
==== Front
Rev Lat Am Enfermagem
Rev Lat Am Enfermagem
rlae
Revista Latino-Americana de Enfermagem
0104-1169
1518-8345
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo

00360
10.1590/1518-8345.6673.4314
Original Article
National practice of Nursing professionals in the insertion of peripheral vascular access devices
https://orcid.org/0000-0003-0199-1451
Silva Bianka Sousa Martins 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0001-7866-6353
dos Santos Luciano Marques 2 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-8347-1363
Rocha Patrícia Kuerten 3 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-0003-381X
Mota Aline Nair Biaggio 4 Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0001-7479-8121
Avelar Ariane Ferreira Machado 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
https://orcid.org/0000-0002-9498-0868
Kusahara Denise Miyuki 1 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content
1 Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brazil
2 Universidade Estadual de Feira de Santana, Departamento de Saúde, Feira de Santana, BA, Brazil.
3 Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Saúde, Santa Catarina, SC, Brazil.
4 BIOTRONIK Comercial Médica, Medical Affairs, São Paulo, SP, Brazil.
E-mail: bsmsilva@unifesp.br
Conflict of interest: the authors have declared that there is no conflict of interest.

Associate Editor:

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

23 9 2024
2024
32 e431422 6 2023
30 4 2024
This license lets others distribute, remix, tweak, and build upon your work, even commercially, as long as they credit you for the original creation. This is the most accommodating of licenses offered. Recommended for maximum dissemination and use of licensed materials.
2024
Copyright © 2024 Revista Latino-Americana de Enfermagem
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons (CC BY)
Objective:

to identify and compare the practice of Nursing professionals regarding the insertion of peripheral vascular access devices, according to professional category.

Method:

descriptive sectional study carried out between July 2021 and May 2022 with 2,584 Nursing professionals, using a questionnaire validated by three judges with expertise in intravenous therapy, containing variables related to catheterization and the vascular access device. Descriptive and inferential analysis was carried out.

Results:

most professionals do not prepare the patient or perform some essential care before attempting peripheral intravenous catheterization. Regarding the preferred catheterization site, hands, arm and forearm stand out. There is no control over the tourniquet time, and the patient is punctured more than three times. The most used device materials are polyurethane and Teflon ® , more than one criterion is adopted for device selection, and Micropore ® type adhesive tape was the covering most cited by Nursing professionals. The identification of catheterization was not adequate.

Conclusion:

Nursing technicians and assistants are the professionals who least comply with what is recommended in recognized guidelines. Nurses’ practice also presents deviations from scientific evidence.

Highlights:

(1) Most Nursing professionals do not involve the patient and the family in care.

(2) Technicians/assistants are those who least meet the recommended standards.

(3) Nurses also present deviations in relation to scientific evidence.

(4) The nurse’s performance was not very different from professionals with a secondary level.

(5) There are weaknesses in the care offered to the patient.

Descriptors:

Peripheral Catheterization
Intravenous Infusions
Vascular Access Devices
Nursing Team
Nursing Care
Professional Competence
==== Body
pmc Introduction

Peripheral intravenous catheterization (PIC) is extensively performed on patients in a wide range of healthcare settings, mainly for the insertion of vascular access devices (VAD). This procedure enables the implementation of various therapies, such as the administration of fluids, medications, blood components and nutrition directly into the circulatory system ( 1 ) .

Multinational cross-sectional research carried out in five Latin American countries indicates that around 70% of hospitalized patients undergo PIC ( 2 ) . Although routine, this practice can cause complications that result in morbidity and mortality, increased hospitalization time and significant costs that impact the patient’s clinical status and evolution ( 3 ) . VAD (re)insertion is a stressful procedure for the patient and family during hospitalization, and is associated with increased needle phobia and resistance among adults in seeking care in health services ( 4 - 5 ) .

The complexity of PIC and its high rate of associated complications indicate that the nurse should be the protagonist and act in all stages of the process, from selection of the type, installation, to removal of the VAD, in line with recognized international recommendations and guidelines for Nursing practice ( 6 - 7 ) .

In the workplace, all peripheral VAD insertion Nursing professionals must be trained effectively to provide patients with high-quality care guided by the best evidence ( 8 ) .

Knowing the peripheral VAD insertion practices performed by Nursing professionals is imperative to guarantee the effectiveness of the treatment and care provided, in addition to avoiding the emergence of complications related to intravenous therapy (IVT). Evidence indicates that in the period from June 2021 to May 2022, around 39,994 adverse events/complications involving vascular access devices were reported in health services ( 9 ) .

Thus, considering the importance of PIC and the need to evaluate the execution of this procedure, with the aim of improving the quality of care, the objective of this study is to identify and compare the practice of Nursing professionals regarding the insertion of peripheral vascular access devices, according to professional category.

Method

Study design

This is a sectional study of the descriptive survey type. To describe and report the study, the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) was used as a reference.

Location

Held in the five macro-regions of Brazil.

Period

Data collection was carried out between July 2021 and May 2022.

Population and selection criteria

The study population were nurses, technicians and nursing assistants residing in the five macro-regions of Brazil. Data from the Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) (2022) registered a total of 2,513,428 Nursing professionals, of which 613,827 (24.42%) were nurses, 1,463,072 (58.21%) nursing technicians and 436,529 (17. 37%) nursing assistants ( 10 ) .

Professionals who worked in direct care for patients undergoing PIC and who performed this procedure during their routine activities were included. Professionals with up to one year after completing their undergraduate or technical course and without prior experience in PIC were not included, and those who did not inform their professional category in the questionnaire were excluded.

Sample

For the sample calculation, a population of 2,513,428 Nursing professionals was considered, with a precision of 3% and a frequency of 80% of PIC. The minimum sample was estimated at 837 participants. The sample size calculation was carried out using the OpenEpi tool, available free of charge on the internet ( https://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm ).

Initially, an e-mail message was sent to Cofen requesting access to information from pediatric nurses in Brazil. The request generated the Administrative Process COFEN nº 0940/2017, which was forwarded to the General Procuracy Sector. This issued legal opinion nº 10/2018, in favor of providing the data after formalizing a Commitment Term between Cofen and the Universidade Federal de São Paulo / Programa de Pós-Graduação em Enfermagem .

Cofen has made available a database containing 613,987 active registrations of nurses and nursing technicians. The only information present was the “professional category” and “electronic address (e-mail)”, which made it difficult to identify pediatric nurses. For this reason, the population was expanded to include children and adults.

Furthermore, there was also a lot of duplicate data and inconsistencies, such as the same email being repeated around 16,644 times (2.71%). In this way, an intentional non-probabilistic sample was used, which included a chain-referral or snowball phase ( 11 ) . This technique was used in a complementary way because the Cofen data did not represent the Nursing population.

The first step in the snowball sampling method was to find individuals belonging to the study’s target population through social networks (Instagram ® , Facebook ® ) and WhatsApp ® , research groups and the researchers’ contact professionals.

These professionals were called the seed of the sample, and gave rise to other sampled professionals. From the seed, the snowball process began, in which the first professionals were considered wave zero. The professionals indicated by wave zero who were part of the target population and who were not part of wave zero constituted wave one. These individuals were asked to forward the research link to other professionals, and so on.

Study variables

Variables related to the professional were investigated (professional category, education time and number of peripheral VAD inserted in a 12-hour work shift), as well as variables related to PIC (explains the procedure to the family member/guardian and patient, strategy and preparation of the patient, resource for pain management before catheterization), variables related to PIC attempts (sanitizes hands, changes gloves after each attempt, uses new material for antisepsis with each catheterization attempt, changes the device with each PIC attempt), variables related to VAD insertion (site of venous catheterization in children and adults, device insertion method, method for evaluating the venous network, use of a clinical tool for evaluating difficult venous networks, criteria for selecting peripheral veins, number of attempts of catheterization, limb tourniquet, tourniquet time and distance from the tourniquet to the catheterization area), variables related to the device and covering (type and material of the device, caliber of the device used in children and adults, criteria for selecting the device and material used for device covering/stabilization) and variables related to registration (PIC identification).

Data collection and instruments

Data collection was carried out using a questionnaire containing questions about patient preparation, care performed by Nursing professionals before PIC, method of evaluation and selection of peripheral veins, technique and procedures adopted for insertion of the VAD, devices, covering/stabilization and nursing records. The questionnaire was prepared by researchers based on the recommendations of the Infusion Therapy Standards of Practice ( 7 ) and evaluated by three judges with expertise in intravenous therapy. The reliability of the instrument was verified using Cronbach’s alpha, with a value equal to 0.82, demonstrating almost perfect internal consistency.

The questionnaires were sent to participants via e-mail, direct mail (Zievo ® ), social networks (Instagram ® and/or Facebook ® ), WhatsApp ® and websites of the Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN) in some regions of Brazil. The submission was managed using the Research Electronic Data Capture (REDCap ® ) tool, made available by a federal educational institution in the state of São Paulo.

Data analysis

A descriptive analysis of the data was carried out, with the categorical variables described using absolute and relative frequencies. To compare the frequencies of the qualitative variables of the three groups, the Chi-square test was used for k independent samples, considering a significance level of 5% and a 95% confidence interval (CI). For variables with an expected frequency < 20%, the likelihood ratio test was used.

Adjusted residual analysis (> 1.96 or < -1.96) was applied to identify the categories that showed the greatest difference between the expected counts and actual counts in relation to the sample size. Positive residues indicated an observed frequency greater than expected and negative residues, the opposite.

The p value was calculated in OpenEpi version 3.0, using the Table L x C calculations option, and data analysis was performed in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 26.0.

Ethical aspects

The research met the assumptions of Resolution 466/12 and was approved by the Research Ethics Committee (CEP, acronym in Portuguese) of the Universidade Federal de São Paulo under CAAE n.º 79646317.7.0000.5505 and opinion n.º 3.274.729. The free and informed consent form containing information about the research was sent by REDCap ® .

Results

1,214 (41%) nurses, 1,166 (39.4%) technicians and 204 (6.9%) nursing assistants participated, totaling 2,960 participants. Of this number, 376 (12.7%) were excluded for not declaring their professional category, resulting in a final sample of 2,584 participants. The majority were women living in the Southeast macro-region. The average age of nurses was 39.52 (± 8.74) years old, of technicians 39.66 (± 9.22) years old, and of nursing assistants, 40.61 (± 10.57) years old.

In Table 1 , it can be seen that most professionals do not explain the PIC procedure to the family member and/or guardian or to adult patients, but they use different strategies to prepare the pediatric patient before PIC, as well as resources for managing the pain.

Almost all respondents do not clean their hands before insertion of the VAD, and a little more than half of nurses and nursing assistants change their procedural gloves before attempting PIC. In the group of nursing technicians, this distribution was more equitable. Furthermore, a considerable number of Nursing professionals do not use new antisepsis material with each PIC attempt, nor a new device ( Table 1 ).

Table 1 - Patient preparation and care performed by Nursing professionals before each attempt to insert the vascular access device according to professional category (n = 2,584). Brazil, 2022

Variable	Nurse (n= 1,214)	Nursing technician (n= 1,166)	Nursing assistant (n= 204)	p-value	
N	%	N	%	N	%	
Explanation of the procedure to the family member/guardian								
Yes	323	26.6 *	438	37.6 †	75	36.8		
No	891	73.4 †	728	62.4 *	129	63.2	0.000 ‡	
Explanation of the procedure to the patient								
Yes	92	7.6	73	6.3	7	3.4 *		
No	112	92.4	1093	93.7	197	96.6	0.068 ‡	
Child preparation strategy §								
Therapeutic toy	186	17.9 †	115	20.9 *	17	20.7		
Booklets	45	4.3 †	22	4.0 *	5	6.1		
Virtual reality	42	4.0	30	5.4	4	4.9		
Breastfeeding	131	12.6 *	54	9.8 †	7	8.5 †		
Skin-to-skin contact	185	17.8 †	116	21.1 *	15	18.3 *		
Winding	201	19.3 †	83	15.1 *	13	15.8 *		
Sweet solution	148	14.2 †	45	8.2 *	4	4.9 *		
Not used	102	9.8	85	15.4	17	20.7	0.000 ||	
Use of resources for pain management before catheterization								
Yes	749	62.7	657	58.3 *	134	67.0		
No	446	37.3	470	41.7	66	33.0	0.019 ‡	
Hand hygiene								
Yes	7	0.6	2	0.2	-	-		
No	119	99.4	1144	99.8	201	100	0.123 ||	
Change of gloves after each PIC ¶ attempt								
Yes	775	64.4 †	571	49.9	112	56.0		
No	429	35.6	573	50.1 †	88	44.0	0.000 ‡	
Use of new material for antisepsis								
Yes	133	11.1 †	75	6.5	8	4.0		
No	107	88.9	1071	93.5 †	192	96.0 †	0.000 ‡	
Use of a new device								
Yes	114	9.5 †	66	5.8 *	18	9.0		
No	108	90.5 *	1078	94.2 †	183	91.0	0.003 ‡	
* Adjusted residual < -1.96

† Adjusted residual > 1.96

‡ Pearson’s Chi-square test for k independent samples

§ Question that allowed multiple answers

|| Likelihood ratio test

¶ PIC = Peripheral intravenous catheterization

The most cited criteria for selecting peripheral veins were the time of use of peripheral intravenous therapy and the caliber of the device. Regarding the preferred site for venous catheterization in children and adults, Nursing professionals highlighted hands, arms and forearms ( Table 2 ).

Most nurses and technicians evaluate the venous network through heat application, while nursing assistants use traditional methods, such as palpation and visualization of the vessel. Most Nursing professionals use clinical tools to evaluate difficult venous networks ( Table 2 ).

There were statistically significant differences between professionals who evaluated the venous network using venoscope, vascular ultrasound or heat application, tools for evaluating difficult venous network, and who listed the time of use of IVT, the classification and nature of the medication and the visibility of the vein as criteria for selection of peripheral veins. In the variable catheterization site in children and adults, considerable differences were also observed between the three groups, according to the adjusted residual values presented in Table 2 .

The most frequently cited tourniquet technique was the universal tourniquet, with time varying between 30 seconds and 1 minute. Regarding the distance between the tourniquet and the catheterization area, there was an equitable distribution. It is also noted that a significant number of Nursing professionals use the direct method of device insertion and make two or three catheterization attempts ( Table 3 ).

Table 2 - Evaluation of the venous network and selection of peripheral veins according to professional category (n = 2,584). Brazil, 2022

Variable	Nurse (n= 1,214)	Nursing technician (n= 1,166)	Nursing assistant (n= 204)	p-value	
N	%	n	%	n	%	
Method for evaluating the venous network *								
Traditional method	54	11.5	69	21.9	12	30.0		
Venoscope ®	67 †	14.2	42 †	13.3	1 †	2.5		
Accuvein ®	5	1.1	7	2.2	1	2.5		
Vein Viewer ®	45	9.6	29	9.2	2	5.0		
Vascular ultrasound	71 †	15.6	22 ‡	7.0	2 ‡	5.0		
Heat application	150 †	31.9	81 ‡	25.7	11 ‡	27.5		
Double tourniquet	46	9.8	30	9.5	3	7.5		
Triple tourniquet	7	1.8	3	0.95	1	2.5		
Not used	25	5.3	32	10.2	7	17.5	0.000 §	
Use of a clinical tool to evaluate difficult venous networks								
Yes	1069 †	88.8	964 ‡	84.5	188 †	92.5		
No	135	11.2	177	15.5	15	7.4	0.000 ||	
Criteria for selecting *								
Time of use of peripheral intravenous therapy	921 †	19.9	700 ‡	18.8	116 ‡	19.2		
Medications classification	780 †	16.9	485 ‡|	13.0	70 ‡	11.6		
Nature of the medication	442 †	9.6	234 ‡	6.3	38 ‡	6.3		
Device caliber	796	17.2	753	20.2	128	21.2		
Vein visibility	650 †	14.1	570 ‡	15.3	89 ‡	14.7		
Vein palpability	700	15.1	694	18.6	114	18.9		
Patient preference	332	7.2	286	7.7	49	8.1	0.000 ||	
Site of venous catheterization in children *								
Hand	550	26.0	510	26.9	83	27.3		
Arm	378	17.8	390	20.1	65	21.4		
Forearm	514 †	24.3	455	24.0	63 ‡	21.0		
Foot	190 †	9.0	139 ‡	7.3	14 ‡	4.6		
Ankle	35 †	1.6	16 ‡	0.8	3	0.9		
Head	46 †	2.2	18 ‡	0.9	2	0.6		
Neck	38 †	1.8	5 ‡	0.3	1	0.3		
Does not perform the procedure on children	366	17.3	363	19.1	73	24.0	0.000 §	
Site of venous catheterization in adults *								
Hand	631 ‡	25.3	685 †	27.7	113	26.9		
Arm	687 ‡	27.5	777 †	31.4	140 †	33.3		
Forearm	941	37.7	916	37.0	154	36.7		
Foot	23	0.9	39	1.6	5	1.2		
Ankle	5	0.2	21 †	0.8	1	0.2		
Head	4	0.16	1	0.04	1	0.2		
Neck	145 †	5.8	27 ‡	1.1	5 ‡	1.2		
Does not perform the procedure on adults	60 †	2.4	9 ‡	0.4	1 ‡	0.2	0.000 §	
* Question that allowed multiple answers

† Adjusted residual > 1.96

‡ Adjusted residual < -1.96

§ Likelihood ratio test

|| Pearson’s Chi-square test for k independent samples

The most cited VADs were those with a safety device. Regarding the material of these devices, nurses mentioned polyurethane and Teflon ® , and in the group of nursing technicians and assistants more than half were unable to inform the constitution of the devices used in their practices ( Table 4 ).

Most professionals use the 24 Gauge (G) device in children and the 20G device in adults. It can also be seen that more than one criterion is adopted for device selection, with the most listed being: vessel caliber, skin fragility, duration of therapy use and type of infusion ( Table 4 ).

About materials for covering and stabilizing the VAD, Micropore ® type adhesive tape was frequently mentioned by Nursing professionals, followed by transparent film. Referring to the identification of the PIC, it was found that less than half of the professionals indicate the record of the time, caliber and name of the professional responsible for the procedure ( Table 4 ).

There were differences in the group of nurses and nursing technicians who used all types of device materials, VAD with 22G caliber in adults and transparent cover. Among the assistants, the difference was found in the Teflon ® and polyurethane categories, the group that did not know the device number and that used IV-Fix ® ( Table 4 ).

Table 3 - Technique and procedures adopted for insertion of a peripheral vascular device by Nursing professionals performing peripheral intravenous catheterization (n = 2,584). Brazil, 2022

Variable	Nurse (n= 1,214)	Nursing technician (n= 1,166)	Nursing assistant (n= 204)	p-value	
N	%	n	%	n	%	
Technique for limb tourniquet *								
Single-use tourniquet	273 †	17.6	355 ‡	24.8	68 ‡	26.4		
Universal tourniquet	675 ‡	43.4	594 †	41.6	118	45.9		
Glove or part of the glove for procedure	514 ‡	33.1	426 †	29.8	69	26.8		
Professional’s hands	92 ‡	5.9	53 †	3.7	2 †	0.8	0.000 §	
Tourniquet time								
30 sec	425	35.3	380	33.2	59	29.2		
1 minute	397	33.0	403	35.2	78	38.6		
1 min 30 sec	69	5.7	91	7.9	11	5.4		
2 minutes	62	5.2	63	5.5	8	4.0		
Does not control time	250	20.8	209	18.2	46	22.8	0.126 ||	
Tourniquet-catheterization area distance								
As close to the site as possible	582 ‡	48.5	502 †	43.9	86	43.7		
As far away from the site as possible	516	43.0	508	44.4	84	42.6		
Indifferent	103 †	8.6	133 ‡	11.6	27	13.7	0.028 ||	
Device insertion method								
Direct	959 ‡	80.5	863 †	76.1	143 †	73.0		
Indirect	200	16.8	218	19.2	38	19.4		
Does not know	33 †	2.8	53	4.7	15 ‡	7.7	0.002 ||	
Maximum catheterization attempts								
1 attempt	20 †	1.7	49 ‡	4.3	11 ‡	5.5		
2 attempts	597 †	50.0	620 ‡	54.2	113	56.8		
3 attempts	427	35.7	388	33.9	56 †	28.1		
4 attempts	74 ‡	6.2	33 †	2.9	7	3.5		
As many as necessary	77 ‡	6.4	53 †	4.6	12	6.0	0.000 ||	
* Question that allowed multiple answers

† Adjusted residual > 1.96

‡ Adjusted residual < -1.96

§ Likelihood ratio test

|| Pearson’s Chi-square test for k independent samples

Table 4 - Devices, covering/stabilization and nursing records carried out by Nursing professionals performing peripheral intravenous catheterization (n = 2,584). Brazil, 2022

Variable	Nurse (n= 1,214)	Nursing technician (n= 1,166)	Nursing assistant (n= 204)	p-value *	
n	%	N	%	N	%	
Device type †								
Simple	508	34.8	501	35.4	101	40.0		
With safety device	944	64.7	907	64.0	150	59.2		
Does not know	7	0.5	8	0.6	2	0.8	0.560	
Device material †								
Teflon ®	393 ‡	28.4	231 §	20.9	41 §	21.6		
Polyurethane	421 ‡	30.5	149 §	13.5	16 §	8.4		
Vialon ®	62 ‡	4,5	30 §	2,7	7	3,7		
Does not know	506	36,6	695	62,9	126	66,3	0,000	
Device caliber in child †								
18 Gauge	33	2,0	44	2,9	7	2,8		
20 Gauge	79	4,9	101	6,6	14	5,5		
22 Gauge	440	27,1	390	25,6	58	23,0		
24 Gauge	831	51,1	777	51,1	130	51,6		
Does not know	242	14,9	209	13,7	43	17,1	0,239	
Device caliber in adult †								
18 Gauge	316	15.6	314	15.7	50	14.4		
20 Gauge	839	41.3	774	38.6	131	37.9		
22 Gauge	637 §	31.4	708 ‡	35.3	111	32.1		
24 Gauge	168	8.3	172	8.6	36	10.4		
Does not know	70 ‡	3.4	37 §	1.8	18 ‡	5.2	0.001	
Criteria for selecting the device †								
Largest available	29	0.9	25	0.9	3	0.6		
Minor available	64 ‡	1.9	38	1.3	2	0.4		
Vessel caliber	996	30.4	899	31.6	151	31.4		
Skin fragility	704	21.5	617	21.7	108	22.5		
Therapy use time	737	22.5	656	23.1	109	22.7		
Type of infusion	743	22.7	605	21.3	107	22.3	0.358	
Material used for covering/stabilization †								
Adhesive type adhesive tape	318	14.9	298	15.1	52	15.6		
Micropore ® type adhesive tape		28.9	600	30.5	119	35.6		
Transparent film	529 ‡	24.8	419 §	21.3	75	22.4		
IV-Fix ®	279	13.1	270	13.7	28 §	8.4		
Tegaderm ®	387	18.2	382	19.4	60	17.9	0.026	
Identification of peripheral intravenous catheterization †								
Procedure date	94	7.9	88	8.2	19	9.3		
Procedure time	454	38.1	408	37.9	65	31.7		
Device caliber	399	33.5	325	30.2	68	33.2		
Responsible professional	243	20.4	254	23.6	53	25.8	0.214	
* Pearson’s Chi-square test for k independent samples

† Question that allowed multiple answers

‡ Adjusted residual > 1.96

§ Adjusted residual < -1.96

Discussion

In this study, significant variations were found in practices related to PIC implemented by nurses, technicians and nursing assistants working in the geographic regions of the country, some in accordance with current recommendations, while others are not in line with the best practices for PIC.

It was observed that nurses are the professionals who least advise family members/guardians about the PIC procedure. In this context, it is important to highlight that care planning in IVT must involve the family, as they collaborate in the process of treatment and health recovery of their members ( 12 ) . This relationship must be based on a partnership that respects the patient’s values, preferences, feelings and needs ( 13 ) .

In this sense, providing the family member/guardian and/or patient with information about the correct identification of these events helps to avoid the suffering and discomfort caused by new attempts at PIC, which can result in depletion of venous access, fear of needles and hospital avoidance ( 14 ) .

In terms of “preparing pediatric patients before PIC”, in general, the Nursing professionals in this study adopt more than one strategy, in addition to the attention given to pain management before catheterization. Cross-sectional research carried out in the Neonatal Intensive Care Unit of a hospital in Fortaleza-CE showed behavioral and physiological changes in newborns undergoing PIC and who did not use non-pharmacological measures to relieve pain ( 15 ) .

Venous catheterization is a painful procedure that brings an unpleasant sensory and emotional experience ( 16 ) . Therefore, the Nursing team must make it less stressful, through strategies for controlling pain and applying instruments to measure the pain experienced by the patient ( 17 ) .

In the present research, aseptic care before each attempt to insert the VAD contradicts globally recognized practice standards, such as non-hygiene of hands, non-use of new antisepsis material or a new device. Regarding changing procedure gloves, an improvement in percentages is observed, but it highlights that professionals may be replacing hand hygiene with the use of gloves. In the group of nurses, this rate was lower, but still represents a notable number of professionals.

Hand hygiene cannot be replaced by the use of procedure gloves. Professionals justify this change by claiming that there is a loss of touch when palpating the vein or PIC, and many use the glove only when connecting the VAD to the equipment or syringe ( 18 ) . Several surveys attest that professionals’ adherence remains low, even with so many recommendations on the relevance of hygiene practices before insertion of the VAD.

Therefore, looking at the Theory of Planned Behavior (TPB) can shed light on this and other issues related to PIC. This is a predictive model of behavior in which three psychological constructs (attitude, subjective norm and perception of control) explain that the intention of professionals is the immediate antecedent of behavior ( 19 ) .

Attitude links personal interest in carrying out a certain behavior to the results expected from it. The Nursing professional, based on their behavioral beliefs, evaluates the consequences of not adopting correct PIC practices, and the result of this analysis will determine their intention ( 19 ) .

The subjective norm concerns the professional’s perception of social pressure to perform a certain behavior ( 19 ) . In many work contexts, the social pressure on nurses for the team to carry out aseptic procedures before each PIC attempt is non-existent, and they themselves do not adopt such a stance.

The perception of control, in turn, demonstrates the degree to which the professional feels capable of carrying out a behavior, and can be influenced by attitude and subjective norms. Even if the Nursing professional is in favor of adopting appropriate PIC practices, an individual may succumb to social pressure exerted by other colleagues or to low control ( 19 ) .

Regarding the assessment of the venous network, professionals report the use of more than one criterion. The traditional method and heat application were the most cited by nursing technicians and assistants, while nurses highlight the use of technologies such as vascular ultrasound and Venoscope ® .

In the traditional method, professionals are guided by anatomical reference points, inspection and palpation of the peripheral vein. Despite being commonly used in clinical practice by secondary level and technical professionals, a systematic review study found the superiority of the use of ultrasound in relation to traditional catheterization ( 20 ) . This data highlights that vein visualization technology allows greater assertiveness, agility and safety, fewer attempts for successful catheterization, fewer complications, reduced procedure time and greater patient satisfaction ( 21 ) .

A worrying result is that some nursing technicians and assistants claim to use vascular ultrasound in their professional practices, despite the use of this technology being exclusive to nurses. Furthermore, the culture that PIC is a simple procedure that can be performed by any member of the Nursing team still prevails ( 22 ) .

Therefore, the nurse needs to assume legal responsibility for inserting the peripheral device, as, associated with the complexity of the procedure, there are conditions that make peripheral venipuncture difficult (DPVP), such as premature, malnourished, obese or chronically ill children and adults with high care complexity ( 23 ) . In the latter case, the prevalence of DPVP is 59.3% and varies depending on the patient’s clinical condition ( 24 ) .

Most Nursing professionals mentioned the use of clinical tools to evaluate the difficult venous network. Although the percentage was higher in the group of nursing assistants, it was observed that they did not know the definition of clinical tool, as they listed the use of anatomy, technology, tourniquet, device, among others, as synonyms.

The adoption of measurement instruments in clinical practice, such as scales, protocols with recommendations, Bundles and flowcharts to assess the difficulty of PIC can contribute to the quality of nursing care, with a consequent reduction in the failure rate and depletion of blood vessels, as vascular care is important for preserving the health of vessels throughout an individual’s life ( 25 ) .

Other important precautions include the selection of devices of appropriate caliber, the choice of the site of peripheral veins that support the therapy to be implemented, the VAD insertion technique, and the administration of solutions and drugs in appropriate quantities and concentrations.

Several criteria for the selection of peripheral veins were highlighted by professionals in this study. The time of use of peripheral IVT and the caliber of the device were cited by all professional categories. The nurses also listed the classification of the medication, while the nursing technicians and assistants added the palpability of the vein. The type of solution to be infused, the infusion time and the condition of the veins must also be considered ( 26 ) during the treatment of hospitalized patients.

Additionally, the Nursing team must monitor the effects and know the nature of the medications, in order to avoid local and/or systemic complications. In the present study, this criterion was little considered by Nursing professionals.

Another relevant aspect rarely mentioned by the Nursing team concerns patient preference. Perhaps verbal communication between professional and patient before VAD insertion is not routine within the health service.

In the present study, Nursing professionals mentioned hands, arms and forearms as the main sites of choice for venous catheterization in children. Descriptive study developed in Neonatal Intensive Care Units (NICU) and Pediatric Intensive Care Units (PICU) showed that 55.5% of Nursing professionals in the NICU and 34.6% in the PICU chose the veins on the back of the hands as the first option for PIC ( 27 ) .

These data are in accordance with the American Infusion Nurses Society (INS), which recommends choosing the vessels with the greatest chance of lasting the entire prescribed therapy, such as the upper limbs and the back of the hands of pediatric patients, avoiding areas of flexion, so as not to limit the child’s movement ( 7 ) .

In contrast, INS Brazil states that the first PIC attempt should be initiated in the most distal region, considering the particularities of each drug and possible complications ( 28 ) . It also recommends the choice of head veins in children under three years of age and, if they cannot walk, the use of foot veins ( 7 ) .

Global cross-sectional research carried out in 278 hospitals in 47 countries with data from 4,206 children identified the hand (51%; n= 2143) as the most accessed site for VAD placement. However, in North America, Australia and New Zealand, the antecubital fossa (rate varying between 21.4 and 24.5%) was the most mentioned region ( 29 ) .

In emergency care, this region is frequently accessed due to the possibility of rapid infusion of large volumes and, for this reason, some authors recommend this site because of the larger caliber of the veins ( 12 ) . However, others do not recommend, due to the limitation of mobility of the patient’s limb, unless flexible venous devices are used or this is the only venous access available ( 26 ) .

In adults, the cephalic and basilic veins in the forearm are the preferred sites for PIC. Most of the professionals interviewed mentioned the arm and forearm, but some chose the lower limbs as the catheterization site. This finding, despite the low percentage, causes concern, due to the greater risk of embolism, thrombophlebitis and infection resulting from PIC in leg/foot veins in adults ( 26 ) .

After vein selection, techniques and procedures are adopted to facilitate VAD insertion, such as the use of a tourniquet, which allows venodilation and facilitates visualization and the PIC process. Regarding how long the tourniquet stays on the patient, almost all nurses reported that they leave it on for 30 seconds, while technicians and nursing assistants keep it on for up to 1 minute. However, a significant percentage of professionals do not control the time.

Failure to control the time can cause diagnostic errors such as hemolysis, increased potassium levels and/or calcium levels, as well as generating complications during catheterization, such as bruising, tingling and, in extreme cases, Trousseau’s sign ( 30 ) .

There are also cases of forgotten tourniquets on patients’ extremities after attempts to place the VAD. Therefore, the nurse should be alert for signs of tourniquet retention, which include pain in the extremities, tingling, edema, poorly flowing intravenous infusion, leakage at the VAD insertion site and/or catheterization sites ( 31 ) .

Another predisposing factor for the occurrence of complications during IVT is the VAD insertion technique, whether direct or indirect. The professionals in this study frequently mentioned the use of the direct method, but a small percentage of nursing assistants and technicians did not know how to identify the device insertion method. Evidence indicates that the direct method is more associated with the occurrence of intravenous complications ( 32 ) .

In view of this, health services have sought to guarantee care free from risks and damages. And in this context, nurses play a key role in assessing the risk of difficult peripheral venous access, in order to avoid numerous unsuccessful catheterization attempts.

A study carried out in Portugal showed that nurses need two to eight catheterization attempts to successfully insert a VAD, with rates varying between 19.4% and 23.7% ( 33 ) . This number tends to increase to an average of five attempts per person, and can vary between one and 20 attempts when considering the entire period of treatment of the hospitalized patient ( 33 ) .

The Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recommends up to a maximum of two attempts per professional with the aid of vein visualization technologies, and limits the number of attempts to a maximum of four punctures (two by different professionals) ( 25 ) .

Repeated PIC attempts negatively affect the overall patient experience and can cause vessel damage, increasing the chance of using central venous access devices ( 3 ) . The professionals participating in this research mentioned making three attempts, which already contradicts current regulations, with this rate being higher in the group of nurses.

Concerning practices related to device care and covering/stabilization, it was observed that the device materials most used by nurses were polyurethane and Teflon ® . Some of the nursing technicians and assistants used a Teflon ® device, and more than half were unable to inform the type of material (a considerable percentage of nurses also fall into this category).

Lack of knowledge about the constitution of the VAD increases the risk of complications, as evidence shows that devices made of polyurethane are associated with low incidences of infectious complications when compared to those made of polyvinylchloride and polyethylene ( 34 ) .

In general, Nursing professionals use 24G devices for children and 20G for adults. It is noted that the choice of caliber in the pediatric population resulted in a considerable percentage of professionals who did not know the device number, especially nursing assistants and nurses.

For pediatric patients, the use of 22G and 24G calibers is recommended, but a small percentage of respondents use 18G and 20G calibers. Devices with smaller caliber are associated with fewer complications, in addition to causing less mechanical aggression to the vein wall by the cannula and less obstruction of blood flow within the vessel ( 9 ) , but this statement must take into account the patient’s age and the characteristics of the venous network.

Children’s veins are more fragile when compared to adults, therefore, assessing the risks and benefits of each type of device, such as caliber, constitution and selection criteria, is essential. In this last item, Nursing professionals, for the most part, chose the time of use of the therapy as the main criterion for selecting the device.

After PIC, the data highlighted that the majority of Nursing professionals, including nurses, use Micropore ® type adhesive tape to stabilize and cover the device. This finding is worrying, given that the use of non-sterile adhesive tapes is a practice widely observed in developing countries.

It is common to see numerous Nursing professionals who cut strips of tape before performing PIC and attach them to their own uniform, tray or patient’s bedside table. The purpose of the covering is to protect the VAD insertion site and reduce the risk of infection, therefore this routine practice contaminates the tape after opening the original packaging. Adhesive tape must be sterile and changed whenever it is damp, dirty, loose or its integrity is compromised. If contamination is suspected, exchange must be immediate ( 7 ) .

Another significant aspect after insertion of the VAD is its identification, which allows communication between the Nursing team and enables continuity of care. In the present study, it is noted that the team is not concerned with recording the date of the procedure, as the percentages of adoption of this practice were very low, including in the group of nurses. Most professionals record the time of the procedure, the caliber of the device and the name of the responsible professional on the device.

Failure to record the date may contribute to the high prevalence of idle catheters, defined as not used in the previous 24 hours and not planned for use in the next 24 hours. The literature indicates that around 14 to 50% of peripherals are kept on the patient “just in case” they are needed ( 35 ) .

In some institutions, the recommended length of stay for the VAD is 96 hours. For ANVISA, the change must not be less than 96 hours, and the routine assessment of the Nursing team will allow the decision to maintain the device for a longer period of time, or when clinically indicated ( 9 ) .

Furthermore, the World Health Organization (WHO) adds that PIC registration is a patient identification requirement and a goal that guarantees safety in health services and mitigates the occurrence of errors.

Dating the catheterization allows monitoring of the VAD since its insertion, in addition to making it possible to check its validity in situations when removal is scheduled. And, in the event of a complication, the possibility of evaluating the reasons and taking action to avoid worsening.

The results of this study disseminate best practices related to peripheral VAD insertion, particularly with regard to care before each insertion attempt, which involves patient preparation, assessment of the venous network, techniques and procedures adopted, devices, covering/stabilization and nursing records.

As a limitation of the study, the choice of the epidemiological design that analyzed the practices in a specific manner stands out, which has little power to generate robust evidence about the PIC carried out by Nursing professionals. Furthermore, non-probability sampling interferes with the external validity of the study.

Conclusion

Most Nursing professionals do not involve the patient and family in care, adopt strategies to prepare the patient before catheterization and do not maintain aseptic care. When evaluating the venous network, the percentage of professionals who did not use evaluation methods and/or clinical tools was much lower.

Many professionals do not control the appropriate tourniquet time and have difficulty identifying the correct distance between the tourniquet and the catheterization area. Furthermore, the most adopted device insertion method is precisely the one that is most associated with the occurrence of intravenous complications, and almost half of nurses and nursing technicians try to puncture the same patient three or more times.

Regarding the characteristics of the device, professionals had similar knowledge about the type of device and caliber used in children and adults. There is a large number of nursing technicians and assistants who do not know the composition of the devices used in the work environment. Most professionals used Micropore ® type adhesive tape to cover and stabilize the VAD, and almost all of the three professional categories investigated did not record the date of the PIC.

In view of the results found, it is clear that nursing technicians and assistants are the professionals who least comply with what is recommended in recognized guidelines. However, nurses’ practice also presents deviations in relation to scientific evidence, and their performance was not very different from secondary/technical level professionals. Thus, weaknesses were revealed in the care offered to the patient before the insertion of the peripheral vascular access device that could compromise safety and cause complications.

It is understood that it is necessary to implement educational actions and theoretical-practical training of the Nursing team, including nurses. Therefore, technical-scientific knowledge can guarantee effectiveness in treatment and the quality of care provided.

10.1590/1518-8345.6673.4313
Artículo Original
Práctica nacional de los profesionales de Enfermería en la inserción de dispositivos de acceso vascular periférico *
https://orcid.org/0000-0003-0199-1451
Silva Bianka Sousa Martins 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0001-7866-6353
Santos Luciano Marques dos 2 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-8347-1363
Rocha Patrícia Kuerten 3 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-0003-381X
Mota Aline Nair Biaggio 4 Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0001-7479-8121
Avelar Ariane Ferreira Machado 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-9498-0868
Kusahara Denise Miyuki 1 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante
1 Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil
2 Universidade Estadual de Feira de Santana, Departamento de Saúde, Feira de Santana, BA, Brasil.
3 Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Saúde, Santa Catarina, SC, Brasil.
4 BIOTRONIK Comercial Médica, Medical Affairs, São Paulo, SP, Brasil.
E-mail: bsmsilva@unifesp.br
23 09 2024 2024 32 e431322 06 2023
30 04 2024
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2024
Copyright © 2024 Revista Latino-Americana de Enfermagem
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY
Objetivo:

identificar y comparar la práctica de los profesionales de Enfermería respecto a la inserción de dispositivos de acceso vascular periférico, según categoría profesional.

Método:

estudio descriptivo seccional realizado entre julio de 2021 y mayo de 2022 con 2.584 profesionales de Enfermería, mediante cuestionario validado por tres jueces con experiencia en terapia intravenosa, que contiene variables relacionadas al cateterismo y al dispositivo de acceso vascular. Se realizó análisis descriptivo e inferencial.

Resultados:

la mayoría de los profesionales no prepara al paciente ni realizan algunos cuidados esenciales antes de intentar el cateterismo intravenoso periférico. En cuanto al sitio preferencial para el cateterismo, destacan las manos, el brazo y el antebrazo. No hay control sobre el tiempo del torniquete, y el paciente es punzado más de tres veces. Los materiales del dispositivo más utilizados son el poliuretano y el Teflón ® , se adopta más de un criterio para la selección del dispositivo, y la cinta adhesiva tipo Micropore ® fue la cobertura más citada por los profesionales de Enfermería. La identificación del cateterismo no fue adecuada.

Conclusión:

los técnicos y auxiliares de enfermería son los profesionales que menos cumplen con lo recomendado en guías reconocidas. La práctica de los enfermeros también presenta desviaciones de la evidencia científica.

Puntos destacados:

(1) La mayoría de los profesionales de Enfermería no involucra al paciente y a su familia en el cuidado.

(2) Los técnicos/auxiliares son los que menos cumplen con los estándares recomendados.

(3) Los enfermeros también presentan desviaciones en relación a la evidencia científica.

(4) El desempeño del enfermero no fue muy diferente al de los profesionales de nivel secundario.

(5) Existen debilidades en el cuidado que se ofrece al paciente.

Descriptores:

Cateterismo Periférico
Infusiones Intravenosas
Dispositivos de Acceso Vascular
Equipo de Enfermería
Cuidado de Enfermera
Competencia Profesional
Introducción

El cateterismo intravenoso periférico (CIP) se realiza ampliamente en pacientes en los más diversos entornos de atención a la salud, principalmente para la inserción de dispositivos de acceso vascular (DAV). Este procedimiento permite la implementación de diversas terapias, como la administración de líquidos, medicamentos, componentes sanguíneos y nutrición directamente al sistema circulatorio ( 1 ) .

Una investigación transversal multinacional realizada en cinco países de América Latina indica que alrededor del 70% de los pacientes hospitalizados se someten a CIP ( 2 ) . Aunque rutinaria, esta práctica puede causar complicaciones que resultan en morbimortalidad, aumento del tiempo de hospitalización y costos importantes que impactan el estado clínico y la evolución del paciente ( 3 ) . La (re)inserción del DAV es un procedimiento estresante para el paciente y su familia durante la hospitalización, y se asocia con una mayor fobia a las agujas y resistencia entre los adultos a la hora de buscar atención en los servicios de salud ( 4 - 5 ) .

La complejidad del CIP y su alta tasa de complicaciones asociadas indican que el enfermero debería ser el protagonista y actuar en todas las etapas del proceso, desde la selección del tipo, la instalación, hasta la retirada del DAV, en línea con recomendaciones y directrices internacionales reconocidas para la práctica de Enfermería ( 6 - 7 ) .

En el ámbito laboral, todos los profesionales de Enfermería que insertan DAV periférico deben estar capacitados de manera efectiva, para brindar a los pacientes un cuidado de alta calidad guiado por la mejor evidencia ( 8 ) .

Conocer las prácticas de inserción de DAV periféricos realizadas por los profesionales de Enfermería es imperativo para garantizar la efectividad del tratamiento y del cuidado brindado, además de evitar la aparición de complicaciones relacionadas con la terapia intravenosa (TIV). Evidencias indican que en el período comprendido entre junio de 2021 y mayo de 2022 se notificaron en los servicios de salud alrededor de 39.994 eventos adversos/complicaciones relacionados con dispositivos de acceso vascular ( 9 ) .

Así, considerando la importancia del CIP y la necesidad de evaluar la ejecución de este procedimiento, con el propósito de mejorar la calidad de la atención, el objetivo de este estudio es identificar y comparar la práctica de los profesionales de Enfermería respecto a la inserción de dispositivos de acceso vascular periférico, según categoría profesional.

Método

Diseño del estudio

Se trata de un estudio seccional del tipo survey descriptivo. Para descripción e informe del estudio se utilizó como referencia el Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

Lugar

Realizado en las cinco macrorregiones de Brasil.

Período

La recolección de datos se realizó entre julio de 2021 y mayo de 2022.

Población y criterio de selección

La población del estudio fueron enfermeros, técnicos y auxiliares de enfermería residentes en las cinco macrorregiones de Brasil. Datos del Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) (2022) registraron un total de 2.513.428 profesionales de Enfermería, de los cuales 613.827 (24,42%) eran enfermeros, 1.463.072 (58,21%) técnicos de enfermería y 436.529 (17,0%) auxiliares de enfermería ( 10 ) .

Se incluyeron profesionales que actuaron en el cuidado directo de paciente sometido a CIP y que realizaban este procedimiento durante sus actividades habituales. No se incluyeron profesionales con hasta un año de finalizar su carrera de grado o curso técnico y sin experiencia previa en CIP, y se excluyeron aquellos que no informaron su categoría profesional en el cuestionario.

Muestra

Para el cálculo de la muestra se consideró una población de 2.513.428 profesionales de Enfermería, con una precisión del 3% y una frecuencia del 80% de CIP. La muestra mínima se estimó en 837 participantes. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó mediante la herramienta OpenEpi , disponible de forma gratuita en internet ( https://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm ).

Inicialmente, se envió un mensaje de correo electrónico a Cofen solicitando acceso a información de enfermeros pediátricos en Brasil. La solicitud generó el Proceso Administrativo COFEN N° 0940/2017, el cual fue remitido al Sector de Procuraduría General. Este emitió el dictamen legal nº 10/2018, a favor de proporcionar los datos luego de formalizar un Acuerdo de Compromiso entre el Cofen y la Universidade Federal de São Paulo/Programa de Pós-Graduação em Enfermagem .

Cofen puso a disposición una base de datos que contiene 613.987 registros activos de enfermeros y técnicos de enfermería. Las únicas informaciones presentes fueron la “categoría profesional” y el “correo electrónico ( e-mail )”, lo que dificultó la identificación del enfermero pediátrico. Por esta razón, se amplió la población para incluir a niños y adultos.

Además, también hubo muchos datos duplicados e inconsistencias, como que el mismo correo electrónico se repitió unas 16.644 veces (2,71%). De esta forma, se utilizó una muestra no probabilística intencional, que incluyó una fase de cadenas de referencia o bola de nieve ( 11 ) . Esta técnica se utilizó de forma complementaria, debido a que los datos del Cofen no representaban a la población de Enfermería.

El primer paso del método de muestreo de bola de nieve fue encontrar individuos pertenecientes a la población objetivo del estudio, a través de redes sociales ( Instagram ® , Facebook ® ) y WhatsApp ® , grupos de investigación y profesionales de contacto de los investigadores.

Estos profesionales fueron denominados semilla de la muestra, y dieron origen a otros profesionales muestreados. A partir de la semilla, comenzó el proceso de bola de nieve, en el que los primeros profesionales fueron considerados ola cero. Los profesionales señalados por la ola cero que formaban parte de la población objetivo y que no formaban parte de la ola cero constituyeron la ola uno. A estas personas se les pidió que enviaran el link de la investigación a otros profesionales, y así sucesivamente.

Variables del estudio

Se investigaron variables relacionadas con el profesional (categoría profesional, tiempo de formación y número de DAV periférico insertado en un turno de trabajo de 12 horas), variables relacionadas con el CIP (explica el procedimiento al familiar/tutor y al paciente, estrategia y preparación del paciente, recurso para el manejo del dolor antes del cateterismo), variables relacionadas con los intentos de CIP (desinfecta las manos, cambia los guantes después de cada intento, utiliza material nuevo para la antisepsia en cada intento de cateterismo, cambia el dispositivo con cada intento de CIP), variables relacionadas con la inserción del DAV (sitio de cateterismo venoso en niños y adultos, método de inserción del dispositivo, método para evaluar la red venosa, uso de herramienta clínica para evaluar redes venosas difíciles, criterios para seleccionar venas periféricas, número de intentos de cateterismo, torniquete en extremidades, tiempo de torniquete y distancia del torniquete del área de cateterismo), variables relacionadas con el dispositivo y la cobertura (tipo y material del dispositivo, calibre del dispositivo utilizado en niños y adultos, criterios para la selección del dispositivo y material utilizado para la cobertura/estabilización del dispositivo) y variables relacionadas con el registro (identificación del CIP).

Recolección de datos e instrumentos

La recolección de datos se realizó mediante cuestionario que contenía preguntas sobre preparación del paciente, cuidados realizados por los profesionales de Enfermería antes del CIP, método de evaluación y selección de venas periféricas, técnica y procedimientos adoptados para la inserción del DAV, dispositivos, cobertura/estabilización y registros de enfermería. El cuestionario fue elaborado por los investigadores con base en las recomendaciones de los Infusion Therapy Standards of Practice ( 7 ) y evaluado por tres jueces con experiencia en terapia intravenosa. La confiabilidad del instrumento fue verificada mediante el alfa de Cronbach, con valor igual a 0,82, demostrando consistencia interna casi perfecta.

Los cuestionarios fueron enviados a los participantes por correo electrónico, correo directo ( Zievo ® ), redes sociales ( Instagram ® y/o Facebook ® ), WhatsApp ® y sitios web de los Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN) de algunas regiones de Brasil. El envío fue gestionado mediante la herramienta Research Electronic Data Capture ( REDCap ® ), puesta a disposición por una institución educativa federal del estado de São Paulo.

Análisis de los datos

Se realizó un análisis descriptivo de los datos, describiéndose las variables categóricas mediante frecuencias absolutas y relativas. Para comparar las frecuencias de las variables cualitativas de los tres grupos se utilizó la prueba Chi-cuadrado para k muestras independientes, considerando un nivel de significancia del 5% y un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para variables con una frecuencia esperada < 20% se utilizó la prueba de razón de verosimilitud.

Se aplicó un análisis residual ajustado (> 1,96 o < -1,96) para identificar las categorías que mostraron la mayor diferencia entre los recuentos esperados y los recuentos reales en relación con el tamaño de la muestra. Los residuos positivos indicaron una frecuencia observada mayor a la esperada y los residuos negativos, lo contrario.

El valor de p se calculó en OpenEpi versión 3.0, utilizando la opción de cálculos Tabla L x C, y el análisis de los datos se realizó en el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 26.0.

Aspectos éticos

La investigación cumplió con los supuestos de la Resolución 466/12 y fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación (CEP, sigla en portugués) de la Universidade Federal de São Paulo con CAAE n.º 79646317.7.0000.5505 y dictamen n.º 3.274.729. El formulario de consentimiento libre e informado que contiene información sobre la investigación fue enviado por REDCap ® .

Resultados

Participaron 1.214 (41%) enfermeros, 1.166 (39,4%) técnicos y 204 (6,9%) auxiliares de enfermería, totalizando 2.960 participantes. De ellos, 376 (12,7%) fueron excluidos por no declarar su categoría profesional, resultando una muestra final de 2.584 participantes. La mayoría eran mujeres residentes en la macrorregión Sudeste. La edad promedio de los enfermeros fue de 39,52 (± 8,74) años, de los técnicos 39,66 (± 9,22) años, y de los auxiliares de enfermería 40,61 (± 10,57) años.

En la Tabla 1 , se observa que la mayoría de los profesionales no explica el procedimiento del CIP al familiar y/o tutor, ni a los pacientes adultos, pero utilizan diferentes estrategias para preparar al paciente pediátrico antes del CIP, así como recursos para el manejo del dolor.

Casi todos los encuestados no se limpian las manos antes de la inserción del DAV, y poco más de la mitad de los enfermeros y auxiliares de enfermería se cambian los guantes de procedimiento antes de intentar el CIP. En el grupo de técnicos de enfermería, esta distribución fue más equitativa. Además, un número considerable de profesionales de Enfermería no utilizan nuevo material de antisepsia en cada intento de CIP, ni un nuevo dispositivo ( Tabla 1 ).

Tabla 1 - Preparación del paciente y cuidados realizados por profesionales de Enfermería antes de cada intento de inserción del dispositivo de acceso vascular según categoría profesional (n = 2.584). Brasil, 2022

Variable	Enfermero (n= 1.214)	Técnico de enfermería (n= 1.166)	Auxiliar de enfermería (n= 204)	p-valor	
n	%	N	%	n	%		
Explicación del procedimiento al familiar/tutor								
Sí	323	26,6 *	438	37,6 †	75	36,8		
No	891	73,4 †	728	62,4 *	129	63,2	0,000 ‡	
Explicación del procedimiento al paciente								
Sí	92	7,6	73	6,3	7	3,4 *		
No	112	92,4	1093	93,7	197	96,6	0,068 ‡	
Estrategia de preparación infantil §								
Jugueteterapéutico	186	17,9 †	115	20,9 *	17	20,7		
Folletos	45	4,3 †	22	4,0 *	5	6,1		
Realidadvirtual	42	4,0	30	5,4	4	4,9		
Lactancia	131	12,6 *	54	9,8 †	7	8,5 †		
Contactopiel con piel	185	17,8 †	116	21,1 *	15	18,3 *		
Devanado	201	19,3 †	83	15,1 *	13	15,8 *		
Soluciónde sabor dulce	148	14,2 †	45	8,2 *	4	4,9 *		
No utiliza	102	9,8	85	15,4	17	20,7	0,000 ||	
Uso de recursos para el manejo del dolor antes del cateterismo								
Sí	749	62,7	657	58,3 *	134	67,0		
No	446	37,3	470	41,7	66	33,0	0,019 ‡	
Higienización de manos								
Sí	7	0,6	2	0,2	-	-		
No	119	99,4	1144	99,8	201	100	0,123 ||	
Cambio de guantes después de cada intento de CIP ¶								
Sí	775	64,4 †	571	49,9	112	56,0		
No	429	35,6	573	50,1 †	88	44,0	0,000 ‡	
Uso de nuevo material para antisepsia								
Sí	133	11,1 †	75	6,5	8	4,0		
No	107	88,9	1071	93,5 †	192	96,0 †	0,000 ‡	
Uso de nuevo dispositivo								
Sí	114	9,5 †	66	5,8 *	18	9,0		
No	108	90,5 *	1078	94,2 †	183	91,0	0,003 ‡	
* Residual ajustado < -1,96

† Residual ajustado > 1,96

‡ Prueba Chi-cuadrado de Pearson para k muestras independientes

§ Pregunta que permitía múltiples respuestas

|| Prueba de razón de verosimilitud

¶ CIP = Cateterismo intravenoso periférico

Los criterios más citados para la selección de venas periféricas fueron el tiempo de uso de la terapia intravenosa periférica y el calibre del dispositivo. En cuanto al sitio preferido para el cateterismo venoso en niños y adultos, los profesionales de Enfermería destacaron manos, brazos y antebrazos ( Tabla 2 ).

La mayoría de enfermeros y técnicos evalúa la red venosa mediante la aplicación de calor, mientras que los auxiliares de enfermería utilizan métodos tradicionales, como palpación y visualización del vaso. La mayoría de los profesionales de Enfermería utiliza herramientas clínicas para evaluar redes venosas difíciles ( Tabla 2 ).

Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los profesionales que evaluaban la red venosa mediante venoscopio, ecografía vascular o aplicación de calor, herramientas de evaluación de la red venosa difícil, y que mencionaron el tiempo de uso de la TIV, la clasificación y naturaleza de la medicación y la visibilidad de la vena como criterios para la selección de venas periféricas. En la variable sitio del cateterismo en niños y adultos también se observaron diferencias considerables entre los tres grupos, según los valores residuales ajustados presentados en la Tabla 2 .

La técnica de torniquete más citada fue el torniquete universal, con un tiempo que varió entre 30 segundos y 1 minuto. En cuanto a la distancia entre el torniquete y la zona de cateterismo hubo una distribución equitativa. También se observa que un número importante de profesionales de Enfermería utiliza el método directo de inserción del dispositivo y realiza dos o tres intentos de cateterismo ( Tabla 3 ).

Tabla 2 - Evaluación de la red venosa y selección de venas periféricas según categoría profesional (n = 2.584). Brasil, 2022

Variable	Enfermero (n= 1.214)	Técnico de enfermería (n= 1.166)	Auxiliar de enfermería (n= 204)	p-valor	
N	%	n	%	N	%		
Método para evaluación de la red venosa *								
Método tradicional	54	11,5	69	21,9	12	30,0		
Venoscopio ®	67 †	14,2	42 †	13,3	1 †	2,5		
Accuvein ®	5	1,1	7	2,2	1	2,5		
Vein Viewer ®	45	9,6	29	9,2	2	5,0		
Ecografía vascular	71 †	15,6	22 ‡	7,0	2 ‡	5,0		
Aplicación de calor	150 †	31,9	81 ‡	25,7	11 ‡	27,5		
Torniquete doble	46	9,8	30	9,5	3	7,5		
Torniquete triple	7	1,8	3	0,95	1	2,5		
No utiliza	25	5,3	32	10,2	7	17,5	0,000 §	
Uso de herramienta clínica para evaluación de red venosa difícil								
Sí	1069 †	88,8	964 ‡	84,5	188 †	92,5		
No	135	11,2	177	15,5	15	7,4	0,000 ||	
Criterios para selección de venas periféricas *								
Tiempo de uso de la terapia intravenosa periférica								
Clasificación de la medicación	780 †	16,9	485 ‡	13,0	70 ‡	11,6		
Naturaleza de la medicación	442 †	9,6	234 ‡	6,3	38 ‡	6,3		
Calibre del dispositivo	796	17,2	753	20,2	128	21,2		
Visibilidad de la vena	650 †	14,1	570 ‡	15,3	89 ‡	14,7		
Palpabilidad de la vena	700	15,1	694	18,6	114	18,9		
Preferencia del paciente	332	7,2	286	7,7	49	8,1	0,000 ||	
Sitio del cateterismo venoso en niños *								
Mano	550	26,0	510	26,9	83	27,3		
Brazo	378	17,8	390	20,1	65	21,4		
Antebrazo	514 †	24,3	455	24,0	63 ‡	21,0		
Pie	190 †	9,0	139 ‡	7,3	14 ‡	4,6		
Tobillo	35 †	1,6	16 ‡	0,8	3	0,9		
Cabeza	46 †	2,2	18 ‡	0,9	2	0,6		
Cuello	38 †	1,8	5 ‡	0,3	1	0,3		
No realiza el procedimiento en niños	366	17,3	363	19,1	73	24,0	0,000 §	
Sitio del cateterismo venoso en adultos *								
Mano	631 ‡	25,3	685 †	27,7	113	26,9		
Brazo	687 ‡	27,5	777 †	31,4	140 †	33,3		
Antebrazo	941	37,7	916	37,0	154	36,7		
Pie	23	0,9	39	1,6	5	1,2		
Tobillo	5	0,2	21 †	0,8	1	0,2		
Cabeza	4	0,16	1	0,04	1	0,2		
Cuello	145 †	5,8	27 ‡	1,1	5 ‡	1,2		
No realiza el procedimiento en adultos	60 †	2,4	9 ‡	0,4	1 ‡	0,2	0,000 §	
* Pregunta que permitía múltiples respuestas

† Residual ajustado > 1,96

‡ Residual ajustado < -1,96

§ Prueba de razón de verosimilitud

|| Prueba Chi-cuadrado de Pearson para k muestras independientes

Los DAV más citados fueron los que tenían dispositivo de seguridad. Respecto al material de estos dispositivos, los enfermeros mencionaron poliuretano y Teflón ® , y en el grupo de técnicos y auxiliares de enfermería, más de la mitad no supo informar la constitución de los dispositivos utilizados en sus prácticas ( Tabla 4 ).

La mayoría de los profesionales utiliza el dispositivo 24 Gauge (G) en niños y el dispositivo 20G en adultos. También se puede observar que se adopta más de un criterio para la selección del dispositivo, siendo los más enumerados: calibre del vaso, fragilidad de la piel, duración del uso de la terapia y tipo de infusión ( Tabla 4 ).

En cuanto a los materiales para cubrir y estabilizar el DAV, la cinta adhesiva tipo Micropore ® fue frecuentemente mencionada por los profesionales de Enfermería, seguida de la película transparente. En cuanto a la identificación del CIP, menos de la mitad de los profesionales indica el registro del horario, calibre y nombre del profesional responsable del procedimiento ( Tabla 4 ).

Hubo diferencias en el grupo de enfermeros y técnicos de enfermería que utilizaban todo tipo de materiales del dispositivo, DAV con calibre 22G en adultos y cobertura transparente. Entre los auxiliares, la diferencia se observó en las categorías Teflón ® y poliuretano, grupo que desconocía el número del dispositivo y que utilizaba IV-Fix ® ( Tabla 4 ).

Tabla 3 - Técnica y procedimientos adoptados para la inserción de dispositivo vascular periférico por profesionales de Enfermería que realizan cateterismo intravenoso periférico (n = 2.584). Brasil, 2022

Variable	Enfermero Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem (n= 1.214)	Técnico de enfermería (n= 1.166)	Auxiliar de enfermería (n= 204)	p-valor	
N	%	n	%	n	%		
Técnica para torniquete del miembro *								
Torniquete de uso único	273 †	17,6	355 ‡	24,8	68 ‡	26,4		
Torniquete universal	675 ‡	43,4	594 †	41,6	118	45,9		
Guante o parte del guante para procedimiento	514 ‡	33,1	426 †	29,8	69	26,8		
Manos del profesional	92 ‡	5,9	53 †	3,7	2 †	0,8	0,000 §	
Tiempo de torniquete								
30 seg	425	35,3	380	33,2	59	29,2		
1 minuto	397	33,0	403	35,2	78	38,6		
1 min 30 seg	69	5,7	91	7,9	11	5,4		
2 minutos	62	5,2	63	5,5	8	4,0		
No controla el tiempo	250	20,8	209	18,2	46	22,8	0,126 ||	
Distancia torniquete-área del cateterismo								
Lo más cerca posible del sitio	582 ‡	48,5	502 †	43,9	86	43,7		
Lo más distante posible del sitio	516	43,0	508		84	42,6		
Indiferente	103 †	8,6	133 ‡	11,6	27	13,7	0,028 ||	
Método de inserción del dispositivo								
Directo	959 ‡	80,5	863 †	76,1	143 †	73,0		
Indirecto	200	16,8	218	19,2	38	19,4		
No sabe	33 †	2,8	53	4,7	15 ‡	7,7	0,002 ||	
Intentos máximos de cateterismo								
1 intento	20 †	1,7	49 ‡	4,3	11 ‡	5,5		
2 intentos	597 †	50,0	620 ‡	54,2	113	56,8		
3 intentos	427	35,7	388	33,9	56 †	28,1		
4 intentos	74 ‡	6,2	33 †	2,9	7	3,5		
Tantos como sean necesarios	77 ‡	6,4	53 †	4,6	12	6,0	0,000 ||	
* Pregunta que permitía múltiples respuestas

† Residual ajustado > 1,96

‡ Residual ajustado < -1,96

§ Prueba de razón de verosimilitud

|| Prueba Chi-cuadrado de Pearson para k muestras independientes

Tabla 4 - Dispositivos, cobertura/estabilización y registros de enfermería realizados por profesionales de Enfermería que realizan cateterismo intravenoso periférico (n = 2.584). Brasil, 2022

Variable	Enfermero (n= 1.214)	Técnico de enfermería (n= 1.166)	Auxiliar de enfermería (n= 204)	p-valor *	
N	%	N	%	N	%	
Tipo de dispositivo †								
Simple	508	34,8	501	35,4	101	40,0		
Con dispositivo de seguridad	944	64,7	907	64,0	150	59,2		
No sabe	7	0,5	8	0,6	2	0,8	0,560	
Material del dispositivo †								
Teflón ®	393 ‡	28,4	231 §	20,9	41 §	21,6		
Poliuretano	421 ‡	30,5	149 §	13,5	16 §	8,4		
Vialon ®	62 ‡	4,5	30 §	2,7	7	3,7		
No sabe	506	36,6	695	62,9	126	66,3	0,000	
Calibre del dispositivo en niño †								
18 Gauge	33	2,0	44	2,9	7	2,8		
20 Gauge	79	4,9	101	6,6	14	5,5		
22 Gauge	440	27,1	390	25,6	58	23,0		
24 Gauge	831	51,1	777	51,1	130	51,6		
No sabe	242	14,9	209	13,7	43	17,1	0,239	
Calibre del dispositivo en adulto †								
18 Gauge	316	15,6	314	15,7	50	14,4		
20 Gauge	839	41,3	774	38,6	131	37,9		
22 Gauge	637 §	31,4	708 ‡	35,3	111	32,1		
24 Gauge	168	8,3	172	8,6	36	10,4		
No sabe	70 ‡	3,4	37 §	1,8	18 ‡	5,2	0,001	
Criterio para seleccionar el dispositivo †								
Más grande disponible	29	0,9	25	0,9	3	0,6		
Menor disponible	64 ‡	1,9	38	1,3	2	0,4		
Calibre del vaso	996	30,4	899	31,6	151	31,4		
Fragilidad de la piel	704	21,5	617	21,7	108	22,5		
Tiempo de uso de la terapia	737	22,5	656	23,1	109	22,7		
Tipo de infusión	743	22,7	605	21,3	107	22,3	0,358	
Material utilizado para cobertura/estabilización †								
Cinta adhesiva tipo esparadrapo	318	14,9	298	15,1	52	15,6		
Cinta adhesiva tipo Micropore ®	616	28,9	600	30,5	119	35,6		
Película transparente	529 ‡	24,8	419 §	21,3	75	22,4		
IV-Fix ®	279	13,1	270	13,7	28 §	8,4		
Tegaderm ®	387	18,2	382	19,4	60	17,9	0,026	
Identificación del cateterismo intravenoso periférico †								
Fecha del procedimiento	94	7,9	88	8,2	19	9,3		
Horario del procedimiento	454	38,1	408	37,9	65	31,7		
Calibre del dispositivo	399	33,5	325	30,2	68	33,2		
Profesional responsable	243	20,4	254	23,6	53	25,8	0,214	
* Prueba Chi-cuadrado de Pearson para k muestras independientes

† Pregunta que permitía múltiples respuestas

‡ Residual ajustado > 1,96

§ Residual ajustado < -1,96

Discusión

En este estudio, hubo variaciones significativas en las prácticas relacionadas con el CIP implementadas por enfermeros, técnicos y auxiliares de enfermería que trabajan en las regiones geográficas del país, algunas de acuerdo con las recomendaciones actuales, mientras que otras no están en línea con las mejores prácticas para el CIP.

Se observó que los enfermeros son los profesionales que menos asesoran a los familiares/tutores sobre el procedimiento de CIP. En este contexto, cabe señalar que la planificación del cuidado en TVI debe involucrar a la familia, ya que colabora en el proceso de tratamiento y recuperación de la salud de sus miembros ( 12 ) . Esta relación debe basarse en una asociación que respete los valores, preferencias, sentimientos y necesidades del paciente ( 13 ) .

En este sentido, proporcionar al familiar/tutor y/o paciente información sobre la correcta identificación de estos eventos ayuda a evitar el sufrimiento y malestar que provocan nuevos intentos de CIP, que pueden derivar en agotamiento del acceso venoso, miedo a las agujas y evitación hospitalaria ( 14 ) .

En términos de “preparación del paciente pediátrico antes del CIP”, en general, los profesionales de Enfermería de este estudio adoptan más de una estrategia, además de la atención prestada al manejo del dolor antes del cateterismo. Investigación transversal realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de un hospital de Fortaleza-CE mostró cambios de comportamiento y fisiológicos en recién nacidos sometidos a CIP y que no utilizaron medidas no farmacológicas para aliviar el dolor ( 15 ) .

El cateterismo venoso es un procedimiento doloroso que conlleva una experiencia sensorial y emocional desagradable ( 16 ) . Por lo tanto, el equipo de Enfermería debe hacerlo menos estresante, a través de estrategias de control del dolor y aplicación de instrumentos para medir el dolor experimentado por el paciente ( 17 ) .

En la presente investigación, el cuidado aséptico antes de cada intento de inserción del DAV contradice estándares de práctica mundialmente reconocidos, como la falta de higiene de las manos, la no utilización de nuevo material antisepsia o de un nuevo dispositivo. Respecto al cambio de guantes de procedimiento, se observa una mejora en los porcentajes, pero destaca que los profesionales pueden estar sustituyendo la higiene de manos por el uso de guantes. En el grupo de enfermeros esta tasa fue menor, pero aún representa un número notable de profesionales.

La higiene de manos no puede sustituirse por el uso de guantes de procedimiento. Los profesionales justifican este cambio alegando que hay una pérdida de tacto al palpar la vena o realizar el CIP, y muchos utilizan el guante sólo al conectar el DAV al equipo o a la jeringa ( 18 ) . Varios estudios atestiguan que la adherencia profesional sigue siendo baja a pesar de tantas recomendaciones sobre la relevancia de las prácticas de higiene antes de la inserción del DAV.

Por lo tanto, observar la Teoría del Comportamiento Planificado (TCP) puede arrojar luz sobre esta y otras cuestiones relacionadas con el CIP. Se trata de un modelo predictivo de conducta en el que tres constructos psicológicos (actitud, norma subjetiva y percepción de control) explican que la intención de los profesionales es el antecedente inmediato del comportamiento ( 19 ) .

La actitud vincula el interés personal por realizar un determinado comportamiento con los resultados que se esperan de él. El profesional de Enfermería, a partir de sus creencias comportamentales, evalúa las consecuencias de no adoptar prácticas correctas de CIP, y el resultado de este análisis determinará su intención ( 19 ) .

La norma subjetiva se refiere a la percepción que tiene el profesional de la presión social para realizar una determinada conducta ( 19 ) . En muchos contextos laborales, la presión social sobre los enfermeros para que el equipo realice procedimientos asépticos antes de cada intento de CIP es inexistente, y ellos mismos no adoptan esa postura.

La percepción de control demuestra el grado en que el profesional se siente capaz de realizar un comportamiento y puede ser influenciada por actitudes y normas subjetivas. Incluso si el profesional de Enfermería está a favor de adoptar prácticas adecuadas de CIP, un individuo puede sucumbir a la presión social ejercida por otros colegas o a un bajo control ( 19 ) .

En cuanto a la evaluación de la red venosa, los profesionales refieren la utilización de más de un criterio. El método tradicional y la aplicación de calor fueron los más citados por los técnicos y auxiliares de enfermería, mientras que los enfermeros destacan el uso de tecnologías como la ecografía vascular y el Venoscopio ® .

En el método tradicional, los profesionales se guían por puntos de referencia anatómica, inspección y palpación de la vena periférica. A pesar de ser comúnmente utilizado en la práctica clínica por profesionales de nivel secundario y técnico, un estudio de revisión sistemática encontró superioridad en el uso de la ecografía en relación al cateterismo tradicional ( 20 ) . Este dato resalta que la tecnología de visualización de venas permite mayor asertividad, agilidad y seguridad, menos intentos para un cateterismo exitoso, menos complicaciones, reducción del tiempo del procedimiento y mayor satisfacción del paciente ( 21 ) .

Un resultado preocupante es que algunos técnicos y auxiliares de enfermería afirman utilizar la ecografía vascular en sus prácticas profesionales, a pesar de que el uso de esta tecnología es exclusivo del enfermero. Además, aún prevalece la cultura de que el CIP es un procedimiento simple y puede ser realizado por cualquier miembro del equipo de Enfermería ( 22 ) .

Por lo tanto, es necesario que el enfermero asuma la responsabilidad legal de la inserción del dispositivo periférico, ya que asociadas a la complejidad del procedimiento existen condiciones que tornan la venopunción periférica difícil (VPD), como niños prematuros, desnutridos, obesos o con enfermedades crónicas y adultos con alta complejidad asistencial ( 23 ) . En este último caso, la prevalencia de VPD es del 59,3% y varía según la condición clínica del paciente ( 24 ) .

La mayoría de los profesionales de Enfermería mencionó el uso de herramientas clínicas para evaluar la red venosa difícil. Aunque el porcentaje fue mayor en el grupo de auxiliares de enfermería, se observó que desconocían la definición de herramienta clínica, ya que enumeraron como sinónimos el uso de anatomía, tecnología, torniquete, dispositivo, entre otros.

La adopción de instrumentos de medición en la práctica clínica, como escalas, protocolos con recomendaciones, Bundles y flujogramas para evaluar la dificultad del CIP puede contribuir a la calidad de la atención de Enfermería, con la consiguiente reducción de la tasa de fracaso y agotamiento de los vasos sanguíneos, ya que los cuidados vasculares son importantes para preservar la salud de los vasos a lo largo de la vida de un individuo ( 25 ) .

Otros cuidados importantes incluyen la selección de dispositivos de calibre apropiado, la elección del sitio de las venas periféricas que apoyan la terapia a implementar, la técnica de inserción del DAV y la administración de soluciones y medicamentos en cantidades y concentraciones apropiadas.

Los profesionales de este estudio destacaron varios criterios para la selección de venas periféricas. El tiempo de uso de la TVI periférica y el calibre del dispositivo fueron citados por todas las categorías profesionales. Los enfermeros también enumeraron la clasificación de la medicación, mientras que los técnicos y auxiliares de enfermería agregaron la palpabilidad de la vena. Durante el tratamiento de pacientes hospitalizados también se debe considerar el tipo de solución a infundir, el tiempo de infusión y el estado de las venas ( 26 ) .

Además, el equipo de Enfermería debe monitorear los efectos y conocer la naturaleza de los medicamentos, para evitar complicaciones locales y/o sistémicas. En el presente estudio, ese criterio fue poco considerado por los profesionales de Enfermería.

Otro aspecto relevante pocas veces mencionado por el equipo de Enfermería es el de la preferencia del paciente. Quizás la comunicación verbal entre profesional y paciente antes de la inserción del DAV no sea rutinaria dentro del servicio de salud.

En el presente estudio, los profesionales de Enfermería mencionaron manos, brazo y antebrazo como los principales sitios de elección para el cateterismo venoso en niños. Estudio descriptivo desarrollado en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) mostró que el 55,5% de los profesionales de Enfermería en la UCIN y el 34,6% en la UCIP eligieron las venas del dorso de las manos como primera opción para el CIP ( 27 ) .

Estos datos concuerdan con la Infusion Nurses Society (INS) estadounidense, que recomienda elegir los vasos con mayor probabilidad de durar toda la terapia prescrita, como los miembros superiores y el dorso de las manos de los pacientes pediátricos, evitando las zonas de flexión para no limitar el movimiento del niño ( 7 ) .

Por el contrario, la INS Brasil afirma que el primer intento de CIP debe iniciarse en la región más distal, considerando las particularidades de cada fármaco y las posibles complicaciones ( 28 ) . También recomienda la elección de las venas de la cabeza en niños menores de tres años y, si no caminan, el uso de las venas del pie ( 7 ) .

Una investigación transversal global realizada en 278 hospitales de 47 países con datos de 4206 niños identificó la mano (51%; n= 2143) como el sitio más accedido para la colocación del DAV. Sin embargo, en América del Norte, Australia y Nueva Zelanda, la fosa antecubital (tasa variando entre 21,4 y 24,5%) fue la región más mencionada ( 29 ) .

En urgencias se accede con frecuencia a esta región debido a la posibilidad de infusión rápida de grandes volúmenes y, por ello, algunos autores recomiendan este sitio por el mayor calibre de las venas ( 12 ) . En cambio, otros no lo recomiendan, debido a la limitación de movilidad de la extremidad del paciente, a menos que se utilicen dispositivos venosos flexibles o este sea el único acceso venoso disponible ( 26 ) .

En los adultos, las venas cefálica y basílica del antebrazo son los sitios preferidos para el CIP. La mayoría de los profesionales entrevistados mencionó el brazo y el antebrazo, pero algunos eligieron los miembros inferiores como sitio de cateterismo. Este hallazgo, a pesar del bajo porcentaje, causa preocupación, debido al mayor riesgo de embolia, tromboflebitis e infección por CIP en las venas de la pierna/pie en adultos ( 26 ) .

Después de la selección de la vena, se adoptan técnicas y procedimientos para facilitar la inserción del DAV, como el uso de un torniquete, que permite la venodilatación y facilita la visualización y el proceso de CIP. Respecto al tiempo que permanece el torniquete en el paciente, casi todos los enfermeros informaron que lo dejan puesto por 30 segundos, mientras que los técnicos y auxiliares de enfermería lo mantienen por hasta 1 minuto. Sin embargo, un porcentaje importante de profesionales no controla su tiempo.

El no control del tiempo puede provocar errores de diagnóstico como hemólisis, aumento de los niveles de potasio y/o calcio, además de generar complicaciones durante el cateterismo, como hematomas, hormigueos y, en casos extremos, el signo de Trousseau ( 30 ) .

También hay casos de torniquetes olvidados en las extremidades de los pacientes después de intentar colocar el DAV. Por lo tanto, el enfermero debe estar alerta ante signos de retención del torniquete, que incluyen dolor en las extremidades, hormigueo, edema, infusión intravenosa que fluye mal, fuga en el sitio de inserción del DAV y/o en los sitios de cateterismo ( 31 ) .

Otro factor predisponente para la aparición de complicaciones durante la TVI es la técnica de inserción del DAV, ya sea directa o indirecta. Los profesionales de este estudio mencionaron el uso del método directo, pero un pequeño porcentaje de auxiliares y técnicos de enfermería no supo identificar el método de inserción del dispositivo. La evidencia indica que el método directo está más asociado con la aparición de complicaciones intravenosas ( 32 ) .

Ante esto, los servicios de salud han buscado garantizar un cuidado libre de riesgos y daños. Y en este contexto, los enfermeros desempeñan un papel clave en la evaluación del riesgo de acceso venoso periférico difícil, para evitar numerosos intentos fallidos de cateterismo.

Un estudio realizado en Portugal demostró que los enfermeros necesitan de dos a ocho intentos de cateterismo para insertar con éxito un DAV, con tasas que varían entre el 19,4% y el 23,7% ( 33 ) . Este número tiende a aumentar a un promedio de cinco intentos por persona, pudiendo variar entre uno y 20 intentos si se considera todo el período de tratamiento del paciente hospitalizado ( 33 ) .

La Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recomienda hasta un máximo de dos intentos por profesional con la ayuda de tecnologías de visualización de venas, y limita el número de intentos a un máximo de cuatro punciones (dos por profesionales diferentes) ( 25 ) .

Los intentos repetidos de CIP afectan negativamente la experiencia general del paciente y pueden causar daño al vaso, lo que aumenta la posibilidad de utilizar dispositivos de acceso venoso central ( 3 ) . Los profesionales participantes de esta investigación mencionaron haber realizado tres intentos, lo que ya contradice la normativa vigente, siendo esta tasa mayor en el grupo de enfermeros.

En cuanto a las prácticas relacionadas al cuidado y cobertura/estabilización del dispositivo, se observó que los materiales del dispositivo más utilizados por los enfermeros fueron poliuretano y Teflón ® . Algunos de los técnicos y auxiliares de enfermería utilizaban dispositivo de Teflón ® , y más de la mitad no supo informar el tipo de material (un porcentaje considerable de enfermeros también entran en esta categoría).

El desconocimiento sobre la constitución del DAV aumenta el riesgo de complicaciones, ya que la evidencia muestra que los dispositivos fabricados con poliuretano se asocian con bajas incidencias de complicaciones infecciosas en comparación con los fabricados con policloruro de vinilo y polietileno ( 34 ) .

En general, los profesionales de Enfermería utilizan dispositivos de 24G para niños y de 20G para adultos. Se observa que la elección del calibre en la población pediátrica resultó en un porcentaje considerable de profesionales que desconocían el número del dispositivo, especialmente auxiliares de enfermería y enfermeros.

Para los pacientes pediátricos, se recomienda el uso de calibres 22G y 24G, pero un pequeño porcentaje de los encuestados utiliza calibres 18G y 20G. Los dispositivos de menor calibre se asocian con menos complicaciones, además de provocar menos agresión mecánica a la pared de la vena por parte de la cánula y menor obstrucción del flujo sanguíneo dentro del vaso ( 9 ) , pero esta afirmación debe tener en cuenta la edad del paciente y las características de la red venosa.

Las venas de los niños son más frágiles en comparación con las de los adultos, por lo que evaluar los riesgos y beneficios de cada tipo de dispositivo, como calibre, constitución y criterios de selección, es fundamental. En este último ítem, los profesionales de Enfermería, en su mayoría, eligieron el tiempo de utilización de la terapia como criterio principal para la selección del dispositivo.

Luego del CIP, los datos destacaron que la mayoría de los profesionales de Enfermería, incluidos los enfermeros, utiliza cinta adhesiva tipo Micropore ® para estabilizar y cubrir el dispositivo. Este hallazgo es preocupante, dado que el uso de cintas adhesivas no estériles es una práctica ampliamente observada en los países en desarrollo.

Es habitual ver a numerosos profesionales de enfermería que cortan tiras de esparadrapo antes de realizar el CIP y las fijan en su propio uniforme, en la bandeja o en la mesa auxiliar del paciente. El propósito de la cobertura es proteger el sitio de inserción del DAV y reducir el riesgo de infección, por lo que esta práctica de rutina contamina la cinta después de abrir el embalaje original. La cinta adhesiva debe ser estéril y cambiarse siempre que esté húmeda, sucia, suelta o su integridad se vea comprometida. Si se sospecha contaminación, el cambio debe ser inmediato ( 7 ) .

Otro aspecto significativo después de la inserción del DAV es su identificación, que permite la comunicación entre el equipo de Enfermería y posibilita la continuidad de los cuidados. En el presente estudio, se observa que el equipo no se preocupa por registrar la fecha del procedimiento, ya que los porcentajes de adopción de esa práctica fueron muy bajos, incluso en el grupo de enfermeros. La mayoría de los profesionales registran en el dispositivo la hora del procedimiento, el calibre del dispositivo y el nombre del profesional responsable.

No registrar la fecha puede contribuir a la alta prevalencia de catéteres inactivos, definidos como no utilizados en las 24 horas anteriores y no previstos para su uso en las próximas 24 horas. La literatura indica que alrededor del 14 al 50% de los periféricos se mantienen con el paciente “por si acaso” son necesarios ( 35 ) .

En algunas instituciones, la duración de estancia recomendada para el DAV es de 96 horas. Para ANVISA, el cambio no debe ser inferior a 96 horas, y la evaluación rutinaria del equipo de Enfermería permitirá tomar la decisión de conservar el dispositivo por más tiempo, o cuando esté clínicamente indicado ( 9 ) .

Además, la Organización Mundial de la Salud (OMS) agrega que el registro del CIP es un requisito de identificación del paciente y un objetivo que garantiza la seguridad en los servicios de salud y mitiga la ocurrencia de errores.

La datación del cateterismo permite el seguimiento del DAV desde su inserción, además de posibilitar comprobar su validez en situaciones en las que está prevista su retirada. Y, en caso de complicación, la posibilidad de evaluar los motivos y tomar medidas para evitar que empeore.

Los resultados de este estudio difunden mejores prácticas relacionadas con la inserción del DAV periférico, particularmente en lo que respecta al cuidado antes de cada intento de inserción, que involucra preparación del paciente, evaluación de la red venosa, técnicas y procedimientos adoptados, dispositivos, cobertura/estabilización y registros de enfermería.

Como limitación del estudio, se destaca la elección del diseño epidemiológico que analizó las prácticas de manera específica, lo que tiene poco poder para generar evidencia robusta sobre el CIP realizado por los profesionales de Enfermería. Además, el muestreo no probabilístico interfiere con la validez externa del estudio.

Conclusión

La mayoría de los profesionales de Enfermería no involucra al paciente y a su familia en el cuidado, adopta estrategias para preparar al paciente antes del cateterismo y no mantiene cuidados asépticos. Al evaluar la red venosa, el porcentaje de profesionales que no utilizan métodos de evaluación y/o herramientas clínicas fue mucho menor.

Muchos profesionales no controlan el tiempo adecuado del torniquete y tienen dificultades para identificar la distancia correcta entre el torniquete y la zona de cateterismo. Además, el método de inserción del dispositivo más adoptado es precisamente el que más se asocia con la aparición de complicaciones intravenosas, y casi la mitad de los enfermeros y técnicos de enfermería intentan punzar al mismo paciente tres o más veces.

En cuanto a las características del dispositivo, los profesionales tenían conocimientos similares sobre el tipo de dispositivo y calibre utilizado en niños y adultos. Existe una gran cantidad de técnicos y auxiliares de enfermería que desconoce la constitución de los dispositivos utilizados en el ambiente laboral. La mayoría de los profesionales utilizaba cinta adhesiva tipo Micropore ® para cubrir y estabilizar el DAV, y casi la totalidad de las tres categorías profesionales investigadas no registraba la fecha del CIP.

A la vista de los resultados encontrados, se desprende que los técnicos y auxiliares de enfermería son los profesionales que menos cumplen con lo recomendado en guías reconocidas. Sin embargo, la práctica de los enfermeros también presenta desviaciones en relación a la evidencia científica, y su desempeño no fue muy diferente al de los profesionales de nivel secundario/técnico. Así, se revelaron debilidades en el cuidado ofrecido al paciente antes de la inserción del dispositivo de acceso vascular periférico que podrían comprometer la seguridad y causar complicaciones.

Se entiende que es necesario implementar acciones educativas y de formación teórico-práctica para el equipo de Enfermería, incluidos los enfermeros. Por lo tanto, el conocimiento técnico-científico puede garantizar la efectividad en el tratamiento y la calidad del cuidado brindado.

10.1590/1518-8345.6673.4315
Artigo Original
Prática nacional dos profissionais de Enfermagem na inserção de dispositivos de acesso vascular periférico *
https://orcid.org/0000-0003-0199-1451
Silva Bianka Sousa Martins 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0001-7866-6353
Santos Luciano Marques dos 2 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-8347-1363
Rocha Patrícia Kuerten 3 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-0003-381X
Mota Aline Nair Biaggio 4 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0001-7479-8121
Avelar Ariane Ferreira Machado 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
https://orcid.org/0000-0002-9498-0868
Kusahara Denise Miyuki 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante
1 Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil
2 Universidade Estadual de Feira de Santana, Departamento de Saúde, Feira de Santana, BA, Brasil.
3 Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Saúde, Santa Catarina, SC, Brasil.
4 BIOTRONIK Comercial Médica, Medical Affairs, São Paulo, SP, Brasil.
E-mail: bsmsilva@unifesp.br
23 09 2024 2024 32 e431522 06 2023
30 04 2024
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2024
Copyright © 2024 Revista Latino-Americana de Enfermagem
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Il s’agit d’un article en libre accès distribué selon les termes d’une Licence Creative Commons
Objetivo:

identificar e comparar a prática dos profissionais de Enfermagem quanto à inserção de dispositivos de acesso vascular periféricos, de acordo com a categoria profissional.

Método:

estudo seccional descritivo realizado no período entre julho de 2021 e maio de 2022 com 2.584 profissionais de Enfermagem, por meio de questionário validado por três juízes com expertise em terapia intravenosa, contendo variáveis relacionadas à cateterização e ao dispositivo de acesso vascular. Foi realizada análise descritiva e inferencial.

Resultados:

a maioria dos profissionais não prepara o paciente nem realiza alguns cuidados essenciais antes da tentativa de cateterização intravenosa periférica. Quanto ao local preferencial de cateterização, destacam-se as mãos, o braço e o antebraço. Não há controle do tempo de garroteamento e o paciente é puncionado mais de três vezes. Os materiais dos dispositivos mais utilizados são poliuretano e Teflon ® , é adotado mais de um critério para a seleção do dispositivo, e a fita adesiva do tipo Micropore ® foi a cobertura mais citada pelos profissionais de Enfermagem. A identificação da cateterização não foi adequada.

Conclusão:

técnicos e auxiliares de enfermagem são os profissionais que menos atendem ao que está preconizado nas diretrizes reconhecidas. A prática dos enfermeiros também apresenta desvios em relação às evidências científicas.

Destaques:

(1) A maioria dos profissionais de Enfermagem não envolve o paciente e a família no cuidado.

(2) Técnicos/auxiliares são os que menos atendem às normas preconizadas.

(3) Enfermeiros também apresentam desvios em relação às evidências científicas.

(4) A atuação do enfermeiro não foi muito diferente dos profissionais de nível médio.

(5) Há fragilidades no cuidado oferecido ao paciente.

Descritores:

Cateterismo Periférico
Infusões Intravenosas
Dispositivos de Acesso Vascular
Equipe de Enfermagem
Cuidado de Enfermagem
Competência Profissional
Introdução

A cateterização intravenosa periférica (CIP) é amplamente realizada em pacientes nos mais diversos ambientes de atendimento à saúde, principalmente para a inserção de dispositivos de acesso vascular (DAV). Este procedimento possibilita a implementação de terapêuticas diversas, como a administração de fluidos, medicamentos, hemocomponentes e nutrição diretamente no sistema circulatório ( 1 ) .

Pesquisa de corte transversal multinacional realizada em cinco países da América Latina indica que cerca de 70% dos pacientes hospitalizados são submetidos a CIP ( 2 ) . Apesar de rotineira, esta prática pode ocasionar complicações que resultam em morbimortalidade, aumento do tempo de hospitalização e custos significativos que impactam o estado clínico e a evolução do paciente ( 3 ) . A (re)inserção do DAV é um procedimento estressante para o paciente e a família durante a hospitalização, e está associado ao aumento da fobia de agulhas e resistência de adultos em buscar atendimento nos serviços de saúde ( 4 - 5 ) .

A complexidade da CIP e sua alta taxa de complicações associadas indicam que o enfermeiro deveria ser o protagonista e atuar em todas as etapas do processo, desde a seleção do tipo, a instalação, até a remoção do DAV, em consonância com as recomendações e diretrizes internacionais reconhecidas para a prática de Enfermagem ( 6 - 7 ) .

No ambiente laboral, todos os profissionais de Enfermagem insertores do DAV periférico devem ser treinados de forma eficaz, de modo a fornecer aos pacientes um cuidado de alta qualidade guiado pelas melhores evidências ( 8 ) .

Conhecer as práticas de inserção de DAV periféricos executadas por profissionais de Enfermagem é imperativo para a garantia da eficácia do tratamento e do cuidado prestado, além de evitar o aparecimento de complicações relacionadas à terapia intravenosa (TIV). Evidências apontam que no período de junho de 2021 a maio de 2022 foram notificados cerca de 39.994 eventos adversos/complicações envolvendo dispositivos de acesso vascular nos serviços de saúde ( 9 ) .

Assim, considerando a importância da CIP e a necessidade de avaliar a execução deste procedimento, no intuito de melhorar a qualidade da assistência, surge como objetivo deste estudo identificar e comparar a prática dos profissionais de Enfermagem quanto à inserção de dispositivos de acesso vascular periférico, de acordo com a categoria profissional.

Método

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo seccional do tipo survey descritivo. Para descrição e relato do estudo foi utilizado como referência o Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

Local

Realizado nas cinco macrorregiões do Brasil.

Período

A coleta de dados ocorreu no período entre julho de 2021 e maio de 2022.

População e critério de seleção

A população do estudo foram enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem residentes nas cinco macrorregiões do Brasil. Dados do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) (2022) registravam um total de 2.513.428 profissionais de Enfermagem, sendo 613.827 (24,42%) enfermeiros, 1.463.072 (58,21%) técnicos de enfermagem e 436.529 (17,37%) auxiliares de enfermagem ( 10 ) .

Foram incluídos os profissionais que atuavam no cuidado direto ao paciente submetido à CIP e que realizavam este procedimento durante sua rotina de atividade. Profissionais com até um ano após a conclusão da graduação ou curso técnico e sem experiência prévia em CIP não foram incluídos, e excluíram-se aqueles que não informaram sua categoria profissional no questionário.

Amostra

Para o cálculo amostral, foi considerada uma população de 2.513.428 profissionais de Enfermagem, precisão de 3% e frequência de 80% de CIP. A amostra mínima foi estimada em 837 participantes. O cálculo do tamanho amostral foi realizado na ferramenta OpenEpi , disponibilizada gratuitamente na internet ( https://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm ).

Inicialmente, foi enviada uma mensagem de e-mail para o Cofen solicitando acesso às informações dos enfermeiros pediatras do Brasil. O pedido gerou o Processo Administrativo COFEN nº 0940/2017, que foi encaminhado ao Setor de Procuradoria Geral. Este emitiu o parecer jurídico nº 10/2018, favorável ao fornecimento dos dados após formalização de Termo de Compromisso entre o Cofen e a Universidade Federal de São Paulo/Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.

O Cofen disponibilizou um banco de dados contendo 613.987 inscrições ativas de enfermeiros e técnicos de enfermagem. As únicas informações presentes eram a “categoria profissional” e o “endereço eletrônico ( e-mail )”, o que dificultou a identificação dos enfermeiros pediatras. Por esta razão, o público foi ampliado para crianças e adultos.

Além disso, havia, também, muitos dados duplicados e inconsistências, como a repetição de um mesmo e-mail cerca de 16.644 vezes (2.71%). Desta forma, foi utilizada amostra não probabilística intencional, que incluiu uma fase de cadeia de referência ou bola de neve ( 11 ) . Esta técnica foi utilizada de forma a complementar os dados do Cofen, que não representavam a população de Enfermagem.

O primeiro passo no método de amostragem em bola de neve foi encontrar indivíduos pertencentes à população-alvo do estudo, por meio das redes sociais ( Instagram ® , Facebook ® ) e WhatsApp ® , grupos de pesquisa e profissionais de contato dos pesquisadores.

Esses profissionais foram denominados de semente da amostra, e deram origem a outros profissionais amostrados. A partir da semente, começou o processo da bola de neve, no qual os primeiros profissionais foram considerados a onda zero. Os profissionais indicados pela onda zero que faziam parte da população alvo e que não faziam parte da onda zero constituíram a onda um. Foi solicitado que estes indivíduos repassassem o link da pesquisa para outros profissionais, e assim sucessivamente.

Variáveis do estudo

Foram investigadas as variáveis relacionadas ao profissional (categoria profissional, tempo de formação e número de DAV periférico inserido em um turno de 12 horas de trabalho), variáveis relativas à CIP (explica o procedimento ao familiar/responsável e paciente, estratégia e preparação do paciente, recurso para manejo da dor antes da cateterização), variáveis relativas às tentativas de CIP (higieniza as mãos, troca as luvas a cada tentativa, utiliza novo material para antissepsia a cada tentativa de cateterização, troca o dispositivo a cada tentativa de CIP), variáveis relativas à inserção do DAV (local da cateterização venosa em crianças e adultos, método de inserção do dispositivo, método para avaliação da rede venosa, uso de ferramenta clínica para avaliação de rede venosa difícil, critérios para a seleção de veias periféricas, número de tentativas de cateterização, garroteamento do membro, tempo de garroteamento e distância do torniquete da área de cateterização), variáveis relacionadas ao dispositivo e cobertura (tipo e material do dispositivo, calibre do dispositivo usado em criança e adulto, critério para seleção do dispositivo e material usado para cobertura/estabilização do dispositivo) e variáveis relacionadas ao registro (identificação da CIP).

Coleta dos dados e instrumentos

A coleta de dados foi realizada por meio de questionário contendo questões sobre o preparo do paciente, cuidados realizados por profissionais de Enfermagem antes da CIP, método de avaliação e seleção de veias periféricas, técnica e procedimentos adotados para inserção do DAV, dispositivos, cobertura/estabilização e registros de enfermagem. O questionário foi elaborado pelos pesquisadores com base nas recomendações dos Infusion Therapy Standards of Practice ( 7 ) e avaliado por três juízes com expertise em terapia intravenosa. A confiabilidade do instrumento foi verificada através do alfa de Cronbach, com valor igual a 0,82, demonstrando uma consistência interna quase perfeita.

Os questionários foram enviados aos participantes por e-mail , mala direta ( Zievo ® ), redes sociais ( Instagram ® e/ou Facebook ® ), WhatsApp ® e sites dos Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN) de algumas regiões do Brasil. O envio foi gerenciado através da ferramenta Research Electronic Data Capture ( REDCap ® ), disponibilizada por uma instituição federal de ensino do estado de São Paulo.

Análise dos dados

Realizou-se a análise descritiva dos dados, sendo as variáveis categóricas descritas por meio de frequências absolutas e relativas. Para comparar as frequências das variáveis qualitativas dos três grupos foi utilizado o teste Qui-quadrado para k amostras independentes, considerando nível de significância de 5% e intervalo de confiança (IC) 95%. Para variáveis com frequência esperada < 20% foi utilizado o teste da razão de verossimilhanças.

Foi aplicada a análise de resíduos ajustados (> 1,96 ou < -1,96) para identificação das categorias que apresentaram maior diferença entre as contagens esperadas e contagens reais em relação ao tamanho amostral. Resíduos positivos indicavam frequência observada maior que a esperada e resíduos negativos, o inverso.

O valor de p foi calculado no OpenEpi versão 3.0, utilizando-se a opção cálculos Tabela L x C, e a análise de dados foi executada no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 26.0.

Aspectos éticos

A pesquisa atendeu aos pressupostos da Resolução 466/12 e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo sob CAAE n.º 79646317.7.0000.5505 e parecer n.º 3.274.729. O termo de consentimento livre e esclarecido contendo informações sobre a pesquisa foi enviado pelo REDCap ® .

Resultados

Participaram 1.214 (41%) enfermeiros, 1.166 (39,4%) técnicos e 204 (6,9%) auxiliares de enfermagem, totalizando 2.960 participantes. Deste quantitativo, 376 (12,7%) foram excluídos por não declararem a categoria profissional, resultando em amostra final de 2.584 participantes. A maioria eram mulheres residentes da macrorregião Sudeste. A idade média dos enfermeiros foi de 39,52 (± 8,74) anos, dos técnicos 39,66 (± 9,22) anos, e dos auxiliares de enfermagem 40,61 (± 10,57) anos.

Na Tabela 1 , observa-se que grande parte dos profissionais não explica o procedimento de CIP para o familiar e/ou responsável, nem para os pacientes adultos, mas utilizam diversas estratégias de preparação do paciente pediátrico antes da CIP, bem como recursos para o manejo da dor.

Quase a totalidade dos respondentes não higieniza as mãos antes da inserção do DAV, e um pouco mais da metade dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem trocam as luvas de procedimento antes da tentativa de CIP, sendo que no grupo dos técnicos de enfermagem esta distribuição foi mais equitativa. Além disso, um número considerável de profissionais de Enfermagem não utiliza novo material para antissepsia a cada tentativa de CIP, nem um novo dispositivo ( Tabela 1 ).

Tabela 1 - Preparo do paciente e cuidados realizados por profissionais de Enfermagem antes de cada tentativa de inserção do dispositivo de acesso vascular segundo categoria profissional (n = 2.584). Brasil, 2022

Variável	Enfermeiro (n= 1.214)	Técnico de enfermagem (n= 1.166)	Auxiliar de enfermagem (n= 204)	p-valor	
n	%	n	%	n	%	
Explicação do procedimento para o familiar/responsável								
Sim	323	26,6*	438	37,6 †	75	36,8		
Não	891	73,4 †	728	62,4*	129	63,2	0,000 ‡	
Explicação do procedimento para o paciente								
Sim	92	7,6	73	6,3	7	3,4*		
Não	112	92,4	1093	93,7	197	96,6	0,068 ‡	
Estratégia de preparo da criança §								
Brinquedo terapêutico	186	17,9 †	115	20,9*	17	20,7		
Livretos	45	4,3 †	22	4,0*	5	6,1		
Realidade virtual	42	4,0	30	5,4	4	4,9		
Amamentação	131	12,6*	54	9,8 †	7	8,5 †		
Contato pele a pele	185	17,8 †	116	21,1*	15	18,3*		
Enrolamento	201	19,3 †	83	15,1*	13	15,8*		
Solução adocicada	148	14,2 †	45	8,2*	4	4,9*		
Não utiliza	102	9,8	85	15,4	17	20,7	0,000 ||	
Uso de recursos para manejo da dor antes da cateterização								
Sim	749	62,7	657	58,3*	134	67,0		
Não	446	37,3	470	41,7	66	33,0	0,019 ‡	
Higienização das mãos								
Sim	7	0,6	2	0,2	-	-		
Não	119	99,4	1144	99,8	201	100	0,123 ||	
Troca de luvas a cada tentativa de CIP ¶								
Sim	775	64,4 †	571	49,9	112	56,0		
Não	429	35,6	573	50,1 †	88	44,0	0,000 ‡	
Utilização de novo material para antissepsia								
Sim	133	11,1 †	75	6,5	8	4,0		
Não	107	88,9	1071	93,5 †	192	96,0 †	0,000 ‡	
Utilização de novo dispositivo								
Sim	114	9,5 †	66	5,8*	18	9,0		
Não	108	90,5*	1078	94,2 †	183	91,0	0,003 ‡	
* Resíduo ajustado < -1,96

† Resíduo ajustado > 1,96

‡ Teste Qui-quadrado de Pearson para k amostras independentes

§ Questão que admitiu respostas múltiplas

|| Teste da razão de verossimilhança

¶ CIP = Cateterização intravenosa periférica

Os critérios para a seleção de veias periféricas mais citados foram o tempo de uso da terapia intravenosa periférica e o calibre do dispositivo. Quanto ao local preferencial de cateterização venosa em crianças e adultos, os profissionais de Enfermagem destacaram as mãos, o braço e o antebraço ( Tabela 2 ).

Grande parte dos enfermeiros e técnicos avalia a rede venosa por meio da aplicação de calor, enquanto auxiliares de enfermagem utilizam métodos tradicionais, como palpação e visualização do vaso. A maioria dos profissionais de Enfermagem utiliza ferramentas clínicas para a avaliação de rede venosa difícil ( Tabela 2 ).

Houve diferenças estatisticamente significativas entre os profissionais que avaliavam a rede venosa utilizando venoscópio, ultrassonografia vascular ou aplicação de calor, ferramentas para avaliação da rede venosa difícil, e que listaram o tempo de uso da TIV, a classificação e natureza do medicamento e a visibilidade da veia como critérios para a seleção de veias periféricas. Na variável local de cateterização em crianças e adultos, também se observam diferenças consideráveis entre os três grupos, conforme os valores dos resíduos ajustados apresentados na Tabela 2 .

A técnica de garroteamento mais citada foi o torniquete universal com o tempo variando entre 30 segundos e 1 minuto. Com relação à distância entre o torniquete e a área de cateterização, houve distribuição equitativa. Nota-se, também, um número expressivo de profissionais de Enfermagem que utiliza o método direto de inserção do dispositivo e adotam duas ou três tentativas de cateterização ( Tabela 3 ).

Tabela 2 - Avaliação da rede venosa e seleção de veias periféricas segundo categoria profissional (n = 2.584). Brasil, 2022

Variável	Enfermeiro (n= 1.214)	Técnico de enfermagem (n= 1.166)	Auxiliar de enfermagem (n= 204)	p-valor	
n	%	n	%	n	%	
Método para avaliação da rede venos a*								
Método tradicional	54	11,5	69	21,9	12	30,0		
Venoscópio ®	67 †	14,2	42 †	13,3	1 †	2,5		
Accuvein ®	5	1,1	7	2,2	1	2,5		
Vein Viewer ®	45	9,6	29	9,2	2	5,0		
Ultrassom vascular	71 †	15,6	22 ‡	7,0	2 ‡	5,0		
Aplicação de calor	150 †	31,9	81 ‡	25,7	11 ‡	27,5		
Torniquete duplo	46	9,8	30	9,5	3	7,5		
Torniquete triplo	7	1,8	3	0,95	1	2,5		
Não utiliza	25	5,3	32	10,2	7	17,5	0,000 §	
Utilização de ferramenta clínica para avaliação de rede venosa difícil								
Sim	1069 †	88,8	964 ‡	84,5	188 †	92,5		
Não	135	11,2	177	15,5	15	7,4	0,000 ||	
Critérios para seleção de veias periféricas *								
Tempo de uso da terapia intravenosa periférica	921 †	19,9	700 ‡	18,8	116 ‡	19,2		
Classificação do medicamento	780 †	16,9	485 ‡|	13,0	70 ‡	11,6		
Natureza do medicamento	442 †	9,6	234 ‡	6,3	38 ‡	6,3		
Calibre do dispositivo	796	17,2	753	20,2	128	21,2		
Visibilidade da veia	650 †	14,1	570 ‡	15,3	89 ‡	14,7		
Palpabilidade da veia	700	15,1	694	18,6	114	18,9		
Preferência do paciente	332	7,2	286	7,7	49	8,1	0,000 ||	
Local da cateterização venosa em crianças*								
Mão	550	26,0	510	26,9	83	27,3		
Braço	378	17,8	390	20,1	65	21,4		
Antebraço	514 †	24,3	455	24,0	63 ‡	21,0		
Pé	190 †	9,0	139 ‡	7,3	14 ‡	4,6		
Tornozelo	35 †	1,6	16 ‡	0,8	3	0,9		
Cabeça	46 †	2,2	18 ‡	0,9	2	0,6		
Pescoço	38 †	1,8	5 ‡	0,3	1	0,3		
Não realiza o procedimento em crianças	366	17,3	363	19,1	73	24,0	0,000 §	
Local da cateterização venosa em adultos*								
Mão	631 ‡	25,3	685 †	27,7	113	26,9		
Braço	687 ‡	27,5	777 †	31,4	140 †	33,3		
Antebraço	941	37,7	916	37,0	154	36,7		
Pé	23	0,9	39	1,6	5	1,2		
Tornozelo	5	0,2	21 †	0,8	1	0,2		
Cabeça	4	0,16	1	0,04	1	0,2		
Pescoço	145 †	5,8	27 ‡	1,1	5 ‡	1,2		
Não realiza o procedimento em adultos	60 †	2,4	9 ‡	0,4	1 ‡	0,2	0,000 §	
* Questão que admitiu respostas múltiplas

† Resíduo ajustado > 1,96

‡ Resíduo ajustado < -1,96

§ Teste da razão de verossimilhança

|| Teste Qui-quadrado de Pearson para k amostras independentes

Os DAVs mais citados foram àqueles com dispositivo de segurança. Com relação ao material destes dispositivos, os enfermeiros mencionaram o poliuretano e o Teflon ® , e no grupo dos técnicos e auxiliares de enfermagem mais da metade não soube informar a constituição dos dispositivos utilizados em suas práticas ( Tabela 4 ).

A maioria dos profissionais utiliza o dispositivo de 24 Gauge (G) em crianças e o de 20G em adultos. Avista-se, também, que são adotados mais de um critério para a seleção do dispositivo, sendo os mais listados: calibre do vaso, fragilidade da pele, tempo de uso da terapia e tipo de infusão ( Tabela 4 ).

Quanto aos materiais para cobertura e estabilização do DAV, a fita adesiva do tipo Micropore ® foi bastante citada pelos profissionais de Enfermagem, seguida pelo filme transparente. Referindo-se à identificação da CIP, constata-se que menos da metade dos profissionais sinaliza o registro da hora, calibre e nome do profissional responsável pelo procedimento ( Tabela 4 ).

Houve diferenças no grupo de enfermeiros e técnicos de enfermagem que utilizavam todos os tipos de materiais do dispositivo, DAV com calibre 22G no público adulto e cobertura transparente. Entre os auxiliares a diferença foi constatada nas categorias Teflon ® e poliuretano, grupo que não sabia o número do dispositivo e que usava IV-Fix ® ( Tabela 4 ).

Tabela 3 - Técnica e procedimentos adotados para inserção de dispositivo vascular periférico pelos profissionais de Enfermagem executantes da cateterização intravenosa periférica (n = 2.584). Brasil, 2022

Variável	Enfermeiro (n= 1.214)	Técnico de enfermagem (n= 1.166)	Auxiliar de enfermagem (n= 204)	p-valor	
n	%	n	%	n	%	
Técnica para garroteamento do membro *								
Torniquete de uso único	273 †	17,6	355 ‡	24,8	68 ‡	26,4		
Torniquete universal	675 ‡	43,4	594 †	41,6	118	45,9		
Luva ou parte da luva para procedimento	514 ‡	33,1	426 †	29,8	69	26,8		
Mãos do profissional	92 ‡	5,9	53 †	3,7	2 †	0,8	0,000 §	
Tempo de garroteamento								
30 seg	425	35,3	380	33,2	59	29,2		
1 minuto	397	33,0	403	35,2	78	38,6		
1 min 30 seg	69	5,7	91	7,9	11	5,4		
2 minutos	62	5,2	63	5,5	8	4,0		
Não controla o tempo	250	20,8	209	18,2	46	22,8	0,126 ||	
Distância torniquete-área de cateterização								
O mais perto possível do local	582 ‡	48,5	502 †	43,9	86	43,7		
O mais distante possível do local	516	43,0	508	44,4	84	42,6		
Tanto faz	103 †	8,6	133 ‡	11,6	27	13,7	0,028 ||	
Método de inserção do dispositivo								
Direto	959 ‡	80,5	863 †	76,1	143 †	73,0		
Indireto	200	16,8	218	19,2	38	19,4		
Não sabe	33 †	2,8	53	4,7	15 ‡	7,7	0,002 ||	
Máximo de tentativas de cateterização								
1 tentativa	20 †	1,7	49 ‡	4,3	11 ‡	5,5		
2 tentativas	597 †	50,0	620 ‡	54,2	113	56,8		
3 tentativas	427	35,7	388	33,9	56 †	28,1		
4 tentativas	74 ‡	6,2	33 †	2,9	7	3,5		
Quantas forem necessárias	77 ‡	6,4	53 †	4,6	12	6,0	0,000 ||	
* Questão que admitiu respostas múltiplas

† Resíduo ajustado < -1,96

‡ Resíduo ajustado > 1,96

§ Teste da razão de verossimilhança

|| Teste Qui-quadrado de Pearson para k amostras independentes

Tabela 4 - Dispositivos, cobertura/estabilização e registros de enfermagem realizados por profissionais de Enfermagem executantes da cateterização intravenosa periférica (n = 2.584). Brasil, 2022

Variável	Enfermeiro (n= 1.214)	Técnico de enfermagem (n= 1.166)	Auxiliar de enfermagem (n= 204)	p-valor *	
N	%	n	%	n	%	
Tipo de dispositivo †								
Simples	508	34,8	501	35,4	101	40,0		
Com dispositivo de segurança	944	64,7	907	64,0	150	59,2		
Não sabe	7	0,5	8	0,6	2	0,8	0,560	
Material do dispositivo †								
Teflon ®	393 ‡	28,4	231 §	20,9	41 §	21,6		
Poliuretano	421 ‡	30,5	149 §	13,5	16 §	8,4		
Vialon ®	62 ‡	4,5	30 §	2,7	7	3,7		
Não sabe	506	36,6	695	62,9	126	66,3	0,000	
Calibre do dispositivo em criança †								
18 Gauge	33	2,0	44	2,9	7	2,8		
20 Gauge	79	4,9	101	6,6	14	5,5		
22 Gauge	440	27,1	390	25,6	58	23,0		
24 Gauge	831	51,1	777	51,1	130	51,6		
Não sabe	242	14,9	209	13,7	43	17,1	0,239	
Calibre do dispositivo em adulto †								
18 Gauge	316	15,6	314	15,7	50	14,4		
20 Gauge	839	41,3	774	38,6	131	37,9		
22 Gauge	637 §	31,4	708 ‡	35,3	111	32,1		
24 Gauge	168	8,3	172	8,6	36	10,4		
Não sabe	70 ‡	3,4	37 §	1,8	18 ‡	5,2	0,001	
Critério para selecionar o dispositivo †								
Maior disponível	29	0,9	25	0,9	3	0,6		
Menor disponível	64 ‡	1,9	38	1,3	2	0,4		
Calibre do vaso	996	30,4	899	31,6	151	31,4		
Fragilidade da pele	704	21,5	617	21,7	108	22,5		
Tempo de uso da terapia	737	22,5	656	23,1	109	22,7		
Tipo de infusão	743	22,7	605	21,3	107	22,3	0,358	
Material utilizado para cobertura/estabilização †								
Fita adesiva do tipo esparadrapo	318	14,9	298	15,1	52	15,6		
Fita adesiva do tipo Micropore ®	616	28,9	600	30,5	119	35,6		
Filme transparente	529 ‡	24,8	419 §	21,3	75	22,4		
IV-Fix ®	279	13,1	270	13,7	28 §	8,4		
Tegaderm ®	387	18,2	382	19,4	60	17,9	0,026	
Identificação da cateterização intravenosa periférica †								
Data do procedimento	94	7,9	88	8,2	19	9,3		
Horário do procedimento	454	38,1	408	37,9	65	31,7		
Calibre do dispositivo	399	33,5	325	30,2	68	33,2		
Profissional responsável	243	20,4	254	23,6	53	25,8	0,214	
* Teste Qui-quadrado de Pearson para k amostras independentes

† Questão que admitiu respostas múltiplas

‡ Resíduo ajustado > 1,96

§ Resíduo ajustado < -1,96

Discussão

Neste estudo, verificou-se variações significativas nas práticas relacionadas à CIP implementadas por enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem atuantes nas regiões geográficas do país, algumas em conformidade com o preconizado pelas recomendações vigentes, enquanto outras não condizentes com as melhores práticas para a CIP.

Foi observado que os enfermeiros são os profissionais que menos orientam os familiares/responsáveis sobre o procedimento de CIP. Neste âmbito, há de se destacar que o planejamento do cuidado em TIV deve envolver a família, pois esta colabora no processo de tratamento e recuperação da saúde de seus entes ( 12 ) . Esta relação deve ser fundamentada em uma parceria que respeita os valores, preferências, sentimentos e necessidades do paciente ( 13 ) .

Neste pensar, instrumentalizar o familiar/responsável e/ou paciente sobre a identificação correta desses eventos auxilia a evitar o sofrimento e o desconforto ocasionados por novas tentativas de CIP, que podem resultar em depleção do acesso venoso, medo de agulhas e evasão hospitalar ( 14 ) .

No quesito "preparo do paciente pediátrico antes da CIP", de modo geral, os profissionais de Enfermagem deste estudo adotam mais de uma estratégia, além de ser notória a atenção dada ao manejo da dor antes da cateterização. Pesquisa de corte transversal realizada em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de hospital em Fortaleza-CE evidenciou alterações comportamentais e fisiológicas em recém-nascidos submetidos à CIP e que não utilizaram medidas não farmacológicas para alívio da dor ( 15 ) .

A cateterização venosa é um procedimento doloroso que traz uma experiência sensorial e emocional desagradável ( 16 ) . Destarte, a equipe de Enfermagem deve torná-la menos estressante, através de estratégias para controle da dor e aplicação de instrumentos de mensuração da dor vivenciada pelo paciente ( 17 ) .

Na presente pesquisa, os cuidados assépticos antes de cada tentativa de inserção do DAV contrariam os padrões de práticas reconhecidos mundialmente, a exemplo da não higienização das mãos, o não uso de novo material para antissepsia ou de um novo dispositivo. No que tange à troca da luva de procedimento, observa-se uma melhora nos percentuais, mas traz à tona que os profissionais podem estar substituindo a higienização das mãos pelo uso de luvas. No grupo de enfermeiros essa taxa foi menor, mas ainda assim representa um número notável de profissionais.

A higiene das mãos não pode ser substituída pelo uso da luva de procedimentos. Os profissionais justificam esta troca alegando que há perda do tato no momento da palpação da veia ou da CIP, e muitos utilizam a luva somente quando vão fazer a conexão do DAV com o equipo ou seringa ( 18 ) .

Diversas pesquisas atestam que a adesão dos profissionais continua baixa mesmo com tantas recomendações sobre a relevância das práticas de higienização antes da inserção do DAV.

Assim, o olhar sobre a Teoria do Comportamento Planejado (TCP) pode trazer uma luz sobre esta e outras questões relacionadas à CIP. Trata-se de um modelo preditor do comportamento em que três constructos psicológicos (atitude, norma subjetiva e percepção de controle) explicam que a intenção dos profissionais é o antecedente imediato do comportamento ( 19 ) .

A atitude liga o interesse pessoal em realizar determinado comportamento aos resultados dele esperados. O profissional de Enfermagem, a partir de suas crenças comportamentais, avalia as consequências da não adoção das práticas corretas de CIP, e o resultado desta análise irá determinar sua intenção ( 19 ) .

A norma subjetiva diz respeito a percepção do profissional sobre a pressão social para que o mesmo realize determinado comportamento ( 19 ) . Em muitos contextos laborais, a pressão social do enfermeiro para que a equipe realize as condutas assépticas antes de cada tentativa de CIP é inexistente, sendo que eles próprios não adotam tal postura.

Já a percepção de controle demonstra o grau em que o profissional se sente capaz de realizar um comportamento e pode ser influenciada pela atitude e norma subjetiva. Mesmo que o profissional de Enfermagem seja favorável à adoção de práticas adequadas de CIP, um indivíduo pode sucumbir a pressões sociais exercidas pelos demais colegas ou ao baixo controle ( 19 ) .

Sobre a avaliação da rede venosa, os profissionais relatam o uso de mais de um critério. O método tradicional e a aplicação de calor foram os mais citados pelos técnicos e auxiliares de enfermagem, enquanto enfermeiros destacam o uso de tecnologias como a ultrassonografia vascular e o Venoscópio ® .

No método tradicional, os profissionais são guiados pelos pontos de referência anatômica, inspeção e palpação da veia periférica. Apesar de ser comumente utilizada na prática clínica pelos profissionais de nível médio e técnico, estudo de revisão sistemática constatou superioridade do uso da ultrassonografia em relação à cateterização tradicional ( 20 ) . Este dado ressalta que a tecnologia de visualização da veia permite maior assertividade, agilidade e segurança, menor número de tentativas para o sucesso na cateterização, menos complicações, redução do tempo de duração do procedimento e maior satisfação do paciente ( 21 ) .

Um resultado inquietante é que alguns técnicos e auxiliares de enfermagem alegam a utilização da ultrassonografia vascular em suas práticas profissionais, apesar do uso desta tecnologia ser privativo do enfermeiro. Além disso, ainda impera a cultura de que a CIP é um procedimento simples e pode ser executado por qualquer membro da equipe de Enfermagem ( 22 ) .

Deste modo, o enfermeiro precisa assumir a responsabilidade legal na inserção do dispositivo periférico, pois associado à complexidade do procedimento há condições que tornam a punção venosa periférica difícil (PVPD), a exemplo de crianças prematuras, desnutridas, obesas ou com doenças crônicas e adultos com alta complexidade assistencial ( 23 ) . Neste último caso, a prevalência de PVPD é de 59,3% e varia conforme o quadro clínico do paciente ( 24 ) .

A maioria dos profissionais de enfermagem mencionou a utilização de ferramentas clínicas para a avaliação da rede venosa difícil. Apesar do percentual ter sido maior no grupo dos auxiliares de enfermagem, foi observado que estes não sabiam a definição de ferramenta clínica, pois listaram a utilização da anatomia, tecnologia, garrote, dispositivo, dentre outros, como sinônimos.

A adoção de instrumentos de medida na prática clínica, tais como escalas, protocolos com recomendações, Bundles e fluxogramas para avaliar a dificuldade de CIP pode contribuir com a qualidade da assistência de Enfermagem, com consequente redução da taxa de insucesso e da depleção dos vasos sanguíneos, pois os cuidados vasculares são importantes para a preservação da saúde dos vasos ao longo da vida de um indivíduo ( 25 ) .

Outros cuidados importantes incluem a seleção de dispositivos de calibre apropriado, a escolha do local de veias periféricas que suportem a terapêutica a ser implementada, a técnica de inserção do DAV, e a administração de soluções e fármacos em quantidades e concentrações adequadas.

Diversos critérios para a seleção de veias periféricas foram apontados pelos profissionais neste estudo. O tempo de uso da TIV periférica e o calibre do dispositivo foram citados por todas as categorias profissionais. Os enfermeiros listaram, ainda, a classificação do medicamento, enquanto os técnicos e auxiliares de enfermagem acrescentaram a palpabilidade da veia. O tipo de solução a ser infundida, o tempo de infusão e as condições das veias também devem ser considerados ( 26 ) durante o tratamento de pacientes hospitalizados.

Adicionalmente, a equipe de Enfermagem deve monitorar os efeitos e conhecer a natureza dos medicamentos, a fim de evitar complicações locais e/ou sistêmicas. No presente estudo, este critério foi pouco considerado pelos profissionais de Enfermagem.

Outro aspecto relevante pouco citado pela equipe de Enfermagem diz respeito à preferência do paciente. Talvez a comunicação verbal entre profissional e paciente antes da inserção do DAV não seja uma rotina dentro do serviço de saúde.

No presente estudo, os profissionais de Enfermagem mencionaram as mãos, o braço e o antebraço como os principais locais de escolha para a cateterização venosa em crianças. Estudo descritivo desenvolvido em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) e Pediátricos (UCIP) mostrou que 55,5% dos profissionais de Enfermagem da UCIN e 34,6% da UCIP elegeram as veias do dorso das mãos como primeira opção para CIP ( 27 ) .

Estes dados estão em conformidade com a Infusion Nurses Society (INS) americana, que recomenda a escolha dos vasos com maior chance de duração de toda a terapia prescrita, como os membros superiores e o dorso das mãos de pacientes pediátricos, evitando-se as áreas de flexão para não limitar a movimentação da criança ( 7 ) .

Em contraposição, a INS Brasil traz que a primeira tentativa de CIP deve ser iniciada pela região mais distal, considerando as particularidades de cada fármaco e possíveis complicações ( 28 ) . Indica, também, a escolha de veias da cabeça em crianças com idade inferior a três anos e, caso não caminhem, a utilização das veias do pé ( 7 ) .

Pesquisa transversal global realizada em 278 hospitais de 47 países com dados de 4.206 crianças identificou a mão (51%; n= 2143) como local mais acessado para a colocação do DAV.

Entretanto, na América do Norte, Austrália e Nova Zelândia, a fossa antecubital (taxa variando entre 21,4 e 24,5%) foi a região mais apontada ( 29 ) .

No atendimento de emergência, essa região é bastante acessada, devido à possibilidade de infusão rápida de grandes volumes e, por esta razão, alguns autores recomendam este local por causa do maior calibre das veias ( 12 ) . Em contrapartida, outros não recomendam, pela limitação da mobilidade do membro do paciente, a menos que se utilizem dispositivos venosos flexíveis ou que este seja o único acesso venoso disponível ( 26 ) .

Em adultos, as veias cefálica e basílica no antebraço são os locais preferidos para a CIP. Grande parte dos profissionais entrevistados citaram o braço e o antebraço, mas alguns escolheram os membros inferiores como local de cateterização. Este achado, apesar do baixo percentual, causa preocupação, devido ao maior risco de embolia, tromboflebite e infecção decorrentes de CIP em veias da perna/pé de adultos ( 26 ) .

Depois da seleção da veia, são adotados técnicas e procedimentos para facilitar a inserção do DAV, a exemplo do uso do torniquete, que permite a venodilatação e facilita a visualização e o processo de CIP. A respeito do tempo de permanência do torniquete no paciente, quase a totalidade dos enfermeiros relataram que deixam por 30 segundos, enquanto os técnicos e auxiliares de enfermagem mantêm por até 1 minuto. Não obstante, um percentual expressivo de profissionais não controla o tempo.

O não controle do tempo pode ocasionar erros diagnósticos como hemólise, elevação do nível de potássio e/ou da dosagem de cálcio, bem como gerar complicações durante a cateterização, como hematomas, formigamento e, em casos extremos, sinal de Trousseau ( 30 ) .

Há, ainda, casos de torniquetes esquecidos nas extremidades de pacientes após tentativas de colocação do DAV. Portanto, o enfermeiro deve estar atento a sinais de retenção de torniquete, que incluem dor nas extremidades, formigamento, edema, infusão intravenosa fluindo mal, vazamento no local da inserção do DAV e/ou locais de cateterização ( 31 ) .

Outro fator predisponente para a ocorrência de complicações durante a TIV é a técnica de inserção do DAV, pelo método direto ou indireto. Com frequência, os profissionais deste estudo mencionaram o uso do método direto, mas um pequeno percentual de auxiliares e técnicos de enfermagem não sabiam identificar o método de inserção do dispositivo. Evidências sinalizam que o método direto está mais associado à ocorrência de complicações intravenosas ( 32 ) .

À vista disso, os serviços de saúde têm buscado garantir um cuidado livre de riscos e danos. E neste contexto, os enfermeiros desempenham papel primordial na avaliação do risco de acesso venoso periférico difícil, no intuito de evitar inúmeras tentativas malsucedidas de cateterização.

Estudo realizado em Portugal evidenciou que enfermeiros necessitam de duas a oito tentativas de cateterização para inserir um DAV com sucesso, com taxa variando entre 19,4% e 23,7% ( 33 ) . Esse número tende a aumentar para uma média de cinco tentativas por pessoa, podendo variar entre uma e 20 tentativas quando se considera todo o período de tratamento do paciente hospitalizado ( 33 ) .

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recomenda até um máximo de duas tentativas por profissional com auxílio de tecnologias de visualização de veias, e limita o número de tentativas a no máximo quatro punções (duas por profissionais diferentes) ( 25 ) .

Repetidas tentativas de CIP afetam negativamente a experiência geral do paciente e podem causar danos ao vaso, aumentando a chance de uso de dispositivos de acesso venoso central ( 3 ) . Os profissionais participantes desta pesquisa mencionaram a realização de três tentativas, o que já contraria as normatizações vigentes, sendo esta taxa maior no grupo de enfermeiros.

No que concerne às práticas relacionadas aos cuidados com os dispositivos e cobertura/estabilização, observa-se que os materiais do dispositivo mais utilizados pelos enfermeiros foram o poliuretano e Teflon ® . Uma parte dos técnicos e auxiliares de enfermagem usava dispositivo de Teflon ® , e mais da metade não soube informar o tipo de material (um percentual considerável de enfermeiros também se enquadra nesta categoria).

O desconhecimento sobre a constituição do DAV aumenta o risco de ocorrência de complicações, visto que as evidências mostram que os dispositivos confeccionados em poliuretano estão associados a baixas incidências de complicações infecciosas quando comparados aos de polivinilcloreto e polietileno ( 34 ) .

Em geral, os profissionais de Enfermagem utilizam dispositivos de 24G em crianças e 20G em adultos. Nota-se que a escolha do calibre no público pediátrico apresentou um percentual considerável de profissionais que não sabiam a numeração do dispositivo, com destaque para os auxiliares de enfermagem e enfermeiros.

Para a clientela pediátrica, é recomendável o uso de calibres 22G e 24G, mas um pequeno percentual dos entrevistados utiliza calibres de 18G e 20G. Os dispositivos com menor calibre estão associados a menos complicações, além de causar menos agressão mecânica à parede da veia pela cânula e menor obstrução do fluxo sanguíneo dentro do vaso ( 9 ) , mas essa assertiva deve levar em consideração a idade do paciente e as características da rede venosa.

As veias da criança são mais frágeis quando comparadas aos adultos, logo, a avaliação dos riscos e benefícios de cada tipo de dispositivo, como calibre, constituição e critérios de seleção, é fundamental. Neste último item, os profissionais de Enfermagem, majoritariamente, elegeram o tempo de uso da terapia como o critério principal para a seleção do dispositivo.

Após a CIP, os dados salientaram que a maioria dos profissionais de Enfermagem, incluindo o enfermeiro, utiliza a fita adesiva do tipo Micropore ® para estabilizar e cobrir o dispositivo. Este achado é inquietante, visto que a utilização de fitas adesivas não estéreis é uma prática amplamente observada em países em desenvolvimento.

É comum observar inúmeros profissionais de Enfermagem que cortam tiras de esparadrapo antes de realizar a CIP e fixam no próprio uniforme, na bandeja ou na mesa de cabeceira do paciente. O propósito da cobertura é proteger o sítio de inserção do DAV e diminuir o risco de infecção, portanto esta prática rotineira contamina a fita após a abertura da embalagem original. A fita adesiva deve ser estéril e trocada sempre que estiver úmida, suja, solta ou com integridade comprometida. Caso haja suspeita de contaminação, a troca deve ser imediata ( 7 ) .

Outro aspecto significativo após a inserção do DAV é a sua identificação, que permite a comunicação entre a equipe de Enfermagem e possibilita a continuidade da assistência. No presente estudo, nota-se que a equipe não se preocupa com o registro da data do procedimento, pois os percentuais de adoção dessa prática foram muito baixos, inclusive no grupo de enfermeiros. A maioria dos profissionais sinaliza o registro do horário do procedimento, o calibre do dispositivo e nome do profissional responsável no dispositivo.

A falta de registro da data pode contribuir para a alta prevalência de cateteres ociosos, definidos como não utilizados nas 24 horas anteriores e sem planos para uso nas próximas 24 horas. A literatura aponta que cerca de 14 a 50% dos periféricos são mantidos no paciente “apenas no caso” de serem necessários ( 35 ) .

Em algumas instituições, o tempo preconizado para a permanência do DAV é de 96 horas. Para a ANVISA, a troca não deve ser inferior a 96 horas, e a avaliação rotineira da equipe de Enfermagem é que permitirá a decisão em manter o dispositivo por tempo superior, ou quando clinicamente indicado ( 9 ) .

Ademais, a Organização Mundial de Saúde (OMS) acrescenta que o registro da CIP é um quesito de identificação do paciente e uma meta que garante a segurança nos serviços de saúde e mitiga a ocorrência de erros.

Datar a cateterização permite o acompanhamento do DAV desde a sua inserção, além de possibilitar a conferência da validade nas situações em que a remoção seja programada. E, no caso de alguma complicação, a possibilidade de avaliar os motivos e agir para evitar o agravamento.

Os resultados deste estudo disseminam sobre as melhores práticas relacionadas à inserção do DAV periférico, particularmente no que se refere aos cuidados antes de cada tentativa de inserção, que envolvem o preparo do paciente, avaliação da rede venosa, técnicas e procedimentos adotados, dispositivos, cobertura/estabilização e registros de enfermagem.

Como limitação do estudo, pontua-se a escolha do desenho epidemiológico que analisou as práticas de forma pontual, o que imprime baixo poder em gerar evidências robustas sobre a CIP realizada por profissionais de Enfermagem. Além disso, a amostragem não probabilística interfere na validade externa do estudo.

Conclusão

A maioria dos profissionais de Enfermagem não envolve o paciente e a família no cuidado, adota estratégias para o preparo do paciente antes da cateterização e não mantém os cuidados assépticos. Na avaliação da rede venosa, o percentual de profissionais que não utilizam métodos de avaliação e/ou ferramentas clínicas foi bem menor.

Muitos profissionais não controlam o tempo adequado de garroteamento e têm dificuldades em identificar a distância correta entre o torniquete e a área de cateterização. Acresce-se que o método de inserção do dispositivo mais adotado é, justamente, aquele que está mais associado à ocorrência de complicações intravenosas, e quase a metade dos enfermeiros e técnicos de enfermagem tentam puncionar o mesmo paciente três ou mais vezes.

Com relação às características do dispositivo, os profissionais apresentaram conhecimento similar sobre o tipo de dispositivo e calibre usado em crianças e adultos. Há um número elevado de técnicos e auxiliares de enfermagem que não sabe a constituição dos dispositivos utilizados no ambiente laboral. Grande parte dos profissionais utilizava a fita adesiva do tipo Micropore ® para cobertura e estabilização do DAV, e quase a totalidade das três categorias profissionais investigadas não registrava a data da CIP.

À vista dos resultados encontrados, percebe-se que os técnicos e auxiliares de enfermagem são os profissionais que menos atendem ao que está preconizado nas diretrizes reconhecidas. Entretanto, a prática dos enfermeiros também apresenta desvios em relação às evidências científicas, e sua atuação não foi muito diferente dos profissionais de nível médio/técnico. Assim, foram reveladas fragilidades no cuidado oferecido ao paciente antes da inserção do dispositivo de acesso vascular periférico que podem comprometer a segurança e ocasionar complicações.

Entende-se que é necessária a implementação de ações educativas e de treinamento teórico-prático da equipe de Enfermagem, inclusive dos enfermeiros. Destarte, o conhecimento técnico-científico poderá garantir a eficácia no tratamento e a qualidade do cuidado prestado.

* Paper extracted from doctoral dissertation “National overview of the practice of Nursing professionals in peripheral intravenous catheterization”, presented to Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

All authors approved the final version of the text.

How to cite this article : Silva BSM, Santos LM, Rocha PK, Mota ANB, Avelar AFM, Kusahara DM. National practice of Nursing professionals in the insertion of peripheral vascular access devices. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4314 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6673.4314

Conflicto de intereses: los autores han declarado que no existe ningún conflicto de intereses.

Editora Asociada:

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

* Artículo parte de la tesis de doctorado “Panorama nacional da prática de profissionais de enfermagem na cateterização intravenosa periférica”, presentada a la Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Cómo citar este artículo : Silva BSM, Santos LM, Rocha PK, Mota ANB, Avelar AFM, Kusahara DM. National practice of Nursing professionals in the insertion of peripheral vascular access devices. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4314 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6673.4314

Todos los autores aprobaron la versión final del texto.

Conflito de interesse: os autores declararam que não há conflito de interesse.

Editora Associada:

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

* Artigo extraído da tese de doutorado “Panorama nacional da prática de profissionais de enfermagem na cateterização intravenosa periférica”, apresentada à Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Todos os autores aprovaram a versão final do texto.

Como citar este artigo : Silva BSM, Santos LM, Rocha PK, Mota ANB, Avelar AFM, Kusahara DM. National practice of Nursing professionals in the insertion of peripheral vascular access devices. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4314 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6673.4314
==== Refs
References

1. Schults J. Rickard C. Kleidon T. Paterson R. Macfarlane F. Ullman A. Difficult Peripheral Venous Access in Children: An International Survey and Critical Appraisal of Assessment Tools and Escalation Pathways J Nurs Scholarsh 2019 51 5 10.1111/jnu.12505 537 46 31369216
2. Walker R. M. Pires M. P. O. Ray-Barruel G. Cooke M. Mihala G. Azevedo S. S. Peripheral vascular catheter use in Latin America (the vascular study): A multinational cross-sectional study Front Med 2023 9 10.3389/fmed.2022.1039232 1039232
3. Marsh N. Webster J. Ullman A. J. Mihala G. Cooke M. Chopra V. Peripheral intravenous catheter non-infectious complications in adults: a systematic review and meta-analysis J Adv Nurs 2020 76 12 10.1111/jan.14565 3346 62 33016412
4. Çalbayram N. C. Altundağ S. Hospitalized children’s opinions about peripheral venous access process (PVAP) J Human Sci 2018 15 10.14687/jhs.v15i1.5174 243 50
5. Cooke M. Ullman A. J. Ray-Barruel G. Wallis M. Corley A. Rickard C. M. Not "just" an intravenous line: Consumer perspectives on peripheral intravenous cannulation (PIVC). An international cross-sectional survey of 25 countries PLoS One 2018 13 2 10.1371/journal.pone.0193436
6. Santos L. M. Conceição T. B. Silva C. S. G. Tavares S. S. Rocha P. K. Avelar A. F. M. Cuidados relacionados ao cateterismo intravenoso periférico em pediatria realizados por técnicos de enfermagem Rev Bras Enferm 2022 75 2 10.1590/0034-7167-2020-0611 1 8
7. Gorski L. A. Hadaway L. Hagle M. E. Broadhurst D. Clare S. Kleidon T. Infusion therapy standards of practice J Infus Nurs 2021 44 suppl 1 8th 10.1097/NAN.0000000000000396 1 224
8. Hernon O. McSharry E. Simpkin A. MacLaren I. Carr P. J. Effectiveness of structured self-evaluation of video recorded performance on peripheral intravenous catheter insertion: a randomised control trial study protocol Trials 2023 24 1 10.1186/s13063-023-07200-8 182 36906582
9. Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária Nota Técnica GVIMS/GGTES/ ANVISA Nº 04/2022. Práticas seguras para a prevenção de incidentes envolvendo cateter intravenoso periférico em serviços de saúde ANVISA Brasília 2022
10. Conselho Federal de Enfermagem (BR) A enfermagem em números [Homepage] Cofen Brasília 2022 Available from: http://www.cofen.gov.br/enfermagem-em-numeros
11. Bockorni B. R. S. Gomes A. F. A amostragem em snowball (bola de neve) em uma pesquisa qualitativa no campo da administração Rev Cien Empresar UNIPAR 2021 22 1 10.25110/receu.v22i1.8346 105 17
12. Oliveira G. L. R. Cateter intravenoso periférico para sistema fechado de infusão: ensaio clínico randomizado [Dissertation] Universidade Federal do Paraná Curitiba 2020 Available from: https://acervodigital.ufpr.br/handle/1884/54707
13. Felipin L. C. S. Merino M. F. G. L. Baena J. A. Oliveira R. B. S. R. Borghesan N. B. A. Higarashi I. H. Cuidado centrado na família em unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica: visão do enfermeiro Cien Cuid Saude 2018 17 2 10.4025/ciencuidsaude.v17i2.41001 1 7
14. Sweeny A. Archer-Jones A. Watkins S. Johnson L. Gunter A. Rickard C. The experience of patients at high risk of difficult peripheral intravenous cannulation: An Australian prospective observational study Australas Emerg Care 2022 25 2 10.1016/j.auec.2021.07.003 140 6 34456181
15. Gomes P. P. S. Lopes A. P. A. Santos M. S. N. Façanha S. M. A. Silva A. V. S. Chaves E. M. C. Non-pharmacological measures for pain relief in venipuncture in newborns: description of behavioral and physiological responses BrJP 2019 2 2 10.5935/2595-0118.20190026 142 6
16. Wong A. V. Arora N. Olusanya O. Sharif B. Lundin R. M. Dhadda A. First Intensive Care National Audit Project (ICNAP-1) group. Insertion rates and complications of central lines in the UK population: A pilot study J Intensive Care Soc 2018 19 1 10.1177/1751143717722914 19 25 29456597
17. Macedo J. S. Müller A. B. Dor e medidas não-farmacológicas em prematuros hospitalizados Rev Saude UNG-SER 2021 15 1/2 10.33947/1982-3282-v15n1-2-4582 23 34
18. Chaves A. L. Amorim G. C. Martins T. S. Silvino Z. R. A lavagem das mãos como expressão do cuidado de enfermagem junto aos pré-escolares de escolas municipais do Rio de Janeiro, Brasil Rev Enferm UFPE on line 2009 3 1 10.5205/reuol.261-1547-3-RV.0301200920 155 8
19. Ajzen I. The theory of planned behavior, organizational behavior and human Decision Processes 1991 50 10.1016/0749-5978(91)90020-T 179 211
20. Nishizawa T. Matsumoto T. Todaka T. Sasano M. Kitagawa H. Shimabuku A. Nurse-Performed Ultrasound-Guided Technique for Difficult Peripheral Intravenous Access in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial J Assoc Vasc Access 2020 25 2 10.2309/j.java.2020.002.001 34 9
21. Kleidon T. M. Schults J. Rickard C. Ullman A. J. Ultrasound-guided PIVC insertion: a randomised controlled trial protocol Br J Nurs 2023 32 14 10.12968/bjon.2023.32.14.S22 22 28
22. Araújo M. S. Medeiros S. M. Costa E. O. Oliveira J. S. A. Costa R. R. O. Sousa Y. G. Analysis of the guiding rules of the nurse technician’s practice in Brazil Rev Bras Enferm 2020 73 3 10.1590/0034-7167-2018-0322 e20180322 32267409
23. Ehrhardt B. S. Givens K. E. A. Lee R. C. Making It Stick: Developing and Testing the Difficult Intravenous Access (DIVA) Tool Am J Nurs 2018 118 7 10.1097/01.NAJ.0000541440.91369.00 56 62
24. Armenteros-Yeguas V. Gárate-Echenique L. Tomás-Lopez M. A. Cristóbal-Domínguez E. Gusmão B. M. Serrano E. M. Prevalence of difficult venous access and associated risk factors inhighly complex hospitalised patients J Clin Nurs 2017 26 10.1111/jocn.13750 4267 75 28165645
25. Moureau N. Vessel health and preservation: The right approach for vascular access [Internet] Springer Cham 2019 Available from: https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-030-03149-7
26. Nakandakari R. A. Balieiro M. M. Anacleto A. S. Kusahara D. M. Avelar A. F. Nursing practices related to peripheral intravenous catheterization in newborns and children Rev Soc Bras Enf Ped 2018 18 1 10.31508/1676-3793201800005 29 36
27. Wingester E. L. C. Melo S. C. Guia de terapia infusional [Internet] Fhemig Belo Horizonte 2018 Available from: https://www.fhemig.mg.gov.br/1342-documentos/1586-protocolos-clinicos
28. Infusion Nurses Society Brasil Diretrizes práticas para a terapia infusional [Editorial] INS São Paulo 2018 2023-06-22 Available from: http://www.insbrasil.org.br/ins/public/downloads/INSforme%20n%2005.p65.pdf
29. Ullman A. J. Takashima M. Kleidon T. Ray-Barruel G. Alexandrou E. Rickard C. M. Global Pediatric Peripheral Intravenous Catheter Practice and performance: A secondary analysis of 4206 Catheters J Pediatr Nurs 2020 50 10.1016/j.pedn.2019.09.023 18 25
30. Paula F. J. A. Foss M. C. Management of hypercalcemia and hypocalcemia Medicina 2003 36 10.11606/issn.2176-7262.v36i2/4p370-374 370 4
31. Mattox E. Complications of Peripheral Venous Access Devices: Prevention, Detection, and Recovery Strategies Crit Care Nurse 2017 37 2 10.4037/ccn2017657 1 14
32. Jacinto A. K. Machado A. A. Martins A. M. Pedreira M. L. Phlebitis associated with peripheral intravenous catheters in children: study of predisposing factors Esc Anna Nery 2014 18 2 10.5935/1414-8145.20140032 220 6
33. Oliveira A. Costa P. Graveto J. Costa F. Osório N. Cosme A. Nurses’ peripheral intravenous catheter-related practices: a descriptive study Rev Enferm Referência 2019 4 21 10.12707/RIV19006 111 20
34. O’Grady N. P. Alexander M. Burns L. A. Dellinger E. P. Garland J. Heard S. O. Intravascular Catheter-Related Infections (BSI) Prevention Guidelines [Internet] CDC Atlanta, GA 2011 Available from: https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/intravascular-catheter-related-infection/index.html
35. Bourgault A. M. Penoyer D. A. Upvall M. J. It depends: Decision-Making for Insertion and Removal of Short Peripheral Catheters J Infus Nurs 2021 44 2 10.1097/nan.0000000000000418 103 12
