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Codas
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CoDAS
2317-1782
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia

codasAO20230315_PT
00301
10.1590/2317-1782/20242023315en
Original Article
The influence of temperature variation on the levels of the International Dysphagia Diet Standardization Initiative
http://orcid.org/0000-0003-2492-2459
Santo Tainá Cristina do Espírito conception and design data collection and analysis writing and critical review of the article 1
http://orcid.org/0000-0003-3740-5207
Ponsoni Adriana conception and design data analysis writing and critical review of the article 2
http://orcid.org/0000-0001-5606-9144
de Souza Cinthia Madeira conception and design data analysis and critical review of the article 2
http://orcid.org/0000-0003-4361-4152
Mourao Lucia Figueiredo conception and design analysis data collection project coordination writing and critical review of the article 3
1 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.
2 Programa de Pós-graduação em gerontologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.
3 Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP -Campinas (SP), Brasil.
Conflict of interests: nothing to declare.

Correspondence address: Adriana Ponsoni Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp R. Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária, Campinas (SP), Brasil, CEP: 13083-887. E-mail: adriponsoni@gmail.com
13 9 2024
2024
36 6 e2023031521 12 2023
09 4 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Purpose

To analyze the influence of temperature on the flow/texture of different foods, immediately after preparation and after one hour, and 2) To compare the influence of varying the cook in food preparation, in relation to food flow.

Methods

This is a quantitative and experimental study. The IDDSI standardized flow test was used to evaluate the remaining volume in the syringe and the levels of foods (porridge, smoothie, liquid soup, and pureed light soup) prepared by different cooks, in triplicate, at time zero (T0) and after one hour (T1).

Results

Differences in temperature were observed in all foods at T0 and T1 (p < 0.05). The IDDSI level changed only in porridge, from level 3 to 4 (p = 0.043). Modifications were observed in the preparation by different cooks for smoothie, on the 2nd and 3rd day (p = 0.049), from level 3 to 4 of IDDSI. In porridge, on the 1st and 3rd day (p = 0.048) and 2nd and 3rd day (p = 0.048), with a change from level 4 to 3 of IDDSI.

Conclusion

The temperature of all foods differed within the one-hour interval, with modifications in the flow test and in the IDDSI levels, from level 3 to 4, only for porridge. Different cooks prepared the smoothie and porridge with different characteristics, resulting in changes from level 3 to 4 in both foods.

Keywords:

Swallowing
Swallowing Disorder
Viscosity
Temperature
Hospitals
CNPq - PIBIC01/2022 Fonte de financiamento: CNPq - PIBIC (01/2022).
==== Body
pmcINTRODUCTION

Swallowing is a complex and vital process that involves correlated structures and neural mechanisms(1). Alterations in the neurophysiology of swallowing lead to dysphagia, characterized by difficulty in preparing a bolus of food or transporting it to the stomach(2). In hospital settings, dysphagia contributes to increased healthcare costs and prolonged hospital stays(3), overburdening the healthcare system(3). The prevalence of dysphagia is notably higher among hospitalized male patients with heart disease and older adults(4), with approximately 50% of the older adult population affected(5). The underlying causes are neurological diseases and age-related changes in the structures involved in swallowing(6), resulting in malnutrition, dehydration, prolonged hospitalization, respiratory complications requiring intubation, drug treatment for aspiration pneumonia, and even death(5).

In hospitals, dysphagia treatment is prioritized to ensure safe and efficient swallowing(7,8). One of the most common therapeutic options is altering the consistency of foods(8) and liquids to facilitate swallowing and reduce the risk of aspiration(9,10). The clinical intervention of food texture modifications(8) has necessitated the establishment of an international standard for classifying food consistency(11). In 2013, the International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI)(12) developed a terminology to classify the texture of food and the thickness of beverages using a diagram (IDDSI diagram) that provides professionals with appropriate indications of food or beverages for individuals with dysphagia. This also promotes efficient communication between speech and language therapists and the multidisciplinary team(8). IDDSI tests consist of simple, and easily accessible tests that should be carried out under conditions in which food and drinks are served (especially temperature)(9). A study described that viscosity and temperature affect food consistency(13). The addition of cornstarch-based thickeners to coffee at 70 ºC results in a thicker sample than that at room temperature (25 ºC), as the cornstarch granules increase the liquid’s viscosity during gelation(13). Therefore, these variables can alter fluid consistency, which may affect swallowing safety in patients with dysphagia(14).

Thus, the hypothesis of this study was that the temperature of food may change from the time of final preparation until it is served to the patient. Our second hypothesis was that different cooks prepare meals differently, affecting the flow of thickened liquids. Therefore, the objectives were: 1) to analyze the influence of temperature on the flow/texture of different foods immediately after preparation and after one hour and 2) to compare the influence of different cooking methods on the flow of food.

METHOD

Study structure

This study was conducted using a quantitative methodology and an experimental approach. It is worth mentioning that experimental research is characterized by the direct manipulation of variables associated with the object of study and aims to test hypotheses(15). By manipulating the quantity and quality of the variables, a relationship between cause and effect is established, requiring control of the variables and evaluation of the results of these relationships(16). Therefore, our dependent variables were temperature and the involvement of different cooks in meal preparation.

Place and period of data collection

Data were collected in August 2022 at the Clinical Hospital of the State University of Campinas (Unicamp). As this was an experimental study without human intervention, it was not necessary to consult an ethics committee.

Study material

The materials used for data collection included a digital thermometer to measure the temperature of the food, a cell phone camera mounted on a tripod to record all procedures by filming, BD® brand 10 mL syringes (standard for flow tests) and plastic utensils such as spoons and forks.

Research instruments

Flow test

A flow test instrument (Figure 1) was used for data collection. Thickened liquids were filled into a 10 mL BD syringe to the 10 mL mark. The tip of the syringe was then covered with a finger to prevent liquid flow. When the finger was released, 10 s were counted; after the count was completed, the tip was capped (Figure 1). Thus, the amount of liquid remaining in the syringe was determined (12).

Figure 1 IDDSI flow test

The remaining liquids were classified according to levels 0 to 4 of the IDDSI: level 0, low viscosity; less than 1 ml of liquid remaining in the syringe at the end of the 10 second flow; level 1, slightly viscous, between 1 and 4 ml remaining in the syringe; level 2, slightly viscous, between 4 and 8 ml remaining in the syringe; and level 3, moderately viscous, when more than 8 ml remains in the syringe(12).

Level 4: Extremely viscous. If the flow test was not applicable (10 ml remaining), the spoon tilt test or fork drop and pressure tests were performed(12).

In this study, spoon tipping, fork dripping, and fork pressure tests were performed according to the method validated by the IDDSI(12). In the first test, the spoon was tilted with food dropped onto the surface without leaving any residue on the utensil(12). In the second test, food was placed on a fork and dripping was observed(12). In the last test, pressure was applied to the food using a fork. For classification, it was necessary to observe discrete traces of cutlery(12).

Data collection

Data collection for the study was carried out in two stages: the first stage involved testing temperature, and the second stage involved the variation of cooks in food preparation. As this was an experimental study designed to ensure the reliability, precision, and reproducibility of the results, with the aim of minimizing experimental error, data collection in stages 1 and 2 (Figures 2, 3) was performed in triplicate. Each variable that could affect the change in food texture was tested three times.

Figure 2 Demonstration of the collection of all foods, in triplicate, at Time 0 (T0) and Time 1 (T1)

Figure 3 Demonstration of the food collection in triplicate, with variation of the cooks

As the study had an experimental design, one sample of each food tested with the least variation in the dependent variables (temperature and cooking process) was selected.

Level 1 - Temperature

During the first stage of the IDDSI flow test, the food temperature was recorded. First, the temperature was measured using a digital thermometer after the preparation of each meal (porridge, pureed light soup, liquid soup, and smoothie) (Chart 1), referred to as time zero (T0), and one hour later, referred to as time one (T1). The one-hour interval was chosen to reproduce the estimated time required for the meal to reach the hospital patient's bedside.

Chart 1 Food characterization

Food	Characteristics	Ingredients	Calories (kcal)	Proteins (g)	Carbohydrates (g)	Lipids (g)	
Porridge	Blended ingredients	milk, sugar and[[Q6: Q6]] maize starch	248.72	8.31	35.09	8.3	
Pureed light soup	Blended ingredients	water, carrot, animal protein and seasonings	302.51	16.4	33.78	11.3	
Liquid Soup	Pulverized Ingredientsand thicker than water	water, carrot, animal protein and seasonings	302.51	16.4	33.78	11.3	
Smoothie	Blended ingredients	milk, banana and redcurrant[[Q6: Q6]]	333.14	8.2	72.2	4.63	
Caption: Kilocalories (kcal); grams (g)

The temperatures of the foods (porridge, pureed light soup, liquid soup and smoothie) were measured at T0 and T1 (Figure 2), for three samples of each food, i.e. triplicate samples were considered to determine the smallest temperature variation for analysis.

Level 2 – Analysis of the different cooks during food preparation

Over a period of three alternate days, foods (porridge, pureed light soup, liquid soup, and smoothies) were collected in triplicate. Alternate days were chosen to include different cooks in the study, as the staff rotated in preparing meals. Therefore, in the second phase of the study, the cooks who prepared meals were considered the dependent variables. (Figure 3)

Notably, various chefs used standardized recipes with identical quantities of ingredients to prepare meals, as determined by the hospital's nutrition team. All the industrially produced ingredients were purchased from the same brand. Although cooks were routinely trained, the characteristics of the food and beverages in the hospital did not comply with the IDDSI nomenclature.

Forms of recording

To ensure the accuracy and reproducibility of the results, recordings were made for all samples using a recording protocol developed by the researcher. For each sample, the IDDSI values and volume remaining in the syringe after the flow test were recorded, allowing the classification of food consistency. Additionally, the log recorded the temperature of the samples at two different times: after meal preparation and one hour later (Material suplementar 1).

Statistical analysis

The Shapiro–Wilk normality test was used to compare the temperature and remaining liquid in the syringe at T0 and T1 for all samples. For data with a normal distribution, the Paired Student's t-test was applied, and for data that did not show a normal distribution, the Wilcoxon test was used. The assumed significance level was set at p < 0.05.

The Shapiro-Wilk normality test and Kruskal-Wallis test with Dunn's post hoc test were used for the statistical analysis of the interference of different cooks. The significance level was set at p < 0.05.

RESULTS

As shown in Table 1, the measured temperature changed significantly after a one-hour interval for all food samples (porridge, pureed light soup, liquid soup, and smoothie).

Table 1 Comparison of the temperature (t) at Time 0 (T0) and Time 1 (T1) of all samples[[Q6: Q6]]

Samples	T0 Mn (sd)	T1 Mn (sd)	P value	
Porridge	46.50 (13.65)	28.30 (3.18)	0.001*	
Pureed light soup	47.13 (6.54)	36.6 (4.94)	0.000*	
Liquid soup	4.97 (3.55)	38.17 (2.15)	0.000*	
Smoothie	25.17 (1.09)	26.24 (0.45)	0.027*	
* Significant values at P <0.05

Caption: Initial time (T0); Time after 1 hour (T1); Mean (Md); Standard deviation (sd)

However, when analyzing the remaining liquid in the syringe, it was found that in addition to the change in temperature, the one-hour interval also led to a change in the remaining volume in the porridge sample (P = 0.043), indicating a change in the IDDSI value from 3 to 4. Therefore, the temperature variation resulting from the time between preparation and consumption by the patient led to a change in the consistency of the porridge (IDDSI from 3 to 4). This change could pose a risk to the safety and efficiency of swallowing in hospitalized patients. For pureed light soup, liquid soup, and smoothies, no statistically significant differences were found in the changes in IDDSI values (Table 2).

Table 2 Comparison of Liquid Remaining (LR) data from samples in Time 0 (T0) and Time 1 (T1)

Samples	LR T0	LR T1	P value	
Mn (sd)	Med (min-max)	Mn (sd)	Med (min-max)	
+Porridge	9.14 (1.25)	9.90 (6.8-10)	9.61 (0.58)	10 (8.8-10)	0.043*	
+Pureed light soup	9.87 (0.25)	10 (9.2-10)	9.96 (0.07)	10 (9.8-10)	0.48	
Liquid soup	8.14 (1.45)	7.90 (6.2-9.8)	7.62 (2.36)	8.4 (3.8-10)	0.549	
Smoothie	9.86 (0.13)	9.90 (9.6-10)	9.87 (0.04)	9.90 (9.6-10)	0.842	
+ Wilcoxon test; Student Test T Paired the others

* Significant values at P < 0.05

Caption: Liquids Remaining in the syringe (LR); Initial Time (T0); Time after 1 hour (T1); Mean (Mn); Standard deviation (sd); Median (Med); Minimum-Maximum (min-max)

Table 3 shows differences in the remaining liquid in the syringe and consequently in the IDDSI value when analyzing samples prepared by different cooks. The changes occurred in the porridge (p = 0.021) and the smoothie (p = 0.045), indicating that the different cooks altered the textures of the porridge and the smoothie. Dunn's post hoc test revealed that for the porridge sample, the texture change occurred between cook 1 and cook 2 (p = 0.048) and between cook 2 and cook 3 (p = 0.048), changing from level 4 to 3. Thus, different kitchen teams influenced the preparation of the porridge. In the smoothie sample, there was a change between cook 2 and cook 3 (p = 0.049), with the smoothie changing from level 3 to 4.

Table 3 Analysis of food prepared by different chefs

Samples	Cook 1	Cook 2	Cook 3	P	P adjusted	
Cook
1-2	Cook
2-3	Cook
3-1	
Porridge	10 (10-10)	8.8 (8.8-8.9)	10 (10-10)	0.021*	0,048*	0.048*	1	
Pureed liquid soup	9.9 (9.8-10)	10 (10-10)	10 (10-10)	0.105				
Liquid soup	4.2 (3.6-7.6)	8.4 (6.4-9.6)	10 (8.6-10)	0.057				
Smoothie	9.9 (9.8-9.9)	9.8 (9.6-9.9)	10 (10-10)	0.045*	1	0.049*	0.224	
Kruskal-Wallis Test; Dunn’s Post Hoc Test.

* Significant values at p < 0.05

Caption: Median (Minimum-Maximum); P value (P); Chefs (Chef.); Groups (P adjusted).

Figure 4 shows triplicate measurements of the IDDSI values for thickened liquids: porridge, pureed light soup, liquid soup, smoothie, and preparation on three different days. The consistency of the meals varied depending on the IDDSI values of the different cooks.

Figure 4 IDDSI levels, in triplicates, prepared by three cooks

DISCUSSION

Our first hypothesis was confirmed, as temperature affected the flowability of the foods studied, with the IDDSI value for porridge changing from 3 at time zero (T0) to a value of 4 after one hour (T1). This phenomenon can be attributed to the 60 min that had passed since the end of preparation. Even a period of 30 min affected the temperature and consistency of the food, thus increasing the risk of complications during ingestion in patients with dysphagia(17).

It is important to emphasize that in the hospital in the present study, food was stored and transported using non-thermal equipment. Proper storage can help control the temperature of food consumed by hospitalized patients. Therefore, it is crucial for the speech-language pathologist, who plays a role in hospital management or collaborates with administration, to seek resources and strategies to demonstrate the importance of maintaining food temperature, ensuring the safety and efficiency of swallowing in patients with dysphagia(17). Even if the prepared food reaches an appropriate temperature at the end of the cooking process, temperature variations between the maintenance and final distribution phases may represent critical periods for the proliferation of microorganisms(18). Although this aspect was not analyzed in our study, it should be taken into account since hospitalized patients generally have low immunity, and any contamination can compromise recovery(19).

Although a temperature change occurred in all foods tested, analysis of the remaining liquid in the syringe showed that only the porridge sample changed the IDDSI value from 3 to 4, whereas no change in the value was observed in the other foods. Changes in food consistency affect swallowing management, particularly in hospitalized patients with swallowing difficulties who require speech therapy(20).

Several studies have used standardization methods(21) such as the IDDSI to classify foods and beverages in patients with dysphagia(22,23). However, few studies have controlled for the variables that may influence food management. There is also insufficient research on the effects of different food consistencies on food processing during the oral preparation phase of swallowing(24).

Our second hypothesis was partially confirmed, as the change in kitchen staff affected the consistency of the food (porridge) and drink (smoothie), resulting in a change from stage 4 to 3 and from stage 3 to 4, respectively. Therefore, the method of food preparation by different cooks may significantly affect the texture of prepared foods and consequently affect the stages proposed by the IDDSI(17).

We conducted research using both experimental and benchmark methods. However, it is worth noting that the recommendations for grading consistency should be performed using the flow test before offering food to the patient(9). In clinical practice, speech-language pathologists face challenges such as the need to manipulate food and beverages offered to patients. Therefore, the control of external variables, such as temperature and the continuous training of professionals responsible for food preparation, together with collaboration with the hospital's nutrition department, favors the preparation of food with better consistency.

It should be emphasized that kitchen teams in hospitals may also face some difficulties when preparing meals, such as achieving the right consistency of food for hospitalized patients, because the lack of appropriate equipment and ingredients may hinder the achievement of the right consistency(17).

The speech therapist is responsible for the assessment, diagnosis, and intervention of dysphagia symptoms, as well as for educating the multidisciplinary team on the changes in swallowing physiology(25), with the aim of ensuring appropriate food management so that consistencies remain safe for patients. This in turn reduces the risk of complications associated with aspiration pneumonia, leading to longer hospital stays and higher medical costs(26).

Therefore, it is important that healthcare professionals are aware of the consequences of dysphagia(27) and that kitchen teams are properly trained in food preparation to minimize errors in the hospital and ensure patient safety(28). The implementation of these practices can lead to significant improvements in dysphagia management and patient quality of life(27).

LIMITATIONS OF THE STUDY

One limitation of the present study is that the flow test was not performed with thermally stored food, as this did not reflect the reality in the hospital under investigation. Additionally, industrially thickened foods were not evaluated.

CONCLUSION

The temperature of all diets varied within one hour, leading to changes in the flow test and IDDSI values, specifically from level 3 to level 4 for the porridge. Different chefs prepared smoothies and porridges with varying characteristics, resulting in changes from level 3 to level 4 for both samples.

ACKNOWLEDGEMENTS

I express my deep gratitude to the co-authors of the article. Thanks to talent, dedication and teamwork we were able to make this possible.

Supplementary Material

Supplementary material accompanies this paper.

Material suplementar 1 Protocolo de registro da coleta de dados.

This material is available as part of the online article from https://doi.org/10.1590/2317-1782/20242023315en

codasAO20230315_EN
10.1590/2317-1782/20242023315pt
Artigo Original
A interferência da variação da temperatura nos níveis da Iniciativa Internacional de Padronização de Dietas para Disfagia
http://orcid.org/0000-0003-2492-2459
Santo Tainá Cristina do Espírito concepção e desenho coleta e análise dos dados redação e revisão crítica do artigo 1
http://orcid.org/0000-0003-3740-5207
Ponsoni Adriana concepção e desenho análise dos dados redação e revisão crítica do artigo 2
http://orcid.org/0000-0001-5606-9144
Souza Cinthia Madeira de concepção e desenho análise dos dados e revisão crítica do artigo 2
http://orcid.org/0000-0003-4361-4152
Mourao Lucia Figueiredo concepção e desenho análise coleta de dados coordenação do projeto redação e revisão crítica do artigo 3
1 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.
2 Programa de Pós-graduação em gerontologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.
3 Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP -Campinas (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Adriana Ponsoni Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp R. Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária, Campinas (SP), Brasil, CEP: 13083-887. E-mail: adriponsoni@gmail.com
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.
RESUMO

Objetivo

1) Analisar a influência da temperatura no fluxo/textura dos diferentes alimentos, logo após o preparo e após uma hora, e 2) Comparar a influência de variar o cozinheiro no preparo dos alimentos, em relação ao fluxo dos alimentos.

Método

Trata-se de um estudo quantitativo e experimental. Utilizou-se o teste de fluxo padronizado pelo IDDSI, para avaliar o volume restante da seringa e os níveis dos alimentos (mingau, vitamina, sopa líquida e sopa leve batida) preparados por diferentes cozinheiros, em triplicata, no tempo zero (T0) e após uma hora (T1).

Resultados

Foi observado diferenças na temperatura em todos os alimentos no T0 e T1 (p < 0,05). O nível do IDDSI mudou apenas no mingau, de nível 3 para 4 (p = 0,043). Modificações foram observadas no preparo por diferentes cozinheiros para vitamina, no 2° e 3° dia (p=0,049), do nível 3 para 4 do IDDSI. No mingau, no 1° e 3°dia (p=0,048) e 2°e 3° dia (p=0,048), com mudança de nível 4 para 3 do IDDSI.

Conclusão

A temperatura de todos os alimentos foi diferente, no intervalo de uma hora, com modificações no teste de fluxo e nos níveis do IDDSI, do nível 3 para 4, apenas para o mingau. Diferentes cozinheiros prepararam a vitamina e o mingau com características diferentes, e consequente, mudanças do nível 3 para 4 em ambos os alimentos.

Descritores:

Deglutição
Transtorno da Deglutição
Viscosidade
Temperatura
Hospitais
INTRODUÇÃO

A deglutição é um processo complexo e vital que envolve estruturas correlacionadas entre si e com mecanismos neuronais(1). Alterações na neurofisiologia da deglutição ocasionam a disfagia, que é caracterizada como dificuldade na preparação do bolo alimentar ou em seu deslocamento até o estômago(2). A disfagia, quando presente no ambiente hospitalar, contribui para o aumento dos custos com o cuidado da saúde e prolonga o tempo de internação(3), resultando na sobrecarga do sistema de saúde(3). A prevalência da disfagia é maior em pacientes hospitalizados(4) do sexo masculino, portadores de doenças cardíacas e idosos(4), afetando cerca de 50% deste último grupo(5). As causas subjacentes são doenças neurológicas e o envelhecimento de estruturas relacionadas ao processo de deglutição(6), resultando em desnutrição, desidratação, aumento do tempo de internação, complicações respiratórias com necessidade de intubação, tratamento medicamentoso para pneumonia aspirativa, até morte(5).

No ambiente hospitalar o manejo da disfagia, prioritariamente, visa proporcionar a deglutição segura e eficiente(7,8), uma das opções terapêuticas comumente adotadas é a modificação das consistências dos alimentos(8) e líquidos, para facilitar a deglutição e reduzir os riscos de broncoaspiração(9,10). A utilização de modificações das texturas alimentares, como forma de intervenção clínica(8), levou à necessidade de estabelecer uma padronização internacional para classificar todas as consistências alimentares(11). Em 2013, a Iniciativa Internacional de Padronização de Dietas para Disfagia (IDDSI)(12) desenvolveu uma terminologia para classificação das texturas de alimentos e espessura das bebidas por meio de um diagrama (diagrama IDDSI), que proporciona aos profissionais a indicação adequada do alimento ou bebida para o indivíduo disfágico. Além disso, favorece uma comunicação eficiente entre o fonoaudiólogo e a equipe multidisciplinar(8) . Os testes do IDDSI são constituídos por testes simples e de fácil acesso, que devem ser realizados nas condições nas quais os alimentos e bebidas irão ser servidos (principalmente a temperatura)(9). Um estudo descreveu que a viscosidade e temperatura, são fatores que interferem na consistências dos alimentos(13). Ao adicionar espessantes à base de amido de milho ao café a 70ºC, têm-se como resultado uma amostra mais espessa, quando comparada ao preparo com temperatura ambiente (25ºC), isso ocorre porque os grânulos do amido de milho aumentaram a viscosidade do líquido durante o processo de geleificação(13). Desta forma, essas variáveis têm o potencial de ocasionar alterações na consistência dos fluidos, o que, por sua vez, pode comprometer a segurança da deglutição em pacientes com disfagia(14).

Assim, as hipóteses do estudo foram que a variação da temperatura dos alimentos, desde o momento de finalização do preparo até a sua oferta ao paciente, pode sofrer modificações. Nossa segunda hipótese é que diferentes cozinheiros podem apresentar preparo das refeições de modo diferente, com impacto no fluxo de líquidos-engrossados. Desta forma, os objetivos foram: 1) Analisar a influência da temperatura no fluxo/textura dos diferentes alimentos, logo após o preparo e após uma hora, e 2) Comparar a influência de variar o cozinheiro no preparo dos alimentos, em relação ao fluxo dos alimentos.

MÉTODO

Delineamento do estudo

O presente estudo foi desenvolvido com metodologia de natureza quantitativa e de abordagem experimental. Cabe salientar que a pesquisa experimental se caracteriza por manipular diretamente as variáveis relacionadas com o objeto de estudo e tem como finalidade testar hipóteses(15). A manipulação na quantidade e qualidade das variáveis proporciona relação entre a causa e o efeito, sendo necessário controlar a variável e avaliar os resultados dessas relações(16). Portanto, nossas variáveis dependentes foram: a temperatura e a participação de diferentes cozinheiros no preparo das refeições.

Local e período da coleta

A coleta dos dados ocorreu no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no período de agosto de 2022. Por se tratar de uma pesquisa experimental de bancada sem a intervenção com seres humanos, não foi necessário submeter ao Comitê de Ética.

Materiais do estudo

Os materiais utilizados na coleta de dados foram: termômetro digital para aferir a temperatura dos alimentos, uma câmera de celular montada em um tripé para registrar todos os procedimentos através de filmagem, seringas de bico da marca BD® de 10 mL (padrão para o teste de fluxo) e utensílios de plástico, como colher e garfo.

Instrumentos da pesquisa

Teste de fluxo

O instrumento utilizado para a coleta de dados foi o teste de fluxo (Figura 1), no qual os líquidos espessados foram inseridos em uma seringa BD (10 mL) até a marcação de 10 mL. Em seguida, o bico da seringa foi coberto com o dedo para evitar o escoamento do líquido. Juntamente com a liberação do dedo, foi cronometrado o tempo de 10 segundos e, ao finalizar a contagem, o bico foi ocluído (Figura 1). Desta forma, verificou-se a quantidade remanescente do fluido na seringa(12).

Figura 1 Teste de fluxo do IDDSI

Os líquidos remanescentes foram classificados de acordo com os níveis de 0 a 4 do IDDSI: Nível 0 - Líquido ralo, menos de 1 mL de líquido remanescente na seringa ao final dos 10 segundos de fluxo; Nível 1 - Muito levemente espessado, entre 1 a 4 mL remanescentes na seringa; Nível 2 - Levemente espessados, entre 4 a 8 mL remanescentes na seringa; Nível 3 - Moderadamente espessado, considera-se quando há mais de 8 mL remanescentes na seringa(12).

No nível 4 - Extremamente espessado. O teste de fluxo não é aplicável (10 mL remanescentes), sendo realizado o teste de inclinação de colher ou gotejamento e pressão do garfo(12) .

No presente estudo realizou-se os testes de inclinação de colher, gotejamento ou pressão do garfo por meio da metodologia validada pelo IDDSI(12). O primeiro consistiu na inclinação da colher com o alimento, a qual deve cair sobre a superfície e sobrar pouco ou nenhum resíduo no utensílio(12). No segundo teste, foi necessário colocar o alimento sobre o garfo e verificar o gotejamento(12). No último, pressionou-se o garfo sobre o alimento e para classificação foi necessário a observação de discretas marcas do talher(12).

Coleta de dados

A coleta de dados do estudo ocorreu em duas etapas, sendo a primeira a verificação da temperatura e a segunda etapa a variação dos cozinheiros no preparo dos alimentos. Por se tratar de um estudo experimental de bancada e para garantir a fidedignidade, precisão, confiabilidade e reprodutibilidade dos resultados, com o objetivo de minimizar erros experimentais, nas Etapa 1 e 2 (Figuras 2, 3), a coleta foi realizada em triplicatas, isto é, cada variável que pudesse influenciar na mudança da textura dos alimentos, foram testadas três vezes.

Figura 2 Demonstração das coletas de todos os alimentos, em triplicata, no Tempo 0 (T0) e Tempo 1 (T1)

Figura 3 Demonstração da coleta dos alimentos em triplicadas, com a variação dos cozinheiros

Devido ao estudo ser um delineamento experimental foi selecionada a amostra de cada um dos alimentos estudados com a menor variação da variável dependente (temperatura e cozinheiro).

Etapa 1 - Temperatura

Nessa primeira etapa do teste de fluxo do IDDSI, foram coletadas as temperaturas dos alimentos. Inicialmente, a pesquisadora aferiu a temperatura com o termômetro digital, após o preparo de cada refeição (mingau, sopa leve batida, sopa líquida e vitamina) (Quadro 1), designado de tempo zero (T0), e uma hora depois, referido como tempo um (T1). O intervalo de uma hora foi escolhido com o intuito de reproduzir o tempo estimado para que a refeição chegasse ao leito dos pacientes hospitalizados.

Quadro 1 Caracterização dos alimentos

Alimentos	Características	Ingredientes	Calorias (kcal)	Proteínas (g)	Carboidratos (g)	Lipídeos (g)	
Mingau	Ingredientes triturados	Leite, açúcar e amido de milho	248,72	8,31	35,09	8,3	
Sopa leve batida	Ingredientes triturados	Água, cenoura, proteína animal e temperos	302,51	16,4	33,78	11,3	
Sopa líquida	Ingredientes triturados e mais espessa que água	Água, cenoura, proteína animal e temperos	302,51	16,4	33,78	11,3	
Vitamina	Ingredientes triturados	Leite, banana e groselha	333,14	8,2	72,2	4,63	
Legenda: Quilocaloria (kcal); gramas (g)

A temperatura dos alimentos (mingau, sopa leve batida, sopa líquida e vitamina) foram aferidos a temperatura no T0 e T1 (Figura 2), em três amostras de cada um dos alimentos, ou seja em triplicadas sendo considerado a menor variação da temperatura para a análise.

Etapa 2 – Análise de diferentes cozinheiros na preparação dos alimentos

Durante um período de três dias alternados, os alimentos (mingau, sopa leve batida, sopa líquida e vitamina) também foram coletadas em triplicatas. Os dias alternados foram selecionados com o objetivo de incluir diferentes cozinheiros no estudo, devido à rotatividade dos funcionários na preparação das refeições. Assim, na segunda fase do estudo, os cozinheiros que preparam as refeições foram considerados como variáveis dependentes (Figura 3).

Cabe ressaltar que, durante o preparo das refeições, os diferentes cozinheiros utilizaram receitas padronizadas, com quantidades idênticas dos ingredientes, definidas pela equipe de nutrição do hospital. Todos os ingredientes industrializados eram da mesma marca. Os cozinheiros são treinados rotineiramente, mas as características dos alimentos e bebidas do referido hospital não utilizam a nomenclatura IDDSI.

Formas de registro

A fim de garantir a precisão e a reprodutibilidade dos resultados, foram realizadas filmagens de todos os testes das amostras, juntamente com um protocolo de registro que foi elaborado pela pesquisadora. Foram anotados os níveis do IDDSI e o volume restante da seringa após o teste de fluxo para cada amostra, permitindo a classificação da consistência dos alimentos. Além disso, o protocolo também registrava a temperatura das amostras em dois momentos distintos, após o preparo das refeições e uma hora depois (Material suplementar 1).

Análise estatística

Primeiramente, para comparar a temperatura e também os líquidos remanescentes na seringa no T0 e T1 de todas as amostras, utilizou-se o teste de normalidade Shapiro-Wilk. Para dados com distribuição normal foi aplicado o teste T Student Pareado e para os dados que não apresentaram distribuição normal, foi utilizado o Teste Wilcoxon. O nível de significância adotado foi p < 0,05.

Para a análise estatística da comparação da interferência dos diferentes cozinheiros, utilizou-se o teste de normalidade Shapiro-Wilk e o teste Kruskal-Wallis, com Post-Hoc de Dunn. O nível de significância estabelecido foi p < 0,05.

RESULTADOS

Conforme observado na Tabela 1, a temperatura aferida com intervalo de uma hora se modificou em todas as amostras dos alimentos (mingau, sopa leve batida, sopa líquida e vitamina), de modo estatisticamente significantes.

Tabela 1 Comparação da temperatura (t) no Tempo 0 (T0) e Tempo 1 (T1) de todas as amostras

Amostras	T0 Md (dp)	T1 Md (dp)	P valor	
Mingau	46,50 (13,65)	28,30 (3,18)	0,001*	
Sopa leve batida	47,13 (6,54)	36,6 (4,94)	0,000*	
Sopa líquida	46,97 (3,55)	38,17 (2,15)	0,000*	
Vitamina	25,17 (1,09)	26,24 (0,45)	0,027*	
* Valores significativos a P <0,05

Legenda: Tempo inicial (T0); Tempo após 1 hora (T1); Média (Md); Desvio Padrão (dp)

Entretanto, quando realizada a análise do líquido remanescente da seringa, foi possível evidenciar que além da mudança na temperatura, o intervalo de uma hora resultou em modificação no volume restante da seringa na amostra de mingau (P = 0,043), ou seja, ocorreu a mudança do nível do IDDSI de 3 para 4. Desta forma, a variação da temperatura resultado do tempo que leva do final da preparação até o consumo pelo paciente, ocasionou a modificação da consistência do alimento mingau (IDDSI de 3 para 4). A mudança de nível pode levar a riscos na segurança e eficiência da deglutição do paciente hospitalizado. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na modificação dos níveis do IDDSI para as refeições sopa leve batida, sopa líquida e vitamina (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação dos dados dos Líquidos Remanescentes (LRS) das amostras no Tempo 0 (T0) e no Tempo 1 (T1)

Amostras	LRS T0	LRS T1	P valor	
Md (dp)	Med (min-máx)	Md (dp)	Med (min-máx)	
+Mingau	9,14 (1,25)	9,90 (6,8-10)	9,61 (0,58)	10 (8,8-10)	0,043*	
+ Sopa leve batida	9,87 (0,25)	10 (9,2-10)	9,96 (0,07)	10 (9,8-10)	0,48	
Sopa líquida	8,14 (1,45)	7,90 (6,2-9,8)	7,62 (2,36)	8,4 (3,8-10)	0,549	
Vitamina	9,86 (0,13)	9,90 (9,6-10)	9,87 (0,04)	9,90 (9,6-10)	0,842	
+ Teste Wilcoxon; Teste T Student Pareado os demais

* Valores significativos a P < 0,05

Legenda: Líquidos Remanescentes na seringa (LRS); Tempo inicial (T0); Tempo após 1 hora (T1); Média (Md); Desvio Padrão (d); Mediana (Med); Mínimo-Máximo (mín-máx)

A Tabela 3 mostrou que ocorreram diferenças no líquido remanescente da seringa e, consequentemente, do nível do IDDSI, ao analisar a amostra preparada por diferentes cozinheiros. As mudanças ocorreram para o mingau (p=0,021) e a vitamina (p=0,045), ou seja, a variação do cozinheiro resultou em modificação das texturas do mingau e da vitamina. Com a realização do teste Post Hoc de Dunn, observou-se que na amostra de mingau a modificação da textura do alimento, ocorreu entre o cozinheiro 1 e o cozinheiro 2 (p=0,048) e entre o cozinheiro 2 e o 3 (p=0,048), com a mudança do nível 4 para o 3. Desta forma, as diferentes equipes da cozinha interferiram na preparação do mingau. Na amostra de vitamina ocorreu variação entre o cozinheiro 2 e o 3 (p=0,049), a vitamina passou do nível 3 para o 4.

Tabela 3 Análise dos alimentos preparados pelos diferentes cozinheiros

Amostras	Cozinheiro 1	Cozinheiro 2	Cozinheiro 3	P	P ajustado	
Coz.
1-2	Coz.
2-3	Coz.
3-1	
Mingau	10 (10-10)	8,8 (8,8-8,9)	10 (10-10)	0,021*	0,048*	0,048*	1	
Sopa leve batida	9,9 (9,8-10)	10 (10-10)	10 (10-10)	0,105				
Sopa líquida	4,2 (3,6-7,6)	8,4 (6,4-9,6)	10 (8,6-10)	0,057				
Vitamina	9,9 (9,8-9,9)	9,8 (9,6-9,9)	10 (10-10)	0,045*	1	0,049*	0,224	
Teste Kruskal-Wallis; Teste Post Hoc de Dunn. *Valores significativos a p < 0,05

Legenda: Mediana (Mínimo-Máx); P valor (P); Cozinheiros (Coz.); Grupos (P ajustado).

Observou-se na Figura 4, as medidas em triplicata dos níveis do IDDSI dos líquido-espessados: mingau, sopa leve batida, sopa líquida e vitamina, além da realização em três dias diferentes de preparo. Nota-se que as consistências das refeições sofreram modificações, de acordo com os níveis do IDDSI, entre os diferentes cozinheiros.

Figura 4 Níveis IDDSI, em triplicatas, preparadas por três cozinheiros

DISCUSSÃO

A nossa primeira hipótese foi confirmada, uma vez que a temperatura influenciou no fluxo dos alimentos estudados, com nível IDDSI 3 no tempo zero para o nível 4 após uma hora, no caso do mingau. Tal fenômeno pode ser atribuído ao período de 60 minutos decorrido do término do preparo. O tempo de 30 minutos já interferiu na temperatura e modificações das consistências dos alimentos, aumentando assim o risco de complicações durante a alimentação de pacientes com disfagia(17).

É importante ressaltar que, no hospital do presente estudo, os alimentos são armazenados e transportados em equipamentos não térmicos. Acredita-se que o acondicionamento adequado, pode favorecer o controle da temperatura dos alimentos consumidos pelos pacientes hospitalizados. Desta forma, um fator relevante é que caberá ao fonoaudiólogo, que desempenha seu papel na gestão hospitalar ou em colaboração com a administração, procurar recursos e estratégias com o objetivo de demonstrar a importância da manutenção da temperatura dos alimentos, a fim de garantir a segurança e eficiência da deglutição do paciente com disfagia(17). Ainda que os alimentos preparados atinjam temperaturas adequadas no final do cozimento, a mudança de temperatura desde o período de manutenção até a distribuição final pode representar períodos críticos para a proliferação de microrganismos(18). Este é um aspecto que não foi analisado em nosso estudo, mas deve ser considerado, dado que os pacientes hospitalizados geralmente têm baixa imunidade e qualquer contaminação pode interferir na recuperação(19).

Embora, a mudança da temperatura tenha ocorrido para todos os alimentos testados, ao analisar o líquido remanescente na seringa, evidenciou-se que somente na amostra do mingau ocorreu a mudança de nível do IDDSI de 3 para 4, não sendo observado a variação do nível para outros alimentos. A modificação da consistência dos alimentos interferem no manejo da deglutição, especialmente para pacientes hospitalizados com dificuldades de deglutição que necessitam de intervenção fonoaudiológica(20).

Diversos estudos têm empregado formas de padronizações(21), como o IDDSI, para a classificação dos alimentos e bebidas para o paciente disfágico(22,23). No entanto, a literatura apresenta poucos estudos sobre o controle das variáveis que podem influenciar no manejo dos alimentos. Além do que, o impacto de diferentes consistências no processamento oral dos alimentos durante a fase preparatória oral da deglutição também é pouco explorado(24).

Nossa segunda hipótese, foi parcialmente confirmada, pois a mudança da equipe da cozinha interferiu na consistência dos alimentos (mingau) e bebida (vitamina), ocasionando mudanças no nível 4 para 3 e 3 para 4, respectivamente. Desta forma, o modo de preparo dos alimentos por diferentes cozinheiros pode influenciar significativamente na textura dos alimentos preparados, interferindo como consequência nos níveis propostos pelo IDDSI(17).

Nosso estudo realizou uma pesquisa com metodologia experimental e de bancada. Entretanto, cabe ressaltar que as recomendações para a classificação dos níveis de consistência dos alimentos por meio do teste de fluxo devem ser realizadas antes da oferta para o paciente(9). Na prática hospitalar, o fonoaudiólogo enfrentará desafios, como a necessidade de manipular novamente os alimentos e bebidas que serão oferecidos aos pacientes. Portanto, o controle das variáveis externas, como temperatura, e a educação continuada dos profissionais responsáveis pelo preparo dos alimentos, juntamente com a colaboração do setor de nutrição do hospital, favorecem uma preparação com consistências mais adequadas dos alimentos.

Ressalta-se que as equipes de cozinha nos ambientes hospitalares também podem enfrentar algumas dificuldades para a preparação das refeições, como por exemplo, alcançar a consistência correta dos alimentos aos pacientes hospitalizados, pois a falta de equipamentos – e também de ingredientes – adequados podem dificultar na obtenção das texturas apropriadas(17).

O fonoaudiólogo é o profissional responsável pela avaliação, diagnóstico e intervenção dos sintomas de disfagia, bem como pelo treinamento da equipe multidisciplinar sobre as alterações da fisiologia da deglutição(25), visando garantir o manejo adequado dos alimentos para assegurar que as consistências permaneçam seguras para os pacientes. Isso, por sua vez, diminuirá o risco de complicações relacionadas à broncoaspiração, como a pneumonia aspirativa, que pode levar a internações hospitalares prolongadas e aumentar os custos médicos(26).

Portanto, é essencial que os profissionais de saúde estejam cientes das consequências da disfagia(27) e que as equipes de cozinheiros recebam treinamento adequado sobre a preparação dos alimentos, pois isso pode minimizar erros nos ambientes hospitalares e garantir a segurança do paciente(28). A implementação dessas práticas pode levar a uma melhoria significativa na gestão da disfagia e na qualidade de vida dos pacientes(27).

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Uma limitação do presente estudo foi a não realização do teste de fluxo com os alimentos armazenados em transporte térmico, visto que essa não era a realidade do hospital em estudo. Também não foram avaliados alimentos com espessantes industrializados.

CONCLUSÃO

A temperatura de todas as dietas foi diferente, no intervalo de uma hora, com modificações no teste de fluxo e nos níveis do IDDSI, do nível 3 para 4, apenas para o mingau. Diferentes cozinheiros prepararam a vitamina e o mingau com características diferentes, e consequente, mudanças do nível 3 para 4 em ambas as amostras.

AGRADECIMENTOS

Expresso minha profunda gratidão às coautoras do artigo. Graças ao talento, dedicação e trabalho em equipe conseguimos tornar isso possível.

Material Suplementar

Este artigo acompanha material suplementar.

Material suplementar 1 Protocolo de registro da coleta de dados.

Este material está disponível como parte da versão online do artigo na página https://doi.org/10.1590/2317-1782/20242023315pt

Study conducted at Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.

Financial support: CNPq - PIBIC (01/2022).

Conflito de interesses: nada a declarar.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.

Fonte de financiamento: CNPq - PIBIC (01/2022).
==== Refs
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