
==== Front
Rev Bras Enferm
Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem

00159
10.1590/0034-7167-2023-0072
Original Article
Factors associated with preventable infant mortality in 2020: a Brazilian population-based study
Factores asociados a la mortalidad infantil evitable en 2020: estudio poblacional brasileñohttps://orcid.org/0000-0002-7061-9605
Sousa Mikaelly Rayanne Moraes conception or design of the study/research a analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript I
https://orcid.org/0000-0002-9597-3635
Parada Cristina Maria Garcia de Lima conception or design of the study/research a analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript I
https://orcid.org/0000-0002-7806-1386
Nunes Hélio Rubens de Carvalho analysis and/or interpretation of data I
I Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Botucatu, São Paulo, Brazil
Corresponding author: Mikaelly Rayanne Moraes Sousa, E-mail: mikaellyrms@gmail.com
EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho

ASSOCIATE EDITOR: Ana Fátima Fernandes

20 9 2024
2024
77 4 e2023007205 5 2023
22 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objectives:

to identify factors associated with preventable infant deaths, classified as neonatal and post-neonatal.

Methods:

this is an epidemiological and population-based study relating to 2020. Data from the Mortality Information System (MIS) and the preventability classification proposed in the Brazilian Health System List of Causes of Deaths Preventable by Interventions were used.

Results:

prematurity, living in the North and Northeast regions and the occurrence of the event at home were associated with preventable neonatal deaths. To the avoidable post-neonatal component, death outside the hospital, low maternal education and children of brown or yellow color/race were associated.

Conclusions:

the main risk factor associated with preventable deaths was prematurity, in the case of neonatal death. Low maternal education and occurrence outside the hospital were associated with post-neonatal deaths.

RESUMEN

Objetivos:

identificar factores asociados a muertes infantiles evitables, clasificados en neonatales y posneonatales.

Métodos:

se trata de un estudio epidemiológico y poblacional del año 2020. Se utilizaron datos del Sistema de Información de Mortalidad (SIM) y la clasificación de evitabilidad propuesta en el Listado de Causas de Muertes Prevenibles por Intervenciones del Sistema Único de Salud.

Resultados:

la prematuridad, vivir en las Regiones Norte y Nordeste y la ocurrencia del evento en el domicilio se asociaron con muertes neonatales evitables. El componente posneonatal prevenible se asoció con muerte fuera del hospital, baja educación materna y niños de color/raza parda o amarilla.

Conclusiones:

el principal factor de riesgo asociado a muertes evitables fue la prematuridad, en el caso de la muerte neonatal. La baja educación materna y la ocurrencia fuera del hospital se asociaron con muertes posneonatales.

Descriptors:

Infant Mortality
Vital Statistics
Epidemiological Studies
Health Information Systems
Health Care Quality
Descriptores:

Mortalidad Infantil
Registros de Mortalidad
Epidemiología
Sistemas de Información en Salud
Indicadores de Calidad de Vida
==== Body
pmcINTRODUCTION

The infant mortality rate, which measures the risk of death of live births during their first year of life, reflects the social conditions of the population and their vulnerabilities related to socioeconomic conditions, quality of care and access to health(1). It can be classified into neonatal components, referring to deaths of live births up to 27 days of life, and post-neonatal, which includes deaths of live births between 28 and 364 completed days(2).

In 2018, the World Health Organization (WHO) defined strategic priorities for reducing child mortality: developing evidence-based and effective interventions to improve newborns’ and children’s survival and health; ensuring quality care during pregnancy, childbirth and the postnatal period; strengthening sectors such as nutrition, education, energy and social protection, which allow improvements in newborns’ and children’s health; and investing in well-coordinated policies and services(3). These interventions aim to prevent potentially preventable deaths.

Deaths that could be prevented by adequate health care and guarantee of quality care in prenatal care, childbirth and the postpartum period are considered avoidable, especially as a result of effective and early diagnoses and interventions, for planning actions aimed at reduction(4). Deaths with prevention potential are called sentinel events and their occurrence should trigger a detailed investigation to understand the factors that led to this outcome, since, possibly, its occurrence reflects failures in health care and indicates the need for improvement in the sectors involved in care(5).

Despite all efforts, millions of children still die from preventable causes around the world(6). Thus, the need to delve deeper into the issue of preventable death led authors in several countries to develop lists for classifying causes of preventable deaths as tools for preventing and detecting failures in health care(7-13). Due to the great regional inequality in the distribution of maternal and child health care, using instruments that help in monitoring preventable deaths may be relevant to assess the population’s access and quality of health services in all regions(14).

Thus, the most recent Brazilian classification of preventable deaths, the List of Causes of Deaths Preventable by Interventions within the scope of the Brazilian Health System (SUS - Sistema Único de Saúde), adopted in the present study, was proposed in 2007 and updated in 2010, enabling the investigation of neonatal and post-neonatal deaths, adopting, as preventable events, only those that can be reduced by technologies available in the SUS(12-13).

There is evidence that factors associated with infant death vary depending on the age at which the event occurs(15). In the neonatal period, the determinants focus mainly on quality of health care(16), and in the post-neonatal period, on social and demographic determinants(17). In this way, the present study may contribute to understanding the factors associated with preventability in both components - neonatal and post-neonatal-, with the potential to support the implementation of effective interventions for each of them.

OBJECTIVES

To identify factors associated with preventable infant deaths, classified as neonatal and post-neonatal.

METHODS

Ethical aspects

Ethical aspect preservation was ensured, in accordance with the Brazilian National Health Council Resolution 510 of April 7, 2016, single paragraph, which states that research that uses publicly accessible information, under the terms of Law 12,527 of November 18, 2011, will not be registered or assessed by the Research Ethics Committee/Brazilian National Research Ethics Committee (CEP/CONEP - Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa) system, in item II(18). Therefore, considering that this was research using a publicly accessible database, it was not necessary to forward it for consideration by CEP/CONEP. Therefore, the Informed Consent Form was not applicable.

Study design

This is an epidemiological and population-based study, which adopted the STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE) from the EQUATOR network as a framework. Secondary data from the Mortality Information System (MIS) on infant mortality in Brazil in 2020 was used, obtained from the Brazilian Health System Information Technology Department (DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde).

Population and selection criteria

The study population was made up of all children who died within 364 days of life, i.e., under one year of age, totaling 31,439 cases. In data analysis and construction, variables such as codes of the establishment and municipality of occurrence, death during childbirth, fetal losses/previous miscarriages, maternal occupation, medical assistance, necropsy and attestation were excluded.

To compose the sample, a filter was applied to exclude fetuses with a gestational age of less than 22 weeks and weighing less than 1,500 g, resulting in 17,401 cases. The variables mothers’ region of residence, age and education, number of living children, type of pregnancy and birth, children’s sex and color/race, gestational age and birth weight, and location and underlying cause of death were used. Subsequently, all cases in which there was no information in the field or in which the option ignored as an answer were excluded, and only cases in which all answers were complete were used. Thus, the final sample consisted of 9,686 records and was subsequently analyzed, classifying deaths as neonatal and post-neonatal. A total of 5,127 cases of preventable infant death were analyzed.

It is noteworthy that the exploration of the full database did not reveal an association between the subset of subjects with missing data and the outcome and, therefore, despite its occurrence, the base actually used remained large, indicating that the asymptotic efficiency property of maximum likelihood estimators was valid and the estimator was unbiased.

Study protocol

The exposure variables used in this study relate to maternal sociodemographic data, death and child characteristics, obtained from the MIS. To analyze death preventability o(outcome variable), the SUS List of Causes of Deaths Preventable by Interventions in children under 5 years of age was used, which is based on the tenth edition of the International Classification of Diseases (ICD-10), following the classifications: reducible by immunoprevention action; reducible by adequate care for women during pregnancy, childbirth, fetus and newborn; reducible by appropriate diagnostic and treatment actions; reducible by appropriate health promotion actions, linked to adequate health care actions; ill-defined causes of death; and other causes (not clearly avoidable)(13).

Analysis of results, and statistics

The investigation of factors associated with preventable death was carried out by adjusting multiple regression models with a Poisson response in two stages. First, a multiple regression model was adjusted, including, in the deterministic component, all explanatory variables. The variables that showed an association with p<0.20 were considered in the second stage, which consisted of adjusting a new multiple linear regression model with Poisson response only with the variables identified in the previous step. In the final model, associations were considered statistically significant if p<0.05. This process was replicated for each of the subpopulations formed by the combination of the year of occurrence and classification of death. Analyzes were carried out using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 21.

RESULTS

Table 1 relates to the characteristics of mothers, children and death for the total neonatal and post-neonatal components, without considering their classification according to preventability criteria.

Table 1 Characteristics of mothers, children and death for the neonatal (n=6,247) and post-neonatal (n=3,439) components according to data from the Mortality Information System, Brazil, 2023

Variables	Neonatal
n (%)	Post-neonatal
n (%)	
Mother			
Region of residence			
North	950 (15,2)	512 (14,8)	
Northeast	2.054 (32,9)	870 (25,3)	
Southeast	1.930 (30,9)	1.303 (37,9)	
Midwest	400 (6,4)	274 (8,0)	
South	913 (14,6)	480 (14,0)	
Age (years)			
≤ 19	994 (15,9)	595 (17,3)	
20-34	4.061 (65,0)	2.140 (62,2)	
35-40	945 (15,1)	543 (15,8)	
≥ 41	247 (4,0)	161 (4,7)	
Education (years)			
None	217 (3,5)	122 (3,5)	
1 to 3	268 (4,3)	156 (4,5)	
4 to 7	1.231 (19,7)	791 (23,1)	
8 to 11
≥ 12	3.580 (57,3)
951 (15,2)	1.840 (53,5)
530 (15,4)	
Living children			
None	1.275 (20,4)	511 (14,8)	
1 to 3	4.378 (70,1)	2.493 (72,5)	
≥ 4	594 (9,5)	435 (12,7)	
Pregnancy			
Multiple	236 (3,8)	135 (3,9)	
Single	6.011 (96,2)	3.304 (96,1)	
Type of birth			
Cesarean section	3.835 (61,4)	2.011 (58,5)	
Vaginal	2.412 (38,6)	1.428 (41,5)	
Child			
Sex			
Male	3.578 (57,3)	1.880 (54,7)	
Female	2.669 (42,7)	1.559 (45,3)	
Color/race			
Indigenous	117 (1,9)	94 (2,7)	
Brown	3.486 (55,8)	1.598 (46,5)	
Yellow	14 (0,2)	7 (0,2)	
Black	139 (2,2)	129 (3,8)	
White	2.491 (39,9)	1.611 (46,8)	
GA at birth (weeks)			
22 to 27	32 (0,5)	10 (0,3)	
28 to 31	501 (8,0)	91 (2,6)	
32 to 36	2.181 (34,9)	910 (26,5)	
37 to 41	3.471 (55,6)	2.380 (69,2)	
≥ 42	62 (1,0)	48 (1,4)	
Weight at birth (grams)			
1,500 to 2,499	2.678 (42,8)	11.260 (32,7)	
2,500 to 3,999	3.322 (53,2)	2.187 (63,6)	
≥4,000	247 (4,0)	126 (3,7)	
Death			
Place of occurrence			
Other places	43 (0,7)	44 (1,3)	
Public roads	34 (0,5)	24 (0,7)	
Home	102 (1,7)	258 (7,5)	
Other services	83 (1,3)	172 (5,0)	
Hospital	5.985 (95,8)	2.941 (85,5)	
Avoidable			
Yes	3.705 (59,3)	1.422 (41,3)	
No	2.542 (40,7)	2.017 (58,7)	
Preventability classification			
Reducible by immunoprevention	00 (0,0)	08 (0,2)	
Reducible by adequate care during pregnancy	1.073 (17,2)	103 (3,0)	
Reducible by adequate care during childbirth	1.065 (17,0)	76 (2,2)	
Reducible by adequate care for the newborn	1.410 (22,6)	153 (4,5)	
Reducible by diagnostic and treatment actions	42 (0,7)	537 (15,6)	
Reducible by health promotion actions	115 (1,8)	545 (15,8)	
GA - gestational age.

Regarding maternal characteristics related to the neonatal component, the Northeast region had the highest concentration of deaths (32.9%). Death was more common among women with 8-11 years of education (57.3%) and in children born by cesarean section (61.4%). Regarding children characteristics, those of brown race/color (55.8%), who were born at term (37-41 weeks) (55.6%) and weighing between 2,500 g and 3,999 g (53.2%) more frequently died. Concerning death preventability, 59.3% of neonatal deaths were considered avoidable and, of these, the majority were reducible by adequate care for newborns (26.5%), reducible by adequate care during pregnancy (17.2%), or reducible by adequate care during childbirth (17.0%) (Table 1).

In relation to maternal characteristics, in the post-neonatal component, the Southeast region had the highest concentration of deaths (37.9%). Women with 8-11 years of education were more prevalent (53.5%), and those born by cesarean section, 58.5%. In relation to children characteristics, deaths were more frequent among those of white race/color (46.8%), among full-term children (69.2%) and among those born weighing 2,500 g to 4,000 g (63.6%). As for the preventability of deaths occurring in the post-neonatal period, 41.3% of cases were considered avoidable, 15.8% were classified as reducible by health promotion actions and 15.6% as reducible by diagnostic and treatment actions (Table 1).

Table 2 refers to the unadjusted and adjusted analyzes relating to preventable neonatal deaths in 2020.

Table 2 Multiple regression and adjusted multiple regression relating to preventable neonatal deaths that occurred in 2020 (n=3,705) according to data from the Mortality Information System, Brazil, 2020

Variable	Multiple regression	Adjusted multiple regression	
PR	95%CI	p value	PR	95%CI	p value	
Region of residence							
North	1.31	1.15-1.49	<0.001	1.32	1.15-1.50	<0.001	
Northeast	1.23	1.09-1.39	0.001	1.23	1.09-1.39	0.001	
Southeast	1.10	0.98-1.23	0.117	1.09	0.97-1.22	0.145	
Midwest	1.16	0.98-1.36	0.082	1.15	0.98-1.36	0.091	
South	1.00						
Maternal age (years)							
≤19	1.04	0.95-1.14	0.437				
20-34	1.00						
35-40	0.97	0.88-1.07	0.602				
≥40	0.95	0.80-1.14	0.611				
Color/race							
Indigenous	1.06	0.84-1.35	0.606	1.08	0.85-1.36	0.539	
Brown	1.07	0.99-1.16	0.105	1.07	0.98-1.16	0.113	
Yellow	1.00	0.50-2.00	0.995	1.02	0.51-2.05	0.948	
Black	1.10	0.88-1.37	0.414	1.10	0.88-1.37	0.409	
White	1.00						
Education years							
None	1.08	0.89-1.32	0.432	1.09	0.90-1.33	0.368	
1-3	1.10	0.92-1.31	0.311	1.11	0.93-1.33	0.234	
4-7	1.10	0.98-1.24	0.112	1.12	1.00-1.26	0.049	
8-11	1.06	0.95-1.17	0.287	1.07	0.97-1.18	0.185	
≥ 12	1.00						
Place of death							
Other places	1.15	0.81-1.63	0.426	1.18	0.83-1.67	0.356	
Public roads	1.37	0.95-1.97	0.095	1.37	0.95-1.98	0.091	
Home	1.28	1.02-1.60	0.031	1.30	1.04-1.63	0.020	
Other establishments	1.22	0.95-1.57	0.116	1.24	0.96-1.59	0.099	
Hospital	1.00						
Number of living children							
≥ 4	1.02	0.89-1.18	0.724				
1-3	0.97	0.89-1.06	0.490				
0	1.00						
Type of pregnancy							
Doble or triple	1.22	1.04-1.43	0.017	1.19	1.01-1.39	0.036	
Single	1.00						
Weeks of pregnancy							
22-27	1.43	0.96-2.13	0.077	1.34	0.90-1.98	0.151	
28-31	1.49	1.31-1.69	<0.001	1.33	1.19-1.49	<0.001	
32-36	1.16	1.07-1.26	<0.001	1.08	1.00-1.16	0.043	
37-41	1.00						
≥ 42	1.29	0.97-1.71	0.085	1.31	0.99-1.75	0.060	
Type of birth							
Cesarean section	0.83	0.78-0.89	<0.001	0.83	0.78-0.89	<0.001	
Vaginal	1.00						
Weight at birth (grams)							
1,500-2,499	0.86	0.80-0.94	0.001				
2,500-3,999	1.00						
≥ 4,000	1.07	0.91-1.27	0.400				
Children’s sex							
Male	1.05	0.99-1.12	0.128	1.06	0.99-1.13	0.098	
Female	1.00						
PR - Prevalence Ratio; 95%CI - 95% Confidence Interval.

It is observed, in Table 2, that the variable birth weight presented p<0.20, but was not included in the final model, as it presented collinearity with the variable gestational age at birth. Independently, being born in the North (PR: 1.32; 95%CI: 1.15-1.50; p: <0.001) or Northeast (PR: 1.23; 95%CI: 1.09-1.39; p: 0.001), being born at home (PR: 1.30; 95%CI: 1.04-1.63; p: 0.020), being a mother with 4-7 years of education (PR: 1.12; 95%CI: 1.00 -1.26; p: 0.049), multiple pregnancy (PR: 1.19; 95%CI: 1.01-1.39; p: 0.036) and being born at 28-31 weeks (PR: 1.31; 95%CI: 1.19-1.49; p: <0.001) or 32-36 weeks (PR: 1.08; 95%CI: 1.00 -1.16; p: 0.043) constituted risk factors for preventable death in the neonatal period compared to children born at term. It was a protective factor for preventable death to be born by cesarean section (PR: 0.83; 95%CI: 0.78-0.89; p: <0.001) compared to being born vaginally.

Regarding the magnitude of the effects, in the risk of preventable neonatal death, being born in the North or Northeast regions increased by 32% and 23%, respectively, compared to the South region; 4-7 years of education increased by 12% compared to 12 or more years of education; regarding the occurrence at home, the risk was 30% higher when compared to the occurrence in the hospital; Regarding multiple pregnancies, the risk was 19% higher when compared to single pregnancies; and in relation to being born prematurely, at 28-31 weeks or 32-36 weeks, the risk was 33% and 8% higher, respectively, when compared to being born at term (Table 2).

Table 3 refers to the unadjusted and adjusted analyzes relating to preventable post-neonatal death in 2020.

Table 3 Multiple regression and adjusted multiple regression relating to preventable post-neonatal deaths (n=1,422) that occurred in 2020 according to data from the Mortality Information System, Brazil, 2020

Variable	Multiple regression	Adjusted multiple regression	
PR	95%CI	p value	PR	95%CI	p value	
Region							
North	0.78	0.63-0.97	0.022	0.78	0.63-0.96	0.021	
Northeast	0.92	0.77-1.11	0.392	0.92	0.77-1.11	0.383	
Southeast	0.98	0.83-1.15	0.782	0.97	0.82-1.15	0.737	
Midwest	0.83	0.65-1.06	0.137	0.82	0.64-1.05	0.124	
South	1.00						
Maternal age (years)							
≤19	1.01	0.88-1.17	0.866	1.02	0.89-1.17	0.781	
20-34	1.00						
35-40	0.88	0.75-1.03	0.111	0.87	0.74-1.02	0.095	
>40	0.73	0.54-0.99	0.043	0.71	0.53-0.96	0.028	
Color/race							
Indigenous	1.32	0.97-1.81	0.079	1.35	0.99-1.85	0.058	
Brown	1.14	1.01-1.29	0.032	1.14	1.01-1.28	0.040	
Yellow	2.42	1.08-5.44	0.032	2.41	1.07-5.40	0.033	
Black	1.27	0.99-1.64	0.062	1.27	0.98-1.63	0.069	
White	1.00						
Education years							
None	1.39	1.01-1.91	0.043	1.41	1.03-1.94	0.032	
1-3	1.35	1.00-1.82	0.049	1.38	1.03-1.85	0.031	
4-7	1.45	1.18-1.78	0.001	1.45	1.18-1.78	<0.001	
8-11	1.30	1.08-1.57	0.006	1.30	1.08-1.57	0.005	
≥ 12	1.00						
Place of death							
Other places	1.47	0.99-2.18	0.054	1.49	1.01-2.20	0.046	
Public roads	1.69	1.03-2.79	0.039	1.68	1.02-2.77	0.042	
Home	1.57	1.33-1.86	<0.001	1.57	1.33-1.86	<0.001	
Other establishments	1.69	1.39-2.05	<0.001	1.69	1.40-2.05	<0.001	
Hospital	1.00						
Number of living children							
≥ 4	0.97	0.79-1.20	0.809				
1-3	0.91	0.78-1.06	0.214				
0	1.00						
Type of pregnancy							
Double or triple	1.30	1.01-1.68	0.042	1.28	0.99-1.64	0.056	
Single	1.00						
Weeks of pregnancy							
22-27	1.12	0.42-3.03	0.819	1.04	0.39-2.79	0.937	
28-31	1.60	1.19-2.16	0.002	1.42	1.08-1.88	0.013	
32-36	1.11	0.96-1.27	0.161	1.02	0.90-1.16	0.716	
37-41	1.00						
≥ 42	1.22	0.83-1.79	0.305	1.27	0.87-1.85	0.220	
Type of birth							
Cesarean section	0.84	0.76-0.94	0.003	0.84	0.75-0.94	0.002	
Vaginal	1.00						
Birth at weight (grams)							
1,500-2,499	0.86	0.75-0.98	0.029				
2,500-3,999	1.00						
≥ 4,000	1.14	0.87-1.49	0.332				
Children’s sex							
Male	1.06	0.95-1.18	0.282				
Female	1.00						
* PR - Prevalence Ratio;

** 95%CI - 95% Confidence Interval.

According to Table 3, the birth weight variable presented p<0.20, but was not included in the final model, as it presented collinearity with the gestational age variable at birth. In the final model, independently, children were brown (PR: 1.14; 95%CI: 1.01-1.28; p: 0.040) or yellow (PR: 2.41; 95%CI: 1.07-5.40; p: 0.033) race/color, mother with no education (PR: 1.41; 95%CI: 1.03-1.94; p: 0.032) or has 1-3 years (PR: 1.38; 95%CI: 1.03-1.85; p: 0.031), 4-7 years (PR: 1.45; 95%CI: 1.18-1.78; p: <0.001) or 8-11 years (PR: 1.30; 95 %CI: 1.08-1.57; p: 0.005) of school approval, death occurred in other places (PR: 1.49; 95%CI: 1.01-2.20; p: 0.046), on public roads (PR: 1.68; 95%CI: 1.02-2.77; p: 0.042), at home (PR: 1.57; 95%CI: 1.33-1.86; p: <0.001) or other health establishments (PR: 1.69; 95%CI: 1.40-2.05; p: <0.001) and children were born with a gestational age between 28 and 31 weeks (PR: 1.42; 95%CI: 1.08-1.88; p: 0.013) constituted a risk factor for preventable death in the post-neonatal period. Being born in the North region (PR: 0.78; 95%CI: 0.63-0.96; p: 0.021), maternal age over 40 years old (PR: 0.71; 95%CI: 0.53-0 .96; p: 0.028) and born by cesarean section (PR: 0.84; 95%CI: 0.75-0.94; p: 0.002) constituted a protective factor for preventable post-neonatal death.

As for the magnitude of the effects on preventable post-neonatal death, having brown skin color increased the risk by 14% and yellow skin color by 41%; being illiterate, having 1-3, 4-7 or 8-11 years of education increased the risk by 41%, 38%, 45% and 30%, respectively; occurrence of death in other health services increased the risk by 69%, on public roads by 68%, at home by 57% and in other places by 49% when compared to death in hospital; being born at a gestational age between 28-31 weeks resulted in a 42% higher risk than being born at term. As for protective factors, children born in the North region had a 22% lower risk compared to those born in the South region; children whose mothers were 40 years old or older had a 29% lower risk compared to women aged 20-34; and being born by cesarean section reduced the risk by 16% compared to birth via vaginal birth (Table 3).

DISCUSSION

The present study made it possible to identify factors independently associated with preventable infant deaths in 2020, considering their neonatal and post-neonatal components. For preventable neonatal deaths, being born by cesarean section was a protective factor. Gestational age of 28-36 weeks, living in the North or Northeast regions, education of 4-7 years, death at home and multiple pregnancies were risk factors. For the avoidable post-neonatal component, being born by cesarean section was a protective factor, as was being born in the North region and maternal age over 40 years. Risk factors were related to lower education levels, yellow or brown race/color, death outside the hospital and being born at 28-31 weeks of gestation.

In the present investigation, living in the North and Northeast regions was a risk factor for neonatal death, in agreement with other studies, which showed that the North and Northeast regions have the worst neonatal mortality rates in the country(19-20). Furthermore, it is noteworthy that, in northeastern Brazil, many states present stationary behavior in relation to infant mortality, a worrying fact, since the mortality rate is still high(21) and that, in Rondônia, in the North region, the most relevant reduction in the country was found when considering preventable neonatal deaths from 2000 to 2018(22).

Being born prematurely, at 28-36 weeks, was a risk factor for preventable neonatal death. When addressing this component, prematurity is among the dominant causes, being considered difficult to prevent and dependent on several factors, being mainly linked to the quality of prenatal care, the organization of neonatal services and the preparation of the team from Primary Care to Tertiary Health Care so that its reduction requires investments to strengthen the health system(23). Prenatal care, when carried out appropriately, is capable of reducing maternal and child morbidity and mortality, with evidence that complete prenatal care and postnatal care are related to a reduction in early neonatal mortality(24).

Prematurity as a cause of infant death is relevant in the global context, as, in 2022, it contributed to 35% of global neonatal mortality(25), with its complications being the main causes of death in all regions of the world(26), including in developed countries. In Serbia, the neonatal mortality rate related to prematurity increased from 7.2% in 2000 to 11.9% in 2014(27). Among its complications, respiratory distress syndrome and birth asphyxia stand out, as fetal lung development is interrupted in prematurity(28). Therefore, it is not surprising that these are the main causes of neonatal death in the world, especially because, in addition to cases of prematurity that occur naturally, there are also medical conditions in which it is necessary to shorten the pregnancy for maternal and/or fetal reasons. Therefore, despite being complex, given its multifactorial nature(29), it is essential to prevent prematurity in order to reduce avoidable neonatal deaths.

It should also be noted that the present study used a classification of preventability of infant death, which only includes cases of children born weighing at least 1,500 g, which certainly excluded many cases of premature births, not considered here subject to classification according to the adopted preventability criteria. On the other hand, it is also worth highlighting that a gestational age of 28-36 weeks was also a risk factor for post-neonatal death, and this period possibly allowed the inclusion of premature infants weighing 1,500 g or more.

Multiple pregnancies were associated with preventable neonatal death, a result in agreement with that obtained in a Korean study, with twin pregnancies increasing the risk of neonatal death by nine times and the risk of infant death by six times in general when compared to a single pregnancy, and the authors pointed out that the risk increases exponentially in the case of triplets or quadruplets(30).

Furthermore, intermediate education and 4-7 years of school approval deserve to be explored in future studies, as they were risk factors for preventable neonatal death, a result that is difficult to explain, and deaths occurring at home, because, in addition to the difficulty of timely access to quality health services(31-32), other aspects need to be considered in the context of preventability, such as length of pregnancy (prematurity).

Globally, there was a 50% reduction in overall post-neonatal deaths between 1990 and 2015(15). Post-neonatal death tends to have causes that are more easily amenable to intervention, as it is related to living conditions and family characteristics, such as socioeconomic conditions, education, basic sanitation and treated water, in addition to increasing health programs, vaccination coverage and combating communicable infectious diseases(33-34). In this regard, the associated factors found in this study that are related to social aspects are education and death outside the hospital, due to their relationship with access to health services.

Having brown or yellow skin color/race was a risk factor for post-neonatal death, and when the color was yellow, there was twice the risk of death, a fact that needs to be viewed with caution, due to the small number of cases (n=7) and because studies show a lower mortality rate in this population(35-36). In the United States of America, black children die three times more often than white children(37), a relationship not observed in the present study. In a Brazilian study, carried out in the state of Pernambuco, it was observed that black and brown children were 13 times more associated with neonatal death(38) and, in Mato Grosso do Sul, brown children showed an increase in neonatal deaths between 2005 and 2013(39).

It was found that being born by cesarean section was a protective factor for preventable death, both when considering the neonatal and post-neonatal components. This result is in agreement with that obtained by a study that focused on comparing the modes of birth and found that, in general, the majority of neonatal deaths occurred after vaginal birth, and may be associated with care practices(40). It is possible that using harmful procedures and interventions during childbirth may increase children’s risk of death, but unindicated cesarean sections may also terminate the pregnancy beforehand, consequently increasing the number of premature births(41). Studies have identified the same protective factor as cesarean section on infant mortality in general, that is, without considering the preventability criteria(42-43). However, it was not possible, in this study, to identify whether the cesarean section was elective or emergency, an essential condition for understanding exactly the protective role of the cesarean section.

For the post-neonatal component, living in the North region protected against avoidable death, a situation that deserves to be better investigated in future studies. Maternal age over 40 years also protected the occurrence of preventable deaths, i.e., the majority of deaths that occurred in this age group were not due to preventable causes. This may occur because advanced maternal age is associated with a greater risk of congenital and chromosomal abnormalities, which result in fetal complications(44). It is noteworthy that, in most cases, the association between malformation and infant death is difficult to prevent, and the indication of screening and early interruption is controversial, which is often the only option(45). Unlike the present study, in a Korean study, it was observed that maternal age over 40 years was associated with a higher risk of infant death, a comparison that needs to be made with care, since, in the case of Korea, death was addressed in general and not according to preventability criteria(46).

Study limitations

A weakness of this study is the fact that it used a secondary database, which does not allow data collection control. However, despite the need to exclude part of the cases, the base actually used still remained large, possibly indicating an unbiased estimator. The fact that a population-based database from a country like Brazil, which has continental dimensions, was used is considered a power to be highlighted. Another weakness to be highlighted is the fact that we worked with the proportion of preventable deaths, not calculating mortality rates, which are an indicator frequently used in studies on this topic.

Contributions to nursing

Studies on death preventability are relevant to nursing, as nurses have an essential role in investigating infant deaths and classifying death preventability in mortality committees. Thus, the results obtained signal the power of the nursing area in proposing and implementing public health policies that encompass adequate and quality access, from pregnancy to early childhood, expanding the view of this population and articulating with the technologies available in the health system, with the aim of contributing to reducing preventable infant mortality in Brazil.

CONCLUSIONS

The results made it possible to identify the determinants that were associated with neonatal and post-neonatal deaths. For preventable neonatal deaths, being born by cesarean section was an independent protective factor, whereas prematurity was a risk factor. Living in the North and Northeast regions, having low education and occurrence of death at home also constituted independent risk factors for the negative outcome. In the post-neonatal period, maternal education, deaths occurring outside the hospital and brown and yellow race/color constituted risk factors for preventable death. Being born by cesarean section was an independent protective factor as well as living in the North region and maternal age over 40 years old.

Considering the magnitude of the effects, prematurity stood out for preventable neonatal death. For preventable post-neonatal death, the social risk stood out, represented by low maternal education and difficulty in accessing health services, evidenced by the occurrence of death outside hospital settings.

10.1590/0034-7167-2023-0072pt
Artigo Original
Fatores associados à mortalidade infantil evitável no ano de 2020: estudo brasileiro de base populacional
https://orcid.org/0000-0002-7061-9605
Sousa Mikaelly Rayanne Moraes concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0002-9597-3635
Parada Cristina Maria Garcia de Lima concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0002-7806-1386
Nunes Hélio Rubens de Carvalho análise e/ou interpretação dos dados I
I Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Botucatu, São Paulo, Brasil
Autor Correspondente: Mikaelly Rayanne Moraes Sousa, E-mail: mikaellyrms@gmail.com
RESUMO

Objetivos:

identificar os fatores associados aos óbitos infantis evitáveis, classificados em neonatais e pós-neonatais.

Métodos:

trata-se de estudo epidemiológico e de base populacional relativo ao ano de 2020. Foram utilizados dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e da classificação de evitabilidade proposta na Lista de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções do Sistema Único de Saúde.

Resultados:

associaram-se aos óbitos neonatais evitáveis prematuridade, residir nas Regiões Norte e Nordeste e a ocorrência do evento em domicílio. Ao componente pós-neonatal evitável, associaram-se óbito fora do hospital, baixa escolaridade materna e crianças de cor/raça parda ou amarela.

Conclusões:

o principal fator de risco associado aos óbitos evitáveis foi a prematuridade, no caso do óbito neonatal. A baixa escolaridade materna e a ocorrência fora do hospital associaram-se aos óbitos pós-neonatais.

Descritores:

Mortalidade Infantil
Registros de Mortalidade
Epidemiologia
Sistemas de Informação em Saúde
Qualidade da Assistência à
Saúde
INTRODUÇÃO

A taxa de mortalidade infantil, que mensura o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida, reflete as condições sociais da população e suas vulnerabilidades relacionadas às condições socioeconômicas, da qualidade da assistência e de acesso à saúde(1). Pode ser classificada nos componentes neonatal, referente aos óbitos de nascidos vivos até 27 dias de vida, e pós-neonatal, que inclui óbitos de nascidos vivos entre 28 e 364 dias completos(2).

Em 2018, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu prioridades estratégicas para redução da mortalidade infantil: desenvolver intervenções baseadas em evidências e eficazes para melhorar a sobrevivência e saúde de recém-nascidos e crianças; garantir atendimento de qualidade durante a gravidez, o parto e o período pós-natal; fortalecer setores como nutrição, educação, energia e proteção social, que permitem melhorias na saúde do recém-nascido e da criança; e investir em políticas e serviços bem coordenados(3). Essas intervenções visam coibir óbitos potencialmente evitáveis.

Conceituam-se como evitáveis os óbitos que poderiam ser prevenidos pela adequada atenção à saúde e garantia de assistência de qualidade no pré-natal, parto e puerpério, especialmente em decorrência de diagnósticos e intervenções efetivas e precoces, para o planejamento de ações que visam sua redução(4). Óbitos com potencial de prevenção são chamados eventos sentinela e sua ocorrência deve dar início a uma detalhada investigação para compreender os fatores que levaram a esse desfecho, já que, possivelmente, sua ocorrência reflete falhas na atenção à saúde e indicam a necessidade de aprimoramento nos setores envolvidos no atendimento(5).

Apesar de todos os esforços, milhões de crianças ainda morrem por causas evitáveis no mundo(6). Assim, a necessidade de aprofundamento na temática de evitabilidade do óbito levou autores em diversos países a desenvolverem listas para classificação de causas de mortes evitáveis como ferramentas na prevenção e detecção de falhas na assistência à saúde(7-13). Devido à grande desigualdade regional na distribuição da assistência à saúde materno-infantil, utilizar instrumentos que auxiliem no monitoramento de mortes evitáveis pode ser pertinente para avaliar o acesso da população e a qualidade dos serviços de saúde em todas as regiões(14).

Nesse sentido, a mais recente classificação brasileira de óbitos evitáveis, a Lista de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), adotada no presente estudo, foi proposta em 2007 e atualizada em 2010, possibilitando a investigação de óbitos neonatais e pós-neonatais, adotando, como eventos evitáveis, apenas aqueles reduzíveis por tecnologias disponíveis no SUS(12-13).

Há evidências de que os fatores associados ao óbito infantil variam, dependendo da idade em que o evento ocorre(15). No período neonatal, os determinantes se concentram, principalmente, na qualidade da assistência à saúde(16), e no período pós-neonatal, aos determinantes sociais e demográficos(17). Dessa forma, o presente estudo poderá contribuir para a compreensão dos fatores associados à evitabilidade nos dois componentes - neonatal e pós-neonatal-, com potencial de subsidiar a implementação de intervenções efetivas a cada um deles.

OBJETIVOS

Identificar os fatores associados aos óbitos infantis evitáveis, classificados em neonatais e pós-neonatais.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Foi assegurada a preservação dos aspectos éticos, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde no 510, de 7 de abril de 2016, parágrafo único, o qual dispõe que não serão registradas nem avaliadas pelo sistema Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP/CONEP), no item II, pesquisas que utilizam informações de acesso público, nos termos da Lei no 12.527, de 18 de novembro de 2011(18). Assim, considerando tratar-se de pesquisa com banco de dados de acesso público, não foi necessário encaminhamento para apreciação pelo CEP/CONEP. Dessa forma, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não foi aplicável.

Desenho do estudo

Trata-se de estudo epidemiológico e de base populacional, que adotou o STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE) da rede EQUATOR como referência. Utilizaram-se dados secundários do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) sobre a mortalidade infantil no Brasil, no ano de 2020, obtido a partir do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).

População e critérios de seleção

A população do estudo foi composta por todas as crianças que evoluíram para óbito até 364 dias de vida, ou seja, menores de um ano, somando 31.439 casos. Na análise e construção de dados, foram excluídas variáveis como códigos do estabelecimento e do município de ocorrência, óbito no parto, perdas fetais/abortos anteriores, ocupação materna, assistência médica, necropsia e atestante.

Para composição da amostra, foi aplicado filtro para exclusão dos fetos com idade gestacional inferior a 22 semanas e peso inferior a 1.500 g, resultando em 17.401 casos. Foram utilizadas as variáveis região de residência, idade e escolaridade da mãe, número de filhos vivos, tipo de gravidez e de parto, sexo e cor/raça da criança, idade gestacional e peso ao nascer, e local e causa básica do óbito. Em seguida, foram excluídos todos os casos em que no campo não constavam informação ou que constava a opção ignorado como resposta, sendo utilizados apenas os casos em que todas as respostas estavam completas. Assim, a amostra final foi constituída por 9.686 registros e posteriormente analisada, classificando-se os óbitos em neonatal e pós-neonatal. Foram analisados 5.127 casos de óbito infantil evitável.

Destaca-se que a exploração do banco integral não revelou associação entre o subconjunto de sujeitos com missing e o desfecho e, assim, apesar de sua ocorrência, a base efetivamente utilizada manteve-se grande, indicando que a propriedade da eficiência assintótica dos estimadores de máxima verossimilhança era válida, e o estimador, não viciado.

Protocolo do estudo

As variáveis de exposição utilizadas neste estudo são relativas a dados sociodemográficos maternos, às características do óbito e da criança, obtidas do SIM. Para a análise da evitabilidade dos óbitos (variável desfecho), foi empregada a Lista de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções do SUS em menores de 5 anos, que é baseada na décima edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), seguindo as classificações: reduzíveis por ação de imunoprevenção; reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, parto, feto e recém-nascido; reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento; reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde; causas de morte mal definidas; e demais causas (não claramente evitáveis)(13).

Análise dos resultados e estatística

A investigação dos fatores associados ao óbito evitável foi realizada ajustando modelos de regressão múltipla com reposta Poisson em duas etapas. Na primeira, foi ajustado um modelo de regressão múltipla, incluindo, no componente determinístico, todas as variáveis explicativas. As variáveis que apresentaram associação com p<0,20 foram consideradas na segunda etapa, que consistiu no ajuste de um novo modelo de regressão linear múltipla com resposta Poisson apenas com as variáveis identificadas na etapa anterior. No modelo final, as associações foram consideradas estatisticamente significativas se p<0,05. Esse processo foi replicado para cada uma das subpopulações formadas pela combinação entre o ano de ocorrência e a classificação do óbito. As análises foram feitas com o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.

RESULTADOS

A Tabela 1 é relativa às características das mães, das crianças e do óbito para os componentes neonatal e pós-neonatal totais, ainda sem considerar sua classificação segundo critérios de evitabilidade.

Tabela 1 Características da mãe, da criança e do óbito para os componentes neonatal (n=6.247) e pós-neonatal (n=3.439) segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade, Brasil, 2023

Variáveis	Neonatal
n (%)	Pós-neonatal
n (%)	
Mãe			
Região de residência			
Norte	950 (15,2)	512 (14,8)	
Nordeste	2.054 (32,9)	870 (25,3)	
Sudeste	1.930 (30,9)	1.303 (37,9)	
Centro-Oeste	400 (6,4)	274 (8,0)	
Sul	913 (14,6)	480 (14,0)	
Idade (anos)			
≤ 19	994 (15,9)	595 (17,3)	
20-34	4.061 (65,0)	2.140 (62,2)	
35-40	945 (15,1)	543 (15,8)	
≥ 41	247 (4,0)	161 (4,7)	
Escolaridade (anos)			
Nenhuma	217 (3,5)	122 (3,5)	
1 a 3	268 (4,3)	156 (4,5)	
4 a 7	1.231 (19,7)	791 (23,1)	
8 a 11
≥ 12	3.580 (57,3)
951 (15,2)	1.840 (53,5)
530 (15,4)	
Filhos vivos			
Nenhum	1.275 (20,4)	511 (14,8)	
1 a 3	4.378 (70,1)	2.493 (72,5)	
≥ 4	594 (9,5)	435 (12,7)	
Gravidez			
Múltipla	236 (3,8)	135 (3,9)	
Única	6.011 (96,2)	3.304 (96,1)	
Tipo de parto			
Cesárea	3.835 (61,4)	2.011 (58,5)	
Vaginal	2.412 (38,6)	1.428 (41,5)	
Criança			
Sexo			
Masculino	3.578 (57,3)	1.880 (54,7)	
Feminino	2.669 (42,7)	1.559 (45,3)	
Cor/raça			
Indígena	117 (1,9)	94 (2,7)	
Parda	3.486 (55,8)	1.598 (46,5)	
Amarela	14 (0,2)	7 (0,2)	
Preta	139 (2,2)	129 (3,8)	
Branca	2.491 (39,9)	1.611 (46,8)	
IG ao nascer (semanas)			
22 a 27	32 (0,5)	10 (0,3)	
28 a 31	501 (8,0)	91 (2,6)	
32 a 36	2.181 (34,9)	910 (26,5)	
37 a 41	3.471 (55,6)	2.380 (69,2)	
≥ 42	62 (1,0)	48 (1,4)	
Peso ao nascer (gramas)			
1.500 a 2.499	2.678 (42,8)	11.260 (32,7)	
2.500 a 3.999	3.322 (53,2)	2.187 (63,6)	
≥4.000	247 (4,0)	126 (3,7)	
Óbito			
Local de ocorrência			
Outros locais	43 (0,7)	44 (1,3)	
Via pública	34 (0,5)	24 (0,7)	
Domicílio	102 (1,7)	258 (7,5)	
Outros serviços	83 (1,3)	172 (5,0)	
Hospital	5.985 (95,8)	2.941 (85,5)	
Evitável			
Sim	3.705 (59,3)	1.422 (41,3)	
Não	2.542 (40,7)	2.017 (58,7)	
Classificação de evitabilidade			
Reduzível por imunoprevenção	00 (0,0)	08 (0,2)	
Reduzível por adequada atenção à gestação	1.073 (17,2)	103 (3,0)	
Reduzível por adequada atenção ao parto	1.065 (17,0)	76 (2,2)	
Reduzível por adequada atenção ao recém-nascido	1.410 (22,6)	153 (4,5)	
Reduzível por ações de diagnóstico e tratamento	42 (0,7)	537 (15,6)	
Reduzível por ações de promoção à saúde	115 (1,8)	545 (15,8)	
IG - idade gestacional.

Quanto às características maternas relativas ao componente neonatal, a Região Nordeste obteve a maior concentração de óbitos (32,9%). O óbito foi mais frequente entre mulheres com 8-11 anos de estudo (57,3%) e em crianças nascidas por cesariana (61,4%). No tocante às características das crianças, tiveram mais frequente evolução para óbito aquelas de raça/cor parda (55,8%), que nasceram a termo (37-41 semanas) (55,6%) e com peso entre 2.500 g e 3.999 g (53,2%). Referente à evitabilidade do óbito, foram considerados evitáveis 59,3% dos óbitos neonatais e, desses, a maioria era reduzível por adequada atenção ao recém-nascido (26,5%), reduzível por adequada atenção à gestação (17,2%), ou reduzível por adequada atenção ao parto (17,0%) (Tabela 1).

Em relação às características maternas, no componente pós-neonatal, a Região Sudeste obteve a maior concentração de óbitos (37,9%). Mulheres com 8-11 anos de estudo foram mais prevalentes (53,5%), e os nascidos por cesariana, 58,5%. Sobre as características das crianças, os óbitos foram mais frequentes naquelas de raça/cor branca (46,8%), entre crianças a termo (69,2%) e de nascidos com peso de 2.500 g a 4.000 g (63,6%). Em relação à evitabilidade do óbito ocorrido no período pós-neonatal, foram considerados evitáveis 41,3% dos casos, sendo que 15,8% foram classificados como reduzíveis por ações de promoção à saúde e, 15,6%, reduzíveis por ações de diagnóstico e tratamento (Tabela 1).

A Tabela 2 refere-se às análises bruta e ajustada relativas ao óbito neonatal evitável no ano de 2020.

Tabela 2 Regressão múltipla e regressão múltipla ajustada relativas aos óbitos neonatais evitáveis ocorridos em 2020 (n=3.705) segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade, Brasil, 2020

Variável	Regressão múltipla	Regressão múltipla ajustada	
RP	IC95%	Valor de p	RP	IC95%	Valor de p	
Região							
Norte	1,31	1,15-1,49	<0,001	1,32	1,15-1,50	<0,001	
Nordeste	1,23	1,09-1,39	0,001	1,23	1,09-1,39	0,001	
Sudeste	1,10	0,98-1,23	0,117	1,09	0,97-1,22	0,145	
Centro-Oeste	1,16	0,98-1,36	0,082	1,15	0,98-1,36	0,091	
Sul	1,00						
Idade materna (anos)							
≤19	1,04	0,95-1,14	0,437				
20-34	1,00						
35-40	0,97	0,88-1,07	0,602				
≥40	0,95	0,80-1,14	0,611				
Cor/raça							
Indígena	1,06	0,84-1,35	0,606	1,08	0,85-1,36	0,539	
Parda	1,07	0,99-1,16	0,105	1,07	0,98-1,16	0,113	
Amarela	1,00	0,50-2,00	0,995	1,02	0,51-2,05	0,948	
Preta	1,10	0,88-1,37	0,414	1,10	0,88-1,37	0,409	
Branca	1,00						
Anos de escolaridade							
Nenhum	1,08	0,89-1,32	0,432	1,09	0,90-1,33	0,368	
1-3	1,10	0,92-1,31	0,311	1,11	0,93-1,33	0,234	
4-7	1,10	0,98-1,24	0,112	1,12	1,00-1,26	0,049	
8-11	1,06	0,95-1,17	0,287	1,07	0,97-1,18	0,185	
≥ 12	1,00						
Local do óbito							
Outros	1,15	0,81-1,63	0,426	1,18	0,83-1,67	0,356	
Via pública	1,37	0,95-1,97	0,095	1,37	0,95-1,98	0,091	
Domicílio	1,28	1,02-1,60	0,031	1,30	1,04-1,63	0,020	
Outros estabelecimentos	1,22	0,95-1,57	0,116	1,24	0,96-1,59	0,099	
Hospital	1,00						
Número de filhos vivos							
≥ 4	1,02	0,89-1,18	0,724				
1-3	0,97	0,89-1,06	0,490				
0	1,00						
Tipo de gravidez							
Dupla ou tripla	1,22	1,04-1,43	0,017	1,19	1,01-1,39	0,036	
Única	1,00						
Semanas de gestação							
22-27	1,43	0,96-2,13	0,077	1,34	0,90-1,98	0,151	
28-31	1,49	1,31-1,69	<0,001	1,33	1,19-1,49	<0,001	
32-36	1,16	1,07-1,26	<0,001	1,08	1,00-1,16	0,043	
37-41	1,00						
≥ 42	1,29	0,97-1,71	0,085	1,31	0,99-1,75	0,060	
Tipo de parto							
Cesárea	0,83	0,78-0,89	<0,001	0,83	0,78-0,89	<0,001	
Vaginal	1,00						
Peso ao nascer (gramas)							
1.500-2.499	0,86	0,80-0,94	0,001				
2.500-3.999	1,00						
≥ 4.000	1,07	0,91-1,27	0,400				
Sexo da criança							
Masculino	1,05	0,99-1,12	0,128	1,06	0,99-1,13	0,098	
Feminino	1,00						
RP - Razão de Prevalência; IC95% - Intervalo de Confiança de 95%.

Observa-se, na Tabela 2, que a variável peso ao nascer apresentou p<0,20, mas não foi incluída no modelo final, por apresentar colinearidade com a variável idade gestacional ao nascer. De maneira independente, nascer nas Regiões Norte (RP: 1,32; IC95%: 1,15-1,50; p: <0,001) ou Nordeste (RP: 1,23; IC95%: 1,09-1,39; p: 0,001), nascer em domicílio (RP: 1,30; IC95%: 1,04-1,63; p: 0,020), ser mãe de 4-7 anos de estudo (RP: 1,12; IC95%: 1,00-1,26; p: 0,049), gravidez múltipla (RP: 1,19; IC95%: 1,01-1,39; p: 0,036) e nascer de 28-31 semanas (RP: 1,31; IC95%: 1,19-1,49; p: <0,001) ou 32-36 semanas (RP: 1,08; IC95%: 1,00-1,16; p: 0,043) constituíram-se fatores de risco para o óbito evitável no período neonatal, comparando-se com crianças nascidas a termo. Foi fator de proteção para o óbito evitável nascer por cesariana (RP: 0,83; IC95%: 0,78-0,89; p: <0,001), comparado a nascer de parto vaginal.

Sobre a magnitude dos efeitos, no risco de óbito neonatal evitável, nascer nas Regiões Norte ou Nordeste aumentou de 32% e 23%, respectivamente, comparadas à Região Sul; 4-7 anos de escolaridade aumentou em 12%, comparado a 12 anos ou mais de escolaridade; sobre a ocorrência em domicílio, o risco foi 30% maior, quando comparada à ocorrência no hospital; sobre a gravidez múltipla, o risco foi 19% maior, quando comparada à gravidez única; e em relação a nascer prematuro, de 28-31 semanas ou 32-36 semanas, o risco foi de 33% e 8% maior, respectivamente, quando comparado a nascer a termo (Tabela 2).

A Tabela 3 refere-se às análises bruta e ajustada relativas ao óbito pós-neonatal evitável no ano de 2020.

Tabela 3 Regressão múltipla e regressão múltipla ajustada relativas aos óbitos pós-neonatais (n=1.422) evitáveis ocorridos em 2020 segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade, Brasil, 2020

Variável	Regressão múltipla	Regressão múltipla ajustada	
RP	IC95%	Valor de p	RP	IC95%	Valor de p	
Região							
Norte	0,78	0,63-0,97	0,022	0,78	0,63-0,96	0,021	
Nordeste	0,92	0,77-1,11	0,392	0,92	0,77-1,11	0,383	
Sudeste	0,98	0,83-1,15	0,782	0,97	0,82-1,15	0,737	
Centro-Oeste	0,83	0,65-1,06	0,137	0,82	0,64-1,05	0,124	
Sul	1,00						
Idade materna (anos)							
≤19	1,01	0,88-1,17	0,866	1,02	0,89-1,17	0,781	
20-34	1,00						
35-40	0,88	0,75-1,03	0,111	0,87	0,74-1,02	0,095	
>40	0,73	0,54-0,99	0,043	0,71	0,53-0,96	0,028	
Cor/raça							
Indígena	1,32	0,97-1,81	0,079	1,35	0,99-1,85	0,058	
Parda	1,14	1,01-1,29	0,032	1,14	1,01-1,28	0,040	
Amarela	2,42	1,08-5,44	0,032	2,41	1,07-5,40	0,033	
Preta	1,27	0,99-1,64	0,062	1,27	0,98-1,63	0,069	
Branca	1,00						
Anos de escolaridade							
Nenhum	1,39	1,01-1,91	0,043	1,41	1,03-1,94	0,032	
1-3	1,35	1,00-1,82	0,049	1,38	1,03-1,85	0,031	
4-7	1,45	1,18-1,78	0,001	1,45	1,18-1,78	<0,001	
8-11	1,30	1,08-1,57	0,006	1,30	1,08-1,57	0,005	
≥ 12	1,00						
Local do óbito							
Outros	1,47	0,99-2,18	0,054	1,49	1,01-2,20	0,046	
Via pública	1,69	1,03-2,79	0,039	1,68	1,02-2,77	0,042	
Domicílio	1,57	1,33-1,86	<0,001	1,57	1,33-1,86	<0,001	
Outros estabelecimentos	1,69	1,39-2,05	<0,001	1,69	1,40-2,05	<0,001	
Hospital	1,00						
Número de filhos vivos							
≥ 4	0,97	0,79-1,20	0,809				
1-3	0,91	0,78-1,06	0,214				
0	1,00						
Tipo de gravidez							
Dupla ou tripla	1,30	1,01-1,68	0,042	1,28	0,99-1,64	0,056	
Única	1,00						
Semanas de gestação							
22-27	1,12	0,42-3,03	0,819	1,04	0,39-2,79	0,937	
28-31	1,60	1,19-2,16	0,002	1,42	1,08-1,88	0,013	
32-36	1,11	0,96-1,27	0,161	1,02	0,90-1,16	0,716	
37-41	1,00						
≥ 42	1,22	0,83-1,79	0,305	1,27	0,87-1,85	0,220	
Tipo de parto							
Cesárea	0,84	0,76-0,94	0,003	0,84	0,75-0,94	0,002	
Vaginal	1,00						
Peso ao nascer (gramas)							
1.500-2.499	0,86	0,75-0,98	0,029				
2.500-3.999	1,00						
≥ 4.000	1,14	0,87-1,49	0,332				
Sexo da criança							
Masculino	1,06	0,95-1,18	0,282				
Feminino	1,00						
* RP - Razão de Prevalência;

** IC95% - Intervalo de Confiança de 95%.

De acordo com a Tabela 3, a variável peso ao nascer apresentou p<0,20, mas não foi incluída no modelo final, por apresentar colinearidade com a variável idade gestacional ao nascer. No modelo final, de maneira independente, a criança ter raça/cor parda (RP: 1,14; IC95%: 1,01-1,28; p: 0,040) ou amarela (RP: 2,41; IC95%: 1,07-5,40; p: 0,033), a mãe não ter escolaridade (RP: 1,41; IC95%: 1,03-1,94; p: 0,032) ou ter de 1-3 anos (RP: 1,38; IC95%: 1,03-1,85; p: 0,031), 4-7 anos (RP: 1,45; IC95%: 1,18-1,78; p: <0,001) ou 8-11 anos (RP: 1,30; IC95%: 1,08-1,57; p: 0,005) de aprovação escolar, o óbito ter ocorrido em outros locais (RP: 1,49; IC95%: 1,01-2,20; p: 0,046), em via pública (RP: 1,68; IC95%: 1,02-2,77; p: 0,042), no domicílio (RP: 1,57; IC95%: 1,33-1,86; p: <0,001) ou outros estabelecimentos de saúde (RP: 1,69; IC95%: 1,40-2,05; p: <0,001) e a criança ter nascido com idade gestacional entre 28 e 31 semanas (RP: 1,42; IC95%: 1,08-1,88; p: 0,013) constituíram fator de risco para o óbito evitável no período pós-neonatal. Nascer na Região Norte (RP: 0,78; IC95%: 0,63-0,96; p: 0,021), idade materna acima de 40 anos (RP: 0,71; IC95%: 0,53-0,96; p: 0,028) e nascer de operação cesariana (RP: 0,84; IC95%: 0,75-0,94; p: 0,002) constituíram fator de proteção para o óbito pós-neonatal evitável.

Sobre a magnitude dos efeitos no óbito pós neonatal evitável, ter cor da pele parda aumentou em 14% e amarela, em 41% o risco; ser analfabeta, ter 1-3, 4-7 ou 8-11 anos de estudo aumentou o risco em 41%, 38%, 45% e 30%, respectivamente; ocorrência do óbito em outros serviços de saúde aumentou o risco em 69%, em via pública, em 68%, no domicílio, em 57% e em outros locais, em 49%, quando comparado ao óbito no hospital; nascer com idade gestacional entre 28-31 semanas resultou em risco 42% maior que nascer de termo. Sobre os fatores de proteção, crianças nascidas na Região Norte tiveram risco 22% menor em relação às nascidas na Região Sul; crianças cujas mães tinham 40 anos ou mais tiveram risco 29% menor, comparadas a mulheres na faixa etária entre 20-34 anos; e nascer de cesárea diminuiu o risco em 16%, comparando ao nascimento por parto vaginal (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo permitiu identificar os fatores independentemente associados aos óbitos infantis evitáveis no ano de 2020, considerando seus componentes neonatal e pós-neonatal. Para os óbitos neonatais evitáveis, nascer de cesárea foi fator de proteção. Idade gestacional de 28-36 semanas, residir nas Regiões Norte ou Nordeste, escolaridade de 4-7 anos, óbito no domicílio e gravidez múltipla constituíram fatores de risco. Para o componente pós-neonatal evitável, nascer de cesárea foi fator de proteção, assim como nascer na Região Norte e idade materna acima de 40 anos. Os fatores de risco foram relacionados às escolaridades mais baixas, raça/cor amarela ou parda, óbito fora do hospital e nascer de 28-31 semanas de gestação.

Na presente investigação, residir nas Regiões Norte e Nordeste foi fator de risco para o óbito neonatal, concordando com outros estudos, os quais apontaram que as Regiões Norte e Nordeste concentram os piores índices de mortalidade neonatal do país(19-20). Ainda, destaca-se que, no nordeste do Brasil, muitos estados apresentam comportamento estacionário em relação à mortalidade infantil, fato preocupante, visto que o índice de mortalidade ainda é alto(21) e que, em Rondônia, na Região Norte, encontrou-se a redução mais relevante do país quando considerado o óbito neonatal evitável no período de 2000 a 2018(22).

Nascer prematuro, de 28-36 semanas, foi fator de risco para o óbito neonatal evitável. Quando se aborda tal componente, a prematuridade está entre as causas dominantes, sendo considerada de difícil prevenção e dependente de diversos fatores, estando principalmente vinculada à qualidade do pré-natal, à organização dos serviços neonatais e ao preparo da equipe desde a Atenção Primária até a Atenção Terciária à Saúde, de forma que sua redução requer investimentos para o fortalecimento do sistema de saúde(23). O acompanhamento pré-natal, quando realizado de forma adequada, é capaz de reduzir a morbimortalidade materno-infantil, havendo evidências de que o seguimento pré-natal completo e cuidados pós-natais estão relacionados à diminuição da mortalidade neonatal precoce(24).

A prematuridade como causa de óbito infantil tem relevância no contexto mundial, pois, em 2022, contribuiu com 35% da mortalidade neonatal global(25), sendo suas complicações as principais causas de morte em todas as regiões do mundo(26), inclusive em países desenvolvidos. Na Sérvia, a taxa de mortalidade neonatal relacionada à prematuridade cresceu de 7,2% em 2000 para 11,9% em 2014(27). Entre suas complicações, destacam-se a síndrome do desconforto respiratório e a asfixia ao nascer, visto que o desenvolvimento pulmonar fetal é interrompido na prematuridade(28). Portanto, não é surpreendente que essas sejam as principais causas de morte neonatal no mundo, inclusive porque, além dos casos de prematuridade que ocorrem de forma natural, há também as condições médicas em que se faz necessário o abreviamento da gestação por questões maternas e/ou fetais. Dessa forma, apesar de complexa, visto seu caráter multifatorial(29), é essencial a prevenção da prematuridade para que se obtenha redução dos óbitos neonatais evitáveis.

Ressalta-se, ainda, que o presente estudo utilizou uma classificação de evitabilidade do óbito infantil, que inclui apenas casos de crianças nascidas com pelo menos 1.500 g, o que certamente excluiu muitos casos de nascimentos prematuros, não aqui considerados passíveis de classificação segundo os critérios de evitabilidade adotados. Por outro lado, também merece destaque que a idade gestacional de 28-36 semanas constituiu fator de risco também para o óbito pós-neonatal, sendo que esse período, possivelmente, permitiu a inclusão de prematuros com peso igual ou superior a 1.500 g.

A gravidez múltipla foi associada ao óbito neonatal evitável, resultado concordante com o obtido em estudo coreano, sendo que ter gestação gemelar aumentou, em nove vezes, o risco de morte neonatal e, em seis vezes, o de morte infantil, de modo geral, quando comparado à gestação única, sendo que os autores apontaram que o risco aumenta exponencialmente em caso de trigêmeos ou quadrigêmeos(30).

Ainda, merecem ser explorados em futuros estudos a escolaridade intermediária e 4-7 anos de aprovação escolar, por terem sido fatores de risco para o óbito neonatal evitável, resultado de difícil explicação, e óbito ocorrido no domicílio, pois, além da dificuldade de acesso em tempo hábil a serviços de saúde de qualidade(31-32), outros aspectos precisam ser considerados no contexto da evitabilidade, como o tempo de gestação (prematuridade).

Globalmente, houve redução em 50% das mortes pós-neonatais gerais entre 1990 e 2015(15). O óbito pós-neonatal tende a ter causas mais facilmente passíveis de intervenção, pois está relacionado às condições de vida e características familiares, como condição socioeconômica, educação, saneamento básico e água tratada, além do aumento de programas de saúde, cobertura vacinal e combate a doenças infecciosas transmissíveis(33-34). Nesse sentido, os fatores associados encontrados neste estudo que guardam relação com aspectos sociais são escolaridade e óbito fora do hospital, pela relação com acesso aos serviços de saúde.

Ter cor da pele/raça parda ou amarela constituiu fator de risco para o óbito pós-neonatal, sendo que, na vigência da cor amarela, houve duas vezes mais risco de morte, fato que precisa ser visto com cautela, pelo pequeno número de casos (n=7) e porque estudos trazem menor taxa de mortalidade nessa população(35-36). Nos Estados Unidos da América, crianças pretas morrem três vezes mais do que crianças brancas(37), relação não observada no presente estudo. Em estudo brasileiro, realizado no estado de Pernambuco, observou-se que crianças pretas e pardas estavam 13 vezes mais associadas ao óbito neonatal(38) e, no Mato Grosso do Sul, crianças pardas apresentaram aumento dos óbitos neonatais entre 2005 e 2013(39).

Encontrou-se que nascer de cesárea foi fator de proteção para o óbito evitável, tanto quando considerado o componente neonatal quanto o pós-neonatal, sendo esse resultado concordante com o obtido por estudo que teve como foco a comparação entre as vias de parto e encontrou que, em geral, a maioria das mortes neonatais ocorreu após o parto vaginal, podendo estar associada a práticas assistenciais(40). É possível que o uso de procedimentos e intervenções danosas durante o parto possa aumentar o risco de morte da criança, mas também as cesarianas sem indicação podem interromper a gestação previamente, consequentemente aumentando o número de nascidos prematuros(41). Estudos identificaram o mesmo fator protetor da cesariana na mortalidade infantil em geral, ou seja, sem considerar os critérios de evitabilidade(42-43). No entanto, não foi possível, neste estudo, identificar se a cesárea foi eletiva ou de emergência, condição essencial para que se compreenda exatamente o papel protetor da cesárea.

Para o componente pós-neonatal, residir na Região Norte protegeu do óbito evitável, situação que merece ser mais bem investigada em futuros estudos. A idade materna superior a 40 anos também protegeu da ocorrência de óbito evitável, ou seja, os óbitos que ocorreram nessa faixa etária, em sua maioria, não foram por causas evitáveis. Isso pode ocorrer devido à idade materna avançada estar associada a maior risco de anormalidades congênitas e cromossômicas, que resultam em complicações fetais(44). Destaca-se que, na maioria dos casos, a associação entre malformação e morte infantil é de difícil prevenção, sendo controversa a indicação de triagem e interrupção precoce, que é, muitas vezes, a única opção(45). Diferentemente do presente estudo, em estudo coreano, observou-se que a idade materna superior a 40 anos estava associada a maior risco de morte infantil, comparação que precisa ser feita com cuidado, visto que, no caso da Coreia, abordou-se o óbito em geral e não segundo critérios de evitabilidade(46).

Limitações do estudo

Destaca-se como fragilidade deste estudo o fato de ter utilizado banco de dados secundário, o que não permite o controle da coleta de dados. Porém, apesar da necessidade de exclusão de parte dos casos, a base efetivamente utilizada ainda se manteve grande, indicando, possivelmente, um estimador não viciado. Considera-se potência a ser destacada o fato de ter sido usado um banco de dados de base populacional de um país como o Brasil, que tem dimensões continentais. Outra fragilidade a ser apontada é o fato de ter-se trabalhado com a proporção de óbitos evitáveis, não sendo calculadas as taxas de mortalidade, que são um indicador frequentemente utilizado nos estudos sobre essa temática.

Contribuições para a área de enfermagem

Estudos sobre a evitabilidade do óbito são relevantes para a área da enfermagem, visto que o enfermeiro tem papel essencial na investigação do óbito infantil e na classificação da evitabilidade do óbito nos comitês de mortalidade. Assim, os resultados obtidos sinalizam a potência da área de enfermagem na proposição e execução de políticas públicas em saúde que englobam acesso adequado e de qualidade, desde a gestação até a primeira infância, ampliando o olhar para essa população e articulando com as tecnologias disponíveis no sistema de saúde, com o intuito de contribuir para a redução da mortalidade infantil evitável no Brasil.

CONCLUSÕES

Os resultados permitiram identificar os determinantes que se associaram aos óbitos neonatais e pós-neonatais. Para os óbitos neonatais evitáveis, nascer de cesárea foi fator independente de proteção, enquanto que a prematuridade constituiu fator de risco. Residir nas Regiões Norte e Nordeste, ter baixa escolaridade e a ocorrência de óbito em domicílio também constituíram fatores de risco independentes para o desfecho negativo. No período pós-neonatal, escolaridade materna, óbitos ocorridos fora do hospital e raça/cor parda e amarela constituíram fatores de risco para óbito evitável. Nascer por cesárea foi fator protetivo independente, assim como residir na Região Norte e idade materna acima de 40 anos.

Considerando a magnitude dos efeitos, destacou-se, para o óbito neonatal evitável, a prematuridade. Para o óbito pós-neonatal evitável, destacou-se o risco social, representado pela baixa escolaridade materna e dificuldade de acesso aos serviços de saúde, evidenciado pela ocorrência do óbito fora do ambiente hospitalar.

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes
==== Refs
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