
==== Front
J Vasc Bras
J Vasc Bras
jvb
Jornal Vascular Brasileiro
1677-5449
1677-7301
Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)

jvbRC20230139_PT
00606
10.1590/1677-5449.202301392
Case Report
Embolization of multiple splenic artery aneurysms in a patient with hypersplenism due to portal hypertension: a case report
http://orcid.org/0000-0002-4055-461X
Zengo Lucas Victoy Guimarães Conception and design Analysis and interpretation Data collection Writing the article Critical revision of the article Overall responsibility Final approval of the article 1*
Liebich Maria Vitoria Bandeira Conception and design Critical revision of the article Overall responsibility Final approval of the article 1*
Rossi Larissa Analysis and interpretation Data collection Writing the article Critical revision of the article Final approval of the article 1*
Biezus Giuliana Rossato Analysis and interpretation Data collection Writing the article Critical revision of the article Final approval of the article 1*
Toregeani Jeferson Freitas Conception and design Analysis and interpretation Writing the article Critical revision of the article Overall responsibility Final approval of the article 1*
Park Jong Hun Data collection Overall responsibility Final approval of the article 2*
1 Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz – FAG, Cascavel, PR, Brasil.
2 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Conflicts of interest: No conflicts of interest declared concerning the publication of this article.

*All authors have read and approved of the final version of the article submitted to J Vasc Bras.

Correspondence Jeferson Freitas Toregeani Rua Dom Pedro II, 2359 - Bairro Centro CEP 85812-120 - Cascavel (PR), Brasil Tel.: +55 (45) 3225-1288 E-mail: jeferson@institutovascular.com.br
09 8 2024
2024
23 e2023013925 9 2023
14 3 2024
Copyright© 2024 The authors.
2024
The authors.
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Aneurysms of the splenic artery are the third most common type of intra-abdominal aneurysms and the most common type of visceral aneurysms. Portal hypertension is a significant risk factor for development of these aneurysms. We report the case of a white, female, 52-year-old patient with multiple splenic artery aneurysms and hypersplenism secondary to portal hypertension and cirrhosis. Abdominal angiotomography identified six splenic aneurysms. In this scenario, an endovascular intervention was scheduled to conduct embolization using controlled release coils and Onyx™ embolization agent. The three largest aneurysms were treated. Control angiographs showed good exclusion of the aneurysms. The endovascular technique therefore proved to be a good choice considering the patient’s comorbidities and blood disorders. In this case, the procedure was successful. There were no immediate or long-term complications. The patient recovered well and is in clinical follow-up.

Keywords:

aneurysms
splenic artery
cirrhosis
hypersplenism
portal hypertension
embolization
==== Body
pmcINTRODUCTION

Splenic artery aneurysms are considered the third most common type of intra-abdominal aneurysm, after aortic and iliac aneurysms,1 and are considered the most common type of visceral aneurysms, with a prevalence of 60% of visceral aneurysms2 and an incidence of 0.1% in the general population.3 There is a predilection for females, at a proportion of 4:1.4 They are generally asymptomatic, small (with diameters from 2 to 4 cm), saccular, and located in the distal mid third of the splenic artery.5 Rupture is a catastrophic event and may manifest with hypotension and pain in the upper left quadrant, radiating to the subscapular area.6

Intervention options include traditional open surgery, laparoscopic surgery, and endovascular surgery. Intervention is recommended for patients with symptomatic aneurysms, women of reproductive age with all sizes of aneurysms, and patients with asymptomatic aneurysms of 3 cm or larger.7 W report the case of a female patient with multiple splenic artery aneurysms and hypersplenism secondary to portal hypertension who was treated using endovascular techniques.

The research protocol was approved by the Research Ethics Committee under Ethics Appraisal Submission Certificate number 70087323.3.0000.5219 (approval decision number 6.156.226). The recommendations set out in the CARE (CAse REport) guidelines were followed in writing this report.

PRESENTATION OF THE CASE

The patient was a 52year-old, white skinned female with a long-term history of abdominal pains and two recent admissions for hepatic encephalopathy. Physical examination found hepatosplenomegaly. Comorbidities included cirrhosis, portal hypertension, hypersplenism, and blood disorders (thrombocytopenia, elevated international normalised ratio, and prolonged activated partial thromboplastin time). Prior history included acute myocardial infarction 12 years previously, heart failure, and hypothyroidism.

The patient was referred to the vascular surgeon with abdominal ultrasonography findings including a large aneurysm of the splenic artery. The investigation was continued with abdominal angiotomography, which revealed multiple splenic artery aneurysms. Three of these aneurysms were small, distal to the splenic artery, located at the inferior pole of the spleen. One of the larger ones, with a diameter of about 2 cm (aneurysm 1), was distal and superior. The second largest had diameters of 3.4 x 2.4 cm (aneurysm 2) and was located medial-distally. The largest aneurysm had diameters of 5.1 x 4.7 cm (aneurysm 3) and was located at the mid third of the splenic artery. Figure 1 shows the three aneurysms (1, 2, and 3) as seen in the abdominal angiotomography three-dimensional reconstruction image.

Figure 1 Angiotomography with three-dimensional reconstruction, showing the larger aneurysms.

The patient underwent a series of assessments with a cardiologist, a hematologist, and a digestive apparatus surgeon. The possibility of splenectomy was discussed, but was contraindicated by the surgeon because of the patient’s multiple comorbidities. However, all her vaccinations were fully up to date, in case elective splenectomy were to become necessary. The team therefore decided on endovascular management with embolization of the splenic aneurysms. The day before the procedure, the patient was given vitamin K and a platelet transfusion.

At the start of the procedure, a hydrophilic guidewire and a 6F long introducer were used to puncture the right brachial artery and a vertebral catheter and stiff 0.035" guidewire were advanced via the axillary artery, subclavian artery, aortic arch, and descending aorta to the celiac trunk, under angiographic control.

Selective angiography of the splenic artery revealed multiple aneurysms. Next, a Traxcess 0.014" microguide and a Rebar 18 microcatheter were advanced across the largest aneurysm (5.1 x 4.7 cm) to locate the distal superior aneurysm, with a diameter of around 2 cm (aneurysm 1). The first step of the procedure therefore consisted of embolization of aneurysm 1. This was achieved by controlled detachment of Axium Frame 18 x 50, 12 x 40, and 14 x 50 microcoils using a mechanical detachment device. Control angiography then showed good exclusion of aneurysm 1 (Figure 2).

Figure 2 Embolization of the first aneurysm (2 x 2 cm).

Next, an Xpedion 0.010" guide, an Echelon 10 microcatheter, and a Hyper Glide 5 x 20 balloon catheter were positioned for blood flow control. The next step was to embolize aneurysm 2 (3.4 x 2.4 cm) with Axium Frame 20 x 50, 18 x 50, and 16 x 40 microcoils. Additionally, Onyx™ 18 embolization agent was also used (3 mL, two vials), since this aneurysm was larger than the first. Once more, control angiography demonstrated good exclusion of the aneurysm (Figure 3).

Figure 3 Embolization of the second aneurysm (3.4 x 2.4 cm).

After angiography of the splenic artery, three small distal aneurysms were found, located at the inferior pole of the spleen. Multiple attempts were made to advance microcatheters and microguides, but it was not technically possible to embolize these aneurysms because of tortuosity of the splenic artery and successive failures to advance the catheter across the aneurysms. The decision was therefore taken to leave these aneurysms untreated.

The last important step in the procedure was embolization of aneurysm 3 (5.1 x 4.7 cm). The endovascular technique of “trapping” was employed because the aneurysm was too large for embolization. A 5 Fr Simmons 2 curved catheter was introduced via the right common femoral artery, advancing catheter and guidewire up to the abdominal aorta. Next, the Rebar 18 microcatheter was advanced. In the artery distal of the aneurysm, Axium Frame 10 x 40, 14 x 40, and 5 x 20 microcoils were detached and a Hyper Glide 5 x 20 balloon catheter was advanced for blood flow control with Onyx™ 18 embolization agent (3 mL, two vials). Control angiography showed good sealing in the distal artery. Next, a 12 x 60 balloon was advanced past the lesion to temporarily occlude the splenic artery proximal of the aneurysm to facilitate release of the coils and the embolization agent and prevent migration into the aneurysm sac. Finally, Axium Frame 12 x 50, 6 x 20, and 5 x 20 microcoils and Ruby Coil 16 x 60, 8 x 60, and 4 x 35 microcoils were detached into the artery proximal of the aneurysm followed by embolization with Onyx (Figure 4).

Figure 4 Embolization of the largest aneurysm (5.1 x 4.7 cm) using the trapping technique.

Control angiography showed absence of blood flow into aneurysms 1 and 2 and very discrete blood flow through the afferent artery of aneurysm 3. After several attempts with coils and embolization agent, it was decided to wait for the effect of the heparin to recede and monitor for possible thrombosis. Perfusion to the pancreas was preserved, since the dorsal and greater pancreatic arteries were patent. There was no splenic infarction.

The patient was kept in the intensive care unit for clinical management. She suffered hematoma at the brachial access, which was corrected with simple arteriorrhaphy, and did not suffer any complications related to the femoral access. She recovered well during the postoperative period, requiring constant adjustment of coagulation factors and platelets. She was discharged on the sixth postoperative day with no complaints of abdominal pains. After the procedure, the patient is clinically stable and her platelet series has stabilized. The patient have been followed up for 2 years. Duplex Scan have shown exclusion of aneurysms 1 and 2, with 90% of exclusion of aneurysm number 3, with little reperfusion at the neck, near splenic artery. Last CT Scan showed no signs of expansion.

DISCUSSION

The literature shows that the risk factors for development of aneurysms of the splenic artery include arterial hypertension, atherosclerotic disease, cirrhosis, portal hypertension, liver transplantation, female sex, pregnancy, and multiparity.8 Among these factors, portal hypertension is a significant risk factor for development of splenic artery aneurysms9 and the risk of aneurysm rupture is higher among patients with a history of portal hypertension than in those without this clinical history (56% vs. 17%, respectively).3 The patient in our case had almost all of the risk factors listed above. For this reason, there was a large risk of aneurysm rupture and splenic infarction.

Although the exact mechanism of aneurysmal dilatation is unknown, some authors have identified contributory factors, such as a preexisting weakening of the artery wall, rupture of the internal elastic lamina, reduced elastic fibers among multiparous women, and hormonal changes during pregnancy. These conditions may be present in patients with liver disease and portal hypertension with splenomegaly, among whom the incidence of splenic artery aneurysms is close to 20%.10

It is very important to emphasize the possibility of complications over the long term. Of these, splenic infarction can occur in the short term, but did not in this case because the patient had good collateral circulation via the short gastric arteries. According to the literature, splenic infarction and reperfusion of the aneurysm occur in 5 to 20% of patients.11,12 Over the medium term, splenic abscess and another complication, pancreatic necrosis, are both possible. In our case, control arteriography at the end of the procedure showed the dorsal and greater pancreatic arteries were patent, with good perfusion to the pancreas. In order to monitor for reperfusion of the aneurysm, annual follow-up is necessary with abdominal computed tomography or magnetic resonance.11

Possible interventions include traditional open surgery, laparoscopic surgery, and endovascular techniques. Intervention is recommended for patients with symptomatic aneurysms, women of reproductive age with aneurysms, and patients with asymptomatic aneurysms of 3 cm or larger.7 Surgical procedures include ligature or resection of proximal lesions or those at the mid portion of the splenic artery. Bypass surgery is not necessary since the short gastric arteries provide collateral blood flow to supply distal perfusion of the spleen. However, the “trapping” technique offers a minimally invasive alternative to surgical ligature. In this procedure, the aneurysm is trapped and excluded from the circulation by placing coils in the splenic artery both distal and proximal to the aneurysm and verifying that no collateral blood flow to the aneurysm remains.6

Splenic artery aneurysms tend to be ideal candidates for embolization because of the collateral supply from the short gastric arteries. Reported success rates vary from 90 to 100%.12-14 For aneurysms of the proximal splenic artery and medial vessels, stenting can be used to maintain patency of the main artery, but tortuosity of the splenic artery can make placement and deployment of stents difficult.12,15

CONCLUSIONS

We described the case of a 52-year-old patient with cirrhosis, portal hypertension, and hypersplenism who presented with multiple splenic artery aneurysms. The endovascular technique was a good option in view of the patient’s comorbidities and blood disorders. In this case, the procedure was successful. Despite bleeding on the right arm access, after all, patient recovered well and have been followed up for 2 years. Embolization was successfull in aneurysms 1 and 2 ant trapping technique had satisfactory result on number 3 aneurysm.

Medical students, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

Medical students, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

Medical students, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

Medical students, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

MSc in Biociências e Saúde, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE); Board certified in Cirurgia Vascular, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascula, action field of Ecografia Vascular; Assistant professor, Disciplina de Cirurgia Vascular, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Faculdade Assis Gurgacz (FAG).

PhD, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistant professor, Disciplina de Cirurgia Vascular, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

jvbRC20230139_EN
10.1590/1677-5449.202301391
Relato De Caso
Embolização de múltiplos aneurismas de artéria esplênica em paciente com hiperesplenismo por hipertensão portal: relato de caso
http://orcid.org/0000-0002-4055-461X
Zengo Lucas Victoy Guimarães Concepção e desenho do estudo Análise e interpretação dos dados Coleta de dados Redação do artigo Revisão crítica do texto Responsabilidade geral pelo estudo Aprovação final do artigo 1*
Liebich Maria Vitoria Bandeira Concepção e desenho do estudo Redação do artigo Revisão crítica do texto Responsabilidade geral pelo estudo Aprovação final do artigo 1*
Rossi Larissa Análise e interpretação dos dados Coleta de dados Redação do artigo Revisão crítica do texto Aprovação final do artigo 1*
Biezus Giuliana Rossato Análise e interpretação dos dados Coleta de dados Redação do artigo Revisão crítica do texto Aprovação final do artigo 1*
Toregeani Jeferson Freitas Concepção e desenho do estudo Análise e interpretação dos dados Coleta de dados Redação do artigo Revisão crítica do texto Responsabilidade geral pelo estudo Aprovação final do artigo 1*
Park Jong Hun Coleta de dados Responsabilidade geral pelo estudo Aprovação final do artigo 2*
1 Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz – FAG, Cascavel, PR, Brasil.
2 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência Jeferson Freitas Toregeani Rua Dom Pedro II, 2359 - Bairro Centro CEP 85812-120 - Cascavel (PR), Brasil Tel.: (45) 3225-1288 E-mail: jeferson@institutovascular.com.br
Copyright© 2024 Os autores.
2024
Os autores
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Resumo

Os aneurismas de artéria esplênica são o terceiro tipo mais comum de aneurismas intra-abdominais, sendo considerados o tipo mais comum de aneurismas viscerais. A hipertensão portal é um fator de risco significativo para o seu desenvolvimento. Relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino, branca, de 52 anos, com múltiplos aneurismas de artéria esplênica com hiperesplenismo por hipertensão portal e cirrose. Por meio da angiotomografia abdominal, foram identificados seis aneurismas esplênicos. Nesse contexto, optou-se por intervenção endovascular por meio da embolização com molas de destaque controlado e material embolizante Onyx™. Os três aneurismas maiores foram tratados. As angiografias de controle mostraram boa exclusão dos aneurismas. Portanto, a técnica endovascular foi uma boa opção devido às comorbidades e às discrasias sanguíneas apresentadas. Neste caso, o procedimento foi bem-sucedido. Não houve intercorrências imediatas ou complicações a longo prazo. A paciente evoluiu bem, seguindo em acompanhamento clínico.

Palavras-chave:

aneurismas
artéria esplênica
cirrose
hiperesplenismo
hipertensão portal
embolização
INTRODUÇÃO

Os aneurismas de artéria esplênica são considerados o terceiro tipo mais comum de aneurismas intra-abdominais, após os aneurismas aórticos e ilíacos1 , sendo considerados o tipo mais comum de aneurismas viscerais, com prevalência de 60% entre os aneurismas viscerais2 e incidência de 0,1% na população geral3 . Há predomínio do sexo feminino na proporção de 4:14 . Geralmente são assintomáticos, pequenos (diâmetro de 2 a 4 cm), saculares e localizados entre os terços médio e distal da artéria esplênica5 . A ruptura é um evento catastrófico e pode se manifestar com hipotensão e dor no quadrante superior esquerdo com irradiação para a região subescapular6 .

As opções para intervenção incluem cirurgia aberta tradicional, cirurgia laparoscópica e cirurgia endovascular. Os aneurismas sintomáticos, aneurismas em mulheres com idade fértil e aneurismas maiores que 3cm devem ser tratados cirurgicamente7 . Nesse contexto, relatamos o caso de uma paciente com múltiplos aneurismas de artéria esplênica, apresentando hiperesplenismo por hipertensão e submetida ao tratamento pela técnica endovascular.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética número 70087323.3.0000.5219 (número do parecer aprovado: 6.156.226). Foram seguidas as recomendações das diretrizes CARE (CAse REport guidelines) para elaboração do relato de caso.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Tratou-se de uma paciente do sexo feminino, de 52 anos, branca e com história de dor abdominal de longa data e dois internamentos recentes devido à encefalopatia hepática. Ao exame físico, apresentou hepatoesplenomegalia. Entre as comorbidades, apresentou cirrose, hipertensão portal, hiperesplenismo e discrasias sanguíneas (plaquetopenia e relação normatizada internacional e tempo de tromboplastina parcial ativada alargados). A história pregressa incluía infarto agudo do miocárdio há 12 anos, insuficiência cardíaca e hipotireoidismo.

A paciente foi encaminhada ao cirurgião vascular com achado de ultrassonografia abdominal, a qual evidenciou um grande aneurisma de artéria esplênica. Para melhor investigação, foi solicitada uma angiotomografia de abdome, sendo observados múltiplos aneurismas de artéria esplênica. Destes, três aneurismas eram pequenos, situados distalmente à artéria esplênica, no pólo inferior do baço. Outro, com cerca de 2 cm de diâmetro (aneurisma 1), situava-se distal e superiormente. O segundo maior apresentava diâmetro de 3,4 x 2,4 cm (aneurisma 2), com localização médio-distal. O maior aneurisma apresentava diâmetro de 5,1 x 4,7 cm (aneurisma 3), situado no terço médio da artéria esplênica. A Figura 1 mostra os três aneurismas (1, 2 e 3), visualizados na reconstrução tridimensional da angiotomografia de abdome.

Figura 1 Angiotomografia com reconstrução tridimensional evidenciando aneurisma maior.

A paciente foi submetida a uma série de avaliações com cardiologista, hematologista e cirurgião do aparelho digestivo. Cogitou-se a hipótese de esplenectomia, fato contraindicado pelo cirurgião devido às múltiplas comorbidades da paciente. Não obstante, a paciente apresentava o esquema vacinal completo, caso fosse necessária a esplenectomia eletiva. Dessa forma, optou-se pelo manejo endovascular por meio da embolização dos aneurismas esplênicos. Na véspera do procedimento, a paciente recebeu vitamina K e transfusão plaquetária.

No início do procedimento, por meio de fio guia hidrofílico e introdutor 6 F longo, puncionou-se a artéria braquial direita, passando o cateter vertebral e guia stiff 0,035" pela artéria axilar, artéria subclávia, arco aórtico e aorta descendente até o tronco celíaco, realizando o controle angiográfico.

A angiografia seletiva da artéria esplênica possibilitou a visualização de múltiplos aneurismas. Em seguida, fez-se a passagem do microguia Traxcess 0,014" e microcateter Rebar 18 através do aneurisma maior (5,1 x 4,7 cm), localizando o aneurisma distal superior, a cerca de 2 cm de diâmetro (aneurisma 1). Por conseguinte, a primeira etapa do procedimento consistiu na embolização do aneurisma 1. Para isso, fez-se a liberação controlada de micromolas Axium Frame de 18 x 50, 12 x 40 e 14 x 50, com destacador mecânico. A seguir, a angiografia de controle evidenciou boa exclusão do aneurisma (Figura 2).

Figura 2 Embolização do primeiro aneurisma (2 x 2 cm).

Depois, fez-se a passagem do guia Xpedion 0,010", microcateter Echelon 10 e cateter balão Hyper Glide 5 x 20 para controle do fluxo sanguíneo. Então, a etapa seguinte foi a embolização do aneurisma 2 (3,4 x 2,4 cm) com micromolas Axium Frame de 20 x 50, 18 x 50 e 16 x 40. Ademais, pelo fato de ser um aneurisma maior que o primeiro, optou-se por acrescentar o agente embolizante Onyx™ 18 (3 mL, dois frascos). Igualmente, a angiografia de controle demonstrou boa exclusão do aneurisma (Figura 3).

Figura 3 Embolização do segundo aneurisma (3,4 x 2,4 cm).

Após uma angiografia de artéria esplênica, foram identificados três pequenos aneurismas distais, localizados no pólo inferior do baço. Houve múltiplas tentativas de passagem de microcateteres e microguias, porém, tecnicamente, não foi possível realizar a embolização devido à tortuosidade da artéria esplênica e à evasão repetida do cateter à passagem pelos aneurismas. Portanto, optou-se pelo não tratamento dessas lesões.

A última etapa importante do procedimento foi a embolização do aneurisma 3 (5,1 x 4,7 cm). Para tal passo, optou-se pela técnica de trapping endovascular, visto que o aneurisma era demasiadamente grande para embolização. Foram introduzidos cateteres de Simmons curva 2 de 5 Fr pela artéria femoral comum direita, navegando o cateter e fio guia até aorta abdominal. Depois, foi feita a passagem do microcatéter Rebar. Na artéria distal ao aneurisma, fez-se a liberação de micromolas Axium Frame de 10 x 40, 14 x 40 e 5 x 20 e a passagem do cateter balão Hyper Glide 5 x 20 para controle do fluxo sanguíneo com o agente embolizante Onyx™ 18 (3 mL, dois frascos). A angiografia de controle mostrou boa vedação na artéria distal. A seguir, foi passado um balão de 12 x 60 para oclusão temporária da artéria esplênica proximal ao aneurisma para facilitar a liberação das molas e do material embolizante e evitar a migração para dentro do saco aneurismático. Na artéria proximal ao aneurisma, por fim, fez-se a liberação de molas Axium Frame de 12 x 50, 6 x 20 e 5 x 20, micromolas Ruby Coil de 16 x 60, 8 x 60 e 4 x 35 e embolização com o agente Onyx (Figura 4).

Figura 4 Embolização do aneurisma maior (5,1 x 4,7 cm) pela técnica de trapping.

A angiografia de controle mostrou fluxo sanguíneo ausente para os aneurismas 1 e 2 e fluxo sanguíneo muito discreto passando pela artéria aferente ao aneurisma 3. Mesmo após várias tentativas com molas e material embolizante, optou-se por aguardar cessar o efeito da heparina e da possível trombose. A perfusão do pâncreas se manteve preservada, visto que havia perviedade das artérias pancreáticas dorsal e magna. Não houve infarto esplênico.

A paciente foi mantida na unidade de terapia intensiva para manejo clínico. Apresentou um hematoma em acesso braquial corrigido com arteriorrafia simples e não apresentou intercorrências no acesso femoral. Ela apresentou boa evolução no pós-operatório, mantendo sempre a necessidade de ajuste dos fatores de coagulação e plaquetas. Estava sem queixas de dor abdominal, recebendo alta no sexto dia de pós-operatório. No acompanhamento pós-operatório, a paciente permaneceu estável clinicamente, com melhora da função hepática, número de plaquetas e diminuição do baço. Fez acompanhamento ambulatorial para avaliação clínica e o ecodoppler de controle mostrou exclusão dos aneurismas 1 e 2 e trombose de 90% do aneurisma 3, com pequena zona de perfusão no colo próximo à artéria esplênica. Não houve crescimento desde o procedimento. Último exame realizado com quase 2 anos, manteve-se inalterado.

DISCUSSÃO

A literatura mostra que os fatores de risco para o desenvolvimento do aneurisma de artéria esplênica incluem hipertensão arterial, doença aterosclerótica, cirrose, hipertensão portal, transplante de fígado, sexo feminino, gravidez e multiparidade8 . Entre esses fatores, a hipertensão portal é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de aneurisma de artéria esplênica9 , sendo o risco de ruptura do aneurisma em pacientes com história de hipertensão portal maior que em pacientes sem essa história clínica (56% x 17%, respectivamente)3 . Em nosso caso, a paciente apresentava quase todos os fatores de risco citados acima. Por esse motivo, havia grande risco de ruptura do aneurisma e de infarto esplênico.

Embora se desconheça exatamente o mecanismo de dilatação aneurismática, alguns autores identificaram fatores contribuintes, como o enfraquecimento preexistente da parede arterial, a ruptura da lâmina elástica interna, a diminuição das fibras elásticas em multíparas e as alterações hormonais durante a gravidez. Essas condições podem estar presentes em pacientes com doença hepática e hipertensão portal com esplenomegalia, nos quais a incidência dos aneurismas de artéria esplênica é próxima de 20%10 .

É de grande importância ressaltar a possibilidade de ocorrerem complicações ao longo do tempo. Entre elas, a curto prazo, poderia ocorrer infarto esplênico, mas isso não ocorreu, pois a paciente apresentava boa circulação colateral pelas artérias gástricas curtas. Segundo a literatura, o infarto esplênico e a reperfusão do aneurisma ocorrem em 5 a 20% dos pacientes11,12 . A médio prazo, poderia ocorrer abscesso esplênico, e outra complicação possível seria a necrose pancreática, que, em nosso caso, a arteriografia de controle ao final do procedimento mostrou perviedade das artérias pancreática dorsal e magna, demonstrando boa perfusão do pâncreas. Para avaliar a reperfusão do aneurisma, é necessário acompanhamento anual por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de abdome11 .

As intervenções incluem cirurgia aberta tradicional, cirurgia laparoscópica e técnica endovascular. São recomendadas para pacientes com aneurismas sintomáticos, mulheres em idade fértil com aneurismas e aneurismas assintomáticos com 3 cm ou mais7 . Os procedimentos cirúrgicos incluem a ligadura ou ressecção das lesões proximais ou na porção média da artéria esplênica. A cirurgia de bypass não é necessária, uma vez que as artérias gástricas curtas fornecem um fluxo sanguíneo colateral para perfusão distal do baço. Por outro lado, a técnica de trapping endovascular, fornece uma alternativa minimamente invasiva em relação à ligadura cirúrgica. Nesse procedimento, o aneurisma é aprisionado e excluído da circulação ao serem colocadas molas na artéria esplênica distal e proximal ao aneurisma, certificando-se de que não permaneceu fluxo sanguíneo colateral para o aneurisma6 .

Os aneurismas de artéria esplênica costumam ser ideais para embolização devido ao suprimento colateral das artérias gástricas curtas. As taxas de sucesso relatadas variam de 90 a 100%12-14 . Para o aneurisma de artéria esplênica proximal e de vasos médios, podem ser utilizadas endopróteses para manter a perfusão na artéria principal; no entanto, a tortuosidade da artéria esplênica pode complicar a colocação e a implantação da endoprótese12,15 .

CONCLUSÃO

Relatamos o caso de uma paciente de 52 anos, com cirrose, hipertensão portal, hiperesplenismo e apresentando múltiplos aneurismas de artéria esplênica. Portanto, a técnica endovascular foi uma boa opção devido às comorbidades e às discrasias sanguíneas apresentadas. Neste caso, o procedimento foi bem-sucedido. Apesar do sangramento no braço, a paciente teve boa recuperação e se manteve estável nos dois anos de acompanhamento. A embolização endovascular foi uma boa opção para os aneurismas 1 e 2 e a técnica do “trapping” endovascular teve resultado satisfatório no aneurisma número 3.

Acadêmicos do curso de Medicina, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

Acadêmicos do curso de Medicina, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

Acadêmicos do curso de Medicina, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

Acadêmicos do curso de Medicina, Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG).

Mestre em Biociências e Saúde, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE); Médico especialista em Cirurgia Vascular, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular com área de atuação em Ecografia Vascular; Professor assistente, Disciplina de Cirurgia Vascular, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Faculdade Assis Gurgacz (FAG).

Doutor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Professor assistente, Disciplina de Cirurgia Vascular, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

How to cite: Zengo LVG, Liebich MVB, Rossi L, Biezus GR, Toregeani JF, Park JH. Embolization of multiple splenic artery aneurysms in a patient with hypersplenism due to portal hypertension: a case report. J Vasc Bras. 2024;23:e20230139. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202301392

Financial support: None.

Ethics committee approval: 70087323.3.0000.5219 (approval decision number 6.156.226).

The study was carried out at Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG), Cascavel, PR, Brazil.

Conflitos de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Como citar: Zengo LVG, Liebich MVB, Rossi L, Biezus GR, Toregeani JF, Park JH. Embolização de múltiplos aneurismas de artéria esplênica em paciente com hiperesplenismo por hipertensão portal: relato de caso. J Vasc Bras. 2024;23:e20230139. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202301391

Fonte de financiamento: Nenhuma.

Aprovação do comitê de ética: 70087323.3.0000.5219 (número do parecer aprovado: 6.156.226).

O estudo foi realizado no Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz (FAG), Cascavel, PR, Brasil.
==== Refs
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