
==== Front
J Bras Nefrol
J Bras Nefrol
jbn
Jornal Brasileiro de Nefrologia
0101-2800
2175-8239
Sociedade Brasileira de Nefrologia

39311800
00403
10.1590/2175-8239-JBN-2024-0049en
Review Article
Exercise prescriptions for patients on hemodialysis in Brazil: a scoping review
http://orcid.org/0000-0002-4019-4490
Ribeiro Heitor S. 1 2 contributed to the conception and design of the study The research problem literature review data extraction Data analysis and the first draft of the manuscript provided comments on previous versions of the manuscript
http://orcid.org/0000-0002-7673-4241
Andrade Francini P. 1 3 contributed to the conception and design of the study The research problem literature review data extraction provided comments on previous versions of the manuscript
http://orcid.org/0000-0002-4046-6820
Leal Diogo V. 1 contributed to the conception and design of the study The research problem literature review data extraction provided comments on previous versions of the manuscript
http://orcid.org/0000-0002-8044-8520
Oliveira Juliana S. 4 contributed to the conception and design of the study provided comments on previous versions of the manuscript
http://orcid.org/0000-0003-3285-1777
Wilund Kenneth R. 5 contributed to the conception and design of the study provided comments on previous versions of the manuscript
http://orcid.org/0000-0001-8155-7414
Reboredo Maycon M. 6 contributed to the conception and design of the study provided comments on previous versions of the manuscript
http://orcid.org/0000-0002-9147-7781
Viana João L. 1 contributed to the conception and design of the study The research problem literature review data extraction provided comments on previous versions of the manuscript
1 University of Maia, Research Center in Sports Sciences, Health Sciences and Human Development, CIDESD, Maia, Portugal. University of Maia, Research Center in Sports Sciences Health Sciences and Human Development, CIDESD Maia Portugal
2 University of Brasília, Faculty of Medicine, Brasília, DF, Brazil. University of Brasília Faculty of Medicine Brasília DF Brazil
3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Ciências Pneumológicas Post-Graduation Program, Porto Alegre, RS, Brazil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul Ciências Pneumológicas Post-Graduation Program Porto Alegre RS Brazil
4 The University of Sydney and Sydney Local Health District, Institute for Musculoskeletal Health, Sydney, Australia. The University of Sydney and Sydney Local Health District Institute for Musculoskeletal Health Sydney Australia
5 University of Illinois Urbana-Champaign, Department of Kinesiology and Community Health, Urbana, USA. University of Illinois Urbana-Champaign Department of Kinesiology and Community Health Urbana USA
6 Federal University of Juiz de Fora, School of Medicine, Juiz de Fora, MG, Brazil. Federal University of Juiz de Fora School of Medicine Juiz de Fora MG Brazil
Correspondence to: João L. Viana. Email: jviana@umaia.pt
Conflict of Interest The authors declare no conflict of interest.

20 9 2024
Oct-Dec 2024
46 4 e2024004903 4 2024
16 6 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Introduction:

Exercise is being incorporated into the treatment of patients on hemodialysis; however, little is known about the major characteristics of these interventions.

Objective:

To describe the exercise protocols prescribed for hemodialysis patients in Brazil.

Methods:

A scoping review was conducted following JBI and Prisma-ScR guidelines. Searches were carried out in Medline, Embase and three other databases until May 2024. Other sources (websites, books and guidelines) were also investigated. Evidence from patients on hemodialysis describing exercise protocols in all settings and designs in Brazil was included.

Results:

Forty-five pieces of evidence were found, resulting in 54 exercise protocols from 16 Brazilian states. Strength exercises (33.3%), followed by aerobic exercises (22.2%), were the most prescribed, mainly to be performed during dialysis (85.2%). The most prevalent professionals supervising the programs were physiotherapists and exercise physiologists (37.0% and 18.5%, respectively). All protocols implemented the principles of type and frequency training, while progression was adopted in only 53.7%. The main prescription was three times per week (88.9%). Exercise intensity was predominantly determined by subjective methods (33.3%).

Conclusion:

Aerobic and strength exercises during dialysis were the most commonly prescribed modalities in Brazil, with the majority of programs being properly supervised by qualified professionals. However, existing protocols have not employed systematic progression throughout the intervention, which would be appropriate for providing better physiological responses and adaptations.

Keywords:

Renal Insufficiency
Chronic
Dialysis
Exercise
Resistance Training
Endurance Training
==== Body
pmcIntroduction

Hemodialysis is the most commonly prescribed kidney replacement therapy in Brazil. Brazilian data from the 2022 dialysis survey revealed that 95% of patients with kidney failure were undergoing hemodialysis1. Patients on hemodialysis commonly experience sedentary behavior2 and physical disability3,4,5,6, which increases their morbidity and mortality. Exercise interventions have been introduced as an attempt to change this scenario7, but their implementation as part of the treatment routine is still lacking8. Furthermore, there is a need for evidence that describes exercise protocols in detail to support the expansion of viable programs.

Previously, results of a worldwide analysis from a scoping review showed that Brazil was the leading country in reporting exercise protocols for this population9. However, Barros et al.10 recently found that only 16% of dialysis centers in Brazil had an intradialytic exercise program integrated into their clinical routine. In an effort to increase awareness and knowledge within the Brazilian Society of Nephrology to support the implementation of exercise programs, we conducted a secondary analysis of a scoping review to describe exercise prescriptions for patients on hemodialysis in Brazil.

Methods

The protocol for our scoping review and the article with global data have been previously published9,11, and further details on the methodology can be found in those publications. Briefly, the JBI12 and Prisma-ScR13 guidelines for scoping reviews were adopted. A comprehensive search strategy was conducted in the Medline, Embase, SportDiscus, Cinahl and Lilacs databases using terms related to “hemodialysis”, “dialysis”, “physical exercise” and “physical training”. Full search strategy for each database may be seen in Supplementary Material 1 The databases were searched from inception until December 2021, and additional manual searching for new Brazilian evidence was undertaken until May 2024.

The PCC framework was followed, selecting any evidence from reports/studies with adults on hemodialysis (participants), prescribing exercise interventions (concept), in all settings and study designs in Brazil (context). Two independent reviewers (HR and FA) selected titles and abstracts. Full-text reading was performed by the primary reviewer (HR). Discrepancies were discussed with an additional reviewer (DL).

Relevant data were extracted by the lead reviewer (HR), and double-checked by others (FA and DL) using an adapted spreadsheet14. Those data included details on exercise prescription (e.g. type, frequency, duration, location, volume, progression, intensity, professionals involved, periodization, etc.). Discrepancies were resolved with an additional reviewer (JV).

The data were described according to Prisma-ScR guidelines13. Protocols were analyzed according to the exercise principles outlined by the American College of Sports Medicine (ACSM) (FITT-VP: frequency, intensity, time, type, volume, and progression)15. A more in-depth description of the data analysis can be found in another publication9.

Results

Selection of Studies

A total of 21,312 records were found; of these, 285 were included in our main global review8. From Brazil, 39 were included in this secondary analysis. In an additional search conducted in May 2024, 6 articles published between 2022 and 2024 were identified, yielding 54 exercise protocols (Figure 1; complete list of articles in Supplementary Material 2). All exercise protocols were reported in original articles.

Figure 1 Flowchart of the scoping review.

Characteristics

The included reports originated from 16 states and all regions of Brazil. Figure 2 shows that the most prevalent state was São Paulo (n = 14; 25.9%). Strength training (n = 18; 33.3%) was the most frequently prescribed type. Table S2 shows the characteristics of the included reports.

Figure 2 Geographical heat map of exercise protocols prescribed for patients on hemodialysis in Brazil.

General Findings

Table 1 outlines the key characteristics of the exercise programs. The median duration of interventions was 12 [interquartile range: 8 – 13] weeks. Exercise was predominantly prescribed during dialysis (i.e. intradialytic; n = 45; 83.3%). For exercise programs that prescribed any intradialytic component, the intervention was mainly performed during the first half of the dialysis session (n = 35; 77.8%). The most prevalent professionals supervising exercise programs were physiotherapists and exercise physiologists (n = 20; 37.0%, and n = 10; 18.5%, respectively).

Table 1 Characteristics of the exercise protocols

	Aerobic (n = 12)	Strength (n = 18)	Combined* (n = 6)	Mobility (n = 3)	Respiratory (n = 8)	Neuromuscular electrical stimulation (n = 5)	Virtual reality (n = 1)	Vibration platform (n = 1)	
Duration (weeks), median [IQR]	12 [12 – 17]	12 [10 – 26]	12 [8 – 44]	13 [8 – 13]	8 [8 – 12]	8	12	12	
Setting, n (%)	
Intradialytic#	12 (100)	15 (83.3)	5 (83.3)	2 (66.7)	6 (75.0)	5 (100)	1 (100)	0	
Interdialytic	0	0	1 (16.7)	0	1 (12.5)	0	0	1 (100)	
Pre-hemodialysis	0	3 (16.7)	0	0	0	0	0	0	
Post hemodialysis	0	0	0	0	0	0	0	0	
Pre- and intradialytic	0	0	0	0	0	0	0	0	
Home	0	0	0	0	0	0	0	0	
Home and intradialytic	0	0	0	0	1 (12.5)				
Non-reported	0	0	0	1 (33.3)	0	0	0	0	
Moment of dialysis†, n (%)									
First half	10 (83.3)	11 (73.3)	4 (80.0)	2 (100)	5 (62.5)	4 (80.0)	1 (100)	–	
Second half	0	3 (20.0)	0	0	0	0	0	–	
Non-reported	2 (16.7)	2 (13.3)	1 (20)	0	1 (12.5)	1 (20.0)	0	–	
Professional supervision†, n (%)									
Physiotherapist	0	5 (27.8)	5 (83.3)	3 (100)	3 (37.5)	3 (60.0)	1 (100)	0	
Exercise physiologist	3 (25.0)	6 (33.3)	1 (16.7)	0	0	0	0	0	
Healthcare professional	2 (16.7)	4 (22.2)	0	0	0	0	0	0	
Non-supervised	0	0	0	0	1 (12.5)	0	0	0	
Non-reported	8 (66.7)	8 (44.4)	0	0	5 (62.5)	2 (40.0)	0	1 (100)	
Components of the session, n (%)			Aerobic	Strength						
Warm-up	6 (50.0)	5 (27.8)	4 (66.7)	1 (16.7)	0	0	4 (80.0)	0	0	
Conditioning	11 (91.7)	14 (77.8)	6 (100)	5 (83.3)	2 (66.7)	8 (100)	5 (100)	1 (100)	1 (100)	
Cool down	6 (50.0)	3 (16.7)	2 (33.3)	1 (16.7)	0	0	3 (60.0)	0	0	
Abbreviation: IQR, interquartile range.

Notes: *Combining aerobic and strength training.

#Only during dialysis, not including other settings.

†The sum may exceed 100% because some exercise programs included more than one type.

There are missing values due to the absence of data in some included studies.

The principles of exercise adopted in the prescribed protocols are shown in Figure 3. All protocols included type and frequency, but only 53.7% (n = 29) considered progression. Most protocols prescribed exercises three days a week (n = 47; 88.9%) and used subjective methods (n = 18; 33.3%) to determine exercise intensity, while 14 (25.9%) protocols did not report intensity control.

Figure 3 FITT-VP training principles (ACSM) adopted in the most prescribed protocols.

Abbreviations: ACSM, American College of Sports Medicine; FITT-VP, Frequency, Intensity, Time, Type, Volume, and Progression.

Characteristics of Exercise Protocols

Aerobic

The cycle ergometer was used in all aerobic protocols (n = 12; 100%), and one included partial restriction of blood flow in the lower limbs. All protocols prescribed exercises three days per week, and most of them monitored exercise intensity by objective methods (n = 9; 75.0%), primarily through heart rate scales (n = 9; 75.0%), and rate of perceived exertion (RPE) (n = 6; 50.0%).

Strength

Six strength protocols included lower limb exercises (33.3%), and 11 combined exercises for both lower and upper limbs (61.1%). Six protocols used dumbbells and free weights (33.3%). Two studies incorporated bodyweight exercises (11.1%). Most protocols prescribed exercises three days a week (n = 16; 88.9%), and monitored exercise intensity using subjective methods through RPE scales (n = 10; 55.6%).

Combined

All combined protocols prescribed both aerobic and strength training within the same session (n = 6; 100%), with aerobic training being predominantly performed first (n = 5; 83.3%).

Aerobic Component

Cycling was prescribed for all protocols, and one also included walking/running on a treadmill16. Five protocols prescribed exercises three days a week (83.3%), and most of them monitored exercise intensity using subjective methods (n = 5; 83.3%), mainly through RPE scales (n = 4; 66.7%).

Strength Component

Four protocols included exercises for both lower and upper limbs (66.6%), while two focused only on the lower limbs (33.3%). Most protocols used dumbbells and free weights (n = 5; 83.3%), and one incorporated elastic bands or balls (16.7%). Five protocols prescribed exercises three days a week (83.3%), and only three described exercise intensity monitoring (50%).

Respiratory

Respiratory interventions (n = 8) were primarily performed three days a week (n = 6; 75.0%) with objective intensity methods applied in all of them, mainly through maximal inspiratory pressure (n = 7; 87.5%), ranging from 40 to 70%.

Mobility

Mobility protocols (n = 3) were mainly prescribed three days per week (n = 2; 66.3%), with duration ranging from 25 to 45 minutes. No intensity or progression approach was described.

Neuromuscular Electrical Stimulation

Five protocols employed neuromuscular electrical stimulation three days a week (100%), with sessions lasting between 20 and 60 minutes each. The intensity was objectively prescribed through pulse rate (100%), which ranged from 20 to 80 Hz.

Virtual Reality

A single protocol used non-immersive exergames and was prescribed three days per week. The exercise intensity was monitored through RPE, ranging from 12 to 14 on the Borg scale of 6 to 20, representing a somewhat hard to hard intensity.

Vibration Platform

One exercise protocol used vibration platforms at a frequency of 35 Hz. The protocol consisted of performing consecutive 30-second isometric semi-squats separated by 30-second rest periods for a total of 10 to 20 minutes, twice a week.

Discussion

Our scoping review described the exercise protocols prescribed for patients on hemodialysis in Brazil. Evidence came mainly from the states of São Paulo and Rio Grande do Sul, with strength training being the most commonly prescribed type of exercise. Physiotherapists supervised the majority of protocols. The principle of systematic progression was applied in only half of protocols, and exercise intensity was predominantly determined by subjective methods. The exercise frequency was primarily three times a week and during dialysis, highlighting the need for a more holistic approach to exercise and physical activity in this population, including a lifestyle that involves “moving more”17.

Unlike the global analyses, strength training, rather than aerobic exercises, was the most prescribed type among the included protocols9. Aerobic exercise often requires minimal professional supervision and incurs lower costs. In Brazil, exercise can only be prescribed and supervised by physiotherapists and/or exercise physiologists. This suggests that strength exercises have been more widely adopted than in other countries across the world. Additionally, they are more affordable and require simpler equipment when compared to aerobic exercises using a cycle ergometer. However, despite such professional support, other types of exercise programs (e.g. neuromuscular electrical stimulation, virtual reality, and vibration platforms) have been poorly prescribed. Such interventions are generally expensive and require modern equipment, making their implementation in clinical practice more challenging.

In our global analysis9, a large number of protocols did not properly describe the exercise-related variables recommended by the ACSM (i.e. FITT-VP principles)15. However, in this Brazilian analysis, there was a greater number of exercise protocols that followed all or most of those principles. Nevertheless, progression was little adopted in both aerobic and combined exercise programs. Proper exercise progression plays a major role in producing long-term physiological adaptations and may have an impact on health benefits18,19. Therefore, efforts from Brazilian societies of nephrology, physiotherapy, and exercise physiology are needed to provide guidelines on the implementation, prescription, monitoring, and supervision of exercises for patients undergoing hemodialysis, as recently done by the UK Renal Association20. The newly created Grupo Brasileiro de Reabilitação em Nefrologia (GBREN, Brazilian Group for Rehabilitation in Nephrology)21,22 has so far operated as a collaborative network to support exercise professionals working in this area. In clinical practice, until there is a national guideline, we recommend that professionals involved in the prescription and supervision of physical exercise for this population follow recommendations such as those of the ACSM15.

To the best of our knowledge, this is the first scoping review describing the evidence on how exercise has been prescribed for patients on hemodialysis in Brazil. We followed well-known guidelines, conducted a comprehensive search strategy, and included most types of exercise, which contributed to a robust number of studies included. Despite these strengths, there are some limitations. The full text was read only by the lead reviewer; however, to minimize this bias, the data extraction was double-checked by two other reviewers. In addition, the search strategy did not include any Brazilian-specific terms or the Brazilian Portuguese language, which may have impacted the capture of non-English publications.

In conclusion, strength and aerobic exercise interventions were the most commonly prescribed in Brazil, although other modalities have recently been prescribed. However, we found a low number of protocols adopting systematic progression of exercise training principles over the course of the intervention. Future protocols should adopt these criteria to ensure better physiological responses and adaptations. Therefore, we believe our findings could provide the nephrology community with a better understanding of how to provide, implement, monitor, and supervise exercise programs for individuals undergoing hemodialysis. Furthermore, public policies should encourage the increased presence of qualified professionals to supervise exercise programs (namely, physiotherapists and exercise physiologists).

Acknowledgments

This review is endorsed by the Global Renal Exercise (GREX) network and the Grupo Brasileiro de Reabilitação em Nefrologia (GBREN, Brazilian Group for Rehabilitation in Nephrology). The interpretation and conclusions contained herein are the responsibility of the researchers and do not represent the opinions of GREX and GBREN.

Supplementary Material

The following online material is available for this article:

Supplementary Material 1 – Search strategies.

Supplementary Material 2 – References of the included reports.

Table S1 – Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR) Checklist.

Table S2 – Characteristics of the exercise protocols.

10.1590/2175-8239-JBN-2024-0049pt
Artigo de Revisão
Prescrições de exercícios físicos para pacientes em hemodiálise no Brasil: uma revisão de escopo
http://orcid.org/0000-0002-4019-4490
Ribeiro Heitor S. 1 2 contribuíram para a concepção e o desenho do estudo O problema de pesquisa a pesquisa bibliográfica e a extração de dados A análise dos dados e a primeira versão do manuscrito comentaram as versões anteriores do manuscrito bem como leram e aprovaram o manuscrito final
http://orcid.org/0000-0002-7673-4241
Andrade Francini P. 1 3 contribuíram para a concepção e o desenho do estudo O problema de pesquisa a pesquisa bibliográfica e a extração de dados comentaram as versões anteriores do manuscrito bem como leram e aprovaram o manuscrito final
http://orcid.org/0000-0002-4046-6820
Leal Diogo V. 1 contribuíram para a concepção e o desenho do estudo O problema de pesquisa a pesquisa bibliográfica e a extração de dados comentaram as versões anteriores do manuscrito bem como leram e aprovaram o manuscrito final
http://orcid.org/0000-0002-8044-8520
Oliveira Juliana S. 4 contribuíram para a concepção e o desenho do estudo comentaram as versões anteriores do manuscrito bem como leram e aprovaram o manuscrito final
http://orcid.org/0000-0003-3285-1777
Wilund Kenneth R. 5 contribuíram para a concepção e o desenho do estudo comentaram as versões anteriores do manuscrito bem como leram e aprovaram o manuscrito final
http://orcid.org/0000-0001-8155-7414
Reboredo Maycon M. 6 contribuíram para a concepção e o desenho do estudo comentaram as versões anteriores do manuscrito bem como leram e aprovaram o manuscrito final
http://orcid.org/0000-0002-9147-7781
Viana João L. 1 contribuíram para a concepção e o desenho do estudo O problema de pesquisa a pesquisa bibliográfica e a extração de dados comentaram as versões anteriores do manuscrito bem como leram e aprovaram o manuscrito final
1 Universidade da Maia, Centro de Investigação em Ciências do Desporto, Ciências da Saúde e Desenvolvimento Humano, Maia, Portugal. Universidade da Maia, Centro de Investigação em Ciências do Desporto Ciências da Saúde e Desenvolvimento Humano Maia Portugal
2 Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Brasília, DF, Brasil. Universidade de Brasília Faculdade de Medicina Brasília DF Brasil
3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas Porto Alegre RS Brasil
4 The University of Sydney and Sydney Local Health District, Institute for Musculoskeletal Health, Sidney, Austrália. The University of Sydney and Sydney Local Health District Institute for Musculoskeletal Health Sidney Austrália
5 University of Illinois Urbana-Champaign, Department of Kinesiology and Community Health, Urbana, Estados Unidos. University of Illinois Urbana-Champaign Department of Kinesiology and Community Health Urbana Estados Unidos
6 Universidade Federal de Juiz de Fora, Faculdade de Medicina, Juiz de Fora, MG, Brasil. Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Medicina Juiz de Fora MG Brasil
Correspondência para: João L. Viana. E-mail: jviana@umaia.pt
Resumo

Introdução:

O exercício físico está sendo incorporado ao tratamento de pacientes em hemodiálise, porém pouco se sabe sobre as principais características dessas intervenções.

Objetivo:

Descrever os protocolos de exercício físico prescritos para pacientes em hemodiálise no Brasil.

Métodos:

Uma revisão de escopo foi conduzida de acordo com as diretrizes JBI e Prisma-ScR. Foram realizadas pesquisas na Medline, Embase e em outras três bases de dados até maio de 2024. Outras fontes (sites, livros e diretrizes) também foram pesquisadas. Foram incluídas evidências de pacientes em hemodiálise, descrevendo protocolos de exercício físico em todos os ambientes e desenhos no Brasil.

Resultados:

Encontradas 45 evidências, resultando em 54 protocolos de exercício físico de 16 estados brasileiros. O exercício de força (33,3%), seguido do exercício aeróbico (22,2%), foi o mais prescrito para ser realizado durante a diálise (85,2%). Os profissionais mais prevalentes na supervisão dos programas foram fisioterapeutas e profissionais de educação física (37,0% e 18,5%, respectivamente). Todos os protocolos adotaram os princípios de treinamento tipo e frequência, enquanto a progressão foi adotada em apenas 53,7%. A frequência mais prescrita foi três vezes por semana (88,9%). A intensidade do exercício foi determinada predominantemente por métodos subjetivos (33,3%).

Conclusão:

Os exercícios aeróbicos e de força durante a diálise foram as modalidades mais prescritas no Brasil, com a maioria dos programas sendo adequadamente supervisionada por profissionais qualificados. No entanto, os protocolos existentes não adotaram a progressão sistemática no decorrer da intervenção, o que seria adequado para proporcionar melhores respostas e adaptações fisiológicas.

Descritores:

Insuficiência Renal Crônica
Diálise
Exercício Físico
Treinamento Resistido
Treino Aeróbico
Introdução

A hemodiálise é a terapia renal substitutiva mais prescrita no Brasil. Dados brasileiros do inquérito sobre diálise de 2022 mostraram que 95% dos pacientes com falência renal faziam esse tratamento1. Pacientes em hemodiálise comumente apresentam comportamento sedentário2 e incapacidade física3–6, o que aumenta sua morbidade e mortalidade. Intervenções com exercícios físicos têm sido introduzidas como uma tentativa de modificar tal cenário7, mas ainda falta sua implementação como parte da rotina de tratamento8. Além disso, há a necessidade de evidências que descrevam protocolos de exercícios em detalhes para apoiar a expansão de programas viáveis.

Anteriormente, os resultados da análise mundial de uma revisão de escopo mostraram que o Brasil foi o principal país a relatar protocolos de exercícios físicos para essa população9. Contudo, Barros et al.10 descobriram recentemente que apenas 16% dos centros de diálise no Brasil tinham um programa de exercício intradialítico integrado à sua rotina clínica. Na tentativa de aumentar a conscientização e o conhecimento da Sociedade Brasileira de Nefrologia para ajudar na implementação de programas de exercícios físicos, realizamos uma análise secundária de uma revisão de escopo para descrever as prescrições de exercícios físicos para pacientes em hemodiálise no Brasil.

Métodos

O protocolo da nossa revisão de escopo e o artigo com os dados mundiais foram publicados anteriormente9,11 e mais detalhes da metodologia podem ser vistos nessas publicações. Brevemente, foram adotadas as diretrizes JBI12 e Prisma-ScR13 de revisão de escopo. Foi realizada uma estratégia de busca completa nas bases de dados Medline, Embase, SportDiscus, Cinahl e Lilacs utilizando termos relacionados a “hemodiálise”, “diálise”, “exercício físico” e “treinamento físico”. A estratégia de busca completa para cada base de dados pode ser vista no Supplementary Material 1. As bases de dados foram pesquisadas desde o início até dezembro de 2021 e a busca manual adicional por novas evidências brasileiras foi feita até maio de 2024.

Foi seguida a estrutura do PCC e escolhida qualquer evidência de relatórios/estudos com pacientes adultos em hemodiálise (participantes), prescrevendo intervenções com exercícios físicos (conceito), em todos os ambientes e desenhos de estudo no Brasil (contexto). Dois revisores independentes (HR e FA) selecionaram títulos e resumos. A leitura do texto completo foi feita pelo revisor principal (HR). As divergências foram discutidas com um revisor adicional (DL).

A extração dos dados relevantes foi realizada pelo revisor principal (HR) e dupla verificação por outros (FA e DL) em uma planilha adaptada14. Os dados relevantes incluíram detalhes sobre a prescrição do exercício (por exemplo, tipo, frequência, duração, local, volume, progressão, intensidade, profissionais envolvidos, periodização etc.). As divergências foram resolvidas com um revisor adicional (JV).

Os dados foram descritos de acordo com a diretriz Prisma-ScR13. Foram realizadas análises dos protocolos de acordo com os princípios de exercício do American College of Sports Medicine (ACSM) (FITT-VP: frequência, intensidade, tempo, tipo, volume e progressão)15. Uma descrição mais detalhada da análise dos dados pode ser vista em outra publicação9.

Resultados

Seleção de Estudos

Foram encontrados 21.312 registros; destes, 285 foram incluídos em nossa principal revisão mundial8. Do Brasil, 39 foram incluídos nessa análise secundária. Em uma busca adicional conduzida em maio de 2024, foram encontrados 6 artigos publicados entre 2022 e 2024, rendendo 54 protocolos de exercícios (Figura 1; lista completa dos artigos no Supplementary Material 2). Todos os protocolos de exercícios foram relatados em artigos originais.

Figura 1 Fluxograma da revisão de escopo.

Características

Os protocolos incluídos vieram de 16 estados e de todas as regiões brasileiras. A Figura 2 mostra que o estado mais prevalente foi São Paulo (n = 14; 25,9%). O treinamento de força (n = 18; 33,3%) foi o tipo mais prescrito. A Table S2 mostra as características dos protocolos incluídos.

Figura 2 Mapa de calor geográfico dos protocolos de exercícios físicos prescritos para pacientes em hemodiálise no Brasil.

Constatações Gerais

A Tabela 1 descreve as principais características dos programas de exercícios. A duração mediana das intervenções foi de 12 [intervalo interquartil: 8 – 13] semanas. O exercício foi prescrito principalmente durante a diálise (ou seja, intradialítica; n = 45; 83,3%). Para os programas de exercícios que prescreveram qualquer componente intradialítico, a intervenção foi realizada principalmente durante a primeira metade da sessão de diálise (n = 35; 77,8%). Os profissionais mais prevalentes na supervisão dos programas de exercícios foram fisioterapeutas e profissionais de educação física (n = 20; 37,0% e n = 10; 18,5%, respectivamente).

Tabela 1 Características dos protocolos de exercício físico

	Aeróbico (n = 12)	Força (n = 18)	Combinado* (n = 6)	Mobilidade (n = 3)	Respiratório (n = 8)	Estimulação elétrica neuromuscular (n = 5)	Realidade virtual (n = 1)	Plataforma vibratória (n = 1)	
Duração (semanas), mediana [IIQ]	12 [12 – 17]	12 [10 – 26]	12 [8 – 44]	13 [8 – 13]	8 [8 – 12]	8	12	12	
Ambiente, n (%)									
Intradialítico#	12 (100)	15 (83,3)	5 (83,3)	2 (66,7)	6 (75,0)	5 (100)	1 (100)	0	
Interdialítico	0	0	1 (16,7)	0	1 (12,5)	0	0	1 (100)	
Pré-hemodiálise	0	3 (16,7)	0	0	0	0	0	0	
Pós-hemodiálise	0	0	0	0	0	0	0	0	
Pré e intradialítico	0	0	0	0	0	0	0	0	
Domiciliar	0	0	0	0	0	0	0	0	
Domiciliar e intradialítico	0	0	0	0	1 (12,5)				
Não reportado	0	0	0	1 (33,3)	0	0	0	0	
Momento da diálise†, n (%)									
Primeira metade	10 (83,3)	11 (73,3)	4 (80,0)	2 (100)	5 (62,5)	4 (80,0)	1 (100)	–	
Segunda metade	0	3 (20,0)	0	0	0	0	0	–	
Não reportado	2 (16,7)	2 (13,3)	1 (20)	0	1 (12,5)	1 (20,0)	0	–	
Supervisão profissional†, n (%)									
Fisioterapeuta	0	5 (27,8)	5 (83,3)	3 (100)	3 (37,5)	3 (60,0)	1 (100)	0	
Profissional de educação física	3 (25,0)	6 (33,3)	1 (16,7)	0	0	0	0	0	
Profissional de saúde	2 (16,7)	4 (22,2)	0	0	0	0	0	0	
Não supervisionado	0	0	0	0	1 (12,5)	0	0	0	
Não reportado	8 (66,7)	8 (44,4)	0	0	5 (62,5)	2 (40,0)	0	1 (100)	
Componentes da sessão, n (%)			Aeróbico	Força						
Aquecimento	6 (50,0)	5 (27,8)	4 (66,7)	1 (16,7)	0	0	4 (80,0)	0	0	
Condicionamento	11 (91,7)	14 (77,8)	6 (100)	5 (83,3)	2 (66,7)	8 (100)	5 (100)	1 (100)	1 (100)	
Volta à calma	6 (50,0)	3 (16,7)	2 (33,3)	1 (16,7)	0	0	3 (60,0)	0	0	
Abreviação: IIQ, intervalo interquartil.

Notas: *Combinação de treinamento aeróbico e de força.

#Apenas durante a diálise, não inclui outras configurações.

†A soma pode ser maior que 100% porque alguns programas de exercícios incluíam mais de um.

Existem valores faltantes devido à ausência de dados em alguns estudos incluídos.

Os princípios de exercício físico adotados nos protocolos de exercícios prescritos estão demonstrados na Figura 3. Todos os protocolos adotaram tipo e frequência, mas a progressão foi adotada em apenas 53,7% (n = 29). A maioria dos protocolos prescrevia exercícios três dias por semana (n = 47; 88,9%) e utilizava métodos subjetivos (n = 18, 33,3%) para determinar a intensidade do exercício, enquanto 14 (25,9%) protocolos não relatavam controle de intensidade.

Figura 3 Princípios de treinamento FITT-VP (ACSM) adotados nos protocolos mais prescritos.

Abreviações: ACSM, American College of Sports Medicine; FITT-VP, Frequência, Intensidade, Tempo, Tipo, Volume e Progressão.

Características dos Protocolos se Exercícios

Aeróbico

O cicloergômetro foi utilizado em todos os protocolos aeróbicos (n = 12, 100%) e um incluiu restrição parcial do fluxo sanguíneo nos membros inferiores. Todos os protocolos prescreveram exercícios três dias por semana, e a maioria monitorou a intensidade do exercício usando métodos objetivos (n = 9; 75,0%), principalmente por meio de escalas de frequência cardíaca (n = 9; 75,0%) e taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) (n = 6; 50,0%).

Força

Seis protocolos de força incluíram exercícios para membros inferiores (33,3%) e 11 combinados para membros inferiores e superiores (61,1%). Seis protocolos utilizaram halteres e pesos livres (33,3%). Dois estudos incorporaram exercícios com peso corporal (11,1%). A maioria dos protocolos prescrevia exercícios três dias por semana (n = 16, 88,9%) e monitorava a intensidade do exercício utilizando métodos subjetivos por meio de escalas de PSE (n = 10, 55,6%).

Combinado

Todos os protocolos combinados prescreveram treinamento aeróbico e de força na mesma sessão (n = 6, 100%), sendo o aeróbio realizado predominantemente primeiro (n = 5, 83,3%).

Componente Aeróbico

O ciclismo foi prescrito para todos os protocolos, e um também incluiu caminhada/corrida em esteira16. Cinco protocolos prescreveram exercícios três dias por semana (83,3%), e a maioria monitorou a intensidade do exercício usando métodos subjetivos (n = 5, 83,3%), principalmente por meio de escalas de PSE (n = 4, 66,7%).

Componente de Força

Quatro protocolos incluíram exercícios para membros inferiores e superiores (66,6%) e dois apenas para membros inferiores (33,3%). A maioria dos protocolos utilizou halteres e pesos livres (n = 5; 83,3%) e um incorporou faixas elásticas ou bolas (16,7%). Cinco protocolos prescreviam exercícios três dias por semana (83,3%) e apenas três descreviam monitoramento da intensidade do exercício (50%).

Respiratório

As intervenções respiratórias (n = 8) foram realizadas principalmente três dias por semana (n = 6; 75,0%) e métodos objetivos de intensidade aplicados em todas, principalmente através da pressão inspiratória máxima (n = 7; 87,5%), variando de 40 a 70%.

Mobilidade

Os protocolos de mobilidade (n = 3) foram prescritos principalmente três dias por semana (n = 2, 66,3%), com duração variando de 25 a 45 minutos. Nenhuma abordagem de intensidade ou progressão foi descrita.

Estimulação Elétrica Neuromuscular

Cinco protocolos utilizaram estimulação elétrica neuromuscular três dias por semana (100%), com sessões que duraram de 20 a 60 minutos cada. A intensidade foi objetivamente prescrita através da frequência de pulso (100%), que variou de 20 a 80 Hz.

Realidade Virtual

Um único protocolo utilizou exergames não imersivos e foi prescrito três dias por semana. A intensidade do exercício foi monitorada através da PSE, variando de 12 a 14 na escala de Borg de 6 a 20, representando uma intensidade um pouco difícil a difícil.

Plataforma Vibratória

Um protocolo de exercício utilizou plataformas vibratórias na frequência de 35 Hz. O protocolo consistia em realizar semiagachamentos isométricos consecutivos de 30 segundos separados por períodos de descanso de 30 segundos por um total de 10 a 20 minutos, duas vezes por semana.

Discussão

Nossa revisão de escopo descreveu os protocolos de exercícios físicos prescritos para pacientes em hemodiálise no Brasil. As evidências vieram principalmente dos estados de São Paulo e Rio Grande do Sul, sendo o treinamento de força o tipo de exercício físico mais prescrito. Os fisioterapeutas supervisionaram a maior parte dos protocolos. O princípio da progressão sistemática foi aplicado em apenas metade dos protocolos, enquanto a intensidade do exercício foi predominantemente determinada por métodos subjetivos. A frequência de exercício foi principalmente três vezes por semana e durante a diálise, o que mostra a necessidade de uma abordagem mais holística ao exercício e à atividade física nessa população, incluindo um estilo de vida que considera “mover-se mais”17.

Diferentemente das análises mundiais realizadas, os exercícios de força, mas não o aeróbico, foi o tipo mais prescrito entre os protocolos incluídos9. O exercício aeróbico geralmente requer supervisão profissional mínima e menor custo. No Brasil, o exercício físico só pode ser prescrito e supervisionado por fisioterapeutas e/ou profissionais de educação física, o que leva a acreditar que os exercícios de força têm sido mais amplamente adotados do que nos demais países do mundo, bem como por serem mais baratos e exigirem equipamentos mais simples quando comparados aos exercícios aeróbicos por cicloergômetro. Porém, mesmo com esse acompanhamento profissional, outros tipos de programas de exercícios (por exemplo, estimulação elétrica neuromuscular, realidade virtual e plataforma vibratória) têm sido pouco prescritos. Tais intervenções são geralmente caras e requerem equipamentos modernos, tornando mais difícil implementá-las na rotina clínica.

Em nossa análise global9, um grande número de protocolos não descreveu adequadamente as variáveis relacionadas ao exercício físico recomendadas pelo ACSM (ou seja, princípios FITT-VP)15, entretanto, nesta análise brasileira houve maior quantidade de protocolos de exercícios que seguiram todos ou a maioria dos princípios. Contudo, a progressão foi pouco adotada nos programas aeróbicos e combinados. A progressão adequada do exercício desempenha um papel importante na produção de adaptações fisiológicas em longo prazo e pode ter impacto nos benefícios para a saúde18,19. Portanto, são necessários esforços das sociedades brasileiras de nefrologia, fisioterapia e educação física para fornecer diretrizes sobre a implementação, a prescrição, o monitoramento e a supervisão de exercícios para pacientes em hemodiálise, como feito recentemente pela UK Renal Association20. O recém-criado Grupo Brasileiro de Reabilitação em Nefrologia (GBREN)21,22 funciona até agora como uma rede colaborativa para apoiar profissionais do exercício que têm trabalhado nessa área. Na prática clínica, até que haja uma diretriz nacional, recomendamos que os profissionais envolvidos na prescrição e supervisão de exercícios físicos nessa população sigam recomendações como as da ACSM15.

Até onde sabemos, esta é a primeira revisão de escopo que descreve as evidências sobre como os exercícios físicos têm sido prescritos para pacientes em hemodiálise no Brasil. Seguimos diretrizes bem reconhecidas, conduzimos uma estratégia de pesquisa abrangente e incluímos a maioria dos tipos de exercícios, o que contribuiu para um número robusto de estudos incluídos. Apesar desses pontos fortes, existem algumas limitações. A leitura do texto completo foi feita apenas pelo revisor principal, mas, para minimizar esse viés, a extração dos dados foi verificada novamente por outros dois. Além disso, a estratégia de busca não incluiu termos brasileiros específicos nem o idioma português brasileiro, o que pode ter impactado a captura de publicações que não sejam em inglês.

Em conclusão, as intervenções com exercícios de força e aeróbicos foram as mais prescritas no Brasil, porém outras modalidades estão sendo recentemente prescritas. Contudo, encontramos um baixo número de protocolos que adotaram progressão sistemática dos princípios do treinamento físico no decorrer da intervenção. Protocolos futuros deverão adotar esses critérios para proporcionar melhores respostas e adaptações fisiológicas. Portanto, acreditamos que nossas descobertas podem fornecer à comunidade da nefrologia melhor compreensão de como fornecer, implementar, monitorar e supervisionar programas de exercício físico para pessoas em hemodiálise. Além disso, as políticas públicas devem incentivar o aumento da presença de profissionais qualificados para supervisionar os programas de exercício físico (sabidamente, fisioterapeutas e profissionais de educação física).

Agradecimentos

Esta revisão é endossada pela rede Global Renal Exercise (GREX) e pelo Grupo Brasileiro de Reabilitação em Nefrologia (GBREN). A interpretação e as conclusões aqui contidas são de responsabilidade dos pesquisadores e não representam as opiniões do GREX e do GBREN.

Material Suplementar

O seguinte material on-line está disponível para o presente artigo:

Supplementary Material 1 – Search strategies.

Supplementary Material 2 – References of the included reports.

Table S1 – Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR) Checklist.

Table S2 – Characteristics of the exercise protocols.

Conflito de Interesse Os autores declaram não haver conflito de interesse.
==== Refs
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