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Rev Lat Am Enfermagem
Rev Lat Am Enfermagem
rlae
Revista Latino-Americana de Enfermagem
0104-1169
1518-8345
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo

00361
10.1590/1518-8345.6772.4296
Original Article
Epidemic curves and the profile of patients hospitalized by COVID-19 in a border region
https://orcid.org/0000-0002-9730-9041
Kunkel Merielly 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Obtaining financing Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-2947-1207
Gordillo Érica Alves Ferreira 1 Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-7068-9224
Cicchelero Laiz Mangini 1 Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0003-3554-2902
Porzsolt Franz 2 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-1476-121X
Meira Mara Cristina Ripoli 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0003-0715-8057
Ferreira Helder 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-5051-9295
Moreira Neide Martins 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-1172-9492
da Luz Larissa Djanilda Parra 3 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-8734-3393
Orfão Nathalia Halax 4 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0003-0421-4447
Silva-Sobrinho Reinaldo Antonio 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
1 Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brazil.
2 Institute of Clinical Economics, Germany.
3 Secretaria de Saúde de Foz do Iguaçu, Vigilância Epidemiológica, Foz do Iguaçu, PR, Brazil.
4 Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, RO, Brazil.
E-mail: meriellyk@yahoo.com.br
Conflict of interest: the authors have declared that there is no conflict of interest.

Associate Editor:

Maria Lucia do Carmo Cruz Robazzi

23 9 2024
2024
32 e429601 9 2023
21 4 2024
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2024
Copyright © 2024 Revista Latino-Americana de Enfermagem
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons (CC BY)
Objective:

to describe the epidemic curves and analyze the epidemiological profile of patients hospitalized with COVID-19 in a triple border city.

Method:

descriptive-quantitative. The population consisted of COVID-19 cases that required hospitalization, analyzing variables such as: age, gender, race/color, city where they lived, occupation, pregnant woman, institutionalized patient and evolution. Descriptive statistical analysis and analysis of variance and chi-square tests were used.

Results:

four epidemic curves were identified in the studied period. Among hospitalized cases, males predominated (55%). Cure was the most frequent outcome in curves 1, 2 and 4, but with no statistical difference (p = 0.2916). Curve 3 showed a higher frequency of deaths (41.70%) in relation to cures (38.77%). The mean ages were significantly different between the curves, with curve 4 having the lowest mean age.

Conclusion:

it was concluded that the epidemic curves were influenced by different situations; unvaccinated population, easing of restrictive measures, reopening of the Brazil-Paraguay border, interruption of control actions, crowding of people and circulation of new variants of the disease. Through the epidemiological profile of hospitalized patients, it was concluded that being male, of mixed race/color, aged between 61 and 85 years, and being deprived of freedom were associated with hospitalization and the occurrence of death.

Highlights:

(1) The third epidemic curve, in April 2021, presented the highest frequency of deaths.

(2) Men, with an average age of 56 years, were the most vulnerable group for the disease.

(3) The closing and opening of the border impacted the behavior of the epidemic curve.

(4) The start of vaccination in the third curve reduced the number of death cases for the next curve.

(5) Unfulfilled social isolation by young people affected the dynamics of the pandemic.

Descriptors:

COVID-19
Communicable Disease Control
Hospitalization
Public Health
Border Health
Pandemics
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)001 This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Finance Code 001, Brazil.
==== Body
pmc Introduction

The pandemic caused by the SARS-CoV-2 coronavirus was considered a global public health crisis. In January 2021, the severe acute respiratory syndrome caused by SARS-CoV-2 resulted in more than 83 million confirmed cases and more than 1.8 million deaths globally (Cortinovis; Perico; Remuzzi 2021 ) . The clinical spectrum of COVID-19 (coronavirus disease 2019) is broad, encompassing asymptomatic infection, fever, fatigue, myalgia, mild upper respiratory tract disease, severe viral pneumonia with a risk of death requiring hospital admission, and in some cases can cause death (Wu et al. 2020 ) .

Brazil, from February 2020 to October 2022, recorded approximately 34 million cases of COVID-19, with an incidence rate of 16,567 cases/100 thousand inhabitants and a fatality rate of 2.0%. Paraná state, in the same period, recorded around 2.8 million cases, with an incidence of 24,076 cases/100 thousand inhabitants (being the third state in the country in number of cases) and a fatality rate of 0.6% (Dias et al. 2022 ) . In turn, the city of Foz de Iguaçu-PR, reported 76,839 cases and 1,331 deaths confirmed by the disease until the first week of October 2022, corresponding to an incidence rate of confirmed cases of 29,786/100 thousand inhabitants and a mortality rate of 513/100 thousand inhabitants (Álvaro 2021 ) .

The beginning of the pandemic and its expansion through community transmission corresponds to the initial epidemic peak. Unlike the flu virus, the betacoronavirus has a non-seasonal characteristic, which has spread the disease even during the summer (Aquino et al. 2020 ) . At the moment when isolation and social distancing measures were relaxed, an increase in the number of cases and deaths resurfaced and a new peak occurred, characterized by an increase in cases, given the lack of vaccine or medicines, as observed in the period. Thus, each country presented an epidemic peak and curve and these occurred at different times during the years 2020 and 2021 (Kissler et al. 2020 ) .

Due to the extensive territorial range of Brazil’s borders, which is approximately 16,886 kilometers, divided with ten neighboring countries, which are related through tourist, commercial, economic and health means, it has become essential to monitor the epidemiological situation of COVID-19 cases, and its evolution, and the analysis of the impact of the pandemic in these regions (Dias et al. 2022 ) .

Considering that the city of Foz do Iguaçu-PR is part of the largest triple border region in Brazil, being among Brazil, Paraguay and Argentina, characterized as the main border of South America in terms of population, daily circulation of people from all continents due to international tourism, commercial relations for the purchase and sale of consumer and durable goods and access to health systems (Silva-Sobrinho et al. 2021 ) , it became the international border city in the country with the highest incidence of cases and deaths due to COVID-19, justifying its choice to carry out this study.

Furthermore, in this space, the high risk of transmission of COVID-19 was heightened by the high circulation of people of different nationalities and, in response, screening measures and closure of land borders (checkpoints), sea borders (ports) and airlines (airports), isolation of high-risk groups, social distancing, diagnoses and mass testing (Nagamine; Ferreira; Kruger 2020 - Minussi et al. 2020 ) .

Variations in clinical manifestations are made up of differences in age composition, morbidities, social conditions, as well as discrepancies in culture, social structure and health care between countries and regions. Therefore, it became essential to understand and identify the main clinical and epidemiological characteristics of patients with SARS-CoV-2, in order to recognize the profile most vulnerable to the disease (Zhou et al. 2020 ) .

It is also noteworthy that the political, health and economic problems worsened by the COVID-19 pandemic have highlighted the need to study the peculiarities of this border region (Silva-Sobrinho et al. 2021 ) . The objective of this article is to describe the epidemic curves and analyze the epidemiological profile of patients hospitalized for COVID-19 in a triple border municipality.

Method

Study design

This is a descriptive-quantitative study, with retrospective data, developed in accordance with the guidelines of the Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys guidelines and Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) (Elm et al. 2007 ) .

Study setting

Held in the city of Foz do Iguaçu - PR, located on the triple border of Brazil, Paraguay and Argentina. It has a population of 257,971 inhabitants (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2021 ) .

During the pandemic period, the city had 589 hospital beds, 71% of which were provided by the Unified Health System (SUS). It is noteworthy that 97.8% of the city’s population was covered by Family Health Teams. It also has 30 Primary Health Units, three Psychosocial Care Centers and three Emergency Care Units. Both SUS and the city’s private services serve the local and regional population, as well as Argentine and Paraguayan visitors and citizens seeking access to the health system (Ministério da Saúde (BR) 2024 - Ministério da Saúde (BR) 2021 ) .

Study population

The population involved in the study represented the totality of patients who were notified and confirmed for COVID-19 in Foz do Iguaçu-PR from March 2020 to December 2021, obtained through notification through the Notifica COVID-19 Database. Cases without information on the diagnosis of COVID-19 by RT-PCR (reverse transcriptase reaction followed by polymerase chain reaction) and confirmation of hospitalization were excluded when analyzing the epidemic curves among hospitalized patients.

Period

The data was collected between March 2020 and December 2021 from Notifica COVID-19 database, from the City’s Epidemiological Surveillance Department.

Variables under study and data analysis

Initially, epidemic curves were identified according to the epidemiological weeks of COVID-19 obtained in the aforementioned period, as well as the prevalence per 100,000 inhabitants of the municipality of Foz do Iguaçu-PR, with the number of cases presented in the form of column graphs. For this purpose, the weekly frequencies of positive cases were used, with the horizontal axis representing time and the vertical axis representing frequencies. The same graph was also created for the number of hospitalizations that occurred during the periods of the epidemic curves.

The allocation of periods of epidemiological weeks was carried out based on the epidemiological concept of epidemic curve, designated as a graphic representation of the number of cases of a given disease by the date it started, with each valley forming a new epidemic curve, which provides information such as magnitude, time trend and pattern of spread of cases, among others (Dwyer; Groves 2007 ) .

Subsequently, patients who tested positive for COVID-19 and were admitted to hospital units in Foz do Iguaçu-PR were analyzed, totaling 2927 cases. At this stage, the profile of these patients was characterized based on the following qualitative variables: gender, age group, race/color, country of residence, city, occupation, institutionalized patient, pregnant woman and evolution. These were summarized and compiled into tables using absolute (n) and relative (%) frequencies for each epidemic curve found. The absolute frequencies of these variables were compared between the curves using the chi-square test. When the assumptions for performing the chi-square test were not met, Fisher’s exact test was performed. When such tests pointed to a statistically significant association between the variables, a standardized and adjusted residual analysis was also carried out, such that residuals above 1.96 indicated a positive association between the variables and those lower than -1.96 indicated an association negative. For all tests, a significance level of 0.05 was adopted. Such analyzes were carried out using the XlStat Version 2014 program.

Ethical aspects

Considering Resolution Number 466 of December 12 th , 2012 of the National Health Council and other guidelines and regulatory standards regarding research involving human beings, the research project was approved by the Ethics Committee for Research Involving Human Beings of the Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE under number 4,894,155.

Results

Identification of epidemic curves according to epidemiological weeks of highest prevalence

As shown in Figure 1 , when evaluating the period from March 2020 to December 2021, 4 epidemic curves were obtained, which covered the following epidemiological weeks:

Epidemic Curve 1 - occurred from 05/31/2020 to 10/10/2020, corresponding to the 23 rd to 41 st epidemiological week and 7682 people were diagnosed with COVID-19.

Epidemic Curve 2 - occurred in the period from 10/11/2020 to 01/02/2021, corresponding to the 42nd to 53rd epidemiological week and 9249 people were diagnosed with COVID-19.

Epidemic Curve 3 - occurred in the period from 01/03/2021 to 04/17/2021, corresponding to the 1 st to 15 th epidemiological week and 11,478 people were diagnosed with COVID-19.

Epidemic Curve 4 – occurred in the period from 04/18/2021 to 08/07/2021, corresponding to the 16 th to the 31 st epidemiological week and 7408 people were diagnosed with COVID-19.

Observing the ascending lines of the number of diagnosed cases of COVID-19, there were peaks in weeks 29 and 48 of 2020, and weeks 9 and 22 of 2021 (in the graph identified as weeks 62 and 75). Epidemiological weeks 8 to 11 of 2021 (weeks 61 to 64 of the study), in the third epidemic curve, presented the highest absolute frequencies of positive cases for COVID-19 (n = 1110, 430 cases/100,000 inhabitants; n = 1345, 521 cases/100,000 inhabitants; n = 1201, 465 cases/100,000 inhabitants and n = 914, 354 cases/100,000 inhabitants) ( Figure 1 ).

Figure 1. Absolute frequency of positive cases of COVID-19, by epidemiological weeks, from March 2020 to December 2021 in Foz do Iguaçu - PR, Brazil

Profile of hospitalized patients in each epidemic curve

In total, 504 (6.56% of those diagnosed) patients were hospitalized with COVID-19 during the first epidemic curve, 520 (5.62% of those diagnosed) patients in the second epidemic curve, 988 (8.61% of those diagnosed) patients in the third epidemic curve and 915 (12.35% of those diagnosed) during the fourth epidemic curve. It was found that the highest number of hospitalizations occurred during curves 3 and 4 of the pandemic ( Figure 2 ).

It was possible to verify that the majority of hospitalized patients with COVID-19 were male, aged between 46 and 85 years old, white, who lived in their own city and country, had occupations not linked to the area of public safety and health and evolved for healing. A small portion of the cases that required hospitalization were institutionalized or pregnant ( Table 1 ).

Among the variables associated with curve 1, age ranged from 0 to 15 years and 61 to 85 years, white and yellow, living in Foz do Iguaçu, Brazil and cases that were cured. Curve 2 was associated with an age of 61 to 85 years, living in Brazil in long-term institutions for the elderly and recovery clinics and progressing to cure. Curve 3 was associated with people aged 61 to 85 years old, of mixed race/color, living in other cities, not in Foz do Iguaçu, and resulting in death. Curve 4 was associated with people aged between 16 and 60 years, mixed race/color, living in other countries and cure outcome ( Table 1 ).

Figure 2. Absolute frequency of hospitalizations due to COVID-19, by epidemiological weeks, in the period of the 2020 and 2021 epidemic curves in Foz do Iguaçu - PR, Brazil

Table 1. Absolute (n) and relative (%) frequencies of qualitative variables of hospitalized patients with COVID-19, for each epidemic curve. Foz do Iguaçu, PR, Brazil, 2020-2021

Variables	Categories	Curve 1	Curve 2	Curve 3	Curve 4	p-value†	
n*(%)	n*(%)	n*(%)	n*(%)	
Gender	Male	306(60,7)	291(56,0)	564(57,1)	559(61,1)	0,128 †	
Female	198(39,3)	229(44,0)	424(42,9)	356(38,9)	
Age group	0 to 15 years old	17(3,4) ‡	10(1,9)	25(2,5)	10(1,1) §	<0,001 †	
16 to 30 years old	24(4,8)	29(5,6)	45(4,6)	68(7,4) ‡	
31 to 45 years old	80(15,9)	61(11,7) §	148(14,9) §	226(24,7) ‡	
46 to 60 years old	133(26,4) §	165(31,7)	296(30,0)	338(36,9) ‡	
61 to 85 years old	228(45,2) ‡	234(45,0) ‡	444(44,9) ‡	263(28,7) §	
86 to 97 years old	22(4,4) ‡	21(4,0)	30(3,0)	10(1,1) §	
Race/Color	White	239(57,0) ‡	224(51,6)	404(48,7)	382(48,1)	<0,001 †	
Brown	89(21,2) §	192(44,2)	394(47,8) ‡	379(47,7) ‡	
Yellow	77(18,4) ‡	6(1,4) -	10(1,2) §	10(1,3) §	
Black/Indigenous	14(3,3)	12(2,8)	22(2,7)	23(2,9)	
Country	Brazil	500(99,2) ‡	517(99,4) ‡	962(97,4)	883(96,5) §	<0,001 †	
Others	4(0,8) §	3(0,6) §	26(2,6)	32(3,5) ‡	
City	Foz do Iguaçu	504(100) ‡	511(98,3)	955(96,7) ‡	893(97,6)	<0,001 †	
Others	-	9(1,7)	33(3,3) ‡	22(2,4)	
Occupation	Others	255(95,5)	352(98,6)	652(99,1)	565(99,8)	- ||	
Public safety/Health	12(4,5)	5(1,4)	6(0,9)	1(0,2)	
Institutionalized patients	Prison units	-	1(33,3) §	27(93,1)	10(83,3)	0,036 **	
LCIE ¶ and recovery clinics	-	2(66,7) ‡	2(6,9)	2(16,7)	
Pregnant	No	80(97,6)	67(94,4)	209(97,7)	268(98,2)	0,304 **	
Yes	2(2,4)	4(5,6)	5(2,3)	5(1,8)	
Evolution	Cure	311(68,4) ‡	277(67,2) ‡	383(47,8) §	511(65,6) ‡	<0,001 †	
Death	144(31,6) §	135(32,8) §	419(52,2) ‡	268(34,4) §	
* n = Sample, differs since blank, ignored and non-applicable data were not considered in the analysis

† p-value = Chi-square test

‡ Standardized and adjusted residuals above 1.96 that indicated a positive association between the response categories of the variables

§ Residuals below -1.96 that indicated a negative association

|| It was not possible to apply any test for this variable

¶ LCIE = Long-term care institution for the elderly

** p-value of Fisher’s exact test

Discussion

This study seeks to understand the occurrence of epidemic curves among cases in which people were hospitalized due to COVID-19. The study of epidemic curves is essential for predicting future hospitalization demands, the frequency of emergence of new viral variants and the effectiveness of health interventions, including vaccination.

The pandemic in Brazil took on increasing proportions between the first and second epidemic curve. In the same period, Brazil and the United States of America were already considered epicenter countries for the disease (Gomes et al. 2020 ) .

There was also a 161% increase in new cases reported between these two periods (Moura et al. 2021 ) , a fact also observed in the study on the collapse of the health system in Manaus, which recorded 56 thousand cases in the first curve and twice as many in the second (Barreto et al. 2021 ) .

The state of Paraná showed a tendency for accelerate transmission of COVID-19 between the beginning and middle of April 2021. The 9 th Health Region of Paraná, which involves Foz do Iguaçu-PR, stood out negatively during this period, with higher incidence rate of the disease (Banhos et al. 2021 ) .

As a measure to mitigate the disease, Foz do Iguaçu adopted the restrictive measures decreed by the state of Paraná and implemented Decree No. 27,994/20, covering prevention measures, aiming to care for the population and keeping the surveillance system on alert (Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu 2020a ) . On the date of publication of the decree, there was still no record of positive infections or suspected cases, with the first positive case, reported on March 18, 2020, classified as an imported case, and the first death from the virus occurred on April 26 th of the same year.

According to Figure 1 , there is a delay between the first confirmed case and the beginning of the first curve, a fact that can be justified by the severe restrictive measures implemented by the city and by Paraguay and Argentina.

On the other hand, the first epidemic curve appears at the end of May 2020, a period that coincides with the publication of Decree No. 28,103, which eased restrictive measures, authorizing the opening of commerce although with limits on the number of visitors. This Decree delimited the restrictive measures to neighborhoods of the city with the highest incidence, which were established based on the georeferencing assessment of morbidity and mortality (Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu 2020b ) .

The occurrence of the second epidemic curve may be the result of the relaxation of protective isolation measures, as well as the opening of the International Friendship Bridge that connects Brazil to Paraguay and the interruption of actions to control sanitary barriers in all access points to the city (Mascarenhas; Klauck 2020 ) . On this occasion, Ciudad Del Leste, in Paraguay, had an incidence of 1,544 cases per 100,000 inhabitants and a fatality rate of 3.9% and Foz do Iguaçu had an incidence of 3,065 cases per 100,000 inhabitants and a fatality rate of 1.5% (Ministério de Salud Publica y Bienestar Social do Paraguay 2022 - Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu [s.d.] ) .

With the opening of the Friendship Bridge, family and work relationships were resumed and, according to the records of the Foz do Iguaçu Health Department, there was a 30% increase in testing for the diagnosis of COVID-19, corresponding to Paraguayans and Brazilians immigrated to the neighboring country, who sought care in the city’s health services (Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu [s.d.] ) . In this study, there was an increase in the number of non-Brazilian residents admitted to hospital in Foz do Iguaçu. It is important to mention that, in general, some border control measures were more effective than others. However, much remains uncertain about this topic (Grépin; Aston; Burns 2023 ) .

The third epidemic curve coincided with the period of increased crowding due to the end of the year and carnival festivities. The third wave proved to be the most contagious and lethal, reaching 401 daily cases and a peak of 1,106 active cases (Álvaro 2021 ) . This can be explained in part by the circulation of new variants in Brazil (B.1.1.7, 20B/501Y.V1 or VOC-202012/01) (Dejnirattisai et al. 2021 ) , which also reached the city. To control the situation, a new decree was published, number 6983, which determined the suspension of face-to-face classes and non-essential services and activities throughout the state and a curfew from 8 pm to 5 am. This decree was in force until March 8 th , 2021 (Silva-Sobrinho et al. 2021 ,Governo do Estado do Paraná (BR) 2021 ) .

A study with data from international borders on all continents showed the effectiveness of the measures introduced to restrict human movement (Shiraef et al. 2022 ) , with quarantine being the most effective response to the coronavirus pandemic (Grépin; Aston; Burns 2023 ) .

The fourth epidemic curve occurred in a period of easing of restrictive measures (Grépin; Aston; Burns 2023 ) and the circulation of a new variant called Beta (B.1.351 or 501Y.V2), which by February 2021 had been detected in 35 countries, confirming records of this variant in Brazil occurred at the end of April 2021 (Dejnirattisai et al. 2021 ) .

The temporal analysis of the results of this study, the decrees closing and opening borders in Brazil (specifically the border between Foz do Iguaçu and Ciudad del Leste), the easing of isolation and social distancing measures and the emergence of new viral variants led to perception of the relationship between these events and the increase in the number of COVID-19 cases, hospitalizations and the occurrence of deaths.

The International Friendship Bridge was reopened on October 15 th , 2020 on the Proclamation of the Republic holiday, this occurred in the 42 nd epidemiological week and then the other events (mentioned previously) occurred and from then on, according to this research, an increase in the number of cases was also evident in the following epidemiological weeks (45 th to 48 th ) in the city of Foz do Iguaçu.

However, regarding the closure of international borders, there is information that shows that these may be among the most expensive COVID-19 control measures from an economic point of view (Grépin; Aston; Burns 2023 ) . It is noteworthy that the policies introduced to restrict human movement within a country were more effective in response to the coronavirus pandemic than the closure of international borders (Shiraef et al. 2022 ) .

Regarding the epidemic curves, the increasing increase in incidence, hospitalization and death due to COVID-19 stands out during the period of the third epidemic curve in the city, during the first four months of 2021, this occurrence was in accordance with the scenario of worsening of the epidemic. pandemic in the international context. During this period, only 13.7% of the Brazilian population had been vaccinated against SARS-CoV-2 (Governo do Estado do Paraná (BR) 2021 ) .

Factors such as the course of the disease, the emergence of new variants with greater transmissibility, clandestine gatherings and crowds at the end of the year, added to the growth of the curve, when there were still only non-pharmacological measures to mitigate COVID-19 infection (Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu 2021 ) .

The epidemiological profile showed a higher occurrence of hospitalizations among white men. When considering the age groups according to the curves, a higher frequency was noted among hospitalized men aged 61 to 85 years, in the third epidemic curve, aspects in agreement with another study (Slavov et al. 2021 ) .

The analysis of hospitalized cases by age group according to the epidemic curves confirms the high circulation/transmission and number of patients caused by SARS-CoV2 in the locality, as the age group from 0 to 15, 61 to 85 and 86 and over years old, had a higher percentage of hospitalizations during the third epidemic curve (x2 = 132.09; p < 0.0001).

For patients aged 61 and over, scientific findings corroborate this research, as elderly people who normally have comorbidities such as systemic arterial hypertension, heart disease, diabetes mellitus, chronic respiratory diseases and immunosuppressants are part of a group risk that generally leads to hospitalization and a poor prognosis (Moraes et al. 2017 ) .

On the other hand, hospitalization and mortality from COVID-19 in hospitalized patients showed a reduction, especially among the elderly, by approximately one third in the fourth epidemic curve. The availability of the vaccine in advance and greater adherence to the second dose could have prevented a significant number of deaths among elderly people in the period from January to April 2021 (Jamieson; Rasmussen 2022 ) .

When it comes to the characteristics of those hospitalized according to the epidemic curves, this study was in agreement with findings in South Africa, when comparing the number of curves, (four) periods of occurrence and age of patients during the fourth epidemic curve and diverges regarding presence of a greater number of women in the third epidemic curve (Slavov et al. 2021 ) .

This study supports the finding that men are more likely to be infected and more frequently require hospitalization for COVID-19 (Slavov et al. 2021 ,Jamieson; Rasmussen 2022 ) , potentially due to sex-based immunological differences, gender variations or associated comorbidities, including hypertension, cardiovascular disease, lung disease, patterns and prevalence of smoking and alcohol consumption (Silva et al. 2021 ) . Likewise, other findings revealed that 69% of all admissions to hospitals were male, representing 74% of all admissions to the Intensive Care Unit and 77% of all mortality from COVID-19 (Naveca et al. 2021 - Vahey et al. 2021 ) .

In Brazil, small changes occurred in the proportion of elderly and white people infected in the second epidemic curve compared to the first, and a slight increase in hospitalizations was also observed in the second epidemic curve (Barreto et al. 2021 ) . However, an increasing number of hospitalizations was observed during 2020 and 2021 in Foz do Iguaçu - PR, not coinciding exactly with the same period in other national scenarios, given that Brazil is a continental, heterogeneous country, with varied population densities and large regional inequities, which determine different times for the beginning and end of each epidemic curve (Maslo et al. 2022 ) .

The change in the profile of those infected with an increase in the contribution of individuals of mixed race/color in Foz do Iguaçu (from the second curve onwards) may have reflected inequalities in access to health services among whites, mixed race, and black people. Although SARS-CoV-2 affects the population, its impacts may be different due to socioeconomic inequality, structural racism and situations of social exclusion that are part of the Brazilian reality. Those who have more precarious living and working conditions have greater difficulties in accessing essential goods and services, which can then result in differences observable through proxy variables of socioeconomic status, such as race/color (Silva-Sobrinho et al. 2021 ) .

Regarding the place where they lived, patients hospitalized in Foz do Iguaçu coming from other locations in the state of Paraná and abroad, occurred due to the regionalization of the Unified Health System (since through the Bed Center patients are moved from their municipalities to cities with available beds), the hospitalization of foreigners on tourism and business trips and the access of patients from Paraguay and Argentina. Furthermore, following the opening of the International Friendship Bridge, the number of hospitalizations due to COVID-19 among Brazilians and foreigners from Paraguay increased (Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu [s.d.] ) .

In the state of Paraná there was an increase in cases in November 2020, in the 46 th epidemiological week, in which the average hospital occupancy rate was 89% in the state and 96% in the capital Curitiba (Chen; Liu; Guo 2020 ) . When it comes to the border, the increase in cases was possibly related to the long holiday on November 15 th , a date when the city of Foz do Iguaçu exceeded expectations for visits since August 2020, with 95% of hotels occupation (Grépin; Aston; Burns 2023 ) .

In this study, hospitalization of health professionals was infrequent during the four epidemic curves, contrary to what was observed in a study carried out in Germany and Malaysia, which in the first five months of 2020 alone accounted for 8.9% of the total number of cases. notifications classified as health professionals sick with COVID-19, who needed to be hospitalized (Cummings et al. 2020 ) .

In the case of institutionalized people, it was observed that during the third epidemic curve, the number of people deprived of their liberty with complications due to COVID-19 and requiring hospitalization increased. The analysis of the institutionalized patients category, regarding the need for hospitalization due to COVID-19, demonstrated that the group of residents in prison institutions were more vulnerable when compared to people outside prisons (Fang et al. 2020 ) .

The number of pregnant women hospitalized for COVID-19 in this study was low, even during the third epidemic curve. It is known that pregnant women are more likely to be hospitalized in the intensive care unit, require invasive ventilation, require extracorporeal membrane oxygenation and die more frequently than non-pregnant women of reproductive age (Nandy et al. 2020 ) .

It is noteworthy that the period with the highest morbidity and mortality due to COVID-19 recorded in the municipality was in the third epidemic curve, which corresponded to the period from January to April 2021, presenting 419 deaths, among those who were hospitalized. According to data consolidated by the Coronavirus Panel – Ministry of Health, when Brazil registered the second epidemic curve, the Brazil-Paraguay-Argentina border was experiencing the most critical moment of the third epidemic curve, with a very high percentage of hospitalizations and deaths due to the disease (Barreto et al. 2021 ) .

Vaccination against SARS-CoV-2 in the municipality began following the guidelines of the 9 th Health Region of Paraná and health professionals who were on the front line, followed by the elderly sheltered in nursing homes, were the first to receive the vaccine. first dose of the vaccine and during this period the triple border was already experiencing the impacts of the third epidemic curve, which peaked on February 14 th , 2021, recording more than 1800 new cases in the 8 th epidemiological week of 2021 (Governo do Estado do Paraná (BR) 2021 ) .

In Brazil, with the beginning of summer, infections among young people increased considerably, thus marking the second epidemic curve. Both in Brazil and in other countries, unlike the first moment of the pandemic, positive cases increased among young people during this period. This occurrence can be justified by the fact that a large part of this population believes that they are less susceptible to contamination by COVID-19, as they are not part of risk groups in which there is a predisposition to the disease (Goes; Ramos; Ferreira 2020 ) .

Summer, a typical vacation period, and holidays occurring in the third epidemic curve, are other factors that may have contributed to the explosion in the incidence of cases and hospitalizations in Foz do Iguaçu. According to data from the Iguaçu National Park, the number of tourists at Iguaçu Falls in January 2021 was 75 thousand tourists, the highest number recorded since the beginning of the pandemic (Grépin; Aston; Burns 2023 ) .

It is noteworthy that during holidays, when people travel and hold meetings, they consequently culminate in crowds and these contribute to the spread of COVID-19 (Junior et al. 2021 ) . The spread of the virus on a global scale was favored by the circulation of infected people and objects. However, the health-disease process in a border region has particular characteristics associated with the mobility of people between countries on a daily basis (Nienhaus; Hod 2020 ) .

Observation of the COVID-19 epidemic curves in the municipality of Foz do Iguaçu shows that the health measures chosen were associated with the morbidity and mortality of the disease. Since, the implementation of restrictive measures before the first epidemic curve was recorded, had an impact on the incidence of the disease and hospitalization and when the municipality adopted relaxation measures there was an increase in the number of cases; subsequently, restrictive measures were intensified, achieving a decrease in the curves after a few weeks.

Regarding this fact, in the context of a resurgence of SARS-CoV-2, a control strategy through the prohibition of public events and public meetings of more than ten people showed an association with a reduction in cases of around 6% on the 7 th day, 13% on day 14 and 29% on day 28 (Abdalbary et al. 2022 ) .

Actions to restrict public adjustments and vaccination coverage in Brazil and border municipalities had exceeded 70% of vaccination coverage for the 1 st dose and, in the municipality of Foz do Iguaçu, it was 92.5% (first dose) and 86. 3% for the second dose (Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu [s.d.] ) impacted the reduction of hospitalizations in the fourth epidemic curve.

In this study, the frequency of hospitalized health professionals was small; a higher frequency was observed during the first epidemic curve. Despite this, the psychosocial and physical repercussions during the pandemic on health, especially for nursing professionals, were severe, given the time of exposure, pace, and complexity of working with people sickened by COVID-19 (Ampos et al. 2023 ) .

It is worth highlighting the existence of incompleteness in some response categories in the database used in the study, this situation may have limited the interpretation of some variables. However, to mitigate bias, 35,817 records of positive cases for COVID-19 were analyzed in the period and only notifications with complete information on the dependent and independent variables were included. Furthermore, the cases considered in the study had confirmation of the diagnosis for SARS-CoV-2 by RT-PCR and hospitalization status.

Identifying the profile of patients hospitalized for COVID-19 in each epidemic curve helps to show the importance of analyzing epidemiological surveillance data with a view to planning health measures. It was possible to identify that although brown people make up 30% of the total population, they still had a similar pattern of illness and death in relation to white people, (63.3% of the total population) it was verified that men and people deprived of freedom are also vulnerable groups, which are potential risk markers for hospitalization and death due to COVID-19. Another contribution to the management of future epidemics is the need to make vaccines available in a timely manner, as in this case, it could have prevented excess illnesses and deaths, as was identified during the third epidemic curve of the disease in this international border location.

Conclusion

The epidemiological analysis of COVID-19 cases in Foz do Iguaçu that required hospitalization allowed us to conclude that the epidemic curves were influenced by different situations. During the first curve, practically the entire population did not have specific immunity, adding to the aggravating factor of the presence of risk groups and the easing of restrictive measures with the opening of commerce. Preceding the second curve, it marked the reopening of the International Friendship Bridge and the interruption of health barrier control actions. The third epidemic curve was observed in a period after the increase in crowds of people due to the end of the year festivities, carnival and the circulation of new variants in Brazil called B.1.1.7, 20B/501Y.V1 and VOC-202012/01. In turn, the increasing increase in incidence, hospitalization and death due to COVID-19, formed a fourth epidemic curve a period of time after the emergence of another variant of SARS-CoV-2 called Beta (B.1.351 or 501Y .V2).

Regarding the profile of hospitalized patients, it was concluded that the third epidemic curve was the period of greatest transmissibility of the disease, mostly in men, people of mixed race/color, in the age group of 61 to 85 years old and living in a prison unit. These characteristics were associated with hospitalization and death.

00361
10.1590/1518-8345.6772.4295
Artículo Original
Curvas epidémicas y el perfil de pacientes hospitalizados por COVID-19 en región fronteriza *
https://orcid.org/0000-0002-9730-9041
Kunkel Merielly 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Obtención de financiación Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-2947-1207
Gordillo Érica Alves Ferreira 1 Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-7068-9224
Cicchelero Laiz Mangini 1 Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0003-3554-2902
Porzsolt Franz 2 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-1476-121X
Meira Mara Cristina Ripoli 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0003-0715-8057
Ferreira Helder 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-5051-9295
Moreira Neide Martins 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-1172-9492
Luz Larissa Djanilda Parra da 3 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-8734-3393
Orfão Nathalia Halax 4 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0003-0421-4447
Silva-Sobrinho Reinaldo Antonio 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
1 Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brasil.
2 Institute of Clinical Economics, Alemania.
3 Secretaria de Saúde de Foz do Iguaçu, Vigilância Epidemiológica, Foz do Iguaçu, PR, Brasil.
4 Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, RO, Brasil.
E-mail: meriellyk@yahoo.com.br
23 09 2024 2024 32 e429501 09 2023
21 04 2024
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2024
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https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY
Objetivo:

describir las curvas epidémicas y analizar el perfil epidemiológico de los pacientes hospitalizados por COVID-19 en un municipio de triple frontera.

Método:

descriptivo-cuantitativo. La población se configuró de casos de COVID-19 que requirieron hospitalización, analizando variables como: edad, sexo, raza/color, municipio de residencia, ocupación, gestante, paciente institucionalizado y evolución. Se utilizó el análisis estadístico descriptivo y las pruebas de análisis de varianza y chi-cuadrado.

Resultados:

se identificaron cuatro curvas epidémicas en el período estudiado. Entre los casos hospitalizados, predominó el sexo masculino (55%). La cura fue el desenlace más frecuente en las curvas 1, 2 y 4, aunque sin diferencia estadística (p = 0,2916). La curva 3 presentó una mayor frecuencia de fallecimientos (41,70%) en relación a la cura (38,77%). El promedio de edad fue significativamente diferente entre las curvas, siendo que la curva 4 presentó el menor promedio de edad.

Conclusión:

se concluyó que las curvas epidémicas fueron influenciadas por diferentes situaciones; población no vacunada, flexibilización de las medidas restrictivas, reapertura de la frontera Brasil-Paraguay, interrupción de las acciones de control, aglomeración de personas y circulación de nuevas variantes. Por medio del perfil epidemiológico de los enfermos hospitalizados, se concluyó que ser del sexo masculino, de raza/color pardo, en el rango de edad de 61 a 85 años, estar privado de libertad se asociaron con la hospitalización y ocurrencia de fallecimiento.

Destacados:

(1) La tercera curva epidémica, en abril de 2021, presentó la mayor frecuencia de fallecimientos.

(2) Hombres, con una edad media de 56 años, fueron el público más vulnerable para la enfermedad.

(3) El cierre y apertura de la frontera impactó en el comportamiento de la curva epidémica.

(4) El inicio de la vacunación en la tercera curva redujo el número de casos en la curva siguiente.

(5) El aislamiento social no cumplido por parte de los jóvenes afecta la dinámica de la pandemia.

Descriptores:

COVID-19
Control de Enfermedades Transmisibles
Hospitalización
Salud Pública
Salud Fronteriza
Pandemias
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)001 Artículo parte de la disertación de maestría “Curvas epidêmicas e o perfil de pacientes hospitalizados pela COVID-19 em um município de tríplice fronteira da América do Sul”, presentada en la Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brasil. El presente trabajo fue realizado con apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamiento 001, Brasil. Introducción

La pandemia causada por el coronavirus SARS-CoV-2 fue considerada una crisis global de salud pública. En enero de 2021, el síndrome respiratorio agudo grave ocasionado por el SARS-CoV-2 resultó en más de 83 millones de casos confirmados y más de 1,8 millones de muertes globalmente ( 1 ) . El espectro clínico de la COVID-19 (del inglés coronavirus disease 2019) es amplio, abarcando infección asintomática, fiebre, fatiga, mialgias, enfermedad leve del tracto respiratorio superior, neumonía viral grave con riesgo de muerte que requiere hospitalización, y en algunos casos puede ocasionar la muerte ( 2 ) .

Brasil, en el período de febrero de 2020 a octubre de 2022, registró aproximadamente 34 millones de casos de COVID-19, conformando una tasa de incidencia de 16.567 casos/100 mil habitantes y una tasa de letalidad del 2,0%. Paraná, en el mismo período, registró cerca de 2,8 millones de casos, con una incidencia de 24.076 casos/100 mil habitantes (siendo el tercer estado del país en número de casos) y una tasa de letalidad del 0,6% ( 3 ) . A su vez, el municipio de Foz do Iguaçu-PR, notificó 76.839 casos y 1.331 óbitos confirmados por la enfermedad hasta la primera semana de octubre de 2022, correspondiendo a una tasa de incidencia de casos confirmados de 29.786/100 mil habitantes y una tasa de mortalidad de 513/100 mil habitantes ( 4 ) .

El inicio de la pandemia y su expansión por medio de la transmisión comunitaria corresponde al pico epidémico inicial, diferente del virus de la gripe, el betacoronavirus es de característica no estacional, lo que ha diseminado la enfermedad incluso en verano ( 5 ) . En el momento cuando ocurrió el relajamiento de las medidas de aislamiento y de distanciamiento social resurgió el aumento del número de casos y óbitos y la ocurrencia de un nuevo pico, caracterizado por el aumento de casos, dado la falta de vacuna o medicamentos, conforme observado en el período. De este modo, cada país presentó un pico y una curva epidémica y estos ocurrieron en momentos distintos durante los años de 2020 y 2021 ( 6 ) .

Debido a la extensa franja territorial de fronteras de Brasil, siendo esta de aproximadamente 16.886 kilómetros, divididas con diez países vecinos, que se relacionan por medios turísticos, comerciales, económicos y sanitarios, se tornó imprescindible el acompañamiento de la situación epidemiológica de los casos de COVID-19 y su evolución, y el análisis del impacto de la pandemia en estas regiones ( 3 ) .

Considerando que el municipio de Foz do Iguaçu-PR, forma parte de la mayor región de tríplice frontera de Brasil, siendo ella entre Brasil, Paraguay y Argentina, caracterizada como la principal frontera de América del Sur en términos de población, circulación diaria de personas oriundas de todos los continentes debido al turismo internacional, relaciones comerciales de compra y venta de bienes de consumo y duraderos y de acceso a los sistemas de salud ( 7 ) , se conformó en la ciudad de frontera internacional en el país con mayor incidencia de casos y óbitos por COVID-19, justificando su elección para la realización de este estudio.

Además en este espacio el elevado riesgo de transmisión de la COVID-19 estaba potencializado por la alta circulación de personas de diferentes nacionalidades y, en respuesta, se tomaron medidas de cribado y cierre de fronteras terrestres (puestos de control), marítimas (puertos) y aéreas (aeropuertos), aislamiento de grupos de alto riesgo, distanciamiento social, diagnósticos y pruebas masivas ( 8 - 9 ) .

Las variaciones en las manifestaciones clínicas se componen entre las diferencias en la composición etaria, morbilidades, condiciones sociales, así como la discrepancia de cultura, de estructura social y de cuidados de salud entre los países y regiones. Así se tornó fundamental comprender e identificar las principales características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con SARS-CoV-2, a fin de reconocer el perfil más vulnerable a la enfermedad ( 10 ) .

Destaca aún, que los problemas políticos, sanitarios y económicos agravados por la pandemia de la COVID-19 pusieron en relieve la necesidad de estudiar las peculiaridades de esta región fronteriza ( 7 ) . El objetivo de este artículo es describir las curvas epidémicas y analizar el perfil epidemiológico de los pacientes hospitalizados por la COVID-19 en un municipio de tríplice frontera.

Método

Diseño del estudio

Se trata de un estudio descriptivo-cuantitativo, con datos retrospectivos, desarrollado en conformidad con las directrices del Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys y Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) ( 11 ) .

Escenario del estudio

Realizado en el municipio de Foz do Iguaçu-PR, ubicado en la triple frontera entre Brasil, Paraguay y Argentina. Cuenta con una población de 257.971 habitantes ( 12 ) .

Durante el período de la pandemia, el municipio disponía de 589 camas hospitalarias, siendo el 71% proporcionadas por el Sistema Único de Saúde (SUS). Es destacable que el 97,8% de la población del municipio estaba cubierta por Equipos de Salud Familiar. Dispone de 30 Unidades Básicas de Salud, tres Centros de Atención Psicosocial y tres Unidades de Pronto Atención. Tanto el SUS como los servicios privados del municipio atienden a la población local y regional, así como a visitantes y ciudadanos argentinos y paraguayos que buscan acceso al sistema de salud ( 13 - 14 ) .

Población del estudio

La población involucrada en el estudio configuró la totalidad de los pacientes que fueron notificados y confirmados para COVID-19 en Foz do Iguaçu-PR en el período de marzo de 2020 a diciembre de 2021, obtenidos mediante notificación por el Banco de Datos Notifica COVID-19. Se excluyeron los casos sin información de diagnóstico de COVID-19 por RT-PCR (reacción de transcriptasa reversa seguida de reacción en cadena de la polimerasa) y de confirmación de hospitalización cuando se trataba de los análisis de las curvas epidémicas entre hospitalizados.

Período

Los datos fueron recopilados entre marzo de 2020 y diciembre de 2021 del Banco Notifica COVID-19, del Departamento de Vigilancia Epidemiológica Municipal.

Variables bajo estudio y análisis de los datos

Inicialmente se identificaron las curvas epidémicas de acuerdo con las semanas epidemiológicas de COVID-19 obtenidas en el período mencionado, así como la prevalencia por 100.000 habitantes del municipio de Foz do Iguaçu-PR, siendo el número de casos presentado en forma de gráficos de columnas. Para ello se utilizaron las frecuencias semanales de los casos positivos, siendo que el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. El mismo gráfico también fue elaborado para el número de internaciones ocurridas en los períodos de las curvas epidémicas.

La asignación de los períodos de las semanas epidemiológicas, se realizó con base en el concepto epidemiológico de curva epidémica, designado como representación gráfica del número de casos de una determinada enfermedad por fecha de inicio de la misma, siendo que cada formación de valle ocurre una nueva curva epidémica, que proporciona información como la magnitud, tendencia en el tiempo y patrón de propagación de los casos, entre otros ( 15 ) .

Posteriormente, se analizaron los pacientes que presentaron prueba positiva para COVID-19 y fueron sometidos a hospitalización en unidades hospitalarias de Foz do Iguaçu-PR, totalizando 2927 casos. En esta etapa, se realizó la caracterización del perfil de estos pacientes a partir de las siguientes variables cualitativas: sexo, grupo etario, raza/color, país de residencia, municipio de residencia, ocupación, paciente institucionalizado, gestante y evolución. Estas fueron sumarizadas y compiladas en tablas mediante frecuencias absolutas (n) y relativas (%), para cada curva epidémica encontrada. Las frecuencias absolutas de estas variables fueron comparadas entre las curvas mediante la prueba de chi-cuadrado. Cuando los presupuestos para la realización de la prueba de chi-cuadrado no fueron cumplidos, se realizó la prueba exacta de Fisher. Cuando tales pruebas apuntaron a una asociación estadísticamente significativa entre las variables, se realizó aún el análisis de residuos estandarizados y ajustados, de tal forma que residuos por encima de 1,96 indicaron asociación positiva entre las variables y aquellos menores que -1,96 indicaron asociación negativa. Para todas las pruebas, se adoptó un nivel de significancia de 0,05. Tales análisis fueron realizados en el programa XlStat Versión 2014.

Aspectos éticos

Considerando la Resolución nº 466 del 12 de diciembre de 2012 del Consejo Nacional de Salud y demás directrices y normas reguladoras respecto a las investigaciones involucrando seres humanos, el proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigaciones Involucrando Seres Humanos de la Universidad Estatal del Oeste de Paraná – UNIOESTE bajo el dictamen 4.894.155.

Resultados

Identificación de curvas epidémicas según semanas epidemiológicas de mayor prevalencia

Conforme se muestra en la Figura 1 , al evaluar el período de marzo de 2020 a diciembre de 2021, se obtuvieron 4 curvas epidémicas, las cuales abarcaron las siguientes semanas epidemiológicas:

Curva Epidémica 1 - ocurrió en el período del 31/05/2020 al 10/10/2020, correspondiente a la 23ª a la 41ª semana epidemiológica y se diagnosticaron 7682 personas con COVID-19.

Curva Epidémica 2 - ocurrió en el período del 11/10/2020 al 02/01/2021, correspondiente a la 42ª a la 53ª semana epidemiológica y se diagnosticaron 9249 personas con COVID-19.

Curva Epidémica 3 - ocurrió en el período del 03/01/2021 al 17/04/2021, correspondiente a la 1ª a la 15ª semana epidemiológica y se diagnosticaron 11478 personas con COVID-19.

Curva Epidémica 4 – ocurrió en el período del 18/04/2021 al 07/08/2021, correspondiente a la 16ª a la 31ª semana epidemiológica y se diagnosticaron 7408 personas con COVID-19.

Observando las líneas ascendentes del número de casos diagnosticados de COVID-19, se verificaron los picos en las semanas 29 y 48 del año 2020, y semanas 9 y 22 del año 2021 (en el gráfico identificadas como semanas 62 y 75). Las semanas epidemiológicas 8ª a 11ª de 2021 (semanas 61 a 64 del estudio), en la tercera curva epidémica, presentaron las mayores frecuencias absolutas de casos positivos para COVID-19 (n = 1110, 430 casos/100.000 habitantes; n = 1345, 521 casos/100.000 habitantes; n = 1201, 465 casos/100.000 habitantes y n = 914, 354 casos/100.000 habitantes) ( Figura 1 ).

Figura 1. Frecuencia absoluta de casos positivos de COVID-19, por semanas epidemiológicas, en el período de marzo de 2020 a diciembre de 2021 en Foz do Iguaçu, PR, Brasil

Perfil de los pacientes hospitalizados en cada curva epidémica

En total, fueron hospitalizados con COVID-19, 504 (6,56% de los diagnosticados) pacientes durante la primera curva epidémica, 520 (5,62% de los diagnosticados) pacientes en la segunda curva epidémica, 988 (8,61% de los diagnosticados) pacientes en la tercera curva epidémica y 915 (12,35% de los diagnosticados) en ocasión de la cuarta curva epidémica. Se verificó que el mayor número de hospitalizaciones ocurrió durante las curvas 3 y 4 de la pandemia ( Figura 2 ).

Se pudo verificar que la mayoría de los pacientes hospitalizados con COVID-19 pertenecían al sexo masculino, tenían edades entre 46 y 85 años, raza/color blanco, eran residentes del propio municipio y país, presentaban ocupación no vinculada al área de la seguridad pública y salud y evolucionaron hacia la cura. Una pequeña parte de los casos que necesitaron hospitalización estaba institucionalizada o era gestante ( Tabla 1 ).

Entre las variables asociadas a la curva 1, se encontró edad de 0 a 15 años y de 61 a 85 años, raza/color blanco y amarillo, residencia en Foz do Iguaçu y Brasil y casos que curaron. La curva 2 estuvo asociada a edad de 61 a 85 años, residencia en Brasil, estar viviendo en instituciones de residencia prolongada para ancianos y clínicas de recuperación y evolucionar hacia la cura. Asociados a la curva 3, se encontraron personas de 61 a 85 años, de raza/color pardo, residentes en otros municipios que no son Foz do Iguaçu y desenlace muerte. La curva 4 estuvo asociada a personas con edad entre 16 y 60 años, raza/color pardo, residir en otros países y desenlace cura ( Tabla 1 ).

Figura 2. Frecuencia absoluta de las hospitalizaciones por COVID-19, por semanas epidemiológicas, en el período de las curvas epidémicas de 2020 y 2021 en Foz do Iguaçu, PR, Brasil

Tabla 1. Frecuencias absolutas (n) y relativas (%) de las variables cualitativas de pacientes hospitalizados con COVID-19, para cada curva epidémica. Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 2020-2021

Variables	Categorías	Curva 1	Curva 2	Curva 3	Curva 4	p-valor †	
n* (%)	n* (%)	n* (%)	n* (%)	
Sexo	Masculino	306(60,7)	291(56,0)	564(57,1)	559(61,1)	0,128 †	
Femenino	198(39,3)	229(44,0)	424(42,9)	356(38,9)	
Franja etaria	0 a 15 años	17(3,4) ‡	10(1,9)	25(2,5)	10(1,1) §	<0,001 †	
16 a 30 años	24(4,8)	29(5,6)	45(4,6)	68(7,4) ‡	
31 a 45 años	80(15,9)	61(11,7) §	148(14,9) §	226(24,7) ‡	
46 a 60 años	133(26,4) §	165(31,7)	296(30,0)	338(36,9) ‡	
61 a 85 años	228(45,2) ‡	234(45,0) ‡	444(44,9) ‡	263(28,7) §	
86 a 97 años	22(4,4) ‡	21(4,0)	30(3,0)	10(1,1) §	
Raza/Color	Blanca	239(57,0) ‡	224(51,6)	404(48,7)	382(48,1)	<0,001 †	
Parda	89(21,2) §	192(44,2)	394(47,8) ‡	379(47,7) ‡	
Amarilla	77(18,4) ‡	6(1,4) -	10(1,2) §	10(1,3) §	
Negra/Indígena	14(3,3)	12(2,8)	22(2,7)	23(2,9)	
País de residencia	Brasil	500(99,2) ‡	517(99,4) ‡	962(97,4)	883(96,5) §	<0,001 †	
Otros	4(0,8) §	3(0,6) §	26(2,6)	32(3,5) ‡	
Municipio de residencia	Foz do Iguaçu	504(100) ‡	511(98,3)	955(96,7) ‡	893(97,6)	<0,001 †	
Otros	-	9(1,7)	33(3,3) ‡	22(2,4)	
Ocupación	Otros	255(95,5)	352(98,6)	652(99,1)	565(99,8)	- ||	
Seguridad pública/Salud	12(4,5)	5(1,4)	6(0,9)	1(0,2)	
Pacientes institucionalizados	Unidades penitenciarias	-	1(33,3) §	27(93,1)	10(83,3)	0,036 **	
IRPA ¶ y clínicas de recuperación	-	2(66,7) ‡	2(6,9)	2(16,7)	
Embarazada	No	80(97,6)	67(94,4)	209(97,7)	268(98,2)	0,304 **	
Sí	2(2,4)	4(5,6)	5(2,3)	5(1,8)	
Evolución	Cura	311(68,4) ‡	277(67,2) ‡	383(47,8) §	511(65,6) ‡	<0,001 †	
Fallecimientos	144(31,6) §	135(32,8) §	419(52,2) ‡	268(34,4) §	
* n = Muestra, difiere ya que datos en blanco, ignorados y no aplicables no fueron considerados en el análisis

† p-valor = Prueba de chi-cuadrado

‡ Residuos estandarizados y ajustados por encima de 1,96 que indicaron asociación positiva entre las categorías de respuesta de las variables

§ Residuos por debajo de -1,96 que indicaron asociación negativa

|| No fue posible aplicar ninguna prueba para esta variable

¶ IRPA – Institución de Residencia Prolongada para Ancianos

** p-valor de la prueba exacta de Fisher

Discusión

Este estudio busca comprender la ocurrencia de las curvas epidémicas entre los casos hospitalizados por COVID-19. El estudio de las curvas epidémicas es fundamental para prever futuras demandas de hospitalización, la frecuencia del surgimiento de nuevas variantes virales y la efectividad de las intervenciones sanitarias, incluyendo la vacunación.

La pandemia en Brasil tomó proporciones crecientes entre la primera y segunda curva epidémica. En ese mismo período, Brasil y los Estados Unidos de América ya eran considerados países epicentro de la enfermedad ( 16 ) .

También hubo un aumento del 161% de casos nuevos notificados entre estos dos períodos ( 17 ) , hecho también observado en el estudio sobre el colapso del sistema de salud en Manaus, que registró 56 mil casos en la primera curva y el doble en la segunda ( 18 ) .

El estado de Paraná evidenció tendencia de aceleración de la transmisión del COVID-19 entre el inicio y mediados del mes de abril de 2021. La 9ª Regional de Salud de Paraná, que involucra a Foz do Iguaçu-PR, se destacó negativamente en ese período, con el mayor coeficiente de incidencia de la enfermedad ( 19 ) .

Como medida de mitigación de la enfermedad, el municipio de Foz do Iguaçu adoptó las medidas restrictivas dictadas por el estado de Paraná e implementó el Decreto Nº 27.994/20, que contempla las medidas de prevención, buscando el cuidado de la población y manteniendo el sistema de vigilancia en alerta ( 20 ) . En la fecha de publicación del decreto, aún no había registro de contagios positivos, ni de casos sospechosos, siendo el primer caso positivo notificado el día 18 de marzo de 2020, clasificado como un caso importado, y el primer fallecimiento por el virus ocurrió el 26 de abril del mismo año.

Conforme la Figura 1 , se observa un retraso entre el primer caso confirmado y el inicio de la primera curva, hecho que puede ser justificado por las severas medidas restrictivas implantadas por el municipio y por Paraguay y Argentina.

Por otro lado, la primera curva epidémica surge a finales del mes de mayo de 2020, período que coincide con la publicación del Decreto Nº 28.103, que flexibilizó las medidas restrictivas, autorizando la apertura del comercio aunque con límites de aforo. Este Decreto delimitó las medidas restrictivas a barrios de la ciudad con mayor incidencia, que eran establecidas a partir de la evaluación por georreferenciamiento de la morbimortalidad ( 21 ) .

La ocurrencia de la segunda curva epidémica puede ser resultado de la flexibilización de las medidas protectoras de aislamiento, así como la apertura del Puente Internacional de la Amistad que conecta Brasil con Paraguay y la interrupción de las acciones de control de barreras sanitarias en todos los puntos de acceso a la ciudad ( 22 ) . En esa ocasión, Ciudad del Este, en Paraguay, presentaba una incidencia de 1.544 casos por 100 mil habitantes y una tasa de letalidad del 3,9% y Foz do Iguaçu acumulaba una incidencia de 3.065 casos por 100 mil habitantes y una tasa de letalidad del 1,5% ( 23 - 24 ) .

Con la apertura del Puente de la Amistad, se retomaron las relaciones de convivencia familiar y laboral y conforme el registro de la Secretaría de Salud de Foz do Iguaçu, ocurrió un incremento del 30% de pruebas para diagnóstico de COVID-19, correspondiendo a paraguayos y brasileños emigrados al país vecino, que buscaron atención en los servicios de salud del municipio ( 24 ) . En este estudio se verificó un aumento del número de no residentes en Brasil hospitalizados en Foz do Iguaçu.

Es importante mencionar que, en general, algunas medidas de control fronterizo fueron más efectivas que otras. Sin embargo, mucho permanece incierto sobre este tema ( 25 ) .

La tercera curva epidémica coincidió con el período de aumento de la aglomeración de personas debido a las festividades de fin de año y carnaval. La tercera ola se mostró la más contagiosa y letal, llegando a 401 casos diarios y un pico de 1.106 casos activos ( 4 ) . Lo que puede ser explicado en parte por la circulación de nuevas variantes en Brasil (B.1.1.7, 20B/501Y.V1 o VOC-202012/01) ( 26 ) , que también alcanzaron el municipio. Para controlar la situación se publicó un nuevo decreto, el Nº 6983, el cual determinaba la suspensión de las clases presenciales y el servicio y actividades no esenciales en todo el estado y toque de queda de las 20 a las 05 horas. Dicho decreto tuvo vigencia hasta el 08 de marzo de 2021 ( 7 , 27 ) .

Un estudio con datos de fronteras internacionales en todos los continentes mostró la eficacia de las medidas introducidas para restringir la circulación humana ( 28 ) , siendo la cuarentena la respuesta más eficaz frente a la pandemia del coronavirus ( 25 ) .

La cuarta curva epidémica ocurrió en un período de flexibilización de las medidas restrictivas ( 25 ) y la circulación de una nueva variante denominada Beta (B.1.351 o 501Y.V2), que hasta febrero de 2021 había sido detectada en 35 países. La confirmación de registros de esta variante en Brasil ocurrió a finales de abril de 2021 ( 26 ) .

El análisis temporal de los resultados de este estudio, de los decretos de cierre y apertura de las fronteras en Brasil (específicamente la frontera entre Foz do Iguaçu y Ciudad del Este), la flexibilización de las medidas de aislamiento y distanciamiento social, y el surgimiento de nuevas variantes virales llevaron a la percepción de la relación entre estos eventos y el aumento en el número de casos de COVID-19, hospitalizaciones y la ocurrencia de muertes.

El Puente Internacional de la Amistad fue reabierta el 15 de octubre de 2020 durante el feriado de Proclamación de la República, este hecho ocurrió en la 42ª semana epidemiológica y a continuación ocurrieron los demás eventos (citados anteriormente) y a partir de entonces, según la presente investigación, se evidenció también el aumento en el número de casos en las semanas epidemiológicas siguientes (45ª a 48ª) en la ciudad de Foz do Iguaçu.

Sin embargo, sobre el cierre de fronteras internacionales, hay información que muestra que estas pueden estar entre las medidas de control del COVID-19 más costosas desde el punto de vista económico ( 25 ) . Se destaca que las políticas introducidas para restringir la circulación humana dentro de un país fueron más eficaces en respuesta a la pandemia del coronavirus que el cierre de las fronteras internacionales ( 28 ) .

En cuanto a las curvas epidémicas, se destaca el aumento creciente de la incidencia, hospitalización y muerte por COVID-19 en el período de la tercera curva epidémica en el municipio, durante los primeros cuatro meses del año 2021, esta ocurrencia fue concordante con el escenario de agravamiento de la pandemia en el contexto internacional. En este período, solo el 13,7% de la población brasileña había sido vacunada contra el SARS-CoV-2 ( 27 ) .

Factores como el curso de la enfermedad, el surgimiento de nuevas variantes con mayor transmisibilidad, las aglomeraciones clandestinas y las aglomeraciones de fin de año, se sumaron al crecimiento de la curva, cuando todavía solo había medidas no farmacológicas para la mitigación de la infección por COVID-19 ( 29 ) .

El perfil epidemiológico mostró mayor ocurrencia de hospitalizaciones entre hombres de raza blanca. Al considerar los grupos etarios según las curvas, se notó mayor frecuencia entre los hombres hospitalizados de 61 a 85 años, en la tercera curva epidémica, aspectos concordantes con otro estudio ( 30 ) .

El análisis de los casos hospitalizados por grupo etario según las curvas epidémicas confirma la alta circulación/transmisión y número de enfermos por SARS-CoV2 en la localidad, ya que el grupo etario de 0 a 15, 61 a 85 y 86 y más años de edad, obtuvo mayor porcentaje de hospitalización durante la tercera curva epidémica (x2 = 132,09; p < 0,0001).

Para los pacientes en el grupo de edad de 61 y más años, hallazgos científicos corroboran con la presente investigación, visto que las personas mayores que normalmente poseen comorbilidades tales como hipertensión arterial sistémica, cardiopatías, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas e inmunosupresoras forman parte de un grupo de riesgo que generalmente cursa con hospitalización y mal pronóstico ( 31 ) .

Por otro lado, la hospitalización y la mortalidad por COVID-19 en pacientes hospitalizados mostraron una reducción, especialmente entre las personas mayores en la proporción de aproximadamente un tercio en la cuarta curva epidémica. La existencia de vacuna anticipadamente y mayor adhesión a la segunda dosis podría haber evitado un número significativo de muertes entre ancianos en el período de enero a abril de 2021 ( 32 ) .

En cuanto a las características de los hospitalizados según las curvas epidémicas, este estudio fue concordante con hallazgos en Sudáfrica, al comparar el número de curvas, (cuatro) períodos de ocurrencia y edad de los pacientes durante la cuarta curva epidémica, y diverge en cuanto a la presencia de un mayor número de mujeres en la tercera curva epidémica ( 30 ) .

Este estudio apoya el descubrimiento de que los hombres son más propensos a ser infectados y que necesitan más frecuentemente hospitalización por COVID-19 ( 30 , 32 ) , potencialmente debido a diferencias inmunológicas basadas en el sexo, variaciones de género o comorbilidades asociadas, incluyendo hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, patrones y prevalencia de fumar y consumo de alcohol ( 33 ) . Asimismo, otros hallazgos revelaron que el 69% de todas las admisiones hospitalarias eran de sexo masculino, representando el 74% de todas las admisiones en unidad de cuidados intensivos y el 77% de toda la mortalidad por COVID-19 ( 34 - 35 ) .

En Brasil, pequeños cambios ocurrieron en la proporción de personas mayores y blancos infectados en la segunda curva epidémica en comparación con la primera, también se observó un leve aumento en la hospitalización en la segunda curva epidémica ( 18 ) . Sin embargo, se observó un número creciente de hospitalizaciones durante 2020 y 2021 en Foz do Iguaçu - PR, lo cual no coincidió exactamente con el mismo período en otros escenarios nacionales, dado que Brasil es un país continental, heterogéneo, con diversas densidades poblacionales y grandes inequidades regionales, que determinan tiempos distintos para el inicio y el fin de cada curva epidémica ( 36 ) .

El cambio en el perfil de los infectados con un aumento de la contribución de individuos de raza/color parda en Foz do Iguaçu (a partir de la segunda curva) puede haber sido reflejo de las desigualdades en el acceso a los servicios de salud entre blancos, pardos y negros. Aunque el SARS-CoV-2 afecta a la población en general, sus impactos pueden ser diferentes debido a la desigualdad socioeconómica, al racismo estructural y a situaciones de exclusión social que forman parte de la realidad brasileña. Aquellos con condiciones de vida y trabajo más precarios tienen mayores dificultades en el acceso a bienes y servicios esenciales, lo que puede resultar en diferencias observables por variables proxy de estatus socioeconómico como la raza/color ( 7 ) .

En cuanto al lugar de residencia, los enfermos hospitalizados en Foz do Iguaçu provenientes de otras localidades del estado de Paraná y del exterior, ocurrió debido a la regionalización del SUS (ya que por la Central de Camas los pacientes son trasladados de sus municipios a las ciudades con camas disponibles), por la hospitalización de extranjeros en viaje de turismo y negocios y por el acceso de enfermos provenientes de Paraguay y Argentina. Además, a partir de la apertura del Puente Internacional de la Amistad, aumentó el número de hospitalizaciones por COVID-19 de brasileños y extranjeros originarios de Paraguay ( 24 ) .

En el estado de Paraná hubo un aumento de casos en noviembre de 2020, en la 46ª semana epidemiológica, donde la tasa media de ocupaciones hospitalarias era del 89% en el estado y del 96% en la capital, Curitiba ( 37 ) . En cuanto a la frontera, el aumento de casos posiblemente se relacionó con el feriado prolongado del día 15 de noviembre, fecha en que la ciudad de Foz do Iguaçu superó las expectativas de visitaciones desde agosto de 2020, con una ocupación del 95% de los hoteles de la ciudad ( 25 ) .

En este estudio, fue poco frecuente la hospitalización de profesionales de la salud durante las cuatro curvas epidémicas, a diferencia de lo observado en un estudio realizado en Alemania y Malasia, que solo en los primeros cinco meses del año 2020 contabilizaron el 8,9% del total de notificaciones clasificadas como de profesionales de salud enfermos por COVID-19 que necesitaron ser hospitalizados ( 38 ) .

En cuanto a las personas institucionalizadas, se observó que durante la tercera curva epidémica aumentó el número de personas privadas de libertad con complicaciones por COVID-19 que necesitaron hospitalización. El análisis de la categoría de pacientes institucionalizados, respecto a la necesidad de hospitalización debido al COVID-19, demostró que el grupo de residentes en instituciones penitenciarias fueron más vulnerables en comparación con las personas fuera de las prisiones ( 39 ) .

El registro de gestantes hospitalizadas por COVID-19 en este estudio fue bajo, incluso durante la tercera curva epidémica. Se sabe que las gestantes son más propensas a la hospitalización en unidad de cuidados intensivos, requieren ventilación invasiva, necesitan oxigenación por membrana extracorpórea y evolucionan hacia el óbito con mayor frecuencia que las mujeres no embarazadas en edad reproductiva ( 40 ) .

Destaca que el período con mayor morbilidad y mortalidad por COVID-19 registrado en el municipio fue durante la tercera curva epidémica, que corresponde al período de enero a abril de 2021, presentando 419 muertes entre aquellos que fueron hospitalizados. Según los datos consolidados por el Panel Coronavirus del Ministerio de Salud, cuando Brasil registraba la segunda curva epidémica, la frontera Brasil-Paraguay-Argentina estaba viviendo el momento más crítico de la tercera curva epidémica, con un altísimo porcentaje de hospitalizaciones y muertes por la enfermedad ( 18 ) .

La vacunación contra el SARS-CoV-2 en el municipio comenzó siguiendo las orientaciones de la 9ª Regional de Salud de Paraná y los profesionales de salud que estaban en la línea de frente, seguidos de los ancianos alojados en instituciones asilares, fueron los primeros en recibir la primera dosis de la vacuna y en este período la triple frontera ya experimentaba los impactos de la tercera curva epidémica, que tuvo su pico el 14 de febrero de 2021, registrando más de 1800 casos nuevos en la 8ª semana epidemiológica de 2021 ( 27 ) .

En Brasil, con el inicio del verano, las infecciones entre los jóvenes aumentaron considerablemente, marcando así la segunda curva epidémica. Tanto en Brasil como en otros países, a diferencia del primer momento de la pandemia, los casos positivos crecieron entre los jóvenes en este período. Tal ocurrencia puede justificarse por el hecho de que gran parte de esta población cree ser menos susceptible a la contaminación por COVID-19, por no formar parte de grupos de riesgo con predisposición para la enfermedad ( 41 ) .

El verano, período característico de vacaciones y los feriados ocurridos en la tercera curva epidémica, son otros factores que pueden haber contribuido a la explosión de la incidencia de casos y hospitalizaciones en Foz do Iguaçu. Según datos del Parque Nacional de Iguaçu, el número de turistas en las Cataratas de Iguaçu en enero de 2021 fue de 75 mil turistas, el mayor número registrado desde el inicio de la pandemia ( 25 ) .

Destaca que en períodos de feriados, en que las personas viajan y promueven reuniones, consecuentemente culminan en aglomeraciones y, estas contribuyeron a la diseminación de la COVID-19 ( 42 ) . La propagación del virus a escala global fue favorecida por la circulación de personas y objetos infectados. Sin embargo, el proceso salud-enfermedad en una región fronteriza posee características particulares asociadas a la movilidad de personas entre países diariamente ( 43 ) .

La observación de las curvas epidémicas de COVID-19 en el municipio de Foz do Iguaçu muestra que las medidas sanitarias elegidas se asociaron con la morbilidad y mortalidad de la enfermedad. Visto que, la implementación de las medidas restrictivas antes del registro de la primera curva epidémica, tuvo impacto sobre la incidencia de la enfermedad y la hospitalización y cuando el municipio adoptó medidas de flexibilización hubo un aumento en el número de casos; posteriormente, las medidas restrictivas fueron intensificadas logrando un decrecimiento en las curvas, tras algunas semanas.

Sobre este hecho, en el contexto de un resurgimiento del SARS-CoV-2, una estrategia de control mediante la prohibición de eventos públicos y reuniones públicas de más de diez personas mostró asociación con la reducción de casos en un 6% al 7º día, 13% al 14º día y 29% al 28º día ( 44 ) .

Las acciones de restricción de ajustes públicos y la cobertura vacunal en Brasil y en los municipios fronterizos, que había superado el 70% de cobertura de la primera dosis y, en el municipio de Foz do Iguaçu, siendo del 92,5% (primera dosis) y del 86,3% para la segunda dosis ( 24 ) , impactaron en la reducción de hospitalizaciones en la cuarta curva epidémica.

En este estudio, la frecuencia de profesionales de salud hospitalizados fue pequeña, observándose mayor frecuencia durante la primera curva epidémica. A pesar de ello, las repercusiones psicosociales y físicas durante la pandemia en la salud, especialmente de los profesionales de enfermería, fueron severas, dado el tiempo de exposición, ritmo y complejidad en el trabajo frente a las personas enfermas por COVID-19 ( 45 ) .

Cabe resaltar la existencia de incompletitud en algunas categorías de respuesta en la base de datos utilizada en el estudio, esta situación pudo haber limitado la interpretación de algunas variables. Sin embargo, para mitigar sesgos se analizaron 35.817 registros de casos positivos para COVID-19 en el período e, incluyó solo las notificaciones con información completa sobre las variables dependientes e independientes. Además, los casos considerados en el estudio obtuvieron confirmación de diagnóstico para SARS-CoV-2 por RT-PCR y estado de hospitalización.

La identificación del perfil de los pacientes hospitalizados por COVID-19 en cada curva epidémica, contribuye a mostrar la importancia del análisis de datos de vigilancia epidemiológica para el planeamiento de medidas sanitarias. Fue posible identificar que, a pesar de que las personas de raza/color parda conformaban el 30% del total poblacional, aún así, obtuvieron un patrón de enfermedad y muerte similar a las personas de raza/color blanca, (63,3% del total de la población); también se verificó que hombres y personas privadas de libertad como grupos vulnerables, siendo estos potenciales marcadores de riesgo para hospitalización y muerte por COVID-19. Otra contribución para el manejo de futuras epidemias es la necesidad de disponibilidad de vacunas en tiempo oportuno, visto que en este caso, podría haber prevenido el exceso de enfermedad y muertes, como se identificó durante la tercera curva epidémica de la enfermedad en esta localidad de frontera internacional.

Conclusión

El análisis epidemiológico de los casos de COVID-19 en el municipio de Foz do Iguaçu que necesitaron hospitalización, permitió concluir que las curvas epidémicas fueron influenciadas por diferentes situaciones. Durante la primera curva prácticamente toda la población no tenía inmunidad específica, sumado el agravante de la presencia de grupos de riesgo y la flexibilización de las medidas restrictivas con apertura del comercio. Precediendo a la segunda curva, marcó la reapertura del Puente Internacional de la Amistad e interrupción de las acciones de control de barreras sanitarias. La tercera curva epidémica fue observada en un período tras el aumento de la aglomeración de personas debido a las festividades de fin de año, carnaval y circulación de nuevas variantes en Brasil denominadas B.1.1.7, 20B/501Y.V1 y VOC-202012/01. A su vez, el aumento creciente de la incidencia, hospitalización y muerte por COVID-19, se configuró en una cuarta curva epidémica un espacio de tiempo después del surgimiento de otra variante del SARS-CoV-2 denominada Beta (B.1.351 o 501Y.V2).

En cuanto al perfil de los enfermos hospitalizados, se concluyó que en el período de mayor transmisibilidad de la enfermedad (tercera curva epidémica), ser del sexo masculino, personas de raza/color parda, estar en el rango de edad de 61 a 85 años y vivir en una unidad prisional se asociaron con la hospitalización y ocurrencia de muerte.

00361
10.1590/1518-8345.6772.4297
Original Article
Curvas epidêmicas e o perfil de pacientes hospitalizados pela COVID-19 em região de fronteira
https://orcid.org/0000-0002-9730-9041
Kunkel Merielly 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-2947-1207
Gordillo Érica Alves Ferreira 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-7068-9224
Cicchelero Laiz Mangini 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0003-3554-2902
Porzsolt Franz 2 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-1476-121X
Meira Mara Cristina Ripoli 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0003-0715-8057
Ferreira Helder 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-5051-9295
Moreira Neide Martins 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-1172-9492
Luz Larissa Djanilda Parra da 3 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-8734-3393
Orfão Nathalia Halax 4 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0003-0421-4447
Silva-Sobrinho Reinaldo Antonio 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
1 Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brasil.
2 Institute of Clinical Economics, Alemanha.
3 Secretaria de Saúde de Foz do Iguaçu, Vigilância Epidemiológica, Foz do Iguaçu, PR, Brasil.
4 Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, RO, Brasil.
E-mail: meriellyk@yahoo.com.br
23 09 2024 2024 32 e429701 09 2023
21 04 2024
Esta licença permite que outros distribuam, remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho, mesmo para fins comerciais, desde que lhe atribuam o devido crédito pela criação original. É a licença mais flexível de todas as licenças disponíveis. É recomendada para maximizar a disseminação e uso dos materiais licenciados.
2024
Copyright © 2024 Revista Latino-Americana de Enfermagem
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Il s’agit d’un article en libre accès distribué selon les termes d’une Licence Creative Commons
Objetivo:

descrever as curvas epidêmicas e analisar o perfil epidemiológico dos pacientes hospitalizados pela COVID-19 em um município de tríplice fronteira.

Método:

descritivo-quantitativo. A população configurou-se de casos de COVID-19 que necessitaram de hospitalização, analisando variáveis como: idade, sexo, raça/cor, município de residência, ocupação, gestante, paciente institucionalizado e evolução. Utilizou-se a análise estatística descritiva e os testes análise de variância e qui-quadrado.

Resultados:

identificaram-se quatro curvas epidêmicas no período estudado. Dentre os casos hospitalizados, predominou o sexo masculino (55%). A cura foi o desfecho mais frequente nas curvas 1, 2 e 4, porém sem diferença estatística (p = 0,2916). A curva 3 apresentou uma maior frequência de óbitos (41,70%) em relação à cura (38,77%). As médias de idade foram significativamente diferentes entre as curvas, sendo que a curva 4 apresentou a menor média de idade.

Conclusão:

concluiu-se que as curvas epidêmicas foram influenciadas por diferentes situações; população não vacinada, flexibilização das medidas restritivas, reabertura da fronteira Brasil-Paraguai, interrupção das ações de controle, aglomeração de pessoas e circulação de novas variantes. Por meio do perfil epidemiológico dos doentes hospitalizados, concluiu-se que ser do sexo masculino, de raça/cor parda, na faixa etária de 61 a 85 anos, estar privado de liberdade se associaram com a hospitalização e ocorrência de óbito.

Destaques:

(1) A terceira curva epidêmica, em abril de 2021, apresentou a maior frequência de óbitos.

(2) Homens com idade média de 56 anos foram o público mais vulnerável para a doença.

(3) O fechamento e abertura da fronteira impactou no comportamento da curva epidêmica.

(4) O início da vacinação na terceira curva reduziu o número de casos na curva seguinte.

(5) O isolamento social não cumprido por parte dos jovens afeta a dinâmica da pandemia.

Descritores:

COVID-19
Controle de Doenças Transmissíveis
Hospitalização
Saúde Pública
Saúde na Fronteira
Pandemias
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)001 Artigo extraído da dissertação de mestrado “Curvas epidêmicas e o perfil de pacientes hospitalizados pela COVID-19 em um município de tríplice fronteira da América do Sul”, apresentada à Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil. Introdução

A pandemia causada pelo coronavírus SARS-CoV-2 foi considerada uma crise global de saúde pública. Em janeiro de 2021, a síndrome respiratória aguda grave ocasionada pelo SARS-CoV-2 resultou em mais de 83 milhões de casos confirmados e mais de 1,8 milhões de mortes globalmente ( 1 ) . O espectro clínico da COVID-19 (do inglês coronavirus disease 2019) é amplo, abrangendo infecção assintomática, febre, fadiga, mialgias, doença leve do trato respiratório superior, pneumonia viral grave com risco de morte que exige internação hospitalar e, em alguns casos, pode ocasionar a morte ( 2 ) .

No período de fevereiro de 2020 a outubro de 2022, o Brasil registrou aproximadamente 34 milhões de casos de COVID-19, conformando taxa de incidência de 16.567 casos/100 mil habitantes e taxa de letalidade de 2,0%. O Paraná, no mesmo período, registrou cerca de 2,8 milhões de casos, com uma incidência de 24.076 casos/100 mil habitantes (sendo o terceiro estado do país em número de casos) e taxa de letalidade de 0,6% ( 3 ) . Por sua vez, o município de Foz de Iguaçu-PR, notificou 76.839 casos e 1.331 óbitos confirmados pela doença até a primeira semana de outubro de 2022, correspondendo a uma taxa de incidência de casos confirmados 29.786/100 mil habitantes e uma taxa de mortalidade de 513/100 mil habitantes ( 4 ) .

O início da pandemia e sua expansão por meio da transmissão comunitária corresponde ao pico epidêmico inicial. Diferente do vírus da gripe, o betacoronavírus é de característica não sazonal, o que tem disseminado a doença até mesmo no verão ( 5 ) . No momento quando ocorreu o relaxamento das medidas de isolamento e de distanciamento social ressurgiu o aumento do número de casos, de óbitos e a ocorrência de novo pico, tendo em vista a falta de vacina ou medicamentos, conforme observado no período. Desse modo, cada país apresentou um pico e uma curva epidêmica os quais ocorreram em momentos distintos durante os anos de 2020 e 2021 ( 6 ) .

Devido à extensa faixa territorial de fronteiras do Brasil – aproximadamente 16.886 quilômetros – divididas com dez países vizinhos que se relacionam por meios turísticos, comerciais, econômicos e sanitários, tornou-se imprescindível o acompanhamento da situação epidemiológica dos casos da COVID-19 e sua evolução, tanto quanto a análise do impacto da pandemia nessas regiões ( 3 ) .

Considerando que o município de Foz do Iguaçu-PR faz parte da maior região de tríplice fronteira do Brasil com o Paraguai e a Argentina, conformou-se a referida cidade de contatos internacionais como aquela com maior incidência de casos e óbitos por COVID-19, justificando sua escolha para realização deste estudo. Caracterizada como a principal fronteira da América do Sul em termos de população e circulação diária de pessoas oriundas de todos os continentes, sobretudo devido ao turismo internacional, às relações comerciais de compra e venda de bens de consumo e duráveis e de acesso aos sistemas de saúde ( 7 ) .

Ademais, nesse espaço, o elevado risco de transmissão da COVID-19 estava potencializado pela alta circulação de pessoas de pessoas de diferentes nacionalidades e, em resposta, foram tomadas medidas de triagem e fechamento de fronteiras terrestres (postos de controle), marítimas (portos) e aéreas (aeroportos), isolamento de grupos de alto risco, distanciamento social, diagnósticos e testagem em massa ( 8 - 9 ) .

As variações nas manifestações clínicas compõem-se entre as diferenças na composição etária, morbidades, condições sociais, como também a discrepância de cultura, de estrutura social e de cuidados de saúde entre os países e regiões. Assim se tornou fundamental compreender e identificar as principais características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com SARS-CoV-2, a fim de reconhecer o perfil mais vulnerável à doença ( 10 ) .

Destaca-se, ainda, que os problemas políticos, sanitários e econômicos agravados pela pandemia da COVID-19 colocaram em relevo a necessidade de estudar as peculiaridades dessa região fronteiriça ( 7 ) . Sendo assim, o objetivo deste artigo é descrever as curvas epidêmicas e analisar o perfil epidemiológico dos pacientes hospitalizados pela COVID-19 em um município de tríplice fronteira.

Método

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo descritivo-quantitativo, com dados retrospectivos, desenvolvido em conformidade com as diretrizes do Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys guidelines and Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) ( 11 ) .

Cenário do estudo

Realizado no município de Foz do Iguaçu - PR, localizado na tríplice fronteira Brasil-Paraguai-Argentina. Possui população de 257.971 habitantes ( 12 ) .

No período da pandemia, o município disponibilizava 589 leitos hospitalares, sendo 71% disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Destaca-se que 97,8% da população do município era coberta por Equipes de Saúde da Família. Possui 30 Unidades Básicas de Saúde, três Centros de Atenção Psicossocial e três Unidades de Pronto Atendimento. Tanto o SUS quanto os serviços privados do município atendem à população local e regional, bem como visitantes e cidadãos Argentinos e Paraguaios que buscam acesso ao sistema de saúde ( 13 - 14 ) .

População do estudo

A população envolvida no estudo configurou a totalidade dos pacientes que foram notificados e confirmados para COVID-19 em Foz do Iguaçu-PR no período de março de 2020 a dezembro de 2021, obtidos por meio de notificação pelo Banco de Dados Notifica COVID-19. Foram excluídos os casos sem informação de diagnóstico de COVID-19 por RT-PCR (reação de transcriptase reversa seguida de reação em cadeia da polimerase) e de confirmação de hospitalização quando se tratou das análises das curvas epidêmicas entre hospitalizados.

Período

Os dados foram coletados entre o período de março de 2020 a dezembro de 2021 do Banco Notifica COVID-19, do Departamento de Vigilância Epidemiológica Municipal.

Variáveis sob estudo e análise dos dados

Inicialmente, identificou-se as curvas epidêmicas de acordo com as semanas epidemiológicas da COVID-19, obtidas no período supracitado, com a prevalência por 100.000 habitantes do município de Foz do Iguaçu-PR, sendo o número de casos apresentado em forma de gráficos de colunas. Para tal, foram utilizadas as frequências semanais dos casos positivos, sendo que o eixo horizontal representa o tempo e o vertical as frequências. O mesmo gráfico também foi elaborado para o número de internações ocorridas nos períodos das curvas epidêmicas.

A alocação dos períodos das semanas epidemiológicas foram realizadas com base no conceito epidemiológico de curva epidêmica, designado como a representação gráfica do número de casos de determinada doença pela data de início da mesma, sendo que a cada formação de vale ocorre uma nova curva epidêmica, a qual fornece informações como a magnitude, tendência no tempo e padrão de propagação dos casos, entre outras ( 15 ) .

Posteriormente, analisou-se os pacientes que apresentaram teste positivo para a COVID-19 e foram submetidos à internação em unidades hospitalares de Foz do Iguaçu-PR, totalizando 2927 casos. Nessa etapa, foi realizada a caracterização do perfil dos pacientes a partir das seguintes variáveis qualitativas: sexo, faixa etária, raça/cor, país de residência, município de residência, ocupação, paciente institucionalizado, gestante e evolução. Estas foram sumarizadas e compiladas em tabelas por meio de frequências absolutas (n) e relativas (%), para cada curva epidêmica encontrada. As frequências absolutas destas variáveis foram comparadas entre as curvas por meio do teste de qui-quadrado. Quando os pressupostos para a realização do teste qui-quadrado não foram atendidos, realizou-se o teste exato de Fisher. Quando tais testes apontaram para uma associação estatisticamente significante entre as variáveis, fez-se, ainda, uma análise de resíduos padronizada e ajustada, de tal forma que resíduos acima de 1,96 indicaram associação positiva entre as variáveis e aqueles menores que -1,96 indicaram associação negativa. Para todos os testes, adotou-se um nível de significância de 0,05. Tais análises foram realizadas no programa XlStat Versão 2014.

Aspectos éticos

Considerando a Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde e demais diretrizes e normas regulamentadoras quanto às pesquisas envolvendo seres humanos, o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE sob o parecer 4.894.155.

Resultados

Identificação de curvas epidêmicas segundo semanas epidemiológicas de maior prevalência

Conforme disposto na Figura 1 , ao avaliar o período de março de 2020 a dezembro de 2021, foram obtidas 4 curvas epidêmicas, as quais englobaram as seguintes semanas epidemiológicas:

Curva Epidêmica 1 - ocorreu no período de 31/05/2020 a 10/10/2020, correspondente a 23ª à 41ª semana epidemiológica e foram diagnosticadas 7682 pessoas com COVID-19.

Curva Epidêmica 2 - ocorreu no período de 11/10/2020 a 02/01/2021, correspondente a 42ª à 53ª semana epidemiológica e foram diagnosticadas 9249 pessoas com COVID-19.

Curva Epidêmica 3 - ocorreu no período de 03/01/2021 a 17/04/2021, correspondente a 1ª à 15ª semana epidemiológica e foram diagnosticadas 11478 pessoas com COVID-19.

Curva Epidêmica 4 – ocorreu no período de 18/04/2021 a 07/08/2021, correspondente a 16ª à 31ª semana epidemiológica e foram diagnosticadas 7408 pessoas com COVID-19.

Observando as linhas ascendentes de número de casos diagnosticados da COVID-19, verificou-se picos nas semanas 29 e 48 do ano de 2020, e semanas 9 e 22 do ano de 2021 (no gráfico identificadas como semanas 62 e 75). As semanas epidemiológicas de 8ª a 11ª de 2021 (semanas 61 a 64 do estudo), na terceira curva epidêmica, apresentaram as maiores frequências absolutas de casos positivos para COVID-19 (n = 1110, 430 casos/100.000 habitantes; n = 1345, 521 casos/100.000 habitantes; n = 1201, 465 casos/100.000 habitantes e n = 914, 354 casos/100.000 habitantes) ( Figura 1 ).

Figura 1. Frequência absoluta de casos positivos da COVID-19, por semanas epidemiológicas, no período de março de 2020 a dezembro de 2021 em Foz do Iguaçu, PR, Brasil

Perfil dos pacientes hospitalizados em cada curva epidêmica

Ao total, foram hospitalizados 504 (6,56% dos diagnosticados) pacientes com COVID-19 durante a primeira curva epidêmica; 520 (5,62% dos diagnosticados) pacientes na segunda curva epidêmica; 988 (8,61% dos diagnosticados) pacientes na terceira curva epidêmica e 915 (12,35% dos diagnosticados) por ocasião da quarta curva epidêmica. Verificou-se que o maior número de internações ocorreu durante as curvas 3 e 4 da pandemia ( Figura 2 ).

Foi possível verificar que a maioria dos pacientes hospitalizados com COVID-19 pertencia ao sexo masculino, possuía idade entre 46 e 85 anos, sendo da raça/cor branca, eram residentes do próprio município e país, apresentavam ocupação não vinculada à área da segurança pública e saúde e evoluíram para cura. Uma pequena parcela dos casos que necessitaram internação estava institucionalizada ou era gestante ( Tabela 1 ).

Dentre as variáveis associadas à curva 1, encontrou-se idade de 0 a 15 anos e de 61 a 85 anos, raça/cor branca e amarela, residência em Foz do Iguaçu, Brasil, sendo casos que curaram. A curva 2 esteve associada à idade de 61 a 85 anos, com residência no Brasil, morando em instituições de longa permanência para idosos e clínicas de recuperação e evoluindo para cura. Associados à curva 3, foram encontradas pessoas de 61 a 85 anos, de raça/cor parda, residentes em outros municípios que não Foz do Iguaçu e desfecho óbito. A curva 4 esteve associada a pessoas com idade entre 16 e 60 anos, raça/cor parda, residir em outros países e desfecho cura ( Tabela 1 ).

Figura 2. Frequência absoluta das hospitalizações por COVID-19, por semanas epidemiológicas, no período das curvas epidêmicas de 2020 e 2021 em Foz do Iguaçu, PR, Brasil

Tabela 1. Frequências absolutas (n) e relativas (%) das variáveis qualitativas de pacientes hospitalizados com COVID-19, para cada curva epidêmica. Foz do Iguaçu, PR, Brasil, 2020-2021

Variáveis	Categorias	Curva 1	Curva 2	Curva 3	Curva 4	p-valor †	
n*(%)	n*(%)	n*(%)	n*(%)	
Sexo	Masculino	306(60,7)	291(56,0)	564(57,1)	559(61,1)	0,128 †	
Feminino	198(39,3)	229(44,0)	424(42,9)	356(38,9)	
Faixa etária	0 a 15 anos	17(3,4) ‡	10(1,9)	25(2,5)	10(1,1) §	<0,001 †	
16 a 30 anos	24(4,8)	29(5,6)	45(4,6)	68(7,4) ‡	
31 a 45 anos	80(15,9)	61(11,7) §	148(14,9) §	226(24,7) ‡	
46 a 60 anos	133(26,4) §	165(31,7)	296(30,0)	338(36,9) ‡	
61 a 85 anos	228(45,2) ‡	234(45,0) ‡	444(44,9) ‡	263(28,7) §	
86 a 97 anos	22(4,4) ‡	21(4,0)	30(3,0)	10(1,1) §	
Raça/Cor	Branca	239(57,0) ‡	224(51,6)	404(48,7)	382(48,1)	<0,001 †	
Parda	89(21,2) §	192(44,2)	394(47,8) ‡	379(47,7) ‡	
Amarela	77(18,4) ‡	6(1,4) -	10(1,2) §	10(1,3) §	
Preta/Indígena	14(3,3)	12(2,8)	22(2,7)	23(2,9)	
País de residência	Brasil	500(99,2) ‡	517(99,4) ‡	962(97,4)	883(96,5) §	<0,001 †	
Outros	4(0,8) §	3(0,6) §	26(2,6)	32(3,5) ‡	
Município de residência	Foz do Iguaçu	504(100) ‡	511(98,3)	955(96,7) ‡	893(97,6)	<0,001 †	
Outros	-	9(1,7)	33(3,3) ‡	22(2,4)	
Ocupação	Outros	255(95,5)	352(98,6)	652(99,1)	565(99,8)	- ||	
Segurança pública/Saúde	12(4,5)	5(1,4)	6(0,9)	1(0,2)	
Pacientes institucionalizados	Unidades prisionais	-	1(33,3) §	27(93,1)	10(83,3)	0,036 **	
ILPI ¶ e clínicas de recuperação	-	2(66,7) ‡	2(6,9)	2(16,7)	
Gestante	Não	80(97,6)	67(94,4)	209(97,7)	268(98,2)	0,304 **	
Sim	2(2,4)	4(5,6)	5(2,3)	5(1,8)	
Evolução	Cura	311(68,4) ‡	277(67,2) ‡	383(47,8) §	511(65,6) ‡	<0,001 †	
Óbitos	144(31,6) §	135(32,8) §	419(52,2) ‡	268(34,4) §	
* n = Amostra, difere uma vez que dados em branco, ignorados e não se aplica não foram considerados na análise

† p-valor =Teste de qui-quadrado

‡ Resíduos padronizados e ajustados acima de 1,96 que indicaram associação positiva entre as categorias de resposta das variáveis

§ Resíduos abaixo de -1,96 que indicaram associação negativa

|| Não foi possível aplicar nenhum teste para esta variável

¶ ILPI = Instituição de longa permanência para idosos

** p-valor do teste exato de Fisher

Discussão

Este estudo busca compreender a ocorrência das curvas epidêmicas entre os casos hospitalizados por COVID-19. O estudo das curvas epidêmicas é fundamental para prever futuras demandas de hospitalização, frequência do surgimento de novas variantes virais e efetividade das intervenções sanitárias, entre elas a vacinação.

A pandemia no Brasil tomou proporções crescentes entre a primeira e segunda curva epidêmica. Nesse mesmo período, o Brasil, e os Estados Unidos da América já eram considerados países epicentro da doença ( 16 ) .

Também houve um aumento de 161% de casos novos notificados entre esses dois períodos ( 17 ) , fato também observado no estudo sobre o colapso do sistema de saúde em Manaus, que registrou 56 mil casos na primeira curva e o dobro na segunda ( 18 ) .

O estado do Paraná evidenciou uma tendência de aceleração da transmissão da COVID-19 entre o início e metade do mês de abril de 2021. A 9ª Regional de Saúde do Paraná, que envolve Foz do Iguaçu-PR, destacou-se negativamente nesse período, com maior coeficiente de incidência da doença ( 19 ) .

Como medida de mitigação da doença, o município de Foz do Iguaçu adotou as medidas restritivas decretadas pelo estado do Paraná e implementou o Decreto Nº 27.994/20, contemplando as medidas de prevenção, visando o cuidado da população e mantendo o sistema de vigilância em alerta ( 20 ) . Na data de publicação do decreto, ainda não havia registro de contágios positivos nem de casos suspeitos, sendo que o primeiro caso positivo foi notificado no dia 18 de março de 2020, classificado como um caso importado, e o primeiro óbito pelo vírus ocorreu no dia 26 de abril do mesmo ano.

Conforme a Figura 1 , observa-se um retardo entre o primeiro caso confirmado e o início da primeira curva, fato que pode ser justificado pelas severas medidas restritivas implantadas pelo município e pelo Paraguai e Argentina.

Por outro lado, a primeira curva epidêmica surge no final do mês de maio de 2020, período coincidente com a publicação do Decreto N o 28.103, que flexibilizou as medidas restritivas, autorizando a abertura do comércio embora houvesse limites de frequentadores. Esse Decreto delimitou as medidas restritivas a bairros da cidade com maior incidência, que eram estabelecidas a partir da avaliação por georreferenciamento da morbimortalidade ( 21 ) .

A ocorrência da segunda curva epidêmica pode ser resultado da flexibilização das medidas protetivas de isolamento, da abertura da Ponte Internacional da Amizade que liga o Brasil ao Paraguai, bem como da interrupção das ações controle de barreiras sanitárias em todos os locais de acesso à cidade ( 22 ) . Nessa ocasião, a Ciudad del Leste, no Paraguai, apresentava incidência de 1.544 casos por 100 mil habitantes e taxa de letalidade de 3,9% enquanto Foz do Iguaçu acumulava incidência de 3.065 casos por 100 mil habitantes e taxa de letalidade de 1,5% ( 23 - 24 ) .

Com a abertura da Ponte da Amizade, as relações de convívio familiar e de trabalho foram retomadas. Conforme o registro da Secretaria de Saúde de Foz do Iguaçu, ocorreu um incremento de 30% de teste para diagnóstico da COVID-19, correspondendo aos paraguaios e brasileiros imigrados para o país vizinho que buscaram atendimento nos serviços de saúde do município ( 24 ) . Neste estudo, verificou-se o aumento do número de não residentes no Brasil internamentos em Foz do Iguaçu. Torna-se importante mencionar que, no geral, algumas medidas de controle fronteiriço foram mais eficazes do que outras, entretanto, muito permanece incerto sobre esse tema ( 25 ) .

A terceira curva epidêmica coincidiu com o período de aumento da aglomeração de pessoas devidos às festividades de final de ano e carnaval. A terceira onda se mostrou a mais contagiosa e letal, chegando a 401 casos diários e um pico de 1.106 casos ativos ( 4 ) , o que pode ser explicado, em parte, pela circulação de novas variantes no Brasil (B.1.1.7, 20B/501Y.V1 ou VOC-202012/01) ( 26 ) , que alcançaram também o município. Para controle da situação foi publicado um novo decreto, o de Nº 6983, o qual determinava a suspensão das aulas presenciais e o serviço e atividades não essenciais em todo estado, além do toque de recolher estabelecido das 20 às 05 horas. Tal decreto teve vigência até 08 de março de 2021 ( 7 , 27 ) .

Um estudo com dados de fronteiras internacionais em todos os continentes mostrou a eficácia das medidas introduzidas para restringir a circulação humana ( 28 ) , sendo a quarentena a resposta mais eficaz frente à pandemia do coronavírus ( 25 ) .

A quarta curva epidêmica ocorreu em um período de flexibilização das medidas restritivas ( 25 ) e de circulação de uma nova variante denominada Beta (B.1.351 ou 501Y.V2), que, até fevereiro de 2021, fora detectada em 35 países. A confirmação de registros dessa variante no Brasil ocorreu no final de abril de 2021 ( 26 ) .

A análise temporal dos resultados deste estudo, dos decretos de fechamento e da abertura das fronteiras no Brasil (especificamente a fronteira entre Foz do Iguaçu e Ciudad del Leste), a flexibilização das medidas de isolamento, distanciamento social e o surgimento de novas variantes virais levaram à percepção da relação entre esses eventos, ao aumento no número de casos de COVID-19, de hospitalizações e à ocorrência de óbitos.

A Ponte Internacional da Amizade foi reaberta em 15 de outubro de 2020 no feriado de Proclamação da República, esse fato ocorreu na 42ª semana epidemiológica. Em seguida, ocorreram os demais eventos (citados anteriormente) e, a partir de então, de acordo com a presente pesquisa, foi evidenciado também o aumento no número de casos nas semanas epidemiológicas seguintes (45ª à 48ª), na cidade de Foz do Iguaçu.

Entretanto, sobre o fechamento de fronteiras internacionais, há informações que mostram que estas podem estar entre as medidas de controle da COVID-19 mais dispendiosas do ponto de vista econômico ( 25 ) . Destaca-se que as políticas introduzidas para restringir a circulação humana dentro de um país foram mais eficazes quanto à resposta à pandemia do coronavírus do que o fechamento das fronteiras internacionais ( 28 ) .

Em relação às curvas epidêmicas, destaca-se o aumento crescente da incidência, da hospitalização e de óbitos pela COVID-19 no período da terceira curva epidêmica no município, durante os quatro primeiros meses do ano de 2021. Tal ocorrência estava de acordo com o cenário de agravamento da pandemia no contexto internacional. Neste período, apenas 13,7% da população brasileira tinha sido vacinada contra o SARS-CoV-2 ( 27 ) .

Fatores como o curso da doença, o surgimento de novas variantes com maior transmissibilidade, as aglomerações clandestinas e aglomerações no fim de ano somaram-se ao crescimento da curva, quando ainda só havia medidas não farmacológicas para a mitigação da infecção por COVID-19 ( 29 ) .

O perfil epidemiológico mostrou maior ocorrência de internações entre homens da raça/cor branca. Ao considerar as faixas etárias segundo as curvas, notou-se maior frequência entre os homens hospitalizados com idade de 61 a 85 anos, na terceira curva epidêmica, aspectos concordantes com outro estudo ( 30 ) .

A análise dos casos hospitalizados por faixa etária segundo as curvas epidêmicas confirma a elevada circulação/transmissão e o número de doentes pelo SARS-CoV2 na localidade, visto que a faixa etária de 0 a 15, de 61 a 85 e 86 e mais anos de idade, obtiveram maior percentual de hospitalização durante a terceira curva epidêmica (x 2 = 132,09; p < 0,0001).

Para os doentes na faixa de idade de 61 e mais anos, os achados científicos corroboram com a presente pesquisa, visto que pessoas idosas que normalmente possuem comorbidades tais como hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabetes mellitus, doenças respiratórias crônicas e imunossupressoras fazem parte de um grupo de risco, geralmente cursando com hospitalização e mau prognóstico ( 31 ) .

Por outro lado, a hospitalização e a mortalidade pela COVID-19 em pacientes hospitalizados apresentaram redução, especialmente entre idosos na proporção de aproximadamente um terço na quarta curva epidêmica. A existência de vacina antecipadamente e a maior adesão à segunda dose poderiam ter evitado um expressivo número de óbitos entre idosos no período de janeiro a abril de 2021 ( 32 ) .

Em se tratando das características dos hospitalizados segundo as curvas epidêmicas, este estudo foi concordante com achados na África do Sul, ao comparar o número de curvas, (quatro) períodos de ocorrência e idade dos pacientes durante a quarta curva epidêmica, divergindo quanto à presença de maior número de mulheres na terceira curva epidêmica ( 30 ) .

Este estudo apoia a descoberta de que os homens são mais propensos a serem infectados e que necessitam mais frequentemente de hospitalização por COVID-19 ( 30 , 32 ) , potencialmente devido a diferenças imunológicas baseadas no sexo, variações de gênero ou comorbidades associadas, incluindo hipertensão, doença cardiovascular, doença pulmonar, padrões e prevalência de tabagismo e consumo de álcool ( 33 ) . Do mesmo modo, outros achados revelaram que 69% de todas as admissões em hospitais eram do sexo masculino, representando 74% de todas as admissões em unidade de terapia intensiva e 77% de toda a mortalidade pela COVID-19 ( 34 - 35 ) .

No Brasil, pequenas mudanças ocorreram na proporção de idosos e brancos infectados na segunda curva epidêmica em comparação com a primeira, observou-se também leve aumento de hospitalização na segunda curva epidêmica ( 18 ) . Contudo, foi observado um crescente número de hospitalizações no decorrer de 2020 e 2021 em Foz do Iguaçu - PR, não coincidindo exatamente com o mesmo período em outros cenários nacionais, visto que o Brasil é um país continental, heterogêneo, com variadas densidades populacionais e grandes iniquidades regionais, que determinam tempos distintos para o início e término de cada curva epidêmica ( 36 ) .

A mudança do perfil dos infectados com um aumento da contribuição de indivíduos de raça/cor parda em Foz do Iguaçu (a partir da segunda curva) pode ter sido reflexo das desigualdades no acesso aos serviços de saúde entre brancos, pardos e negros. Embora o SARS-CoV-2 afete a população como um todo, seus impactos podem ser diferentes por conta da desigualdade socioeconômica, devido ao racismo estrutural e a situações de exclusão social que fazem parte da realidade brasileira. Aqueles que possuem condições de vida e trabalho mais precários têm maiores dificuldades no acesso aos bens e serviços essenciais, podendo, então, resultar em diferenças observáveis por variáveis proxy de status socioeconômico como é o caso de raça/cor ( 7 ) .

Em relação ao local de residência, o cenário de doentes hospitalizados em Foz do Iguaçu oriundos de outras localidades do estado do Paraná e do exterior se deu devido a regionalização do Sistema Único de Saúde (visto que pela Central de Leitos os pacientes são deslocados de seus municípios para as cidades com leitos disponíveis), pela hospitalização de estrangeiros em viagens de turismo e negócios e pelo acesso de doentes oriundos do Paraguai e Argentina. Ademais, a partir da abertura da Ponte Internacional da Amizade, aumentou-se o número de hospitalizações por COVID-19 de brasileiros e estrangeiros oriundos do Paraguai ( 24 ) .

No estado do Paraná houve aumento dos casos em novembro de 2020, na 46ª semana epidemiológica, onde a taxa média de ocupações hospitalares era de 89% no estado, e de 96% na capital Curitiba ( 37 ) . Em se tratando da fronteira, o aumento de casos possivelmente se relacionou com o feriado prolongado do dia 15 de novembro, data em que cidade de Foz do Iguaçu superou as expectativas de visitações desde agosto de 2020, com uma lotação de 95% dos hotéis da cidade ( 25 ) .

Neste estudo, foi pouco frequente a hospitalização de profissionais de saúde, durante as quatro curvas epidêmicas, ao contrário do observado em um trabalho realizado na Alemanha e Malásia, no qual somente nos primeiros cinco meses do ano de 2020 contabilizaram-se 8,9% do total de notificações classificadas como de profissionais de saúde doentes por COVID-19 que precisaram ser hospitalizados ( 38 ) .

Em se tratando de pessoas institucionalizadas, observou-se que durante a terceira curva epidêmica, aumentou-se o número de pessoas privadas de liberdade com complicações por COVID-19 e que necessitaram de hospitalização. A análise da categoria pacientes institucionalizados quanto à necessidade de hospitalização devido à COVID-19 demostrou que os grupos de moradores em instituições prisionais foram mais vulneráveis quando comparados às pessoas fora das prisões ( 39 ) .

Foi baixo o registro de gestantes hospitalizadas por COVID-19 neste estudo, mesmo durante a terceira curva epidêmica. Sabe-se que as gestantes são mais propensas a hospitalização em unidade de terapia intensiva, que requererem ventilação invasiva, que necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea e evoluem para óbito mais frequentemente do que mulheres não grávidas em idade reprodutiva ( 40 ) .

Destaca-se que o período com maior morbimortalidade por COVID-19 registrado no município foi na terceira curva epidêmica, que correspondeu ao período de janeiro a abril de 2021, apresentando 419 óbitos, entre aqueles que foram hospitalizados. Conforme os dados consolidados pelo Painel Coronavírus – Ministério da Saúde, quando o Brasil registrava a segunda curva epidêmica, a fronteira Brasil-Paraguai-Argentina estava vivenciando o momento mais crítico da terceira curva epidêmica, com elevadíssimo percentual de hospitalizações e óbitos pela doença ( 18 ) .

A vacinação contra o SARS-CoV-2 no município iniciou seguindo as orientações da 9ª Regional de Saúde do Paraná, e os profissionais da área da saúde que estavam na linha de frente, seguido dos idosos abrigados nas instituições asilares foram os primeiros a receber a primeira dose da vacina. Neste período a tríplice fronteira já experimentava os impactos da terceira curva epidêmica, que teve seu ápice em 14 de fevereiro de 2021, registrando mais de 1800 casos novos na 8ª semana epidemiológica de 2021 ( 27 ) .

No Brasil, com o início do verão, as infecções entre os jovens aumentaram consideravelmente, marcando, assim, a segunda curva epidêmica. Tanto no Brasil como em outros países, diferente do primeiro momento da pandemia, os casos positivos cresceram entre os jovens nesse período. Tal ocorrência pode ser justificada pelo fato de grande parte dessa população acreditar ser menos susceptível à contaminação por COVID-19, por não fazerem parte de grupos de risco em que há predisposição para doença ( 41 ) .

O verão, período característico de férias e os feriados ocorridos na terceira curva epidêmica, representaram outro fator que pode ter contribuído para a explosão da incidência de casos e hospitalizações em Foz do Iguaçu. Segundo dados do Parque Nacional do Iguaçu, o número de turistas nas Cataratas do Iguaçu em janeiro de 2021 foi de 75 mil turistas, o maior número registrado desde o início da pandemia ( 25 ) .

Destaca-se que períodos de feriados, em que pessoas viajam e promovem reuniões, consequentemente, culminam em aglomerações que contribuíram para a disseminação da COVID-19 ( 42 ) . A propagação do vírus em escala global foi favorecida pela circulação de pessoas e objetos infectados. Contudo, o processo saúde-doença em uma região de fronteira possui características particulares associadas à mobilidade de pessoas entre países diariamente ( 43 ) .

A observação das curvas epidêmicas de COVID-19 no município de Foz do Iguaçu mostra que as medidas sanitárias escolhidas se associaram com a morbimortalidade da doença. Tendo em vista que a implantação das medidas restritivas antes do registro da primeira curva epidêmica provocou impacto sobre a incidência da doença e da hospitalização, quando o município adotou medidas de flexibilização, houve aumento no número de casos; posteriormente, medidas restritivas foram intensificadas logrando um decréscimo nas curvas, após algumas semanas.

Sobre esse fato, no contexto de um ressurgimento do SARS-CoV-2, uma estratégia de controle por meio da proibição de eventos públicos e reuniões públicas de mais de dez pessoas mostrou associação com a redução de casos na ordem de 6% no 7º dia, 13% no 14º dia e 29% no 28º dia ( 44 ) .

As ações de restrição de ajustamentos públicos e a cobertura vacinal no Brasil e nos municípios fronteiriços ultrapassou 70% da cobertura vacinal da 1ª dose. Já no município de Foz do Iguaçu, obteve-se 92,5% na primeira dose e 86,3% para segunda dose ( 24 ) , o que impactou na redução de hospitalizações na quarta curva epidêmica.

Neste estudo, a frequência de profissionais de saúde hospitalizados foi pequena. observou-se maior ocorrência durante a primeira curva epidêmica. Apesar disso, as repercussões psicossociais e físicas durante a pandemia na saúde, especialmente dos profissionais da enfermagem foram severas, considerando o tempo de exposição, ritmo e complexidade no trabalho frente as pessoas adoecidas por COVID-19 ( 45 ) .

Cabe ressaltar a existência de incompletude em algumas categorias de resposta no banco de dados utilizado no estudo. Esta situação pode ter limitado a interpretação de algumas variáveis. Entretanto, para mitigar vieses, analisou-se 35.817 registros de casos positivos para COVID-19 no período, incluindo-se somente as notificações com informações completas sobre as variáveis dependentes e independentes. Ademais, os casos considerados no estudo obtiveram confirmação de diagnóstico para SARS-CoV-2 por RT-PCR e estado de hospitalização.

A identificação do perfil dos pacientes hospitalizados pela COVID-19 em cada curva epidêmica contribui para mostrar a importância da análise de dados de vigilância epidemiológica visando o planejamento de medidas sanitárias. Foi possível identificar que apesar das pessoas da raça/cor parda conformarem 30% do total populacional, ainda assim, elas obtiveram um padrão de adoecimento e óbito similar às pessoas da raça/cor branca, (63,3% do total da população). Verificou-se também homens e pessoas privadas de liberdade como grupos vulneráveis, sendo os potenciais marcadores de risco para hospitalização e óbito por COVID-19. Outra contribuição para manejo de futuras epidemias é a necessidade de disponibilização de vacinas em tempo oportuno, visto que, neste caso, a distribuição poderia ter prevenido o excesso de adoecimento e óbitos, como se identificou durante a terceira curva epidêmica da doença nesta localidade de fronteira internacional.

Conclusão

A análise epidemiológica dos casos de COVID-19 que necessitaram de hospitalização permitiu concluir que as curvas epidêmicas foram influenciadas por diferentes situações, no município de Foz do Iguaçu. Durante a primeira curva, praticamente toda a população não tinha imunidade específica, e adicionou-se, ainda, o agravante da presença de grupos de risco e a flexibilização das medidas restritivas com abertura do comércio. Antecedendo a segunda curva, marcou-se a reabertura da Ponte Internacional da Amizade e interrupção das ações controle de barreiras sanitárias. A terceira curva epidêmica foi observada em um período após o aumento da aglomeração de pessoas devidos às festividades de final de ano, do carnaval além da circulação de novas variantes no Brasil denominadas B.1.1.7, 20B/501Y.V1 e VOC-202012/01. Por sua vez, o aumento crescente da incidência, hospitalização e óbito pela COVID-19 configurou-se em uma quarta curva epidêmica num espaço de tempo depois do surgimento de outra variante do SARS-CoV-2 denominada Beta (B.1.351 ou 501Y.V2).

Quanto ao perfil dos doentes hospitalizados, concluiu-se que, no período de maior transmissibilidade da doença (terceira curva epidêmica), ser do sexo masculino, pertencer ao grupo de pessoas da raça/cor parda, estar na faixa etária de 61 a 85 anos e viver em unidade prisional se associaram com a hospitalização e ocorrência de óbito.

* Paper extracted from master’s thesis “Curvas epidêmicas e o perfil de pacientes hospitalizados pela COVID-19 em um município de tríplice fronteira da América do Sul”, presented to Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brazil. This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Finance Code 001, Brazil.

How to cite this article : Kunkel M, Gordillo EAF, Cicchelero LM, Porzsolt F, Meira MCR, Ferreira H, et al. Epidemic curves and the profile of patients hospitalized by COVID-19 in a border region. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4296 [cited year month day]. Available from: URL. https://doi.org/10.1590/1518-8345.6772.4296

All authors approved the final version of the text.

Conflicto de intereses: los autores han declarado que no existe ningún conflicto de intereses.

Editora Asociada:

Maria Lucia do Carmo Cruz Robazzi

* Artículo parte de la disertación de maestría “Curvas epidêmicas e o perfil de pacientes hospitalizados pela COVID-19 em um município de tríplice fronteira da América do Sul”, presentada en la Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brasil. El presente trabajo fue realizado con apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamiento 001, Brasil.

Todos los autores aprobaron la versión final del texto.

Cómo citar este artículo : Kunkel M, Gordillo EAF, Cicchelero LM, Porzsolt F, Meira MCR, Ferreira H, et al. Epidemic curves and the profile of patients hospitalized by COVID-19 in a border region. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4296 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6772.4296

Conflito de interesse: os autores declararam que não há conflito de interesse.

Editora Associada:

Maria Lucia do Carmo Cruz Robazzi

* Artigo extraído da dissertação de mestrado “Curvas epidêmicas e o perfil de pacientes hospitalizados pela COVID-19 em um município de tríplice fronteira da América do Sul”, apresentada à Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Centro de Educação Letras e Saúde, Foz do Iguaçu, PR, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.

Como citar este artigo: Kunkel M, Gordillo EAF, Cicchelero LM, Porzsolt F, Meira MCR, Ferreira H, et al. Epidemic curves and the profile of patients hospitalized by COVID-19 in a border region. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4296 [cited ano mês dia]. Available from: URL. https://doi.org/10.1590/1518-8345.6772.4296

Todos os autores aprovaram a versão final do texto.
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