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Rev Bras Enferm
Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem

00161
10.1590/0034-7167-2023-0152
Original Article
Middle-range theory of the existential dimension of being-in-the-world of chronic kidney disease: Grounded Theory
Teoría de medio rango de la dimensión existencial del estar-en-el-mundo de la enfermedad renal crónica: Teoría Fundamentadahttps://orcid.org/0000-0001-6035-7704
da Silva Carolina Giordani conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript I
https://orcid.org/0000-0002-9748-4077
Crossetti Maria da Graça Oliveira conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript II
https://orcid.org/0000-0002-6315-0087
Fernández Maravilla Giménez conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript III
https://orcid.org/0000-0003-3257-9988
Prates Janaína dos Santos conception or design of the study/research II
I Universidade Federal do Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brazil
II Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil
III Universidad Católica San Antonio de Murcia. Murcia, Murcia, Spain
Corresponding author: Carolina Giordani da Silva, E-mail: carolina.silva7@ufmt.br
EDITOR IN CHIEF: Dulce Barbosa

ASSOCIATE EDITOR: Anderson de Sousa

20 9 2024
2024
77 4 e2023015231 5 2023
03 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objectives:

to develop a middle-range theory of the existential dimension of being-in-the-world of chronic kidney disease in the light of humanistic nursing theory.

Methods:

exploratory-descriptive, qualitative, Grounded Theory study, whose guiding question was: what theoretical relationships can be established between clinical practice carried out in the context of renal replacement therapies and the concepts of humanistic nursing theory? Data were collected through semi-structured interviews with nursing staff and chronic kidney disease patients.

Results:

a theory was developed that describes and explains the existential dimension of being-in-the-world of chronic kidney disease, identifying the qualitative evidence present in this context.

Final Considerations:

the theory contributes to clinical nursing practice qualification in nephrology, consolidating nursing as an art and science, because it arises from care practice and research, in addition to rescuing what differentiates it within the health disciplines, which is care par excellence.

RESUMEN

Objetivos:

desarrollar una teoría intermedia de la dimensión existencial del estar-en-el-mundo de la enfermedad renal crónica a la luz de la teoría humanista de la enfermería.

Métodos:

estudio exploratorio-descriptivo, cualitativo, de Teoría Basada en Datos, cuya pregunta orientadora fue: ¿qué relaciones teóricas se pueden establecer entre la práctica clínica realizada en el contexto de las terapias de reemplazo renal y los conceptos de la teoría humanista de enfermería? Los datos fueron recolectados a través de entrevistas semiestructuradas con personal de enfermería y pacientes con enfermedad renal crónica.

Resultados:

se desarrolló una teoría que describe y explica la dimensión existencial del estar-en-el-mundo de la enfermedad renal crónica, identificando la evidencia cualitativa presente en este contexto.

Consideraciones Finales:

la teoría contribuye a la calificación de la práctica clínica de enfermería en el contexto de la nefrología, consolidando la enfermería como arte y ciencia, porque nace de la práctica del cuidado y de la investigación, además de rescatar lo que lo diferencia dentro de las disciplinas de la salud, que es el cuidado por excelencia.

Descriptors:

Nursing Theory
Existentialism
Nursing
Grounded Theory
Chronic Kidney Disease
Descriptores:

Teorías de Enfermería
Existencialismo
Enfermería
Teoría Fundamentada
Enfermedad Renal Crónica
==== Body
pmcINTRODUCTION

Chronic kidney disease (CKD) is characterized by abnormalities in the structure or function of the kidneys present for more than three months, in addition to the progressive and irreversible loss of kidney function, being part of the group of chronic noncommunicable diseases, which in the stage more advanced, stage 5, dialysis, represents the most severe degree of the disease, leading to the need for Renal Replacement Therapy (RRT) to maintain life(1-2).

In Brazil, according to the latest census published in 2023 by the Brazilian Society of Nephrology, the estimated total number of people with CKD undergoing stage 5 dialysis reached 148,363, with an average increase of 5,468 patients (3.5%), compared to last year(3). The most predominant RRT for CKD is hemodialysis, with a prevalence of up to 95.3% of patients, followed by peritoneal dialysis and kidney transplantation. RRT, although it is the only possibility of survival for patients, brings with it a series of changes inherent to the physical dimension, but also to the existential condition, related to the uncertainty of the future, the proximity to death and the fear of this new world that presents itself(2).

Existential condition refers to man as a singular being, who show themselves in everyday life with forms of expression that can be authentic, unique and singular, or inauthentic, inappropriate and impersonal. From an existential perspective, human beings have the ability to see, signify and appropriate things in the world from their own perspective(4).

In the context of CKD, this existential condition is related to the feelings expressed by patients, recognized as qualitative evidence in the context of care and which requires the nursing team to look at all these needs, physical and existential, to provide effective and safe quality care, minimizing the risk for patients and professionals(5).

In this regard, it is believed that, through theoretical frameworks that guide nurses to identify these feelings when carrying out the Nursing Process (NP), these can be considered in care planning, through diagnoses and nursing care that reflect the individuals’ existential dimension, making them unique and complete, as human beings are seen not only in their biological dimension, but also in the existential, emotional, spiritual and social dimensions, contributing to patient adherence and acceptance to proposed treatment.

Nursing theories contribute to organization of care, as they act as a reference or organizing structure, functioning as a symbolic representation of aspects of reality to guide professional practice. They aim to describe, explain, predict or prescribe conditions or relationships of phenomena, guiding the application of NP in different contexts(6).

Among the types of theory, middle-range theory (MRT) stands out, defined as a set of related ideas that are focused on a specific dimension of a phenomenon, including a restricted number of concepts and propositions, described at a specific level concrete, which are directly linked to research and practice, which generate hypotheses that can be tested through empirical research. MRT for nursing is classified, according to its purpose, into descriptive, explanatory and predictive(7).

From this perspective, it is inferred that the development of a specific MRT for nursing based on a major theory(7-8), such as Paterson’s and Zderad’s humanistic nursing theory(9) (1979), can support nurses to identify the qualitative evidence of patients in RRT, whose existential condition needs to be assessed in the nursing care process, since the lack of understanding of the health-disease process and non-acceptance of their condition negatively impact patient treatment. It is believed that the humanistic theory(9), when it concretely proposes that nurses approach nursing consciously and deliberately as an existential experience, meets this way of looking at “human beings” in their singularity, filling this gap in clinical practice and improving the quality of care provided to these patients in RRT, as this population has been growing year by year(3).

Thus, the following question emerged in this study: what theoretical relationships can be established between the clinical practice carried out in the context of RRT and the concepts of the Paterson and Zderad(9-10) theoretical framework for developing a MRT?

OBJECTIVES

To describe the development of a MRT of the existential dimension of being-in-the-world of CKD based on Paterson and Zderad’s humanistic nursing theory(9) framework with input from Grounded Theory (GT)(11).

METHODS

Ethical aspects

The study was conducted in accordance with national and international ethics guidelines, and was approved firstly by the Universidade Federal do Rio Grande do Sul Research Ethics Committee and then by the Hospital de Clínicas de Porto Alegre Research Ethics Committee.

Theoretical framework

The humanistic nursing practice theory proposes that nurses approach nursing with deliberate awareness that it is an existential experience. Thus, when reflecting on their concepts, they can phenomenologically describe the stimuli they receive, their responses and what they come to know through their presence in the situation of caring for others(9).

Humanistic nursing is an experience lived between human beings; therefore, it is more than a unilateral subject-object relationship, technically competent and charitable, guided for the benefit of another. It is a transactional relationship that is responsible for investigating, whose expression demands conceptualization based on the existential awareness that nurses have of their being and of others(9).

Study design

This is an exploratory-descriptive qualitative study(11), with the GT methodological framework, in Charmaz’s(12) constructivist aspect, following the EQUATOR instrument - Standards for reporting qualitative research(13).

Methodological procedures

The study took place at a university hospital in Rio Grande do Sul, Brazil, in the nephrology service, which treats acute or chronic kidney patients in need of RRT.

The study population was made up of nurses and nursing technicians who work in the nephrology unit and patients who were undergoing some type of RRT. Participants were defined by convenience, through an invitation to participate in the study.

The initial sample consisted of five nurses, three nursing technicians and nine patients. However, according to theoretical sampling, in attention to the methodological framework(12), as data was collected and theoretical concepts gained density, from constant comparison, use of memos and inductive-deductive thinking, hypotheses emerged, guiding the expansion of participants, resulting in a final sample composed of seven nurses, three nursing technicians and ten patients. This quantity was defined from the moment that the information from the participants did not provide relevant data towards new categorizations and formulation of new theoretical concepts.

Inclusion criteria comprised nurses and nursing technicians with at least one year of experience at the study institution, present during the data collection period, and patients who were in some type of RRT, able to answer the interview. Exclusion criteria comprised nurses and nursing technicians who were not providing assistance during the research period as well as patients who had cognitive or neurological deficits that did not allow them to respond to the survey and presented difficulties with the use of technologies, such as software applications cell phone and/or computer for virtual interviews.

Data collection and analysis took place from January 2020 to January 2021, concomitantly, emphasizing the elaboration of analysis of the action and process. In this way, simultaneous helps to pursue this emphasis as it adapts to data collection, to inform emerging analyzes(12). Semi-structured interviews were carried out virtually through the Zoom application, after signing the Informed Consent Form (ICF), which was obtained from all individuals in the study by written means.

The interviews lasted between 25 and 120 minutes, and were all recorded. In consideration of the methodological framework adopted in this study(12), memos were created, which are similar to field diaries, in which the researcher, who is a nurse specializing in nephrology and with solid experience in RRT, recorded his thoughts regarding the topic, comparisons and connections made, and indicated the questions and directions to be followed.

For data analysis, the NVivo 12 software resource was used to perform the coding(12). In this way, three types of coding were carried out: initial, fragmenting the data and creating “in vivo” codes from the statements; focused, integrating, organizing and synthesizing data by similarity towards the categories and axial, relating the categories and specifying their properties towards the definition of concepts, assumptions, relational statements, empirical indicators and structure; and MRT contextualization of the existential dimension of CKD’s being-in-the-world, based on the assumptions and concepts of Paterson and Zderad’s humanistic nursing theory, such as being, encounter, concern, empathy, “being-more”, belonging, among others, which guided MRT construction, bringing concepts together and establishing the relationship between them(9).

RESULTS

Participants representing nursing professionals were predominantly female, with only two professionals, a nurse and a nursing technician, being male. Regarding nurses, two nurses from hemodialysis, two from peritoneal dialysis and three from kidney transplant participated. All nursing technicians worked in hemodialysis RRT, with experience ranging from five to 25 years of experience in RRT.

As for participants, there was a predominance of females, with only three male patients, aged between 26 and 66 years, with a predominance of five patients aged between 32 and 39 years, demonstrating CKD involvement in young adults. The prevalent RRT was hemodialysis, performed by four patients, followed by three peritoneal dialysis and three kidney transplant recipients. However, it is noteworthy that, even patients who at the time of the interview were undergoing another type of RRT, all at some point underwent hemodialysis.

In relation to theory, it presents several components such as the purpose, concepts, statements, conceptual structure, assumptions and propositions. It is clarified that the expression “in the world of CKD” used in this theory has a philosophical nature, referring to the environment, the physical space in which RRT occurs, and that “nursing-being” and “patient-being”, which is “being-in-the-world with CKD” coexist.

The MRT of the existential dimension of being-in-the-world of CKD in its purpose is descriptive and explanatory; therefore, it proposes to guide “nursing-being” to identify the existential dimension in the NP carried out by “being a patient” through recognition qualitative evidence present in this context, providing more humanized care, valuing the uniqueness of beings-in-the-world with CKD in the different MRT, helping them feel like they belong to this world and can thus develop their “being-more” or their greatest potential(10).

Chart 1 presents the concepts and assumptions that structure the theory, based on the categories and subcategories that emerged in data analysis. It is noteworthy that the structuring elements are information contained in a determined amount of data, allowing a more comprehensive understanding of the phenomenon studied(14), resulting from the coding process proposed by the methodology adopted in this study.

Chart 1 Components of proposed theory

Category	Subcategory	Structuring elements	Theory component	
Unveiling the being-in-the-world of chronic kidney disease	

Patient-being	Being in the world with CKD	Concept	
Losing autonomy due to limitations	
Used to being taken care of	
Transcending the CKD	
Nursing-being	Unveiling possibilities	Concept	
Being a mediator	
Being present	Assumption	
Meeting	Establishing links	Assumption	
Becoming a family	
Becoming concerned	Being empathetic	Assumption	
Context of care	Environment	Adapting to reality	Concept	
Establishing a living space	
Temporality	Becoming a routine	Concept	
Passing the time	Assumption	
Transcending the world of CKD	Accepting the CKD	Renouncing their possibilities	Concept	
Projecting oneself into the world with CKD	
Designing possibilities to transcend	Establishing coping strategies	Concept	
Anxieties of being-in-the-world in CKD	Recognizing uncertainties	Assumption	
Motivating to transcend	Assumption	
CKD - chronic kidney disease.

Below, each category is presented with its components.

Category - Unveiling the being-in-the-world of chronic kidney disease

This category made it possible to recognize complex “patient-being” and “being-in-the-world with CKD”, with many uncertainties, limitations, in the face of a situation that generally presents itself suddenly, and “nursing-being”, made up of nurses and nursing technicians, who have autonomy, who care about “patient-being” and who, with empathy and presence, at each care encounter, seek, through knowledge and creativity, excellent care for “patient-being”, in which both can project themselves towards their “being-more”.

Chronic kidney patients have very peculiar characteristics that range from the different underlying diseases they may have, hypertension, DM, familial diseases, such as polycystic kidneys, [...]. I see him as a patient with several limitations and who will be undergoing treatment for a long period of time. (NUR2)

I don’t have a normal life, [...]. We try, but we don’t take it. Leaving college, changing the way I eat, how I live, having to think more about what I’m eating, what I’m drinking. Losing my freedom. (P9)

After the transplant, I just thought that I was free from the machines, I wouldn’t suffer anymore. (P8)

Category - Context of care

It is understood as an environment that is a living, dynamic space of interrelationships between beings-in-the-world of CKD who, in the temporality of each one, share experiences, seeking to adapt to reality to better be in this world, what happens over time. In this scenario, care occurs when a space for social interaction is established that allows beings-in-the-world with CKD to seek belonging to this environment.

I had to readapt to this new life [...] the bad part of peritoneal dialysis is this, you are alone, in the other, you were friends, you talked, but I didn’t have medical support. In this case, I have it, so everything has pros and cons. (P9)

The environment is pleasant because it is not an environment like that with absolute silence. Technicians, people play with each other, all within one volume. There is life inside the room, it is not a dead thing. [...], a normal life works there. [...] in the room [...] I see life, I see movement. (P6)

I think for some patients it is a social event. I have patients who have undergone transplantation and say what they miss is the coexistence they had on hemodialysis. (NUR6)

Category - Transcending the world of chronic kidney disease

Transcending the world of CKD requires “patient-being” accepting CKD with all its complexity and, therefore, when encountering “nursing-being”, together sharing their anxieties, seeking to motivate themselves to continue being and, thus, project possibilities to reach their best potential, i.e., their “being-more”.

When I started undergoing treatment, I didn’t understand what was happening for a long time. [...] I didn’t really understand what a kidney problem was, so there was a lot of uncertainty [...] we don’t know what it’s like, it makes us anxious. (P10)

I think, yes, motivation is really a nurse’s role, I think within dialysis a lot too. It gives a conversation and really motivates patients to want to continue doing well; gives a compliment to patients, they already feel better, more motivated, loved and useful. (NUR7)

Look, girl, the transplant gave me a new life, it would improve my life for the better [laughs]. I just took it, I think I got ready and left. I said, “Thank God, I’m going to get off these machines, it gives me relief”. (P8)

These unveiled concepts and assumptions direct CKD’s being-in-the-world to two purposes, belonging and “being-more”, as can be seen in the MRT Model diagram of the existential dimension of CKD’s being-in-the-world (Figure 1).

Figure 1 Model diagram of the existential dimension of c hronic kidney disease’s being-in-the-world

After identifying the main concepts, non-relational statements were created, which correspond to the theoretical or operational definition of each one, as described below:

“Patient-being” - “being-in-the-world with CKD”, complex and experiencing the anxieties of this world in the face of so many uncertainties. It presents fear, sadness, hopelessness, anger, mourning and suffering due to loss of autonomy and insecurity due to constantly living in close proximity to death. However, in relationships with other beings, they perceive possibilities to continue being, which gives them hope and joy in achieving their “more-being”(10).

“Nursing-being” - “being-in-the-world of CKD” that cares through authentic presence, driven by concern in response to a call to “patient-being”. It presents many specificities, such as autonomy, specific knowledge to create possibilities in the face of the challenges of this world, creativity and empathy to perceive and establish bonds with other beings in this context(10).

“Environment” - physical space, the world of CKD, the context of care that concerns not only the physical space, but, above all, the interrelationships that are built in it over time and that reflect the way in which beings continue to exist in the world. It is a type of empty, personalized space, to which one feels belonging(10).

“Temporality” - is the passage of time, understanding that there is an experience of the internal time of the being, where self-awareness resides, and of external time, inherent to the things of the world, and that it is in the experience of temporality and resolved existence that care is rooted, which allows the being to develop a feeling of belonging(10).

“Accepting the CKD” - a condition resulting in which “patients” understand that they are sick, but that they are not alone, that they can have a support network to help them and that there are possibilities to continue projecting themselves into the world towards their “being-more” through a RRT(10).

“Projecting possibilities to transcend” - the ability of the being-in-the-world with CKD to reinvent themselves to meet the demands of their immediate surroundings and find a balance between their expectations and the situation they are experiencing(10).

Assumptions are understood as preconceived beliefs and accepted as truths on which the theory is based, without requiring proof and, therefore, are not tested empirically(8). The new MRT has six assumptions, which are:

“Being present” - condition for the lived dialogue of nursing to effectively occur in encounters between “patient-being” and “nursing-being”, which requires availability, with the intention of doing and being in a relationship, experiencing the shared situation(10).

“Meeting” - meeting of singular beings in the world of CKD, in a movement that requires presence and openness so that they can reveal themselves to each other and, thus, coexist, establish bonds and continue towards their “being-more”(10).

“Becoming concerned” - essential mode of “being with”, which moves the being towards the care encounter in which there is a call and a response, allowing a transactional relationship(10).

“Passing the time” - condition of being in the world of CKD, necessary so that “patient-being” and “nursing-being”, when interacting, can reveal new possibilities to transcend and continue coexisting towards the future, singularly, in their internal rhythm, to adapt to this new reality(10).

“Anxieties of beings-in-the-world of CKD” - the deepest feeling of “being”, which is the principle and source of all others. It is related to the unpredictability and uncertainties that CKD and RRT themselves cause(10).

“Motivating to transcend” - meaning or reason to continue “being-being” and, thus, discover possibilities to transcend and project oneself in the world(10).

Relational statements or propositions refer to some type of relationship between two or more theory concepts, necessary for its construction, and may state an association (correlation) or causality(6). According to the GT method used, these propositions were made during coding towards category construction, through the creation of hypotheses that directed theoretical sampling and theory modulation. In this regard, the propositions identified in the new MRT are presented:

“Patient-being” and “nursing-being” mutually influence the care encounter, as “nursing-being” goes towards “patient-being” driven by “becoming concerned”. Hence, “meeting” depends on the willingness of “patient-being” to continue being in this world and, thus, transcend CKD, and on “nursing-being” being present in this meeting, to reveal possibilities for taking care of “patient-being”.

“Environment” influences “meeting”, as it may or may not enable a coexistence space that interferes with CKD acceptance and the feeling of belonging through “patient-being” in this world in which “temporality” will also influence, as adaptation to RRT is an individual process. Therefore, “meeting” modulates the establishment of bonds between “patient-being” and “nursing-being” towards becoming a family, in which the “passing the time” influences and also modulates these meetings, towards each “being” reaching its “being-more”.

“Becoming concerned” influences and modulates the response of “nursing-being” to “patient-being”, which seeks, through empathy and mediation, to influence “CKD acceptance” by “patient-being”, “motivating” them to, together, find “coping strategies” for CKD. In this regard, “motivating” influences and modulates “patient-being”, “nursing-being”, as well as “projecting possibilities in the world of CKD”, being a condition for “transcending the world of CKD”.

“Transcending the world of CKD” suffers interference from “anxieties of beings-in-the-world of CKD”, to the extent that this, often, makes it difficult for “patient-being” to adhere to RRT and “nursing-being” to uncover possibilities for caring for “patient-being”, which can also impact bond establishment in “meeting”(10).

DISCUSSION

Existentially, “being” is seen as a concrete and lived experience towards “becoming” through their choices. The lived experiences have man as an object of study seen as an experience, an unfinished project of work, becoming a reality to be constantly discovered(9,15). Thus, it is necessary to recognize each man as a unique existence in their situation, relating to others in time and space. It is through their relationships with other men that men come to be and that their singular individuality is realized(9,15).

In this sense, “patient-being”, when faced with the world of CKD, finds themselves surrounded by uncertainty, as this presents itself as a sudden, unexpected event, generating suffering(16), in addition to bringing with it complications inherent to the underlying disease and CKD itself, requiring limitations that provoke feelings of revolt, fear, sadness, hopelessness and even social isolation.

Furthermore, hemodialysis and peritoneal dialysis cause “patient-being” the emotional burden of giving up their freedom while spending their days connected to a machine, which also gives rise to a feeling of loss(17-20) of their autonomy, causing significant changes and suffering, a burden also mentioned by transplant patients when they underwent such therapies and which ceased to exist with transplantation. Therefore, despite this, “patient-being” is able to express gratitude for the possibility of receiving dialysis(14,20), and throughout treatment, when a feeling of belonging emerges, he begins to have a perspective on the future in the hope of undergoing a transplantation.

Hence, nursing, from an existential perspective, materializes itself as a science, through NP, based on the experiences lived between “patient-being” and “nursing-being”, in “being with”, which is, in reality, a type of doing and which implies the authentic presence of “nursing-being”, constituting the meaning of these experiences and the starting point for establishing an intersubjective relationship so that NP can happen. In this sense, there is a reciprocal unveiling of one to the other, establishing an I-YOU relationship in which “nursing-being” has the possibility of carrying out, through the NP, its role as an autonomous caregiver, realizing oneself as a “caregiver being” in the world of CKD and, thus, transcending towards one’s “being more”(21-22).

In light of humanistic theory(9), nursing does not imply a merely fortuitous encounter, but an encounter in which there is a call and a response with determined ends, being considered a special type of lived dialogue(9). “Meeting” in the world of CKD is a movement that is related to a call and a response, and becoming concerned is always present in it, as the relationship between “being” and the world is essentially becoming concerned. What exists is not the object of a theoretical world, but essentially of one whose becoming concerned imposes its presence(4,9,21). Becoming concerned is related to empathy, which is understood as a way of relating, being one of the essences (values and beliefs) present in NP of humanistic nursing(9,15,23).

Furthermore, finding oneself requires a space, a place, in which the context of care takes place, which in this existential sense refers not only to the physical space in which it occurs, but, above all, to the interrelationships that are built over time and that reflect the way in which beings continue to exist in this world of CKD. Therefore, it allows the redefinition of this environment as a space for social events, between family members, where it is possible to coexist and relate to other beings, creating a space for coexistence(9,15,21).

The world of CKD is full of challenges, which require beings in this world to seek strategies to “continue being” and, thus, project themselves towards their “being-more”. It is clear from the lived experiences of “patient-being” that transcending CKD involves accepting it in all its complexity and finding possibilities to live better with it, which does not always happen smoothly. Even though they are aware of the need to undergo RRT, “patient-being” often tries to cling to a reality in which CKD is not present, seeking to see the treatment as something temporary(16).

Moreover, during NP development, it is important that there is clear communication of CKD diagnosis to “patient-being”. It is known that sufficient knowledge related to the disease can support patient-being adherence to treatment and improve self-management skills, contributing to a better adaptation to RRT, as they feel a little more autonomous, reinforcing the importance of practicing health education through “nursing-being”(21).

However, even receiving guidance, beings-in-the-world with CKD experience unpredictability, in addition to the multiple symptoms that CKD brings with it(24), which ends up generating a feeling of anxieties that existentially is understood as a phenomenon revealing the structure of “being”, which expresses its deepest feeling(4). In the world of CKD, the dynamic nature of anxieties has often been described as experiencing a “rollercoaster” of emotions so that the emotional state oscillated between helplessness and being more in control of one’s feelings, states related to the uncertainties that CKD and RRT themselves cause(18,25).

Amidst the complexities of CKD and the anxieties it causes, beings-in-the-world of CKD need to be constantly seeking to motivate themselves to continue existing. It is understood, existentially, that motivating refers to the possibility of transcending, which means that, to project itself into the world, “being” needs to find a meaning or a reason to continue “being being”(4). The world of CKD, due to its severity, demands from the beings of this world a permanent struggle to remain motivated, which is not always easy.

Therefore, the importance of improving the motivation of “patient-being” during NP through information and reinforcing their behavioral skills to facilitate self-care is highlighted(20). Moreover, “nursing-being” understands that motivating “patient-being” is part of their responsibilities in care meetings, which requires an empathetic look to understand how to motivate them, but also internal motivation on their part so that they can develop strategies to combat CKD(24).

It is known that the perception of CKD symptoms is a process of knowing and assessing bodily sensations that is influenced by several internal factors (e.g., personal belief, affection) and external factors (e.g., social function factors, information). Generally, “patient-being” in RRT has a mistaken understanding, with a pessimistic view of treatment, associating it with imminent death, resulting in higher levels of depressive symptoms(24), reinforcing a feeling of dependence on the family. However, as time passes, as this world of CKD is revealed, “patient-being” begins to allow itself to glimpse other possibilities for continuing to exist, such as undergoing transplantation, which is seen as a hope of regaining their autonomy and freedom to make their choices. Hope enables them to endure the intensive, complex, and transformative nature of RRT(18,26).

Thus, the importance of beings-in-the-world of CKD to coexist and share their anxieties and perspectives in relation to the development of strategies to face the challenges imposed by CKD and the respective RRT becomes evident, what happens over time as treatment is incorporated into daily routine, with the help of new technologies and more humanized care practices, such as NP development based on a framework that values the existential dimension of being.

Study limitations

A limitation of this study is understood to be the fact that the sample is composed of “beings” restricted to a specific regional scenario of the country, limiting the generalization of this theory to other populations and contexts as well as the methodological design itself that does not support external validity. Thus, it is recommended that further studies be carried out in other locations, with the aim of completing its validation and, thus, if necessary, refining its concepts and the relationships established between them, in order to elevate it to a predictive and prescriptive level.

Contributions to nursing and health

MRT of the existential dimension of being-in-the-world of CKD can be a useful tool in the clinical practice of caring for patients with renal failure, aiming to help “nursing-being” and other nephrology professionals to have the knowledge and critical thinking in decision-making to help “patient-being” to adhere to treatment and better face this moment.

This MRT is a soft-hard technology that guides NP performance to understand the qualitative evidence present in this care context and the impact it has on the life of “patient-being”, which must be observed and recorded during clinical practice in the different RRT.

FINAL CONSIDERATIONS

This work enabled MRT development, through inductive-deductive means, based on data collected from care practice. This theory describes and explains how to recognize the qualitative evidence inherent to the existential dimension of being-in-the-world of CKD - “nursing-being” and “patient-being”.

The MRT of the existential dimension of CKD’s being-in-the-world guides clinical practice towards valuing the existential dimension of being, through bond establishment, adequate reception, contributing to “patient-being” adhering to treatment and developing coping strategies that enable them to transcend the challenges of CKD, impacting a better quality of life for this patient.

The development of this theory based on a humanistic framework, which seeks to value the uniqueness of each being in the context of CKD, contributes to nursing consolidation as an art and science, because it is born from care practice and research, in addition to rescuing what differentiates it within health disciplines, which is care par excellence.

10.1590/0034-7167-2023-0152pt
Artigo Original
Teoria de médio alcance da dimensão existencial do ser-no-mundo da doença renal crônica: Teoria Fundamentada
https://orcid.org/0000-0001-6035-7704
Silva Carolina Giordani da concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0002-9748-4077
Crossetti Maria da Graça Oliveira concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0002-6315-0087
Fernández Maravilla Giménez concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito III
https://orcid.org/0000-0003-3257-9988
Prates Janaína dos Santos concepção ou desenho do estudo/pesquisa II
I Universidade Federal do Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil
II Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
III Universidad Católica San Antonio de Murcia. Murcia, Murcia, Espanha
Autor Correspondente: Carolina Giordani da Silva, E-mail: carolina.silva7@ufmt.br
RESUMO

Objetivos:

desenvolver uma teoria de médio alcance da dimensão existencial do ser-no-mundo da doença renal crônica à luz da teoria humanística de enfermagem.

Métodos:

estudo exploratório-descritivo, qualitativo, do tipo Teoria Fundamentada em Dados, cuja questão norteadora foi: que relações teóricas podem ser estabelecidas entre a prática clínica realizada no contexto das terapias renais substitutivas e os conceitos da teoria humanística de enfermagem? Os dados foram coletados por entrevista semiestruturada com equipe de enfermagem e pacientes renais crônicos.

Resultados:

elaborou-se uma teoria que descreve e explica a dimensão existencial do ser-no-mundo da doença renal crônica, identificando as evidências qualitativas presentes nesse contexto.

Considerações Finais:

a teoria contribui para qualificação da prática clínica da enfermagem no contexto da nefrologia, consolidando a enfermagem enquanto arte e ciência, porque nasce da prática assistencial e da pesquisa, além de resgatar o que lhe diferencia dentro das disciplinas da saúde, que é o cuidado por excelência.

Descritores:

Teorias de Enfermagem
Existencialismo
Enfermagem
Teoria Fundamentada
Doença Renal Crônica
INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por anormalidades da estrutura ou da função dos rins presentes por mais de três meses, além da perda progressiva e irreversível da função renal, sendo parte do grupo de doenças crônicas não transmissíveis, que, no estágio mais avançado, o estágio 5, dialítico, representa o grau mais severo da doença, levando à necessidade de Terapia Renal Substitutiva (TRS) para a manutenção da vida(1-2).

No Brasil, conforme o último censo publicado em 2023 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, o número total estimado de pessoas com DRC em estágio 5 dialítico chegava a 148.363, com aumento médio de 5.468 pacientes (3,5%) em relação ao último ano(3). A TRS mais predominante para DRC é a hemodiálise, com prevalência de até 95,3% dos pacientes, seguida de diálise peritoneal e transplante renal. As TRS, embora sejam a única possibilidade de sobrevivência para os pacientes, traz com elas uma série de mudanças inerentes à dimensão física, mas também à sua condição existencial, relacionada à incerteza do futuro, à proximidade com a morte e ao medo desse novo mundo que se apresenta(2).

A condição existencial refere-se ao homem como ser singular, que se mostra na cotidianidade com formas de expressão que podem ser autênticas, próprias e singulares, ou inautênticas, impróprias e impessoais. Sob a ótica existencial, o ser humano possui capacidade de ver, significar e apropriar-se das coisas do mundo a partir de sua própria perspectiva(4).

No contexto da DRC, essa condição existencial está relacionada aos sentimentos expressos pelos pacientes, reconhecidos como evidências qualitativas no contexto de cuidado e que exige da equipe de enfermagem um olhar que contemple todas essas necessidades, físicas e existenciais, para realizar uma assistência de qualidade, eficaz e segura, minimizando o risco para o paciente e o profissional(5).

Nesse sentido, acredita-se que, por meio de referenciais teóricos que orientem os enfermeiros a identificar esses sentimentos na realização do Processo de Enfermagem (PE), esses possam ser contemplados no planejamento do cuidado, por meio de diagnósticos e cuidados de enfermagem que reflitam a dimensão existencial do indivíduo, tornando-o singular e completo, na medida em que o ser humano é visto não somente em sua dimensão biológica, mas também nas dimensões existencial, emocional, espiritual e social, contribuindo na adesão e aceitação do paciente ao tratamento proposto.

As teorias de enfermagem contribuem na organização do cuidado, na medida que agem como referencial ou estrutura organizadora, funcionando como uma representação simbólica de aspectos da realidade para orientar a prática profissional. Têm o objetivo de descrever, explicar, prever ou prescrever condições ou relações de fenômenos, orientando a aplicação do PE em diferentes contextos(6).

Entre os tipos de teoria, destaca-se a teoria de médio alcance (TMA), definida como um conjunto de ideias relacionadas que estão focalizadas em uma dimensão específica de um fenômeno, incluindo um número restrito de conceitos e proposições, descritos em um nível concreto, que estão diretamente ligadas à pesquisa e à prática, as quais geram hipóteses que podem ser testadas por meio de pesquisa empírica. A TMA para enfermagem é classificada, de acordo com sua finalidade, em descritiva, explicativa e preditiva(7).

Sob essa ótica, infere-se que o desenvolvimento de uma TMA específica para a enfermagem a partir de uma grande teoria(7-8), como a teoria humanística de enfermagem de Paterson e Zderad(9), possa subsidiar o enfermeiro a identificar as evidências qualitativas do paciente em TRS, cuja condição existencial necessita ser avaliada no processo de cuidado da enfermagem, já que a não compreensão do processo de saúde-doença, bem como a não aceitação da sua condição, impacta negativamente o tratamento do paciente. Acredita-se que a teoria humanística(9), quando propõe concretamente que as enfermeiras abordem a enfermagem consciente e deliberadamente como uma experiência existencial, venha ao encontro desse modo de olhar o “ser humano” em sua singularidade, suprindo essa lacuna na prática clínica e melhorando a qualidade do cuidado prestada a esses pacientes em TRS, já que essa população vem crescendo ano a ano(3).

Nesse sentido, emergiu neste estudo a seguinte questão: que relações teóricas podem ser estabelecidas entre a prática clínica realizada no contexto da TRS e os conceitos do referencial teórico de Paterson e Zderad(9-10) para a constituição de uma TMA?

OBJETIVOS

Descrever o desenvolvimento de uma TMA da dimensão existencial do ser-no-mundo da DRC com base no referencial da teoria humanística de enfermagem de Paterson e Zderad(9) com aporte da Teoria Fundamentada em Dados (TFD)(11).

MÉTODOS

Aspectos éticos

O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes de ética nacionais e internacionais, e foi aprovado, primeiramente, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e após, pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Referencial teórico

A teoria da prática da enfermagem humanística propõe que enfermeiros abordem a enfermagem com deliberada consciência de que se trata de uma experiência existencial. Assim, ao refletir sobre seus conceitos, podem descrever fenomenologicamente os estímulos que recebem, suas respostas e o que chegam a conhecer por meio da sua presença na situação de cuidado ao próximo(9).

A enfermagem humanística é uma experiência vivida entre seres humanos; portanto, é mais que uma relação unilateral sujeito-objeto, tecnicamente competente e caridosa, guiada em benefício de outro. É uma relação transacional que se responsabiliza por investigar, cuja expressão demanda a conceituação embasada na consciência existencial que o enfermeiro tem de seu ser e do outro(9).

Tipo de estudo

Trata-se de estudo de natureza exploratória-descritiva, com abordagem qualitativa(11), com o referencial metodológico da TFD, na vertente construtivista de Charmaz(12), seguindo o instrumento do EQUATOR - Standards for reporting qualitative research (13).

Procedimentos metodológicos

O estudo aconteceu em um hospital universitário do Rio Grande do Sul, Brasil, no serviço de nefrologia, o qual atende pacientes renais agudos ou crônicos com necessidade de TRS.

A população do estudo foi composta por enfermeiros e técnicos de enfermagem que atuam na unidade de nefrologia e pacientes que estavam em alguma modalidade de TRS. Os participantes foram definidos por conveniência, por meio de convite para participar do estudo.

A amostragem inicial partiu de cinco enfermeiros, três técnicos de enfermagem e nove pacientes. Entretanto, de acordo com a amostragem teórica, em atenção ao referencial metodológico(12), conforme os dados foram sendo coletados e os conceitos teóricos ganhavam densidade, a partir da comparação constante, uso de memos e pensamento indutivo-dedutivo, as hipóteses foram surgindo, orientando a ampliação dos participantes, resultando em uma amostra final composta por sete enfermeiros, três técnicos de enfermagem e dez pacientes. Esse quantitativo foi definido a partir do momento em que as informações dos participantes não forneciam dados relevantes em direção a novas categorizações e formulação de novos conceitos teóricos.

Os critérios de inclusão foram enfermeiros e técnicos de enfermagem com, no mínimo, um ano de atuação na instituição campo do estudo, presentes no período de coleta de dados e pacientes que estavam em algum tipo de TRS em condições de responder à entrevista. Os critérios de exclusão foram enfermeiros e técnicos de enfermagem que não estavam atuando na assistência no período da pesquisa, bem como pacientes que tivessem déficit cognitivo ou neurológico que não os permitissem responder à pesquisa e apresentassem dificuldades com uso de tecnologias, tais como aplicativos de celular e/ou computador para entrevistas virtuais.

A coleta e análise dos dados ocorreu de janeiro de 2020 a janeiro de 2021, de forma concomitante, enfatizando a elaboração das análises da ação e do processo. Dessa forma, simultâneas ajudam a prosseguir em busca dessa ênfase na medida em que adapta-se à coleta de dados, para informar as análises emergentes(12). Foram realizadas entrevistas semiestruturadas, virtualmente, por meio do aplicativo Zoom, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), obtido de todos os indivíduos no estudo por meio escrito.

As entrevistas tiveram entre 25 e 120 minutos de duração, sendo todas gravadas. Em atenção ao referencial metodológico adotado neste estudo(12), foram construídos os memorandos, que são similares aos diários de campo, em que o pesquisador, que é enfermeiro especialista em nefrologia e com sólida experiência em TRS, registrava seus pensamentos em relação ao tema, comparações e conexões realizadas, e indicava as questões e as direções a serem seguidas.

Para análise dos dados, foi utilizado o recurso do software NVivo 12 para realizar as codificações(12). Desse modo, foram realizados os três tipos de codificação: inicial, fragmentando os dados e criando códigos “in vivo” proveniente das falas; focalizada, integrando, organizando e sintetizando os dados por similitude em direção às categorias e axial, relacionando as categorias e especificando suas propriedade em direção à definição dos conceitos, pressupostos, enunciados relacionais, indicadores empíricos e estrutura; e contextualização da TMA da dimensão existencial do ser-no-mundo da DRC, com base nos pressupostos e conceitos da teoria humanística de enfermagem de Paterson e Zderad(9), tais como ser, encontro, preocupação, empatia, “ser-mais”, pertencimento, entre outros, os quais orientaram a construção da TMA, aproximando conceitos e estabelecendo a relação entre eles(9).

RESULTADOS

Os participantes representantes dos profissionais de enfermagem foram de predominância do sexo feminino, sendo apenas dois profissionais, um enfermeiro e um técnico de enfermagem do sexo masculino. Em relação aos enfermeiros, participaram dois enfermeiros da hemodiálise, dois da diálise peritoneal e três do transplante renal. Os técnicos de enfermagem atuavam todos na TRS de hemodiálise, com tempo de experiência que variou entre cinco e 25 anos de atuação nas TRS.

Quanto aos participantes pacientes, houve a predominância do gênero feminino, sendo apenas três pacientes do sexo masculino, com idade entre 26 e 66 anos, predominando cinco pacientes com idade entre 32 e 39 anos, demonstrando o acometimento da DRC em adultos jovens. A TRS prevalente foi a hemodiálise, realizada por quatro pacientes, seguida por três da diálise peritoneal e três transplantados renais. Entretanto, ressalta-se que, mesmo os pacientes que, no momento da entrevista, faziam outra modalidade de TRS, todos, em algum momento, passaram pela hemodiálise.

Em relação à teoria, essa apresenta vários componentes, como a finalidade, os conceitos, as afirmações, a estrutura conceitual, os pressupostos e as proposições. Esclarece-se que a expressão “no mundo da DRC”, utilizada nesta teoria, tem um cunho filosófico, referindo-se ao ambiente, espaço físico em que as TRS ocorrem e que o “ser-enfermagem” e o “ser-paciente”, que é o “ser-no-mundo com a DRC”, coabitam.

A TMA da dimensão existencial do ser-no-mundo da DRC em sua finalidade é descritiva e explicativa; portanto, propõe-se a orientar o “ser enfermagem”, a identificar a dimensão existencial no PE realizado ao “ser paciente” por meio do reconhecimento das evidências qualitativas presentes neste contexto, proporcionando um cuidado mais humanizado, valorizando a singularidade dos seres-no-mundo com DRC nas diferentes TRS, contribuindo para que esses sintam-se pertencentes a este mundo e possam, assim, desenvolver seu “ser-mais” ou seu maior potencial(10).

No Quadro 1, apresentam-se os conceitos e pressupostos que estruturam a teoria, a partir das categorias e subcategorias que emergiram na análise dos dados. Ressalta-se que os elementos estruturantes são informações contidas em quantidade determinada de dados, permitindo uma compreensão mais abrangente do fenômeno estudado(14), resultantes do processo de codificação proposto pela metodologia adotada neste estudo.

Quadro 1 Componentes da teoria proposta

Categoria	Subcategoria	Elementos estruturantes	Componente da teoria	
Desvelando o ser-no-mundo da DRC	Ser paciente	Ser-sendo no mundo com DRC	Conceito	
Perdendo a autonomia pelas limitações	
Acostumado a ser cuidado	
Transcendendo a DRC	
Ser enfermagem	Desvelando possibilidades	Conceito	
Sendo mediadora	
Estando presente	Pressuposto	
Encontrando-se	Estabelecendo vínculos	Pressuposto	
Tornando-se uma família	
Preocupando-se	Sendo empático	Pressuposto	
Contexto de cuidado	Ambiente	Adaptando a realidade	Conceito	
Estabelecendo um espaço de convivência	
Temporalidade	Tornando-se uma rotina	Conceito	
Passando o tempo	Pressuposto	
Transcendendo o mundo da DRC	Aceitando a DRC	Renunciando suas possibilidades	Conceito	
Projetando-se no mundo com DRC	
Projetando possibilidades para transcender	Estabelecendo estratégias de enfrentamento	Conceito	
Angústias do ser-no-mundo da DRC	Reconhecendo as incertezas	Pressuposto	
Motivando para transcender	Pressuposto	
DRC - doença renal crônica.

A seguir, apresenta-se cada categoria com seus componentes.

Categoria - Desvelando o ser-no-mundo da doença renal crônica

Esta categoria possibilitou reconhecer “ser paciente” e “ser-no-mundo com DRC” complexo, com muitas incertezas, limitação, diante de uma situação que, geralmente, se apresenta de forma súbita, e o “ser enfermagem”, constituído por enfermeiros e técnicos de enfermagem, que tem autonomia, que se preocupa com o “ser paciente” e que, com empatia e presença, a cada encontro de cuidado, busca, por meio do conhecimento e criatividade, um cuidado de excelência ao “ser paciente”, em que ambos podem projetar-se em direção ao seu “ser-mais”.

O paciente renal crônico tem características muito peculiares que vão desde as diferentes doenças de base que podem ter, HAS, DM, doenças familiares, como rins policísticos, [...]. Eu enxergo ele como um paciente com várias limitações e que vai ficar um período longo em tratamento. (ENF2)

Eu não levo uma vida normal, [...]. A gente tenta, mas a gente não leva. Trancar a faculdade, mudar o modo de me alimentar, de viver, ter que pensar mais no que eu estou comendo, no que eu estou bebendo. Perder minha liberdade. (P9)

Depois do transplante, eu só pensava que eu estava livre das máquinas, eu não iria sofrer mais. (P8)

Categoria - Contexto de cuidado

É compreendido como um ambiente que é um espaço vivo, dinâmico, de inter-relações entre os seres-no-mundo da DRC que, na temporalidade de cada um, compartilham experiências, em busca de se adaptar à realidade para melhor estar neste mundo, o que ocorre com o passar do tempo. Neste cenário, o cuidado acontece quando se estabelece um espaço de convívio social que permite que os seres-no-mundo com DRC busquem o pertencimento a esse ambiente.

Eu tive que me readaptar a essa nova vida [...] a parte ruim da diálise peritoneal é essa, tu ficas só, na outra, tu tinhas amizade, conversava, mas eu não tinha acompanhamento médico. Nessa eu tenho, então tudo tem prós e contras. (P9)

O ambiente é agradável porque não é um ambiente assim com um silêncio absoluto. Os técnicos, as pessoas brincam entre si, tudo dentro de um volume. Existe vida dentro da sala, não é uma coisa morta. [...], funciona uma vida normal ali dentro. [...] no salão [...] eu vejo vida, vejo movimento. (P6)

Acho que, para alguns pacientes, é um evento social. Eu tenho pacientes que transplantaram e dizem que sentem falta é da convivência que tinham na hemodiálise. (ENF6)

Categoria - Transcendendo o mundo da doença renal crônica

Transcender o mundo da DRC requer do “ser paciente” aceitação da DRC com toda sua complexidade e, assim, ao encontrar-se com o “ser enfermagem”, juntos compartilhar suas angústias, buscando motivar-se para seguir sendo e, assim, projetar possibilidades para alcançar seu melhor potencial, ou seja, seu “ser-mais”.

Quando eu comecei a fazer o tratamento, eu fiquei um bom tempo sem entender o que estava acontecendo. [...] não entendia muito bem o que era problema renal, então tinha muita incerteza [...] a gente não sabe como é, isso dá uma angústia. (P10)

Eu acho que, sim, realmente motivação é um papel do enfermeiro, acho que dentro da diálise bastante também. Dá uma conversada e realmente já motiva o paciente a querer seguir bem; dá um elogio para o paciente, eles já se sentem melhores, mais motivados, queridos e úteis. (ENF7)

Olha, guria, o transplante me deu uma nova vida, ia melhorar a minha vida pra melhor [risos]. Eu só peguei, acho que me arrumei e saí. Eu dizia: “Graças a Deus, vou sair dessas máquinas, dá um alívio”. (P8)

Esses conceitos e pressupostos desvelados direcionam o ser-no-mundo da DRC a dois propósitos, pertencimento e “ser-mais”, conforme é possível visualizar no diagrama do Modelo da TMA da dimensão existencial do ser-no-mundo da DRC (Figura 1).

Figura 1 Modelo da teoria de médio alcance da dimensão existencial do ser-no-mundo da doença renal crônica

Após a identificação dos principais conceitos, foram elaboradas as afirmativas não relacionais, as quais correspondem à definição teórica ou operacional de cada um, conforme descrito a seguir:

“Ser paciente” - “ser-no-mundo com DRC”, complexo e que vivencia a angústia deste mundo diante de tantas incertezas. Apresenta medo, tristeza, desesperança, raiva, luto e sofrimento pela perda da autonomia e insegurança por viver constantemente a proximidade com a morte. Contudo, na relação com outros seres, percebe possibilidades para seguir sendo, o que lhes dá esperança e alegria em alcançar o seu “ser-mais”(10).

“Ser enfermagem” - “ser-no-mundo da DRC” que cuida por meio da presença autêntica, movido pela preocupação em resposta a um chamado do “ser paciente”. Apresenta muitas especificidades, como autonomia, conhecimento específico para criar possibilidades diante dos desafios deste mundo, criatividade e empatia para perceber e estabelecer vínculo com os outros seres neste contexto(10).

“Ambiente” - espaço físico, o mundo da DRC, o contexto de cuidado que diz respeito não somente ao espaço físico, mas, sobretudo, às inter-relações que nele são construídas com o passar do tempo e que refletem a maneira com que os seres seguem existindo no mundo. É um tipo de espaço vazio, personalizado, ao qual se sente pertencimento(10).

“Temporalidade” - é o transcorrer do tempo, entendendo que existe uma experiência do tempo interno do ser, onde reside a autoconsciência, e do tempo externo, inerente às coisas do mundo, e que é na experiência da temporalidade e da existência resolvida que se radica o cuidado, que permite que o ser desenvolva um sentimento de pertencimento(10).

“Aceitando a DRC” - condição resultante em que o “ser paciente” compreende que está doente, mas que não está só, que pode ter uma rede de apoio para lhe ajudar e que existe possibilidades de seguir se projetando no mundo em direção ao seu “ser-mais” por meio de uma TRS(10).

“Projetando possibilidades para transcender” - capacidade de o ser-no-mundo com DRC se reinventar para atender às demandas de seu entorno imediato e encontrar um equilíbrio entre suas expectativas e a situação que está vivenciando(10).

Os pressupostos são entendidos como crenças preconcebidas e aceitas como verdades nos quais a teoria se assentou, sem necessitarem de provas e, portanto, não são testados empiricamente(8). A nova TMA possui seis pressupostos, que são:

“Estando presente” - condição para que o diálogo vivido da enfermagem efetivamente ocorra nos encontros entre o “ser paciente” e o “ser enfermagem”, o qual requer disponibilidade, com intenção de fazer e estar em uma relação, experienciando a situação compartilhada(10).

“Encontrando-se” - reunião de seres singulares no mundo da DRC, em um movimento que exige presença e abertura para que possam se desvelar ao outro e, assim, coexistir, estabelecer vínculos e seguir sendo em direção ao seu “ser-mais”(10).

“Preocupação” - modo essencial do “estar com”, que move o ser em direção ao encontro de cuidado em que há um chamado e uma resposta, permitindo uma relação transacional(10).

“Passando o tempo” - condição de ser e estar no mundo da DRC, necessária para que o “ser paciente” e o “ser enfermagem”, ao se relacionarem, possam desvelar novas possibilidades para transcender e seguir coexistindo em direção ao futuro, singularmente, no seu ritmo interno, para se adaptar a essa nova realidade(10).

“Angústia dos seres-no-mundo da DRC” - o sentimento mais profundo do “ser”, que é o princípio e a fonte de todos os demais. Relaciona-se à imprevisibilidade e às incertezas que a DRC e as próprias TRS provocam(10).

“Motivando para transcender” - sentido ou razão para continuar “ser-sendo” e, assim, descobrir possibilidades para transcender e projetar-se no mundo(10).

As afirmações relacionais ou proposições referem-se a algum tipo de relação entre dois ou mais conceitos da teoria, necessários para sua construção, sendo que podem afirmar uma associação (correlação) ou causalidade(6). Conforme o método utilizado da TFD, essas proposições foram realizadas durante as codificações em direção à construção das categorias, por meio da criação de hipóteses que foram direcionando a amostragem teórica e a modulação da teoria. Nesse sentido, apresentam-se as proposições identificadas na nova TMA:

“Ser paciente” e “ser enfermagem” influenciam mutuamente o encontro de cuidado, na medida em que o “ser enfermagem” vai em direção ao “ser paciente” movido pela “preocupação”. Nesse sentido, “encontrando-se” depende da disposição do “ser paciente” em seguir sendo nesse mundo e, assim, transcender a DRC, e do “ser enfermagem” estar presente nesse encontro, para desvelar possibilidades para cuidar do “ser paciente”.

O “ambiente” influencia os “encontros”, na medida em que pode possibilitar ou não um espaço de convivência que interfere na aceitação da DRC e no sentimento de pertencimento pelo “ser paciente” nesse mundo em que, também, a “temporalidade” vai influenciar, pois a adaptação à TRS é um processo individual. Portanto, “encontrando-se” modula o estabelecimento de vínculos entre “ser paciente” e “ser enfermagem” em direção a tornarem-se uma família, em que o “passando o tempo” vai influenciando e, também, modulando esses encontros, em direção a cada “ser” alcançar seu “ser-mais”.

“Preocupando-se” influencia e modula a resposta do “ser enfermagem” ao “ser paciente” que busca, por meio da empatia e da mediação, influenciar a “aceitação da DRC” pelo “ser paciente”, “motivando-o” a, juntos, encontrarem “estratégias de enfrentamento” da DRC. Nesse sentido, “motivando” influencia e modula “ser paciente”, “ser enfermagem”, bem como “projetando possibilidades no mundo da DRC”, sendo um condicionante para “transcender o mundo da DRC”.

“Transcendendo o mundo da DRC” sofre interferência das “angústias dos seres-no-mundo da DRC”, na medida em que essa, muitas vezes, dificulta o “ser paciente” em aderir à TRS e o “ser enfermagem” a desvelar possibilidades para cuidar do “ser paciente”, o que também pode impactar o estabelecimento de vínculos no “encontrando-se”(10).

DISCUSSÃO

Existencialmente, o “ser” é visto como uma experiência concreta e vivida em direção a “vir-a-ser” por meio de suas escolhas. As experiências vividas têm o homem como objeto de estudo visto como uma experiência, um projeto inacabado da obra, tornando-se uma realidade a ser constantemente descoberta(9,15). Assim, é necessário que se reconheça cada homem como existência singular em sua situação, relacionando-se com os outros no tempo e no espaço. É através de suas relações com outros homens que o homem chega a ser e que sua individualidade singular se realiza(9,15).

Nesse sentido, o “ser paciente”, ao deparar-se no mundo da DRC, encontra-se cercado de incertezas, visto que essa apresenta-se como um acontecimento súbito, inesperado, gerando sofrimento(16), além de trazer consigo complicações inerentes à sua doença de base e à própria DRC, exigindo limitações que provocam sentimento de revolta, medo, tristeza, desesperança e até isolamento social.

Além disso, a hemodiálise e a diálise peritoneal acarretam ao “ser paciente” o fardo emocional de desistir de sua liberdade enquanto passam os dias conectados a uma máquina, o que também faz surgir um sentimento de perda(17-20) da sua autonomia, causando alterações significativas e sofrimento, fardo esse também referido pelos pacientes transplantados quando se remeteram a tais terapias e que deixou de existir com o transplante. Portanto, apesar disso, o “ser paciente” consegue expressar gratidão pela possibilidade de receber diálise(14,20), e ao longo do tratamento, ao surgir o sentimento de pertencimento, passa a ter uma perspectiva de futuro na esperança de realizar um transplante.

Nesse sentido, a enfermagem, sob um olhar existencial, concretiza-se enquanto ciência, por meio do PE, a partir das experiências vividas entre “ser paciente” e “ser enfermagem”, no “estar com”, que é, na realidade, um tipo de fazer e que implica a presença autêntica do “ser enfermagem”, constituindo o significado dessas experiências e o ponto de partida para o estabelecimento de uma relação intersubjetiva para que o PE aconteça. Nessa acepção, há um desvelar recíproco de um para o outro, estabelecendo uma relação EU-TU em que o “ser enfermagem” tem a possibilidade de realizar, por meio do PE, seu papel de cuidador com autonomia, realizando-se enquanto “ser cuidador” no mundo da DRC e, assim, transcender em direção ao seu “ser mais”(21-22).

À luz da teoria humanística(9), a enfermagem não implica um encontro meramente fortuito, mas um encontro em que há um chamado e uma resposta com fins determinados, sendo considerada um tipo especial de diálogo vivido(9). “Encontrar-se” no mundo da DRC é um movimento que está relacionado a um chamado e a uma resposta, e nele sempre está presente a preocupação, pois a relação do “ser” para o mundo é essencialmente preocupação. O existente não é objeto de um mundo teórico, mas essencialmente daquele cuja preocupação impõe a sua presença(4,9,21). A preocupação tem relação com a empatia, a qual é compreendida como uma forma de relacionar-se, sendo uma das essências (valores e crenças) presentes no PE da enfermagem humanística(9,15,23).

Além disso, encontrar-se requer um espaço, um lugar, em que se dá o contexto de cuidado, que nessa acepção existencial refere-se não somente ao espaço físico em que o mesmo ocorre, mas, sobretudo, às inter-relações que nele são construídas com o passar do tempo e que refletem a maneira em que os seres seguem existindo nesse mundo da DRC. Logo, permite o ressignificado desse ambiente como um espaço de evento social, entre familiares, onde é possível coexistir e se relacionar com outros seres, perfazendo um espaço de convivência(9,15,21).

O mundo da DRC é repleto de desafios, os quais exigem dos seres neste mundo que busquem estratégias para “seguir sendo” e, assim, projetarem-se em direção ao seu “ser-mais”. Percebe-se, nas experiências vividas do “ser paciente”, que transcender a DRC passa por aceitá-la com toda sua complexidade e encontrar possibilidades de viver melhor com ela, o que nem sempre ocorre tranquilamente. Mesmo cientes da necessidade de realizar uma TRS, o “ser paciente”, frequentemente, procura a se apegar a uma realidade em que a DRC não está presente, buscando ver o tratamento como algo temporário(16).

Entende-se, nesse sentido, durante o desenvolvimento do PE, que é importante que haja comunicação clara do diagnóstico da DRC ao “ser paciente”. Sabe-se que o conhecimento suficiente relacionado à doença pode apoiar a adesão do “ser paciente” ao tratamento e melhorar as habilidades de autogerenciamento, contribuindo para uma melhor adaptação à TRS, já que o mesmo se sente com um pouco mais de autonomia, reforçando a importância da prática da educação em saúde pelo “ser enfermagem”(21).

Entretanto, mesmo recebendo orientações, os seres-no-mundo com DRC vivenciam a imprevisibilidade, além de múltiplos sintomas que a DRC traz consigo(24), o que acaba gerando um sentimento de angústia que existencialmente é compreendido como um fenômeno revelador da estrutura do “ser”, o qual expressa seu sentimento mais profundo(4). No mundo da DRC, a natureza dinâmica da angústia foi frequentemente descrita como o experimentar de uma “montanha-russa” de emoções, de modo que o estado emocional oscilava entre desamparo e estar mais no controle de seus sentimentos, estados relacionados às incertezas que a DRC e as próprias TRS provocam(18,25).

Em meio às complexidades da DRC e à angústia que essa causa, os seres-no-mundo da DRC necessitam estar, constantemente, buscando motivarem-se para seguir existindo. Entende-se, existencialmente, que motivar faz referência à possibilidade de transcender, o que significa que, para projetar-se no mundo, o “ser” necessita encontrar um sentido ou uma razão para continuar “ser sendo”(4). O mundo da DRC, devido à sua gravidade, exige dos seres desse mundo uma luta permanente em direção a manterem-se motivados, o que nem sempre é fácil.

Destaca-se, portanto, a importância de melhorar a motivação do “ser paciente” durante o PE por meio de informações e reforçar suas habilidades comportamentais para facilitar o autocuidado(20). Nessa acepção, o “ser enfermagem” entende que motivar o “ser paciente” faz parte de suas responsabilidades nos encontros de cuidado, o que requer um olhar empático para perceber como motivá-lo, mas também uma motivação interna por parte de si, para que esse desenvolva estratégias de enfrentamento à DRC(24).

Sabe-se que a percepção dos sintomas da DRC é um processo de se conhecer e avaliar as sensações corporais que é influenciado por diversos fatores internos (por exemplo, crença pessoal, afeto) e externos (por exemplo, fatores de função social, informação). Geralmente, o “ser paciente” em TRS tem uma compreensão equivocada, com uma visão pessimista sobre o tratamento, associando-o à morte iminente, resultando em níveis mais elevados de sintomas depressivos(24), reforçando um sentimento de dependência com a família. Contudo, com o passar do tempo, ao ir desvelando esse mundo da DRC, o “ser paciente” começa a se permitir vislumbrar outras possibilidades para seguir existindo, como realizar o transplante, o que é visto como uma esperança de retomar sua autonomia e liberdade para fazer suas escolhas. A esperança os capacita a suportar a natureza intensiva, complexa e transformadora da TRS(18,26).

Assim, fica evidente a importância dos seres-no-mundo da DRC coexistirem e compartilharem suas angústias e perspectivas em relação ao desenvolvimento de estratégias para enfrentar os desafios impostos pela DRC e as respectivas TRS, o que vai ocorrendo com o passar do tempo à medida que o tratamento vai sendo incorporado à rotina diária, com auxílio de novas tecnologias e práticas de cuidado mais humanizadas, como o desenvolvimento do PE embasado em um referencial que valoriza a dimensão existencial do ser.

Limitações do estudo

Entende-se como limitação deste estudo o fato de a amostra ser composta por “seres” restritos a um cenário regional específico do país, limitando a generalização dessa teoria a outras populações e contextos, bem como o próprio delineamento metodológico que não sustenta uma validade externa. Nesse sentido, recomenda-se que estudos posteriores sejam realizados em outros locais, com o intuito de concretizar sua validação e, assim, se necessário, refinar seus conceitos e as relações estabelecidas entre esses, de modo a elevá-la a nível preditiva e prescritiva.

Contribuições para as áreas da enfermagem e saúde

A TMA da dimensão existencial do ser-no-mundo da DRC pode ser uma ferramenta útil na prática clínica do cuidado ao portador de insuficiência renal, visando ajudar o “ser enfermagem” e outros profissionais da área da nefrologia a ter o conhecimento e o pensamento crítico na tomada de decisão para ajudar o “ser paciente” a aderir ao tratamento e enfrentar melhor esse momento vivido.

Essa TMA é uma tecnologia leve-dura que orienta a realização do PE para compreender as evidências qualitativas presentes neste contexto de cuidado e o impacto que provocam na vida do “ser paciente”, as quais devem ser observadas e registradas durante a prática clínica nas diferentes TRS.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho possibilitou o desenvolvimento de uma TMA, por meio indutivo-dedutivo, fundamentada em dados coletados da prática assistencial. Tal teoria descreve e explica como reconhecer as evidências qualitativas inerentes à dimensão existencial do ser-no-mundo da DRC - “ser enfermagem” e “ser paciente”.

A TMA da dimensão existencial do ser-no-mundo da DRC orienta a prática clínica em direção à valorização da dimensão existencial do ser, por meio do estabelecimento de vínculos, acolhimento adequado, contribuindo para que o “ser paciente” tenha adesão ao tratamento e desenvolva estratégias de enfrentamento que o possibilite transcender os desafios da DRC, impactando numa melhor qualidade de vida para este.

O desenvolvimento dessa teoria embasada em um referencial humanista, que busca valorizar a singularidade de cada ser no contexto da DRC, contribui para a consolidação da enfermagem enquanto arte e ciência, porque nasce da prática assistencial e da pesquisa, além de resgatar o que lhe diferencia dentro das disciplinas da saúde, que é o cuidado por excelência.

EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa

EDITOR ASSOCIADO: Anderson de Sousa
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