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Arq Bras Cardiol
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

39140566
00208
10.36660/abc.20240355
Minieditorial
Os Biomarcadores Séricos Pré-Ablação podem ser Usados para Prever a Recorrência de Arritmia após Ablação de Fibrilação Atrial Guiada por Índice de Ablação?
https://orcid.org/0000-0001-6697-7074
Chokr Muhieddine Omar 1 2 3
1 Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
2 Rede D'or de São Paulo São Paulo SP Brasil Rede D'or de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
3 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Correspondência: Muhieddine Omar Chokr • Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,3 São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP – Brasil E-mail: muhieddinechokr@hotmail.com
23 7 2024
4 2024
121 4 e2024035520 5 2024
05 6 2024
05 6 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Palavras-chave

Biomarcadores
Fibrilação Atrial
Ablação por Cateter
==== Body
pmcO tratamento invasivo da fibrilação atrial (FA) tem se estabelecido como o mais eficaz no controle e cura dessa arritmia. Em sua forma paroxística, gatilhos provenientes do território das veias pulmonares são os responsáveis por deflagrar a FA na maioria dos casos, já na forma persistente, diferentes mecanismos eletrofisiológicos estão envolvidos, e quanto maior o tempo de evolução, mais complexa se torna a estratégia invasiva de tratamento. Apesar da evolução tecnológica com diferentes sistemas de mapeamento eletroanatômico, e com formação de lesões de radiofrequência na parede do átrio cada vez mais efetivas, as recorrências permanecem como um desafio a ser evitado.1

A criação de lesões de ablação duráveis durante o isolamento das veias pulmonares para FA é de importância crítica para prevenir a reconexão tardia das veias, que é responsável pela grande maioria das recorrências de arritmia em pacientes com FA paroxística. Apesar das melhorias na tecnologia, a proporção de veias que permanecem cronicamente isoladas após a ablação por radiofrequência continuou decepcionantemente baixa. Isto levou ao grande interesse na formação de lesões de ablação mais efetivas.2

Nos anos mais recentes o software Ablation Index (AI) (CARTO 3 V4, Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, CA) é um novo marcador da qualidade da lesão que incorpora força de contato, tempo e potência em uma fórmula ponderada e demonstrou estimar com precisão a profundidade da lesão em estudos animais, além de se relacionar diretamente com a queda da impedância local.3 Diferentes trabalhos demonstraram menor taxa de reconexão quando se atinge o índice de 550 na parede anterior, e 400 na parede posterior do átrio esquerdo.4

Dessa forma, fica claro que variáveis intraprocedimento, como a característica da lesão e queda de impedância local podem predizer maior chance de recorrência. O grande desafio na pratica clínica, e conseguir predizer antes de realizar o procedimento, quais são os pacientes com maior chance de recorrência clínica após a ablação por cateter.

Nos últimos anos vários biomarcadores, de atividade inflamatória, hormonais, e de stress sobre a parede do miocárdio tem se relacionado a maior chance de recorrência da arritmia após a ablação.5 Ao encontro desses achados, nessa edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,6 os autores sugerem que embora isoladamente biomarcadores como TSH, Tiroxina livre (FT4) e BNP tenham baixo poder estatístico para predizer a recorrência, a medida que estão alterados a probabilidade de sobrevida livre de arritmia reduz progressivamente (87,1% se nenhum vs. 83,5% se um vs. 75,1% se dois vs. 43,3% se três biomarcadores estão elevados, p<0,001). Pacientes com três biomarcadores "anormais" têm três vezes maior probabilidade de recorrência, comparativamente com os que não têm nenhum biomarcador "anormal" (HR=2,88 [IC 95%, 1,39-5,17], p=0,003).

De forma interessante, a elevação nos biomarcadores foi suficiente para predizer recorrência após ablação da forma paroxística, mas não da forma persistente. Esses achados podem sugerir que o maior remodelamento anatômico e fibrose identificados na forma persistente, podem ter papel mais importante nas recorrências do que o estado inflamatório do paciente avaliados por meio da medida dos biomarcadores no presente estudo.6 Além disso, do ponto de vista de plausibilidade biológica, pode sugerir a utilização da avaliação dos biomarcadores em fases iniciais da doença, mas não em condições avançadas com remodelamento já estabelecido.

A proposta dos autores6 é interessante, e com certeza será uma variável adicional a ser utilizada pelos programas de inteligência artificial que tentam não só predizer os pacientes com maior chance de recorrência, mas que em um futuro próximo poderão identificar quais são os pacientes que necessitam de estratégias adicionais de ablação em adição ao isolamento das veias pulmonares na tentativa da manutenção do ritmo sinusal a longo prazo.

10.36660/abc.20240355i
Short Editorial
Can Pre-Ablation Serum Biomarkers be Used to Predict Arrhythmia Recurrence after Ablation Index-Guided Atrial Fibrillation Ablation?
https://orcid.org/0000-0001-6697-7074
Chokr Muhieddine Omar 1 2 3
1 São Paulo SP Brazil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil
2 São Paulo SP Brazil Rede D'or de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil
3 São Paulo SP Brazil Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil
Mailing Address: Muhieddine Omar Chokr •Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,3 São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP – Brazil E-mail: muhieddinechokr@hotmail.com
Keywords

Biomarkers
Atrial Fibrillation
Catheter Ablation
Invasive treatment of atrial fibrillation (AF) has been established as the most effective treatment in controlling and curing this arrhythmia. In most cases, triggers originating from the pulmonary veins are responsible for triggering AF in its paroxysmal form. In its persistent form, different electrophysiological mechanisms are involved. The longer the evolution time, the more complex the invasive treatment strategy becomes. Despite the technological evolution with different electroanatomical mapping systems and the formation of increasingly effective radiofrequency lesions in the atrium wall, recurrences remain a challenge to be avoided.1

Creating long-lasting ablation lesions during pulmonary vein isolation for AF is of critical importance to prevent late vein reconnection. Such reconnection is responsible for the vast majority of arrhythmia recurrences in patients with paroxysmal AF. Despite technological improvements, the proportion of veins that remain chronically isolated after radiofrequency ablation is still disappointingly low. This has led to great interest in producing more effective ablation lesions.2

In more recent years, the Ablation Index (AI) (CARTO 3 V4, Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, CA) software is a new lesion-quality marker that incorporates contact force, time, and power in a weighted formula. This index has been shown to accurately estimate lesion depth in animal studies, as well as having a direct relationship with the drop in local impedance.3 Different studies have shown a lower reconnection rate when indices of 550 and 400 are reached on the anterior and posterior walls of the left atrium.4

Thus, it is clear that intraprocedural variables, such as lesion characteristics and drop in local impedance, can predict a greater chance of recurrence. Predicting which patients have a greater chance of clinical recurrence after catheter ablation before performing the procedure is a major challenge in clinical practice.

In recent years, several biomarkers of inflammatory and hormonal activity, and stress in the myocardial wall have been related to a greater chance of arrhythmia recurrence after ablation.5 In this edition of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia,6 the authors agree with these findings and suggest that biomarkers, such as TSH, free thyroxine (FT4), and BNP, have a low statistical power to predict recurrence, although isolatedly. As they are changed, the probability of arrhythmia-free survival progressively drops if none (87.1%), one (83.5%), two (75.1%), and three (43.3%) biomarkers are elevated (p<0.001). Patients with three "abnormal" biomarkers are three times more likely to have recurrence compared to those who do not have any "abnormal" biomarker (HR=2.88; 95%CI,=1.39-5.17; p=0.003).

Interestingly, elevation in biomarkers was sufficient to predict recurrence after ablation of the paroxysmal form, but not the persistent form. These findings suggest that a greater anatomical remodeling and fibrosis identified in the persistent form may have a more significant role in recurrences than the inflammatory status of patients assessed by measuring the biomarkers in the present study.6 From the point of view of biological plausibility, they may also suggest the use of biomarker assessment in the initial stages of the disease but not in advanced conditions with already established remodeling.

The authors’ proposal6 is interesting and will certainly be an additional variable to be used by artificial intelligence software. They try not only to predict patients with a greater chance of recurrence but which will also be able to identify patients who require additional ablation strategies soon, in addition to isolation of the pulmonary veins in an attempt to maintain sinus rhythm in the long term.

Minieditorial referente ao artigo: Os Biomarcadores podem ser Utilizados para Prever Recorrência de Arritmia após a Ablação de Fibrilação Atrial Guiada pelo Ablation-Index?

Short Editorial related to the article: Can Pre-Ablation Biomarkers Be Used to Predict Arrhythmia Recurrence after Ablation Index-Guided Atrial Fibrillation Ablation?
==== Refs
Referências

1 Stabile G Di Donna P Schillaci V Di Monaco A Iuliano A Caponi D Safety and Efficacy of Pulmonary Vein Isolation Using a Surround Flow Catheter with Contact Force Measurement Capabilities: A Multicenter Registry J Cardiovasc Electrophysiol 2017 28 7 762 767 10.1111/jce.13227 28422368
2 Das M Wynn GJ Morgan M Ronayne C Waktare JE Todd DM Reablated Sites of Acute Reconnection after Pulmonary Vein Isolation do Not Predict Sites of Late Reconnection at Repeat Electrophysiology Study J Cardiovasc Electrophysiol 2016 27 4 381 389 10.1111/jce.12933 26786052
3 Nakagawa H Ikeda A Govari A Papaioannou T Constantine G Bar-Tal M Prospective Study to Test the Ability to Create RF Lesions at Predicted Depth and Diameter Using a New Formula Incorporating Contact Force, Radiofrequency Power and Application Time (Force-Power-Time Index) in the Beating Canine Heart Heart Rhythm 2014 11 S548 S548
4 Phlips T Taghji P El Haddad M Wolf M Knecht S Vandekerckhove Y Improving Procedural and One-year Outcome after Contact Force-guided Pulmonary Vein Isolation: The Role of Interlesion Distance, Ablation Index, and Contact Force Variability in the ‘CLOSE’-protocol Europace 2018 20 FI_3 419 427 10.1093/europace/eux376 29016750
5 Wu N Xu B Xiang Y Wu L Zhang Y Ma X Association of Inflammatory Factors with Occurrence and Recurrence of Atrial Fibrillation: A Meta-analysis Int J Cardiol 2013 169 1 62 72 10.1016/j.ijcard.2013.08.078 24095158
6 Palma A Sousa PA Saleiro C Barra S António N Adão L Os Biomarcadores podem ser Utilizados para Prever Recorrência de Arritmia após a Ablação de Fibrilação Atrial Guiada pelo Ablation-Index? Arq Bras Cardiol 2024 121 4 e20230544 10.36660/abc.20230544 38695471
