
==== Front
Rev Bras Enferm
Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem

00164
10.1590/0034-7167-2023-0447
Original Article
Construction and validation of a checklist for the management of totally implanted catheters in children
Construcción y validación de una lista de verificación para el manejo del catéter totalmente implantado en niñoshttps://orcid.org/0000-0001-9124-2117
de Souza Giselle Vieira conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0001-9447-1433
de Souza Isabella Pavarine conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0001-8694-1589
Silva Maria Paula Custodio conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0002-9080-9123
Toffano Silmara Elaine Malaguti revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0001-5213-1465
Contim Divanice conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
I Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brazil
II Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Rede Brazileira de Serviços Hospitalares, Hospital de Clínicas. Uberaba, Minas Gerais, Brazil
Corresponding author: Divanice Contim, E-mail: d.contim@uol.com.br
EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho

ASSOCIATE EDITOR: Hugo Fernandes

20 9 2024
2024
77 4 e2023044703 1 2024
20 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objectives:

to construct and validate the content of a checklist for the management of totally implanted catheters in hospitalized children and adolescents.

Methods:

methodological research conducted from October 2021 to December 2022 in two stages: development of the instrument with care guidelines and content validation of the checklist. The instrument, containing 23 items presented in Likert format, was evaluated online by specialists in two rounds. The Content Validity Index was applied, considering indices above 0.8 as valid.

Results:

the final checklist included four domains and 22 checklist items, validated with a Content Validity Index of 0.98. The overall evaluation of the instrument presented a global score of 9.9.

Conclusions:

the validation and application of instruments that standardize procedures, in addition to supporting professionals, promote autonomy and quality of care for children and adolescents using this device.

RESUMEN

Objetivos:

construir y validar el contenido de una lista de verificación para el manejo del catéter totalmente implantado en niños y adolescentes hospitalizados.

Métodos:

investigación metodológica realizada en el período de octubre de 2021 a diciembre de 2022, en dos etapas: elaboración del instrumento con directrices para el cuidado y validación de contenido de la lista de verificación. El instrumento, que contiene 23 ítems presentados en formato Likert, fue evaluado en línea por especialistas en dos rondas. Se aplicó el Índice de Validez de Contenido, considerando válidos los índices superiores a 0,8.

Resultados:

la lista final contempló cuatro dominios y 22 ítems de verificación, siendo validada con un Índice de Validez de 0,98. La evaluación general del instrumento presentó una calificación global de 9,9.

Conclusiones:

la validación y aplicación de instrumentos que estandarizan los procedimientos, además de respaldar al profesional, promueven la autonomía y calidad de la asistencia al niño y al adolescente en uso de este dispositivo.

Descriptors:

Nursing Care
Validation Study
Vascular Access Devices
Pediatric Nursing
Checklist
Descriptores:

Atención de Enfermería
Estudio de Validación
Dispositivos de Acceso Vascular
Enfermería Pediátrica
Lista de Verificación
==== Body
pmcINTRODUCTION

According to the World Health Organization (WHO), approximately 400,000 children and adolescents are diagnosed with childhood cancer each year. This is a heterogeneous age group with rare diseases that emerge between birth and 19 years of age(1). Childhood cancers originate in embryonic tissues that undergo mutations resulting from the uncontrolled division of abnormal cells. The most common types are leukemia, associated with the lymphatic system; tumors such as neuroblastoma, occurring in multiple locations but especially in the adrenal glands and related to the central nervous system; lymphoma, linked to immune cells; kidney tumors; and bone tumors(2).

In Brazil, in 2023, approximately 7,930 new cases of cancer were registered among children and adolescents, with an estimated risk distribution of 140.50 cases per million for males and 128.87 per million for females. These data are significant, given that about 33% of the Brazilian population falls within this age group(3). Neoplasms are the leading cause of death in children from one year old to the end of adolescence(3).

Advances in the treatment of childhood cancer over the past 50 years have significantly impacted survival rates, with an increase of over 85% in global survival rates(4-5). The development of technologies related to childhood cancer treatment has incorporated the totally implanted central venous catheter (CVC-TI) into healthcare, providing better quality of life for patients. This device provides venous access for the frequent administration of blood components, blood derivatives, parenteral nutrition, antibiotics, and chemotherapeutic agents in patients requiring long-term intravenous therapies (IV)(6).

The insertion of the CVC-TI, compared to other devices, decreases the risk of thrombosis, reduces infection rates, provides greater comfort to the patient, enables outpatient treatment, preserves the peripheral venous system, and maintains the patient’s activity routine, thereby reducing stress and suffering from numerous unsuccessful punctures(6).

The nursing team, especially nurses, are primarily responsible for the manipulation and maintenance of the CVC-TI. According to the regulations of the Federal Nursing Council (COFEN), which stipulate the exclusive role of the nurse, it is the nurse’s responsibility to perform the CVC-TI puncture, administer chemotherapeutic agents, and take care of this device. Therefore, nurses must have knowledge and develop competencies in catheter management, acting safely and providing essential practices during the treatment of patients requiring this device(7-8).

Proper management of the CVC-TI helps reduce costs, prevents occlusions, and lowers the risk of infections associated with healthcare. Thus, it is essential to develop instruments to enhance safety and improve the quality of nursing care provided to patients using this device(8).

Checklists are simple and cost-effective tools that can be applied across various areas of healthcare. They contribute to care management, improve the quality of care provided, and increase patient safety by enabling the delivery of safe and reliable care(9-10). As a structured work tool that encompasses a set of complex items or activities, checklists are used to ensure that the necessary actions and interventions for a given task have been completed(11). Studies indicate that this tool enhances the quality of care and reduces adverse events related to patient safety(9-11).

The importance of developing a checklist for the management of totally implanted catheters in hospitalized children and adolescents becomes evident, as it ensures the provision of quality care. Therefore, it is essential to address the following question: What care procedures for managing a totally implanted central venous catheter in hospitalized children and adolescents should be included in a checklist?

OBJECTIVES

To construct and validate the content of a checklist for the management of totally implanted catheters in hospitalized children and adolescents.

METHODS

Ethical Aspects

To comply with the requirements of Resolution 466/2012 of the National Health Council, which regulates the norms for research involving human subjects, all participants signed the Free and Informed Consent Form. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), and the approval statement is attached to this submission.

Type and Period of Study

This methodological study was conducted from March to November 2022, focusing on the development and validation of a checklist for the management of CVC-TI in hospitalized children and adolescents. The study was divided into two phases: the creation and validation of the instrument, which was analyzed by specialists in pediatric oncology nursing(12). Following the creation of the instrument, the validation process was carried out through an online panel of experts using a combined strategy of content validation and consensus building(13).

Population and Sample

For the content validation phase, pediatric nursing specialists were selected through a search in the Lattes Curriculum database, using the professional activity filter. Sixty-five nurses who met Fehring’s criteria(14) were selected.

A 15-day deadline was established for the return of the evaluation instruments. At this point, individuals who reported reasons preventing their participation in the study were excluded. Fourteen participants returned the completed instrument in the first round of evaluation. In the second round, the suggested adjustments were made, and the instrument was emailed to the fourteen specialists from the first round, resulting in seven evaluations being returned.

Methodological Procedures

The instrument was constructed by the researchers based on the Standard Operating Procedure (SOP) for the Totally Implanted Catheter Puncture of HC-UFTM(15), the “Measures for the Prevention of Healthcare-Associated Infections” handbook by the National Health Surveillance Agency (ANVISA)(16), and a study on catheter heparinization and salinization(17).

The first version of the checklist was structured around four domains: Pre-procedure, Procedure - puncture, Post-procedure, and Maintenance. The checklist, named “Checklist for the Management of Totally Implanted Catheters in Hospitalized Children and Adolescents”, was created in HyperText Markup Language (HTML) using Google Forms®.

Specialists received an invitation letter via email, explaining the objectives and procedures of the study and requesting their participation. After this phase, potential participants received, through the Google Forms platform, a Free and Informed Consent Form. Upon signing it, they received a link to access a sociodemographic characterization form, including gender, age, length of professional experience, academic background, time working in pediatric oncology nursing, and the checklist to be validated.

To evaluate each listed item, a five-point Likert scale was used, where: (five) equals strongly agree, (four) equals agree, (three) equals neither agree nor disagree, (two) equals disagree, and (one) equals strongly disagree. An optional space for descriptive responses was also included. For the overall analysis of the instrument, the following criteria were considered: usefulness/relevance, consistency, clarity, objectivity, simplicity, feasibility, update, vocabulary, accuracy, instructional sequence of topics; and finally, the global score(13).

Study Analysis and Statistics

The data obtained were imported from Google Forms® into a Microsoft Excel® database and analyzed based on the Content Validity Index (CVI), which measures the proportion or percentage of experts who agree with specific aspects of the instrument and its items, allowing for an individualized analysis of each item and the instrument as a whole. The CVI considered valid for this study was above 0.8(18). The adjustments and suggestions from the first round were included and submitted in the second round of evaluation. The item-level CVI (I-CVI) was calculated by summing the agreement of items rated as four or five. Items that received a score of one or two were revised or eliminated.

RESULTS

Of the total specialists who agreed to participate in the study, 14 were part of the sample for the first round and seven for the second round of validation. All were female nurses, with an average age of 40 years, ranging from 28 to 64 years. Among them, 14% had a master’s degree and 86% had a doctorate. Additionally, 64% were faculty members in the field of pediatric nursing, and 26% worked in federal hospitals, with an average experience of six years in pediatric oncology or maternal-infant nursing. In total, 78% had completed a catheter management course and 85% performed CVC-TI punctures.

The first version sent out had 23 items, subdivided into four domains: Pre-procedure, Procedure - puncture, Post-procedure, and Maintenance. All items were evaluated using the Likert scale. Suggestions were considered, and necessary alterations were made.

For all items, agreement was within the established level (CVI > 0.8). The suggestions were considered, changes were made, and the instrument was sent for a new round. Among the suggestions, two questions (6 and 7) were combined, resulting in a final instrument with 22 items. The second round was used to make adjustments to the validated instrument, and its CVI is described in Table 1.

Table 1 Second round of content validation of the care checklist for the management of totally implanted catheters in hospitalized children and adolescents by the seven specialists, considering the Content Validity Index, Uberaba, Minas Gerais, Brazil, 2023

Management of Totally Implanted Catheter in Hospitalized Children	CVI	
Pre-procedure		
1. Verify patient identification. Check name and ID number.	1.00	
2. Explain the procedure to the patient and caregiver.	1.00	
3. Sanitize hands with soap and water or 70% alcohol gel using aseptic technique.	1.00	
4. Gather materials and place them on a mobile utility table near the patient’s bed.	1.00	
5. Sanitize hands with 2% chlorhexidine scrub or an alcohol-based preparation recommended by the institution.	0.97	
6. Don personal protective equipment (cap, surgical mask for both professional and patient, disposable gown, and sterile gloves).	0.91	
Procedure - Puncture		
7. Perform antisepsis of the reservoir with 0.5% to 2% alcoholic chlorhexidine, using sterile gauze and forceps, in a Z-technique, for 30 seconds. (Repeat 3 times)	0.89	
8. Wait until the alcohol solution evaporates from the skin, or dry with sterile gauze.	0.89	
9. Place a fenestrated drape or sterile compress at the puncture site.	1.00	
10. Stabilize the catheter reservoir between the thumb and index finger of the non-dominant hand.	1.00	
11. Puncture the central region of the reservoir, gently inserting the Huber needle at a 90° angle until it touches the bottom.	1.00	
12. Aspirate using a 10 ml syringe to withdraw about 2 ml of the solution from the reservoir or until blood reflux is observed.	1.00	
13. Test the catheter’s patency. Infuse 10 ml of 0.9% saline solution using a turbulence technique. Clamp the extension after confirming patency.	1.00	
Post-procedure		
14. Apply an occlusive dressing with sterile polyurethane transparent film or sterile gauze and adhesive tape.	1.00	
15. Change the dressing according to the type of covering used. For sterilized transparent polyurethane film, change every 7 days. For dressing with sterile gauze and adhesive tape, change within 48 hours. Change immediately if the dressing is loose, wet, or soiled.	1.00	
16. Label the dressing with the type and gauge of the needle used, date, time, and name of the nurse who performed the puncture.	1.00	
17. Record the procedure in the patient’s medical chart.	1.00	
Maintenance		
18. Always use a 10 ml or larger syringe for catheter manipulation.	1.00	
19. Disinfect the connectors before each access or manipulation with an alcohol-based antiseptic solution, applying friction for 5 to 15 seconds.	1.00	
20. Maintain the Huber needle for up to seven days, protected by a sterile covering.	0.89	
21. Perform heparinization or salinization after the end of use or every 30 days if the catheter is not in use.	1.00	
22. When removing the puncture, use 2 ml of the solution (0.2 ml of heparin 5000 IU/ml + 9.8 ml of 0.9% saline) for HEPARINIZATION or 10 ml of 0.9% saline for SALINIZATION using a turbulence technique and then proceed with the removal ofthe needle from the reservoir.	1.00	
RG - Registro Geral (General Registry); CVI: Content Validity Index.

The overall evaluation of the second version of the instrument, described in ten items, presented a global score of 9.9 (Table 2) and the final version of the checklist is presented in Figure 1.

Table 2 Overall evaluation of the care checklist for the management of totally implanted catheters in hospitalized children and adolescents by the seven specialists, Uberaba, Minas Gerais, Brazil, 2023

Evaluated Items	Average	
Usefulness/Relevance	9.9	
Consistency	10	
Clarity	9.9	
Objectivity	10	
Simplicity	9.9	
Feasibility	10	
Up-to-date Information	9.9	
Accuracy	9.9	
Instructional Sequence of Topics	9.9	
Presentation Format of the Protocol	9.9	
Global Evaluation	9.9	

Figure 1 Final version of the Checklist for the Management of Totally Implanted Catheters in Hospitalized Children and Adolescents, 2023

DISCUSSION

Various strategies are used to improve health indicators and promote harm-free care, based on official recommendations and international and national guidelines. One such strategy is the creation of checklists, standardization of procedures, and team training(19). This study considered the checklist as the objective of investigation. In nursing, the construction and validation of instruments guide and direct health practices, providing the development of health technologies, directing nursing care, and improving the quality of care for patient safety. This scientific foundation facilitates the standardization of procedures and team training(19-20). However, gaps related to the level of knowledge and attitudes of nursing professionals regarding the management of CVC-TI are observed(21).

Among the main measures for preventing infection related to CVC-TI are the disinfection of infusion lines and hand hygiene. It is recommended that, before performing invasive procedures (insertion of CVC, punctures, cavity drainage, dialysis installation, minor sutures, endoscopies, and others), hand decontamination should be performed(22). Additionally, all health services in the country must comply with RDC/ANVISA No. 42/2010, which establishes that all health services provide alcohol-based hand rubs in visible and easily accessible locations during care(22-23). Another preventive measure is the adoption of maximal barrier precautions, where the professional must use a surgical mask, cap, sterile gauze, and gloves(8,24).

In the skin preparation phase, the antiseptic of choice is alcoholic chlorhexidine, as it maintains microbicidal action and a residual effect on the skin for a longer duration compared to other substances with the same purpose. It is important to apply it using spiral motions, always from the center outwards, covering the central portion of the reservoir, at least three times(24).

Activation of the device is performed by puncturing the silicone reservoir at a 90° angle with a non-cutting needle (Huber type) until it touches the bottom of the reservoir. Hypodermic needles should not be used due to the risk of perforating the device’s septum(25). If the professional notices resistance or pain during fluid and/or medication infusion, or absence of venous return, the correct position of the needle should be evaluated(26).

The dressing after the puncture should be applied in a sterile manner, and some care is recommended. The replacement time depends on the type of covering used: sterile gauze every 48 hours and sterile semipermeable transparent film every 7 days(25). Regardless of the covering, it should be replaced immediately if it becomes soiled, loose, or wet(23).

The permeability and optimal performance of the device are evaluated by fluid infusion (flow) and blood aspiration (reflux) without resistance. Partial or total occlusion of the CVC-TI is a concerning event, often necessitating the interruption of treatment and sometimes requiring a new invasive procedure to replace the device(27-28).

The patency of the CVC-TI depends on several factors, such as proper washing technique, blocking, and the correct choice of solution, to prevent device occlusion. Flushing the catheters with 0.9% sodium chloride solution after fluid infusion is recommended. Flushing is justified to remove medication residues and to avoid adverse events of incompatibility and occlusions. It is also noted that the use of sterile water for washing catheters is not recommended(20).

Comparative studies on the efficacy of saline versus heparin indicate that 0.9% saline solution is as effective as heparin for catheter locking(24,27-29). The choice between the two depends on clinical criteria, institutional protocols, and the professional’s critical analysis of scientific evidence(30-31). When using heparin or saline solution for catheter removal, positive pressure techniques are recommended for removing and flushing the catheter lumen(27).

After the completion of the therapy, it is recommended to perform catheter locking before removing the needle from the device. For this procedure, heparin solution in various concentrations or saline solution is commonly used to prevent CVC-TI obstruction. Heparin is contraindicated in some situations as it can cause thrombocytopenia, may present incompatibility with the prescribed treatment, and increases the cost of catheter maintenance compared to using 0.9% sodium chloride(32).

Nursing records ensure the quality and continuity of care, legally supporting the actions taken in the profession(33). A study related to the management of totally implanted catheters found a lack of documentation of the care provided by nurses. This same study, through an audit, found that none of the evaluated nurses documented the care provided. After implementing training and adopting a checklist, a subsequent audit showed that 86% of the nurses recorded the care provided in the patient’s chart(34).

Studies on the use of the Surgical Safety Checklist indicate that the tool contributed to improved self-perception of teamwork and communication, bringing additional benefits to the hospital, such as cost reduction through efficiency gains(35-36). The use of the Safe Childbirth Checklist ensures that tasks are performed in the established order, controls the compliance with workplace requirements, and is considered a simple and effective method to reduce potential adverse events(37-38).

It is essential to highlight the need for continuous updates of the team and work processes through educational strategies and training that enable the evaluation of results and foster a culture of institutional safety for healthcare professionals(8). Using instruments to standardize care improves assistance by ensuring the proper execution of specific procedures based on evidence, guiding and encouraging nurses to document and evaluate children with CVC-TI, and, when necessary, adapting these instruments to the characteristics of each service(23).

Study limitations

The limitations of this study are primarily related to the sample size, particularly the limited number of specialists. However, the number recommended by the literature adopted in the study was met. Another specific challenge was obtaining feedback from the specialists, as their participation is voluntary and requires their availability to engage in the research.

Contributions to Nursing, Health, or Public Policy

The checklist developed and validated in this study allows hospital health services that care for children and adolescents to evaluate the care provided during the management of CVC-TI, aiming for improvements in care quality. This evidence-based approach utilizes standardized and reliable instruments.

CONCLUSIONS

This study enabled the construction and content validation of a checklist for the management of CVC-TI in hospitalized children and adolescents, covering four domains: pre-procedure, procedure-puncture, post-procedure, and maintenance, guiding safe steps for quality care in children who require this device. All items were considered valid after the second evaluation round. The validation and implementation of instruments that standardize procedures, in addition to supporting nursing professionals, specifically nurses, during CVC-TI puncture, promote autonomy and quality of care for users of this device. It highlights the importance of conducting further studies on the subject and training the nursing team for proper device management to prevent bloodstream infections and occlusions, thereby avoiding increased hospitalization time for children.

10.1590/0034-7167-2023-0447pt
Artigo Original
Construção e validação de lista de checagem para manejo do cateter totalmente implantado em crianças
https://orcid.org/0000-0001-9124-2117
Souza Giselle Vieira de concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0001-9447-1433
Souza Isabella Pavarine de concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0001-8694-1589
Silva Maria Paula Custodio concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0002-9080-9123
Toffano Silmara Elaine Malaguti revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0001-5213-1465
Contim Divanice concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
I Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brasil
II Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Rede Brasileira de Serviços Hospitalares, Hospital de Clínicas. Uberaba, Minas Gerais, Brasil
Autor Correspondente: Divanice Contim, E-mail: d.contim@uol.com.br
RESUMO

Objetivos:

construir e validar o conteúdo de uma lista de checagem para manejo do cateter totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizados.

Métodos:

Pesquisa metodológica realizada no período de outubro de 2021 a dezembro de 2022, em duas etapas: elaboração do instrumento com diretrizes para o cuidado e validação de conteúdo da lista de checagem. O instrumento, contendo 23 itens apresentados em formato Likert, foi avaliado online por especialistas em duas rodadas. Aplicou-se o Índice de Validade de Conteúdo, considerando válidos os índices acima de 0,8.

Resultados:

a lista final contemplou quatro domínios e 22 itens de checagem, sendo validada com Índice de Validade de 0,98. A avaliação geral do instrumento apresentou uma nota global de 9,9.

Conclusões:

a validação e aplicação de instrumentos que padronizam os procedimentos, além de respaldar o profissional, promovem autonomia e qualidade da assistência à criança e ao adolescente em uso deste dispositivo.

Descritores:

Cuidados de Enfermagem
Estudo de Validação
Dispositivos de Acesso Vascular
Enfermagem Pediátrica
Lista de Checagem
INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a cada ano, cerca de 400 mil crianças e adolescentes são diagnosticados com câncer infantil. Trata-se de um grupo etário heterogêneo de doenças raras que surgem entre o nascimento e os 19 anos de idade(1). Os cânceres infantis têm origem em tecidos embrionários que sofrem mutações resultantes da divisão descontrolada de células anormais. Os mais incidentes são a leucemia, associada ao sistema linfático; tumores como neuroblastoma em múltiplos locais, especialmente nas glândulas adrenais, relacionados ao sistema nervoso central; linfoma, ligado a células imunes; tumores renais e tumores ósseos(2).

No Brasil, em 2023, foram registrados aproximadamente 7.930 novos casos de câncer em crianças e adolescentes, observando-se a distribuição do risco estimado de 140,50 casos por milhão para o sexo masculino e 128,87 por milhão para o sexo feminino. Estes são dados relevantes, visto que cerca de 33% da população brasileira é formada por este ciclo vital(3). As neoplasias correspondem à principal causa de óbito em crianças após um ano até o final da adolescência(3).

Os avanços no tratamento do câncer infantil nos últimos 50 anos impactaram de forma significativa, com um aumento de mais de 85% na taxa de sobrevida global(4-5). O desenvolvimento de tecnologias relacionadas ao tratamento do câncer infantil incorporou o cateter venoso central totalmente implantado (CVC-TI) na assistência à saúde, proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente. Trata-se de um dispositivo que fornece um acesso venoso para a administração frequente de hemocomponentes, hemoderivados, nutrição parenteral, antibióticos e quimioterápicos em pacientes com necessidade de longas terapias endovenosas (EV)(6).

A inserção do CVC-TI, quando comparado a outros dispositivos, diminui o risco de trombose, reduz o índice de infecção, proporciona maior conforto ao paciente, possibilita tratamento ambulatorial, resguarda o sistema venoso periférico e mantém a rotina de atividades do paciente, diminuindo o estresse e o sofrimento com inúmeras punções sem sucesso(6).

A equipe de enfermagem, sobretudo os enfermeiros, são os principais responsáveis por sua manipulação e manutenção. Conforme normativa do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que determina a atuação privativa do enfermeiro, compete ao enfermeiro a punção do CVC-TI, administrar quimioterápico, bem como se encarregar dos cuidados com esse dispositivo. Para tanto, o enfermeiro deve ter conhecimento e desenvolver competências quanto ao manejo dos cateteres, atuando com segurança e provendo condutas importantes durante o tratamento de pacientes que necessitam desse dispositivo(7-8).

O manejo adequado do CVC-TI possibilita a diminuição de custos, previne a ocorrência de oclusões e reduz o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde. Desse modo, torna-se importante a elaboração de instrumentos para incrementar a segurança e o aperfeiçoamento da qualidade da assistência de enfermagem prestada aos pacientes em uso deste dispositivo(8).

As listas de checagem são ferramentas simples e econômicas que podem ser reproduzidas em diferentes áreas da atenção à saúde. Elas contribuem para a gestão do cuidado, qualificam a assistência prestada e aumentam a segurança dos pacientes internados, oportunizando a prestação de um cuidado seguro e confiável(9-10). Por ser uma ferramenta de trabalho estruturada que contempla um conjunto de itens ou atividades complexas, as listas de checagem são utilizadas para confirmar se as ações e intervenções necessárias na operacionalização de alguma tarefa foram realizadas(11). Estudos apontam que essa ferramenta colabora na melhoria da assistência e possibilita a redução de eventos adversos relacionados à segurança do paciente(9-11).

A importância de elaborar uma lista de checagem para o manejo do cateter totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizados, a fim de possibilitar uma assistência de qualidade, torna-se evidente. Assim, é necessário responder à seguinte questão: Quais cuidados dispensados ao manejo do cateter venoso central totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizados devem ser incluídos em uma lista de checagem?

OBJETIVOS

Construir e validar o conteúdo de uma lista de checagem para manejo do cateter totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizadas.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Para atender às exigências da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as normas para a realização de pesquisa envolvendo seres humanos, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), cujo parecer está anexado à presente submissão.

Tipo e período do estudo

Estudo metodológico desenvolvido no período de março a novembro de 2022, sobre a elaboração e validação de uma lista de checagem, sobre o manejo do CVC-TI em crianças e adolescentes hospitalizadas, em duas fases: elaboração e validação do instrumento analisado por especialistas da área de enfermagem oncológica pediátrica(12). A partir da elaboração do instrumento ocorreu o processo de validação por meio de um painel online de especialistas utilizando-se da estratégia combinada da validação de conteúdo e obtenção de consenso(13).

População e amostra

Para a etapa de validação do conteúdo foram selecionados enfermeiros da área de enfermagem pediátrica, por meio de uma consulta no Currículo Lattes, com ativação do filtro de atuação profissional. Foram selecionados sessenta e cinco enfermeiros que atenderam ao critérios de Fehring(14).

Foi estabelecido um prazo de 15 dias para a devolução dos instrumentos de avaliação. Nesse momento foram excluídos os que informaram motivos que impedissem a participação no estudo. Quatorze retornaram o instrumento preenchido na primeira rodada de avaliação. Na segunda rodada foram realizadas as adequações sugeridas e o instrumento foi encaminhado via e-mail para os quatorze especialistas da primeira rodada e obteve-se retorno de sete avaliações.

Procedimentos metodológicos

O instrumento foi construído pelas pesquisadoras com base no Procedimento Operacional Padrão (POP) sobre a Punção do Cateter Totalmente Implantado do HC-UFTM(15) o caderno Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA)(16); e um estudo sobre Heparinização e Salinização do cateter(17).

A primeira versão da lista de checagem foi estruturada com base em quatro domínios: Pré - procedimento, Procedimento - punção, Pós - procedimento e Manutenção. A lista de checagem nomeada Lista para manejo do cateter totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizados, foi elaborada em padrão HyperText Markup Language (HTML) no Google Forms ®.

Os especialistas receberam uma carta convite via e-mail, com explicações dos objetivos e procedimentos do estudo e solicitação de resposta para participar do estudo. Após essa fase os potenciais participantes receberam por meio da plataforma Google Forms: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e após sua assinatura receberam o link para acessar um formulário de caracterização sociodemográfica incluindo sexo, idade, tempo de atuação na área e formação acadêmica, tempo de atuação na área de enfermagem oncológica pediátrica e lista de checagem a ser validada.

Para avaliar cada itens elencado utilizou-se a escala de Likert de cinco pontos ordinais, sendo que: (cinco) equivale a concordo totalmente, (quatro) equivale à concordo, (três) equivale à nem concordo/nem discordo, (dois) equivale a discordo, (um) equivale a discordo totalmente, foi acrescido um espaço para respostas descritivas opcionais. Para análise geral do instrumento considerou-se os requisitos: utilidade/pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, exequibilidade, atualização, vocabulário, precisão, sequência instrucional dos tópicos; ao fim, a nota global(13).

Análise do estudo e estatística

Os dados obtidos foram importados do Google Forms ® para um banco de dados do Microsoft Excel ®, e analisados com base no Índice de Validade de Conteúdo (IVC), para medir a proporção ou porcentagem de especialistas que concordam com determinados aspectos do instrumento e de seus itens, permitindo analisar cada item de forma individualizada e o instrumento como um todo. O IVC considerado válido para este estudo foi acima de 0,8(18), às adequações e sugestões da primeira rodada, foram incluídas e submetidas na segunda rodada de avaliação. O IVC por item (IVC-I) foi calculado por meio do somatório de concordância dos itens que foram classificados como três ou quatro. Os itens que receberam pontuação um ou dois foram revisados ou eliminados.

RESULTADOS

Do total de especialistas que aceitaram participar da pesquisa, 14 fizeram parte da amostra da primeira rodada e sete da segunda rodada de validação. Todas eram enfermeiras do sexo feminino, com média de idade de 40 anos, variando entre 28 e 64 anos. Entre elas, 14% eram mestres e 86% doutoras. Além disso, 64% eram docentes na área de enfermagem pediátrica e 26% trabalhavam em hospitais federais, com tempo médio na área de oncologia pediátrica ou materno-infantil de 6 anos. No total, 78% possuíam curso de manejo do cateter e 85% realizavam punções do CVC-TI.

A primeira versão encaminhada tinha 23 itens, subdivididos em quatro domínios: Pré-procedimento, Procedimento - punção, Pós-procedimento e Manutenção. Todos os itens foram avaliados segundo a escala Likert. As sugestões foram consideradas e as alterações necessárias foram realizadas.

Em todos os itens, a concordância estava dentro do nível estabelecido (IVC > 0,8). As sugestões foram consideradas, as alterações foram realizadas, e o instrumento foi encaminhado para uma nova rodada. Entre as sugestões, duas questões (6 e 7) foram fundidas, resultando em um instrumento final com 22 itens. A segunda rodada foi utilizada para realizar ajustes no instrumento validado, e seu IVC está descrito na Tabela 1.

Tabela 1 Segunda rodada de validação de conteúdo da lista de cuidados para o manejo de cateter totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizadas pelos sete especialistas, considerando o Índice de Validade de Conteúdo, Uberaba, Minas Gerais, Brasil, 2023

Manejo de cateter totalmente implantado em crianças hospitalizadas	IVC	
Pré - procedimento		
1 - Conferir identificação do paciente. Checar nome e RG.	1,00	
2 - Explicar o procedimento para o paciente e o responsável.	1,00	
3 - Higienizar as mãos com água e sabão ou fricção com álcool gel 70% em técnica asséptica.	1,00	
4 - Reunir os materiais e posicioná-los em mesa de utilidades móvel, próximo ao leito do paciente.	1,00	
5 - Higienizar as mãos com clorexidina degermante 2% ou fricção com preparação à base de álcool preconizada pela instituição.	0,97	
6 - Realizar paramentação (gorro, máscara cirúrgica - profissional e paciente, avental descartável e luva estéril)	0,91	
Procedimento - punção		
7 - Realizar antissepsia do reservatório com clorexidina alcoólica 0,5 a 2%, com auxílio de gaze e pinça estéril, técnica em Z, por 30 segundos. (Repetir por 3x)	0,89	
8 - Aguardar até que a solução alcóolica evapore da pele, ou realizar a secagem com gaze estéril.	0,89	
9 - Posicionar campo fenestrado ou compressa estéril no local de punção.	1,00	
10 - Estabilizar o reservatório do cateter entre os dedos indicador e polegar da mão não dominante.	1,00	
11 - Puncionar a região central do reservatório, inserindo DELICADAMENTE a agulha (tipo hubber) em ângulo de 90°, até tocar a sua parte inferior.	1,00	
12 - Aspirar utilizando seringa de 10 ml, a solução contida no reservatório, cerca de 2ml ou até observar refluxo de sangue.	1,00	
13 - Testar a perviedade do cateter. Infundir 10ml de SF0,9% em técnica de turbilhonamento. Clampear a extensão após confimar a perviedade.	1,00	
Pós - procedimento		
14 - Realizar curativo oclusivo com filme transparente de poliuretano estéril ou gaze estéril e fita adesiva.	1,00	
15 - Trocar o curativo de acordo com a cobertura utilizada. Para Filme transparente de poliuretano esterilizado trocar a cada 7 dias. Para curativo com gaze estéril e fita adesiva trocar em até 48h. Troca imediata se curativo solto, úmido ou com sujidade.	1,00	
16 - Realizar a identificação do curativo com o tipo e calibre da agulha utilizada, data, horário e nome do enfermeiro que realizou a punção.	1,00	
17 - Registrar o procedimento no prontuário do paciente.	1,00	
Manutenção		
18 - Utilizar sempre seringa de 10ml ou acima, para manipulação do cateter.	1,00	
19 - Realizar desinfecção dos conectores antes de cada acesso ou manipulação com solução antisséptica a base de álcool, com movimentos aplicados de forma a gerar fricção mecânica, de 5 a 15 segundos.	1,00	
20 - Manter a agulha Hubber por até sete dias, protegida por cobertura estéril.	0,89	
21 - Realizar heparinização ou salinização após o término do uso ou a cada 30 dias sem utilização do cateter.	1,00	
22 - Com indicação de retirada da punção, utilizar 2ml da solução (0,2ml de heparina 5000UI/ml + 9,8ml de SF0,9%) para HEPARINIZAÇÃO OU 10ml de SF0,9% para SALINIZAÇÃO em técnica de turbilhonamento e proceder com a retirada da agulha do reservatório.	1,00	
RG - Registro Geral; IVC - Índice de Validade de Conteúdo.

A avaliação geral da segunda versão do instrumento, descrita em dez itens, apresentou uma nota global de 9,9 (Tabela 2) e a versão final da lista de checagem, apresentada na Figura 1.

Tabela 2 Avaliação geral da lista de cuidados para o manejo de cateter totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizadas pelos sete especialistas, Uberaba, Minas Gerais, Brasil, 2023

Itens avaliados	Média	
Utilidade/pertinência	9,9	
Consistência	10	
Clareza	9,9	
Objetividade	10	
Simplicidade	9,9	
Exequibilidade	10	
Atualização	9,9	
Precisão	9,9	
Sequência instrucional dos tópicos	9,9	
Forma de apresentação do protocolo	9,9	
Avaliação Global	9,9	

Figura 1 Versão final da lista para manejo do cateter totalmente implantado em crianças e adolescentes hospitalizados, 2023

DISCUSSÃO

Diversas estratégias são utilizadas para melhorar indicadores em saúde e promover um cuidado isento de danos na assistência, embasadas em recomendações oficiais e diretrizes internacionais e nacionais. Uma dessas estratégias é a criação de listas de checagem, padronização de procedimentos e treinamentos das equipes(19). A lista de checagem foi considerada neste estudo como objetivo de investigação. Na enfermagem, a construção e validação de instrumentos orientam e norteiam as práticas de saúde, proporcionando o desenvolvimento de tecnologias de saúde, direcionando os cuidados de enfermagem e melhorias na qualidade da assistência para a segurança do paciente, embasando cientificamente o profissional e facilitando a padronização de procedimentos e treinamentos das equipes(19-20). No entanto, são observadas lacunas relacionadas ao nível de conhecimentos e às atitudes dos profissionais de enfermagem quanto ao manejo do CVC-TI(21).

Dentre as principais medidas para a prevenção de infecção relacionada ao CVC-TI estão a desinfecção das linhas de infusão e a higienização das mãos. É preconizado que, antes da realização de procedimentos invasivos (inserção de CVC, punções, drenagens de cavidades, instalação de diálise, pequenas suturas, endoscopias e outros), seja realizada a degermação das mãos(22). Além disso, todos os serviços de saúde do país devem se adequar à RDC/ANVISA nº 42/2010, a qual estabelece que todos os serviços de saúde disponibilizem preparações alcoólicas para fricção antisséptica das mãos em locais visíveis e de fácil acesso durante a assistência(22-23). Outra forma de prevenção é adotar barreira máxima, onde o profissional deve utilizar máscara cirúrgica, gorro, gaze e luva estéril(8,24).

Na fase de preparo da pele, o antisséptico de escolha é a clorexidina alcoólica, pois mantém ação microbicida, além de manter efeito residual na pele, com tempo superior comparado a outras substâncias com a mesma finalidade, destacando a importância de ser realizada através de movimentos em espiral, sempre de dentro para fora, partindo da porção central do reservatório, por pelo menos três vezes(24).

A ativação do dispositivo é realizada por meio de punção do reservatório de silicone, em ângulo de 90º com agulha não cortante (tipo Huber) até tocar o fundo do reservatório. Não devem ser usadas agulhas hipodérmicas pelo risco de perfuração do septo do dispositivo(25). Caso o profissional note resistência ou dor à infusão de fluidos e/ou medicações, ou ausência de retorno venoso, deve-se avaliar a posição correta da agulha(26).

O curativo após a punção deve ser realizado de modo estéril e alguns cuidados são recomendados. O tempo de troca é dependente do tipo de cobertura escolhida: com gaze estéril a cada 48 horas e a cada 7 dias com filme transparente semipermeável estéril(25). Independentemente da cobertura, a troca deve ser imediata se observada sujidade, estiver solto ou apresentar umidade(23).

A permeabilidade e o desempenho ideal do dispositivo são avaliados por meio da infusão de fluidos (fluxo) e da aspiração de sangue (refluxo) sem oferecer resistência. A oclusão parcial ou total do CVC-TI é um acontecimento preocupante, visto que, frequentemente, é necessária a interrupção do tratamento e, em algumas vezes, a realização de um novo procedimento invasivo para a substituição do dispositivo(27-28).

A patência do CVC-TI depende de alguns cuidados, como técnica adequada de lavagem, bloqueio e escolha da solução correta, prevenindo a oclusão do dispositivo. Recomenda-se a realização do flushing nos cateteres com solução de cloreto de sódio a 0,9% após a infusão de fluidos. O flushing justifica-se para a retirada de resíduos de medicações, com o intuito de evitar eventos adversos de incompatibilidade e oclusões. Ressalta-se ainda que não é recomendado o uso de água estéril para lavar os cateteres(20).

Estudos comparativos sobre a eficácia da solução salina versus heparina sustentam que a solução salina 0,9% é tão eficaz quanto a heparina como solução de bloqueio do cateter(24,27-29). A escolha entre uma ou outra depende dos critérios clínicos, protocolos institucionais e análise crítica do profissional frente às evidências científicas(30-31). Ao adotar o uso de heparina ou solução salina na remoção do cateter, recomenda-se a utilização de técnicas de pressão positiva para a remoção e a lavagem do lúmen do cateter(27).

Após a finalização da terapêutica, é preconizado o bloqueio para posterior retirada da agulha do dispositivo. Para esse procedimento, é comumente utilizada a solução de heparina em diversas concentrações ou solução fisiológica, como forma de prevenção de obstrução do CVC-TI. A heparina é contraindicada em algumas situações por ocasionar trombocitopenia, podendo apresentar incompatibilidade com o tratamento prescrito, além de elevar o custo de manutenção do cateter em comparação ao uso de cloreto de sódio 0,9%(32).

Os registros de enfermagem asseguram a qualidade e a continuidade da assistência, respaldando legalmente as ações realizadas no exercício da profissão(33). Estudo relacionado ao manejo do cateter totalmente implantado verificou ausência de registros da assistência prestada pelo enfermeiro. Esse mesmo estudo, por meio de auditoria, constatou que nenhum dos enfermeiros avaliados realizava a documentação da assistência. Após a implementação de treinamento e adoção de lista de checagem, houve nova verificação e 86% dos enfermeiros registraram os cuidados realizados em prontuário(34).

Estudos sobre o uso da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica abordam que o uso da ferramenta contribuiu para a melhoria da autopercepção do trabalho em equipe e comunicação, trazendo ainda benefícios para o hospital, como redução de custos por meio de ganhos de eficiência(35-36). O uso da lista de verificação para Partos Seguros proporciona que as tarefas ocorram na ordem estabelecida, controlando o cumprimento de requisitos do ambiente de trabalho, sendo considerado um método simples e eficaz para reduzir possíveis eventos adversos(37-38).

Ressalta-se a necessidade de atualização contínua da equipe e dos processos de trabalho, por meio de estratégias educativas e treinamento que possibilitem avaliação dos resultados e cultura de segurança institucional para o profissional de saúde(8). A utilização instrumentos com intuito de padronizar o cuidado, melhora a assistência ao possibilitar a realização adequada dos procedimentos específicos, baseados em evidências, direcionando e incentivando os enfermeiros a documentarem e avaliar as crianças portadoras de CVC-TI e, quando necessário adaptar estes instrumentos às características de cada serviço(23).

Limitações do estudo

As limitações deste estudo concentram-se na amostra, sobretudo no número limitado de especialistas. No entanto, foi contemplado o número recomendado pela literatura adotada no estudo. Outra dificuldade específica foi obter o retorno dos especialistas, uma vez que sua contribuição é voluntária e exige disponibilidade por parte deles para a participação na pesquisa.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

A lista de checagem elaborada e validada neste estudo possibilita aos serviços de saúde hospitalares que atendem crianças e adolescentes avaliarem a assistência prestada durante o manejo do CVC-TI, visando melhorias na qualidade da assistência, em um cuidado baseado em evidências por meio de instrumentos padronizados e confiáveis.

CONCLUSÕES

Este estudo possibilitou a construção e a validação de conteúdo da lista de checagem para o manejo do CVC-TI em crianças e adolescentes hospitalizados, com quatro domínios: pré-procedimento, procedimento-punção, pós-procedimento e manutenção, norteando etapas seguras para um cuidado de qualidade em crianças que necessitam deste dispositivo. Todos os itens foram considerados válidos após a segunda rodada de avaliação. A validação e implementação de instrumentos que padronizem os procedimentos, além de respaldar o profissional de enfermagem, em específico o enfermeiro, durante a punção do CVC-TI, promovem autonomia e qualidade da assistência ao usuário deste dispositivo. Ressalta-se a importância da realização de novos estudos sobre o assunto e a capacitação da equipe de enfermagem para o manejo adequado do dispositivo, de maneira a prevenir a incidência de infecções de corrente sanguínea e oclusões, evitando assim o aumento do tempo de hospitalização da criança.

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Hugo Fernandes
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