
==== Front
Rev Esc Enferm USP
Rev Esc Enferm USP
reeusp
Revista da Escola de Enfermagem da USP
0080-6234
1980-220X
Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem

39283215
00442
10.1590/1980-220X-REEUSP-2024-0051en
Original Article
The longitudinality of care from the perspective of Family Health users
La longitudinalidad de la atención desde la perspectiva de los usuarios de Salud de Familiahttps://orcid.org/0000-0002-6425-1285
Maciel Anna Maria Meyer 1
https://orcid.org/0000-0002-4913-0370
Lettiere-Viana Angelina 2
https://orcid.org/0000-0002-3936-7729
Mishima Silvana Martins 2
https://orcid.org/0000-0003-1410-3476
Fermino Tauani Zampieri 2
https://orcid.org/0000-0002-8590-5276
Matumoto Silvia 2
1 Universidade do Estado de Minas Gerais, Unidade Acadêmica de Passos, Passos, MG, Brazil.
2 Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Saúde Pública, Ribeirão Preto, SP, Brazil.
Corresponding author: Anna Maria Meyer Maciel, Av. Juca Stockler, 1130, Bloco 1, Belo Horizonte, 37900-106 – Passos, MG, Brazil, anna.maciel@uemg.br
ASSOCIATE EDITOR: Marcia Regina Cubas

13 9 2024
2024
58 e2024005129 2 2024
01 8 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objective:

To analyze longitudinality in the production of care in Family Health from the perspective of users.

Method:

Qualitative research carried out with 18 users of a family health unit in a municipality in the state of São Paulo. The data was produced through semi-structured interviews and the empirical material was analyzed by interpreting the meanings in the light of the theoretical framework of continuity of care and longitudinality.

Results:

22 ideas were identified and grouped into three meanings: organization and operationalization of work in the family health unit, self-care and the health system. The first highlighted elements of organizational constraints, workforce, hard and soft technologies. The second direction pointed to the user’s co-responsibility for their health condition and lifestyle, making it possible to recognize longitudinality as: discontinuous or focused and continuous or extended. And in the third meaning, the understanding of the functioning of the three levels of care was presented with structural and technological demarcations.

Conclusion:

The users recognized potential and weaknesses in the three meanings referring to the constituent elements of the theoretical framework. Family Health is capable of offering continuous or extended longitudinality, even in a municipality with low coverage of the strategy. However, this scenario can weaken the process of developing the attribute from this perspective, as it limits access to other levels of care and compromises its structuring elements and dimensions and, consequently, the continuity of care.

RESUMEN

Objetivo:

Analizar la longitudinalidad en la producción de cuidados en Salud de la Familia desde la perspectiva de los usuarios.

Método:

Investigación cualitativa realizada con 18 usuarios de una unidad de Salud de la Familia de un municipio del interior de São Paulo. Los datos se produjeron por medio de entrevistas semiestructuradas y el material empírico se analizó interpretando los significados a la luz del marco teórico de la continuidad del cuidado y de la longitudinalidad.

Resultados:

Se identificaron 22 ideas agrupadas en tres significados: organización y operacionalización del trabajo en la unidad familiar de salud, autocuidado y sistema de salud. La primera destacó elementos de limitaciones organizativas, fuerza de trabajo, tecnologías duras y blandas. El segundo sentido apuntó a la corresponsabilidad del usuario por su condición de salud y estilo de vida, permitiendo reconocer la longitudinalidad como: discontinua o focalizada y continua o extendida. Y en el tercer sentido, la comprensión del funcionamiento de los tres niveles de atención se presentó con demarcaciones estructurales y tecnológicas.

Conclusiones:

Los usuarios reconocieron potencialidades y debilidades en los tres sentidos referidos a los elementos constitutivos del marco teórico. Salud de la Familia es capaz de ofrecer longitudinalidad continua o extendida, incluso en un municipio con baja cobertura de la estrategia. Sin embargo, este escenario puede debilitar el proceso de desarrollo del atributo desde esta perspectiva, ya que limita el acceso a otros niveles de atención y compromete sus elementos estructurantes y dimensiones y, en consecuencia, la continuidad de la atención.

DESCRIPTORS

Primary Health Care
Continuity of Patient Care
Patients
DESCRIPTORES

Atención Primaria de Salud
Continuidad de la Atención al Paciente
Pacientes
==== Body
pmcINTRODUCTION

Primary Health Care (PHC) is a care model corresponding to the first level of care as well as the main gateway to health systems, seeking to respond to the most common needs of a population. Its operationalization takes into account economic, political and social arrangements in different development scenarios. The first discussions to define the functions of PHC began in the 1900s after the establishment of the English national health insurance scheme, which proposed restructuring the care model according to levels of technological density and treatment costs, based on the attributes of first contact, comprehensiveness, coordination of care and longitudinality(1).

The main expression of PHC in Brazil is Family Health (FH) which, in 2020, covered 133,710,730 people in all regions, a 62.62% population coverage, with 43,286 teams, in addition to the basic health units that provide health care for the rest of the population. The FH contributes to universal access to health and seeks to implement the attributes of PHC through the work of a multi-professional team in health promotion, prevention, rehabilitation and surveillance actions in the territories with assigned populations(2). The organization, expansion and consolidation of the FH as the main representation of a solid PHC can occur in different ways and of different magnitudes in the municipalities, depending on population size, human development index(3) and political interest. PHC is part of a health system made up of secondary and tertiary levels with actions and services of medium and high technological density. In this system, referral to other levels of care is directly related to continuity of care (COC)(4).

Longitudinality derives from longitudinal, which means dealing with the growth and changes of individuals or groups over a period of years. It presupposes a long-term personal relationship between the same health team and service users that can be interrupted for any reason, without discontinuing the relationship. It allows the team to develop a certain familiarity with users and their families which facilitates: recognition of problems of various kinds, early diagnosis of illnesses, preventive care, assertiveness in clinical diagnosis, drug prescription and routine follow-up. At the same time, it can contribute to: a reduction in hospital admissions and overall treatment costs; and an increase in user satisfaction and confidence in the COC(1).

Contemporarily in Brazil, the terms COC and longitudinal bond have been used synonymously with longitudinality. They have similar meanings, although they are different expressions(5). In the early 2000s, a hierarchical conceptual definition of COC was proposed, taking into account user records, the types and location of establishments providing actions and services, interpersonal relationships between professionals and users, family members and all those involved in the production of care(6). In this way, it was established that the COC admits informational continuity (organized, systemic and available collection of users’ medical and social information), longitudinal/chronological continuity (place of reference where care is traditionally produced and received) and interpersonal continuity (relationship of trust and responsibility between users and professionals). In other words, a minimum of informational continuity is necessary for chronological continuity to be present through interpersonal continuity(6). In this context, the term longitudinal bond is defined as a therapeutic relationship established between the user and the professionals of a team in a health unit, which is a regular source of care over time(7).

There are three dimensions to the attribute of longitudinality(7): the existence and recognition of a regular source of primary care, the establishment of a lasting therapeutic bond between users and the professionals in a team, and the continuity of recording information about the service user’s health problem. It can be seen that these dimensions are aligned with the constituent elements of COC in an USA study(6) which proposed: longitudinal/chronological, interpersonal and informational continuity, respectively.

Various instruments are used to assess COC at the international level: continuity of care index, number of providers used, sequential continuity index, continuity probability index, sequential continuity probability index, among others(6). In Brazil, longitudinality and the other attributes of PHC have been assessed using specific instruments, such as the Primary Care Assessment Tool for children and adult patients, with the aim of evaluating various aspects from the perspective of those receiving the care. Cross-sectional and population-based studies have already applied this quantitative tool in various regions, both in family health units (FHU) and basic health units(3,8,9).

In municipalities in Rio Grande do Sul(3) and Minas Gerais(8), users evaluated longitudinality as fragile in terms of interpersonal continuity, related respectively to: the lack of recognition of the user’s integrality, which led to a limited production of care, and the lack of follow-up with the same professionals in a team, which interfered with the development of trust between them. In a municipality in the state of Mato Grosso(9), the attribute was rated satisfactorily, demonstrating COC through the building of lasting therapeutic bonds between users and professionals.

Understanding that longitudinality permeates COC and is an essential attribute for the development and consolidation of a strong and stable PHC, this study aims to find out how users perceive longitudinality and what COC represents in maintaining their health. In this way, the qualitative dimension, exploring the experiences of users in this study, is what sets it apart from those that have studied the subject using evaluation instruments. Thus, the aim of this study is to analyze longitudinality in the production of care in the FH from the users’ point of view.

METHOD

Type and Site of the Study

This is a descriptive and analytical study with a qualitative approach, inspired by the criteria of the Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research instrument, carried out with users of two FH teams (FHt) in the municipality of Ribeirão Preto-SP, with 703,293 inhabitants, of which only 165,600 or 25% of the population are followed up by 51 FHt, distributed in 22 FHU, the rest being followed up by Primary Care teams(10).

Population and Selection Criteria

Initially, the municipal PHC coordinators were contacted, requesting the indication of two FHts organized in their minimum configuration, with their members (doctor, nurse, nursing technicians/auxiliaries and community health workers) working together for at least two years, since this is the average length of time that professionals remain in the same team(11). Once three FHts had been nominated, one refused to take part in the study on the grounds that its members were being restructured, while the other two agreed to take part and were accepted as the setting for the investigation. These FHts were located in the same FHU and were briefed on the research process. At the time of the study, each FHt had four Community Health Workers (CHWs) and one CHW from each FHt was away from work with their respective micro-areas uncovered.

In order to cover the entire area of the FHU, each of the eight CHWs at the FHU was asked to nominate two users from their area and one from each uncovered micro-area, observing the following as inclusion criteria: adults over the age of 18 who were cognitively able to answer the questions and who had been following up with the team for at least five years(1), enough time for users to establish longitudinal links with the PHC team. The participants were selected by convenience sampling, and there were no refusals to take part in the interviews.

Data Collection

Two approaches were made to the users indicated by the CHWs: a telephone contact to invite and schedule the interview and the second to conduct the interview in their homes or at the FHU, according to their preference. The semi-structured interviews were carried out by the first author during the month of May 2023, in the morning and afternoon, on weekdays, and lasted a maximum of 28 minutes. The interviews were recorded with authorization and guided by a guide that investigates the dimensions of longitudinality in Brazil(7), shown in Chart 1. The questions in the guide underwent minor language adaptations to make them easier for users to understand, for example: “1. Do you think the unit has an assigned population or a population for care within a region?” The content of the interviews was sufficient to meet the objectives of the study and there was no need to include more participants.

Chart 1 Questions for investigating the dimensions of the longitudinality attribute in Brazil(7) – Rio de Janeiro, 2011.

Identification or recognition of the regular source of care	
1. Does the unit have client enrollment?
2. Is the unit recognized by the assigned population as a place of care for old and new health problems?	
Interpersonal relations	
3. Is the patient seen regularly by the same doctor and/or nurse for routine appointments?
4. Do the professionals who see the patient know the patient’s family and social history?
5. If in doubt about treatment, can the patient speak to the professional who sees them regularly?
6. Is there enough time during treatment for patients to explain their doubts, complaints and concerns?
7. Are the patient’s doubts, concerns and complaints valued? Are they recorded in the medical records?
8. Does the professional express themselves clearly, in a way that the patient understands?
9. Is there room for the patient to discuss their treatment and make decisions together with the professional?	
Informational continuity	
10. Do health professionals use medical records when providing care?
11. Are health professionals informed about all the medicines used by the patient?
12. Are healthcare professionals informed about the tests carried out on the patient?
13. In the event of a referral to a specialist, does this professional receive recorded information from the unit that sees the patient on a regular basis?
14. In the case of referrals for specialist consultations or external examinations, are the results returned to the clinician who sees the patient on a regular basis?
15. Are health professionals informed when a patient is unable to obtain the prescribed medication?	
Source: National study(7).

Data Analysis and Processing

The interviews were transcribed by a specialized firm, and their content, once checked, was analyzed in terms of the relationships between the parties, interpreting the meanings of the statements to understand the users’ view of the research topic, anchored in the methodological framework of the interpretation of meanings. This framework is part of the comprehensivist currents of the social sciences - which are dedicated to analyzing words, groups, institutions, contexts and their relationships - and advances in interpretation beyond the content, considering the context and logic produced in a given culture and society(12). It was developed in three stages: exploration of the material with the impregnation of the statements; definition of ideas seeking to reveal the implicit beyond the explicit, interpreting and problematizing them(12) and the search for broader meanings that articulated the objective of the study, the theoretical-conceptual framework and the empirical data. In order to present the ideas extracted from the analysis of the empirical material, an interpretative matrix was constructed, taking up the constituent elements of the COC and the dimensions of longitudinality in PHC in order to highlight similarities and differences, especially in the sense that it encompassed a larger and more diverse number of ideas, as shown in Chart 2 in the results section.

Chart 2 Interpretative matrix of the research according to the
methodological framework(12), containing the three broadest
meanings and their respective ideas.

Organization and operationalization of work at the FHU	
1. Family Health Unit catchment area	
2. Family Health Unit’s limited service’s capacity	
3. Family Health Unit work process	
4. CHW functions	
5. Longitudinal care by the team	
6. Work tools (Health records)	
7. Professional turnover in the team	
8. Priority of care at the Family Health Unit	
9. Disease-centered approach to production of care	
10. Expanded view of care production	
11. Lack of closeness between professionals and users	
12. Trust and bonds	
13. Empathy and dialogue	
14. Assertive communication	
15. FHU quality of care	
Organization and operationalization of self-care	
16. Users’ co-responsibility for their health	
17. Users’ knowledge about their care	
Organization and operation of the health system	
18. Referral and counter-referral	
19. Limited service’s capacity at secondary level	
20. Health system organization	
21. State’s responsibility with regard to high-cost drugs	
22. Limitations on the supply of essential medicines	
Source: Authors.

Ethical Aspects

The study complied with the ethical standards for research with human beings, in accordance with Resolution 466/2012, and was cleared by the Research Ethics Committee under opinion number 5.933.046/2023. All participants previously signed an informed consent form. In order to preserve anonymity, participants were identified using an alphanumeric code (letter E followed by an ordinal number).

Data Availability

The entire set of anonymized data supporting the results of this study was made available in February 2024 in the ScIELO Data research data repository, the preliminary version of which is available at: https://data.scielo.org/dataset.xhtml?persistentId=doi:10.48331/scielodata.6JB0YH.

RESULTS

Among the 18 participants, 14 were women and 4 were men, aged between 30 and 87. In terms of level of education, eight had incomplete primary education, five had completed primary education, four had completed secondary education and one had completed tertiary education. Half of the participants reported being retired or on a pension, seven were home workers, one reported being a doorman and one was a human resources assistant. The majority have lived in the area covered by the FHU for more than ten years, one for less than ten years and one couldn’t say.

After analyzing the empirical material, 22 ideas about longitudinality in the production of care in the FH were identified and grouped into three broader meanings, ordered according to a logic of understanding and conformation of the essential conditions for strengthening and guaranteeing COC and longitudinality in PHC, related respectively to: the organization and operationalization of work in the FHU, self-care and the health system, as shown in Chart 2.

Organization and Operationalization of Work at the Family Health Unit

In the first meaning, the interviewees shared elements about the organizational restrictions (area of coverage and limited capacity for medical care), the workforce (composition and attribution of FHt members, their competencies and skills to produce care), hard technologies (instruments for producing care) and soft technologies (trust, bond, empathy, dialogue, assertive communication and lack of intimacy with the user):

I think they have a catchment area, because I’ve seen a lot of people ask that they wanted to be cared for and told that they couldn’t, because they have to be located in the neighborhood, so they have an area that they attend to (E16).

This issue of an open agenda is also a bit complicated when it comes to getting an appointment (doctor). Because, most of the time, they say that they don’t have an open schedule, so you have to go every day to see if there is an open schedule (...). I made an appointment with (nurse’s name) and it was very quick. To do the Pap smear was very quick. But with (name of doctor), it’s a bit more difficult. Because she sees a lot of people. She’s very patient. It’s like this, you get there, it’s always full, crowded (E10).

We have to go in to get weighed, measured and our blood pressure checked (E5).

The pre-consultation girls, you talk to them. If I need to talk to him (the doctor), I go through them. Maybe they can talk to him, give me some feedback, you know? (E15).

The nurse, when you get there, not only does she put you at ease so you can say everything you have the right to say... I mean, you have a way of saying everything you want to her and telling her everything, even private things. And she welcomes you very well and doesn’t say: Come on, there’s another patient waiting.... So she gives you all the support you need. That’s why she sets a very different time for each patient (E8).

Every time we go for a consultation, he (the doctor) takes all the medical records and reads them to us (E9).

We usually talk not only about illness problems, if you have a child who is ill or unemployed, I have a son who found out three years ago that he had cancer, so if you ask the doctor, she can tell you our story... you start to have a real family service, she knows things. If she comes to the house, she already asks about everyone, she knows my children’s names, so I think it’s not just the physical, she has a family life (E16).

Oh, I discuss, I ask. Like psychotherapy. I say: Why do you think I need to do it? It’s because you have that little nest problem, what’s it like? Nest abandonment... Empty nest syndrome. I have it because the children have left, there’s no one here anymore, just me and this sister. She (the doctor) felt it when I went to talk about the children, she feels that I’m a bit hurt, because I’m here alone, but it’s not their fault... Then the doctor knows everything and she said: I’m going to send you there, do you accept? She doesn’t force me to do anything. She gave me a piece of paper, I took it to the counter and started. I mean. She understands me (E2).

They’ve already learned our neighborhood language here, they speak our language, so you can understand them and me (E2).

Doctor Z was a wonderful doctor, he’s a guy (nurse’s name). He absorbed your particular problems and told you his too, which is the hardest thing in the world. Doctor Y, if you don’t look here at reception, you don’t even know his name properly; and that one didn’t (...). He knew every patient by name. That’s not the case today, you know? (E8).

In this sense, there was a closer relationship with interpersonal continuity or the establishment of a lasting therapeutic bond between FHt professionals and users, and with longitudinal/chronological continuity or the existence and recognition of a regular source of primary care. These elements and dimensions were experienced respectively by users to the extent that they identified FHt members as reference subjects for the implementation of necessary and timely health practices, with the Family Health Unit being the place determined for this purpose.

Organization and Operationalization of Self-Care

In the second meaning, the interviewees highlighted their co-responsibility for their health condition and lifestyle, emphasizing self-care (practicing and maintaining healthy habits), self-knowledge (about their illnesses and possible complications) and socialization, as the fragments indicate:

I belong to a group of people, up to 97 years old, who practice sport. I run and throw weights. I train two or three times a week. Maybe on the 20th we’ll go to (name of city) to compete. There are various things, but in my case, it’s running and throwing. So that’s what we do: we train there a lot. I put almost the palm of my hand on the floor, with my legs stretched out. Before we do anything, we do a lot of gymnastics, and then we go training, running, a whole series of things (E4).

I only take thyroid medication, I don’t have a blood pressure problem; my blood pressure is 11 over 8, 12 over 8. I don’t let it go up. Pap smears, mammograms, I already go for them, he (doctor Z) tells me to do them, I go and do them (E9).

Before the pandemic, we had parties, Mother’s Day, Father’s Day, Festa Junina (...). It’s end-of-year parties, get-togethers, then we set up a club, spend the day at the club, make Secret Santa... Whoever goes gets a present. It’s not expensive, it’s a little souvenir. Then we draw lots and do it, spend the day. Everyone brings a dish, pie, cake, whatever they want. With the staff at the post, we have all this (...). We have a barbecue; everyone brings something and spends the day at the club (E5).

In this sense, the active stance of users in managing their own lives in search of well-being and quality of life was highlighted, taking responsibility for self-care associated with the relevance of social interaction facilitated by the extramural actions organized by the Family Health Unit, an idea that converges with interpersonal continuity or the establishment of a lasting therapeutic bond between professionals and Family Health Unit users. At the same time, it can be inferred that in this meaning, the above element and dimension implicitly bring a close relationship to the existence and recognition of a regular source of primary care, given that various group meetings are organized to share festive dates throughout the year to help promote health.

Organization and Operation of the Health System

In this third meaning, the interviewees shared their understanding of the functioning of the three levels of care, recognizing their structural and technological demarcations (referral and counter-referral, limitations in secondary care capacity associated with restrictions in the computerized system and in the supply of basic and specialized medicines) respectively as evidenced in the fragments:

You can be treated (at the Family Health Unit) but, if it’s an emergency, we’re always advised to go to the UPA (Emergency Care Unit), but here we have consultations (...) a diabetes that will treat, the team doctor will give medication, a future treatment (...) (E11).

If a new case appears (they treat it). Then, if they can’t treat it, it’s referred to the specific doctor, for example, if it needs to go to orthopedics, neuro, geriatrician. So, when new cases come up, they try to solve them, if they can’t treat them, they refer them to the place that... to the specific area (E16).

I’ve never heard anything about whether they (the doctors who attend at secondary level) send feedback to the doctor (the FHt doctor). I don’t think so. If I’m treated there, then it’s still there, I don’t know if it’ll come back here afterwards, it’ll just be a piece of paper, I don’t know (E6).

I need an ophthalmologist and I’ve been wanting to make an appointment for a while. I can’t get an appointment. They gave me the phone (...). Sometimes it’s switched off, sometimes it’s busy, sometimes it rings and there’s no answer (...). I haven’t been to the ophthalmologist for about two and a half years. I’m already feeling it, because I drive and at night, I can’t drive any more, because my glasses aren’t working much anymore (E2).

The professionals here are working at the top of their game, because sometimes they can’t afford to... they get paid to pass on to us. They do everything they can (...). Sometimes, for example, there’s no medicine at the clinic, why? Because the Health Department hasn’t sent the medicine, you know? (...) This post here does everything it can for me. If they don’t have medicine here, they call the other health center so I can go and get it (E12).

It happens that I can’t find the medicine, there are some types of medicine that they draw up a document for me to pick up at the Hospital das Clínicas. It’s... I don’t know what, it’s high-priced (...). I went there and they didn’t have the medicine that was on the document. Almost 20 days later, I had the medicine that we call to find out if it’s available (E4).

In this sense, the empirical data indicates that Family Health Unit users are aware of the organization of the health system into levels of care, associating this experience with longitudinal/chronological continuity or the existence and recognition of the Family Health Unit as a regular source of primary care, describing difficulties in accessing other services to which they are referred in due course. In addition, they attest to the responsibility of the municipal level in the supply and availability of certain essential health products. Information continuity or the continuity of recording information about the user’s health problem seems to be limited to each of the services used, and there is no articulation of clinical data between them.

DISCUSSION

The sociodemographic characterization of those interviewed, the majority of whom were women and elderly people with a low level of education, working in informal occupations, reflects the demographic transition index for each social segment from the 1980s to 2010, determined by a gender gap in life expectancy at birth attributed to the increase in deaths from violent causes, which mostly affected men. In addition, an older age profile with a reduction in fertility levels, due to Brazil’s socio-economic transformations, has directly influenced female reproductive behavior. In addition, a new profile of people has been incorporated into the current consumer market: the lower middle class with an income of up to two minimum wages – a massive consumer of actions, goods and services – thanks to inclusive public social policies aimed at transferring income(13).

In addition to this scenario of demographic transition over the last three decades, there is also the trajectory of population ageing, which by 2030 will reach a ratio of 76 elderly people for every 100 young people. This projection has sparked a discussion about health care, which will involve resizing the supply of actions and services in this sector - most of which are still geared towards treating acute conditions and exacerbations of chronic conditions - taking into account the chronic non-communicable diseases of the elderly population, as well as the costs associated with their respective treatments(13). In this logic of producing care that polarizes health events, the power of longitudinality, developed by the FHt, stands out, as it can support more effective, efficient and efficient monitoring of the set of morbidities inherent to this population segment, which is growing in longevity every year.

With regard to the organization and operation of work at the Family Health Unit, the restrictions on the supply of medical care pointed out by users were also evidenced in other studies(8,14-16) which highlighted the delay between scheduling a medical appointment and the appointment itself. This can lead to complications in users’ chronic health conditions, since regular and frequent consultations in PHC represent access and continuity of care provided by the team, and are directly related to: users’ satisfaction with the service, their quality of life, adherence to proposed treatments, health indicators, reduced hospitalization costs(17) and fewer referrals to other levels of care(4).

Users recognize that nurses play a leading role in organizing the production of care at the Family Health Unit, which involves planning and defining users’ access to the actions and services needed for each case, promoting COC. This active stance strengthens the element of interpersonal continuity(6) or the establishment of a lasting therapeutic bond between professionals and users(7), resolves conflicts and manages situations in everyday care, directly influencing the team’s work process(14,18,19).

Users’ degree of affiliation is also centred on the doctor, who is recognized as their reference professional(9,19). However, users who do not identify the name of the doctor who accompanies them in PHC can develop fragile interpersonal relationships with the team which can interfere with access and continuity of care(20).

Although some users say that valuing biopsychosocial aspects (capillarized by soft technologies) contributes to more comprehensive care, the complaint-diagnosis-conduct triad is also criticized and portrayed as a lack of dialogue and a plastering of curative actions(16,19,21). In the world of soft technologies, the clarity of the technical guidelines given by health professionals also constitutes assertive communication, one of the elements that make up effective longitudinality(16).

Users seem to know that there is a hard technology that organizes and systematizes their clinical data so that the FHt and other health professionals at other levels of care can prescribe care; however, they were not aware of the importance of the flow of this information between services. The use of physical medical records has been replaced by computerized systems that allow access to users’ administrative, social and clinical information, even if it is fragmented or has been produced by different professionals and service providers. For this hard technology to express the element of informational continuity(6) or the dimension of continuity in the recording of information about the user’s problem(7), it is necessary to organize the data so that it is available in a timely manner for the teams at the different levels of care to produce more comprehensive, articulated and integrated care. On the other hand, different operational systems used by different health services that are not connected make it difficult to develop longitudinal care(17,18,22,23), especially for patients with chronic health conditions who require more regular care(24,25).

According to users, the organization of the flow of care within the service is limited, leading to the segmentation of care(16), when each professional uses their technical and scientific expertise, records the information in the medical record and refers the user to the next professional who will add their knowledge in a similar way, until the doctor arrives - a common practice in the Family Health Unit in the municipality where the research was carried out, as a result of the technical and social division of health work.

Regarding the element of interpersonal continuity or the dimension of establishing a lasting therapeutic bond between professionals and users, reproduced by soft technologies, users showed that the welcoming attitude of the team expressed through cordiality, active listening, dialog, attention, empathy, affection and accountability contribute to building bonds between users and workers, promoting user satisfaction with the work offered at the Family Health Unit and adherence to therapeutic plans to control chronic health conditions(15,26). Users’ trust in the team is an essential concept that predisposes them to greater involvement and personal commitment to their own health(27). These skills can favor team members’ familiarity with users and their families, to the extent that they are willing to get to know their problems and anxieties, answer their questions and needs(27). Therefore, based on the premise of creating a bond through strong interpersonal ties and cooperation, the realization of longitudinal care, at different stages of life, makes it possible to value the broad conception of the health-disease process and generate satisfaction with the care received in PHC(21).

Regarding the organization and operationalization of self-care, the user’s co-responsibility for their health condition and lifestyle can be associated with the production of qualified longitudinality in two ways: the first is characterized by a response to a specific or one-off demand translated into discontinuous or focused longitudinality, which is constituted in the element of longitudinal/chronological continuity(6) or in the dimension of the existence and recognition of the Family Health Unit as a regular source of primary care(7) sought after each new health event or problem. The second is characterized by continuous or extended longitudinality expressed by a frequent, lasting and safe response to control, for example, a chronic health condition that depends on building the element of interpersonal continuity(6) or the dimension of establishing a lasting therapeutic bond with the FHt(7).

The concept of producing extended and focused care related to PHC attributes was initially discussed(28) in the first decade of the 2000s, at the time of the more rapid and comprehensive implementation of the FH in Brazil. This debate generated a classification of the attribute of comprehensive care, taking into account its different meanings(28), which have been widely studied in the practice of FHt care. In this second decade of sluggish development of the FH, as a result of various movements to dismantle PHC and the Unified Health System as a whole, presenting a qualification for another attribute, longitudinality, based on international(6) and national(7) theoretical-conceptual references, can be considered an act of resistance to the production of primary care and the credibility of the FHT work process.

Still on the subject of self-knowledge and self-care, in general Family Health Units develop some kind of collective activity associated with health education organized by the team, such as lectures, physical activity, dance, games, handicrafts, choir or others that enable the elderly to socialize and occupy themselves(15), since many of them have no support network or family presence. On the international scene, similar collective and individual initiatives that stimulate, lead and uniquely guide changes in the habits of PHC users are also being developed by multidisciplinary teams(27). This movement can be compared to the work of the Family Health Support Nuclei which, integrated into the FHt, focus on health promotion and disease prevention actions - although they have lost ground with the reorganization of PHC funding(29).

Health promotion actions with a focus on active and healthy ageing and the organization of extramural collective activities, mentioned by the interviewees, make it possible to share experiences, reduce social isolation and strengthen interpersonal ties. In this way, an important component of PHC is put into practice: the production of care through an expanded view of the health-disease process that occupies space in the hegemonic model centered on the disease(25). Furthermore, valuing users’ autonomy and active participation in making decisions related to their health also helps to strengthen the element of interpersonal continuity or the dimension of establishing a lasting therapeutic bond between users and professionals, contributing to COC and longitudinality(27).

As for the third meaning of the organization and operation of the health system, the structural and technological demarcations recognized by users can be compared to other studies in that the counter-referral also proved to be fragile, with no return to the primary level of the referred user’s care process(14,18,21,22,30). In this reality, we can infer that the element of informational continuity(6) or the dimension of continuity in recording information about the user’s health problem(7) has been broken.

This way of operating referrals and counter-referrals intensifies the fragmentation of care and suggests that the professionals at the different levels of care are less accountable, compromising their effectiveness. In addition, the lack of vacancies at the secondary and tertiary levels leads to isolated and non-interactive care, keeping the focus of attention solely on the demand that led to the referral(8,14,18). In addition, referrals for specialized consultations, more complex exams and surgeries are the result of the slowness of the healthcare network(8,15,22,30).

The lack of medicines was pointed out by users as one of the problems with the organization and operation of the health system. Thus, the lack of essential medicines is an aspect that can weaken the production of care and result in users being discredited and dissatisfied with the Family Health Unit and the way the health network works, causing them to seek out other health establishments to have their demand met or to wait for local recovery(14-16). This situation can contribute to a lack of adherence to the treatment proposed by the team, as users don’t always have the financial means to buy the prescribed medication, even if it is basic and strategic(31). Similarly, user access to the Specialized Component of Pharmaceutical Assistance in municipalities, which is the responsibility of the state, is hampered by the lack of medicines and information for users, bureaucracy in dispensing and delays in acquiring certain drugs(32).

The study’s limitations lie in the fact that the users interviewed were the ones who most often went to the Family Health Unit and took care of their health, given that the population was mostly made up of women, which may have influenced some of the results. Furthermore, the qualitative data portrays the reality of two FHts in a municipality with low FH coverage and high professional turnover, which makes it difficult to generalize the findings. It is therefore recommended that further studies be carried out to qualitatively analyze COC and longitudinality in other PHC settings and contexts.

The benefits of this research include the identification and discussion of the constituent elements of COC and the dimensions of longitudinality from the perspective of users, their relevance and their operationalization.

CONCLUSION

FH users recognized longitudinality through a structural, technological and organizational demarcation, identifying the workforce in the production of care implemented by soft and hard technologies, sharing weaknesses and potentialities. They admit what they need, want or understand as necessary to maintain and treat their health, both in relation to the organization of the system as a whole, and in relation to what goes on in the Family Health Unit and, more particularly, in relations with the FHt or a specific worker and their responsibility in this process.

Longitudinality is an attribute of PHC that is under permanent construction in order to guarantee COC. It depends on the macro-political organization of a health network with timely actions and services. At the same time, it depends on encounters in living work in act, in other words, in the micro-politics of its production, since the people who operate the machine called the health system are people - workers and users.

The FH can offer continuous or extended longitudinality. However, low coverage of the strategy can compromise the development of this attribute from this perspective, insofar as it limits access to actions, services and health professionals at other levels of care and, consequently, to COC. As COC and longitudinality involve informational continuity (or the recording of information about the user’s problem), longitudinal/chronological continuity (or the existence and recognition of a regular source of primary care) and interpersonal continuity (or the establishment of a lasting therapeutic bond between professionals and users), it is imperative to develop continuity in the management of these processes, which are intertwined in the coordination of the healthcare network, considering the nuances of population ageing.

10.1590/1980-220X-REEUSP-2024-0051pt
Artigo Original
A longitudinalidade do cuidado sob perspectiva dos usuários da Saúde da Família
https://orcid.org/0000-0002-6425-1285
Maciel Anna Maria Meyer 1
https://orcid.org/0000-0002-4913-0370
Lettiere-Viana Angelina 2
https://orcid.org/0000-0002-3936-7729
Mishima Silvana Martins 2
https://orcid.org/0000-0003-1410-3476
Fermino Tauani Zampieri 2
https://orcid.org/0000-0002-8590-5276
Matumoto Silvia 2
1 Universidade do Estado de Minas Gerais, Unidade Acadêmica de Passos, Passos, MG, Brasil.
2 Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Saúde Pública, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Autor correspondente: Anna Maria Meyer Maciel, Av. Juca Stockler, 1130, Bloco 1, Belo Horizonte, 37900-106 – Passos, MG, Brasil, anna.maciel@uemg.br
RESUMO

Objetivo:

Analisar a longitudinalidade na produção do cuidado na Saúde da Família sob a ótica dos usuários.

Método:

Pesquisa qualitativa realizada com 18 usuários de uma unidade de saúde da família de um município do interior paulista. Os dados foram produzidos por meio de entrevista semiestruturada e o material empírico foi analisado por meio da interpretação dos sentidos à luz do referencial teórico da continuidade do cuidado e longitudinalidade.

Resultados:

22 ideias foram identificadas e agrupadas em três sentidos: organização e operacionalização do trabalho na unidade de saúde da família, do cuidado de si e do sistema de saúde. No primeiro, foram destacados elementos sobre restrições organizacionais, força de trabalho, tecnologias duras e leves. O segundo sentido apontou a corresponsabilidade do usuário pela sua condição de saúde e estilo de vida, permitindo reconhecer a longitudinalidade qualificada em: descontínua ou focalizada e contínua ou ampliada. E no terceiro, foi apresentado o entendimento sobre o funcionamento dos três níveis de atenção com demarcações estruturais e tecnológicas.

Conclusão:

Os usuários reconheceram potencialidades e fragilidades nos três sentidos referentes aos elementos constituintes do referencial teórico. A Saúde da Família é capaz de oferecer uma longitudinalidade contínua ou ampliada, mesmo em um município com baixa cobertura da estratégia. Entretanto, esse cenário pode enfraquecer o processo de desenvolvimento do atributo nessa perspectiva, na medida em que limita o acesso aos demais níveis de atenção e compromete seus elementos e dimensões estruturantes e consequentemente a continuidade do cuidado.

DESCRITORES

Atenção Primária à Saúde
Continuidade da Assistência ao Paciente
Pacientes
INTRODUÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS), enquanto modelo assistencial, corresponde ao primeiro nível de atenção ou à principal porta de entrada dos sistemas de saúde que busca responder às necessidades mais comuns de uma população. Sua operacionalização considera arranjos econômicos, políticos e sociais nos diferentes cenários de desenvolvimento. As primeiras discussões para definir as funções da APS iniciaram-se na década de 1900 após a instituição do seguro nacional de saúde inglês, o qual propôs a reestruturação do modelo assistencial segundo níveis de densidade tecnológica e custos de tratamento, baseados nos atributos do primeiro contato, da integralidade, da coordenação da atenção e da longitudinalidade(1).

No Brasil, a principal expressão da APS é a Saúde da Família (SF) que, em 2020, acompanhava 133.710.730 pessoas em todas as regiões, com 62,62% de cobertura populacional, contando com 43.286 equipes, além das unidades básicas de saúde que oferecem cuidados em saúde para o restante da população. A SF contribui para o acesso universal à saúde e busca implementar os atributos da APS por meio da atuação de uma equipe multiprofissional em ações de promoção, prevenção, reabilitação e vigilância em saúde nos territórios com populações adscritas(2). A organização, a expansão e a consolidação da SF como principal representação de uma APS sólida pode ocorrer de distintas formas e magnitude nos municípios, dependendo do porte populacional, do índice de desenvolvimento humano(3) e do interesse político. A APS integra um sistema de saúde constituído pelos níveis secundário e terciário com ações e serviços de média e alta densidade tecnológica. Nesse sistema, o encaminhamento para outros níveis de atenção tem relação direta com a continuidade do cuidado (COC)(4).

A longitudinalidade deriva de longitudinal que significa lidar com o crescimento e as mudanças de indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos. Pressupõe uma relação pessoal de longa duração entre uma mesma equipe de saúde e usuários dos serviços que pode sofrer interrupções por qualquer motivo, sem descontinuar essa relação. Permite que a equipe desenvolva uma certa familiaridade com usuários e suas famílias a qual facilita: reconhecimento de problemas de diversas ordens, diagnóstico precoce de doenças, na atenção preventiva, assertividade no diagnóstico clínico, na prescrição medicamentosa e no acompanhamento de rotina. Concomitantemente, pode contribuir para: redução de internações hospitalares e custos globais de tratamentos; e aumento da satisfação e confiança dos usuários com a COC(1).

Contemporaneamente no Brasil, os termos COC e vínculo longitudinal têm sido usados como sinônimos de longitudinalidade. Eles possuem sentidos semelhantes, embora constituam expressões diferentes(5). No início dos anos 2000, foi proposta uma definição conceitual hierárquica da COC, considerando os registros dos usuários, os tipos e a localização dos estabelecimentos prestadores de ações e serviços, as relações interpessoais entre os profissionais e os usuários, os membros da familia e todos os envolvidos na produção do cuidado(6). Dessa forma, estabeleceu-se que a COC admite a continuidade informacional (coleção organizada, sistêmica e disponível de informações médicas e sociais dos usuários), longitudinal/cronológica (local de referência onde tradicionalmente se produz e se recebe os cuidados) e interpessoal (relação de confiança e responsabilidade entre usuários e profissionais). Dito de outra forma, o mínimo de continuidade informacional é necessário para que a continuidade cronológica esteja presente mediante a continuidade interpessoal(6). Nesse contexto, a expressão vínculo longitudinal é definida como uma relação terapêutica estabelecida entre usuários e profissionais de uma equipe em uma unidade de saúde, sendo esta uma fonte regular de oferta de cuidados ao longo do tempo(7).

Há três dimensões para o atributo da longitudinalidade(7): a existência e o reconhecimento de uma fonte regular de cuidados primários, o estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre os usuários e os profissionais de uma equipe e a continuidade do registro de informações sobre o problema de saúde do usuário do serviço. Observa-se que essas dimensões estão alinhadas aos elementos constitutivos da COC de estudo dos Estados Unidos(6) o qual propôs: continuidade longitudinal/cronológica, interpessoal e informacional, respectivamente.

Internacionalmente, diversos instrumentos são utilizados para avaliar a COC: índice de continuidade dos cuidados, número de prestadores utilizados, índice de continuidade sequencial, índice de probabilidade de continuidade, índice de probabilidade de continuidade sequencial, dentre outros(6). No Brasil, a longitudinalidade e os demais atributos da APS têm sido avaliados por instrumentos específicos, a exemplo do Primary Care Assessment Tool para pacientes crianças e adultos, com o objetivo de avaliar diversos aspectos sob a ótica de quem recebe o cuidado. Estudos transversais e populacionais já aplicaram essa ferramenta quantitativa, em diversas regiões, tanto em unidades de saúde da família (USF) quanto em unidades básicas de saúde(3,8,9).

Em municípios do Rio Grande do Sul(3) e Minas Gerais(8), os usuários avaliaram a longitudinalidade como frágil sob o aspecto da continuidade interpessoal relacionada respectivamente: à falta de reconhecimento da integralidade do usuário que provocou uma produção limitada de cuidados e à falta de seguimento com os mesmos profissionais de uma equipe que interferiu no desenvolvimento da confiança entre eles. Em município do estado de Mato Grosso(9), o atributo foi avaliado de maneira satisfatória, evidenciando a COC por meio da construção de vínculos terapêuticos duradouros entre usuários e profissionais.

Compreendendo que a longitudinalidade perpassa a COC, sendo um atributo essencial para o desenvolvimento e a consolidação de uma APS forte e estável, o presente estudo propõe-se a conhecer como os usuários apreendem a longitudinalidade e o que representa a COC na manutenção de sua saúde. Dessa forma, a dimensão qualitativa, explorando as vivências dos usuários do presente estudo, é que o diferencia daqueles que estudaram o tema por meio de instrumentos de avaliação. Assim, o objetivo do estudo é analisar a longitudinalidade na produção do cuidado na SF sob a ótica dos usuários.

MÉTODO

Tipo e Local de Estudo

Trata-se de estudo descritivo e analítico de abordagem qualitativa, inspirado nos critérios do instrumento denominado Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research, realizado com usuários de duas equipes de SF (eSF) do município de Ribeirão Preto-SP, com 703.293 habitantes, dos quais apenas 165.600 ou 25% da população são acompanhadas por 51 eSF, distribuídas em 22 USF, sendo os demais acompanhados por equipes de Atenção Básica(10).

População e Critérios de Seleção

Inicialmente, contatou-se a coordenação municipal da APS, solicitando a indicação de duas eSF organizadas em sua configuração mínima com seus integrantes (médico, enfermeira, técnicos/auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde), atuando juntos há pelo menos dois anos, uma vez que esse é o tempo médio de permanência dos profissionais em uma mesma equipe(11). Feita a indicação de três eSF, uma de essas equipes negou-se a participar no estudo, alegando reestruturação de seus integrantes e as outras duas aceitaram participar, sendo acolhidas como cenário da investigação. Essas eSF estavam alocadas em uma mesma USF e foram instruídas sobre o processo de desenvolvimento da pesquisa. No período de sua realização, cada eSF estava atuando com quatro agentes comunitários de saúde (ACS) e um ACS de cada eSF estava afastado de suas funções laborais com suas respectivas microáreas descobertas.

Para contemplar toda a área de abrangência da USF, foi solicitado a cada um dos oito ACS da USF a indicação de dois usuários de sua área e um de cada microárea descoberta, observando como critério de inclusão: adultos maiores de 18 anos em condição cognitiva de responder às perguntas, os quais fizessem seguimento com a equipe há pelo menos cinco anos(1), tempo suficiente para os usuários estabelecerem vínculos longitudinais com a equipe na APS. Desse modo, a seleção dos participantes ocorreu por amostragem por conveniência, não havendo qualquer recusa na participação das entrevistas.

Coleta de Dados

Foram realizadas duas abordagens com os usuários indicados pelos ACS: um contato telefônico para convite e agendamento da entrevista e o segundo para realização da entrevista em seus domicílios ou na USF, de acordo com sua preferência. As entrevistas semiestruturadas foram realizadas pela primeira autora durante o mês de maio de 2023, nos períodos matutino e vespertino, em dias úteis da semana, com duração máxima de 28 minutos. As entrevistas foram gravadas mediante autorização e norteadas por guia que investiga as dimensões da longitudinalidade no Brasil(7), apresentado no Quadro 1. As perguntas do guia sofreram pequenas adaptações de linguagem para favorecer a compreensão dos usuários, por exemplo: “1.O senhor acha que a unidade tem uma população adscrita ou uma população para atendimento dentro de uma região?” O conteúdo das entrevistas foi suficiente para atender os objetivos do estudo, não sendo necessário incluir mais participantes.

Quadro 1 Questões para investigação das dimensões do atributo da longitudinalidade no Brasil(7) – Rio de Janeiro, 2011.

Identificação ou reconhecimento da fonte regular de cuidados	
1. A unidade possui adscrição de clientela?
2. A unidade é reconhecida pela população adscrita como local de atenção para antigos e novos problemas de saúde?	
Relação interpessoal	
3. O paciente é atendido regularmente pelo mesmo médico e/ou enfermeiro nas consultas de rotina?
4. Os profissionais que atendem o paciente conhecem o histórico familiar e social do paciente?
5. No caso de dúvida sobre tratamento, o paciente consegue falar com o profissional que o atende regularmente?
6. Durante o atendimento, há tempo suficiente para que os pacientes explicitem suas dúvidas, queixas e preocupações?
7. As dúvidas, preocupações e queixas do paciente são valorizadas? São registradas no prontuário?
8. O profissional se expressa com clareza, de forma que o paciente entenda?
9. Há espaço para que o paciente discuta seu tratamento e tome decisões junto com o profissional?	
Continuidade informacional	
10. Os profissionais de saúde utilizam o prontuário nos atendimentos?
11. Os profissionais de saúde estão informados sobre todos os medicamentos utilizados pelo paciente?
12. Os profissionais de saúde estão informados sobre os exames realizados pelo paciente?
13. Em caso de encaminhamento para especialista, este profissional recebe informações registradas da unidade que atende o paciente regularmente?
14. No caso de referência para consulta com especialistas ou exames externos, há retorno dos resultados para o clínico que atende o paciente regularmente?
15. Os profissionais de saúde são informados quando um paciente não consegue obter o medicamento prescrito?	
Fonte: Estudo nacional(7).

Análise e Tratamento dos Dados

As entrevistas foram transcritas por empresa especializada e seu conteúdo, após conferido, foi analisado na seara de relações entre as partes, interpretando os sentidos das falas para compreender a visão dos usuários sobre o tema da pesquisa, ancorada pelo referencial metodológico da interpretação dos sentidos. Este referencial insere-se dentre as correntes compreensivistas das ciências sociais – que se dedicam a análise de palavras, grupos, instituições, contextos e suas relações – e avança na interpretação para além dos conteúdos, considerando o contexto e a lógica produzidos em uma determinada cultura e sociedade(12). Foi desenvolvido em três etapas: exploração do material com a impregnação dos depoimentos; definição de ideias buscando revelar o implícito além do explícito, interpretando-as e problematizando-as(12) e busca por sentidos mais amplos que articularam o objetivo do estudo, o referencial teórico-conceitual e os dados empíricos. Para a apresentação das ideias extraídas da análise do material empírico foi construída uma matriz interpretativa retomando os elementos constituintes da COC e as dimensões da longitudinalidade na APS a fim de ressaltar aproximações e afastamentos, sobretudo no sentido que englobou uma quantidade maior e mais diversificada de ideias, conforme compartilhado no Quadro 2 na seção dos resultados.

Quadro 2 Matriz interpretativa da pesquisa de acordo com referencial metodológico(12), contendo os três sentidos mais amplos e suas respectivas ideias.

Organização e operacionalização do trabalho na USF	
1. Área de abrangência da USF	
2. Limitação da capacidade de atendimento da USF	
3. Processo de trabalho na USF	
4. Função do ACS	
5. Atendimento longitudinal da equipe	
6. Instrumentos de trabalho (prontuário)	
7. Rotatividade profissional na equipe	
8. Prioridade no atendimento na USF	
9. Olhar centrado na doença para produção do cuidado	
10. Olhar ampliado para produção do cuidado	
11. Falta de intimidade dos profissionais com o usuário	
12. Confiança e vínculo	
13. Empatia e diálogo	
14. Comunicação assertiva	
15. Qualidade de atendimento na USF	
Organização e operacionalização do cuidado de si	
16. Corresponsabilidade do usuário pela sua saúde	
17. Conhecimento do usuário sobre sua saúde	
Organização e operacionalização do sistema de saúde	
18. Referência e contrarreferência	
19. Limitação da capacidade de atendimento do nível secundário	
20. Organização do sistema de saúde	
21. Responsabilidade estadual relacionada a medicamentos de alto custo	
22. Limitações da oferta de medicamentos essenciais	
Fonte: Elaborado pelas autoras.

Aspectos Éticos

O estudo respeitou as normativas éticas das pesquisas com seres humanos seguindo a Resolução nº 466/2012, sendo aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa, sob parecer número 5.933.046/2023. Todos os participantes assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Visando a preservação de anonimato, os participantes foram identificados a partir de um código alfanumérico (letra E seguida por número ordinal).

Disponibilidade de Dados

Todo o conjunto de dados anonimizados que dá suporte aos resultados deste estudo foi disponibilizado, em fevereiro de 2024, no repositório de dados de pesquisa ScIELO Data, cuja versão preliminar está disponível em: https://data.scielo.org/dataset.xhtml?persistentId=doi:10.48331/scielodata.6JB0YH.

RESULTADOS

Dos 18 participantes, 14 foram mulheres e 04 homens, com idade entre 30 e 87 anos. Quanto ao grau de instrução, oito possuíam primeiro grau incompleto, cinco possuíam primeiro grau completo, quatro possuíam segundo grau completo e uma possuía terceiro grau completo. Metade dos participantes referiu ser aposentado ou pensionista, sete são trabalhadoras do lar, um referiu ser porteiro e uma era assistente de recursos humanos. A maioria reside na área de abrangência da USF há mais de dez anos, uma há menos de dez anos e a outra não soube dizer.

Após a análise do material empírico, 22 ideias sobre a longitudinalidade na produção do cuidado na SF foram identificadas e agrupadas em três sentidos mais amplos, ordenados segundo uma lógica de entendimento e conformação das condições essenciais para fortalecer e garantir a COC e a longitudinalidade na APS relacionados respectivamente à: organização e operacionalização do trabalho na USF, do cuidado de si e do sistema de saúde, conforme o Quadro 2.

Organização e Operacionalização do Trabalho na USF

No primeiro sentido, os entrevistados compartilharam elementos a respeito das restrições organizacionais (área de abrangência e limitação da capacidade de atendimento médico), da força de trabalho (composição e atribuição dos membros das eSF, suas competências e habilidades para produzir o cuidado), das tecnologias duras (instrumentos para a produção do cuidado) e das tecnologias leves (confiança, vínculo, empatia, diálogo, comunicação assertiva e falta de intimidade com o usuário):

Eu acho que eles têm uma área de abrangência, porque eu já vi muita gente perguntar que queria ser atendido e falar que não podia, porque tem que estar localizado no bairro, então eles têm uma área que eles atendem (E16).

Essa questão de agenda aberta também é um pouco complicada para conseguir marcar uma consulta (médica). Porque, na maioria das vezes, eles falam que não têm agenda aberta, então você tem que ficar indo todo dia para ver se tem uma agenda aberta (...). Eu fui marcar com a (nome da enfermeira), foi muito rápido. Para fazer o Papanicolau foi muito rápido. Mas com ela (nome da médica), é um pouquinho mais difícil. Porque ela atende muita gente. É muito paciente. É assim, você chega lá, está sempre cheio, lotado (E10).

A gente tem que passar para pesar, medir, ver a pressão (E5).

As meninas do atendimento, da pré-consulta, você conversa com elas. Se eu precisar falar com ele (o médico), eu passo por elas. Talvez elas consigam falar com ele, me dão um retorno, entendeu? (E15).

A enfermeira, você chega lá, ela além de te pôr muito à vontade para você falar tudo o que você tem direito de falar... Quer dizer, você tem um jeito de falar tudo o que você quer para ela e contar tudo, até particulares. E ela te recebe muito bem e não fala: Vamos, que tem outra paciente esperando e tal.... Então ela te dá todo o amparo no tempo que você precisa. Por isso que ela marca um tempo já bem diferenciado para cada um (E8).

Todas as vezes que a gente vai fazer uma consulta, ele (o médico) pega o prontuário todo e lê para a gente ali (E9).

A gente costuma conversar não só os problemas de doença, você tem um filho que está doente ou algum desempregado, eu tenho um filho que faz uns três anos que descobriu que estava com câncer, então se você perguntar para a doutora, ela sabe contar a história nossa... você começa a ter um atendimento familiar mesmo, ela sabe das coisas. Se ela vem aqui em casa, ela já pergunta de todo mundo, ela sabe o nome dos meus filhos, então eu acho que não é só o físico, ela tem uma convivência familiar (E16).

Ah, eu discuto, eu pergunto. Que nem: a psicoterapia. Eu falo: Por que que você acha que eu preciso fazer? É porque você está com aquele probleminha de ninho, como que é? Abandono do ninho... Síndrome do ninho vazio. Eu estou com isso, porque os filhos foram embora, não tem ninguém aqui mais, só eu e essa irmã. Ela (a médica) sentiu a hora que eu fui falar sobre os filhos, ela sente que eu fico meio magoada, porque eu estou aqui sozinha, mas não é culpa deles... Aí a doutora sabe tudo e ela falou: Eu vou te mandar para lá, você aceita? Ela não me força a nada. Ela me deu um papel, eu levei lá no balcão e já comecei. Quer dizer. Ela me entende (E2).

Elas já aprenderam a nossa língua do bairro aqui, elas falam nossa língua, então dá para entender, eu a elas; elas, a mim (E2).

O doutor Z era um médico maravilhoso, é um tipo (nome da enfermeira). Que absorvia os seus problemas até particulares e contava os dele também, que é a coisa mais difícil do mundo. O doutor Y, se não olhar aqui na recepção, você não sabe nem o nome dele direito; e aquele não (...). Ele conhecia cada paciente pelo nome. Já o que não acontece atualmente, você entendeu? (E8).

Neste sentido houve uma aproximação maior com a continuidade interpessoal ou estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre profissionais das eSF e usuários e com a continuidade longitudinal/cronológica ou existência e reconhecimento de uma fonte regular de cuidados primários. Esses elementos e dimensões foram vivenciados respectivamente pelos usuários na medida em que identificaram integrantes das eSF como sujeitos referência para a implementação de práticas de saúde necessárias e oportunas, sendo a USF o local determinado para esse fim.

Organização e Operacionalização do Cuidado de si

No segundo sentido, os entrevistados destacaram sua corresponsabilidade pela sua condição de saúde e estilo de vida, enfatizando o autocuidado (prática e manutenção de hábitos saudáveis), o autoconhecimento (sobre seus agravos e possíveis complicações) e a socialização, tal como indicam os fragmentos:

Eu pertenço a um grupo de pessoas, de até 97 anos que pratica esporte. É corrida e lançamento de peso que eu faço. Eu treino duas a três vezes por semana. Talvez dia 20 nós vamos lá para (nome da cidade) disputar. Tem várias coisas, mas no meu caso é correr e arremesso. Então a gente faz isso aí: treina bastante lá. Eu encosto quase a palma da mão no chão, com as pernas esticadas. Antes de fazer qualquer coisa, a gente faz um bom tempo de ginástica, para depois ir treinar, correr, uma série de coisas (E4).

Eu tomo remédio só para tireoide, não tenho problema de pressão; a pressão é 11 por 8, 12 por 8. Eu não deixo subir. Papanicolau, mamografia, eu já corro atrás, ele (o médico Z) manda eu fazer, eu já vou fazer (E9).

Antes da pandemia, a gente fazia festa, era Dia das Mães, Dia dos Pais, Festa Junina (...). É festa de fim de ano, confraternização, aí arruma um clube, a gente passa o dia no clube, faz amigo secreto... Quem vai, leva um presente. Não é coisa cara, é uma lembrancinha. Aí já faz na hora os papeizinhos, sorteia e a gente faz, passa o dia. Cada um leva um prato, torta, bolo, o que quiser. Com o pessoal do posto, a gente tem isso tudo (...). A gente faz churrasco, cada um leva uma coisa e passa o dia no clube (E5).

Neste sentido, salientou-se a postura ativa dos usuários no gerenciamento da própria vida em busca do bem-estar e da qualidade de vida, assumindo a responsabilidade pelo autocuidado associada à relevância do convívio social facilitado pelas ações extramuros organizadas pelas eSF, ideia que converge à continuidade interpessoal ou estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre profissionais e usuários da USF. Ao mesmo tempo, infere-se que nesse sentido, o elemento e a dimensão acima trazem implicitamente uma relação próxima à existência e reconhecimento de uma fonte regular de cuidados primários visto que diversos encontros grupais são organizados para compartilhar datas festivas durante um ano para auxiliar na promoção de saúde.

Organização e Operacionalização do Sistema de Saúde

No terceiro sentido, os entrevistados compartilharam seu entendimento sobre o funcionamento dos três níveis de atenção, reconhecendo suas demarcações estruturais e tecnológicas (referência e contrarreferência, limitações da capacidade de atendimento secundário associadas a restrições do sistema informatizado e da oferta de medicamentos básicos e especializados) respectivamente evidenciado nos fragmentos:

Você pode ser tratado (na USF) porém, se for alguma emergência, a gente sempre tem a orientação de procurar a UPA (Unidade de Pronto Atendimento), mas aqui a gente tem consultas (...) um diabetes que vai tratar, a médica da equipe vai dar medicamento, um tratamento futuro (...) (E11).

Se aparecer um caso novo (eles tratam). Aí se eles não puderem tratar é encaminhado para o médico específico, por exemplo, se precisar ir para ortopedia, neuro, geriatra. Então, os casos novos que aparecem eles tentam dar solução, se eles não podem tratar, eles encaminham para o lugar que... para área específica (E16).

Se eles (os médicos que atendem no nível secundário) mandam retorno para doutora (a médica da eSF) eu nunca ouvi falar nada, não. Eu acho que não. Se eu trato lá, depois continua lá, não sei se depois vai voltar para cá, dá um papel só, sei lá (E6).

Eu estou precisando de oftalmo e não é de hoje que eu estou querendo marcar. Não consigo marcar. Me deram o telefone (...). Uma hora está desligado, uma hora está ocupado, outra hora chama e não atende (...). Eu não vou no oftalmo faz uns 2 anos e meio. Eu já estou sentindo, porque eu dirijo e à noite eu não estou conseguindo dirigir mais, porque os óculos já não estão prestando muito (E2).

Os profissionais aqui trabalham no topo já, porque às vezes não há condições mesmo de... eles recebem para passar para nós. Tudo o que pode ser feito por eles é feito (...). Às vezes, por exemplo, não tem um remédio no posto por quê? Porque a Secretaria da Saúde não mandou esse remédio, entendeu? (...) Esse posto aqui faz tudo o que pode para mim. Se não tem um remédio aqui, eles ligam para o outro posto para eu ir buscar (E12).

Acontece de não encontrar o remédio, que tem uns tipos de remédio que eles fazem um documento para buscar no Hospital das Clínicas. É um... não sei o que lá de alto preço (...). Eu fui lá e não tinha o remédio que estava no documento. Quase 20 dias depois, já tinha o remédio que a gente liga para saber se tem (E4).

Neste sentido, os dados empíricos indicam que os usuários da USF têm consciência sobre a organização do sistema de saúde em níveis de atenção, associando essa vivência à continuidade longitudinal/cronológica ou à existência e reconhecimento da USF como fonte regular de cuidados primários, descrevendo dificuldades para acessar outros serviços para os quais são encaminhados oportunamente. Ademais, atestam a responsabilidade da esfera municipal na oferta e disponibilidade de determinados produtos essenciais à saúde. A continuidade informacional ou a continuidade do registro de informações sobre o problema de saúde do usuário parece se limitar a cada um dos serviços utilizados, não havendo articulação dos dados clínicos entre eles.

DISCUSSÃO

A caracterização sociodemográfica dos entrevistados, com uma maioria constituída por mulheres e idosos com baixo nível instrucional em ocupação informal, reflete o índice de transição demográfica para cada segmento social desde os anos 1980 até 2010, determinado por um diferencial no gênero da esperança de vida ao nascer atribuído ao aumento de óbitos por causas violentas que acometeram majoritariamente os homens. Além disso, um perfil etário mais envelhecido com redução dos níveis de fecundidade, devido às transformações socioeconômicas brasileiras, influenciou diretamente o comportamento reprodutivo feminino. E ainda, um novo perfil de pessoas foi incorporado ao atual mercado consumidor: a classe média baixa com renda de até dois salários-mínimos – consumidora massiva de ações, bens e serviços – graças a políticas públicas sociais inclusivas voltadas para a transferência de renda(13).

A esse cenário da transição demográfica nas últimas três décadas, soma-se a trajetória do envelhecimento populacional que até o ano de 2030 atingirá a razão de 76 idosos para cada 100 jovens. Essa projeção desperta a discussão sobre a atenção à saúde que implicará no redimensionamento da oferta de ações e serviços desse setor – em sua maioria ainda voltadas para o atendimento de condições agudas e agudizações das condições crônicas – considerando os agravos crônicos não transmissíveis da população idosa, bem como os custos associados a seus respectivos tratamentos(13). Nessa lógica de produção de cuidados que polariza os eventos de saúde, destaca-se a potência da longitudinalidade, desenvolvida pelas eSF, que pode sustentar um acompanhamento mais eficaz, efetivo e eficiente do conjunto de morbidades inerentes a esse segmento populacional que a cada ano avança em longevidade.

Quanto à organização e operacionalização do trabalho na USF, as restrições da oferta de atendimento médico apontadas pelos usuários também foram evidenciadas em outros estudos(8,14-16) que destacaram a demora entre o agendamento da consulta médica e o atendimento em si. Esse fato pode implicar em complicações das condições crônicas de saúde dos usuários, uma vez que consultas regulares e frequentes na APS representam o acesso e a continuidade da produção dos cuidados pela equipe, tendo relação direta com: satisfação dos usuários com o serviço, sua qualidade de vida, adesão aos tratamentos propostos, indicadores de saúde, redução de custos de hospitalização(17) e menos encaminhamentos para outros níveis de atenção(4).

O usuário reconhece o protagonismo do trabalho da enfermeira enquanto organizadora da produção do cuidado na USF, que envolve o planejamento e a definição do acesso dos usuários às ações e serviços necessários para cada caso promovendo a COC. Essa postura ativa fortalece o elemento da continuidade interpessoal(6) ou o estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre os profissionais e usuários(7), resolve conflitos e conduz situações no cotidiano assistencial, influenciando diretamente o processo de trabalho da equipe(14,18,19,).

O grau de afiliação dos usuários também está centrado no médico, que é reconhecido como seu profissional de referência(9,19). Todavia, os usuários que não identificam o nome do médico que os acompanham na APS podem desenvolver relações interpessoais frágeis com a equipe capazes de interferir no acesso e na continuidade da produção de cuidados(20).

Apesar de alguns usuários referirem que a valorização dos aspectos biopsicossociais (capilarizados pelas tecnologias leves) contribuem para uma produção de cuidado mais ampliada, a tríade queixa-diagnóstico-conduta também é criticada e retratada por meio da falta de diálogo e engessamento de ações curativistas(16,19,21). No universo das tecnologias leves, a clareza das orientações técnicas transmitidas pelos profissionais de saúde também configura uma comunicação assertiva, um dos elementos constituintes de uma longitudinalidade efetiva(16).

Os usuários parecem saber que existe uma tecnologia dura que organiza e sistematiza seus dados clínicos para a eSF e demais profissionais de saúde de outros níveis de atenção prescreverem o cuidado, entretanto, não demostraram consciência da relevância do fluxo dessas informações entre os serviços. O uso de prontuário físico vem sendo substituído por sistemas informatizados que permitem acesso a informações administrativas, sociais e clínicas dos usuários, mesmo que estejam fragmentadas ou que tenham sido produzidas por distintos profissionais e prestadores de serviço. Para que essa tecnologia dura expresse o elemento da continuidade informacional(6) ou a dimensão da continuidade do registro de informações sobre o problema do usuário(7) é necessário organizar os dados de forma que estejam disponíveis oportunamente para as equipes dos diferentes níveis de atenção produzirem cuidados mais ampliados, articulados e integrais. Em contrapartida, diferentes sistemas operacionais utilizados por distintos serviços de saúde que não se conectam dificultam o desenvolvimento da longitudinalidade da atenção(17,18,22,23), sobretudo para portadores de condições crônicas de saúde que demandam maior regularidade assistencial(24,25).

Segundo os usuários, a organização do fluxo assistencial no interior do serviço ocorre de forma limitada, levando à segmentação do atendimento(16), oportunidade em que cada profissional utiliza sua expertise técnica e científica, registra as informações no prontuário e encaminha o usuário para o próximo profissional que agregará seus conhecimentos de maneira semelhante, até a chegada do médico – prática comum nas USF do município cenário da investigação, fruto da divisão técnica e social do trabalho em saúde.

Sobre o elemento da continuidade interpessoal ou a dimensão do estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre profissionais e usuários reproduzidos pelas tecnologias leves, os usuários evidenciaram que a atitude acolhedora da equipe expressa por cordialidade, escuta ativa, diálogo, atenção, empatia, afeto e responsabilização contribuem para a construção de laços entre usuários e trabalhadores, promovendo a satisfação dos usuários com o trabalho oferecido na USF e a adesão aos planos terapêuticos para controle das condições crônicas de saúde(15,26). A confiança dos usuários na equipe é um conceito essencial que predispõe a um maior envolvimento e comprometimento pessoal com sua própria saúde(27). Essas habilidades podem favorecer a familiaridade dos integrantes da equipe com os usuários e suas famílias, na medida em que se mostram disponíveis em conhecer seus problemas e angústias, responder dúvidas e necessidades(27). Portanto, partindo da premissa da criação de um vínculo por meio de fortes laços interpessoais e cooperação, a concretização de um cuidado longitudinal, nas diferentes fases da vida, permite valorizar a concepção ampliada do processo saúde-doença e gerar satisfação com o atendimento recebido na APS(21).

A respeito da organização e operacionalização do cuidado de si, a corresponsabilização do usuário pela sua condição de saúde e estilo de vida pode ser associada à produção de uma longitudinalidade qualificada de duas formas: a primeira caracteriza-se por uma resposta a uma demanda pontual ou específica traduzida por uma longitudinalidade descontínua ou focalizada que se constitui no elemento da continuidade longitudinal/cronológica(6) ou na dimensão da existência e reconhecimento da USF como uma fonte regular de cuidados primários(7) buscada a cada novo evento ou problema de saúde. A segunda caracteriza-se por uma longitudinalidade contínua ou ampliada expressa por uma resposta frequente, duradoura e segura para o controle, por exemplo, de uma condição crônica de saúde que depende da construção do elemento da continuidade interpessoal(6) ou da dimensão do estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro com a eSF(7).

A concepção da produção de cuidados ampliados e focalizados relacionados aos atributos da APS, foi inicialmente discutida(28) na primeira década dos anos 2000, à época da implementação mais rápida e abrangente da SF pelo Brasil. Esse debate gerou uma classificação ao atributo da integralidade da atenção considerando seus diferentes sentidos(28), os quais foram amplamente estudados na prática assistencial das eSF. Nesta segunda década de desenvolvimento moroso da SF, fruto de diversos movimentos de desmonte da APS e do Sistema Único de Saúde como um todo, apresentar uma qualificação para outro atributo, o da longitudinalidade, fundamentada em referencial teórico-conceitual internacional(6) e nacional(7), pode ser considerada um ato de resistência à produção de cuidados primários e à credibilidade do processo de trabalho das eSF.

Ainda no dispositivo do autoconhecimento e autocuidado, de um modo geral, as USF desenvolvem algum tipo de atividade coletiva associada à educação em saúde organizada pela equipe, tais como palestras, atividade física, dança, jogos, artesanato, coral ou outras que possibilitam o convívio social e a ocupação dos idosos(15), uma vez que grande parte deles não possui rede de apoio ou família presente. No cenário internacional, iniciativas coletivas e individuais semelhantes que estimulam, conduzem e orientam singularmente a mudança de hábitos dos usuários da APS também são desenvolvidas por equipes multidisciplinares(27). Esse movimento pode ser comparado ao trabalho dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família que, integrados às eSF, focam em ações de promoção de saúde e prevenção de agravos – embora tenham perdido espaço com a reorganização do financiamento da APS(29).

Ações de promoção de saúde com foco no envelhecimento ativo e saudável e organização de atividades coletivas extramuros, referidas pelos entrevistados, possibilitam a troca de experiências, atenuam o isolamento social e fortalecem laços interpessoais. Assim, coloca-se em prática um componente importante da APS: a produção do cuidado mediante um olhar ampliado do processo saúde-doença que ocupa espaço no modelo hegemônico centrado na doença(25). Ademais, a valorização da autonomia e da participação ativa dos usuários na tomada de decisões relacionadas a sua saúde também contribuem para o fortalecimento do elemento da continuidade interpessoal ou da dimensão do estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre usuários e profissionais contribuindo com a COC e longitudinalidade(27).

Quanto ao terceiro sentido, da organização e operacionalização do sistema de saúde, as demarcações estruturais e tecnológicas reconhecidas pelos usuários podem ser comparadas a outras pesquisas na medida em que a contrarreferência também se mostrou frágil, não ocorrendo o retorno ao nível primário, do processo de atenção do usuário encaminhado(14,18,21,22,30). Nessa realidade infere-se uma ruptura do elemento da continuidade informacional(6) ou da dimensão da continuidade do registro de informações sobre o problema de saúde do usuários(7).

Esse modo de funcionamento da referência e contrarreferência intensifica a fragmentação do cuidado e sugere uma baixa responsabilização dos profissionais dos diferentes níveis de atenção, comprometendo sua efetividade. Adicionalmente, a falta de vagas nos níveis secundário e terciário gera cuidados isolados e sem interação, mantendo o foco da atenção apenas na demanda que originou o encaminhamento(8,14,18). E ainda, o encaminhamento para consultas especializadas, exames mais complexos e cirurgias é fruto da morosidade da rede de atenção à saúde(8,15,22,30).

A falta de medicamentos foi apontada pelos usuários como um dos problemas da organização e operacionalização do sistema de saúde. Dessa forma, a falta de medicamentos essenciais é um aspecto que pode fragilizar a produção do cuidado e resultar em descrédito e insatisfação dos usuários com a USF e com o funcionamento da rede de saúde, fazendo-os buscar outros estabelecimentos de saúde para ter sua demanda atendida ou aguardar o restabelecimento local(14-16). Essa situação pode contribuir com a falta de adesão ao tratamento proposto pela equipe, pois nem sempre os usuários têm condição financeira para comprar o medicamento prescrito, ainda que básico e estratégico(31). Da mesma forma, o acesso do usuário ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica nos municípios, de responsabilidade da esfera estadual, é dificultado pela falta de medicamentos e de informação dos usuários, pela burocracia na dispensação e demora na aquisição de determinados fármacos(32).

As limitações do estudo estão no fato de que os usuários entrevistados constituem os que mais frequentam a USF e mais cuidam de sua saúde, haja vista a população composta majoritariamente por mulheres, o que pode ter influenciado parte dos resultados. Ademais, os dados qualitativos retratam a realidade de duas eSF em um município com baixa cobertura da SF e alta rotatividade profissional, o que dificulta a generalização dos achados. Portanto, indica-se a realização de outros estudos que se proponham a analisar, qualitativamente, a COC e a longitudinalidade em outros cenários e contextos da APS.

Entre os benefícios desta investigação, incluem-se a identificação e a discussão sobre os elementos constituintes da COC e as dimensões da longitudinalidade sob a ótica dos usuários, de sua relevância e de sua operacionalização.

CONCLUSÃO

Os usuários da SF reconheceram a longitudinalidade por meio de uma demarcação estrutural, tecnológica e organizacional, identificando a força de trabalho na produção de cuidados implementados por tecnologias leves e duras, compartilhando fragilidades e potencialidades. Admitem o que precisam, querem ou entendem como necessário para manter e tratar sua saúde, tanto com relação à organização do sistema como um todo, como em relação ao que se passa na USF e, mais particularmente, nas relações com a eSF ou algum trabalhador em específico e sua responsabilidade nesse processo.

A longitudinalidade é um atributo da APS em construção permanente para garantir a COC. Ela depende da organização macropolítica de uma rede de saúde com ações e serviços oportunos. Ao mesmo tempo, depende de encontros no trabalho vivo em ato, ou seja, na micropolítica de sua produção, pois quem operacionaliza a máquina denominada sistema de saúde são pessoas – trabalhadores e usuários.

A SF pode oferecer uma longitudinalidade contínua ou ampliada. Entretanto, uma baixa cobertura da estratégia pode comprometer o desenvolvimento desse atributo sob essa perspectiva na medida em que limita o acesso às ações, serviços e profissionais de saúde nos demais níveis de atenção e consequentemente, à COC. Como a COC e a longitudinalidade envolvem as continuidades informacional (ou do registro de informações sobre o problema do usuário), longitudinal/cronológica (ou existência e reconhecimento de uma fonte regular de cuidados primários) e interpessoal (ou estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre profissionais e usuários), se torna imperioso desenvolver a continuidade de gestão desses processos que se entrelaçam na coordenação da rede de atenção à saúde, considerando as nuances do envelhecimento populacional.

EDITORA ASSOCIADA: Marcia Regina Cubas
==== Refs
REFERENCES

1. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília (DF): UNESCO, Ministério da Saúde; 2002
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Histórico de Cobertura da Atenção Básica [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020 [cited 2023 Sept 6] Available from: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCobertura.xhtml
3. Kessler M Lima SB Weiller TH Lopes LF Ferraz L Eberhardt TD Longitudinalidade do cuidado na atenção primária: avaliação na perspectiva dos usuários Acta Paul Enferm 2019 32 2 186 93 10.1590/1982-0194201900026
4. Olthof M Groenhof F Berger MY Continuity of care and referral rate: challenges for the future of health care Fam Pract 2019 36 2 162 5 10.1093/fampra/cmy048 29860269
5. Giovanella L Mendonça MHM. Atenção Primária à Saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistemas de saúde no Brasil. 2 Rio de Janeiro Fiocruz; 2012 493 544 10.7476/9788575413494.0019
6. Saultz JW. Defining and measuring interpersonal continuity of care Ann Fam Med 2003 1 3 134 43 10.1370/afm.23 15043374
7. Cunha EM Giovanella L Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro Cien Saude Colet 2011 16 suppl 1 1029 42 10.1590/S1413-81232011000700036 21503452
8. Fagundes LC Lima CFQ Dias LC Fortes MAM Silveira AAD Fagundes DC Avaliação dos atributos essenciais da atenção primária em Montes Claros – MG Bionorte 2021 10 1 134 42 10.47822/2526-6349.2021v10n1p134
9. Masochini RG Farias SNP Sousa AI Avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde na perspectiva dos idosos Esc Anna Nery 2022 26 e20200433 10.1590/2177-9465-ean-2020-0433
10. Ribeirão Preto. Plano Municipal de Saúde de Ribeirão Preto 2022-2025 [Internet]. Ribeirão Preto SP Prefeitura da Cidade; 2021 [cited 2023 May 20] Available from: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/dps/plano-municipal-saude.
11. Tonelli BQ Leal APR Tonelli WFQ Veloso DCMD Gonçalves DP Tonelli SQ Rotatividade de profissionais da Estratégia Saúde da Família no município de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil Rev Fac Odontol Univ Passo Fundo 2018 23 2 180 5 10.5335/rfo.v23i2.8314
12. Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In: Minayo MCS Deslandes SF Gomes R organizadores. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 2016 72 95
13. Oliveira ATR ONeill MMVC Cenário sociodemográfico em 2022/2030 e distribuição territorial da população uso e ocupação do solo. In: Fundação Oswaldo Cruz, organizador. A saúde no Brasil em 2030: prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: população e perfil sanitário [Internet] Rio de Janeiro: Fiocruz: Ipea 2013 [cited 2023 Sept 9] 2 41 93 Available from: https://saudeamanha.fiocruz.br/wp-content/uploads/2016/07/21.pdf.
14. Silva CTS Assis MMA Espíndola MMM Nascimento MAA Santos AM Desafios para a produção do cuidado na Atenção Primária à Saúde Rev Enferm UFSM 2021 11 e30 10.5902/2179769246850
15. Trintinaglia V Bonamigo AW Azambuja MS Equipes de Saúde da Família e Equipes de Atenção Primária: avaliação do cuidado segundo a ótica da pessoa idosa Saúde Redes 2022 8 3 281 96 10.18310/2446-4813.2022v8n3p281-296
16. Carvalho BLR Boeck GA Back IR Santos AL Análise da assistência prestada na atenção primária e fatores associados na perspectiva de idosos diabéticos Rev Baiana Saúde Pública 2023 47 2 163 82 10.22278/2318-2660.2023.v47.n2.a3882
17. Ha NT Harris M Preen D Robinson S Moorin R A time-duration measure of continuity of care to optimise utilisation of primary health care: a threshold effects approach among people with diabetes BMC Health Serv Res 2019 19 1 276 10.1186/s12913-019-4099-9 31046755
18. Miotello M Koerich C Lanzoni GMM Erdmann AL Higashi GDC Atuação do enfermeiro na consolidação do cuidado longitudinal às pessoas com doença arterial coronariana Rev Enferm UFSM 2020 10 e49 10.5902/2179769234628
19. Acylino EM Almeida PF Hoffmann LMA Acesso e continuidade assistencial na busca por cuidado em saúde: tecendo a rede entre encontros e entrelaços Physis 2021 31 1 e310123 10.1590/s0103-73312021310123
20. Leniz J Gulliford MC Continuity of care and delivery of diabetes and hypertensive care among regular users of primary care services in Chile: a cross-sectional study BMJ Open 2019 9 10 e027830 10.1136/bmjopen-2018-027830 31662353
21. Além KFS Peixoto IVP Monteiro EC Rodrigue WCC Pacífico MOS Ferreira BWR Longitudinalidade na Atenção Primária à Saúde: um estudo bibliométrico Res Soc Dev 2022 11 8 e44511830031 10.33448/rsd-v11i8.30031
22. Rojas Manzano KL Toro Delgado N Eraso Riascos DJ Mondragón-Sánchez EJ. Percepcion de los profesionales de enfermeria sobre la aplicabilidad del proceso de continuidad de cuidados Rev Cuid Bucaramanga 2022 14 1 e2210 10.15649/cuidarte.2210
23. Villalon GE. Continuidad del cuidado Evid Actual Pract Ambul 2021 24 1 e002112 10.51987/evidencia.v24i1.6922
24. Ribeiro SP Cavalcanti MLT Atenção Primária e Coordenação do Cuidado: dispositivo para ampliação do acesso e a melhoria da qualidade Cien Saude Colet 2020 25 5 1799 808 10.1590/1413-81232020255.34122019 32402048
25. Schenker M Costa DH Avanços e desafios da atenção à saúde da população idosa com doenças crônicas na Atenção Primária à Saúde Cien Saude Colet 2019 24 4 1369 80 10.1590/1413-81232018244.01222019 31066839
26. Lachtim SAF Freitas GL Lazarini WS Marinho GL Horta ALM Duarte ED Vínculo e acolhimento na Atenção Primária à Saúde: potencialidades e desafios para o cuidado Tempus 2023 16 4 87 97 10.18569/tempus.v16i4.3060
27. Sagsveen E Rise MB Grønning K Westerlund H Bratås O Respect, trust and continuity: a qualitative study exploring service users’ experience of involvement at a Healthy Life Centre in Norway Health Expect 2019 22 2 226 34 10.1111/hex.12846 30472770
28. Cecílio LCO. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção à saúde. In: Pinheiro R Mattos RA organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 8 Rio de Janeiro: CEPESC IMS/UERJ, ABRASCO 2009 117 30
29. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família. Nota técnica nº 3/2020-DESF/SAPS/MS, de 28 de janeiro de 2020. Dispõe sobre o Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) e Programa Previne Brasil [Internet]. 2020 [cited 2023 Sept 5] Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/previne-brasil/legislacao/legislacao-especifica/programa-previne-brasil/2020/nt_nasf-ab_previne_brasil.pdf/view.
30. Ollé-Espluga L Vargas I Mogollón-Pérez A Soares-de-Jesus RPF Eguiguren P Cisneros AI Care continuity across levels of care perceived by patients with chronic conditions in six Latin-American countries Gac Sanit 2021 35 5 411 9 10.1016/j.gaceta.2020.02.013 32654876
31. Barreto RMA Albuquerque IMAN Cunha ICKO Freitas CASL Braga JCT Lima RBS Avaliação da dimensão estrutura para a qualidade da atenção primária à saúde Enferm Foco 2020 11 3 225 32 10.21675/2357-707X.2020.v11.n3.3273
32. Brito AH Araujo MO Percepção dos usuários sobre o acesso a medicamentos do componente especializado da assistência farmacêutica HU Rev 2022 48 1 9 10.34019/1982-8047.2022.v48.36718
