con edades comprendidas entre 6 y 18 años, en seguimiento en nuestro hospital. Por cada caso, se reclutó, de forma aleatoria, a dos controles de la misma edad. Todos los participantes realizaron la prueba EpiTrack Junior®, y sus padres rellenaron la lista de verificación del comportamiento infantil (CBCL).

Resultados.

Se incluyó a 18 pacientes (edad media: 8,7 ± 1,7 años). En el momento del diagnóstico de EIPCT, el 83% de los casos presentaba un desarrollo psicomotor adecuado, y el 17%, un trastorno del neurodesarrollo. Las puntuaciones del EpiTrack-Junior® y de la escala total de problemas de la CBCL no se vieron influidas por la lateralidad del foco epiléptico ni por el número de crisis. El 61% de los casos mostró un trastorno leve o significativo en la prueba EpiTrack-Junior® frente al 44% de los controles (p = 0,712), y el 39% de los casos frente al 14% de los controles tuvieron puntuaciones ‘clínicamente significativas’ en la escala total de problemas de la CBCL.

Conclusiones.

Aunque este estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre casos y controles, cabe señalar que la mayor parte de los pacientes con EIPCT presentaba un deterioro leve o significativo en las funciones ejecutivas. Un porcentaje considerable de casos se encontraba en el rango patológico en cuanto a problemas emocionales/conductuales. Este estudio destaca la importancia de examinar los problemas cognitivos, conductuales y emocionales de los pacientes con EIPCT.

Palabras clave

Crisis epilépticas
Deterioro cognitivo
Epilepsia
Epilepsia de la infancia con puntas centrotemporales
Problemas de conducta
Pruebas neuropsicológicas
==== Body
pmcIntroducción

La epilepsia de la infancia con puntas centrotemporales (EIPCT) es un síndrome de epilepsia autolimitada, anteriormente conocida por epilepsia benigna rolándica o epilepsia benigna con puntas centrotemporales, que comienza en niños en la etapa preescolar y escolar [1].

La EIPCT es la epilepsia focal autolimitada más frecuente y representa aproximadamente el 6-7% de las epilepsias infantiles [2,3]. Su incidencia es aproximadamente de 6,1 por cada 100.000 niños <16 años al año [4,5].

Mientras la epilepsia está activa, rara vez pueden aparecer o empeorar los déficits conductuales y neuropsicológicos, especialmente en el lenguaje o en las funciones ejecutivas [6,7].

Las epilepsias focales que surgen en la infancia suelen ser autolimitadas y de causa desconocida [8,9]. Estas afecciones han sido denominadas, en el pasado, ‘benignas’ o ‘idiopáticas’. El término ‘benigno’ ya no se recomienda, ya que no reconoce las comorbilidades presentes en algunos individuos. De hecho, estudios recientes han demostrado que los niños con EIPCT pueden tener un mayor riesgo de presentar dificultades cognitivas, conductuales o emocionales en asociación con disfunciones del lóbulo frontal, y las más prominentes son las alteraciones del habla y la disfunción ejecutiva [9-13]. Las causas son múltiples y pueden estar influidas por diversos factores, como el tipo de epilepsia, su etiología, la edad en los primeros síntomas, la duración de la enfermedad, la presencia de cambios estructurales corticales, la duración y la gravedad de las crisis, y los efectos adversos del tratamiento antiepiléptico [12,13]. Los estudios sugieren que, antes del primer ataque epiléptico, el 50% de los niños tiene déficits cognitivos sutiles, agitación, falta de atención y síntomas depresivos, cambios que permanecen incluso después de que los ataques se controlen o remitan [10,13]. Por ello, incluso los niños con epilepsias autolimitadas tienen más probabilidades de experimentar problemas psicosociales en la adolescencia y la edad adulta, con una mayor prevalencia de enfermedades psiquiátricas [14,15]. Sin embargo, no hay una delineación clara de un perfil neurocognitivo uniforme para los niños con EIPCT. El objetivo principal del presente estudio fue evaluar los aspectos cognitivos, conductuales y otros aspectos neuropsicológicos en niños con EIPCT (casos). Nuestro objetivo secundario era comparar los perfiles de los casos con los de un grupo de control sin trastornos neurológicos conocidos.

Sujetos y métodos

Casos y controles

Este estudio de casos y controles evaluó a niños diagnosticados con EIPCT y con seguimiento médico pediátrico en nuestro centro hospitalario entre abril de 2019 y abril de 2022. Los niños con las citas de seguimiento referidas fueron elegibles para su inclusión si tenían entre 6 y 18 años, tenían EIPCT (de acuerdo con los criterios diagnósticos de la Liga Internacional contra la Epilepsia), podían leer en voz alta los números 1 y 2, y contar de 1 a 20. Para cada caso, se identificó a dos participantes de control de la misma edad. Los sujetos de control se seleccionaron aleatoriamente entre los niños que recibían seguimiento pediátrico general en el mismo centro médico. Los niños se incluyeron como controles si no tenían antecedentes personales de epilepsia u otra enfermedad neurológica ni diagnóstico formal conocido de trastornos del neurodesarrollo, y eran iguales a los casos por edad.

Medidas y variables

Se pidió a los casos, a los controles y a sus padres que participaran en el estudio antes o después de una cita médica. Si aceptaban, se pedía a los padres, tanto de los casos como de los controles, que rellenaran la lista de verificación del comportamiento infantil (CBCL). Al mismo tiempo, uno de los miembros del equipo de investigación administró al niño la prueba EpiTrack-Junior®.

La CBCL es un cuestionario completado por los padres y uno de los tres componentes del sistema de evaluación empírica de Achenbach (ASEBA). El ASEBA se utiliza para detectar problemas conductuales y emocionales en niños y adolescentes. La CBCL consiste en 113 preguntas, puntuadas en una escala Likert de tres puntos (0 = ausente; 1 = ocurre a veces; y 2 = ocurre a menudo), y el marco temporal para las respuestas a los ítems son los últimos seis meses. La revisión de 2001 de la CBCL, la CBCL/6-18 (utilizada con niños de 6 a 18 años), se compone de ocho escalas de síndrome: ansiedad/depresión; retraimiento; quejas somáticas; problemas sociales; alteraciones del pensamiento; problemas de atención; conducta infractora; y conducta agresiva. Estas escalas se agrupan en dos factores de orden superior: internalización o externalización. En cuanto a la puntuación total de problemas, las puntuaciones <60 son el rango normal, 60-63 representan puntuaciones límite y >63 representan el rango clínico. Los componentes de ASEBA son instrumentos de evaluación válidos y fiables, incluso su versión portuguesa [16,17].

EpiTrack-Junior® se desarrolló como una prueba de 12 a 15 minutos (de 6 a 18 años) con seis tareas que abordan la atención, las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo: la interferencia; la conexión de números; la conexión de números y círculos; la prueba del laberinto; la fluidez de palabras; y la amplitud de dígitos invertidos.

La puntuación total de EpiTrack-Junior® oscila entre 6 y 56 puntos. La puntuación siguió el protocolo de prueba disponible en Portugal, donde la categorización puede diferir ligeramente de las puntuaciones mínimas publicadas en el artículo original. El desempeño de nuestros participantes se dividió en cuatro categorías: bueno (≥36 puntos), medio (31-35 puntos), deterioro leve (29-30 puntos) y deterioro significativo (≤28 puntos). Varios estudios han revelado que la versión pediátrica de EpiTrack® es una herramienta de cribado válida y fiable para evaluar la atención y las funciones ejecutivas en niños y adolescentes. Es una herramienta ampliamente utilizada en la práctica clínica en niños y adolescentes con epilepsia, por ejemplo, para evaluar los efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos, pero también en el contexto de la investigación científica, incluyendo la comparación entre niños con y sin epilepsia [18-20]. Nuestro grupo de investigación obtuvo la autorización formal de Eisai, que adquirió los derechos de distribución de la prueba en 2019, para utilizar esta herramienta en su versión portuguesa europea.

Las evaluaciones ocurrieron entre enero de 2022 y mayo de 2022 en dos departamentos en nuestro centro hospitalario: Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil (casos) y Servicio de Pediatría (controles). Para este estudio, la información sobre variables relacionadas con el diagnóstico de EIPCT se recuperó de las historias clínicas de los niños que dieron su consentimiento y completaron la evaluación.

Se obtuvo la aprobación ética de la junta de revisión institucional. Todos los participantes y uno de sus padres firmaron formularios de consentimiento informado antes de la inscripción.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS® Statistics, version 22. Un valor de p inferior a 0,05 (p < 0,05) se consideró estadísticamente significativo.

Las variables continuas se resumieron como media y desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico (RIC), según la distribución normal o no normal de los datos, y se compararon mediante pruebas paramétricas (prueba t de Student y ANOVA unidireccional) y no paramétricas (prueba U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis), respectivamente. Las variables categóricas se describieron como frecuencias y porcentajes y se compararon mediante la prueba de χ2.

Resultados

Dieciocho pacientes con EIPCT, siete (39%) femeninos y 11 (61%) masculinos, cumplían los criterios de inclusión y aceptaron participar en el estudio. Treinta y seis controles, 21 (58%) femeninos y 15 (42%) masculinos, fueron reclutados aleatoriamente en consultas pediátricas e incluidos en el estudio.

En la fecha de evaluación del estudio, el paciente más joven tenía 6 años, y el mayor, 11 (edad media: 8,7 ± 1,7 años). La edad media en el momento del diagnóstico de la epilepsia fue de 7,3 ± 1,5 años, y la duración media de la epilepsia fue de 18,3 ± 10,9 meses (Tabla I).

Tabla I Características demográficas y clínicas de los casos.

	Casos (n = 18)	
Sexo		
 Femenino	7 (39%)	
 Masculino	11 (61%)	
	
Edad (años), media ± DE	8,7 ± 1,7	
	
Edad (años) en el momento del diagnóstico, media ± DE	7,3 ± 1,5	
	
Duración de la epilepsia (meses), media ± DE	18,3 ± 10,9	
	
Antecedentes de convulsiones febriles	3 (17%)	
	
Antecedentes familiares de epilepsia	4 (22%)	
	
Desarrollo psicomotor en el momento del diagnóstico		
 Adecuado	15 (83%)	
 Trastorno del neurodesarrollo	3 (17%)	
	
Lateralización en el EEG en el momento del diagnóstico		
 Izquierda	9 (50%)	
 Derecha	5 (28%)	
 Bilateral	4 (22%)	
	
Número de crisis		
 ≤2	12 (67%)	
 ≥3	6 (33%)	
	
Hallazgos de RM cerebral (n = 13)		
 Normal	11 (61%)	
 Quiste parahipocampal	1 (6%)	
 Malformación de Chiari de tipo I	1 (6%)	
	
Fármacos antiepilépticos		
 Ninguno	10 (56%)	
 Monoterapia	8 (44%)	
DE: desviación estándar; EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magnética.

Sólo tres pacientes tuvieron convulsiones febriles en la infancia y sólo cuatro tenían antecedentes familiares de epilepsia. En el momento del diagnóstico de EIPCT, 15 (83%) pacientes presentaban un desarrollo psicomotor adecuado y tres (17%) niños tenían un trastorno del neurodesarrollo previamente diagnosticado, a saber, trastorno del desarrollo intelectual, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno del desarrollo del lenguaje.

Trece casos fueron sometidos a resonancia magnética cerebral, que fue normal en 11 pacientes, un niño tenía un quiste parahipocampal y otro una malformación de Chiari de tipo I.

En cuanto a la lateralización en el electroencefalograma en el momento del diagnóstico, nueve pacientes tenían puntas centrotemporales izquierdas, cinco tenían puntas centrotemporales derechas y cuatro eran bilaterales. Ninguno de los pacientes presentaba punta-onda continua durante el sueño en el electroencefalograma. Al comparar los pacientes según la lateralización de las puntas centrotemporales en el electroencefalograma (izquierda, derecha o bilateral), no encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la puntuación de EpiTrack-Junior® ni en la puntuación de la escala total de problemas de la CBCL (p = 0,186 y 0,253, respectivamente).

En el momento del estudio, el 67% de los pacientes había experimentado sólo una o dos crisis clínicas. El número de convulsiones (<3 o ≥3 crisis) no influyó en el desempeño en EpiTrack Junior® (p = 0,218) ni en la puntuación de la escala total de problemas de la CBCL (p = 0,606). En el presente estudio, la duración de la enfermedad (<1 o ≥1 año) no afectó a EpiTrack-Junior® ni a la puntuación de la escala total de problemas de la CBCL (p = 0,754 y 0,43, respectivamente).

Diez pacientes no tomaban medicación y ocho estaban medicados con un fármaco antiepiléptico en monoterapia –levetiracetam (n = 2) y ácido valproico (n = 6)–. No se observaron diferencias significativas en la puntuación de EpiTrack-Junior® (p = 0,417) ni en la puntuación de la escala total de problemas de la CBCL (p = 0,315) entre los pacientes no tratados y los tratados con un fármaco antiepiléptico.

En cuanto a las funciones ejecutivas (Tabla II), 11 (61%) de los pacientes mostraron un rendimiento deteriorado en el EpiTrack-Junior®, incluyendo niños tanto con deterioro leve como significativo, frente a 16 (44%) controles (p = 0,712). La puntuación media en el EpiTrack-Junior® fue de 29,8 ± 4,6 en el grupo de pacientes y 31 ± 4,1 en el grupo de control (p = 0,314).

Tabla II Comparación de los resultados de EpiTrack Junior® y CBCL entre casos y controles.

	Casos (n = 18)	Controles (n = 36)	Valor de p	
Puntuación de EpiTrack Junior®, media ± DE	29,8 ± 4,6	31 ± 4,1	0,314	
	
Categorías de desempeño de EpiTrack Junior®			0,712	
 Bueno	2 (11%)	5 (14%)	
 Medio	5 (28%)	15 (42%)	
 Deterioro leve	6 (33%)	9 (25%)	
 Deterioro significativo	5 (28%)	7 (19%)	
	
Puntuación de la escala total de problemas de la CBCL, mediana (RIC)	26,5 (55)	23 (26)	0,165	
	
Puntuación de la escala total de problemas de la CBCL			0,087	
 Normal	10 (55%)	25 (69%)	
 Límite	1 (6%)	6 (17%)	
 Clínica	7 (39%)	5 (14%)	
	
Puntuación de problemas de internalización de la CBCL, mediana (RIC)	12 (16)	9 (11)	0,201	
	
Puntuación de problemas de externalización de la CBCL, mediana (RIC)	6 (17)	5,5 (5)	0,45	
CBCL: lista de verificación del comportamiento infantil; DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico.

El análisis de la CBCL mostró que siete (39%) pacientes frente a cinco (14%) controles tenían puntuaciones ‘clínicamente significativas’ en la escala total de problemas de la CBCL (p = 0,087). La puntuación mediana de la escala total de problemas de la CBCL fue de 26,5 (RIC: 55) en el grupo de pacientes y de 23 (RIC: 26) en el grupo de control (p = 0,165). En cuanto a las puntuaciones de la CBCL para problemas de internalización y externalización, las medianas de los pacientes fueron 12 (RIC: 16) y 6 (RIC: 17), y las de los controles fueron 9 (RIC: 11) y 5,5 (RIC: 5) (p = 0,201 y 0,45, respectivamente).

Discusión

Estudios previos han demostrado que, aunque los pacientes con EIPCT suelen tener un cociente intelectual a escala completa en el rango medio, pueden presentar trastornos cognitivos, dificultades de aprendizaje y problemas de conducta [6,21,22].

En nuestro estudio, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de casos y el de controles en el desempeño del EpiTrack-Junior®, que evalúa la atención, las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo. Sin embargo, consideramos que es relevante señalar que la media de la puntuación del EpiTrack-Junior® fue inferior en el grupo de pacientes (29,8 ± 4,6 frente a 31 ± 4,1) y que la mayoría de los pacientes (61%) presentaba un deterioro leve o significativo frente al 44% de los controles. La falta de significación estadística puede deberse al pequeño tamaño de la muestra y a la corta evolución de la enfermedad en algunos pacientes.

Nuestros resultados no revelaron diferencias entre pacientes con epilepsia diagnosticada hace menos de un año y los que presentaban epilepsia más prolongada. Sin embargo, la implicación de la duración de la epilepsia en los resultados cognitivos y conductuales aún no se conoce del todo [22]. En consecuencia, será esencial repetir estas evaluaciones para comprender la evolución a lo largo del tiempo.

Este estudio verificó que la puntuación de EpiTrack-Junior® y la puntuación de la escala total de problemas de la CBCL no estaban significativamente influidas por la lateralidad del foco epiléptico ni por el número de crisis. Estos resultados concuerdan con otros estudios publicados [6].

Según las pruebas científicas, la aparición de puntas centrotemporales (con o sin convulsiones), especialmente a una edad temprana (por debajo de los 6 años) y durante un período prolongado, es el factor que más contribuye a los déficits lingüísticos, cognitivos y conductuales en niños con EIPCT, mientras que la distribución de las puntas centrotemporales (izquierda, derecha y bilateral) parece tener poca importancia [13].

Varios estudios han indicado tasas elevadas de problemas de conducta y disturbios afectivos, incluyendo déficits en la capacidad de reconocer y expresar relaciones interpersonales, comportamiento agresivo, problemas de atención y ansiedad/depresión en niños con EIPCT en comparación con controles sanos [21-24]. Özgen et al concluyeron que los trastornos de conducta pueden estar presentes aproximadamente en un tercio de los pacientes con EIPCT, y que el inicio temprano de las crisis y la presencia de descargas epilépticas interictales bilaterales pueden ser factores de riesgo de síntomas de problemas de conducta en niños con EIPCT [25]. En nuestro estudio, los resultados de la mediana de la CBCL estaban en el rango límite/clínico para el 45% de los casos y el 31% de los controles. Aunque esas diferencias no fueron estadísticamente significativas, merece la pena destacar que casi la mitad de los casos estaba en el rango patológico/‘deficiente’ según la percepción de sus padres.

Samaitienė et al demostraron que los niños con EIPCT tenían un comportamiento más agresivo, problemas sociales, problemas de atención y ansiedad/depresión en comparación con los controles. Sin embargo, estos hallazgos sólo fueron significativos en un grupo de pacientes tratados con fármacos antiepilépticos y con una duración media de la epilepsia de más de dos años [21,26].

Los mecanismos fisiopatológicos de los déficits cognitivos y neuropsicológicos siguen sin estar claros [22]. Algunos estudios apoyan la hipótesis de que los trastornos cognitivos y conductuales en la EIPCT no son consecuencia de las crisis clínicas, sino que están relacionados con la actividad eléctrica interictal patológica o con una reorganización sináptica específica debida a las descargas eléctricas frecuentes [6,27]. Estudios recientes que utilizan exámenes de imágenes con tensor de difusión han mostrado cambios generalizados en la materia gris en la EIPCT, y otros, que utilizan imágenes de resonancia magnética funcional, encontraron cambios funcionales que implican las redes cerebrales [22]. Por lo tanto, hay evidencia de que la EIPCT tiene un impacto en el desarrollo estructural y funcional del cerebro. Sin embargo, no está del todo claro si estos cambios estructurales y funcionales son una parte subyacente del síndrome o una consecuencia [21].

Nuestro estudio tiene los puntos fuertes de contar con un grupo de control emparejado por edad y de utilizar herramientas validadas para evaluar las funciones ejecutivas, y detectar problemas conductuales y emocionales. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, como el pequeño tamaño de la muestra y la inclusión de pacientes con y sin tratamiento antiepiléptico. Existen pruebas de que algunos fármacos antiepilépticos pueden afectar negativamente a la cognición, lo que dificulta la diferenciación entre la contribución de la enfermedad y del fármaco en el desarrollo del deterioro cognitivo [6]. No obstante, en nuestra muestra de casos, no encontramos diferencias significativas en los resultados obtenidos por los pacientes bajo tratamiento antiepiléptico y los pacientes sin fármacos. Desde una perspectiva conductual y emocional, contar con otros informantes (por ejemplo, profesores) podría ser interesante.

Conclusión

Este estudio pone de relieve la importancia de la detección de los problemas cognitivos, conductuales y emocionales en todos los pacientes con EIPCT. El uso de pruebas neuropsicológicas permite un diagnóstico y un tratamiento oportunos y adecuados de las comorbilidades.

Original
Neurocognitive and psychological comorbidities in patients with self-limited centrotemporal spike epilepsy. A case-control study
Sousa Eulália https://orcid.org/0000-0001-8292-6971

Pinto Mara
Ferreira Marta
Monteiro Cláudia
Pediatrics Service Pediatrics Service Pediatrics Service Penafiel Portugal
Child and Adolescent Psychiatry Service Child and Adolescent Psychiatry Service Child and Adolescent Psychiatry Service Penafiel Portugal
Psychology Service. Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa. Penafiel, Portugal Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa Penafiel Portugal
Correspondence: Dr. Eulália Sousa. Pediatrics Service. Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa. Avenida do Hospital Padre Américo, 210. 4564-007 Penafiel, Portugal. E-mail: eulaliapatricia1@hotmail.com
Introduction.

Self-limited epilepsy with centrotemporal spikes (SeLECTS) is the most frequent self-limited focal epilepsy. This study aimed to assess the cognitive, behavioral, and other neuropsychological aspects of children with SeLECTS, and compare them with a control group.

Subjects and methods.

A case-control study was carried out between January and May 2022. Patients with SeLECTS, aged between 6 and 18 years, and followed-up at our hospital were selected for inclusion in the study. For each case, two age-matched controls were opportunistically recruited. All the participants performed the EpiTrack Junior® test, and their parents filled out the Child Behavior Checklist (CBCL).

Results.

Eighteen patients were included (mean age: 8.7 ± 1.7 years). At SeLECTS’ diagnosis, 83% of cases had adequate psychomotor development, and 17% had a neurodevelopmental disorder. The EpiTrack-Junior® and the Total Problems CBCL scores were not influenced by the laterality of the epileptic focus nor by the number of seizures. 61% of cases showed mild or significant impairment in the EpiTrack-Junior® test versus 44% of controls (p = 0.712), and 39% of cases vs. 14% of controls had ‘clinically significant’ scores on the Total Problems CBCL scale (p = 0.087).

Conclusions.

Although this study did not find statistically significant differences between cases and controls, it should be noted that most patients with SeLECTS had a mild or significant disability in executive functions. A considerable percentage of cases were in the pathological range regarding emotional/behavioral problems. This study highlights the importance of screening the cognitive, behavioral, and emotional problems in all patients with SeLECTS.

Key words

Behavioral problems
Cognitive impairment
Epilepsy
Neuropsychological tests
Seizures
Self-limited epilepsy with centrotemporal spikes
Introduction

Self-limited epilepsy with centrotemporal spikes (SeLECTS) is a self-limited epilepsy syndrome, formerly known as benign rolandic epilepsy or benign epilepsy with centrotemporal spikes, which begins in children in their early school years [1].

SeLECTS is the most frequent self-limited focal epilepsy and accounts for approximately 6%-7% of all childhood epilepsies [2,3]. Its incidence is approximately 6.1 per 100,000 children aged <16 years per year [4,5].

While epilepsy is active, behavioral and neuropsychological deficits may rarely emerge or worsen, particularly in language and executive functioning [6,7].

Focal epilepsies with onset during childhood are often self-limited and usually of unknown cause [8,9]. These conditions have been referred to, in the past, as ‘benign’ or ‘idiopathic’. The term ‘benign’ is no longer recommended, as it fails to acknowledge the comorbidities present in some individuals. Indeed, recent studies have demonstrated that children with SeLECTS are at a higher risk for cognitive, behavioral, or emotional difficulties in association with frontal lobe dysfunctions, with speech impairment and executive dysfunction being the most prominent [9-13]. Causes are multiple and may be influenced by several factors, including the epilepsy type, its etiology, age of onset, duration of the disease, presence of cortical structural changes, duration and severity of seizures, and adverse effects of antiepileptic therapy [12,13]. Studies suggest that before the first epileptic seizure, 50% of children have subtle cognitive deficits, agitation, inattention, and depressive symptoms, changes that remain even after seizures are controlled or remitted [10,13]. As such, even children with self-limited epilepsies are more likely to experience psychosocial problems in adolescence and adulthood, with a higher prevalence of psychiatric illness [14,15]. However, there is no clear delineation of a uniform neurocognitive profile for children with SeLECTS. The main aim of the present study was to assess the cognitive, behavioral, and other neuropsychological aspects in children with SeLECTS (cases). Our secondary aim was to compare the profiles of cases with those of a control group without known neurological disorders.

Subjects and methods

Cases and controls

This case-control study assessed children diagnosed with SeLECTS and pediatric medical follow-up at our hospital center between April 2019 and April 2022. Children with the referred follow-up appointments were eligible for inclusion if they were between ages 6 and 18, had SeLECTS (in accordance with International League against Epilepsy diagnostic criteria), were able to read aloud the numbers 1 and 2, and to count from 1 to 20. For each case, two age-matched control participants were identified. Control subjects were randomly recruited from children who had general pediatric follow-up at the same medical center. Children were included as controls if they had no personal history of epilepsy or another neurological disease, no known formal diagnosis of neurodevelopmental disorders, and were matched to cases for age.

Measures and variables

Cases, controls, and their parents were asked to participate in the study before or after a medical appointment. If they accepted, parents of both cases and controls were asked to complete the Child Behavior Checklist (CBCL). At the same time, one of the research team members administered the EpiTrack-Junior® test to the child.

The CBCL is a questionnaire completed by parents and one of the three components of the Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA). The ASEBA is used to screen behavioral and emotional problems in children and adolescents. The CBCL consists of 113 questions, scored on a three-point Likert scale (0 = absent; 1 = occurs sometimes; and 2 = occurs often), and the time frame for item responses is the past six months. The 2001 revision of the CBCL, the CBCL/6-18 (used with children from 6 to 18 years old), is made up of eight syndrome scales: anxious/depressed; withdrawn/depressed; somatic complaints; social problems; thought problems; attention problems; rule-breaking behavior; and aggressive behavior. These group into two higher-order factors: internalizing and externalizing. Regarding the Total Problems score, scores <60 are the normal range, 60-63 represent borderline scores, and scores >63 represent the clinical range. The ASEBA components are valid and reliable assessment tools, including their Portuguese version [16,17].

EpiTrack-Junior® was developed as a 12 to 15- minute test (ages from 6 to 18) with six tasks addressing attention, executive functions, and working memory: interference; connecting numbers; connecting numbers and circles; maze test; word fluency; and inverted digit span.

EpiTrack-Junior® total score ranges from 6 to 56 points. Scoring followed the available test protocol for Portugal, where categorization may differ slightly from the cutoff scores published in the original article. Our participants’ performance was divided into four categories: good (≥36 points), average (31-35 points), mild impairment (29-30 points), and significant impairment (≤28 points). Several studies have revealed that the pediatric version of EpiTrack® is a valid and reliable screening tool for assessing attention and executive functions in children and adolescents. It is a tool widely used in clinical practice in children and adolescents with epilepsy, for example, to assess the side effects of antiepileptic drugs, but also in the context of scientific research, including in the comparison between children with and without epilepsy [18-20]. Our research group obtained formal authorization from Eisai, which acquired the rights to distribute the test in 2019, to use this tool in its European Portuguese version.

Assessments occurred between January 2022 and May 2022 in two settings in our hospital center: Child and Adolescent Psychiatry Service (cases) and Pediatrics Service (controls). For this study, information on SeLECTS diagnosis-related variables was retrieved from hospital charts for children who consented and completed the assessment.

Ethical approval was obtained from the institutional review board. All participants and one of their parents signed informed consent forms before enrollment.

Statistical analysis

Statistical analyses were performed with IBM SPSS® Statistics, version 22. A p value less than 0.05 (p < 0.05) was considered statistically significant.

Continuous variables were summarized as mean and standard deviation or as the median and interquartile range (IQR), according to the normal or non-normal data distribution, and compared using parametric tests (Student’s t test and one-way ANOVA) and non-parametric tests (Mann-Whitney U test and Kruskal-Wallis test), respectively. The categorical variables were described as frequencies and percentages and compared using the χ2 test.

Results

Eighteen patients with SeLECTS, seven (39%) females and 11 (61%) males, fulfilled the inclusion criteria and agreed to participate in the study. Thirty-six controls, 21 (58%) females and 15 (42%) males, were randomly recruited from pediatric appointments and included in the study.

On the date of the study assessment, the youngest patient was 6 years old, and the oldest was 11 years (mean age 8.7 ± 1.7 years). The mean age at diagnosis of epilepsy was 7.3 ± 1.5 years, and the mean duration of epilepsy was 18.3 ± 10.9 months (Table I).

Table I Demographic and clinical characteristics of the cases.

	Cases (n = 18)	
Sex		
 Female	7 (39%)	
 Male	11 (61%)	
	
Age (years), mean ± SD	8.7 ± 1.7	
	
Age (years) at diagnosis, mean ± SD	7.3 ± 1.5	
	
Duration of epilepsy (months), mean ± SD	18.3 ± 10.9	
	
History of febrile seizures	3 (17%)	
	
Family history of epilepsy	4 (22%)	
	
Psychomotor development at diagnosis		
 Adequate	15 (83%)	
 Neurodevelopmental disorder	3 (17%)	
	
Lateralization on EEG at diagnosis		
 Left	9 (50%)	
 Right	5 (28%)	
 Bilateral	4 (22%)	
	
Number of seizures		
 ≤2	12 (67%)	
 ≥3	6 (33%)	
	
Cerebral MRI Findings (n = 13)		
 Normal	11 (61%)	
 Parahippocampal cyst	1 (6%)	
 Chiari malformation type I	1 (6%)	
	
Antiepileptic drugs		
 None	10 (56%)	
 Monotherapy	8 (44%)	
EEG: electroencephalogram; MRI: magnetic resonance imaging; SD: standard deviation.

Only three patients had febrile seizures in childhood, and only four had a family history of epilepsy. At SeLECTS’ diagnosis, 15 (83%) patients had adequate psychomotor development, and three (17%) children had a previously diagnosed neurodevelopmental disorder, namely intellectual developmental disorder, attention deficit hyperactivity disorder, and developmental language disorder.

Thirteen cases underwent cerebral magnetic resonance imaging, which was normal in 11 patients, one child had a parahippocampal cyst, and another had a Chiari malformation type I.

Regarding the lateralization on the electroencephalogram at diagnosis, nine patients had left centrotemporal spikes, five had right centrotemporal spikes, and four had bilateral. None of the patients showed continuous spike-waves during sleep on the electroencephalogram. When comparing patients according to the centrotemporal spikes lateralization on the electroencephalogram (left, right or bilateral), we did not find a statistically significant difference in the EpiTrack-Junior® score or the Total Problems CBCL score (p = 0.186 and 0.253, respectively).

By the time of the study, 67% of patients had experienced only one or two clinical seizures. The number of seizures (<3 or ≥3 seizures) did not influence the performance on EpiTrack-Junior® (p = 0,218) or the Total Problems CBCL score (p = 0,606). In the present study, the duration of disease (<1 or ≥1 year) did not affect EpiTrack-Junior® or the Total Problems CBCL score (p = 0,754 and 0,430, respectively).

Ten patients were not taking medications, and eight were treated with an antiepileptic drug in monotherapy –levetiracetam (n = 2) and valproic acid (n = 6)–. We did not observe a significant difference in the EpiTrack-Junior® score (p = 0.417) and the Total Problems CBCL score (p = 0.315) between non-treated patients and those treated with an antiepileptic drug.

Regarding executive functions (Table II), 11 (61%) patients showed impaired performance in EpiTrack-Junior®, including children both with mild and significant impairment, versus 16 (44%) controls (p = 0.712). The mean EpiTrack-Junior® score was 29.8 ± 4.6 in the patients’ group and 31.0 ± 4.1 in the control group (p = 0.314).

Table II Comparison of EpiTrack Junior® and CBCL results between cases and controls.

	Cases (n = 18)	Controls (n = 36)	p value	
EpiTrack Junior® Score, mean ± SD	29.8 ± 4,6	31.0 ± 4.1	0.314	
	
EpiTrack Junior® performance categories			0.712	
 Good	2 (11%)	5 (14%)	
 Average	5 (28%)	15 (42%)	
 Mildly impaired	6 (33%)	9 (25%)	
 Significantly impaired	5 (28%)	7 (19%)	
	
Total Problems CBCL score, median (IQR)	26.5 (55)	23.0 (26)	0.165	
	
Total Problems CBCL score			0.087	
 Normal	10 (55%)	25 (69%)	
 Borderline	1 (6%)	6 (17%)	
 Clinical	7 (39%)	5 (14%)	
	
Internalizing problems CBCL score, median (IQR)	12.0 (16)	9.0 (11)	0.201	
	
Externalizing problems CBCL score, median (IQR)	6.0 (17)	5.5 (5)	0.45	
CBCL: Child Behavior Checklist; SD: standard deviation; IQR: interquartile range.

The analysis of the CBCL showed that 7 (39%) patients versus five (14%) controls had ‘clinically significant’ scores on the Total Problems CBCL score (p = 0.087). The median Total Problems CBCL score was 26.5 (IQR: 55) in the patients’ group and 23 (IQR: 26) in the control group (p = 0.165). Regarding the CBCL scores for internalizing and externalizing problems, the patients’ medians were 12 (IQR: 16) and 6 (IQR: 17), and the controls’ medians were 9 (IQR: 11) and 5.5 (IQR: 5) (p = 0.201 and 0.450, respectively).

Discussion

Previous studies have shown that, although patients with SeLECTS usually have a full-scale intelligence quotient in the average range, they may have cognitive impairments, learning difficulties, and behavioral problems [6,21,22].

In our study, we did not find statistically significant differences between the group of cases and controls in the performance of the EpiTrack-Junior®, which assesses attention, executive functions, and working memory. However, we consider it is relevant to note that the Epitrack Junior® score mean was lower in the patients’ group (29.8 ± 4.6 versus 31.0 ± 4.1), and most patients (61%) had mild or significant impairment versus 44% of controls. The lack of statistical significance may be due to the small sample size and some patients’ short course of the disease.

Our results did not reveal differences between patients with epilepsy diagnosed less than one year ago and those with more prolonged epilepsy. However, the implication of the duration of epilepsy on cognitive and behavioral outcomes is still not fully understood [22]. Consequently, it will be essential to repeat these assessments to understand the evolution over time.

This study verified that the EpiTrack-Junior® score and the Total Problems CBCL score were not significantly influenced by the laterality of the epileptic focus nor by the number of seizures. These results are in agreement with other published studies [6].

According to scientific evidence, the occurrence of centrotemporal spikes (with or without seizures), especially at a young age (below 6 years) and for an extended period, is the most meaningful contributor to language, cognitive, and behavioral deficits in SeLECTS. While the distribution of centrotemporal spikes (left, right, bilateral) seems to have little significance [13].

Several studies have reported elevated rates of behavior problems and affective disturbance, including deficits in the ability to recognize and express interpersonal relations, aggressive behavior, attention problems, and anxiety/depression, in children with SeLECTS compared to healthy controls [21-24]. Özgen et al concluded that behavioral disorders may be present in approximately one-third of patients with SeLECTS and that early onset of seizures and the presence of bilateral interictal epileptic discharges may be risk factors for symptoms of behavioral problems in children with SeLECTS [25]. In our study, CBCL median results were in the borderline/clinical range for 45% of cases and 31% of controls. While those differences were not statistically significant, it is worth mentioning that almost half of the cases were in the pathological/‘impaired’ range according to their parents’ perception.

Samaitienė et al demonstrated that children with SeLECTS had more aggressive behavior, social problems, attention problems, and anxiety/depression than controls. However, these findings were only significant in a group of patients treated with antiepileptic drugs and with an average duration of epilepsy of over two years [21,26].

Pathophysiological mechanisms responsible for cognitive and neuropsychological deficits are still unclear [22]. Some studies support the hypothesis that cognitive and behavioral impairments in SeLECTS are not the result of clinical seizures but are related to the pathological interictal electrical activity or a specific synaptic reorganization due to frequent electrical discharges [6,27]. Recent studies using diffusion tensor imaging examinations have shown widespread gray matter changes in SeLECTS, and others, using functional magnetic resonance imaging, found functional changes involving cerebral networks [22]. Therefore, there is evidence that SeLECTS has an impact on structural and functional brain development. However, whether these structural and functional changes are an underlying part of the syndrome or a consequence is not entirely clear [21].

Our study has the strengths of having an aged-matched control group and using validated tools to assess executive functions and screen behavioral and emotional problems. However, it has some limitations, such as small sample size and including patients with and without antiepileptic treatment. There is evidence that some antiepileptics drugs can negatively affect cognition, making it challenging to differentiate between disease and drug contribution to the development of cognitive impairment [6]. However, in our sample of cases, we did not find significant differences in the results obtained by patients under antiepileptic treatment and patients without drugs. From a behavioral and emotional perspective, having other informants (for example, teachers) could be interesting.

Conclusion

This study highlights the importance of screening the cognitive, behavioral, and emotional problems in all patients with SeLECTS. Using validated neuropsychological tests allows timely and adequate diagnosis and management of the comorbidities.

Conflict of interests: The authors declare no conflicts of interest.
