
==== Front
J Vasc Bras
J Vasc Bras
jvb
Jornal Vascular Brasileiro
1677-5449
1677-7301
Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)

jvbRC20240044_PT
00613
10.1590/1677-5449.202400442
Case Report
Malignant transformation of a long-term ulcer in a patient with leprosy sequelae: a case report
http://orcid.org/0000-0002-8052-9021
dos Santos Aline Gabriele Etur conception and design data analysis and interpretation data collection writing overall responsibility final approval 1*
http://orcid.org/0000-0002-2283-9873
Moreira Antônio Augusto Neto critical revision final approval 1*
1 Universidade de Mogi das Cruzes – UMC, Mogi das Cruzes, SP, Brasil.
Conflicts of interest: No conflicts of interest declared concerning the publication of this article.

* All authors have read and approved the final version of the article submitted to J Vasc Bras.

Correspondence Antônio Augusto Moreira Neto Av. Doutor Cândido X. de Almeida e Souza, 200 - Bairro Centro Cívico CEP 08780-911 - Mogi das Cruzes (SP), Brasil Tel.: +55 0800 019 2001 E-mail: antonioam@umc.br
03 9 2024
2024
23 e2024004404 4 2024
04 6 2024
Copyright© 2024 The authors.
2024
The authors.
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Marjolin’s ulcer (MU) is a rare condition defined as a malignant skin tumor arising from chronic wounds and inflammation. The most common histological findings in MUs are squamous cell carcinomas (SCC) (or spinocellular carcinomas [SPC]), such as basal cell carcinomas (BCC) and malignant melanomas (MM). The aim of this study is to report the case of a patient with sequelae of leprosy who presented malignant transformation in a long-standing ulcer on the right leg, thereby contributing to understanding of the progression and significance of early diagnosis of MU. The MU was diagnosed by incisional biopsy of the lesion and upon obtaining a positive result the patient was referred to an oncology service. Treatment of MU is multidisciplinary and surgical excision is the first therapeutic option. Proper management and surveillance of chronic ulcers by the healthcare team are necessary for early recognition of MU.

Keywords:

leprosy
surveillance
wounds
ulcer
malignant tumor
carcinoma
==== Body
pmcINTRODUCTION

Malignant transformation of a chronic ulcer, also known as Marjolin’s ulcer (MU), is a rare condition defined as a malignant tumor arising on the skin after chronic wounds and inflammation.1,2 The most common histological findings in MUs are squamous cell carcinomas (SCC) (or spinocellular carcinomas [SPC]), generally secondary to burns. However, other types of tumor may also occur, such as basal cell carcinomas (BCC) and malignant melanomas (MM), all of which are differentiated and have a high potential for malignancy.3

The objective of this study is to report the case of a patient with Hansen’s disease sequelae who presented with malignant transformation of a long-term ulcer on the right lower limb (RLL), thereby contributing to understanding of MU progression and of the importance of early diagnosis. The information presented in this study was obtained by review of the patient’s medical records, which contained photographs, and from a review of the literature. This is a descriptive study in the case report format. Free and informed consent was obtained in writing from the patient. The study was submitted to the Human Research Ethics Committee at the Universidade de Mogi das Cruzes, under Ethics Appraisal Submission Certificate 68526123.4.0000.5497, and was granted approval under decision number 6.027.899.

CASE DESCRIPTION

The patient was a 58-year-old white male with Hansen’s disease sequelae. He was a resident of the city of Mogi das Cruzes, in the state of São Paulo, Brazil, and presented at a healthcare center affiliated to a Hansen’s disease control program in a town in the region on January 4, 2023, on referral from his previous physician. He described worsening pain from an ulcer on the posterior surface of the RLL, which had existed for at least 20 years, and which had changed in appearance over the previous 2 months. Physical examination found ulceration of approximately 8 cm in diameter, with a dark granular base, irregular pale borders, a moderate quantity of seropurulent secretion, and mild hyperemia of the surrounding area, which are abnormal findings for the characteristics of a chronic venous ulcer. Antibiotic testing found ciprofloxacin-sensitive Pseudomonas spp., and the patient was prescribed ciprofloxacin 500 mg, at one tablet every 12 hours, orally, for 10 days. The wound was dressed with collagenase and chloramphenicol.

After some days, biopsy specimens were taken from the margin and base of the wound because of suspected malignancy, since the appearance had worsened since the patient’s first physical examination, and the changes found were not compatible with a chronic venous ulcer. On February 8, 2023, the biopsy report detailed atypical findings from the base of the ulcer that could correspond to reactive changes, but did not rule out malignancy. A wedge biopsy was therefore taken from the margin of the lesion, an X-ray of the RLL was ordered, and the patient was prescribed amoxycillin with clavulanate 875 + 125 mg, every 12 hours, for 14 days, and paracetamol 500 mg, to be taken if in pain.

On February 11, 2023, a pathology report was received containing a diagnosis of invasive grade 1 SPC (histological), extending to the surfaces of the specimen, which measured 1.1 x 0.8 x 0.7 cm and had a whitened and rough epidermal surface (Figures 1 and 2). The X-ray result did not show any destruction of bone in the RLL. After confirmation of the diagnosis, the patient was referred to an oncology service, where inguinal node involvement was detected and inguinal lymphadenectomy was performed, without complications. The patient died from acute respiratory failure before tumor staging was concluded or treatment had been initiated.

Figure 1 Macroscopic characteristics of the ulcer, showing presence of lesions and irregular and pale margins.

Figure 2 Macroscopic characteristics of the ulcer, showing the raised base of the ulcer.

DISCUSSION

Marjolin’s ulcer was first described in 1828 by the French surgeon Jean Nicholas Marjolin, who defined it as a benign cancroid lesion. Years later, Dupuytren observed that this type of ulcer was the result of malignant transformation of chronic wounds.4 Nowadays, MU is classified as a rare cutaneous malignancy, primarily triggered in skin with chronic wounds and burn scars.5 neoplasm of epithelial origin (defined as SCC and also known as SPC) is identified in around 86% of cases. This type is followed by CBC, seen in approximately 10% of cases and, more rarely, by melanoma, sarcoma, dermatofibrosarcoma, mucoepidermoid carcinoma, and leiomyosarcoma.6 According to data from Brazil’s National Cancer Institute (INCA), non-melanoma skin cancer, which includes SCC and CBC, is the most common in Brazil and accounts for around 30% of all malignant tumors registered in the country.7

Certain chronic inflammatory diseases have been reported as factors that make development of MU more likely, including traumatic injuries, ulcers caused by chronic venous insufficiency, and osteomyelitis. Additionally, there is a high risk of development in immunocompromised individuals, and around 90% of cases of MU are secondary to burns.1,2 Rarer situations can also occur, as shown in a study by Yuste et al., who reported a curious case of development of MU in a laparotomy scar.8 Burn scars are the conditions most frequently reported as triggering malignant transformation, which is found in 0.7 to 2% of such scars.6

The mechanism involved in malignant transformation of a wound has not yet been fully elucidated and is characterized as multifactorial. It is believed that the cells of scar tissue release many pro-mitotic toxins and the injured area becomes a site that is protected from recognition by the immune system because of reduced vascularization and lymphatic drainage, preventing adequate defense against aggressions.9,10 Alternatively, malignant cells may emerge under the influence of chemical or viral carcinogens, or because of spontaneous or hereditary genetic mutations.

Studies report that people who have the Li-Fraumeni Syndrome, i.e. carriers of a mutation on the TP53 gene, may develop SPC more frequently and that mutations on the FAS gene may be related to development of MU on burn scars.10,11

Thio et al.4 describe certain characteristics of wounds that make it possible to diagnose MU more easily. These are: sudden appearance of scabs or ulceration on the scar, sudden increase in local pain and of the size of the scar/ulcer, presence of bleeding, unexpected delay in healing of small injuries, increased exudate and discharge, and failure to heal for more than 2 years.4 Additionally, many invasive and higher histological grade MUs may also exhibit bone involvement, such as pathological fractures and/or destruction. It is therefore important to assess the internal status of the MU, with X-rays of the area, as were requested for the patient in this report.9

Treatment of MU is multidisciplinary and the first-choice treatment option is surgical intervention when possible. Generically, this includes Mohs surgery, which consists of ample excision of the site with well-defined margins and, in some cases, may extend to amputation of the involved limb. Additionally, lymph node dissection may be considered in the presence of palpable lymph nodes, depending on the findings of an ultrasound examination and sentinel lymph node biopsy, especially when malignant melanoma has been diagnosed.6 Chemotherapy and radiotherapy are recommended in cases with metastases to regional lymph nodes, high grade lesions (III), lesions larger than 10 cm in diameter, and when surgery is not possible.9

The time to malignant transformation of a wound varies greatly between different studies, ranging from 1 month to 64 years, with an approximate mean of 36 years. When the time to transition is less than 1 year, it is classified as acute MU, with a predominance of CBC, while cases that have onset after more than 1 year are defined as chronic MU and are generally associated with SPC.9 Progression is primarily dependent on the type of trauma that occurs to cause the scar and the patient’s health and immune system conditions, such as the presence of certain diseases that can shorten the time interval.12

Hansen’s disease, also known as leprosy, is a chronic disease caused by Mycobacterium leprae, that can damage the peripheral nervous system and, secondarily, the skin and other tissues, and is very often associated with neuropathic ulcers.13 The presence of chronic wounds in patients, particularly those with diseases associated with peripheral neuropathies such as Hansen’s disease, requires adequate and routine supervision and follow-up. It is essential that they receive care from a multidisciplinary health care team, including vascular physicians, oncologists and dermatologists, nurses, and nursing technicians and auxiliaries, to ensure that if there is any sudden change in the characteristics of the wound, a biopsy is performed, so that it can be diagnosed and treated as early as possible.

Medical student, Faculdade de Medicina, Universidade de Mogi das Cruzes (FMUMC).

Vascular Surgeon and Coordinator, Surgical Clinic Discipline, Medical Course, Faculdade de Medicina, Universidade de Mogi das Cruzes (FMUMC).

jvbRC20240044_EN
10.1590/1677-5449.202400441
Relato De Caso
Malignização de úlcera de longa duração em paciente com sequela de hanseníase: um relato de caso
http://orcid.org/0000-0002-8052-9021
Santos Aline Gabriele Etur dos concepção e desenho análise e interpretação dos dados coleta de dados redação responsabilidade geral aprovação final 1*
http://orcid.org/0000-0002-2283-9873
Moreira Antônio Augusto Neto revisão crítica aprovação final 1*
1 Universidade de Mogi das Cruzes – UMC, Mogi das Cruzes, SP, Brasil.
Correspondência Antônio Augusto Moreira Neto Av. Doutor Cândido X. de Almeida e Souza, 200 - Bairro Centro Cívico CEP 08780-911 - Mogi das Cruzes (SP), Brasil Tel.: 0800 019 2001 E-mail: antonioam@umc.br
Copyright© 2024 Os autores.
2024
Os autores.
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution , que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Resumo

A úlcera de Marjolin (UM) é uma condição rara definida como um tumor maligno na pele decorrente de feridas crônicas e inflamação. Os achados histológicos mais comuns nas UMs são os carcinomas de células escamosas (CCE) ou carcinomas espinocelulares (CEC), como carcinomas basocelulares (CBC) e melanomas malignos (MM). O objetivo deste estudo é relatar o caso de um paciente com sequela de hanseníase que apresentou malignização de sua úlcera em perna direita de longa duração e, a partir disso, compreender a progressão e a importância do diagnóstico precoce da UM. O diagnóstico da UM foi realizado mediante biópsia incisional da lesão e, após obtido o resultado positivo, o paciente foi encaminhado a um serviço de Oncologia. O tratamento da UM é multidisciplinar, sendo a abordagem cirúrgica a primeira opção terapêutica. O manejo adequado e a vigilância de úlceras crônicas pela equipe de saúde tornam-se necessários para o reconhecimento precoce da UM.

Palavras-chave:

hanseníase
vigilância
feridas
úlcera
tumor maligno
carcinoma
INTRODUÇÃO

A malignização de uma úlcera crônica, também conhecida como úlcera de Marjolin (UM), é uma condição rara definida como um tumor maligno na pele associado a inflamação e feridas crônicas1,2 . Os achados histológicos mais comuns nas UMs são os carcinomas de células escamosas (CCE) ou carcinomas espinocelulares (CEC), geralmente decorrentes de queimaduras. Porém, podem ocorrer também outros tumores, como carcinomas basocelulares (CBC) e melanomas malignos (MM), sendo todos diferenciados e com um alto potencial de malignidade3 .

Este estudo tem como objetivo relatar o caso de um paciente com sequela de hanseníase que apresentou malignização de sua úlcera em membro inferior direito (MID) de longa duração e, com isso, compreender a progressão e a importância do diagnóstico precoce da UM. As informações contidas neste trabalho foram obtidas por meio de revisão do prontuário do paciente, o qual continha registros fotográficos e revisão de literatura. Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de caso. Foi obtida a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo próprio paciente. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Mogi das Cruzes com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 68526123.4.0000.5497, obtendo parecer de aprovação de número 6.027.899.

DESCRIÇÃO DE CASO

O paciente era do sexo masculino, 58 anos de idade, branco, e apresentava sequela de hanseníase. Morador da cidade de Mogi das Cruzes, no estado de São Paulo, compareceu a uma Unidade de Atenção aos Programas de Saúde em uma cidade localizada no Alto Tietê no dia 4 de janeiro de 2023, após ter sido encaminhado pelo médico anterior. Relatava piora da dor na úlcera em face posterior do MID, a qual já possuía há mais de 20 anos, e mudança de seu aspecto nos últimos dois meses. Ao exame, foi constatada uma ulceração de aproximadamente 8 cm de diâmetro, com fundo granuloso escuro, irregularidade e clareamento de bordos, saída de moderada quantidade de secreção seropurulenta e hiperemia branda ao redor, características que evidenciam achados anormais encontrados em úlcera venosa crônica. O antibiograma realizado apresentou Pseudomonas spp. sensível a ciprofloxacino, sendo o paciente medicado com ciprofloxacino 500 mg, com um comprimido de 12 em 12 horas, por via oral, por 10 dias. Além disso, foi realizado curativo com colagenase associado a cloranfenicol.

Após alguns dias, foi realizada uma biópsia do bordo e do fundo da lesão por suspeita de malignidade, visto que houve uma piora dos aspectos evidenciados no primeiro exame físico realizado com o paciente, que não eram compatíveis com os de uma úlcera venosa crônica habitual. Em 8 de fevereiro de 2023, o laudo da biópsia apresentou atipias que poderiam corresponder às alterações reativas de fundo da úlcera, porém não foi excluída a possibilidade de malignidades. Diante disso, foi realizada uma nova biópsia da borda da lesão em cunha, solicitada uma radiografia do MID e prescrito amoxicilina com clavulanato 875 + 125 mg, de 12 em 12 horas, por 14 dias, e paracetamol 500 mg, em caso de dor.

No dia 11 de fevereiro de 2023, foi obtido o relatório anatomopatológico com diagnóstico de CEC grau 1 (histológico) invasivo com extensão às faces cruentas do espécime, o qual media 1,1 x 0,8 x 0,7cm, com superfície epidérmica esbranquiçada e rugosa (Figuras 1 e 2). O resultado da radiografia não apresentou destruição óssea no MID. Após a confirmação do diagnóstico, o paciente foi encaminhado a um serviço de Oncologia, onde foi apresentado envolvimento ganglionar inguinal e realizada uma linfadenectomia inguinal sem complicações. O paciente veio a falecer por insuficiência respiratória aguda antes da conclusão do estadiamento do tumor e do início do tratamento.

Figura 1 Característica macroscópica da úlcera, evidenciando a presença de lesões, irregularidade e clareamento de bordos.

Figura 2 Característica macroscópica da úlcera, evidenciando o fundo da úlcera elevado.

DISCUSSÃO

A UM foi descrita pela primeira vez pelo médico cirurgião francês Jean Nicholas Marjolin no ano de 1828, o qual a denominou de uma cancroide sem natureza maligna. Anos depois, Dupuytren observou que esse tipo de úlcera era uma malignização de feridas crônicas4 . A UM, atualmente, é caracterizada como uma malignidade cutânea rara desencadeada em peles que apresentam, principalmente, feridas crônicas e cicatrizes de queimaduras5 . Em cerca de 86% dos casos, identifica-se a neoplasia de origem epitelial denominada CCE, também conhecida como CEC. Este é seguido pelo CBC em aproximadamente 10% dos casos e, mais raramente, por melanoma, sarcoma, dermatofibrossarcoma, carcinoma mucoepidermóide e leiomiossarcomas6 . Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de pele não melanoma, o qual inclui o CCE e CBC, é o mais frequente no Brasil e corresponde a cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados no país7 .

Algumas doenças inflamatórias crônicas foram relatadas como fatores que propiciam o desenvolvimento da UM, dentre elas feridas traumáticas, úlceras por insuficiência venosa crônica e osteomielite. Além disso, há um alto risco de desenvolvimento em indivíduos imunocomprometidos, sendo que cerca de 90% dos casos de UM são decorrentes de queimaduras1,2 . Situações mais raras podem ocorrer, como mostra um estudo de Yuste et al., que relatou um curioso caso do desenvolvimento da UM em uma cicatriz de laparotomia8 . As cicatrizes por queimaduras são as condições mais frequentemente relatadas como desencadeadoras de malignização, sendo encontrada em 0,7 a 2% dessas cicatrizes6 .

O mecanismo envolvido na malignização de uma ferida ainda não está completamente elucidado, sendo caracterizado como multifatorial. Acredita-se que as células do tecido cicatricial liberam muitas toxinas pró-mitóticas e que a área da lesão se torna um sítio protegido do reconhecimento pelo sistema imunológico devido à reduzida vascularização e drenagem linfática, impossibilitando a defesa adequada contra agressões9,10 . Outrossim, as células malignas podem surgir sob a influência de carcinógenos químicos ou virais e por mutações genéticas espontâneas ou hereditárias.

Estudos relatam que portadores da Síndrome de Li-Fraumeni, mutação no gene TP53, podem desenvolver CEC com maior frequência, e que mutações no gene FAS podem estar relacionadas com o desenvolvimento de UM em feridas de queimaduras10,11 .

O estudo de Thio et al.4 relatou algumas características de uma ferida que possibilitam diagnosticar com maior facilidade a UM. São elas: o aparecimento repentino de crostas ou ulceração na cicatriz, o aumento repentino da dor local e do tamanho da cicatriz/úlcera, presença de sangramentos, atraso inesperado na cicatrização de pequenas feridas, aumento do exsudato e de corrimento e falha na cicatrização por mais de 2 anos4 . Ademais, muitas UM podem apresentar acometimento ósseo, como a destruição e/ou fraturas patológicas, em graus histológicos maiores e invasivos. Por isso, torna-se importante uma avaliação da condição da UM internamente, por meio de exames de radiografia da região, como foi pedido para o paciente deste relato9 .

O tratamento da UM é multidisciplinar, sendo a abordagem cirúrgica a primeira opção terapêutica, quando possível. Genericamente, inclui a cirurgia de Mohs, a qual consiste em uma excisão ampla do local com margens bem definidas e que, em alguns casos, pode levar à amputação do membro acometido. Ademais, na presença de linfonodos palpáveis, pode ser considerada a dissecção linfonodal, dependendo dos achados do exame ultrassonográfico e da biópsia do linfonodo sentinela, especialmente quando se tem o diagnóstico de melanoma maligno6 . A quimioterapia e radioterapia são recomendadas em situações em que há metástases de linfonodos regionais, lesões de alto grau (III), lesões maiores de 10 cm de diâmetro e quando não é possível a realização da cirurgia9 .

O tempo para que ocorra a malignização de uma ferida é extremamente variável entre os estudos, variando de 1 mês a 64 anos, com uma média de, aproximadamente, 36 anos. Quando o tempo de transição é inferior a 1 ano, é denominada como UM aguda, com predominância de CBC, enquanto acima de 1 ano é definida como UM crônica, e geralmente associada ao CEC9 . Essa progressão depende, principalmente, do tipo de trauma ocorrido sobre a cicatriz e da condição de saúde e do sistema imunológico do paciente, como a presença de determinadas doenças, que podem encurtar esse intervalo de tempo12 .

A hanseníase, também conhecida como lepra, é uma doença crônica ocasionada pela Mycobacterium leprae, capaz de danificar o sistema nervoso periférico e, secundariamente, a pele e outros tecidos, sendo muito comumente associada à presença de úlceras neuropáticas13 . A presença de feridas crônicas em pacientes, principalmente com doenças associadas às neuropatias periféricas como a hanseníase, necessita de uma supervisão e acompanhamento adequados e rotineiros. Torna-se essencial o cuidado e a abordagem da equipe de saúde multiprofissional, incluindo médicos vasculares, oncologistas e dermatologistas, enfermeiros e técnicos e auxiliares de enfermagem, para que, caso haja alguma alteração repentina da característica da ferida, seja realizada a biópsia da lesão, para que esta seja diagnosticada e tratada o mais precocemente possível.

Graduanda em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Mogi das Cruzes (FMUMC).

Cirurgião Vascular e Coordenador, Disciplina de Clínica Cirúrgica, Curso de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Mogi das Cruzes (FMUMC).

How to cite: Santos AGE, Moreira Neto AA. Malignant transformation of a long-term ulcer in a patient with leprosy sequelae: a case report. J Vasc Bras. 2024;23:e20240044. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202400442

Financial support: None.

The study was carried out at Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), through the medical records available at Unidade de Atenção aos Programas de Saúde 1 (UAPS 1), Mogi das Cruzes, SP, Brazil.

Ethics committee approval: CAAE: 68526123.4.0000.5497, approval opinion number 6.033.185.

Conflitos de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

* Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Como citar: Santos AGE, Moreira Neto AA. Malignização de úlcera de longa duração em paciente com sequela de hanseníase: um relato de caso. J Vasc Bras. 2024;23:e20240044. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202400441

Fonte de financiamento: Nenhuma.

O estudo foi realizado na Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), através do prontuário disponível na Unidade de Atenção aos Programas de Saúde 1 (UAPS 1), Mogi das Cruzes, SP, Brasil.

Aprovação do comitê de ética: CAAE: 68526123.4.0000.5497, parecer de aprovação número 6.033.185.
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