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Rev Neurol
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Rev Neurol
Revista de Neurología
0210-0010
1576-6578
Viguera Editores (Evidenze Group)

36544371
RN-76-9
10.33588/rn.7601.2022356
Original
Cefaleas primarias con inicio en la infancia y la adolescencia: historia natural y factores pronósticos en una población portuguesa
da Silva-Cardoso Juliana https://orcid.org/0000-0001-5441-1436

Curto Carolina
Manuel-Vieira Paula
Ashworth Joanna
Temudo Teresa
Carrilho Inês
Servicio de Pediatría Servicio de Pediatría Servicio de Pediatría Oporto Portugal
Servicio de Neurología Pediátrica. Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso. Centro Hospitalar Universitário do Porto. Oporto, Portugal Servicio de Neurología Pediátrica. Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso Centro Hospitalar Universitário do Porto Oporto Portugal
Correspondencia: Dra. Juliana da Silva Cardoso. Largo da Maternidade de Júlio Dinis, 45. 4050-651 Oporto, Portugal. E-mail: u12359@chporto.min-saude.pt
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Aprobación ética: Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso/Centro Hospitalar e Universitário do Porto, número 005-22 (005-DEFI/005-CE).

2023
01 1 2023
76 1 914
01 12 2022
Copyright: © Revista de Neurología
2023
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Revista de Neurología trabaja bajo una licencia Creative Commons
Introducción.

Las cefaleas son el trastorno neurológico más habitual en la población pediátrica e influyen notablemente en su calidad de vida. La finalidad de este estudio es caracterizar una cohorte de pacientes en seguimiento en una unidad de neurología pediátrica entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2021.

Materiales y métodos.

Hemos revisado informes médicos y seleccionado a pacientes con dolores de cabeza primarios y un seguimiento mínimo de 12 meses.

Resultados.

Se incluyó a un total de 226 pacientes, el 54,4% mujeres, con una media de edad al comenzar las cefaleas de 9 ± 3,5 (3,1-16,5) años; el 63,5% eran prepuberales. Se identificó un historial familiar positivo de cefalea en el 76,6% de los casos y factores desencadenantes en el 63,6%. En una primera evaluación clínica, el 45,1% se identificó como migrañas sin aura; el 10,6%, como migrañas con aura; el 3,5%, como cefalea tensional; el 8%, como de tipo mixto (cefalea tensional y migraña); el 1,3%, de otro tipo; y el 31,4% resultó inclasificable. Los pacientes se sometieron a un seguimiento promedio de 2,4 (1,8-3,3) años. El diagnóstico de cefalea tensional se mantuvo estable en el 75% de los pacientes y se solucionó en un 25%; para el 13% de los pacientes con migraña sin aura, el diagnóstico cambió a otro tipo de cefalea, y para el 17,4%, se solucionó; para el 44,4% de los pacientes sin migraña con aura, el diagnóstico cambió por el de otro tipo de cefalea, y para el 11,1%, se resolvió. De las variables estudiadas, sólo la duración del episodio de cefalea tuvo una asociación significativa con la remisión de la cefalea, con una odds ratio de 0,16 (p = 0,03; intervalo de confianza al 95%: 0,032-0,84).

Conclusiones.

Nuestro estudio muestra que el tipo de cefalea en la población pediátrica cambia con el paso del tiempo, especialmente en los pacientes con migraña con aura. La duración de cada uno de los episodios de cefalea se presentó como un predictor de la remisión de la cefalea con el paso del tiempo.

Palabras clave

Adolescencia
Antecedentes naturales
Cefalea
Factores de pronóstico
Infancia
==== Body
pmcIntroducción

Las cefaleas son la enfermedad neurológica más frecuente en la población pediátrica, con una prevalencia que puede alcanzar el 75,7%-88% de los niños y adolescentes, y la migraña y la cefalea tensional son las formas de presentación más habituales [1,2]. Además de su elevada prevalencia, también se caracterizan por su impacto en la calidad de vida, y se comunican restricciones en la vida diaria aproximadamente en el 40% de los casos [1,3].

Genizi et al estudiaron a un grupo de pacientes pediátricos con cefalea y, con un seguimiento de 8-10 años después del diagnóstico inicial, encontraron que, en relación con la cefalea tensional, el diagnóstico se mantuvo estable en el 36,7% de los pacientes, se cambió por el de migraña en el 18,3% y se solucionó en el 45%; en los que padecían migraña, el diagnóstico se mantuvo estable en el 59,3% de los pacientes, se cambió por el de cefalea tensional en el 16,9% y se solucionó en el 23% [4]. Termine et al, en otro estudio similar con un seguimiento de 11 años, demostraron que la migraña con aura se mantuvo en el 44,1% de los pacientes, cambió por un diagnóstico de otro tipo de cefalea en un 32,5% y se solucionó en un 23,4% [5].

Factores como el sexo femenino, una mayor edad, los antecedentes personales de migraña crónica o el estado de la migraña y la baja frecuencia de cefalea se han identificado como posibles factores de empeoramiento clínico con el paso del tiempo [6]. Nuestro estudio pretende caracterizar una cohorte de pacientes pediátricos con cefalea en seguimiento en una unidad de neurología pediátrica entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2021. Hemos intentado identificar y caracterizar las cefaleas primarias en niños y adolescentes; caracterizar la evolución y los antecedentes naturales de la cefalea tensional y la migraña; y, para terminar, evaluar los predictores de persistencia o remisión de la cefalea tensional y de la migraña con el paso del tiempo.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Es un estudio transversal, basado en la recopilación de datos de los historiales clínicos electrónicos realizada en el Servicio de Neurología Pediátrica del Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso/Cen­tro Hospitalar Universitário do Porto, Portugal.

Muestra

El estudio incluyó a todos los niños y adolescentes que se quejaron de cefalea remitidos y estudiados en el servicio de neurología pediátrica entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2021. La muestra incluyó a todos los pacientes con cefaleas primarias, de acuerdo con la Clasificación internacional de las cefaleas, III edición, con un seguimiento mínimo de 12 meses.

Diseño

Para evaluar la evolución natural de cada paciente, las cefaleas se clasificaron en la primera visita (T0) como inclasificable, cefalea tensional, migraña con aura, migraña sin aura, mixto (cefalea tensional y migraña) u otro tipo de cefalea. Después, la evolución clínica de la cefalea se evaluó a los 12 meses (T1) y en el momento del alta o en la última visita (T2), según fuera aplicable en cada caso, y se clasificó como remisión, persistencia o transformación. Las cefaleas persistentes se definieron como los que seguían presentes como cefalea tensional, migraña con aura, migraña sin aura o mixto durante el seguimiento. Las cefaleas transformados fueron los que cambiaron con el paso del tiempo a una clasificación diferente. La remisión de las cefaleas se consideró cuando el paciente informó de la ausencia de episodios durante las visitas de seguimiento.

Variables de estudio

Se recopilaron las siguientes variables: sexo, edad (años), edad en el momento y al comenzar la cefalea y en la primera visita (años), etapa prepuberal o puberal (<10 o ≥10 años) en el momento del diagnóstico, antecedentes familiares de cefalea (positivos o negativos), tipo de cefalea (inclasificable, cefalea tensional, migraña con aura, migraña sin aura, mixto o de otro tipo), aura (presencia o ausencia), duración de cada uno de los episodios de cefalea (minutos-horas o días), factores desencadenantes (presencia o ausencia) y evolución clínica de la cefalea (remisión, persistencia o transformación).

Método estadístico

Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes, y las variables continuas, como medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos para variables con distribuciones sesgadas. La distribución normal se comprobó utilizando la prueba de Shapiro-Wilk de asimetría y curtosis. Las variables categóricas se compararon utilizando la prueba exacta de Fisher o la prueba de χ2 según correspondiera, y las variables continuas con la prueba t de Student o U de Mann-Whitney para muestras independientes. Todos los valores de p indicados son de dos colas, con un valor de p de 0,05, que indica significación estadística.

La regresión logística binaria se ajustó considerando como variables independientes el sexo y la duración de cada episodio de cefalea. Las variables se incluyeron como predictores si se seleccionaban a partir del análisis bivariado (p < 0,05). Los análisis se realizaron con el software estadístico aplicado a las ciencias sociales, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 27.0.

Resultados

Caracterización de la muestra

Nuestra muestra incluyó a 226 niños y adolescentes con cefalea primaria, el 54,4%, mujeres, con una media de edad de 11,3 ± 3,5 años (mínimo, 2,7, y máximo, 17,5). La edad media de inicio de la cefalea fue de 9 ± 3,5 años (mínimo, 3,1, y máximo, 16,5) y el 63,5% (120/189) eran prepuberales. Se identificó un historial familiar positivo de cefalea en un 76,6% (134/175) y se confirmó la existencia de factores desencadenantes en un 63,1% (41/65) de los casos.

El tiempo medio desde el inicio de la cefalea hasta la primera visita (T0) fue de 12 (6-36) meses. En la primera evaluación clínica, el 45,1% se clasificó como migraña sin aura; el 10,6%, como migraña con aura; el 3,5%, como cefalea tensional; el 8%, como mixto; el 1,3%, como de otro tipo; y el 31,4% resultó inclasificable. La duración de cada uno de los episodios de cefalea fue corta en la mayoría de los casos, y el 60,4% duró entre unos minutos y unas horas. La tabla I muestra las características clínicas y demográficas de nuestra población de estudio.

Tabla I Características de la población de estudio (n = 226).

	Valor	
Sexo – n (%)	n = 226	
 Mujer	123 (54,4)	
	
Edad (años)	n = 226	
 Media ± DE	11,3 ± 3,5	
	
Edad de inicio de la cefalea (años)	n = 189	
 Media ± DE	9 ± 3,5	
Grupo de edad – n (%)	120 (63,5)	
 Prepuberal (<10 años)		
 Puberal (≥10 años )	69 (36,5)	
	
Tiempo de inicio de la cefalea –		
primera visita (meses)	n = 190	
 Mediana (RIC)	12 (6-36)	
	
Historial familiar (años) – n (%)	n = 175	
 Sí	134 (76,6)	
	
Factores desencadenantes – n (%)	n = 65	
 Sí	41 (63,1)	
 Estrés	20 (30,7)	
 Menstruación	5 (7,7)	
 Fatiga	4 (6,2)	
 Calor	4 (6,2)	
 Alteraciones del sueño	3 (4,6)	
 Otros	5 (7,7)	
	
Tipo de cefalea – T0	n = 226	
 MsA	102 (45,1)	
 MA	24 (10,6)	
 CT	8 (3,5)	
 Mixto	18 (8)	
 Otro	3 (1,3)	
 Inclasificable	71 (31,4)	
	
Duración de la cefalea – n (%)	n = 53	
 Minutos-horas	32 (60,4)	
 Días	21 (39,6)	
CT: cefalea tensional; DE: desviación estándar; MA: migraña con aura; MsA: migraña sin aura; RIC: rango intercuartílico.

Antecedentes naturales de la cefalea

La tabla II muestra la distribución de dolores de cabeza inclasificables, cefalea tensional, migraña sin aura, migraña con aura, mixtos y de otro tipo al comienzo del estudio y su evolución clínica con el paso del tiempo. Los resultados se presentan en T1 (seguimiento de 12 meses) y en T2 (seguimiento en el momento del alta o en la última visita). El seguimiento medio en T1 fue de 1,3 (1,1-1,4) años y el seguimiento medio en T2 fue de 2,4 (1,8-3,3) años. En nuestra población de estudio, el 22,4 y el 21,3% de los pacientes no tenían cefalea ni en T1 ni en T2, respectivamente. La cefalea tensional parece ser el tipo que se mantiene más estable con el paso del tiempo, y persistía en el 75% de los pacientes en T1 y T2.

Tabla II Diagnóstico de cefalea en la primera visita y evolución clínica: en 12 meses (T1) y en el momento del alta o en la última visita (T2).

	Plazo	Total	Evolución clínica de la cefalea	
	
Sin cefalea	Inclasi- ficable	CT	MsA	MA	Mixto	Otro	
Inclasificable – n = 71	T1	68	14 (20,6)	39 (57,4)	3 (4,4)	11 (16,2)	0 (0)	1 (1,5)	0 (0)	
	
T2	37	10 (27)	13 (35,1)	3 (8,1)	7 (18,9)	0 (0)	4 (10,8)	0 (0)	
	
CT – n = 8	T1	8	1 (12,5)	0 (0)	6 (75)	0 (0)	0 (0)	1 (12,5)	0 (0)	
	
T2	4	1 (25)	0 (0)	3 (75)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	
	
MsA – n = 102	T1	100	24 (24)	2 (2)	1 (1)	72 (72)	0 (0)	1 (1)	0 (0)	
	
T2	46	8 (17,4)	0 (0)	2 (4,3)	32 (69,6)	0 (0)	4 (8,7)	0 (0)	
	
MA – n = 24	T1	24	5 (20,8)	2 (8,3)	0 (0)	7 (29,2)	10 (41,7)	0 (0)	0 (0)	
	
T2	9	1 (11,1)	0 (0)	0 (0)	4 (44,4)	4 (44,4)	0 (0)	0 (0)	
	
Mixto – n = 18	T1	16	4 (25)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	12 (75)	0 (0)	
	
T2	9	2 (22,2)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	7 (77,8)	0 (0)	
	
Otro – n = 3	T1	3	1 (33,3)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	2 (66,7)	
	
T2	3	1 (33,3)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	2 (66,7)	
	
Total – n = 226	T1	219	49 (22,4)	43 (19,6)	10 (4,6)	90 (41,1)	10 (4,6)	15 (6,8)	2 (0,9)	
	
T2	108	23 (21,3)	13 (12)	8 (7,4)	43 (39,8)	4 (3,7)	15 (13,9)	2 (0,9)	
CT: cefalea tensional; MA: migraña con aura; MsA: migraña sin aura.

Con respecto a la migraña sin aura, en el seguimiento más prolongado se alcanzó la remisión en el 17,4% de los casos, se mantuvo de forma similar en el 69,6% y se cambió por otro tipo en el 13%, principalmente a cefalea tensional o a cefalea de tipo mixto. Por el contrario, la migraña con aura mostró la misma tendencia a persistir que a cambiar a una migraña sin aura, con el 44,4% de los casos para cada una de estas situaciones; sólo el 11,1% de los pacientes dejó de tener cefalea. Las cefaleas mixtos (cefalea tensional y migraña) se resolvieron aproximadamente en un cuarto de los pacientes y se mantuvieron iguales en tres cuartos, sin cambios por otro tipo de cefalea. Las figuras 1 y 2 muestran la evolución clínica de la cefalea y la clasificación como remisión (sin cefalea), persistencia (mismo tipo de cefalea) o transformación (en otro tipo de cefalea) en T1 y T2.

Figura 1 Evolución clínica de la cefalea y la clasificación como remisión, persistencia o transformación en T1.

Figura 2 Evolución clínica de la cefalea y la clasificación como remisión, persistencia o transformación en T2.

Factores de pronóstico

Análisis univariante

Al comparar las variables entre los grupos que lograron la remisión de la cefalea (en T1 o T2) frente a los que no la lograron, encontramos una diferencia estadísticamente significativa en relación con el sexo (mujer frente a hombre) y la duración de cada uno de los episodios de cefalea (minutos-horas frente a días) (p = 0,02). Los resultados se muestran en la tabla III.

Tabla III Análisis univariante y regresión logística binaria.

	Remisión de la cefalea (T1 o T2)	Valor de p	
	
No	Sí	
Sexo – n (%)			p = 0,02	
 Mujer	99 (59,3)	24 (42,1)	
 Hombre	68 (40,7)	33 (57,9)	
	
Edad de diagnóstico (años)			p = 0,65	
 Media ± DE	8,9 ± 3,6	9,2 ± 3,6	
	
Edad de diagnóstico (años)			p = 0,75	
 Prepuberal (<10 años)	90 (64,3)	29 (61,7)	
 Puberal (≥10 años)	50 (35,7)	18 (38,3)	
	
Historial familiar (años) – n (%)			p = 0,57	
 No	27 (21,4)	12 (25,5)	
 Sí	99 (78,6)	35 (74,5)	
	
Factores desencadenantes – n (%)			p = 0,2	
 No	20 (40,8)	4 (23,5)	
 Sí	29 (59,2)	13 (76,5)	
	
Duración de la cefalea – n (%)			p = 0,02	
 Minutos-horas	19 (50)	12 (85,7)	
 Días	19 (50)	2 (14,3)	
	
Presencia de aura – n (%)			p = 0,24	
 No	142 (85)	52 (91,2)	
 Sí	25 (15)	5 (8,8)	
	
Variables independientes	Valor de p	OR	IC al 95%	
	
 Sexo	0,79	1,20	0,32-4,49	
	
 Duración de la cefalea	0,03	0,16	0,03-0,84	
DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

Análisis multivariante

Considerando las variables descritas como estadísticamente significativas en el análisis univariante y aplicando la regresión logística binaria, sólo la duración de cada uno de los episodios de cefalea descritos en la primera consulta tuvo una relación significativa con la remisión de la cefalea, con una odds ratio de 0,16 (p = 0,03; intervalo de confianza al 95%: 0,03-0,84), como se resume en la tabla III. La presencia de episodios cortos de cefalea fue un 84% menor que la probabilidad de persistencia del cefalea con el paso del tiempo.

Discusión

El presente estudio muestra la realidad epidemiológica de la cefalea y sus antecedentes naturales en una parte de la población pediátrica portuguesa.

Nuestro estudio sugiere que las cefaleas en pacientes pediátricos pueden tener un resultado favorable a largo plazo, con casi un 25% de los pacientes llegando a un estado sin cefalea, lo cual está en línea con otros estudios [4].

La cefalea tensional parece ser el tipo de cefalea que se mantiene más estable con el paso del tiempo y persiste con la misma clasificación en el 75% de los pacientes. Genizi et al describieron un patrón de evolución distinto en su estudio, con el 36,7% de los pacientes manteniendo el mismo diagnóstico, el 18,3% cambiando a migraña y el 45% alcanzando la solución [4]. Esta diferencia se puede explicar mediante un seguimiento más largo y una muestra más larga de pacientes con cefalea tensional.

La evolución clínica de la migraña con aura mostró la misma tendencia a persistir que a cambiar por otro tipo de cefalea, lo cual está en línea con los resultados obtenidos en el estudio de Termine et al [5].

En relación con la migraña sin aura, en el seguimiento más prolongado, se alcanzó la remisión en el 17,4% de los casos, se mantuvo de forma similar en el 69,6% y se cambió por otro tipo en el 13%, resultados que también están en línea con lo que se ha descrito. Genizi et al describieron en su manuscrito que el diagnóstico de la migraña se mantuvo estable en el 59,3% de los pacientes, cambió a cefalea tensional en el 16,9% y se resolvió en el 23%. Estos datos son similares a los nuestros, pero se refieren a los antecedentes naturales de todas las migrañas (con y sin aura) [4]. Los antecedentes naturales de la migraña sin aura no se describieron en los artículos anteriores.

Se han descrito múltiples factores como posibles causas del empeoramiento clínico con el paso del tiempo, como el sexo femenino, una mayor edad, los antecedentes personales de migraña crónica o el estado de la migraña y los síntomas depresivos [6]. En nuestro estudio, entre los factores evaluados, sólo se presentó la corta duración de cada uno de los episodios como un predictor de la remisión de la cefalea con el paso del tiempo. Esta relación todavía no se ha descrito y puede ser útil en el estudio clínico a la hora de establecer el pronóstico del niño con cefalea.

Este estudio tiene algunas limitaciones, como el hecho de ser un estudio retrospectivo llevado a cabo en una consulta pediátrica especializada en cefalea en un único hospital pediátrico, lo que puede explicar algunas de las variaciones encontradas en la epidemiología. Sin embargo, la mayor parte de los resultados están en línea con los datos encontrados previamente en otros estudios internacionales, lo que parece sugerir que es una muestra buena. En conclusión, nuestro estudio muestra que el tipo de cefalea del paciente cambia con el paso del tiempo, especialmente en los pacientes con migraña. La corta duración de cada uno de los episodios de cefalea se presentó como un predictor de la remisión de la cefalea con el tiempo.

Original
Primary headache with onset in childhood and adolescence: natural history and prognostic factors in a Portuguese population
da Silva-Cardoso Juliana https://orcid.org/0000-0001-5441-1436

Curto Carolina
Manuel-Vieira Paula
Ashworth Joanna
Temudo Teresa
Carrilho Inês
Pediatrics Department Pediatrics Department Pediatrics Department Porto Portugal
Pediatrics Neurology Service. Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso. Centro Hospitalar Universitário do Porto. Porto, Portugal Pediatrics Neurology Service. Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso Centro Hospitalar Universitário do Porto Porto Portugal
Correspondence: Dr. Juliana da Silva Cardoso. Largo da Maternidade de Júlio Dinis, 45. 4050-651 Porto, Portugal. E-mail: u12359@chporto.min-saude.pt
Introduction.

Headaches are the most frequent neurological disorder in the pediatric population, with great impact on quality of life. This study aims to characterize a cohort of patients followed at a pediatric neurology unit between January 1st 2013 and December 31st, 2021.

Materials and methods.

We reviewed medical records and selected patients with primary headaches and a minimum follow-up of 12 months.

Results.

A total of 226 patients were included, 54.4% female, with an average age at headache onset of 9 ± 3.5 (3.1-16.5) years; 63.5% were prepubertal. A positive family history of headache was identified in 76.6% of cases and triggers in 63.6%. At first clinical assessment, 45.1% were classified as migraine without aura, 10.6% as migraine with aura, 3.5% tension-type, 8% mixed (tension and migraine), 1.3% other type and 31.4% were unclassifiable. The patients had a median follow-up of 2.4 (1.8-3.3) years. The diagnosis of tension-type headaches remained stable in 75% of the patients and resolved in 25%; 13% of the patients with migraine without aura changed into another type of headache and 17.4% resolved; 44.4% of the patients with migraine with aura turned into another type of headache and 11.1% resolved. Of the variables studied, only duration of headache episode had a significant association with headache remission, with odds ratio 0.16 (p = 0.03; 95% confidence interval: 0.032-0.84).

Conclusions.

Our study shows that headache type in pediatric population changes over time, especially in those with migraine with aura. The duration of each headache episode was presented as a predictor of headache remission over time.

Key words

Adolescence
Childhood
Headache
Natural history
Prognostic factors
Remission
Introduction

Headaches are the most frequent neurological disorder in the pediatric population, with a prevalence that can reach 75.7%-88% of children and adolescents, with migraine and tension-type headache being the most common forms of presentation [1, 2]. In addition to their high prevalence, they are also characterized by their impact on quality of life, with restrictions in daily life being reported in approximately 40% of cases [1,3].

Genizi et al studied a group of pediatric patients with headache and a 8-10 year follow-up after initial diagnosis, and found that, with regard to tension-type headache, the diagnosis remained stable in 36.7% of patients, changed to migraine in 18.3% of patients and resolved in 45%; in those with migraine, the diagnosis remained stable in 59.3% of patients, changed to tension-type headache in 16.9% of patients and resolved in 23% [4]. Termine et al, in another similar study with a follow-up of 11 years, showed that migraine with aura remained in 44.1% of patients, changed to another headache diagnosis in 32.5% and resolved in 23.4% [5].

Factors such as female sex, older age, personal history of chronic migraine or migraine status, and low headache frequency have been identified as possible factors of clinical worsening over time [6]. Our study aims to characterize a cohort of pediatric patients with headaches followed at a pediatric neurology unit between January 1st 2013 and December 31st, 2021. We intended to identify and characterize primary headaches in children and adolescents; to characterize the evolution and natural history of tension-type headache and migraine headaches; finally, to assess predictors of persistence or remission of tension-type headache and migraine over time.

Material and methods

Study design

Cross-sectional study, based on data collection from the electronic clinical records carried out in the Pediatric Neurology Service of the Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso/Centro Hospitalar Universitário do Porto, Portugal.

Sample

The study included all children and adolescents complaining of headaches referred and observed at the Pediatric Neurology Service, between January 1st 2013 and December 31st, 2021. The sample included all patients with primary headaches, according to the International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, with a minimum follow-up of 12 months.

Design

To assess the natural course in each patient, headaches were classified in the first visit (T0) as unclassifiable, tension-type headache, migraine with aura, migraine without aura, mixed (tension-type headache and migraine) or other type headache. Then, the clinical evolution of headache was assessed at 12 months (T1) and at discharge or last visit (T2), whichever was applicable, and classified as remission, persistence, or transformation. Persistent headaches were defined as those that still presented as tension-type headache, migraine with aura, migraine without aura or mixed at follow-up. Transformed headaches were those that changed over time into a different classification. Remission was considered when the patient reported absence of episodes at the follow-up visits.

Study variables

The following variables were collected: sex, age (years), age at and onset of headache and at first visit (years), prepubertal or pubertal stage (<10 versus ≥10 years) at diagnosis, family history of headache (positive versus negative), type of headache (unclassifiable, tension-type headache, migraine with aura, migraine without aura, mixed or other type), aura (presence versus absence), duration of each headache episode (minutes-hours versus days), triggering factors (presence versus absence) and headache clinical evolution (remission, persistence or transformation).

Statistical method

Categorical variables are presented as frequencies, and percentages and continuous variables as means and standard deviations or medians and interquartile ranges for variables with skewed distributions. Normal distribution was checked using Shapiro-Wilk test of skewness and kurtosis. Categorical variables were compared using Fisher’s exact test or χ2 test as appropriate and continuous variables with Student’s t test or Mann-Whitney U test for independent samples. All reported p values are two-tailed, with p value of 0.05 indicating statistical significance.

Binary logistic regression was adjusted considering as independent variables sex and duration of each headache episode. The variables were included as predictors if they were selected from bivariate analysis (p < 0.05). Analyses were performed with Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software version 27.0.

Results

Characterization of the sample

Our sample included 226 children and adolescents with primary headache, 54.4%, females with an average age of 11.3 ± 3.5 years (minimum, 2.7, and maximum, 17.5). Mean age of headache onset was 9.0 ± 3.5 years (minimum, 3.1, and maximum, 16.5) and 63.5% (120/189) were prepubertal. A positive family history of headache was identified in 76.6% (134/175) and triggers were reported in 63.1% (41/65) of the cases.

The median time from headache onset onto first observation (T0) was 12 (6-36) months. At first clinical assessment, 45.1% were classified as migraine without aura, 10.6% as migraine with aura, 3.5% as tension-type headache, 8% as mixed, 1.3% as other type and 31.4% were unclassifiable. The duration of each headache episode was short in most cases, with 60.4%, lasting from minutes to hours. Table I shows the clinical and demographic characteristics of our study population.

Table I Characteristics of study population (n = 226).

	Value	
Sex - n (%)	n = 226	
 Female	123 (54.4)	
	
Age (years)	n = 226	
 Mean ± SD	11.3 ± 3.5	
	
Age of headache onset (years)	n = 189	
 Mean ± SD	9.0 ± 3.5	
Age group - n (%)		
 Prepubertal (<10 years)	120 (63.5)	
 Pubertal (≥10 years)	69 (36.5)	
	
Time of headache onset - first observation (months)	n =190	
 Median (IQ)	12.0 (6.0-36.0)	
	
Family history (years) - n (%)	n = 175	
 Yes	134 (76.6)	
Trigger factors - n (%)	n = 65	
 Yes	41 (63.1)	
 Stress	20 (30.7)	
 Menstruation	5 (7.7)	
 Fatigue	4 (6.2)	
 Heat	4 (6.2)	
 Sleep disturbance	3 (4.6)	
 Others	5 (7.7)	
	
Type of headache - T0	n = 226	
 MwA	102 (45.1)	
 MA	24 (10.6)	
 TTH	8 (3.5)	
 Mixed	18 (8.0)	
 Other	3 (1.3)	
 Unclassifiable	71 (31.4)	
	
Headache duration - n (%)	n = 53	
 Minutes-hours	32 (60.4)	
 Days	21 (39.6)	
IQ: interquartil range; MA: migraine with aura; MwA: migraine without aura; SD: standard deviation; TTH: tension-type headache.

Natural history of headache

Table II shows the distribution of unclassifiable, tension-type headache, migraine without aura, migraine with aura, mixed and other headache at baseline and their clinical evolution over time. The results are presented at T1 (follow-up 12 months) and at T2 (follow-up at discharge or last visit). The median follow-up at T1 was 1.3 (1.1-1.4) years and the median follow-up at T2 was 2,4 (1,8-3,3) years. In our study population, 22.4% and 21.3% of patients were headache-free at T1 and T2, respectively. Tension-type headache appears to be the type of headache that remains more stable over time, persisting in 75% of the patients at T1 and T2.

Table II Headache diagnosis at the first consultation and clinical evolution: at 12 months (T1) and at discharge or last visit (T2).

	Time	Total	Headache clinical evolution	
	
No headache	Unclassi- fiable	CT	TTH	MwA	Mixed	Other	
Unclassifiable – n = 71	T1	68	14 (20.6)	39 (57.4)	3 (4.4)	11 (16.2)	0 (0)	1 (1.5)	0 (0)	
	
T2	37	10 (27)	13 (35.1)	3 (8.1)	7 (18.9)	0 (0)	4 (10.8)	0 (0)	
	
TTH – n = 8	T1	8	1 (12.5)	0 (0)	6 (75)	0 (0)	0 (0)	1 (12.5)	0 (0)	
	
T2	4	1 (25)	0 (0)	3 (75)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	
	
MwA – n = 102	T1	100	24 (24)	2 (2)	1 (1)	72 (72)	0 (0)	1 (1)	0 (0)	
	
T2	46	8 (17.4)	0 (0)	2 (4.3)	32 (69.6)	0 (0)	4 (8.7)	0 (0)	
	
MA – n = 24	T1	24	5 (20.8)	2 (8.3)	0 (0)	7 (29.2)	10 (41.7)	0 (0)	0 (0)	
	
T2	9	1 (11.1)	0 (0)	0 (0)	4 (44.4)	4 (44.4)	0 (0)	0 (0)	
	
Mixed – n = 18	T1	16	4 (25)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	12 (75)	0 (0)	
	
T2	9	2 (22.2)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	7 (77.8)	0 (0)	
	
Other – n = 3	T1	3	1 (33.3)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	2 (66.7)	
	
T2	3	1 (33.3)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	2 (66.7)	
	
Total – n = 226	T1	219	49 (22.4)	43 (19.6)	10 (4.6)	90 (41.1)	10 (4.6)	15 (6.8)	2 (0.9)	
	
T2	108	23 (21.3)	13 (12)	8 (7.4)	43 (39.8)	4 (3.7)	15 (13.9)	2 (0.9)	
MA: migraine with aura; MwA: migraine without aura; TTH: tension-type headache.

Regarding migraine without aura, in the longest follow-up, it reached remission in 17.4% of the cases, remained similar in 69.6% and changed to another type in 13%, namely into tension-type headache or mixed headache. On the contrary, migraine with aura showed the same tendency to persist as to change to migraine without aura, with 44.4% cases for each of the situations; only 11.1% of the patients were headache free. Mixed headaches (tension-type headache and migraine) resolved in approximately one quarter of patients and remain similar in three quarters, with no change into another type of headache. Figures 1 and 2 show headache clinical evolution and classification as remission (no headache), persistence (same type of headache) or transformation (into another type of headache) at T1 and T2.

Figure 1 Headache clinical evolution and classification as remission, persistence or transformed at T1.

Figure 2 Headache clinical evolution and classification as remission, persistence or transformed at T2.

Prognostic factors

Univariate analysis

When comparing variables between groups who achieved headache remission (in T1 or T2) versus those who did not, we found a statistically significant difference regarding sex (female versus male) and duration of each headache episode (minutes-hours versus days), p = 0.02. The results are shown in table III.

Table III Univariate analysis and binary logistic regression.

	Headache remission (T1 o T2)	p value	
	
No	Yes	
Sex – n (%)			p = 0.02	
 Female	99 (59.3)	24 (42.1)	
 Male	68 (40.7)	33 (57.9)	
	
Age at diagnosis (years)			p = 0.65	
 Mean ± SD	8.9 ± 3.6	9.2 ± 3.6	
	
Age at diagnosis (years)			p = 0.75	
 Prepubertal (<10 years)	90 (64.3)	29 (61.7)	
 Pubertal (≥10 years)	50 (35.7)	18 (38.3)	
	
Family history (years) - n (%)			p = 0.57	
 No	27 (21.4)	12 (25.5)	
 Yes	99 (78.6)	35 (74.5)	
	
Trigger factors – n (%)			p = 0.2	
 No	20 (40.8)	4 (23.5)	
 Yes	29 (59.2)	13 (76.5)	
	
Headache duration – n (%)			p = 0.02	
 Minutes-hours	19 (50)	12 (85.7)	
 Days	19 (50)	2 (14.3)	
	
Presence of aura – n (%)			p = 0.24	
 No	142 (85)	52 (91.2)	
 Yes	25 (15)	5 (8.8)	
	
Independent variables	p value	OR	95% CI	
	
 Sex	0.79	1.20	0.32-4.49	
	
 Headache duration	0.03	0.16	0.03-0.84	
CI: confidence interval; OR: odds ratio; SD: standard deviation.

Multivariate analysis

Considering the variables described as statistically significant in the univariate analysis and applying binary logistic regression, only duration of each headache episode described in first consultation had a significant association with headache remission, with odds ratio 0.16 (p = 0.03; 95% confidence interval: 0.03-0.84), as summarized in table III. The presence of short episodes of headache had 84% lower odds of headache persistence over time.

Discussion

The present study shows the epidemiological reality of headache and its natural history in a part of the Portuguese pediatric population.

Our study suggests that headaches in pediatric patients may have a favorable long-term outcome with almost 25% achieving headache-free status, which is in line with other studies [4].

Tension-type headache appears to be the type of headache that remains most stable over time, persisting with the same classification in 75% of patients. Genizi et al described a different pattern of evolution in their study, with 36.7% of the patients where this diagnosis remaining with the same diagnosis, 18.3% changing into migraine and 45% resolving [4]. This difference can be explained by a longer follow-up and a larger sample of patients with tension-type headache.

The clinical evolution of migraine with aura, showed an equal tendency to persist or to change into another type of headache, which is in line according to what was found in the study of Termine et al [5].

About migraine without aura, in the longest follow-up, it reached remission in 17.4% of the cases, remained similar in 69.6% and changed into another type in 13%, findings that are also in line with what has been described. Genizi et al describe in their manuscript that the diagnosis of migraine remained stable in 59.3% of patients, changed to tension-type headache in 16.9% and resolved in 23%. This data is similar to ours, but refers to the natural history of all migraines (with and without aura) [4]. The natural history of migraine without aura is not described in previous articles.

Multiple factors have been described as possible factors for clinical worsening over time such as female gender, older age, personal history of chronic migraine or migraine status, and depressive symptoms [6]. In our study, among the factors evaluated, only the short duration of each headache episode was presented as a predictor of headache remission over time. This association had not yet been described and it can be useful in the clinical setting in establishing the prognosis of the child with headache.

This study has some limitations such as being a retrospective study carried out in a specialized pediatric headache consultation in a single pediatric hospital which may explain some variations found in the epidemiology. However, most of our results are in line with data previously found in other international studies which seems to suggest that it is a good sample. In conclusion, our study shows that patient type of headache changes over time, especially in those with migraine. The short duration of each headache episode was presented as a predictor of headache remission over time.

Conflict of interests: The authors declare no conflicts of interest.

Ethics approval: This study was approved by the ethical committee of Centro Materno-Infantil do Norte Albino Aroso/Centro Hospitalar e Universitário do Porto, number 005-22 (005-DEFI/005-CE).
