
==== Front
Rev Bras Enferm
Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem

00165
10.1590/0034-7167-2023-0505
Original Article
Cross-cultural adaptation and validation of the Healthy Work Environment Assessment Tool in Brazilian culture
Adaptación transcultural y validación de la Healthy Work Environment Assessment Tool en la cultura brasileñahttps://orcid.org/0000-0001-8729-4707
Gasparino Renata Cristina conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript III
https://orcid.org/0000-0002-5756-0637
da Silva Sharlla Milênia Nogueira conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript II
https://orcid.org/0000-0003-0286-6118
Minatogawa Letícia Bianchini de Barros analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript II
https://orcid.org/0000-0001-9982-9537
Ribeiro Olga Maria Pimenta Lopes analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript III
https://orcid.org/0000-0002-9861-2050
Bernardes Andrea analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript I
I Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil
II Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, Brazil
III Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal
Corresponding author: Renata Cristina Gasparino, E-mail: grenata@unicamp.br
EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho

ASSOCIATE EDITOR: Marcia Cubas

20 9 2024
2024
77 4 e2023050530 1 2024
23 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objectives:

to adapt and validate the content of the Healthy Work Environment Assessment Tool for Brazilian culture, and evaluate the practical aspects of its application.

Methods:

methodological study that followed six stages: translation; synthesis; back translation; content validation by a group of experts, pre-testing and approval of the process by the author of the original instrument.

Results:

the first three stages were carried out by contracted companies. In the committee, two items and the title of a subscale were evaluated in a second round, when consensus was reached among experts. In the pre-test, more than 93% of professionals agreed that the tool was easy to understand. The average completion time was 8.53 minutes. The American Association of Critical-Care Nurses authorized publication of the results.

Conclusions:

the adaptation of the tool to Brazilian culture was completed following the adopted framework. In addition to the evidence of content validity, the tool appears promising for managerial use.

RESUMEN

Objetivos:

adaptar y validar el contenido de la Healthy Work Environment Assessment Tool a la cultura brasileña y estimar los aspectos prácticos de su aplicación.

Métodos:

se trata de un estudio metodológico realizado en seis etapas: traducción; síntesis; retro-traducción; validación del contenido por un grupo de expertos, pre-test y aprobación del proceso por el autor del instrumento original.

Resultados:

las tres primeras etapas fueron llevadas a cabo por empresas contratadas. En el comité, dos ítems y el título de una sub-escala se evaluaron en una segunda ronda, cuando se alcanzó un consenso entre los expertos. En la prueba previa o pre-test, más del 93% de los profesionales coincidieron en que la herramienta era de fácil comprensión. El tiempo medio de cumplimentación fue de 8,53 minutos. La Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos autorizó la publicación de los resultados.

Conclusiones:

la adaptación de la herramienta a la cultura brasileña se completó siguiendo el marco adoptado. Además de las pruebas de validez de contenido, la herramienta es ideal para el proceso de gestión.

Descriptors:

Translating
Cross-Cultural Comparison
Validation Study
Health Facility Environment
Working Conditions
Descriptores:

Traducción
Comparación Transcultural
Estudio de Validación
Ambiente de Instituciones de Salud
Condiciones de Trabajo
==== Body
pmcINTRODUCTION

Currently, the relationship between the characteristics of the work environment and the health of professionals has been assessed, as there are several factors that can contribute to psychosocial and economic implications, not only at the individual level, but also at the family, organizational and social level. Thus, the work environment is seen as a crucial “arena” for promoting the health of the population, which cannot be minimized(1).

In this sense, the World Health Organization (WHO) defined a healthy work environment as a place in which “workers and managers collaborate to use a process of continuous improvement in the protection and promotion of safety, health and well-being of all workers and for the sustainability of the work environment”(2). This construct is considered fundamental in the health area, especially to guarantee health care for those involved, satisfaction and retention of professionals, patient safety, in addition to helping to maintain the financial viability of organizations(3-4).

The theme of a healthy work environment was the focus of the 11th Institutional Seminar of the Federal Nursing Council (Cofen), held in 2021. At the event, it was considered that Brazil is experiencing a second pandemic as a result of Covid-19, now related to mental health(5). This assessment was reinforced by the report from the International Labor Organization (ILO), which highlights that although work acts as a potential protective factor for mental health by providing structure, social interactions, a sense of collective effort and purpose, it can also contribute to a process of psychological illness. As a result, it is estimated that 12 billion working days are lost annually due to depression and anxiety(6).

To develop a healthy work environment, the WHO indicates suggests that an initial diagnosis should be carried out, so that managers can later develop a process of continuous improvement. The initial stages of this process consist of the mobilization of workers and employers and work team meetings to promote changes in the environment(2). Therefore, it is important to highlight that the use of tools with evidence of validity and reliability are essential to evaluate certain patterns present in environments and guide transformations in the places where the work is carried out.

In view of this, the American Association of Critical-Care Nurses (AACN) developed the Healthy Work Environment Assessment Tool (HWEAT), an instrument that aims to serve as a facilitator in identifying areas of improvement in the work environment in the healthcare sector. Furthermore, it stands out for its ability to be applied in different units and consider the perception of the entire multidisciplinary team(7), which will enhance the possibility of generating changes that positively impact the qualification of work environments and, simultaneously, the health and well-being of the entire team. Furthermore, HWEAT was considered by authors who conducted a systematic review as one of the three most used instruments to assess the characteristics of the work environment(3).

This tool had its items divided into six standard dimensions: communication, true collaboration, effectiveness in decision making, appropriate team, significant recognition and authentic leadership. It is worth highlighting that standards lead to continuous quality improvement(7). Furthermore, authors showed that a work environment with favorable characteristics is a central impact factor for obtaining satisfactory results related to nurses, patients and institutions(3). HWEAT had its reliability tested with the multidisciplinary team and achieved Cronbach’s alpha values that varied between 0.77 - 0.81(7).

Considering that Brazilian literature does not yet have an instrument that assesses the characteristics of a healthy work environment from the perspective of the multidisciplinary team and that there is evidence that points to the need to carry out assessments of work environments in the health sector, he believes It is believed that the availability of HWEAT for Brazilian culture could contribute to the identification of areas for improvement and the development of strategies that could contribute to the promotion of healthier environments and, consequently, to achieving more favorable results for professionals, patients and institutions.

OBJECTIVES

To adapt and validate the content of the Health Work Environment Assessment Tool for Brazilian culture and evaluate the practical aspects of its application.

METHODS

Ethical aspects

The author of the original instrument granted consent for the process of cross-cultural adaptation and validation of HWEAT for the Brazilian context. Furthermore, the study was approved by those responsible for the research institution, as well as by the Research Ethics Committee of the State University of Campinas.

Healthy Work Environment Assessment Tool

HWEAT is a tool made up of 18 items distributed across six standard dimensions: Communication skills (items 1, 6 and 14), True collaboration (items 2, 10 and 15), Effectiveness in decision making (items 7, 11 and 16), Appropriate team (items 3, 8 and 12), Meaningful recognition (items 4, 9 and 17) and Authentic leadership (items 5, 13 and 18)(7).

To evaluate each of these items, the participant indicates whether or not they agree with each of the statements, using a five-point Likert scale, which varies between one (totally disagree) and five (totally agree). From this, the higher the score, the greater the professionals’ agreement regarding the presence of standards in their work environment(7).

The score is calculated by averaging the responses for each of the six domains, and for the total number of items, so that the scores obtained can be classified as excellent (4.00 - 5.00), good (3.00 - 3 .99) or require improvement (1.00 - 2.99). In this way, the tool identifies areas of improvement in each of the standards required for a healthy work environment. It is recommended that the target standard of results with the application of the tool is at least “good” for each of the standards, as well as for the total score(7).

Study design, period and location

Methodological study that followed six stages: translation, synthesis, back-translation, content validation by a group of experts, pre-test and evaluation of the process by the author of the original instrument(8). The study was carried out between September 2022 and May 2023 and data collection took place in a hybrid manner, that is, online (committee of experts) and in person (pre-test). The fifth stage - pre-test, was carried out in a large public hospital, a reference for more than 40 municipalities, located in the interior of São Paulo, which provides tertiary and quaternary care. To describe the research, the criteria from the Consensus-Based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN) checklist were adopted(9).

Sample and inclusion and exclusion criteria

As a sample size for the committee, a minimum of five experts(10) who met the following inclusion criteria were considered: professionals from clinical practice or teaching, English teachers, experts in translation/validation studies or in the construct surrounding the instrument , and who, cumulatively, had at least four years of experience(10-11). To classify specialists as junior, master or senior, the criteria described by Guimarães (2016)(11) were used and adapted for the present study.

To select these experts, a search was carried out on the Lattes ® Platform, of the National Council for Scientific and Technological Development, which took place in the form of an “advanced search”, in which the descriptors “Environment of Health Institutions” and “Studies of Validation”. In addition, the following filters were inserted: doctors and other researchers, Brazilians, who had updated their CVs in the last 24 months. On the date the search was carried out (20/10/2022), the result was a group of 29 researchers able to form the committee, however, one was excluded because she was one of the researchers in the present study.

From there, the 28 researchers were randomized by a statistical professional and the first 12 were invited to participate in the research, via email. The e-mails of these researchers were identified in the body of their CVs or in publications of articles they authored.

For the pre-test, whose objective is to evaluate whether the items are understandable by the target population, as well as the practical aspects of the application (administration time and usability)(8,12), a minimum of 30 health professionals was considered. The sample for this stage was selected for convenience, considering as inclusion criteria doctors, nurses, nursing and pharmacy technicians, physiotherapists, pharmacists, speech therapists and nutritionists, who held positions linked to care or management and who worked in the institution. for at least three months. Those who left more than one item on the instrument blank were excluded.

The professionals were approached in their work units, explained about the research objectives and ethical aspects, and, after signing the TCLE, the researchers waited for the instruments to be completed by those who agreed to participate in the study.

Study protocol

The cross-cultural adaptation process of the tool occurred in six stages. In the first, the HWEAT items were translated into Portuguese by two independent translators who were fluent in the original language of the instrument (English) and the target language (Portuguese) as their mother tongue. Thus, two translations were obtained, called T1 and T2. In the second stage, based on the versions produced, a third translator worked to resolve the word ambiguities between the translations, in order to reach a consensus and, in this way, the synthesis version was obtained (T12)(8).

In possession of this version (T12), with the aim of verifying the existence of discrepancies in the meaning and content between the original and translated versions, the instrument was back-translated into the original language (English), by two translators who were not familiar with the original instrument and whose mother tongue was English, but were fluent in Portuguese. This step resulted in two back-translations, entitled BT1 and BT2(8).

With all previously produced versions, in the fourth stage a form was created, using the Google Forms® tool, to evaluate the content validity of the HWEAT synthesis version. After sending an invitation email, to those who accepted, the form link was sent, the first page of which contained the Free and Informed Consent Form. By clicking on “I accept to participate”, the participant was directed to complete the instruments: a characterization form in which sociodemographic and professional information was requested (gender, age, professional training, level of training, unit of activity, experience with studies of adaptation and validation of instruments and/or with the theme of work environment) and then questions related to the evaluation of semantic (meaning of words), idiomatic (referring to colloquial expressions), cultural (correspondence of terms of original version with the experiences of the target population) and conceptual (when the items actually evaluate the focus phenomenon)(8), as well as clarity and relevance. For each of these assessments, a four-point Likert scale was used for each item.

Therefore, in relation to equivalences, experts could select the following options: 1) Not equivalent; 2) Requires major revision to be equivalent; 3) Requires minor revision to be equivalent or 4) Equivalent. Regarding clarity: 1) Not clear; 2) Unclear; 3) Clear or 4) Extremely clear(10). And with regard to relevance: 1) Irrelevant; 2) Not very relevant; 3) Relevant or 4) Extremely relevant(12).

For each item, the specialist who had selected answer options 1 or 2, for any of the evaluated criteria, was asked to leave contributions to improve the item. Based on the professionals’ response, a database was created and a quantitative evaluation stage was initiated, involving the calculation of the Content Validity Index (CVI), the Modified Kappa and the Content Validity Ratio (CVR). For the items in which the established minimum scores were not achieved, a qualitative stage was initiated and the suggestions made by the experts were analyzed, accepted and a new round of evaluation was started(13).

After this stage, pre-testing began, at which point the tool was tested with professionals from the multidisciplinary health team. The purpose of this stage was to evaluate the practical aspects of applying the tool (administration time and usability)(8,12). To do this, participants were asked to record the start and end time of filling out the instrument and at the end, answer three questions: 1) “Was it easy to understand the instructions for filling out the instrument?”; 2) “Was it easy to understand the items on the instrument?” and 3) “Was it easy to understand and mark the answers on the instrument?”. For each of these questions, a five-point Likert scale was used: 1) Totally Disagree, 2) Partially Disagree, 3) I have no opinion about, 4) Partially Agree and 5) Totally Agree(11). In addition, contributions were requested from those who assigned a score of 1 or 2 to the questions mentioned above.

In the sixth and final stage, the transcultural adaptation process carried out was reported to the American Association of Critical-Care Nurses, which approved and authorized the publication of the results(8).

Results analysis

The data obtained during the research were tabulated in spreadsheets in Microsoft Excel for Windows®. Descriptive statistics of the qualitative variables and position measurements (mean, standard deviation, minimum, maximum) of the quantitative variables were performed.

Equivalences (semantic, idiomatic, cultural and conceptual) and clarity were analyzed by calculating the CVI - which represents the proportion of experts who agreed with the evaluated aspects and Modified Kappa - which assesses the chance of agreement between experts, in values ≥ 0.80 and ≥ 0.74, respectively, were considered satisfactory(10). To analyze relevance, the CVR was calculated, using values ≥ 0.78 as a reference(12). These analyzes were carried out using Statistical Analysis Software® (SAS), version 9.4, by a statistical professional.

RESULTS

The first three stages of the study were carried out by contracted companies, following the recommendations of the adopted framework and under the supervision of the researchers. In stage 4, the expert committee was made up of seven participants, six of whom were selected probabilistically from the Lattes curriculum (five nurses and one doctor) and one English teacher was selected for convenience.

The average age of the participants was 36.87 years (SD 13.52, Min: 33, Max: 72). Of these, six (85.71%) had a doctorate, four (57.14%) worked in teaching and research, two (28.57%) only in teaching and one (14.28%) specifically in research. The average experience in the profession was 19.85 years (SD 13.77, Min: 6, Max: 46) and all participants had experience with validation studies. According to the criteria adopted to classify the experts, four (57.1%) were seniors and three (42.9%) had masters.

Among the items evaluated, only two (items 5 and 13) did not reach the pre-established values for CVI and Modified Kappa, as can be seen in Table 1 and, therefore, were modified according to the suggestions received from experts. (deletion of the description “advanced practice nurses”) and forwarded to a second round of assessment.

Table 1 Content Validity Index, Modified Kappa and Content Validity Ratio of instrument items for equivalences, clarity and relevance, Campinas, São Paulo, Brazil, 2023

Items	Semantic Equivalence	Idiomatic Equivalence	Cultural Equivalence	Conceptual Equivalence	Clarity	Relevance	
CVI	Kappa	CVI	Kappa	CVI	Kappa	CVI	Kappa	CVI	Kappa	CVR	
1	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
2	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
3	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	0.86	0.85	0.86	
4	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
5	0.86	0.85	0.86	0.85	0.71	0.66	0.71	0.66	1.00	1.00	1.00	
6	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
7	0.86	0.85	0.86	0.85	0.86	0.85	0.86	0.85	0.86	0.85	1.00	
8	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
9	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
10	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
11	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	0.86	0.85	1.00	1.00	1.00	
12	0.86	0.85	0.86	0.85	0.86	0.85	0.86	0.85	1.00	1.00	1.00	
13	0.71	0.66	0.71	0.66	0.86	0.85	0.71	0.66	0.86	0.85	1.00	
14	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
15	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
16	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
17	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	
18	0.86	0.85	0.86	0.85	0.86	0.85	0.86	0.85	1.00	1.00	1.00	
CVI - Content Validity Index; CVR - Content Validity Ratio.

In addition to these two items, the title of subscale 1 reached a CVI of 0.71 and a Modified Kappa of 0.66 and, therefore, was also changed from “Specialized communication” to “Communication skills”, as suggested by the experts and forwarded to the second round of evaluation. It is worth highlighting that item 18, despite having achieved satisfactory values in all criteria, also made reference to “advanced practice nurses”, as did items 5 and 13 and, therefore, this description was excluded by the researchers and the item forwarded to the second round of evaluation, in order to verify the experts’ agreement with such modification.

With regard to the evaluations of the instrument title, title of the other subscales, filling instructions and response scale, the values achieved in the tests were considered satisfactory, as they reached the established minimum values.

In the second round of evaluation, the CVI and Modified Kappa for the title of subscale 1 and for items 5 and 13 were 1.0 and 100% of experts agreed with the exclusion of the description “advanced practice nurses” from item 18.

At the end of content validation, the pre-test began with 31 healthcare professionals, whose average age was 36.87 years (SD 8.78, Min: 24, Max: 57) and average working time at the institution of 6.12 years (SD 7.97, Min: 0.33, Max: 30). Other aspects of the sample were presented in Table 2.

Table 2 Socio-professional variables of the sample participating in the pre-test, Campinas, São Paulo, Brazil, 2023

Variables	n	%	
Gender			
Female	21	67.74	
Male	10	32.26	
Educational background			
High school and specific course	9	29.03	
Undergraduate course	2	6.46	
Post Graduation	6	19.35	
Residency	4	12.90	
Master’s degree	7	22.58	
PhD	2	6.45	
Others	1	3.23	
Position			
Nursing assistant	8	25.81	
Physician	8	25.81	
Nurse	6	19.34	
Physiotherapist	4	12.90	
Farmacy technician	2	6.45	
Outros	3	9.69	
Sector			
Referenced Emergency Unit	14	45.16	
Adult Inpatient Unit	10	32.26	
Others (Pediatrics, outpatient clinics)	7	22.58	

Regarding the practicality of applying the tool, the average completion time was 8.53 minutes (SD 7.45, Min: 3.0, Max: 36), and the majority of participants agreed that the instructions were easy to understand. filling (n=30; 96.77%), items (n=29; 93.55%) and answer options (n=30; 96.77%). The adapted scale is available online through a research data repository(14).

DISCUSSION

The objectives of this study were to adapt the HWEAT to Brazilian culture, evaluate the content validity of the instrument, as well as the practical aspects of its application. To adapt an instrument, it is necessary to use a methodical process, with a series of requirements, with the aim of achieving equivalence between the original and adapted versions(8), a process that was systematically followed in the present study, thus as can be observed in other studies with similar objectives(15-16).

Some authors consider that among the stages followed in this research, back translation could have been omitted, as there is no clear evidence to indicate that back translations improve the quality of the process and, therefore, costs and costs could be reduced. the time spent adapting instruments(17). However, it was decided to maintain the back-translation stage in the present study, considering the methodological framework adopted, which recommends carrying out such a stage(8).

In relation to the fourth stage of the study, the recommendations in the literature for the composition of the committee of experts were considered, regarding the number and characteristics of participants(10-11), which was also verified in other studies(15-16,18). However, it is noteworthy that, among these, only one evaluated(14), in addition to equivalences, the clarity and relevance of the items.

In the present study, the majority of participants in the expert committee had a doctorate, worked in teaching and research in the area and had extensive experience in their professions. These characteristics made it possible to classify the majority as senior(10), which contributed to the quality of the process conducted and brought evidence of content validity to the Brazilian version of the tool. Compared to other recent studies on cross-cultural adaptation and validation(15-16,18-20), a gap was observed in the use of these criteria to classify experts.

It is also worth highlighting the fact that this stage was carried out online, which allowed us to overcome geographical limits and resources for face-to-face meetings. In this type of assessment, participants have the freedom to express themselves more freely, which contributes to greater neutrality in the process, due to the non-influence of the researchers and reinforces the internal reliability of the study(21). Furthermore, another notable aspect of the present study was the fact that the selection of participants in the fourth stage occurred in a probabilistic manner, considered to be of greater statistical rigor. In another study that followed a similar theoretical methodological framework for adaptation, experts were purposefully recruited(16).

Specifically analyzing the changes suggested by the experts, it was decided to exclude the description “advanced practice nurses”, as it was considered that Advanced Nursing Practice is not yet an established reality in the country. However, this practice has been researched and is considered promising as a new model of nursing care to be implemented, with pilot projects being developed in the country(22). Therefore, it is possible that in the future the content of the Brazilian version of HWEAT will need to be reevaluated, if this practice becomes a reality in Brazil.

Furthermore, there were no indications from the pre-test participants to change the items due to lack of clarity or difficulty in understanding. The applicability time identified was relatively short, which may positively interfere with adherence and quality of responses from future participants(23-24). The agreement above 93% regarding ease of understanding supports the use of the tool as a way of identifying opportunities for improvement and implementing strategies that contribute to healthier work environments.

It is noteworthy that HWEAT was also cross-culturally adapted for the Japanese(20) and Canadian(17) population and, for this culture, the cross-cultural adaptation process followed the same methodological framework as that of this study(8). The global interest in research on the topic is in line with the Sustainable Development Goals, established by the United Nations, in which, more specifically in its eighth objective, it describes the importance of decent work for the economic growth of nations, whose nurses and the healthcare team has opportunities to contribute in a more significant way(25). In this sense, the promotion of healthy and safe working environments is essential, as a way of protecting workers’ rights(26).

Study limitations

As a limitation of this study, we can mention the fact that the pre-test stage was carried out in a specific population scenario, restricting the cultural variability present in a country as large as Brazil. Furthermore, it can be considered the fact that the tool only had its content validity analyzed. Despite being essential, authors recommend that other measurement properties also be analyzed, before the instrument can actually be incorporated into practice(8).

Contributions to nursing

With regard to research, this study contributes to the development of new studies, firstly, to test the measurement properties of the tool such as construct validity and reliability and, secondly, to map and classify the work environments of health professionals.

With the availability of data collected using the Brazilian version of HWEAT, managers and researchers will be able to map the characteristics of environments to guide the establishment of priorities for the implementation of improvement actions, in addition to continuous monitoring of the relationship between the characteristics of the environment and the indicators performance related to patients, professionals and institutions.

Furthermore, the theme and the tool can also be presented to students in the health area as a way of awakening them to the need to reflect on the importance of implementing policies that guarantee appropriate teams, in addition to respect and development of leadership, communication, true collaboration, assertiveness in decision-making and significant recognition as a way of guaranteeing the well-being of workers who play essential roles in society.

CONCLUSIONS

The HWEAT adaptation process for Brazilian culture was carefully followed as recommended by international literature, demonstrated evidence of content validity, as well as being a clear and easy-to-use tool.

10.1590/0034-7167-2023-0505pt
Artigo Original
Adaptação transcultural e validação da Healthy Work Environment Assessment Tool à cultura brasileira
https://orcid.org/0000-0001-8729-4707
Gasparino Renata Cristina concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito III
https://orcid.org/0000-0002-5756-0637
Silva Sharlla Milênia Nogueira da concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0003-0286-6118
Minatogawa Letícia Bianchini de Barros análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0001-9982-9537
Ribeiro Olga Maria Pimenta Lopes análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito III
https://orcid.org/0000-0002-9861-2050
Bernardes Andrea análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
I Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
II Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil
III Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal
Autor Correspondente: Renata Cristina Gasparino, E-mail: grenata@unicamp.br
RESUMO

Objetivos:

adaptar e validar o conteúdo da Healthy Work Environment Assessment Tool para a cultura brasileira, e avaliar os aspectos práticos de sua aplicação.

Métodos:

estudo metodológico que seguiu seis estágios: tradução, síntese, retrotradução, validação de conteúdo por um grupo de especialistas, pré-teste e aprovação do processo pelo autor do instrumento original.

Resultados:

os três primeiros estágios foram realizados por empresas contratadas. No comitê, dois itens e o título de uma subescala foram avaliados em uma segunda rodada, na qual se alcançou um consenso entre os especialistas. No pré-teste, mais de 93% dos profissionais concordaram com a facilidade de compreensão da ferramenta. O tempo médio de preenchimento foi de 8,53 minutos. A American Association of Critical-Care Nurses autorizou a publicação dos resultados.

Conclusões:

a adaptação da ferramenta para a cultura brasileira foi concluída seguindo o referencial adotado. Além da evidência de validade de conteúdo, a ferramenta revela-se promissora para utilização gerencial.

Descritores:

Tradução
Comparação Transcultural
Estudos de Validação
Ambiente de Instituições de Saúde
Condições de Trabalho
INTRODUÇÃO

Atualmente, tem-se avaliado a relação entre as características do ambiente de trabalho com a saúde dos profissionais, pois são vários os fatores que podem contribuir para implicações psicossociais e econômicas, não só no âmbito individual, como também familiar, organizacional e social. Dessa forma, nota-se o ambiente de trabalho como uma crucial “arena” para promoção da saúde da população, que não pode ser minimizada(1).

Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu um ambiente saudável de trabalho como um local em que “os trabalhadores e gestores colaboram para o uso de um processo de melhoria contínua da proteção e promoção da segurança, saúde e bem-estar de todos os trabalhadores e para a sustentabilidade do ambiente de trabalho”(2). Esse construto é considerado fundamental na área da saúde, sobretudo para garantir atenção à saúde dos envolvidos; satisfação e retenção dos profissionais; segurança do paciente; além de colaborar para manter a viabilidade financeira das organizações(3-4).

Ademais, o tema ambiente saudável de trabalho foi foco do 11º Seminário Institucional do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), realizado em 2021. No evento, foi considerado que o Brasil vive uma segunda pandemia em consequência da Covid-19, agora relacionada à saúde mental(5). Essa avaliação foi reforçada com o relatório da Organização Internacional do Trabalho (OIT) que destaca que, apesar do trabalho atuar como um potencial fator protetor da saúde mental ao proporcionar estrutura, interações sociais, senso de esforço e propósito coletivos, também pode contribuir para um processo de adoecimento psíquico. Com isso, estima-se que 12 bilhões de dias de trabalho são perdidos anualmente por causa de depressão e ansiedade(6).

Para desenvolver um ambiente saudável de trabalho, a OMS indica a necessidade em se realizar um diagnóstico inicial, para posteriormente, os gestores poderem desenvolver um processo de melhoria contínua. As etapas iniciais deste processo consistem na mobilização de trabalhadores e empregadores, bem como reuniões de equipes de trabalho para promover mudanças no ambiente(2). Dessa forma, importa destacar que a utilização de ferramentas com evidências de validade e confiabilidade são fundamentais para avaliar determinados padrões presentes nos ambientes e guiar transformações nos locais nos quais o trabalho é desenvolvido.

Em vista disso, a American Association of Critical-Care Nurses (AACN) desenvolveu a Healthy Work Environment Assessment Tool (HWEAT), um instrumento que tem por finalidade servir como facilitador na identificação de focos de melhoria no ambiente de trabalho na área da saúde. Além disso, destaca-se por sua capacidade de ser aplicada em diferentes unidades e em considerar a percepção de toda a equipe multiprofissional(7), o que potenciará a possibilidade de gerar mudanças que impactem positivamente na qualificação dos ambientes de trabalho e, simultaneamente, na saúde e bem-estar de toda a equipe. Acresce que a HWEAT foi considerada, por autores que conduziram uma revisão sistemática, como um dos três instrumentos mais utilizados para se avaliar as características do ambiente de trabalho(3).

Essa ferramenta teve seus itens divididos em seis padrões: comunicação, colaboração verdadeira, efetividade na tomada de decisões, equipe apropriada, reconhecimento significativo e liderança autêntica. Vale ressaltar que os padrões conduzem a melhoria contínua da qualidade(7). Além disso, autores evidenciaram que o ambiente de trabalho com características favoráveis é um fator central de impacto para se obter resultados satisfatórios relacionados a enfermeiros, pacientes e instituições(3). A HWEAT teve sua confiabilidade testada junto à equipe multiprofissional e alcançou valores de alfa de Cronbach que variaram entre entre 0,77 - 0,81(7).

Considerando que a literatura brasileira ainda não dispõe de um instrumento que avalie as características de um ambiente saudável de trabalho na perspectiva da equipe multiprofissional, e que há evidências que apontam para a necessidade da realização de avaliações dos ambientes de trabalho na área da saúde, acredita-se que a disponibilização da HWEAT para a cultura brasileira poderá contribuir para a identificação de focos de melhoria e de desenvolvimento de estratégias que poderão contribuir para a promoção de ambientes mais saudáveis. E, consequentemente, para o alcance de resultados mais favoráveis para os profissionais, os pacientes e as instituições.

OBJETIVOS

Adaptar e validar o conteúdo da Healthy Work Environment Assessment Tool para a cultura brasileira, além de avaliar os aspectos práticos de sua aplicação.

MÉTODOS

Aspectos éticos

O autor do instrumento original concedeu anuência para o processo de adaptação transcultural e validação da HWEAT para o contexto brasileiro. Além disso, o estudo foi aprovado pelos responsáveis da instituição sede da pesquisa, bem como pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas.

Healthy Work Environment Assessment Tool

A HWEAT é uma ferramenta composta por 18 itens distribuídos em seis padrões: Habilidades de comunicação (itens 1, 6 e 14), Colaboração verdadeira (itens 2, 10 e 15), Efetividade na tomada de decisões (itens 7, 11 e 16), Equipe apropriada (itens 3, 8 e 12), Reconhecimento significativo (itens 4, 9 e 17) e Liderança autêntica (itens 5, 13 e 18)(7).

Para avaliar cada um desses itens, o participante assinala se concorda ou não com cada uma das afirmações, por meio de uma escala Likert com cinco pontos, que varia entre um (discordo totalmente) e cinco (concordo totalmente). A partir disso, quanto maior o escore, maior a concordância dos profissionais em relação à presença dos padrões no seu ambiente de trabalho(7).

Consequentemente, o escore é calculado pela média das respostas para cada um dos seis domínios e, também, para o total de itens, de modo que os escores obtidos podem ser classificados em excelentes (4,00 - 5,00), bons (3,00 - 3,99) ou necessitam de melhorias (1,00 - 2,99). Dessa forma, a ferramenta identifica focos de melhoria em cada um dos padrões requeridos para um ambiente saudável de trabalho. Além do mais, recomenda-se que o padrão alvo dos resultados com a aplicação da ferramenta seja no mínimo “bom” para cada um dos padrões, bem como para o escore total(7).

Desenho, período e local do estudo

Estudo metodológico que seguiu seis estágios: tradução, síntese, retrotradução, validação de conteúdo por um grupo de especialistas, pré-teste e avaliação do processo pelo autor do instrumento original(8). O estudo foi realizado entre os meses de setembro de 2022 a maio de 2023 e a coleta de dados ocorreu de forma híbrida, ou seja, de maneira on-line (comitê de especialistas) e presencial (pré-teste). O quinto estágio, ou seja, o pré-teste, foi realizado em um hospital público, de grande porte e referência para mais de 40 municípios, localizado no interior de São Paulo, que realiza atendimentos de nível terciário e quaternário. Para a descrição da pesquisa, foram adotados os critérios do checklist Consensus-Based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN)(9).

Amostra e critérios de inclusão e exclusão

Como tamanho amostral para o comitê, foi considerado um mínimo de cinco especialistas(10) que atendessem aos seguintes critérios de inclusão: profissionais da prática clínica ou docência; professores de inglês; experts em estudos de tradução/validação ou no construto que envolve o instrumento, e que, cumulativamente, apresentassem no mínimo, quatro anos de experiência(10-11). Para classificar os especialistas em júnior, master ou sênior, os critérios descritos por Guimarães (2016)(11) foi utilizado e adaptado para o presente estudo.

Logo, para a seleção desses especialistas foi realizada uma busca na Plataforma Lattes® , do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, que ocorreu na forma de “busca avançada”, em que foram utilizados os descritores “Ambiente de Instituições de Saúde” e “Estudos de Validação”. Além disso, foram inseridos os seguintes filtros: doutores e demais pesquisadores, brasileiros e que tivessem atualizado seus currículos nos últimos 24 meses. Na data em que a busca foi realizada (20/10/2022), foi obtido como resultado um grupo de 29 pesquisadores aptos a compor o comitê, entretanto, um foi excluído por se tratar de uma das pesquisadoras do presente estudo.

A partir disso, os 28 pesquisadores foram aleatorizados por um profissional estatístico e os primeiros 12 foram convidados a participar da pesquisa, por meio de correio eletrônico. Os e-mails destes pesquisadores foram identificados no corpo de seus currículos ou em publicações de artigos de sua autoria.

Já para o pré-teste, cujo objetivo é avaliar se os itens são compreensíveis pela população alvo, assim como os aspectos práticos da aplicação (tempo de administração e usabilidade)(8,12), foi considerado um mínimo de 30 profissionais de saúde. A amostra para essa etapa foi selecionada por conveniência, sendo considerados como critérios de inclusão profissionais médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e de farmácia, fisioterapeutas, farmacêuticos, fonoaudiólogos e nutricionistas, que exercessem cargos ligados à assistência ou à gestão e que atuassem na instituição por, pelo menos, três meses. Foram excluídos aqueles que deixaram mais do que um item do instrumento em branco. Além disso, os profissionais foram abordados em suas unidades de trabalho, esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e aspectos éticos, e, após assinatura do TCLE, as pesquisadoras aguardaram o preenchimento dos instrumentos daqueles que aceitaram participar do estudo.

Protocolo do estudo

O processo de adaptação transcultural da ferramenta ocorreu em seis estágios. No primeiro, os itens da HWEAT foram traduzidos para o português por dois tradutores independentes, que possuíam fluência no idioma original do instrumento (inglês) e a língua alvo (português) como materna. Assim, obteve-se duas traduções, denominadas T1 e T2. No segundo estágio, a partir das versões produzidas, um terceiro tradutor atuou para que as ambiguidades de palavras entre as traduções fossem solucionadas, de forma a obter um consenso e, dessa forma, obteve-se a versão síntese(T12)(8).

Em posse desta versão (T12), com o objetivo de verificar a existência de discrepâncias no significado e conteúdo entre as versões original e traduzida, o instrumento foi retrotraduzido para o idioma original (inglês), por dois tradutores que não conheciam o instrumento original, cuja língua materna era o inglês, mas tinham fluência em português. Esta etapa resultou em duas retrotraduções, intituladas BT1 e BT2(8).

Com todas as versões produzidas anteriormente, no quarto estágio foi elaborado um formulário, por meio da ferramenta Google Formulários®, para avaliação da validade de conteúdo da versão síntese da HWEAT. Após o envio de um e-mail convite, para aqueles que aceitaram, foi enviado o link do formulário, cuja primeira página continha o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Ao clicar em “Aceito participar”, o participante era direcionado para o preenchimento dos instrumentos: uma ficha de caracterização em que foram solicitadas informações sociodemográficas e profissionais (sexo, idade, formação profissional, nível de formação, unidade de atuação, experiência com estudos de adaptação e validação de instrumentos e/ou com o tema ambiente de trabalho). Em seguida, foram apresentadas as questões relacionadas à avaliação das equivalências semântica (significado das palavras), idiomática (referente a expressões coloquiais), cultural (correspondência dos termos da versão original com as experiências da população-alvo) e conceitual (quando os itens de fato avaliam o fenômeno foco)(8), bem como da clareza e da relevância. Para cada uma dessas avaliações foi utilizada, para cada item, uma escala tipo Likert com quatro pontos.

Dessa forma, em relação às equivalências, os especialistas poderiam assinalar as seguintes opções: 1) Não equivalente; 2) Necessita de grande revisão para ser equivalente; 3) Necessita de pequena revisão para ser equivalente; ou 4) Equivalente. Quanto à clareza: 1) Não claro; 2) Pouco claro; 3) Claro; ou 4) Extremamente claro(10). E no que diz respeito à relevância: 1) Irrelevante; 2) Pouco relevante; 3) Relevante; ou 4) Extremamente relevante(12).

Com efeito, para cada item foi solicitado ao especialista que havia assinalado as opções de resposta 1 ou 2, para qualquer um dos critérios avaliados, que deixasse contribuições para melhoria do item. A partir da resposta dos profissionais, um banco de dados foi elaborado e uma etapa de avaliação quantitativa foi iniciada, envolvendo o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), do Kappa Modificado e da Content Validity Ratio (CVR). Para os itens em que não se alcançou os escores mínimos estabelecidos, uma etapa qualitativa foi iniciada e as sugestões feitas pelos especialistas foram analisadas, acatadas e uma nova rodada de avaliação foi iniciada(13).

Findado este estágio, deu-se início ao pré-teste, momento no qual a ferramenta foi testada junto aos profissionais da equipe multidisciplinar de saúde. A finalidade desta etapa foi avaliar os aspectos práticos da aplicação da ferramenta (tempo de administração e usabilidade)(8,12). Para isso, foi solicitado aos participantes que registrassem o horário de início e término de preenchimento do instrumento, e ao final respondessem três perguntas: 1) “Foi fácil compreender as instruções de preenchimento do instrumento?”; 2) “Foi fácil compreender os itens do instrumento?”; e 3) “Foi fácil compreender e assinalar as respostas do instrumento?”. Para cada uma dessas perguntas foi utilizada uma escala Likert com cinco pontos sendo: 1) Discordo Totalmente, 2) Discordo Parcialmente, 3) Não tenho opinião sobre, 4) Concordo Parcialmente e 5) Concordo Totalmente(11). Além disso, foi solicitada a contribuição com sugestões para aqueles que atribuíssem pontuação 1 ou 2 às perguntas citadas acima.

Por fim, no sexto e último estágio, o processo de adaptação transcultural realizado foi reportado à American Association of Critical-Care Nurses que aprovou e autorizou a publicação dos resultados(8).

Análise dos resultados

Os dados obtidos durante a pesquisa foram tabulados em planilhas no Microsoft Excel for Windows ®. Além disso, foram realizadas estatísticas descritivas das variáveis qualitativas e medidas de posição (média, desvio-padrão, mínimo, máximo) das variáveis quantitativas.

As equivalências (semântica, idiomática, cultural e conceitual) e clareza foram analisadas por meio do cálculo do IVC - que representa a proporção de especialistas que concordaram com os aspectos avaliados e do Kappa Modificado - que avalia a chance de concordância entre os especialistas; em que ambos foram considerados satisfatórios valores ≥ 0,80 e ≥ 0,74, respectivamente(10). Para análise da relevância foi calculada a CVR, tendo como referência valores ≥ 0,78(12). Essas análises foram realizadas no software Statistical Analysis Software ® (SAS), versão 9.4, por um profissional estatístico.

RESULTADOS

Os três primeiros estágios do estudo foram realizados por empresas contratadas, seguindo as recomendações do referencial adotado e sob supervisão das pesquisadoras. No estágio 4, o comitê de especialistas foi composto por sete participantes, sendo que seis foram selecionados de forma probabilística, a partir do currículo Lattes (cinco enfermeiras e um médico), além do mais um professor de inglês foi selecionado por conveniência.

A idade média dos participantes foi de 36,87 anos (DP 13,52, Mín.: 33, Máx.: 72). Destes, seis (85,71%) possuíam doutorado, quatro (57,14%) trabalhavam com ensino e pesquisa, dois (28,57%) somente com ensino e um (14,28%), especificamente, com pesquisa. A média de experiência na profissão foi de 19,85 anos (DP 13,77, Mín.: 6, Máx.: 46) e todos os participantes possuíam experiência com estudos de validação. De acordo com os critérios adotados para classificação dos especialistas, quatro (57,1%) eram seniores e três (42,9%) eram mestres.

Dentre os itens avaliados, apenas dois (itens 5 e 13) não alcançaram os valores pré-estabelecidos para o IVC e o Kappa Modificado, como pode ser observado na Tabela 1 e, por isso, foram modificados de acordo com as sugestões recebidas dos especialistas (exclusão da descrição “enfermeiros de prática avançada”) e, depois, encaminhados para uma segunda rodada de avaliação.

Tabela 1 Índice de Validade de Conteúdo, Kappa Modificado e Content Validity Ratio dos itens do instrumento para as equivalências, clareza e relevância, Campinas, São Paulo, Brasil, 2023

Itens	Equivalência Semântica	Equivalência
Idiomática	Equivalência
Cultural	Equivalência
Conceitual	Clareza	Relevância	
IVC	Kappa	IVC	Kappa	IVC	Kappa	IVC	Kappa	IVC	Kappa	CVR	
1	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
2	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
3	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	0,86	0,85	0,86	
4	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
5	0,86	0,85	0,86	0,85	0,71	0,66	0,71	0,66	1,00	1,00	1,00	
6	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
7	0,86	0,85	0,86	0,85	0,86	0,85	0,86	0,85	0,86	0,85	1,00	
8	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
9	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
10	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
11	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	0,86	0,85	1,00	1,00	1,00	
12	0,86	0,85	0,86	0,85	0,86	0,85	0,86	0,85	1,00	1,00	1,00	
13	0,71	0,66	0,71	0,66	0,86	0,85	0,71	0,66	0,86	0,85	1,00	
14	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
15	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
16	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
17	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	
18	0,86	0,85	0,86	0,85	0,86	0,85	0,86	0,85	1,00	1,00	1,00	
IVC - Índice de Validade de Conteúdo; CVR - Content Validity Ratio.

Além desses dois itens, o título da subescala 1 alcançou um IVC de 0,71 e um Kappa Modificado de 0,66 e, por isso, também foi alterado de “Comunicação especializada” para “Habilidade de comunicação”, conforme sugestão dos especialistas, e encaminhado para a segunda rodada de avaliação. Vale destacar que o item 18, apesar de ter alcançado valores satisfatórios em todos os critérios, também fazia referência aos “enfermeiros de prática avançada”, assim como os itens 5 e 13 e, por conseguinte, essa descrição foi excluída pelas pesquisadoras e o item reencaminhado para a segunda rodada de avaliação, com o intuito de verificar a concordância dos especialistas com tal modificação.

No que se refere às avaliações do título do instrumento, título das demais subescalas, instruções de preenchimento e escala de respostas, os valores alcançados nos testes foram considerados satisfatórios, na medida em que atingiram os valores mínimos estabelecidos. Salienta-se ainda que na segunda rodada de avaliação, o IVC e o Kappa Modificado para o título da subescala 1 e para os itens 5 e 13 foram de 1,0 e 100% dos especialistas concordaram com a exclusão da descrição “enfermeiros de prática avançada” do item 18.

Ao final da validação de conteúdo, foi iniciado o pré-teste junto a 31 profissionais da área da saúde, cuja idade média foi de 36,87 anos (DP 8,78, Mín.: 24, Máx.: 57) e tempo médio de trabalho na instituição de 6,12 anos (DP 7,97, Mín.: 0,33, Máx.: 30). Já os demais aspectos da amostra foram apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Variáveis socioprofissionais da amostra participante do pré-teste, Campinas, São Paulo, Brasil, 2023

Variável	n	%	
Gênero			
Feminino	21	67,74	
Masculino	10	32,26	
Nível de formação			
Técnico nível médio	9	29,03	
Graduação	2	6,46	
Especialização	6	19,35	
Residência	4	12,90	
Mestrado	7	22,58	
Doutorado	2	6,45	
Outros	1	3,23	
Cargo			
Técnico em Enfermagem	8	25,81	
Médico	8	25,81	
Enfermeiro	6	19,34	
Fisioterapeuta	4	12,90	
Técnico em Farmácia	2	6,45	
Outros	3	9,69	
Setor			
Unidade de Emergência Referenciada	14	45,16	
Unidade de Internação de Adultos	10	32,26	
Outros (Pediatria, ambulatórios)	7	22,58	

Em relação à praticabilidade da aplicação da ferramenta, o tempo médio de preenchimento foi de 8,53 minutos (DP 7,45, Mín.: 3,0, Máx.: 36), e a maioria dos participantes concordou com a facilidade da compreensão das instruções de preenchimento (n=30; 96,77%), dos itens (n=29; 93,55%) e das opções de resposta (n=30; 96,77%). A escala adaptada está disponível de maneira on-line através de repositório de dados de pesquisa(14).

DISCUSSÃO

Os objetivos deste estudo foram adaptar a HWEAT para a cultura brasileira, avaliar a validade de conteúdo do instrumento, bem como os aspectos práticos da sua aplicação. Para adaptar um instrumento, faz-se necessário o uso de um processo metódico, com uma série de exigências, com o intuito de atingir equivalência entre as versões original e a adaptada(8). Este processo foi sistematicamente seguido no presente estudo, assim como pode ser observado em outros estudos com objetivos similares(15-16).

Alguns autores consideram que dentre os estágios seguidos nesta pesquisa, a realização da retrotradução poderia ter sido omitida, na medida em que não existem evidências claras que indiquem que as back translations melhoram a qualidade do processo e, por isso, poderiam ser reduzidos os custos e o tempo empregados na adaptação de instrumentos(17). Entretanto, optou-se por manter o estágio das retrotraduções no presente estudo, considerando o referencial metodológico adotado, que recomenda a realização de tal etapa(8).

Em relação ao quarto estágio do estudo, foram contempladas as recomendações da literatura para composição do comitê de especialistas, no que concerne à quantidade e às características dos participantes(10-11), o que também foi verificado em outros estudos(15-16,18). Porém, dentre estes, destaca-se que somente um avaliou(14) para além das equivalências, também a clareza e a relevância dos itens.

No presente estudo, a maioria dos participantes do comitê de especialistas possuía doutorado, trabalhava com ensino e pesquisa na área e possuía vasto tempo de experiência em suas profissões. Tais características permitiram classificar a maioria em sênior(10), o que colaborou para a qualidade do processo conduzido e trouxe à versão brasileira da ferramenta evidências de validade de conteúdo. Comparativamente a outros estudos recentes de adaptação transcultural e validação(15-16,18-20), os quais observou-se uma lacuna no uso destes critérios para classificação dos especialistas.

Ainda, destaca-se o fato desta etapa ter sido realizada de maneira on-line, o que propiciou a superação de limites geográficos e de recursos para reuniões presenciais. Neste tipo de avaliação, os participantes têm liberdade para se expressarem mais livremente, o que contribui para maior neutralidade do processo, em decorrência da não influência das pesquisadoras, e reforça a confiabilidade interna do estudo(21). Ademais, outro aspecto de destaque no presente estudo, foi o fato da seleção dos participantes do quarto estágio ter ocorrido de maneira probabilística, considerada de maior rigor estatístico. Em outro estudo que seguiu um referencial teórico metodológico semelhante para a adaptação, os especialistas foram propositadamente recrutados(16).

Analisando especificamente as alterações sugeridas pelos especialistas, foi decidido pela exclusão da descrição “enfermeiros de prática avançada”, pois considerou-se que a Prática Avançada de Enfermagem ainda não é uma realidade estabelecida no país. Entretanto, essa prática vem sendo pesquisada e é considerada promissora como um novo modelo de assistência de enfermagem a ser implementado, havendo projetos pilotos em desenvolvimento na nação(22). Dessa forma, é possível que futuramente o conteúdo da versão brasileira da HWEAT necessite ser reavaliado, caso essa prática torne-se uma realidade no Brasil.

Ademais, não houve indicações por parte dos participantes do pré-teste para alterações dos itens por falta de clareza ou dificuldade de compreensão. O tempo de aplicabilidade identificado foi relativamente curto, o que pode interferir positivamente na adesão e na qualidade das respostas de futuros participantes(23-24). A concordância acima de 93% em relação à facilidade de compreensão, corrobora para utilização da ferramenta como forma de identificar oportunidades de melhorias e implementação de estratégias que contribuam para ambientes mais saudáveis de trabalho.

Portanto, ressalta-se que a HWEAT também foi adaptada transculturalmente para a população japonesa(20) e canadense(17) e, para essas culturas, o processo de adaptação transcultural seguiu o mesmo referencial metodológico que o deste estudo(8). O interesse global em pesquisas sobre o tema vai ao encontro dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável, estabelecidos pela Organização das Nações Unidas, em que, mais especificamente em seu oitavo objetivo, descreve a importância do trabalho digno para o crescimento econômico das nações, cujos enfermeiros e a equipe de saúde têm oportunidades de contribuir de forma mais significativa(25). Nesse sentido, é primordial a promoção de ambientes de trabalho saudáveis e seguros, como forma de proteger os direitos dos trabalhadores(26).

Limitações do estudo

Enquanto limitação deste estudo, pode-se citar o fato da etapa de pré-teste ter sido realizada em um cenário populacional específico, restringindo a variabilidade cultural presente em um país tão extenso como o Brasil. Além disso, pode ser considerado o fato de a ferramenta ter apenas a sua validade de conteúdo analisada. Apesar de essencial, autores recomendam que outras propriedades de medida também sejam analisadas, antes do instrumento poder ser, de fato, incorporado à prática(8).

Contribuições para a área de enfermagem

No que se refere à pesquisa, este estudo contribui para que novos estudos sejam desenvolvidos. Primeiramente, para testar as propriedades de medida da ferramenta como validade de construto e confiabilidade e, em seguida, para mapear e classificar os ambientes de trabalho dos profissionais de saúde.

Outrossim, com a disponibilização dos dados coletados pelo uso da versão brasileira da HWEAT, gestores e pesquisadores poderão mapear as características dos ambientes para guiar o estabelecimento de prioridades de implementação de ações de melhoria, além do monitoramento contínuo da relação entre as características do ambiente e os indicadores de desempenho relacionados aos pacientes, profissionais e instituições.

Ademais, o tema e a ferramenta também poderão ser apresentados aos estudantes da área da saúde como forma de despertá-los para a necessidade de reflexão sobre a importância da implementação de políticas que garantam equipes apropriadas, além do respeito e do desenvolvimento das lideranças, da comunicação, da colaboração verdadeira, da assertividade na tomada de decisões e do reconhecimento significativo como forma de garantir o bem-estar de trabalhadores que exercem papéis essenciais perante a sociedade.

CONCLUSÕES

Em suma, o processo de adaptação da HWEAT para a cultura brasileira foi criteriosamente seguido, conforme preconiza a literatura internacional. Além do mais, demonstrou evidências de validade de conteúdo, bem como ser uma ferramenta clara e de fácil utilização.

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Marcia Cubas
==== Refs
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