
==== Front
Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban
Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban
ZJYB
Journal of Zhejiang University (Medical Sciences)
1008-9292
《浙江大学学报》编辑部 杭州市天目山路148号浙江大学西溪校区浙江大学出版社415室

39034143
1008-9292(2024)04-0401-10
10.3724/zdxbyxb-2023-0613
2023-0613
R641
a
Monographic Reports
结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣修复肢体较大创面临床研究
Clinical study on anterolateral femoral interregional flap with turbocharge technique in the repair of large limb woundshttp://orcid.org/0000-0001-9380-3862
朱 海锋 ZHU Haifeng
http://orcid.org/0009-0001-2310-545X
杨 晓东 YANG Xiaodong *
王 海涛 WANG Haitao
沈 立锋 SHEN Lifeng
浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科 浙江省肌肉骨骼系统退化与再生转化研究重点实验室，浙江 杭州 310016
Department of Orthopedics, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Zhejiang Provincial Key Laboratory of Translational Research for Musculoskeletal System Degeneration and Regeneration, Hangzhou 310016, China）;*Now works in the Hand Surgery & Reparative and Reconstructive Surgery, Zhejiang Provincial People’s Hospital.
余 方
沈 敏
杨晓东，主任医师，主要从事手外科及修复重建研究；E-mail：yangxdyw@hotmail.com；https：//orcid.org/0009-0001-2310-545X
YANG Xiaodong, E-mail: yangxdyw@hotmail.com, https://orcid.org/0009-0001-2310-545X
现在浙江省人民医院手外科和修复重建外科工作

朱海锋，副主任医师，主要从事手足外科及修复重建研究；E-mail：haifengzhu@zju.edu.cn；https：//orcid.org/0000-0001-9380-3862

25 8 2024
53 4 294 401410
28 12 2023
13 4 2024
2024
The Author(s)
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
目的

对比结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣与传统股前外侧皮瓣在修复肢体较大创面缺损中的临床疗效。

方法

回顾性分析2018年5月—2022年5月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的肢体较大创面缺损共38例患者（缺损面积达到11 cm×39 cm~16 cm×65 cm）的临床资料。按照修复方式的不同，将患者分为跨区皮瓣修复组（18例）和传统皮瓣修复组（20例）。跨区皮瓣修复组采用结合内增压技术的股前外侧穿支皮瓣联合旋髂浅动脉皮瓣（ALTP-SCIAP）治疗，传统皮瓣修复组采用单侧或双侧股前外侧皮瓣，必要时联合植皮。比较两组术后皮瓣存活情况、供区修复情况、并发症、患者满意度等。

结果

跨区皮瓣修复组中，切取移植皮瓣18例次，瓣宽（9.9±2.0）cm，瓣长（44.2±3.5）cm，存活面积（343.2±79.9）cm2。传统皮瓣修复组中，切取移植皮瓣29例次，瓣宽（11.0±2.8）cm，瓣长（21.7±3.2）cm，存活面积（186.4±49.2）cm2。瓣长和存活面积跨区皮瓣修复组显著大于传统皮瓣修复组（t=22.365和8.345，均P<0.05）。跨区皮瓣修复组皮瓣供区采用直接缝合11例次，皮肤牵拉器辅助下缝合6例次，部分植皮修复1例次。传统皮瓣修复组皮瓣供区采用直接缝合12例次，皮肤牵拉器辅助下缝合11例次，部分植皮修复6例次。两组皮瓣供区修复的植皮率分别为5.6%（1/18）和20.7%（6/29），差异无统计学意义（χ 2=2.007，P>0.05）。跨区皮瓣修复组中出现并发症1例（5.6%），患者满意度达到94.4%；而传统皮瓣修复组中出现并发症7例35.0%，患者满意度为70.0%。相比传统皮瓣修复组，跨区皮瓣修复组并发症发生率降低（χ 2=4.942，P<0.05），患者满意度升高（χ 2=4.448，P<0.05）。

结论

与传统股前外侧皮瓣比较，结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣切取面积更大，皮瓣供区大多可Ⅰ期直接缝合，不需要植皮修复，并发症更少，患者满意度更高。

Objective

To compare the clinical outcomes of anterolateral femoral interregional flap with turbocharge technique and traditional anterolateral femoral flap in repair of large limb wounds.

Methods

Clinical data of 38 patients with large limb surface wound (11 cm×39 cm-16 cm×65 cm) admitted to the Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine from May 2018 to May 2022 were retrospectively analyzed. Eighteen patients were treated by anterolateral thigh perforator flap combined with superficial circumflex iliac artery flap (ALTP-SCIAP) with turbocharge technique (interregional flap group); while 20 patients were treated with unilateral or bilateral anterolateral femoral flaps, combined with skin grafting if necessary (traditional anterolateral femoral flap group). The survival of skin flap, repair of donor area, complications and patient satisfaction were compared between the two groups.

Results

In interregional flap group, 18 flaps were harvested and transplanted, the flap width, length and the viable area were (9.9±2.0) cm, (44.2±3.5) cm and (343.2±79.9) cm2, respectively. In traditional anterolateral femoral flap group, 29 flaps were harvested and transplanted, the flap width, length and the viable area were (11.0±2.8) cm, (21.7±3.2) cm and (186.4±49.2) cm2, respectively. There were significant differences in the flap length and the viable area between the two groups (t=22.365 and 8.345, both P<0.05). In the interregional flap group, the donor site of flap was closed by direct suture in 11 flaps, by skin retractor assisted suture in 6 flaps, and by skin grafting in one flap. In traditional anterolateral femoral flap group, the donor site of flap was closed by direct suture in 12 flaps, by skin retractor assisted suture in 11 flaps, and by skin grafting in 6 flaps. The skin graft rates of the two groups were 5.6% (1/18) and 20.7% (6/29), respectively (χ 2=2.007, P>0.05). The interregional flap group had lower postoperative complications rate (5.6% vs. 35.0%, χ 2=4.942, P<0.05) and higher patient satisfaction rate (94.4% vs. 70.0%, χ 2=4.448, P<0.05) than traditional anterolateral femoral flap group.

Conclusion

Compared with the traditional anterolateral femoral flap, the anterolateral femoral interregional flap with turbocharge technique has a larger flap area, most of the donor areas of the flap can be sutured directly without skin grafting and with less complications and a higher patient satisfaction rate.

皮瓣
修复
股前外侧穿支皮瓣联合旋髂浅动脉皮瓣
内增压
疗效
Flap
Repair
Anterolateral thigh perforator flap combined with superficial circumflex iliac artery flap
Turbocharge
Efficacy
==== Body
pmc随着现代社会工业、交通及建筑业的高速发展，意外事故引起的高能量肢体创伤逐年增多。这些创伤不仅表现为内脏及肢体骨与关节、软组织广泛挤压，常同时并发血管、神经及大面积皮肤软组织剥脱及多发骨折。经过前期彻底清创、骨折固定、血管神经肌腱修复等复杂治疗后，残留的大面积皮肤软组织缺损、骨与肌腱的外露是创面修复不可避免的难题。面对这些特殊形式的创面缺损，跨区皮瓣的应用能够一次性最大限度覆盖创面。跨区皮瓣是指包含两个及以上血管体区的皮瓣，这些皮瓣在组织结构上相互连接，但皮瓣的长度及范围超出任何一支穿支血管所能供应的范围，必须在皮瓣远端通过内增压、外增压以及超回流等方式重建辅助的血液循环。本研究回顾性分析2018年5月—2022年5月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的38例肢体较大创面缺损患者的资料，评价结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣修复和传统股前外侧皮瓣修复的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对 象

收集2018年5月—2022年5月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的38例肢体较大创面缺损患者的资料。患者纳入标准：①无手术禁忌证；②皮肤软组织缺损面积较大，骨与肌腱等组织外露或关节处损伤，无法单独植皮或采用单一穿支皮瓣进行修复。排除标准：①有严重心脏疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性外周血管疾病（如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎）者；②拒绝行皮瓣手术者；③皮肤软组织缺损较小，骨、肌腱、神经等组织无外露或外露较少，可以单独植皮或单一穿支皮瓣进行修复。38例患者中，20例采用传统股前外侧皮瓣修复（传统皮瓣修复组），18例采用结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣修复（跨区皮瓣修复组）。两组基线特征具有可比性，见表1。本研究通过浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会审查（邵逸夫医院伦审2024研第1008号）。

表1 跨区皮瓣修复组与传统皮瓣修复组基线特征比较

Table 1 Baseline characteristics of patients in interregional flap group and traditional anterolateral femoral flap group

组 别	n	性别

（男/女）

	年龄

（岁）

	创面缺损

面积（cm2）

	致伤原因	
交通伤	机器碾压伤	高坠伤	
跨区皮瓣修复组	18	11/7	43±12	12×37~14×50	8	5	5	
传统皮瓣修复组	20	14/6	41±11	11×39~16×65	10	4	6	
χ 2/t值	—	0.333	0.657	—	0.320	
P值	—	>0.05	>0.05	—	>0.05	
组 别	n	受伤部位	累及

大关节

	Gustillo分型	
上肢	下肢	躯干	ⅢB型	ⅢC型	
跨区皮瓣修复组	18	5	11	2	6	16	2	
传统皮瓣修复组	20	6	12	2	9	16	4	
χ 2/t值	—	0.408	1.041	0.563	
P值	—	>0.05	>0.05	>0.05	
—：无相关数据.

n或 x¯ ±s或min~max

1.2 术前准备

患者入院后彻底清创、骨折外固定、血管神经肌腱修复，将无法修复血管断端尽可能置于浅层，便于皮瓣修复时吻合，将可利用血管作好标记。患者创面若给予负压封闭引流覆盖，一般7 d内须再次给予清创、更换，以防止组织坏死而未进行充分引流。患者创面若渗出较多，给予分泌物细菌检测及药敏试验，根据药敏结果应用抗菌药物。待创面分泌物细菌检测阴性及创面无明显渗出后行跨区皮瓣或传统股前外侧皮瓣移植修复。

1.3 手术方法

1.3.1 受区准备

患者全身麻醉后取仰卧位。先对受区创面进行再次扩创：距创缘1~2 mm处作切口，由浅入深，先外而内，有序去除坏死组织以及炎性肉芽；借助骨凿或咬骨钳去除污染及感染骨质（密质骨一般为0.5~1.0 cm，松质骨可深达1 cm），未污染的骨外膜尽量保留；存在骨缺损者，可临时采用载抗生素骨水泥局部填充，待感染控制、诱导膜形成后，进行二期骨修复。使用过氧化氢水溶液、聚乙烯吡咯烷酮、等渗氯化钠溶液等反复冲洗创面。再次检查是否有创腔或创袋残留，确保清创彻底后，在创面周围正常组织区域解剖并裸化合适口径的知名血管，予标记备用。

1.3.2 跨区皮瓣修复组皮瓣设计和切取

患者取仰卧位，分别于髂前上棘向髌骨外侧缘连线区域和髂前上棘向腹股沟韧带中点下方2.5 cm股动脉搏动点连线区域，利用多普勒超声探测并标记血流最强、口径最粗的旋股外侧动脉穿支和旋髂浅动脉穿支穿出的坐标位置。以上述两个穿支的坐标位置为轴心设计皮瓣。沿皮瓣的设计线切开皮瓣内侧缘、深筋膜，并向外侧掀起皮瓣。于股三角区域找到旋髂浅动脉走行以及粗大穿支进入皮瓣的位置，逆向解剖穿支蒂至股动静脉。在股外侧肌与股直肌间隙找到旋股外侧动脉走行以及一根或两根粗大穿支进入皮瓣的位置，逆向解剖穿支蒂以及旋股外侧动脉降支至股动静脉。待所有穿支游离后切开皮瓣周围组织观察皮瓣血运良好。行皮瓣远端内增压处理：切断旋髂浅动脉起始部以及旋股外侧动脉降支远端，两者动脉、静脉分别作端端吻合（图1）。观察皮瓣血运良好后于旋股外侧动脉起始部断蒂。如果受区需要重建感觉，可保留股外侧皮神经作为皮瓣的感觉神经。如果受区需要肌瓣填塞或重建肌肉连续性，可携带股外侧肌肌瓣。

图1 股前外侧跨区皮瓣内增压示意图

Figure 1 Schematic of turbocharge technique of anterolateral femoral interregional flap

A：股前外侧穿支皮瓣联合旋髂浅动脉皮瓣（ALTP-SCIAP）的血管蒂示意图；B：ALTP-SCIAP内增压示意图（旋髂浅动脉远心端与旋股外侧动脉降支的近心端吻合）. FA：股动脉；SICA：旋髂浅动脉；LCFA：旋股外侧动脉.

1.3.3 传统皮瓣修复组皮瓣设计和切取

患者取仰卧位，于髂前上棘向髌骨外侧缘连线，在连线中点附近利用多普勒超声探测并标记血流最强、口径最粗的旋股外侧动脉穿支。设计皮瓣时，此穿支的穿出点多位于皮瓣的上1/3部中央附近。沿皮瓣的设计线切开皮瓣内侧缘、深筋膜，并向外侧掀起皮瓣。于股外侧肌与股直肌间隙找到旋股外侧动脉走行以及一根或两根粗大穿支进入皮瓣的位置，逆向解剖穿支蒂以及旋股外侧动脉降支至股动静脉。待所有穿支游离后切开皮瓣周围组织观察皮瓣血运。观察皮瓣血运良好后于旋股外侧动脉起始部断蒂。如果受区需要重建感觉，可保留股外侧皮神经作为皮瓣的感觉神经。如果受区需要肌瓣填塞或重建肌肉连续性，可携带股外侧肌肌瓣。如果受区创面较大，可以取同侧大腿内侧刃厚皮片或切取对侧大腿股前外侧游离皮瓣进行联合修复。

1.3.4 皮瓣供区以及皮瓣术后的处理

皮瓣供区首选直接缝合或皮肤牵张器辅助下牵拉缝合进行修复。若皮肤张力较大，采用部分缝合+游离皮片移植术进行修复。皮瓣术后常规放置引流管，避免皮瓣下血肿形成，患肢制动，烤灯保暖，患者禁止吸烟及饮酒，密切关注皮瓣弹性、颜色、毛细血管反应等情况，常规应用抗凝、抗感染、抗痉挛等药物治疗。术后两周予以拆线。出院后所有患者每月至门诊随访，直至术后半年。半年后患者每半年至门诊随访。

1.4 疗效评估方法

从皮瓣存活情况、供区修复、并发症和患者满意度四个方面评估临床疗效。

皮瓣存活情况：术后一周评估皮瓣存活情况，去除皮瓣发黑坏死的部分，统计皮瓣的瓣长（皮瓣最长径）、瓣宽（皮瓣最宽径）以及皮瓣存活面积（参考椭圆面积的计算公式，皮瓣存活面积=π×1/2瓣宽×1/2瓣长）。

供区修复：统计采用直接缝合、皮肤牵张器、植皮等方式修复供区的病例数。

并发症：统计术后发生切口愈合不良（供区以及受区），血管危象（动脉危象、静脉危象），血肿，供、受区感染，皮瓣部分或全部坏死，再次手术的例数以及并发症的处理和转归情况。

患者满意度评分：术后一年统计患者满意率。对张浩等［2］的评价标准作适当修改，制订患者满意度评分标准（表2）。该评分包含八个方面，即皮瓣形态、皮瓣感觉、皮瓣温度、供区瘢痕、供区感觉、供区功能、受区瘢痕、受区功能。其中每项分为优、良、可、差四个等级，每个等级分别记2、1、0、－1分。累计总分值，9~16分为非常满意，0~8分为满意，－8~－1分为不满意。根据非常满意和满意例数计算满意度。

表2 患者满意度评分表

Table 2 Evaluation criterion of patients satisfaction

项 目	优（2分）	良（1分）	可（0分）	差（－1分）	
皮瓣形态	接近正常	臃肿	畸形	破溃及明显瘢痕	
皮瓣感觉	存在	部分存在	无感觉	疼痛等异常感觉	
皮瓣温度	正常	稍低	降低	凉	
供区瘢痕	无或轻	明显	严重	畸形	
供区感觉	存在	部分存在	无感觉	疼痛等异常感觉	
供区功能	无影响	偶有影响	经常影响	严重影响	
受区瘢痕	无或轻	明显	严重	畸形	
受区功能	无影响	偶有影响	经常影响	严重影响	

1.5 统计学方法

正态分布的计量资料以均数±标准差（ x¯ ±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；二分类和多分类计数资料采用例数（百分比）［n（%）］描述，组间比较采用χ 2检验。应用SPSS 25.0软件进行分析，显著性水平定为双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣存活情况比较

跨区皮瓣修复组共18例患者，切取移植皮瓣18例次，瓣宽（9.9±2.0）cm，瓣长（44.2±3.5）cm，存活面积（343.2±79.9）cm2。传统皮瓣修复组共20例患者，切取移植皮瓣29例次（11例患者切取单侧股前外侧皮瓣联合刃厚植皮修复，9例患者切取双侧股前外侧皮瓣进行修复），瓣宽（11.0±2.8）cm，瓣长（21.7±3.2）cm，存活面积（186.4±49.2）cm2。两组皮瓣瓣宽差异无统计学意义（t=1.525，P>0.05），瓣长和存活面积跨区皮瓣修复组显著大于传统皮瓣修复组（t=22.365和8.345，均P<0.05）。结果提示，与传统股前外侧皮瓣比较，结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣切取面积更大。

2.2 两组供区修复情况比较

跨区皮瓣修复组皮瓣供区采用直接缝合11例次，皮肤牵拉器辅助下缝合6例次，部分植皮修复1例次。传统皮瓣修复组皮瓣供区采用直接缝合12例次，皮肤牵拉器辅助下缝合11例次，部分植皮修复6例次。两组皮瓣供区修复的植皮率分别为5.6%（1/18）和20.7%（6/29），差异无统计学意义（χ 2=2.007，P>0.05）。结果提示，与传统股前外侧皮瓣比较，尽管结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣切取面积更大，但皮瓣供区大多可Ⅰ期直接缝合，植皮率低。

2.3 两组并发症及处理情况

跨区皮瓣修复组中1例患者于术后12 h出现静脉危象，急诊手术探查发现皮瓣内增压血管蒂扭转，吻合口内长段静脉血栓，予调整血管蒂摆放位置，取栓后危象缓解，但皮瓣远端出现部分坏死，术后一周再次行清创+植皮手术后成功修复创面。

传统皮瓣修复组中1例患者（接受双侧股前外侧皮瓣联合修复，其动脉分别采用端端吻合于胫前动脉、端侧吻合于胫后动脉，静脉均采用端端吻合于伴行静脉）于术后1 h出现动脉危象，急诊手术探查发现端侧吻合的吻合口出现血管痉挛，局部血栓形成，予切除吻合口，取出血栓，重新行端侧吻合，皮瓣顺利成活；1例患者（接受双侧股前外侧皮瓣联合修复，两个游离皮瓣通过旋股外侧动脉的降支进行串联）于术后4 h出现动脉危象，急诊手术探查发现串联的吻合口出现动脉痉挛，予切除吻合口，取出血栓，重新行端端吻合，皮瓣顺利成活；2例患者于术后1 d出现皮瓣远端1/5部分瘀紫，考虑皮瓣跨区切取引起的静脉危象，予皮瓣局部小切口放血，并密切观察，瘀紫并未继续进展，术后一周皮瓣远端坏死，予清创及植皮修复；1例患者刃厚皮片供区出现感染，定期换药后好转；2例患者刃厚皮片供区出现切口愈合不良，刮除炎性肉芽+邮票植皮修复。

跨区皮瓣修复组并发症发生率低于传统皮瓣修复组（分别为5.6%和35.0%），差异有统计学意义（χ 2=4.942，P<0.05）。结果提示，与传统股前外侧皮瓣比较，结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣切取时并发症发生率更低。

2.4 两组患者满意度比较

跨区皮瓣修复组和传统皮瓣修复组均获得随访。跨区皮瓣修复组患者随访时间为12~30个月，平均（22.6±5.3）个月，患者满意度评价非常满意13例，满意4例，不满意1例，患者满意度为94.4%（17/18），不满意的原因主要是二次手术。传统皮瓣修复组患者随访时间为10~30个月，平均（19.9±6.0）个月，患者满意度评价非常满意10例，满意4例，不满意6例，患者满意度为70.0%（14/20），不满意的原因主要是受区功能差、二次手术、受区植皮修复后疤痕以及刃厚皮片供区疤痕。跨区皮瓣修复组患者满意度显著高于传统皮瓣修复组（χ 2=4.448，P<0.05）。结果提示，与传统股前外侧皮瓣比较，结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣修复创面可以获得更高的满意度。

2.5 典型病例

病例1：患者女性，58岁，车祸致右下肢损伤1 d急诊入院。体检：神志清楚，精神一般，右侧足背、小腿内侧和后方皮肤软组织缺损，缺损面积约为480 cm2，大面积肌肉坏死、胫腓骨粉碎性骨折，踝关节外露，但胫前、胫后血管神经束完整。患者于当地医院行急诊清创+外架固定后转入浙江大学医学院附属邵逸夫医院后积极完善术前检查，再次清创+负压封闭引流覆盖创面，一周后行ALTP-SCIAP+外架调整，供区直接缝合，皮瓣面积为42 cm×9 cm。术后6个月随访，皮瓣外形优良，创面完全愈合，患肢功能恢复满意。见图2。

图2 一例58岁女性患者行结合内增压的股前外侧跨区皮瓣修复右下肢创面缺损手术前后大体图

Figure 2 Figures of a 58-year-old female patient receiving anterolateral femoral interregional flap with turbocharge technique to repair wound defect in the right lower extremity

A、B：右下肢损伤情况；C~E：皮瓣设计、内增压和移植；F、G：皮瓣转移覆盖创面，供区直接缝合；H、I：术后1个月，皮瓣完全存活，供区切口愈合良好.

病例2：患者女性，60岁，外伤致左小腿皮肤撕脱伴骨折5 d。体检：神志清楚，精神一般，左小腿、足部外固定架固定，左小腿内外侧和踝周皮肤软组织缺损，缺损面积约为905 cm2，大面积肌肉坏死、胫腓骨粉碎性骨折，踝关节外露，胫前血管神经束完整，胫后血管束挫伤，但通血正常，肢体远端血运可。积极完善术前检查，多次清创+负压封闭引流覆盖创面，两周后行左侧股前外侧皮瓣（26 cm×9 cm，血管蒂端端吻合于胫前血管束，修复小腿内侧皮肤缺损及骨外露）联合右侧股前外侧肌皮瓣（14 cm×9 cm，血管蒂端端吻合于左侧股前外侧皮瓣携带的旋股外侧动脉降支末端，皮瓣修复踝周，肌瓣覆盖外侧踝关节外露，肌瓣表面拟二期邮票植皮修复）移植修复，供区直接缝合。术后一周发现右侧股前外侧皮瓣远端静脉危象，皮瓣部分坏死，清创后行刃厚邮票植皮修复皮瓣坏死区、肌瓣表面以及小腿外侧皮肤缺损区。术后12个月随访，皮瓣外形优良，创面完全愈合，患肢拄拐杖后患者能正常行走。但患者对刃厚皮片供区及植皮区域疤痕增生明显表示不满意。见图3。

图3 一例60岁女性患者双侧股前外侧皮瓣联合植皮修复左下肢创面缺损手术前后大体图

Figure 3 Figures of a 60-year-old female patient receiving anterolateral femoral flap with skin grafting to repair wound defect in the left lower extremity

A、B：左下肢损伤情况；C：皮瓣设计；D：左侧皮瓣修复小腿内侧，右侧肌皮瓣修复踝周；E：供区直接缝合；F：术后一周，右侧股前外侧肌皮瓣远端静脉危象；G：坏死皮瓣清创后表面、肌瓣表面以及小腿外侧、后侧邮票植皮；H：术后一年皮瓣以及植皮存活情况；I：皮瓣供区愈合良好，取皮区疤痕增生明显.

3 讨论

肢体高能量损伤导致的皮肤软组织缺损治疗难度大，截肢风险高，在临床上处理极为棘手。穿支皮瓣技术的出现为这些创面的修复带来了福音。但对于大面积、不规则的创面缺损，单一穿支皮瓣（如股前外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腹壁下动脉皮瓣等）往往无法一次性覆盖创面；而多个穿支皮瓣切取修复需要吻合多组血管，受区血管条件要求高，手术时间长，失败风险高。同时，多个穿支皮瓣切取供区破坏大，并发症多，与目前强调供区保护的理念相违背［3］。目前，最理想的选择是按照创面缺损的形式直接切取“超大”或“超长”的单一血管蒂皮瓣来修复这些创面。因此，本研究对结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣与传统股前外皮瓣修复肢体较大创面的临床疗效进行比较，发现采用结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣修复肢体较大创面具有明显优势。

3.1 跨区皮瓣及内增压技术的研究进展

Cormack等［4］将皮肤表层的穿支血管供区分为解剖学供区、血流动力学供区和潜在供区三个区域。Saint-Cyr等［5］在此基础上提出了“穿支体区”的概念，即单个穿支血管的微循环分布所能达到的最大解剖学区域，也就是单穿支皮瓣所能切取的安全供血范围。Taylor等［6］提出相邻穿支血管体之间存在choke血管（choke vessels）吻合和真性吻合，其中choke血管的特点是管径逐渐减小，存在血流阻力；而真性吻合是指管径不变的吻合，无血流阻力。在某些内外因素作用下，choke血管吻合通过动脉生成和血管新生两种血管化机制重塑为真性吻合［7］，血流就会由解剖学供区向紧邻的血流动力学供区（Ⅰ区）扩增，进而达到潜在供区（Ⅱ区），这种叠加式的Ⅰ区和Ⅱ区的扩增促使穿支皮瓣变得更大，即为跨区供血皮瓣［8］。为了减少跨区皮瓣坏死的风险，延迟术［9］、内增压术［10］或药物干预［11］等逐渐应用于临床。内增压是指将皮瓣远端的血管分支与皮瓣内部自身血管蒂的另外一条分支进行吻合，为皮瓣的远侧部分建立辅助的血液循环通道。近年来，动物实验和临床应用均证实内增压可有效降低皮瓣坏死的风险［12-15］。郑俊等［14］通过明胶氧化铅血管造影技术发现静脉超回流和动脉增压均能有效改变穿支皮瓣微循环的血流动力学、降低微血管的阻力、扩张血管，使血供达到远端、减少皮瓣坏死，从而提高皮瓣的成活率。但皮瓣微循环改变的机制还需进一步探究。

3.2 结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣修复肢体较大创面的优势及不足

与传统股前外侧皮瓣比较，结合内增压技术的跨区皮瓣修复肢体较大创面具有很大优势，主要体现在以下几个方面。①皮瓣切取面积大，成活率高。单穿支的股前外侧皮瓣的解剖学供区为10 cm×6 cm，若联合临近穿支的动力学供区以及潜力供区，则可得到30 cm×20 cm的大皮瓣。临床上曾有在该区截取35 cm×25 cm皮瓣成功移植的病例［16］。不过，根据形态结构以及血流动力学原理，股前外侧皮瓣的切取长度最好不要超过30 cm，以免造成皮瓣周缘坏死［17］。本研究发现结合内增压技术的跨区皮瓣所能切取的皮瓣瓣长达到了（44.2±3.5）cm，面积达到（343.2±79.9）cm2，显著大于传统股前外侧皮瓣。同时，皮瓣成活率高，术后只有1例因为静脉危象而发生皮瓣远端部分坏死，其余皮瓣均顺利成活。而传统股前外侧皮瓣组中即便皮瓣更短、面积更小，仍有2例患者远端出现瘀紫，这可能是皮瓣切取的范围超过穿支的血流动力学供区而达到潜在供区，从而导致该区域皮瓣出现静脉危象的缘故。②受区血管条件要求低，血管主干破坏小。创面缺损合并血管广泛损伤十分常见［18］。残留的血管主干往往是肢体远端存活的生命线。结合内增压技术的跨区皮瓣修复创面时仅仅通过一组吻合口与受区血管进行连接，可以最大限度地保护受区血管。而对于肢体较大创面缺损，若联合双侧股前外侧皮瓣进行修复，往往需要两组吻合口与受区血管进行吻合，则很可能会对肢体的血运造成破坏。为了最小限度损伤受区血管，可以选择一组股前外侧皮瓣与受区血管进行端侧吻合，或者与另一组股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉降支的末端进行吻合。但是，这种吻合方式对显微技术要求较高，术后也容易出现血管危象。本文资料中2例患者出现类似的动脉危象。③供区破坏小，修复简单，患者满意度高。皮瓣临床应用时应遵循“最大得失比”原则，即以最小的供区损害获得最佳的受区外形和功能［19］。针对“超长”、“超宽”和巨大创面，传统股前外侧皮瓣切取的皮瓣面积有限，往往需要联合植皮修复或双侧股前外侧皮瓣进行修复。但这种修复方式会带来很多问题，如植皮区的疤痕增生、皮片供区的损害以及双侧皮瓣供区的损害等。而结合内增压技术的跨区皮瓣可切取“超长”皮瓣，根据创面需求进行扭转和拼接，化长度为宽度，创面有效修复的同时皮瓣供区直接缝合。本文资料显示，跨区皮瓣修复组中94.4%（17/18）的皮瓣供区均能直接缝合或在皮肤牵拉器辅助下缝合；而传统皮瓣修复组有20.7%（6/29）的皮瓣供区不能直接缝合，需要植皮修复，且有45.0%（9/20）的患者切取双侧游离股前外侧皮瓣，造成双供区的损伤。临床随访研究发现，患者取皮的供区不但疼痛明显，而且对换药的要求很高，稍有不慎，就会出现取皮供区感染或愈合不良，给患者造成很大困扰。即便取皮供区能够顺利愈合，局部的疤痕也会让很多患者难以接受。本文资料中，传统皮瓣修复组出现了1例感染、2例取皮供区愈合不良，影响了患者满意度。因此，得益于皮瓣供、受区的完美修复，跨区皮瓣修复组获得了94.4%的患者满意度，显著高于传统皮瓣修复组（70.0%）。但是，结合内增压技术的跨区皮瓣修复也存在一定的不足：①显微技术要求高，包括皮瓣的设计、切取以及增压血管的吻合，尤其是增压血管口径相差较大时，血管危象发生率相对较高；②皮瓣血管蒂容易扭转、压迫；③皮瓣供区需包含两个及以上相邻的恒定穿支血管体。

3.3 结合内增压技术的跨区皮瓣的适应证和手术要点

基于以往临床经验，结合内增压技术的跨区皮瓣适应证包括：①超长、超大或不规则创面缺损，超过单个穿支的安全供血范围；②创面血管条件差，无法提供多个血管吻合口；③创面缺损需复合组织移植修复。我们认为跨区皮瓣切取和内增压技术的应用有如下手术要点：①术前利用多普勒超声明确血管穿支的数量、走行以及穿出皮肤的位置。对于不同个体，穿支血管无论是在形态学还是解剖学上往往都存在较大差异［20］。术前多普勒超声应用可以规避血管个体差异即解剖差异，提高穿支血管定位的准确性，进而合理又准确的设计皮瓣。②手术尽量分两个小组同时进行，在清创的同时切取皮瓣，以缩短手术时间。皮瓣解剖时尽量多保留分支，选择粗大可靠的分支。血管主干多保留筋膜袖或肌袖，减少血管痉挛。③修复手足等重要部位时，要考虑重建皮瓣的感觉，将皮瓣内携带的皮神经与受区的感觉神经吻合。④皮瓣的血管蒂避免扭曲和牵拉，尤其是内增压血管需保留足够长度，保证无张力吻合。⑤血管蒂切断前进行内增压血管的吻合，以便观察血管吻合的情况及皮瓣远端血运。尽可能同时吻合动脉以及伴行静脉，使远端皮瓣既有内增压，又有超回流［21］。⑥皮瓣术后给予患者配置静脉镇痛泵。研究发现疼痛导致机体释放炎性介质，可造成choke血管强烈收缩，如不及时处理导致血栓形成，甚至堵塞［22］。同时，疼痛也可影响睡眠，加重紧张、焦虑等不良情绪，对术后整体的恢复都存在一定的影响。

综上所述，与传统股前外侧皮瓣比较，结合内增压技术的股前外侧跨区皮瓣切取面积更大，并发症更少，患者满意度更高，只牺牲一个供区，共用一组血管蒂，可以最大限度地修复“超长”、“超大”或不规则的肢体创面缺损，而皮瓣供区大多可Ⅰ期直接缝合，不需要植皮修复。本研究属于回顾性对照分析，且病例数有限，其疗效还需大样本、多中心的前瞻性队列研究或随机对照研究进一步验证。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突

Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests

［缩略语］

股前外侧穿支皮瓣联合旋髂浅动脉皮瓣（anterolateral thigh perforator flap combined with superficial circumflex iliac artery flap，ALTP-SCIAP）
==== Refs
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