
==== Front
Rev Lat Am Enfermagem
Rev Lat Am Enfermagem
rlae
Revista Latino-Americana de Enfermagem
0104-1169
1518-8345
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo

39230174
10.1590/1518-8345.7113.4233
00357
Original Article
Predisposing and precipitating factors for the development of postoperative delirium in critically ill patients in a university intensive care unit
https://orcid.org/0000-0002-3716-2885
Marques Danielle Moreira 1 2 Study concept and design Obtaining data Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content Approved the final version of the text
https://orcid.org/0000-0001-8664-703X
Alves Davi da Silveira Barroso 3 Study concept and design Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content Approved the final version of the text
https://orcid.org/0000-0003-3391-7301
Vernaglia Taís Veronica Cardoso 4 Study concept and design Data analysis and interpretation Statistical analysis Drafting the manuscript Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content Approved the final version of the text
1 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
2 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
3 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Métodos Quantitativos, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
4 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
Corresponding author: Danielle Moreira Marques E-mail: danielle.marques@edu.unirio.br https://orcid.org/0000-0002-3716-2885
Conflict of interest: the authors have declared that there is no conflict of interest.

Associate Editor: Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

02 9 2024
2024
32 e423320 10 2023
12 3 2024
Copyright © 2024 Revista Latino-Americana de Enfermagem
2024
Revista Latino-Americana de Enfermagem
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons (CC BY).
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Abstract

Objective:

to detect the incidence of postoperative delirium in critically ill patients admitted to a surgical intensive care unit and to evaluate the predisposing and precipitating factors associated with postoperative delirium in critically ill patients admitted to a surgical intensive care unit.

Method:

this is a prospective cohort study of 157 critically ill surgical patients. Fisher’s exact test and Chi-square test were used for the association between factors and the occurrence of delirium, the Wilcoxon test for numerical variables, and the logistic regression model for the analysis of predisposing and precipitating factors.

Results:

the incidence of delirium was 28% (n=44). Age was a significant predisposing factor (p=0.001), followed by the length of surgery (p<0.001), blood transfusion (p=0.043), administration of crystalloids (p=0.008), and anti-inflammatory drugs (p=0.037), which were the precipitating factors identified. The best-adjusted models were: age, length of surgery, non-administration of anti-emetics, use of sufentanil, and blood transfusion.

Conclusion:

delirium is a frequent condition in critically ill adults undergoing surgery and the existence of precipitating and predisposing factors is relevant to the outcome, with the anesthetic-surgical procedure as the catalyst event.

Highlights:

(1) It elucidates precipitating factors considered unusual in the literature.

(2) It corroborates the relational hypothesis of neurotransmitters for the occurrence of delirium.

(3) It develops an adjusted model for early identification of susceptible individuals.

(4) Evidence that the use of opioids (sufentanil) has a greater impact on delirium.

(5) Adds complementarity to the nursing diagnosis of acute confusion.

Descriptors:

Delirium
Emergence Delirium
Neurosciense Nursing
Postoperative Care
Measures of Association, Exposure, Risk or Outcome
Critical Care
==== Body
pmcIntroduction

Delirium consists of an acute and fluctuating dysfunction of the mental state, characterized by a disturbance of attention, consciousness, and cognition, which involves a wide variety of clinical manifestations, with a versatile evolution in the impairment of cognitive functionality 1 .

Described as a frequent condition in critically ill patients, its incidence can reach 80%, depending on the population studied and the diagnostic criteria used 2 . In patients undergoing anesthetic-surgical procedures, this condition tends to be underreported, reaching 33.1 to 46.2% for those undergoing elective or emergency surgery, respectively 3 , and for every day of delirium, there is a 10% increase in the risk of death 2 .

This condition results in hospital costs, exclusively in the United States, of between 806 and 24,509 dollars and, in intensive care, between 1,529 and 14,462 per individual 4 . In addition to increasing the length of hospital stay and days on mechanical ventilation, delirium represents an undesirable event for patients and their families, since cognitive decline can persist for months or years, impacting quality of life, as well as social and economic impairment 5 .

Although the predisposing and precipitating factors have not been fully elucidated 5 , it is thought that the establishment of the condition depends on a complex interaction between these factors. Predisposing factors reflect non-changing conditions such as age and comorbidities. Precipitating factors, on the other hand, are usually modifiable and represent insults caused by hospitalization, such as excessive use of technology, pharmacological treatment, and altered sleep-wake patterns 6 .

Considering that pharmacological strategies are not the first therapeutic option for delirium and are not always effective 2 , it is essential to identify predisposing and precipitating factors. It is also understood that delirium is a nosological entity represented by the nursing diagnosis of acute confusion, defined by reversible disturbances in consciousness, attention, cognition, and perception that develop over a short period 7 .

Although acute confusion is the result of organic alterations, it is mainly manifested by behavioral alterations recognized by nurses. This professional works to plan and implement interventions aimed at the risk factors identified, as well as preventing and detecting delirium at an early stage, and evaluating the results and progress of the care provided 7 .

Some studies show that there is a greater likelihood of developing delirium during the postoperative period in older individuals 4 . However, there is no consensus regarding the impact of the surgical event on the development of delirium. For example, general anesthesia, in which the isolated use of anesthesia has a higher incidence of cognitive decline when compared to patients who use regional anesthesia 8 and the prolongation of the anesthetic-surgical procedure 9 have been shown in the literature to be factors correlated with delirium. In contrast, other authors have considered that predisposing factors related to underlying diseases, such as dementia and heart failure, have a greater impact 10 .

Thus, by understanding the scientific gap in the elucidation of delirium associated with the anesthetic-surgical event and the role of nurses in identifying triggering factors and planning mitigating actions, the objectives are to detect the incidence of postoperative delirium in critically ill patients admitted to a surgical intensive care unit; and to evaluate the predisposing and precipitating factors associated with postoperative delirium in critically ill patients admitted to a surgical intensive care unit.

Method

Study type

This is a prospective cohort study with a quantitative approach.

Scenario

The research took place in a critical surgical unit of a university hospital located in the city of Rio de Janeiro, in the state of Rio de Janeiro, Brazil. The unit consists of seven inpatient beds for male and female patients undergoing major noncardiac surgical procedures. The hospital has an average of 35 admissions per month, with an average length of stay of 2.3 days. The sector provides daily family visits at predetermined times and has adequate infrastructure to offer quality care and safety to people in critical condition.

Period

The study was carried out from January 5 to July 4, 2022.

Population

The study population consisted of 157 eligible patients who agreed to take part in the study and who were fully followed up during the data collection period. For this study, there was no loss to follow-up.

Selection criteria

Patients in the immediate postoperative period in a non-cardiac surgical critical care unit, over 18 years of age, were included. Patients undergoing intracranial surgery were considered as an exclusion criterion, given that this surgical modality can represent a confounding bias for neurological assessment.

Participants

Considering the average of 35 hospitalizations per month in the study setting and the determined follow-up time, an estimate of 210 hospitalizations over six months was obtained. The sample size was defined using a 95% confidence interval (CI) and a maximum margin of error for the proportion of 5%, resulting in 137 participants. It is worth noting that no sampling process was carried out to select the participants, but the sample calculation was used as a basis for the study’s follow-up period.

Instruments used to collect information

A literature review was carried out on the risk factors for the development of postoperative delirium (POD) in order to define the variables that made up the data collection instrument, based on the following axes: sociodemographic data, health history, intraoperative occurrences, and post-surgical follow-up in intensive care.

The occurrence of delirium was verified using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) - a validated method for identifying delirium. This tool, which was developed in 2001, requires the use of the Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) and is composed of the following items: acute onset or fluctuating course of the condition, attention disturbance, disorganized thinking, and altered level of consciousness 12 . The instrument has been validated for Portuguese and has high sensitivity and specificity. It is used at the bedside and requires minimal training 13 .

Data collection

Data collection was carried out by thirteen nurses working in the study setting during the data collection period. These are professionals who have worked in intensive care for more than two years and who were trained by the main researcher responsible for the study to evaluate and apply the data collection instruments. The training consisted of a presentation of the data collection instruments, clarification of the ethical aspects, and the steps for applying the CAM-ICU method.

Participants were approached immediately on admission and were followed up until discharge from the critical surgical unit. Sociodemographic and clinical characteristics were obtained from medical records and interviews. Postoperative delirium was considered to be acute confusion identified within one week of the anesthetic-surgical procedure 14 . Data collection was planned to take place both during the day and at night, considering that acute confusional states tend to fluctuate and manifest more frequently at night 2 .

Data processing and analysis

The data obtained was categorized into predisposing factors (age, gender, history of previous surgery, hypertension, diabetes mellitus, chronic renal failure, dementia, stroke, psychiatric involvement, alcoholism, visual or hearing impairment), and precipitating factors (use of illicit drugs, use of illicit drugs, antihypertensives, antipsychotics, antibiotic therapy, benzodiazepines, and opioids during the pre-surgical period, emergency or elective nature and length of surgery, use of crystalloids, colloids, antibiotics, anticholinergics, analgesics, anti-inflammatories, antiemetics, anesthetic agents and blood transfusions).

The variables were then tabulated using the Microsoft® Excel computer program and then analyzed using the R software (version 4.2). The association between the selected factors and the occurrence of delirium was analyzed using Fisher’s exact test and the Chi-square test, considering a significance level of 5%, while numerical variables were compared using the Wilcoxon test.

A logistic regression model was used to assess the effect of each of the factors analyzed on the chances of delirium occurring. The modeling was carried out in three stages. In the first stage, a simple regression model was adjusted for each factor analyzed; in the second stage, a multiple model was adjusted with the variables that were significant at 5% in the simple regression, and those that lost significance were removed. In the third stage, the variables relating to each of the predisposing factors, precipitants, anesthetic agents, and pharmacological classes with significance at 20% in the simple regression were evaluated in multiple models, with only those with significance of 5% being kept. The modeling method adopted in this study advocates a purposive selection model in which, initially, a multiple model is adjusted including the independent variables that obtained significance of up to 25% in the simple regression. Next, the non-significant variables at 5% are removed one at a time and, after considering all the variables, the return effect of each variable removed from the initial model is tested in order to check whether the previously removed independent variable can adopt a differential behavior in the presence of other variables 15 .

Ethical aspects

The project was approved by the Research Ethics Committee under opinion no. 5.051.627 and was conducted on a voluntary and confidential basis. Participants were approached before the anesthetic-surgical procedure, in a preserved cognitive state, and informed about the objectives, methodology, potential risks arising from their participation, and the possibility of leaving the study at any time.

The risks inherent in this research were considered low, as the data collected was part of the unit’s routine and the research team are professionals who work in the sector. In order to mitigate the risk related to the misuse of participants’ information, training was offered to the research team.

Results

A total of 236 patients were seen in the sector during the period, of which 71 were excluded due to the exclusion criteria, and eight, even in a preserved cognitive state, refused to take part in the study, totaling 157 participants. As shown in Table 1, the participants had a median age of 63 years, ranging from 23 to 88 years, a predominance of females (n=84; 54%) and hypertensive patients (n=104; 67%). The following chronic diseases were also found: Diabetes Mellitus (n=57; 37%), alcoholism (n=28; 18%), psychiatric illness (n=17; 11%), chronic renal failure (n=11; 7.1%), stroke (n=10; 6.4%) and dementia (n=3; 1.9%). There were reports of previous use of antihypertensive drugs (n=96; 61.1%), antipsychotics (n=21; 13.4%), antibiotics (n=10; 6.7%), opioids (n=11; 12.6%), benzodiazepines (n=12; 13.8%) and illicit drugs (n=3; 1.9%).

Table 1 Precipitating and predisposing factors for delirium in adult critically ill patients at a university hospital. Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 2023

Total	Delirium	Simple Regression	
Variables	N	n = 157*	n	No (n = 113)*	Yes (n = 44)*	p-value	n	OR†	CI95% ‡	p-value	
Sex	157		157			0,365§	157				
Female		84 (54%)		63 (75%)	21 (25%)			-	-		
Male		73 (46%)		50 (68%)	23 (32%)			1.38	0.69, 2.79	0.4	
Age	157	63 (50, 71)||	157	60 (48, 69)||	70 (60, 74)||	0,001¶	157	1.04	1.01, 1.07	0.005	
Time of surgery	143	240 (158, 302)||	143	200 (148, 280)||	270 (218, 394)||	<0,001¶	143	1.00	1.00, 1.01	0.001	
Hypertension	156		156			0,166§	156				
No		52 (33%)		41 (79%)	11 (21%)			-	-		
Yes		104 (67%)		71 (68%)	33 (32%)			1.73	0.81, 3.92	0.2	
Diabetes Mellitus	156		156			0,147§	156				
No		99 (63%)		75 (76%)	24 (24%)			-	-		
Yes		57 (37%)		37 (65%)	20 (35%)			1.69	0.83, 3.45	0.15	
Dementia	156		156			0,192**	156				
No		153 (98%)		111 (73%)	42 (27%)			-	-		
Yes		3 (1.9%)		1 (33%)	2 (67%)			5.29	0.49, 116	0.2	
Alcoholism	154		154			0,138§	154				
No		126 (82%)		94 (75%)	32 (25%)			-	-		
Yes		28 (18%)		17 (61%)	11 (39%)			1.90	0.79, 4.45	0.14	
Visual impairment	156		156			0,116§	156				
No		83 (53%)		64 (77%)	19 (23%)			-	-		
Yes		73 (47%)		48 (66%)	25 (34%)			1.75	0.87, 3.58	0.12	
Hearing impairment	155		155			0,223**	155				
No		141 (91%)		103 (73%)	38 (27%)			-	-		
Yes		14 (9.0%)		8 (57%)	6 (43%)			2.03	0.63, 6.23	0.2	
Intraoperative transfusion	153		153			0,043**	153				
No		136 (89%)		101 (74%)	35 (26%)			-	-		
Yes		17 (11%)		8 (47%)	9 (53%)			3.25	1.16, 9.29	0.025	
Intraoperative crystalloid	157		157			0,008§	157				
No		73 (46%)		60 (82%)	13 (18%)			-	-		
Yes		84 (54%)		53 (63%)	31 (37%)			2.70	1.30, 5.84	0.009	
Intraoperative colloid	157		157			0,252**	157				
No		140 (89%)		103 (74%)	37 (26%)			-	-		
Yes		17 (11%)		10 (59%)	7 (41%)			1.95	0.66, 5.45	0.2	
Intraoperative antibiotics	157		157			1,000**	157				
No		147 (94%)		106 (72%)	41 (28%)			-	-		
Sim		10 (6.4%)		7 (70%)	3 (30%)			1.11	0.23, 4.20	0.9	
Intraoperative anticholinergic	153		153			0,343§	153				
Yes		28 (18%)		22 (79%)	6 (21%)			-	-		
No		125 (82%)		87 (70%)	38 (30%)			1.60	0.63, 4.63	0.3	
Intraoperative anti-inflammatory	153		153			0,037§	153				
Yes		30 (20%)		26 (87%)	4 (13%)			-	-		
No		123 (80%)		83 (67%)	40 (33%)			3.13	1.13, 11.1	0.045	
Intraoperative antiemetic	152		152			0,129§	152				
Yes		97 (64%)		73 (75%)	24 (25%)			-	-		
No		55 (36%)		35 (64%)	20 (36%)			1.74	0.85, 3.57	0.13	
Intraoperative lidocaine	152		152			0,139§	152				
No		66 (43%)		51 (77%)	15 (23%)			-	-		
Yes		86 (57%)		57 (66%)	29 (34%)			1.73	0.84, 3.65	0.14	
Intraoperative sufentanil	152		152			0,117**	152				
No		138 (91%)		101 (73%)	37 (27%)			-	-		
Yes		14 (9.2%)		7 (50%)	7 (50%)			2.73	0.88, 8.49	0.077	
Intraoperative midazolam	152		152			0,100§	152				
Yes		117 (77%)		87 (74%)	30 (26%)			-	-		
No		35 (23%)		21 (60%)	14 (40%)			1.93	0.86, 4.26	0.10	
Intraoperative propofol	152		152			0,230§	152				
Yes		120 (79%)		88 (73%)	32 (27%)			-	-		
No		32 (21%)		20 (62%)	12 (38%)			1.65	0.71, 3.73	0.2	
Intraoperative sevoflurane	153		153			0,196§	153				
No		112 (73%)		83 (74%)	29 (26%)			-	-		
Yes		41 (27%)		26 (63%)	15 (37%)			1.65	0.76, 3.53	0.2	
†OR = Odds Ratio; ‡CI = Confidence Interval; §Pearson’s Chi-square test; ||Median (IQR: Interquartile Range); ¶Wilcoxon test; **Fisher’s exact test

With regard to the anesthetic-surgical procedure, the median intraoperative time was 240 minutes, the shortest being 20 minutes and the longest 705 minutes. There was a predominance of intravenous crystalloids (n=84; 54%), as opposed to colloid infusion (n=17; 11%), and there was a need for transfusion during surgery for 17 participants (11%). The following drugs were administered during surgery: analgesics (n=119; 78%), antiemetics (n=97; 64%), anti-inflammatories (n=30; 20%), and anticholinergics (n=28; 18%).

The participants had a history of previous surgeries (n=122; 77.7%) on an elective basis (n=145; 93.5%) and underwent the following specialties: general surgery (n=51; 32.6%), thoracic (n=39; 25%), vascular (n=28; 17.9%), urological (n=6; 3.8%), gynecological (n=5; 3.2%); orthopedic (n=3; 1.9%) head and neck (n=1; 0.6%), neurosurgery (n=1; 0.6%). A variety of anesthetic techniques were used: general anesthesia (n=88; 56%), inhalation (n=35; 22.2%), general combined with epidural (n=27; 17.2%), local (n=3; 1.9%), epidural (n=2; 1.2%), subarachnoid block (n=1; 0.6%) or sedation alone (n=1; 0.6%).

The incidence of delirium in the study population was 28% (n=44). Older age was a statistically significant predisposing factor (p=0.001) and this was shown by the significant difference between the median age for delirious participants (70 years) compared to non-delirious participants (60 years). With regard to the precipitating factors assessed during the intraoperative period, there was significance in terms of the length of surgery (p<0.001), the use of blood transfusion (p=0.043), the administration of crystalloids (p=0.008) and anti-inflammatory drugs (p=0.037) for the delirium outcome.

Multiple models were adjusted with the variables that were significant at 5%, and those that lost significance were removed, resulting in a model with age and surgery time. From this, significant variables at 20% were added, resulting in an adjusted model made up of the following variables: age, length of surgery, administration of antiemetics, use of sufentanil, and blood transfusion during the intraoperative period, as shown in Table 2.

Table 2 Multivariate logistic regression model of precipitating and predisposing factors for delirium in adult critically ill patients at a university hospital. Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 2023

	Initial Model	Final Model	
Features	OR*	CI95%†	p-value	OR*	CI95%†	p-value	
Age	1.038	1.011, 1.068	0.008	1.037	1.010, 1.069	0.010	
Time of surgery	1.005	1.002, 1.008	0.001	1.004	1.001, 1.008	0.005	
Intraoperative antiemetic							
Yes				-	-		
No				2.895	1.196, 7.229	0.020	
Intraoperative sufentanil							
No				-	-		
Yes				5.748	1.488, 23.66	0.012	
Intraoperative transfusion							
No				-	-		
Yes				3.814	1.064, 14.29	0.041	
*OR = Odds Ratio; †CI= Confidence Interval

Discussion

The incidence of postoperative delirium (28%) is moderately higher than that reported in the literature, which indicates 24% for elderly patients undergoing non-cardiac surgery 16 and 26.6% for elderly patients undergoing orthopedic procedures 8 .

This study found an increase in age (OR: 1.037). Although the literature points to the impact of health history on the development of delirium 10 , this association was not found in this study. However, it was found that age is a significant predisposing factor and that each year of life increases the risk of delirium by 3.7%. This is due to the apoptosis of neurons, a decrease in cerebral blood flow, and changes in the neurotransmitter system 4 .

The duration of the anesthetic-surgical procedure proved to be significant, with each minute of surgery increasing the chance of delirium by 0.4%. This is in line with other authors, who highlight the higher incidence of delirium in patients undergoing thoracic surgeries lasting more than 80 minutes 17 , justifying the recommendation that head and neck surgeries should be performed by two surgeons, with the aim of shortening the duration of the procedure 18 .

The anti-inflammatory drugs identified during surgery consist of selective cyclooxygenase-2 inhibitors (parecoxib) and non-selective cyclooxygenase-2 inhibitors (ketoprofen) and were significantly associated with POD. Although the impact of the use of this pharmacological class has not been elucidated, it has been suggested that cytokines, understood as a group of peptide cell mediators produced from an inflammatory response, may play a role in triggering delirium due to the increased permeability of the blood-brain barrier 19 .

The variable with the greatest impact was the intraoperative use of sufentanil, an opioid with five to 10 times greater potency when compared to fentanyl 20 , resulting in a 474% increase in the chance of delirium occurring (OR: 5.748). This finding is corroborated by another prospective cohort study of patients undergoing elective radical prostatectomy 9 . One challenge regarding the use of opioids and the development of delirium is determining the effective dose. The literature highlights that pain is a high-risk factor and increases the chance of delirium (9.85 times), which points to the need for a systematized approach to the assessment and management of perioperative pain 21 .

This study also reveals that 53% of those who received a blood transfusion during the intraoperative period had delirium which reflects a 281% increase in the chance of delirium occurring (OR: 3.814). Anemia is one of the most predictive precipitating factors 21 and intraoperative bleeding is considered a risk factor for delirium, especially when it exceeds a loss of 400 ml 8 .

During the intraoperative period, volume replacement aims to promote fluid or hemodynamic maintenance 22 . However, this therapy is usually carried out through the administration of crystalloids, either through the use of the saline solution or Ringer’s solution, which leads to a drop in plasma colloid osmotic pressure, resulting in the loss of fluids into the third space. In this context, a study on the prevention of hypotension during spinal anesthesia during cesarean section showed that fewer patients had hypotension in the colloid group compared to the crystalloid group 22 .

The literature points to causes secondary to the need for volume replacement as precipitating factors for delirium, such as the association between delirium and hypotension during the anesthetic-surgical procedure 23 and dehydration during the postoperative period 21 . However, this study differs in that it evaluates the nature of water replacement, highlighting the use of crystalloids as a significant event when compared to the use of colloids.

Although pharmacological management of delirium has not proven to be an effective strategy, some studies on the prevention or treatment of post-surgical delirium have focused on the possibility of ondansetron being a promising drug. Delirium is an important manifestation of serotonergic syndrome and ondansetron is a serotonin antagonist specific for the 5-HT3 receptor and is routinely used during the postoperative period to control nausea and vomiting 24 .

Although this study was not intended to present ondansetron as a pharmacological strategy for the management of delirium, it should be noted that not using this drug during the intraoperative period was associated with a 198% increase (OR: 2.895) in the chance of delirium occurring. Therefore, this finding is relevant as it provides support for the relational hypothesis of the neurotransmitters that trigger delirium, especially serotonin.

However, although this study has shown an association between predisposing and precipitating factors and delirium, some limitations should be made clear, such as the fact that the doses of the drugs evaluated were not individualized, as well as the fact that the study was conducted in a highly complex university hospital that does not provide emergency care, raising the possibility that the population studied has different surgical characteristics, and that the findings may not be generalizable.

In addition, it was impossible to obtain some of the study variables for all participants, which were tabulated as missing data due to incomplete information in medical records. Others could not be assessed by this study, such as previous nutritional status and surgical risk classification according to the American Society of Anesthesiology (ASA), data considered relevant to the occurrence of delirium, but which was absent from the participants’ medical records.

It should be noted that although there is a correlation between precipitating and predisposing factors and postoperative delirium, it is understood that this does not consolidate causality and that the associated factors may be related to an underlying cause that has not yet been elucidated in the literature.

In this case, it is hoped that the identification of risk factors carried out in this study will contribute to the scientific direction of the pathophysiological elucidation of delirium and also support future publications aimed at validating interventions aimed at reducing the risk of POD.

Conclusion

It was found that delirium is a frequent occurrence during the postoperative period in critically ill adults. Given that intensive care is a favorable environment for delirium, either due to the underlying situation of confinement or the unfavorable organic condition of its patients, and with the anesthetic-surgical procedure as the catalyst event, the identification of factors associated with delirium is postulated as a mitigating strategy.

Although some predisposing factors for delirium are well established in the literature, this study differs in that it establishes precipitating factors related to the intraoperative period, such as surgical time, the use of sufentanil, the use of blood transfusion, the infusion of anesthetic agents, as well as the non-administration of ondansetron, a serotonin antagonist, and therefore corroborates the relational hypothesis of neurotransmitters for the development of delirium.

This highlights the role of nurses in surgical intensive care both in identifying delirium through the use of validated instruments and in detecting associated factors, especially in the elderly and patients who have undergone prolonged surgery, who are more likely to develop this dysfunction. The aim is to provide support for the systematization of perioperative nursing care, insofar as this work adds complementarity to the nursing diagnosis called acute confusion.

This study is expected to make a vast social contribution insofar as it addresses a common disease among the elderly in a global scenario of population aging. It is also believed to reduce socio-economic costs as a result of improving the quality of health care, as well as increasing life expectancy and encouraging the implementation of innovative care technologies.

Acknowledgments

We would like to thank Monyque Évelyn Santos da Silva, Pedro Henrique Medeiros, Eduardo Rodrigues Maia, Chana Felipe Junior Santana Albuquerque, and Luciene Oliveira de Andrade Mainenti Pinto for their collaboration during the data collection phase.

10.1590/1518-8345.7113.4234
Artigo Original
Fatores predisponentes e precipitantes para o desenvolvimento de delirium pós-operatório em pacientes críticos de uma unidade intensiva universitária
https://orcid.org/0000-0002-3716-2885
Marques Danielle Moreira 1 2 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Aprovaram a versão final do texto
https://orcid.org/0000-0001-8664-703X
Alves Davi da Silveira Barroso 3 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Aprovaram a versão final do texto
https://orcid.org/0000-0003-3391-7301
Vernaglia Taís Veronica Cardoso 4 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Aprovaram a versão final do texto
1 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Métodos Quantitativos, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Autor correspondente: Danielle Moreira Marques E-mail: danielle.marques@edu.unirio.br https://orcid.org/0000-0002-3716-2885
e4234Resumo

Objetivo:

detectar a incidência de delirium pós-operatório em pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica e avaliar os fatores predisponentes e precipitantes associados ao delirium pós-operatório em pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica.

Método:

trata-se de um estudo de coorte prospectivo com 157 pacientes críticos cirúrgicos. Utilizou-se teste Exato de Fisher e qui-quadrado para a associação entre os fatores e ocorrência de delirium, teste de Wilcoxon para as variáveis numéricas e o modelo de Regressão Logística para a análise dos fatores predisponentes e precipitantes.

Resultados:

a incidência de delirium foi 28% (n=44). O fator idade apresentou-se predisponente significativo (p=0,001), seguido do tempo de cirurgia (p<0,001), a transfusão sanguínea (p=0,043), a administração de cristaloides (p=0,008) e anti-inflamatórios (p=0,037), estes foram os fatores precipitantes identificados. Obteve-se como melhor modelo ajustado: idade, tempo de cirurgia, a não administração de antieméticos, o uso de sufentanil e a transfusão sanguínea.

Conclusão:

o delirium consiste em acometimento frequente para adultos críticos cirúrgicos e a existência de fatores precipitantes e predisponentes tornam-se relevantes para o desfecho, tendo-se o procedimento anestésico-cirúrgico como evento catalisador.

Destaques:

(1) Elucida fatores precipitantes considerados insólitos na literatura.

(2) Corrobora a hipótese relacional de neurotransmissores para ocorrência de delirium.

(3) Desenvolve um modelo ajustado para identificação precoce de indivíduos suscetíveis.

(4) Evidencia que o uso de opioide (sufentanil) acarreta maior impacto para o delirium.

(5) Agrega complementaridade ao diagnóstico de Enfermagem denominado confusão aguda.

Descritores:

Delirium
Delírio do Despertar
Enfermagem em Neurociência
Cuidados Pós-Operatórios
Medidas de Associação, Exposição, Risco ou Desfecho
Cuidados Críticos
Introdução

O delirium consiste em uma disfunção aguda e flutuante do estado mental, caracterizada por um distúrbio da atenção, consciência e cognição, o qual envolve uma ampla variedade de manifestações clínicas, com evolução versátil no comprometimento da funcionalidade cognitiva 1 .

Descrito como um acometimento frequente em pacientes críticos, sua incidência pode chegar a 80%, a depender da população estudada e dos critérios diagnósticos utilizados 2 . Em pacientes submetidos aos procedimentos anestésico-cirúrgicos, essa condição tende a ser subnotificada, atingindo de 33,1 a 46,2% para aqueles submetidos às cirurgias eletivas ou de emergência, respectivamente 3 , e, para cada dia em delirium, há um incremento de 10% no risco de morte 2 .

Tal condição implica em gasto hospitalar, exclusivamente nos Estados Unidos, que varia entre 806 e 24.509 dólares e, na terapia intensiva, entre 1.529 e 14.462 por indivíduo 4 . Além de aumentar o tempo de permanência hospitalar e nos dias em ventilação mecânica, o delirium representa um evento indesejável aos pacientes e familiares, uma vez que o declínio cognitivo pode persistir por meses ou anos, acarretando um impacto na qualidade de vida, bem como o comprometimento social e econômico 5 .

Ainda que os fatores predisponentes e precipitantes não estejam elucidados por completo 5 , suscita-se que o estabelecimento do quadro dependa de uma complexa interação entre tais fatores. Os fatores predisponentes refletem as condições não mutáveis como a idade e as comorbidades. Já os fatores precipitantes costumam ser passíveis de modificação e representam insultos ocasionados pela hospitalização como emprego excessivo de tecnologia, tratamento farmacológico e alteração de sono-vigília 6 .

Ao considerar que as estratégias farmacológicas não consistem em primeira opção terapêutica para o delirium e nem sempre se mostram eficazes 2 , torna-se imprescindível identificar os fatores predisponentes e precipitantes. Além disso, entende-se que o delirium consiste em uma entidade nosológica representada pelo diagnóstico de Enfermagem denominado confusão aguda, definido por perturbações reversíveis de consciência, atenção, cognição e percepção que se desenvolvem em um curto período 7 .

Embora os quadros confusionais agudos decorram de alterações orgânicas, estes manifestam-se, sobretudo, por alterações comportamentais reconhecidas pelo enfermeiro. Este profissional atua no planejamento e na implementação de intervenções direcionadas aos fatores de risco identificados, bem como na prevenção e na detecção precoce do delirium, avaliação dos resultados e evolução dos cuidados determinados 7 .

Alguns estudos revelam que há maior probabilidade para o desenvolvimento de delirium durante o período pós-operatório de indivíduos mais idosos 4 . No entanto, não há consenso em relação ao impacto do evento cirúrgico para o desenvolvimento delirium. Por exemplo, destaca-se a anestesia geral, na qual o emprego isolado denota maior incidência de declínio cognitivo quando comparado aos pacientes que a utilizam em caráter regional 8 e o prolongamento do procedimento anestésico-cirúrgico 9 , os quais foram evidenciados na literatura como fatores correlacionados ao delirium. Em contraste, outros autores consideraram que os fatores predisponentes relacionados às doenças de base, como a demência e a insuficiência cardíaca, denotam fatores de maior impacto 10 .

Desse modo, ao compreender a lacuna científica sobre a elucidação do delirium associado ao evento anestésico-cirúrgico e o papel do enfermeiro para a identificação de fatores desencadeadores e planejamento de ações mitigadoras, têm-se por objetivos detectar a incidência de delirium pós-operatório em pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica; e avaliar os fatores predisponentes e precipitantes associados ao delirium pós-operatório em pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica.

Método

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo e de abordagem quantitativa.

Cenário

A pesquisa ocorreu em uma unidade crítico cirúrgica de um hospital universitário situado no município do Rio de Janeiro, no estado do Rio de Janeiro, Brasil. A unidade é composta por sete leitos de internação destinados aos indivíduos masculinos e femininos, submetidos aos procedimentos cirúrgicos não cardiológicos de grande porte. Este hospital realiza, em média, 35 internações mensais, com tempo médio de permanência que consiste em 2,3 dias. O setor assegura a visita familiar diária em horários predeterminados, e possui infraestrutura adequada à oferta de assistência de qualidade e segurança às pessoas em estado crítico.

Período

O estudo foi realizado no período de cinco de janeiro a quatro de julho de 2022.

População

A população do estudo foi composta por 157 pacientes elegíveis que aceitaram participar da pesquisa, e que foram acompanhados integralmente durante o período de coleta de dados. Para este estudo, não houve perda de seguimento.

Critérios de seleção

Foram incluídos os pacientes durante o período pós-operatório imediato em unidade crítico cirúrgica não cardiológica, maiores de 18 anos e foram considerados como critério de exclusão os pacientes submetidos à cirurgia intracraniana, compreendendo que esta modalidade cirúrgica pode representar um viés confusional para a avaliação neurológica.

Participantes

Considerou-se a média de 35 internações mensais no cenário de estudo e o tempo de seguimento determinado, obtendo-se uma estimativa em 210 internações em seis meses. Para a definição de tamanho amostral, adotou-se o Intervalo de Confiança (IC) de 95% e margem de erro máxima para proporção de 5%, obtendo-se 137 participantes 11 . Cabe ressaltar que não foi realizado o processo de amostragem para a seleção dos participantes, utilizando-se o cálculo amostral como subsídio para fundamentar o período de seguimento do estudo.

Instrumentos utilizados para a coleta das informações

Realizou-se uma revisão da literatura sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de Delirium Pós-Operatório (DPO) com fins de definição das variáveis que compuseram o instrumento de coleta de dados, com base nos seguintes eixos: dados sociodemográficos, histórico de saúde, ocorrências intraoperatórias e acompanhamento pós-cirúrgico na terapia intensiva.

A ocorrência do delirium foi constatada pelo emprego do Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) - método validado para a identificação de delirium. Esta ferramenta, que foi elaborada em 2001, requer a utilização da Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS), e é composta pela avaliação dos itens: início agudo ou curso flutuante do quadro, distúrbio da atenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência 12 . O instrumento é validado para a língua portuguesa e possui alta sensibilidade e especificidade. Seu emprego se dá à beira-leito e exige treinamento mínimo 13 .

Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada por treze enfermeiros que atuavam no cenário de estudo, durante o período da coleta de dados. São profissionais com tempo de atuação nas terapias intensivas superior a dois anos, e que receberam treinamento por parte da pesquisadora principal responsável pelo estudo para a avaliação e a aplicação dos instrumentos de coleta de dados. O treinamento consistiu na apresentação dos instrumentos para a coleta das informações, esclarecimento sobre os aspectos éticos e as etapas para a aplicação do método CAM-ICU.

Os participantes eram abordados imediatamente à admissão e foram acompanhados até a alta da unidade crítico cirúrgica. As características sociodemográficas e clínicas foram obtidas por meio de prontuários e entrevistas. Foram considerados delirium pós-operatório os quadros confusionais agudos identificados em até uma semana após o procedimento anestésico-cirúrgico 14 . Havia planejamento para que a obtenção de dados fosse conduzida tanto em período diurno quanto noturno, considerando que os estados confusionais agudos tendem a oscilar e a se manifestar em maior frequência durante a noite 2 .

Tratamento e análise dos dados

Os dados obtidos foram categorizados em fatores predisponentes (idade, sexo, histórico de cirurgia prévia, hipertensão arterial, Diabetes Mellitus, insuficiência renal crônica, demência, acidente vascular cerebral, acometimento psiquiátrico, alcoolismo, deficiência visual ou auditiva), e fatores precipitantes (uso de drogas ilícitas, anti-hipertensivos, antipsicóticos, antibioticoterapia, benzodiazepínicos e opioides durante o período pré-cirúrgico, caráter emergencial ou eletivo e tempo de cirurgia, uso de cristaloides, coloides, antibióticos, anticolinérgicos, analgésicos, anti-inflamatórios, antieméticos, agentes anestésicos e transfusão sanguínea).

Em seguida, as variáveis foram tabuladas pelo programa computacional Microsoft ® Excel, e posteriormente analisadas pelo software R (versão 4.2). A associação entre os fatores selecionados e a ocorrência de delirium foi analisada utilizando-se o teste Exato de Fisher e o teste qui-quadrado, considerando a significância de 5%, enquanto variáveis numéricas foram comparadas por meio do Teste de Wilcoxon.

Para avaliar o efeito de cada um dos fatores analisados nas chances de ocorrência de delirium, foi utilizado modelo de Regressão Logística. A modelagem foi realizada em três etapas. Na primeira etapa, foi ajustado um modelo de regressão simples para cada fator analisado; na segunda etapa, foi ajustado um modelo múltiplo com as variáveis significativas a 5% na regressão simples, sendo removidas aquelas que perderam significância. Na terceira etapa, as variáveis referentes a cada um dos fatores predisponentes, precipitantes, agentes anestésicos e classes farmacológicas com significância a 20% na regressão simples foram avaliados em modelos múltiplos, sendo mantidos apenas aqueles com significância de 5%. O método de modelagem adotado por este estudo preconiza um modelo de seleção proposital onde, inicialmente, ajusta-se um modelo múltiplo incluindo as variáveis independentes que obtiveram significância até 25% na regressão simples. Em seguida, são removidas as variáveis não significativas a 5%, uma de cada vez e, após contemplar todas as variáveis, testa-se o efeito do retorno de cada variável retirada do modelo inicial com a finalidade de verificar se a variável independente removida anteriormente pode adotar um comportamento diferencial na presença de outras variáveis 15 .

Aspectos éticos

O projeto obteve a aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa sob parecer nº 5.051.627 e foi conduzido em caráter voluntário e confidencial. Os participantes foram abordados anteriormente ao procedimento anestésico-cirúrgico, estando em estado cognitivo preservado, e informados sobre os objetivos, a metodologia, os riscos potenciais derivados de sua participação e a possibilidade de deixar o estudo a qualquer momento.

Os riscos inerentes a esta pesquisa foram considerados baixos, pois os dados coletados integravam a rotina da unidade e a equipe de pesquisa são profissionais que atuam no setor. Para mitigar o risco relacionado ao uso indevido de informações dos participantes, foi oferecido treinamento à equipe de pesquisa.

Resultados

Foram atendidos 236 pacientes no setor no período, dos quais 71 foram excluídos devido aos critérios de exclusão e oito, mesmo em preservado estado cognitivo, se recusaram a participar da pesquisa, totalizando 157 participantes. Conforme evidenciado na Tabela 1, os participantes possuíam mediana da idade em 63 anos, variando de 23 a 88 anos, predomínio do sexo feminino (n=84; 54%) e de hipertensos (n=104; 67%). Foram constatadas ainda as seguintes doenças crônicas: Diabetes Mellitus (n=57; 37%), alcoolismo (n=28; 18%), doença psiquiátrica (n=17; 11%), insuficiência renal crônica (n=11; 7,1%), acidente vascular encefálico (n=10; 6,4%) e demência (n=3; 1,9%). Houve relato quanto ao uso prévio de anti-hipertensivos (n=96; 61,1%), antipsicóticos (n=21; 13,4%), antibióticos (n=10; 6,7%), opioides (n=11; 12,6%), benzodiazepínicos (n=12; 13,8%) e drogas ilícitas (n=3; 1,9%).

Tabela 1 Fatores precipitantes e predisponentes para delirium em pacientes críticos adultos de um hospital universitário. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2023

Total	Delirium	Regressão Simples	
Variáveis	n	n = 157*	n	Não (n = 113)*	Sim (n = 44)*	p-valor	n	OR†	95% IC‡	p-valor	
Sexo	157		157			0.365§	157				
Feminino		84 (54%)		63 (75%)	21 (25%)			-	-		
Masculino		73 (46%)		50 (68%)	23 (32%)			1.38	0.69, 2.79	0.4	
Idade	157	63 (50, 71)||	157	60 (48, 69)||	70 (60, 74)||	0.001¶	157	1.04	1.01, 1.07	0.005	
Tempo de cirurgia	143	240 (158, 302)||	143	200 (148, 280)||	270 (218, 394)||	<0.001¶	143	1.00	1.00, 1.01	0.001	
Hipertensão arterial	156		156			0.166§	156				
Não		52 (33%)		41 (79%)	11 (21%)			-	-		
Sim		104 (67%)		71 (68%)	33 (32%)			1.73	0.81, 3.92	0.2	
Diabetes Mellitus	156		156			0.147§	156				
Não		99 (63%)		75 (76%)	24 (24%)			-	-		
Sim		57 (37%)		37 (65%)	20 (35%)			1.69	0.83, 3.45	0.15	
Demência	156		156			0.192**	156				
Não		153 (98%)		111 (73%)	42 (27%)			-	-		
Sim		3 (1.9%)		1 (33%)	2 (67%)			5.29	0.49, 116	0.2	
Alcoolismo	154		154			0.138§	154				
Não		126 (82%)		94 (75%)	32 (25%)			-	-		
Sim		28 (18%)		17 (61%)	11 (39%)			1.90	0.79, 4.45	0.14	
Déficit visual	156		156			0.116§	156				
Não		83 (53%)		64 (77%)	19 (23%)			-	-		
Sim		73 (47%)		48 (66%)	25 (34%)			1.75	0.87, 3.58	0.12	
Déficit auditivo	155		155			0.223**	155				
Não		141 (91%)		103 (73%)	38 (27%)			-	-		
Sim		14 (9.0%)		8 (57%)	6 (43%)			2.03	0.63, 6.23	0.2	
Transfusão intraoperatório	153		153			0.043**	153				
Não		136 (89%)		101 (74%)	35 (26%)			-	-		
Sim		17 (11%)		8 (47%)	9 (53%)			3.25	1.16, 9.29	0.025	
Cristaloide intraoperatório	157		157			0.008§	157				
Não		73 (46%)		60 (82%)	13 (18%)			-	-		
Sim		84 (54%)		53 (63%)	31 (37%)			2.70	1.30, 5.84	0.009	
Coloide intraoperatório	157		157			0.252**	157				
Não		140 (89%)		103 (74%)	37 (26%)			-	-		
Sim		17 (11%)		10 (59%)	7 (41%)			1.95	0.66, 5.45	0.2	
Antibiótico intraoperatório	157		157			1.000**	157				
Não		147 (94%)		106 (72%)	41 (28%)			-	-		
Sim		10 (6.4%)		7 (70%)	3 (30%)			1.11	0.23, 4.20	0.9	
Anticolinérgico intraoperatório	153		153			0.343§	153				
Sim		28 (18%)		22 (79%)	6 (21%)			-	-		
Não		125 (82%)		87 (70%)	38 (30%)			1.60	0.63, 4.63	0.3	
Anti-inflamatório intraoperatório	153		153			0.037§	153				
Sim		30 (20%)		26 (87%)	4 (13%)			-	-		
Não		123 (80%)		83 (67%)	40 (33%)			3.13	1.13, 11.1	0.045	
Antiemético intraoperatório	152		152			0.129§	152				
Sim		97 (64%)		73 (75%)	24 (25%)			-	-		
Não		55 (36%)		35 (64%)	20 (36%)			1.74	0.85, 3.57	0.13	
Lidocaína intraoperatório	152		152			0.139§	152				
Não		66 (43%)		51 (77%)	15 (23%)			-	-		
Sim		86 (57%)		57 (66%)	29 (34%)			1.73	0.84, 3.65	0.14	
Sufentanil intraoperatório	152		152			0.117**	152				
Não		138 (91%)		101 (73%)	37 (27%)			-	-		
Sim		14 (9.2%)		7 (50%)	7 (50%)			2.73	0.88, 8.49	0.077	
Midazolam intraoperatório	152		152			0.100§	152				
Sim		117 (77%)		87 (74%)	30 (26%)			-	-		
Não		35 (23%)		21 (60%)	14 (40%)			1.93	0.86, 4.26	0.10	
Propofol intraoperatório	152		152			0.230§	152				
Sim		120 (79%)		88 (73%)	32 (27%)			-	-		
Não		32 (21%)		20 (62%)	12 (38%)			1.65	0.71, 3.73	0.2	
Sevoflurano intraoperatório	153		153			0.196§	153				
Não		112 (73%)		83 (74%)	29 (26%)			-	-		
Sim		41 (27%)		26 (63%)	15 (37%)			1.65	0.76, 3.53	0.2	
*n = Número (%); †OR = Odds Ratio; ‡IC = Intervalo de Confiança; §Teste qui-quadrado de Pearson; ||Mediana (IQR: Intervalo Interquartil); ¶Teste de Wilcoxon; **Teste Exato de Fisher

No que tange ao procedimento anestésico-cirúrgico, a mediana do tempo intraoperatório foi 240 minutos, sendo o menor tempo 20 e o maior 705 minutos. Observou-se dominância quanto ao uso de cristaloides intravenosos (n=84; 54%), em contraste com a infusão de coloides (n=17; 11%), e houve necessidade transfusional durante o ato cirúrgico para 17 participantes (11%). Verificou-se a administração dos seguintes medicamentos durante o ato cirúrgico: analgésicos (n=119; 78%), antieméticos (n=97; 64%), anti-inflamatórios (n=30; 20%) e anticolinérgicos (n=28; 18%).

Os participantes possuíam histórico de cirurgias prévias (n=122; 77,7%) em caráter eletivo (n=145; 93,5%) e foram submetidos às seguintes especialidades: cirurgia geral (n=51; 32,6%), torácica (n=39; 25%), vascular (n=28; 17,9%), urológica (n=6; 3,8%), ginecológica (n=5; 3,2%); ortopédica (n=3; 1,9%) cabeça e pescoço (n=1; 0,6%), neurocirurgia (n=1; 0,6%). Foram empregadas diversificadas técnicas anestésicas: anestesia geral (n=88; 56%), inalatória (n=35; 22,2%), geral combinada com peridural (n=27; 17,2%), local (n=3; 1,9%), epidural (n=2; 1,2%), bloqueio subaracnoideo (n=1; 0,6%) ou exclusivamente sedação (n=1; 0,6%).

A incidência de delirium para a população estudada foi 28% (n=44). A idade avançada consistiu em um fator predisponente de significância estatística (p=0,001) e esta constatação se deu por meio de uma diferença expressiva entre a mediana de idade para participantes delirantes (70 anos) comparada aos não delirantes (60 anos). No que se refere aos fatores precipitantes avaliados durante o período intraoperatório, evidenciou-se significância quanto ao tempo de cirurgia (p<0,001), o emprego de transfusão sanguínea (p=0,043), a administração de cristaloides (p=0,008) e anti-inflamatórios (p=0,037) para o desfecho delirium.

Ajustou-se um modelo múltiplo com as variáveis significativas a 5%, sendo removidas aquelas que perderam significância, resultando um modelo com a idade e o tempo de cirurgia. A partir deste, foram adicionadas as variáveis significativas a 20%, e obteve-se um modelo ajustado composto pelas variáveis: idade, tempo de cirurgia, administração de antieméticos, o uso de sufentanil e transfusão sanguínea durante o período intraoperatório, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 Modelo Multivariado de Regressão Logística dos fatores precipitantes e predisponentes para o delirium em pacientes críticos adultos de um hospital universitário. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2023

	Modelo Inicial	Modelo Final	
Característica	OR*	95% IC†	p-valor	OR*	95% IC†	p-valor	
Idade	1.038	1.011, 1.068	0.008	1.037	1.010, 1.069	0.010	
Tempo de cirurgia	1.005	1.002, 1.008	0.001	1.004	1.001, 1.008	0.005	
Antiemético intraoperatório							
Sim				-	-		
Não				2.895	1.196, 7.229	0.020	
Sufentanil intraoperatório							
Não				-	-		
Sim				5.748	1.488, 23.66	0.012	
Transfusão intraoperatório							
Não				-	-		
Sim				3.814	1.064, 14.29	0.041	
*OR = Odds Ratio; †IC = Intervalo de Confiança

Discussão

A incidência de delirium pós-operatório (28%) está moderadamente acima da literatura consultada, que aponta 24% para idosos submetidos às cirurgias não cardíacas 16 e 26,6% para idosos submetidos aos procedimentos ortopédicos 8 .

Verifica-se neste estudo que o incremento na idade (OR: 1,037). Apesar de a literatura apontar o impacto do histórico de saúde para o desenvolvimento de delirium 10 , esta associação não foi evidenciada neste estudo. No entanto, constatou-se que a idade representa um fator predisponente significativo e que cada ano de vida aumenta o risco para delirium em 3,7%. Isto se justifica devido à apoptose de neurônios, à diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e às alterações no sistema neurotransmissor 4 .

A duração do procedimento anestésico-cirúrgico se mostrou significativo e cada minuto cirúrgico aumenta a chance para delirium em 0,4%. Este dado está em consonância com outros autores, que destacam a maior incidência de delirium em pacientes submetidos às cirurgias torácicas cuja duração seja superior a 80 minutos 17 , justificando ainda a preconização para que as cirurgias de cabeça e pescoço sejam realizadas por dois cirurgiões, tendo por objetivo abreviar a duração do procedimento 18 .

Os anti-inflamatórios identificados durante o ato cirúrgico consistem em medicamentos inibidores seletivos da cicloxigenase-2 (parecoxibe) e não seletivos (cetoprofeno), e foram associados significativamente ao DPO. Embora o impacto quanto ao uso desta classe farmacológica não tenha sido elucidado, suscita-se que as citocinas, compreendidas como um agregado de mediadores celulares peptídeos produzidos a partir de uma resposta inflamatória, possam ter papel desencadeador para o delirium decorrente do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica 19 .

A variável de maior impacto foi o uso intraoperatório de sufentanil, opioide com potência cinco a 10 vezes maior quando comparado ao fentanil 20 , resultando em um aumento de 474% em chance para a ocorrência de delirium (OR: 5,748). Este achado é corroborado por outro estudo de coorte prospectivo em pacientes submetidos à prostatectomia radical eletiva 9 . Um desafio quanto ao emprego de opiáceos e desenvolvimento de delirium consiste na determinação da dose eficaz. A literatura destaca que a dor representa um fator de risco elevado e incrementa a chance para ocorrência de delirium (9,85 vezes), o que aponta para a necessidade de uma condução sistematizada para a avaliação e o manejo da dor perioperatória 21 .

Este estudo revela ainda que 53% dos que receberam transfusão sanguínea durante o intraoperatório apresentaram delirium, o que reflete em aumento de 281% na chance de ocorrência do delirium (OR: 3,814). A anemia consiste em um dos fatores precipitantes mais preditivos 21 e o sangramento intraoperatório é considerado fator de risco para delirium, sobretudo quando ultrapassa a perda de 400 ml 8 .

Durante o intraoperatório, a reposição volêmica tem por objetivo promover a manutenção hídrica ou hemodinâmica 22 . No entanto, usualmente realizada por meio de administração de cristaloides, seja por emprego de solução fisiológica ou solução de Ringer, esta terapêutica propicia a queda da pressão coloidosmótica plasmática, resulta na perda de fluidos para o terceiro espaço. Nesse contexto, um estudo sobre a prevenção de hipotensão durante raquianestesia durante cesariana evidenciou que menos pacientes apresentaram hipotensão no grupo coloide em comparação ao grupo cristaloide 22 .

Observa-se que a literatura aponta causas secundárias para a necessidade de reposição volêmica como fatores precipitantes para o delirium, como a associação entre delirium e hipotensão durante o procedimento anestésico-cirúrgico 23 e desidratação durante o período pós-operatório 21 . No entanto, este estudo se diferencia por avaliar a natureza da reposição hídrica, ressaltando o emprego de cristaloides como evento significativo quando comparado ao uso de coloides.

Ainda que o manejo farmacológico para o delirium não tenha se mostrado como uma estratégia eficaz, alguns estudos sobre a prevenção ou tratamento do delirium pós-cirúrgico têm focado na possibilidade da ondansetrona ser um fármaco promissor. O delirium é uma manifestação importante da síndrome serotoninérgica e a ondansetrona consiste em um antagonista da serotonina específico para o receptor 5-HT3 e, rotineiramente, é empregada durante o período pós-operatório para o controle de náuseas e vômitos 24 .

Embora este estudo não tenha o intuito de apresentar a ondansetrona como estratégia farmacológica para o manejo do delirium, destaca-se que a não utilização deste fármaco durante o período intraoperatório mostrou-se associado a um incremento de 198% (OR: 2,895) na chance de ocorrência de delirium. Portanto, este achado possui relevância por fornecer subsídios fomentadores da hipótese relacional dos neurotransmissores deflagrantes de delirium, sobretudo a serotonina.

Entretanto, ainda que esta pesquisa tenha evidenciado a associação de fatores predisponentes e precipitantes com o delirium, algumas limitações devem ser explicitadas, como a não individualização referente às doses dos medicamentos avaliados, bem como o cenário de estudo tratar-se de um hospital universitário de alta complexidade e que não possui atendimento emergencial, suscitando a possibilidade de que a população estudada possua características cirúrgicas diferenciadas, e que os achados possam não ser generalizáveis.

Além disso, destaca-se a impossibilidade para a obtenção de algumas variáveis de estudo para todos os participantes, que foram tabuladas como dados faltantes devido à incompletude de informações em prontuários. Outras não puderam ser avaliadas por este estudo, como o estado nutricional prévio e a classificação de risco cirúrgico conforme American Society of Anesthesiology (ASA), dados considerados relevantes para a ocorrência de delirium, porém ausentes nos prontuários dos participantes.

Ressalta-se que, embora exista uma correlação entre os fatores precipitantes e predisponentes com o delirium pós-operatório, entende-se que esta não consolide casualidade e que os fatores associados possam estar relacionados a uma causa subjacente ainda não elucidada na literatura.

Nesse caso, suscita-se que a identificação dos fatores de risco realizado por este estudo contribua para o direcionamento científico sobre a elucidação fisiopatológica do delirium e substancie, também, publicações futuras voltadas à validação de intervenções que visem reduzir o risco para DPO.

Conclusão

Constatou-se que o delirium representa um acometimento frequente durante o período pós-operatório de adultos críticos. Tendo em vista a terapia intensiva como um ambiente propício para tal, seja devido à situação de confinamento subjacente ou pela condição orgânica desfavorável de seus pacientes, e tendo como evento catalisador o procedimento anestésico-cirúrgico, postula-se como estratégia mitigadora a identificação de fatores associados ao delirium.

Ainda que alguns fatores predisponentes para o delirium sejam bem determinados na literatura, este estudo se diferencia por estabelecer os fatores precipitantes relacionados ao período intraoperatório, como o tempo cirúrgico, o uso de sufentanil, o emprego de transfusão sanguínea, a infusão de agentes anestésicos, bem como a não administração de ondansetrona, um antagonista da serotonina e corrobora, portanto, a hipótese relacional de neurotransmissores para o desenvolvimento de delirium.

Desse modo, destaca-se a atuação do enfermeiro nas terapias intensivas cirúrgicas, tanto para a identificação do delirium por meio do emprego de instrumentos validados quanto para a detecção de fatores associados, sobretudo, em idosos e pacientes que se submeteram às cirurgias prolongadas, os quais têm maiores chances de desenvolver esta disfunção. Com isso, pretende-se oferecer subsídios que norteiam a sistematização da assistência de Enfermagem perioperatória, na medida em que este trabalho agrega complementaridade ao diagnóstico de Enfermagem denominado confusão aguda.

Postula-se que este estudo propicie uma vasta contribuição social na medida em que aborda uma entidade nosológica frequente em idosos em um panorama global de envelhecimento populacional. Acredita-se, ainda, na redução dos custos socioeconômicos em consequência do aprimoramento da qualidade dos cuidados de saúde, bem como o aumento da expectativa de vida e fomentação para a implementação de tecnologias de cuidado inovadoras.

Agradecimentos

Agradecemos a Monyque Évelyn Santos da Silva, Pedro Henrique Medeiros, Eduardo Rodrigues Maia, Chana Felipe Junior Santana Albuquerque e Luciene Oliveira de Andrade Mainenti Pinto pela colaboração na fase da coleta de dados.

10.1590/1518-8345.7113.4232
Artículo Original
Factores predisponentes y precipitantes para el desarrollo del delirium postoperatorio en pacientes críticos de una unidad intensiva universitaria
https://orcid.org/0000-0002-3716-2885
Marques Danielle Moreira 1 2 Concepción y dibujo de la pesquisa Obtención de datos Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante Aprobaron la versión final del texto
https://orcid.org/0000-0001-8664-703X
Alves Davi da Silveira Barroso 3 Concepción y dibujo de la pesquisa Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante Aprobaron la versión final del texto
https://orcid.org/0000-0003-3391-7301
Vernaglia Taís Veronica Cardoso 4 Concepción y dibujo de la pesquisa Análisis e interpretación de los datos Análisis estadístico Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante Aprobaron la versión final del texto
1 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Métodos Quantitativos, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Autor de correspondencia: Danielle Moreira Marques E-mail: danielle.marques@edu.unirio.br https://orcid.org/0000-0002-3716-2885
e4232Resumen

Objetivo:

detectar la incidencia de delirium postoperatorio en pacientes críticos internados en una unidad de terapia intensiva quirúrgica y evaluar los factores predisponentes y precipitantes asociados al delirium postoperatorio en pacientes críticos internados en una unidad de terapia intensiva quirúrgica.

Método:

se trata de un estudio de cohorte prospectivo con 157 pacientes críticos quirúrgicos. Se utilizó la prueba exacta de Fisher y chi-cuadrado para la asociación entre los factores y ocurrencia de delirium, prueba de Wilcoxon para las variables numéricas y el modelo de regresión logística para el análisis de los factores predisponentes y precipitantes.

Resultados:

la incidencia de delirium fue 28% (n=44). El factor edad se presentó como predisponente significativo (p=0,001), seguido del tiempo de cirugía (p<0,001), la transfusión sanguínea (p=0,043), la administración de cristaloides (p=0,008) y antiinflamatorios (p=0,037), estos fueron los factores precipitantes identificados. Se obtuvo como mejor modelo ajustado: edad, tiempo de cirugía, la no administración de antieméticos, el uso de sufentanilo y la transfusión sanguínea.

Conclusión:

el delirium es un acometimiento frecuente para adultos críticos quirúrgicos y la existencia de factores precipitantes y predisponentes se vuelven relevantes para el desenlace, teniendo el procedimiento anestésico-quirúrgico como evento catalizador.

Destacados:

(1) Elucida factores precipitantes considerados insólitos en la literatura.

(2) Corrobora la hipótesis relacional de neurotransmisores para la ocurrencia de delirium.

(3) Desarrolla un modelo ajustado para la identificación precoz de individuos susceptibles.

(4) Evidencia que el uso de opioide (sufentanilo) acarrea mayor impacto para el delirium.

(5) Agrega complementariedad al diagnóstico de Enfermería denominado confusión aguda.

Descriptores:

Delirium
Delirio del Despertar
Enfermería en Neurociencias
Cuidados Posoperatorios
Medidas de Asociación, Exposición, Riesgo o Desenlace
Cuidados Críticos
Introducción

El delirium consiste en una disfunción aguda y fluctuante del estado mental, caracterizada por un trastorno de la atención, conciencia y cognición, que involucra una amplia variedad de manifestaciones clínicas, con evolución versátil en el compromiso de la funcionalidad cognitiva 1 .

Descrito como un acometimiento frecuente en pacientes críticos, su incidencia puede llegar al 80%, dependiendo de la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados 2 . En pacientes sometidos a procedimientos anestésico-quirúrgicos, esta condición tiende a ser subnotificada, alcanzando del 33,1 al 46,2% para aquellos sometidos a cirugías electivas o de emergencia, respectivamente 3 , y por cada día en delirium, hay un incremento del 10% en el riesgo de muerte 2 .

Tal condición implica un gasto hospitalario, exclusivamente en Estados Unidos, que varía entre 806 y 24.509 dólares y, en la terapia intensiva, entre 1.529 y 14.462 por individuo 4 . Además de aumentar el tiempo de permanencia hospitalaria y los días en ventilación mecánica, el delirium representa un evento indeseable para los pacientes y familiares, ya que el declive cognitivo puede persistir por meses o años, acarreando un impacto en la calidad de vida, así como el compromiso social y económico 5 .

Aunque los factores predisponentes y precipitantes no estén dilucidados por completo 5 , se plantea que el establecimiento del cuadro depende de una compleja interacción entre tales factores. Los factores predisponentes reflejan las condiciones no modificables como la edad y las comorbilidades. Ya los factores precipitantes suelen ser susceptibles de modificación y representan insultos ocasionados por la hospitalización como el empleo excesivo de tecnología, tratamiento farmacológico y alteración del ciclo sueño-vigilia 6 .

Al considerar que las estrategias farmacológicas no consisten en la primera opción terapéutica para el delirium y ni siempre se muestran eficaces 2 , se vuelve imprescindible identificar los factores predisponentes y precipitantes. Además, se entiende que el delirium consiste en una entidad nosológica representada por el diagnóstico de Enfermería denominado confusión aguda, definido por perturbaciones reversibles de conciencia, atención, cognición y percepción que se desarrollan en un corto período 7 .

Aunque los cuadros confusionales agudos derivan de alteraciones orgánicas, estos se manifiestan, sobre todo, por alteraciones conductuales reconocidas por el enfermero. Este profesional actúa en la planificación y en la implementación de intervenciones dirigidas a los factores de riesgo identificados, así como en la prevención y en la detección precoz del delirium, evaluación de los resultados y evolución de los cuidados determinados 7 .

Algunos estudios revelan que hay mayor probabilidad para el desarrollo de delirium durante el período postoperatorio de individuos más viejos 4 . Sin embargo, no hay consenso en relación al impacto del evento quirúrgico para el desarrollo del delirium. Por ejemplo, se destaca la anestesia general, en la cual el empleo aislado denota mayor incidencia de declive cognitivo cuando se compara a los pacientes que la utilizan en carácter regional 8 y el prolongamiento del procedimiento anestésico-quirúrgico 9 , los cuales fueron evidenciados en la literatura como factores correlacionados al delirium. En contraste, otros autores consideraron que los factores predisponentes relacionados a las enfermedades de base, como la demencia y la insuficiencia cardíaca, denotan factores de mayor impacto 10 .

De este modo, al comprender la brecha científica sobre la elucidación del delirium asociado al evento anestésico-quirúrgico y el papel del enfermero para la identificación de factores desencadenantes y planificación de acciones mitigadoras, se tienen por objetivos detectar la incidencia de delirium postoperatorio en pacientes críticos internados en una unidad de terapia intensiva quirúrgica; y evaluar los factores predisponentes y precipitantes asociados al delirium postoperatorio en pacientes críticos internados en una unidad de terapia intensiva quirúrgica.

Método

Tipo de estudio

Se trata de un estudio de cohorte prospectivo y de enfoque cuantitativo.

Escenario

La investigación se llevó a cabo en una unidad crítico quirúrgica de un hospital universitario ubicado en el municipio de Río de Janeiro, en el estado de Río de Janeiro, Brasil. La unidad está compuesta por siete camas de internación destinadas a individuos masculinos y femeninos, sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiológicos de gran envergadura. Este hospital realiza, en promedio, 35 internaciones mensuales, con un tiempo medio de permanencia que consiste en 2,3 días. El sector asegura la visita familiar diaria en horarios predeterminados, y posee infraestructura adecuada para la oferta de asistencia de calidad y seguridad a las personas en estado crítico.

Período

El estudio se realizó en el período del cinco de enero al cuatro de julio de 2022.

Población

La población del estudio estuvo compuesta por 157 pacientes elegibles que aceptaron participar en la investigación, y que fueron seguidos integralmente durante el período de recolección de datos. Para este estudio, no hubo pérdida de seguimiento.

Criterios de selección

Se incluyeron los pacientes durante el período postoperatorio inmediato en unidad crítico quirúrgica no cardiológica, mayores de 18 años y se consideraron como criterio de exclusión los pacientes sometidos a cirugía intracraneal, comprendiendo que esta modalidad quirúrgica puede representar un sesgo confusional para la evaluación neurológica.

Participantes

Considerando el promedio de 35 internaciones mensuales en el escenario de estudio y el tiempo de seguimiento determinado, se obtuvo una estimación de 210 internaciones en seis meses. Para la definición del tamaño de la muestra, se adoptó el Intervalo de Confianza (IC) del 95% y un margen de error máximo para la proporción del 5%, obteniéndose 137 participantes 11 . Cabe destacar que no se realizó el proceso de muestreo para la selección de los participantes, utilizando el cálculo muestral como subsidio para fundamentar el período de seguimiento del estudio.

Instrumentos utilizados para la recolección de las informaciones

Se realizó una revisión de la literatura sobre los factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio (DPO) con fines de definición de las variables que compusieron el instrumento de recolección de datos, basado en los siguientes ejes: datos sociodemográficos, historial de salud, ocurrencias intraoperatorias y seguimiento postquirúrgico en la terapia intensiva.

La ocurrencia del delirium fue constatada por el empleo del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) - método validado para la identificación de delirium. Esta herramienta, que fue elaborada en 2001, requiere la utilización de la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS), y está compuesta por la evaluación de los ítems: inicio agudo o curso fluctuante del cuadro, trastorno de la atención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de consciencia 12 . El instrumento está validado para el idioma portugués y posee alta sensibilidad y especificidad. Su empleo se da al lado de la cama y exige entrenamiento mínimo 13 .

Recolección de datos

La recolección de datos fue realizada por trece enfermeros que trabajaban en el escenario de estudio, durante el período de recolección de datos. Son profesionales con más de dos años de experiencia en terapias intensivas, y que recibieron capacitación por parte de la investigadora principal responsable del estudio para la evaluación y aplicación de los instrumentos de recolección de datos. La capacitación consistió en la presentación de los instrumentos para la recolección de información, aclaración sobre los aspectos éticos y las etapas para la aplicación del método CAM-ICU.

Los participantes fueron abordados inmediatamente a su admisión y fueron seguidos hasta el alta de la unidad crítico quirúrgica. Las características sociodemográficas y clínicas se obtuvieron mediante historiales médicos y entrevistas. Se consideraron delirium pós-operatório los cuadros confusionales agudos identificados hasta una semana después del procedimiento anestésico-quirúrgico 14 . Se planificó que la obtención de datos se llevara a cabo tanto en el período diurno como en el nocturno, considerando que los estados confusionales agudos tienden a fluctuar y manifestarse con mayor frecuencia durante la noche 2 .

Tratamiento y análisis de los datos

Los datos obtenidos fueron categorizados en factores predisponentes (edad, sexo, historial de cirugía previa, hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, demencia, accidente cerebrovascular, afección psiquiátrica, alcoholismo, deficiencia visual o auditiva) y factores precipitantes (uso de drogas ilícitas, antihipertensivos, antipsicóticos, antibioticoterapia, benzodiacepinas y opioides durante el período prequirúrgico, carácter emergencial o electivo y tiempo de cirugía, uso de cristaloides, coloides, antibióticos, anticolinérgicos, analgésicos, antiinflamatorios, antieméticos, agentes anestésicos y transfusión sanguínea).

A continuación, las variables se tabularon utilizando el programa computacional Microsoft ® Excel, y posteriormente se analizaron con el software R (versión 4.2). La asociación entre los factores seleccionados y la ocurrencia de delirium se analizó utilizando la prueba exacta de Fisher y la prueba de chi-cuadrado, considerando una significancia del 5%, mientras que las variables numéricas se compararon mediante la prueba de Wilcoxon.

Para evaluar el efecto de cada uno de los factores analizados en las probabilidades de ocurrencia de delirium, se utilizó un modelo de regresión logística. La modelización se realizó en tres etapas. En la primera etapa, se ajustó un modelo de regresión simple para cada factor analizado; en la segunda etapa, se ajustó un modelo múltiple con las variables significativas al 5% en la regresión simple, siendo eliminadas aquellas que perdieron significancia. En la tercera etapa, las variables referentes a cada uno de los factores predisponentes, precipitantes, agentes anestésicos y clases farmacológicas con significancia al 20% en la regresión simple fueron evaluadas en modelos múltiples, manteniéndose solo aquellas con una significancia del 5%. El método de modelado adoptado por este estudio preconiza un modelo de selección intencionada donde, inicialmente, se ajusta un modelo múltiple incluyendo las variables independientes que obtuvieron significancia hasta el 25% en la regresión simple. A continuación, se eliminan las variables no significativas al 5%, una a una y, después de considerar todas las variables, se prueba el efecto del retorno de cada variable retirada del modelo inicial con el fin de verificar si la variable independiente eliminada anteriormente puede adoptar un comportamiento diferencial en presencia de otras variables.

Aspectos éticos

El proyecto obtuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación bajo el dictamen nº 5.051.627 y se llevó a cabo de manera voluntaria y confidencial. Los participantes fueron abordados previamente al procedimiento anestésico-quirúrgico, estando en estado cognitivo preservado, e informados sobre los objetivos, la metodología, los riesgos potenciales derivados de su participación y la posibilidad de abandonar el estudio en cualquier momento.

Los riesgos inherentes a esta investigación se consideraron bajos, ya que los datos recopilados formaban parte de la rutina de la unidad y el equipo de investigación son profesionales que trabajan en el sector. Para mitigar el riesgo relacionado con el uso indebido de información de los participantes, se ofreció capacitación al equipo de investigación.

Resultados

Se atendieron 236 pacientes en el sector en el período, de los cuales 71 fueron excluidos debido a los criterios de exclusión y ocho, aun estando en estado cognitivo preservado, se negaron a participar en la investigación, sumando un total de 157 participantes. Conforme se evidencia en la Tabla 1, los participantes tenían una mediana de edad de 63 años, variando de 23 a 88 años, predominio del sexo femenino (n=84; 54%) y de hipertensos (n=104; 67%). También se constataron las siguientes enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus (n=57; 37%), alcoholismo (n=28; 18%), enfermedad psiquiátrica (n=17; 11%), insuficiencia renal crónica (n=11; 7,1%), accidente cerebrovascular (n=10; 6,4%) y demencia (n=3; 1,9%). Hubo reportes sobre el uso previo de antihipertensivos (n=96; 61,1%), antipsicóticos (n=21; 13,4%), antibióticos (n=10; 6,7%), opioides (n=11; 12,6%), benzodiacepinas (n=12; 13,8%) y drogas ilícitas (n=3; 1,9%).

Tabla 1 Factores precipitantes y predisponentes al delirium en pacientes adultos críticos en un hospital universitario. Río de Janeiro, RJ, Brasil, 2023

Total	Delirium	Regresión simple	
Variables	n	n = 157*	n	No (n = 113)*	Sí (n = 44)*	p-valor	n	OR†	95% IC‡	p-valor	
Sexo	157		157			0.365§	157				
Femenino		84 (54%)		63 (75%)	21 (25%)			-	-		
Masculino		73 (46%)		50 (68%)	23 (32%)			1.38	0.69, 2.79	0.4	
Edad	157	63 (50, 71)||	157	60 (48, 69)||	70 (60, 74)||	0.001¶	157	1.04	1.01, 1.07	0.005	
Tiempo de cirugía	143	240 (158, 302)||	143	200 (148, 280)||	270 (218, 394)||	<0.001¶	143	1.00	1.00, 1.01	0.001	
Hipertensión arterial	156		156			0.166§	156				
No		52 (33%)		41 (79%)	11 (21%)			-	-		
Sí		104 (67%)		71 (68%)	33 (32%)			1.73	0.81, 3.92	0.2	
Diabetes Mellitus	156		156			0.147§	156				
No		99 (63%)		75 (76%)	24 (24%)			-	-		
Sí		57 (37%)		37 (65%)	20 (35%)			1.69	0.83, 3.45	0.15	
Demencia	156		156			0.192**	156				
No		153 (98%)		111 (73%)	42 (27%)			-	-		
Sí		3 (1.9%)		1 (33%)	2 (67%)			5.29	0.49, 116	0.2	
Alcoholismo	154		154			0.138§	154				
No		126 (82%)		94 (75%)	32 (25%)			-	-		
Sí		28 (18%)		17 (61%)	11 (39%)			1.90	0.79, 4.45	0.14	
Déficit visual	156		156			0.116§	156				
No		83 (53%)		64 (77%)	19 (23%)			-	-		
Sí		73 (47%)		48 (66%)	25 (34%)			1.75	0.87, 3.58	0.12	
Déficit de audición	155		155			0.223**	155				
No		141 (91%)		103 (73%)	38 (27%)			-	-		
Sí		14 (9.0%)		8 (57%)	6 (43%)			2.03	0.63, 6.23	0.2	
Transfusión intraoperatoria	153		153			0.043**	153				
No		136 (89%)		101 (74%)	35 (26%)			-	-		
Sí		17 (11%)		8 (47%)	9 (53%)			3.25	1.16, 9.29	0.025	
Cristaloide intraoperatorio	157		157			0.008§	157				
No		73 (46%)		60 (82%)	13 (18%)			-	-		
Sí		84 (54%)		53 (63%)	31 (37%)			2.70	1.30, 5.84	0.009	
Coloide intraoperatorio	157		157			0.252**	157				
No		140 (89%)		103 (74%)	37 (26%)			-	-		
Sí		17 (11%)		10 (59%)	7 (41%)			1.95	0.66, 5.45	0.2	
Antibiótico intraoperatorio	157		157			1.000**	157				
No		147 (94%)		106 (72%)	41 (28%)			-	-		
Sí		10 (6.4%)		7 (70%)	3 (30%)			1.11	0.23, 4.20	0.9	
Anticolinérgico intraoperatorio	153		153			0.343§	153				
Sí		28 (18%)		22 (79%)	6 (21%)			-	-		
No		125 (82%)		87 (70%)	38 (30%)			1.60	0.63, 4.63	0.3	
Antiinflamatorio intraoperatorio	153		153			0.037§	153				
Sí		30 (20%)		26 (87%)	4 (13%)			-	-		
No		123 (80%)		83 (67%)	40 (33%)			3.13	1.13, 11.1	0.045	
Antiemético intraoperatorio	152		152			0.129§	152				
Sí		97 (64%)		73 (75%)	24 (25%)			-	-		
No		55 (36%)		35 (64%)	20 (36%)			1.74	0.85, 3.57	0.13	
Lidocaína intraoperatório	152		152			0.139§	152				
No		66 (43%)		51 (77%)	15 (23%)			-	-		
Sí		86 (57%)		57 (66%)	29 (34%)			1.73	0.84, 3.65	0.14	
Sufentanilo intraoperatorio	152		152			0.117**	152				
No		138 (91%)		101 (73%)	37 (27%)			-	-		
Sí		14 (9.2%)		7 (50%)	7 (50%)			2.73	0.88, 8.49	0.077	
Midazolam intraoperatorio	152		152			0.100§	152				
Sí		117 (77%)		87 (74%)	30 (26%)			-	-		
No		35 (23%)		21 (60%)	14 (40%)			1.93	0.86, 4.26	0.10	
Propofol intraoperatorio	152		152			0.230§	152				
Sí		120 (79%)		88 (73%)	32 (27%)			-	-		
No		32 (21%)		20 (62%)	12 (38%)			1.65	0.71, 3.73	0.2	
Sevoflurano intraoperatorio	153		153			0.196§	153				
No		112 (73%)		83 (74%)	29 (26%)			-	-		
Sí		41 (27%)		26 (63%)	15 (37%)			1.65	0.76, 3.53	0.2	
*n = Número (%); †OR = Odds Ratio; ‡IC = Intervalo de Confianza; §Prueba chi-cuadrado de Pearson; ||Mediana (IQR: Intervalo Intercuartil); ¶Prueba de Wilcoxon; **Prueba exacta de Fisher

En cuanto al procedimiento anestésico-quirúrgico, la mediana del tiempo intraoperatorio fue de 240 minutos, siendo el menor tiempo 20 y el mayor 705 minutos. Se observó dominancia en el uso de cristaloides intravenosos (n=84; 54%), en contraste con la infusión de coloides (n=17; 11%), y hubo necesidad transfusional durante el acto quirúrgico para 17 participantes (11%). Se verificó la administración de los siguientes medicamentos durante el acto quirúrgico: analgésicos (n=119; 78%), antieméticos (n=97; 64%), antiinflamatorios (n=30; 20%) y anticolinérgicos (n=28; 18%).

Los participantes tenían historial de cirugías previas (n=122; 77,7%) de carácter electivo (n=145; 93,5%) y fueron sometidos a las siguientes especialidades: cirugía general (n=51; 32,6%), torácica (n=39; 25%), vascular (n=28; 17,9%), urológica (n=6; 3,8%), ginecológica (n=5; 3,2%); ortopédica (n=3; 1,9%), cabeza y cuello (n=1; 0,6%), neurocirugía (n=1; 0,6%). Se emplearon diversas técnicas anestésicas: anestesia general (n=88; 56%), inhalatoria (n=35; 22,2%), general combinada con epidural (n=27; 17,2%), local (n=3; 1,9%), epidural (n=2; 1,2%), bloqueo subaracnoideo (n=1; 0,6%) o exclusivamente sedación (n=1; 0,6%).

La incidencia de delirium para la población estudiada fue del 28% (n=44). La edad avanzada consistió en un factor predisponente de significancia estadística (p=0,001) y esta constatación se dio por medio de una diferencia significativa entre la mediana de edad para participantes delirantes (70 años) comparada con los no delirantes (60 años). En lo que respecta a los factores precipitantes evaluados durante el período intraoperatorio, se evidenció significancia en cuanto al tiempo de cirugía (p<0,001), el empleo de transfusión sanguínea (p=0,043), la administración de cristaloides (p=0,008) y antiinflamatorios (p=0,037) para el desenlace delirium.

Se ajustó un modelo múltiple con las variables significativas al 5%, siendo eliminadas aquellas que perdieron significancia, resultando en un modelo con la edad y el tiempo de cirugía. A partir de este, se añadieron las variables significativas al 20%, y se obtuvo un modelo ajustado compuesto por las variables: edad, tiempo de cirugía, administración de antieméticos, el uso de sufentanilo y transfusión sanguínea durante el período intraoperatorio, como se presenta en la Tabla 2.

Tabla 2 Modelo de regresión logística multivariado de factores precipitantes y predisponentes al delirium en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Río de Janeiro, RJ, Brasil, 2023

	Modelo Inicial	Modelo Final	
Característica	OR*	95% IC†	p-valor	OR*	95% IC†	p-valor	
Edad	1.038	1.011, 1.068	0.008	1.037	1.010, 1.069	0.010	
Tiempo de cirurgía	1.005	1.002, 1.008	0.001	1.004	1.001, 1.008	0.005	
Antiemético intraoperatorio							
Sí				-	-		
No				2.895	1.196, 7.229	0.020	
Sufentanilo intraoperatorio							
No				-	-		
Sí				5.748	1.488, 23.66	0.012	
Transfusión intraoperatoria							
No				-	-		
Sí				3.814	1.064, 14.29	0.041	
*OR = Odds Ratio; †IC = Intervalo de Confianza

Discusión

La incidencia de delirium postoperatorio (28%) está moderadamente por encima de la literatura consultada, que indica un 24% para personas mayores sometidas a cirugías no cardíacas 16 y un 26,6% para adultos mayores sometidos a procedimientos ortopédicos 8 .

Se verifica en este estudio que el incremento en la edad (OR: 1,037). A pesar de que la literatura señala el impacto del historial de salud para el desarrollo de delirium 10 , esta asociación no fue evidenciada en este estudio. No obstante, se constató que la edad representa un factor predisponente significativo y que cada año de vida aumenta el riesgo para delirium en un 3,7%. Esto se justifica debido a la apoptosis de neuronas, la disminución del flujo sanguíneo cerebral y las alteraciones en el sistema neurotransmisor 4 .

La duración del procedimiento anestésico-quirúrgico se mostró significativa y cada minuto quirúrgico aumenta la posibilidad de delirium en un 0,4%. Este dato está en consonancia con otros autores, que destacan la mayor incidencia de delirium en pacientes sometidos a cirugías torácicas cuya duración sea superior a 80 minutos 17 , justificando además, la recomendación de que las cirugías de cabeza y cuello sean realizadas por dos cirujanos, con el objetivo de abreviar la duración del procedimiento 18 .

Los antiinflamatorios identificados durante el acto quirúrgico consisten en medicamentos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (parecoxib) y no selectivos (cetoprofeno), y fueron asociados significativamente al DPO. Aunque el impacto del uso de esta clase farmacológica no ha sido elucidado, se sugiere que las citocinas, comprendidas como un agregado de mediadores celulares péptidos producidos a partir de una respuesta inflamatoria, puedan tener un papel desencadenante para el delirium debido al aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica 19 .

La variable de mayor impacto fue el uso intraoperatorio de sufentanilo, opioide con potencia de cinco a 10 veces mayor en comparación con el fentanilo 20 , resultando en un aumento del 474% en la posibilidad de ocurrencia de delirium (OR: 5,748). Este hallazgo es corroborado por otro estudio de cohorte prospectivo en pacientes sometidos a prostatectomía radical electiva 9 . Un desafío respecto al uso de opioides y el desarrollo de delirium consiste en la determinación de la dosis efectiva. La literatura destaca que el dolor representa un factor de riesgo elevado e incrementa la posibilidad de ocurrencia de delirium (9,85 veces), lo que señala la necesidad de un manejo sistemático para la evaluación y el manejo del dolor perioperatorio 21 .

Este estudio revela además que el 53% de los que recibieron transfusión sanguínea durante el intraoperatorio presentaron delirium y refleja un aumento del 281% en la posibilidad de ocurrencia de delirium (OR: 3,814). La anemia es uno de los factores precipitantes más predictivos 21 y el sangrado intraoperatorio es considerado un factor de riesgo para delirium, especialmente, cuando supera la pérdida de 400 ml 8 .

Durante el intraoperatorio, la reposición de volumen tiene como objetivo promover el mantenimiento hídrico o hemodinámico 22 . Sin embargo, usualmente realizada mediante la administración de cristaloides, ya sea mediante el uso de solución fisiológica o solución de Ringer, esta terapéutica propicia la caída de la presión coloidosmótica plasmática, resultando en la pérdida de fluidos hacia el tercer espacio. En este contexto, un estudio sobre la prevención de hipotensión durante la raquianestesia en cesáreas, evidenció que menos pacientes presentaron hipotensión en el grupo de coloides en comparación con el grupo de cristaloides 22 .

Se observa que la literatura señala causas secundarias para la necesidad de reposición de volumen como factores precipitantes para el delirium, como la asociación entre delirium e hipotensión durante el procedimiento anestésico-quirúrgico 23 y deshidratación durante el período postoperatorio 21 . Sin embargo, este estudio se diferencia por evaluar la naturaleza de la reposición hídrica, resaltando el uso de cristaloides como un evento significativo en comparación con el uso de coloides.

Aunque el manejo farmacológico para el delirium no se ha mostrado como una estrategia eficaz, algunos estudios sobre la prevención o tratamiento del delirium postquirúrgico se han centrado en la posibilidad de que el ondansetrón sea un fármaco prometedor. El delirium es una manifestación importante del síndrome serotoninérgico y el ondansetrón es un antagonista específico de la serotonina para el receptor 5-HT3 y, rutinariamente, se emplea durante el período postoperatorio para el control de náuseas y vómitos 24 .

Aunque este estudio no tiene la intención de presentar el ondansetrón como una estrategia farmacológica para el manejo del delirium, se destaca que la no utilización de este fármaco durante el período intraoperatorio se asoció con un incremento del 198% (OR: 2,895) en la posibilidad de ocurrencia de delirium. Por lo tanto, este hallazgo tiene relevancia por proporcionar subsidios que fomentan la hipótesis relacional de los neurotransmisores desencadenantes del delirium, especialmente la serotonina.

Sin embargo, aunque esta investigación ha evidenciado la asociación de factores predisponentes y precipitantes con el delirium, algunas limitaciones deben ser explicitadas, como la no individualización respecto a las dosis de los medicamentos evaluados, así como el escenario de estudio ser un hospital universitario de alta complejidad que no cuenta con atención de emergencia, suscitando la posibilidad de que la población estudiada posea características quirúrgicas diferenciadas, y que los hallazgos puedan no ser generalizables.

Además, se destaca la imposibilidad de obtener algunas variables de estudio para todos los participantes, que fueron tabuladas como datos faltantes debido a la incompletitud de la información en los historiales médicos. Otras no pudieron ser evaluadas por este estudio, como el estado nutricional previo y la clasificación de riesgo quirúrgico según la American Society of Anesthesiology (ASA), datos considerados relevantes para la ocurrencia de delirium, pero ausentes en los historiales de los participantes.

Se destaca que, aunque existe una correlación entre los factores precipitantes y predisponentes con el delirium postoperatorio, se entiende que esta no establece causalidad y que los factores asociados pueden estar relacionados con una causa subyacente aún no esclarecida en la literatura.

En este caso, se sugiere que la identificación de los factores de riesgo realizada por este estudio contribuya a la orientación científica sobre la elucidación fisiopatológica del delirium y también fundamente futuras publicaciones enfocadas en la validación de intervenciones que busquen reducir el riesgo para DPO.

Conclusión

Se constató que el delirium representa un acometimiento frecuente durante el período postoperatorio de adultos críticos. Teniendo en cuenta la terapia intensiva como un ambiente propicio para tal, ya sea debido a la situación de confinamiento subyacente o por la condición orgánica desfavorable de sus pacientes, y teniendo como evento catalizador el procedimiento anestésico-quirúrgico, se postula como estrategia mitigadora la identificación de factores asociados al delirium.

Aunque algunos factores predisponentes para el delirium están bien establecidos en la literatura, este estudio se diferencia por establecer los factores precipitantes relacionados con el período intraoperatorio, como el tiempo quirúrgico, el uso de sufentanilo, el empleo de transfusión sanguínea, la infusión de agentes anestésicos, así como la no administración de ondansetrón, un antagonista de la serotonina y, por lo tanto, corrobora con la hipótesis relacional de neurotransmisores para el desarrollo de delirium.

De este modo, se destaca la actuación del enfermero en las terapias intensivas quirúrgicas tanto para la identificación del delirium mediante el uso de instrumentos validados, como para la detección de factores asociados, especialmente en ancianos y pacientes que se sometieron a cirugías prolongadas, los cuales tienen mayores chances de desarrollar esta disfunción. Con esto, se pretende ofrecer insumos que orienten la sistematización de la asistencia de Enfermería perioperatoria, en la medida en que este trabajo agrega complementariedad al diagnóstico de Enfermería denominado confusión aguda.

Se postula que este estudio proporcione una amplia contribución social en la medida en que aborda una entidad nosológica frecuente en las personas mayores en un panorama global de envejecimiento poblacional. Se cree aún en la reducción de los costos socioeconómicos como consecuencia de la mejora de la calidad de los cuidados de salud, así como el aumento de la expectativa de vida y fomento para la implementación de tecnologías de cuidado innovadoras.

Agradecimientos

Agradecemos a Monyque Évelyn Santos da Silva, Pedro Henrique Medeiros, Eduardo Rodrigues Maia, Chana Felipe Junior Santana Albuquerque y Luciene Oliveira de Andrade Mainenti Pinto por su colaboración en la fase de recolección de datos.

Conflito de interesse: os autores declararam que não há conflito de interesse.

Editora Associada: Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

Conflicto de intereses: los autores han declarado que no existe ningún conflicto de intereses.

Editora Asociada: Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues
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