
==== Front
Arq Bras Cardiol
Arq Bras Cardiol
abc
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

39166543
00310
10.36660/abc.20230337
Artigo Original
Preditores de Terapias Apropriadas e Óbito em Pacientes com Cardiodesfibrilador Implantável e Cardiopatia Chagásica Crônica
https://orcid.org/0000-0003-3505-8811
Pereira Francisca Tatiana Moreira Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1
Rocha Eduardo Arrais Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1
Gondim Davi Sales Pereira Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2
de Almeida Rosa Livia Freitas Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3
Pires Roberto da Justa Neto Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 4
1 Universidade Federal do Ceará Fortaleza CE Brasil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE – Brasil
2 Universidade de Fortaleza Fortaleza CE Brasil Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE – Brasil
3 Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine New Orleans Louisiana EUA Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine, New Orleans, Louisiana – EUA
4 Hospital São José de Doenças Infecciosas Fortaleza CE Brasil Hospital São José de Doenças Infecciosas, Fortaleza, CE – Brasil
Correspondência: Francisca Tatiana Moreira Pereira • Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Rua Samuel Munguba, 1290. CEP 60430370 , Fortaleza, CE – Brasil E-mail: tatianap@baydenet.com.br
Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Editor responsável pela revisão: Mauricio Scanavacca

23 7 2024
6 2024
121 6 e2023033724 5 2023
18 1 2024
13 3 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Resumo

Fundamento:

Existem poucos estudos retrospectivos e prospectivos sobre cardiodesfibrilador implantável (CDI) na prevenção primária e secundária de morte súbita na cardiopatia chagásica crônica (CCC).

Objetivos:

Descrever a evolução a longo prazo dos portadores de CCC com CDI e identificar e analisar os preditores de mortalidade e de terapia apropriada do dispositivo nessa população.

Métodos:

Trata-se de um estudo prospectivo histórico com 117 pacientes portadores de CDI e CCC. Dispositivos foram implantados de janeiro de 2003 a dezembro de 2021. Fatores preditores de terapias apropriadas e mortalidade a longo prazo foram identificados e analisados. O nível de significância estatística é de p < 0,05.

Resultados:

Pacientes (n = 117) tiveram mediana de seguimento de 61 meses (25 a 121 meses), sendo o gênero masculino (74%) predominante e a mediana de idade de 55 anos (48 a 64 anos). Houve 43,6% de choques apropriados, 26,5% de estimulação cardíaca antitaquicardia (ATP) e 51% de terapias apropriadas. Durante o seguimento, 46 pacientes (39,7%) foram a óbito. A mortalidade foi de 6,2% pessoas-ano (intervalo de confiança [IC] 95%: 4,6 a 8,3), com 2 mortes súbitas durante o seguimento. A prevenção secundária (hazard ratio [HR] 2.1; IC 95%: 1,1 a 4,3; p = 0,029) e a fração de ejeção menor que 30% (HR 1.8; IC 95%: 1,1 a 3,1; p < 0,05) foram preditores de terapias apropriadas. Escore de Rassi intermediário apresentou uma forte associação com ocorrência de ATP isoladamente (p = 0,015). A classe funcional IV (p = 0,007), fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30 (p = 0,010) e a idade maior que 75 anos (p = 0,042) foram preditores de mortalidade total.

Conclusão:

Os desfibriladores na CCC apresentaram elevada incidência de acionamento apropriado especialmente naqueles pacientes de prevenção secundária, fração de ejeção do ventrículo esquerdo baixa e escore de Rassi intermediário. Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, classe funcional avançada e idade maior que 75 anos apresentaram elevada mortalidade.

Palavras-chave:

Doença de Chagas
Morte Súbita
Desfibriladores Implantáveis
==== Body
pmcFunção de sobrevivência dos pacientes com cardiodesfibrilador implantável e cardiopatia chagásica crônica. A - Segundo a classe funcional da New York Heart Association; B - Segundo a fração de ejeção do ventrículo esquerdo; C - Segundo escore de Rassi. D - Segundo a idade. CCC: cardiopatia chagásica crônica; CDI: cardiodesfibrilador implantável; HR: hazard ratio .

Introdução

A doença de Chagas (tripanossomíase americana) é uma enfermidade causada pelo Trypanosoma cruzi , protozoário flagelado que infecta seres humanos, especialmente com maior vulnerabilidade social. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde estima em aproximadamente 6 a 7 milhões o número de pessoas infectadas em todo o mundo, a maioria na América Latina. Em torno de 30% dos infectados podem evoluir para a forma cardíaca da doença que se caracteriza por ser uma cardiomiopatia dilatada inflamatória crônica. Essa, por sua vez, pode se manifestar clinicamente de várias formas: insuficiência cardíaca, arritmias, síncopes, fenômenos tromboembólicos e morte súbita cardíaca (MSC). O tratamento da cardiopatia chagásica crônica (CCC) se baseia na prevenção MSC e no controle dos sintomas, com medidas farmacológicas e não farmacológicas. 1

A MSC por arritmia ventricular maligna (taquicardia ventricular sustentada [TVS] ou fibrilação ventricular [FV]) é responsável por 50% das mortes na CCC. 2 Atualmente o cardiodesfibrilador implantável (CDI) é a principal estratégia de tratamento para evitar esses eventos. As evidências gerais da eficácia do CDI baseiam-se em ensaios clínicos de prevenção secundária (AVID, CASH e CIDS) e prevenção primária (MADIT I e II, MUSTT e SCD-HeFT). Esses estudos demonstraram a superioridade do CDI sobre os fármacos, em especial nas cardiomiopatias isquêmicas e idiopáticas. 3 – 8

Existem poucos estudos retrospectivos e prospectivos sobre CDI na CCC. Desse modo, o presente estudo tem como objetivos descrever a evolução a longo prazo dos portadores de CCC com CDI e identificar os preditores de terapias apropriadas do dispositivo e de mortalidade nessa população.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo histórico, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, no Brasil (protocolo: 4.165.388), realizado no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2021.

Foram incluídos os pacientes maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de CCC que receberam CDI, com ou sem terapia de ressincronização cardíaca associada e que aceitaram participar do estudo. O trabalho foi realizado no serviço de estimulação cardíaca artificial do Hospital Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará durante o período de janeiro de 2003 a dezembro de 2021. As indicações para o implante de CDI estavam de acordo com as orientações das diretrizes brasileiras. 9 , 10 Os pacientes que receberam o CDI para prevenção primária foram os com indicação para ressincronização e que não tinham apresentado previamente TVS ou MSC abortada por TVS ou FV.

Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos ou que apresentaram concomitância de CCC e cardiopatia isquêmica. A doença coronariana foi excluída através do cateterismo cardíaco ou cintilografia miocárdica.

Um sistema de banco de dados foi projetado com as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes, as indicações e os dados do CDI no momento do implante e durante o acompanhamento. Essas informações foram coletadas dos prontuários e durante consultas clínicas.

A programação do CDI incluía terapia com estimulação cardíaca antitaquicardia (ATP, do inglês, antitachycardia pacing ), otimizada para cada paciente, seguida de choque para TVS ou FV. Foi programada terapia inicial com ATP para TVS na presença de taquicardias com intervalo de ciclo variando entre 300 e 400 ms, com maior número de batimentos para detecção possível ou maior tempo de detecção, seguindo as diretrizes específicas. As programações de ATP foram com pelo menos 5 ATPs, tipo bursts , além de acionamento de todos os algoritmos discriminatórios para evitar acionamento inapropriado (choques inapropriados ou ATP inapropriados). As programações tipo rampa foram evitadas quando possível. O paciente avaliado que apresentasse no mesmo episódio várias tentativas de reversão por ATP era contabilizado com um episódio de terapia do dispositivo.

Considerou-se FV quando o ciclo do intervalo da taquicardia era inferior a 300 ms, sendo programados choques máximos após uma tentativa de reversão com ATP. Considerou-se TVS na presença de taquicardia sustentada com intervalo de ciclo variando entre 300 e 400 ms, não discriminado com taquicardia supraventricular por algoritmos específicos. Pacientes em uso de amiodarona que apresentavam redução da frequência cardíaca da TVS eram reprogramados com zonas exclusivamente de ATP para as frequências mais baixas, entre 120 e 150 bpm (400 e 500 ms) e com o maior número de ATP.

O choque ou ATP foram classificados apropriados para TVS/FV se o eletrograma intracardíaco gravado para intervenção fosse compatível. O choque ou ATP foram considerados inapropriados quando aplicados na ausência de TVS ou FV. Terapia apropriada consistiu em choque e/ou ATP apropriados.

O protocolo de acompanhamento incluiu consultas clínicas regulares e avaliação do dispositivo três vezes ao ano ou com prazos menores, conforme o número de terapias e a gravidade do paciente.

As análises por telemetria dos dispositivos e o acompanhamento desses pacientes foram realizados por três especialistas em estimulação cardíaca artificial do serviço. Em relação às dúvidas nas análises dos traçados ou na programação, outro especialista do serviço era acionado para avaliação.

Os pacientes com tempestades elétricas (três ou mais episódios de TVS/FV nas últimas 24 horas) foram internados para terapia farmacológica antiarrítmica venosa e o CDI reprogramado com otimização dos seus parâmetros. Quando persistiam os eventos arrítmicos, os pacientes eram encaminhados para o setor de eletrofisiologia e avaliados para ablação.

A função sistólica do ventrículo esquerdo pode ser avaliada através da medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo ecocardiograma. Disfunção ventricular sistólica leve foi definida como FEVE entre 45% e 55%, disfunção moderada como FEVE entre 30% e 44%, e disfunção severa como FEVE < 30%. Função sistólica foi considerada normal quando a FEVE foi igual ou superior a 55%.

Os fatores preditores de terapias apropriadas (choque e/ou ATP) e mortalidade a longo prazo foram identificados e analisados. As variáveis coletadas foram as sociodemográficas (idade, sexo, nível de instrução e renda familiar) e clínicas (tipo de prevenção, FEVE, classe funcional, tipo de dispositivos, escore de Rassi e complicações do implante), selecionadas em conformidade com outros estudos realizados que evidenciaram possíveis associações de predição. 11 – 13

As circunstâncias de morte foram classificadas a partir de uma causa cardíaca e não cardíaca, e a classificação de Hinkle e Thaler foi utilizada para avaliar a suspeita do mecanismo de morte. 14

Análise estatística

Os dados foram inseridos no REDCap e analisados no software SPSS, versão 25.0 e STATA 16. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para aferir a normalidade das variáveis numéricas. Aquelas com distribuições normais foram descritas através de média ± desvio-padrão e as que não exibiram distribuição normal foram apresentadas através de mediana e intervalo interquartil.

Utilizou-se o teste qui-quadrado e exato de Fisher quando apropriado para comparações das variáveis categóricas, com apresentação de tabelas com valor absoluto (n) e relativo (%). Construíram-se curvas de Kaplan-Meier para variáveis com p < 0,05 e suas comparações foram realizadas com o teste log-rank bicaudal entre estratos. O nível de significância estatística é de p < 0,05.

A sobrevida cumulativa foi avaliada pelo método de regressão de Cox, ajustada para variáveis independentes, e as diferenças foram comparadas por modelos de riscos proporcionais de Cox. O estimador de Nelson-Aalen foi utilizado para determinar a probabilidade dos eventos de interesse.

Para avaliar a proporcionalidade do risco associado aos preditores, utilizou-se o teste de Schoenfeld e a inspeção gráfica dos resíduos de Cox-Snell.

Resultados

Foram incluídos 117 pacientes com mediana de seguimento de 61 meses (25 a 121 meses), sendo o gênero masculino (74%) predominante e a mediana de idade de 55 anos (48 a 64 anos). As características epidemiológicas estão demonstradas na Tabela 1 . Os percentuais de alcoolismo, transfusão sanguínea e tabagismo foram 3,4%, 4,3% e 8,5%, respectivamente. Não houve relatos de uso de substâncias ilícitas. Havia 26% de hipertensos e 7% de diabéticos. Insuficiência renal crônica não dialítica estava presente em 3 pacientes. Nenhum com insuficiência renal dialítica.

Tabela 1 Característica basal da coorte em seguimento das pessoas acometidas com doença de Chagas com cardiodesfibrilador implantável

Características	(n=117)	%	IC 95%	
Sexo	
	Masculino	87	74,4	(65,9 - 81,6)	
	Feminino	30	25,6	(18,4 - 34,1)	
Idade	
	Mediana (Q25 Q75)	55(48 - 64)			
Nível de instrução	
	Sem alfabetização	26	22,2	(15,4 - 30,4)	
	1° Grau	65	55,6	(46,5 - 64,3)	
	2° Grau	22	18,8	(12,5 - 26,6)	
	3° Grau	4	3,4	(1,2 - 7,9)	
Estado civil	
	Com companheiro	99	84,6	(77,3 - 90,3)	
	Sem companheiro	18	15,4	(9,7 - 22,7)	
Renda mensal familiar	
	< 3 salários mínimos	94	80,3	(72,5 - 86,8)	
	3 – 7salários mínimos	17	14,5	(9 - 21,7)	
	> 7 salários mínimos	6	5,1	(2,2 - 10,3)	
Alcoolismo	
	Sim	5	4,3	(1,6 - 9,1)	
	Ex-etilista	4	3,4	(1,2 - 7,9)	
Tabagismo	
	Sim	10	8,5	(4,5 - 14,6)	
Origem	
	Capital	31	26,5	(19,1 - 35)	
	Outros municípios	86	73,5	(65 - 80,9)	
Conhece o barbeiro	
	Sim	92	78,6	(70,6 - 85,3)	
Morou em casa de taipa	
	Nunca	61	52,1	(43,1 - 61)	
	Mora ou já morou	56	47,9	(39 - 56,9)	
Diabetes mellitus	
	Sim	8	6,8	(3,3 - 12,5)	
Dislipidemia	
	Sim	10	8,5	(4,5 - 14,6)	
IC: intervalo de confiança.

Noventa e sete (82,9%) pacientes apresentavam algum grau de insuficiência cardíaca no momento da primeira avaliação (classe II, III ou IV da New York Heart Association) e apenas 18 (15,4%) apresentaram função ventricular esquerda sistólica normal pelo ecocardiograma transtorácico ( Tabela 2 ). Os pacientes foram classificados no momento da primeira consulta pelos critérios de Rassi e a maioria apresentava o valor alto (62,4%) ou intermediário de risco (22,2%). O bloqueio do ramo direito esteve presente no eletrocardiograma de 44 (37,6%) pacientes e o bloqueio do ramo esquerdo em 11 (9,4%) deles. Oitenta e quatro (71,7%) pacientes faziam uso do fármaco betabloqueador associado à amiodarona. Noventa e nove (84,6%) pacientes usavam amiodarona.

Tabela 2 Variáveis clínicas

Características clínicas	n=117	%	IC 95%	
Nível de prevenção	
	Primária	30	25,6	18,4 - 34,1	
	Secundária	87	74,4	65,9 - 81,6	
FEVE	
	Normal	18	15,4	9,7-22,7	
	Leve	16	13,7	8,4-20,8	
	Moderada	38	32,5	24,5-41,3	
	Severa	45	38,5	30-47,5	
CF pré-implante	
	I	20	17,1	11,1-24,7	
	II	61	52,1	43,1-61,0	
	III	29	24,8	17,6-33,2	
	IV	7	6	2,7-11,4	
Escore de Rassi	
	Baixo risco	18	15,4	9,7-22,7	
	Intermediário	26	22,2	15,4-30,4	
	Alto risco	73	62,4	53,4-70,8	
Tipo dispositivo	
	CDI-SR	8	6,8	3,3 - 12,5	
	CDI-DR	86	73,5	65,0 - 80,9	
	CRT-D	23	19,7	13,2 - 27,5	
Complicações no implante	
	Sim	6	5,1	2,2 - 10,3	
Pneumotórax	
	Sim	2	1,7	0,4 - 5,4	
Deslocamento do eletrodo	
	Sim	3	2,6	0,7 - 6,7	
Óbito	
	Sim	46	39,7	31,1 - 48,7	
Causas de óbito	
	ICC refratária	27	58,7	44,3 - 72	
	Tempestade elétrica	6	13,0	5,6 - 24,9	
	Morte súbita	2	4,3	0,9 - 13,2	
	AVC	1	2,2	0,2 - 9,7	
	Outras causas	10	21,7	11,8 - 35,1	
AVC: acidente vascular cerebral; CDI: cardiodesfibrilador implantável; CDI-DR: cardiodesfibrilador implantável dupla-câmara; CDI-SR: cardiodesfibrilador implantável de câmara única; CRT-D: desfibrilador de terapia de ressincronização cardíaca; CF: classe funcional da New York Heart Association; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

Síncope (75,4%) e dispneia (41,9%) foram os sintomas mais prevalentes na coorte. A taquicardia ventricular não-sustentada no Holter de 24 horas esteve presente em 113 participantes (96,6%). Em 87 indivíduos pertencentes à coorte (74%), a indicação do CDI foi a prevenção secundária de morte súbita e 6,1% evoluíram para transplante cardíaco após implante de CDI. O CDI dupla-câmara foi implantado em 73,5% dos pacientes. Não ocorreu óbito cirúrgico e a taxa de complicações dos implantes foi de 5,1% ( Tabela 2 ).

A incidência de choques apropriados e ATP foram 45,3% e 26,5%, respectivamente. A incidência de terapias apropriadas foi de 51,2%. O número de choques apropriados foi 338 (6,3 ± 1 por indivíduo). O número de ATP foi 190 (6,1 ± 1,8 por indivíduo). A taxa de choques inapropriados foi de 7,7%. Tempestade elétrica esteve presente em 26 pacientes (22,2%), e desses, 6 foram a óbito (23%). Nível de prevenção teve associação com terapia apropriada (p = 0,007) ( Tabela 6 ).

Durante o seguimento, 46 pacientes (39,7%) foram a óbito. A principal causa de morte foi a insuficiência cardíaca refratária (58,7%) seguida por causa não cardíaca em 21,7% dos pacientes. A mortalidade anual foi de 6,2% pessoas-ano (intervalo de confiança de 95%: 4,6 a 8,3), com apenas 2 mortes súbitas durante o seguimento. FEVE (p = 0,007) e classe funcional (p = 0,005) tiveram associação com óbito ( Tabela 7 ). A sobrevida ao óbito nos primeiros 5 anos de estudo foi de 77%, aproximadamente um risco acumulado pela estimativa de Nelson-Aalen de 26,1%.

A prevenção secundária e a FEVE menor que 30% foram preditores de terapias apropriadas ( Tabela 3 ).

Tabela 3 Preditores de terapias apropriadas na coorte de 117 pacientes

Fatores	Total n(%)	Terapia apropriada	
Sim n(%)	Hz bruto (IC 95%)	Hz ajustado (IC 95%)	
Sexo	
	Masculino	87 (74,4)	40 (46,0)	1		
	Feminino	30 (25,6)	20 (66,7)	1,6 (0,9 - 2,8)		
Idade	
	mediana (Q25-Q75)	55 (48 - 64)	54 (48 - 63,5)	1,0 (0,9 - 1,0)	1,0 (0,9 - 1,0)	
Prevenção	
	Primária	30 (25,6)	9 (30,0)			
	Secundária	87 (74,4)	51 (58,6)	1,8 (0,9 - 3,7)	2,1 (1,1 - 4,3)	
Classe funcional	
	I	20 (17,1)	11 (55)	1		
	II	61 (52,1)	31 (50,8)	0,7 (0,4 - 1,2)		
	III	29 (24,8)	16 (55,2)	1,3 (0,7 - 2,3)		
	IV	7 (6,0)	2 (28,6)	0,8 (0,2 - 3,3)		
Fração de ejeção	
	Normal	18 (15,4)	10 (55,6)	1		
	Leve	16 (13,7)	8 (50,0)	0,92 (0,4 - 1,92)		
	Moderada	38 (32,5)	18 (47,4)	0,6 (0,3 - 1,1)		
	Severa	45 (38,5)	24 (53,3)	1,5 (0,9 - 2,5)	1,8 (1,1 - 3,1)	

Observou-se associação entre o escore de Rassi e a ocorrência de ATP apropriados (p = 0,015), com associação mais forte para o escore de Rassi intermediário (resíduo ajustado = 2,6) ( Tabela 4 ).

Tabela 4 Relação de terapias apropriadas da cardiodesfibrilador implantável e o escore de Rassi da coorte de 117 pacientes

	Escore de Rassi	p	
Total	Baixo risco	Intermediário	Alto risco	
n	%	n	%	AR	n	%	AR	n	%	AR	
Total	117		18	15,4		26	22,2		73	62,4			
Choques												0,547	
	Sim	62	53,0	10	16,1	0,2	16	25,8	1,0	36	58,1	–1,0		
Choque apropriado												0,342	
	Sim	53	45,3	7	13,2	–0,6	15	28,3	1,4	31	58,5	–0,8		
Choque inapropriado												0,265	
	Sim	9	7,7	3	33,3	1,6	1	11,1	–0,8	5	55,6	–0,4		
ATP apropriado												0,015	
	Sim	31	26,5	6	19,4	0,7	12	38,7	2,6	13	41,9	–2,7		
Terapia apropriada												0,489	
	Sim	60	51,3	9	15,0	–0,1	16	26,7	1,2	35	58,3	–0,9		
Tempestade elétrica												0,078	
	Sim	26	22,2	3	11,5	–0,6	10	38,5	2,3	13	50,0	–1,5		
AR: resíduo ajustado; ATP: estimulação cardíaca antitaquicardia.

Na análise univariada de Cox, fração de ejeção < 30% (p < 0,001), escore de Rassi alto (p < 0,002) e classe funcional IV (p < 0,001) foram preditores de mortalidade total ( Figura Central ). O escore de risco de Rassi alto aumentou em 2,3 vezes o risco de óbito. A idade maior que 75 anos (p = 0,054) e o tipo de prevenção (p = 0,069) não tiveram significância estatística.

Na análise multivariada de Cox a classe funcional IV (p = 0,007), FEVE < 30 (p = 0,010) e idade maior 75 anos (p = 0,042) foram preditores de mortalidade total ( Tabela 5 ).

Tabela 5 Análise multivariada de Cox (mortalidade)

Fatores	HR	p	IC 96%	
CF pré-imp					
	I e II	1				
	III	1,5	0,211	0,8	3,1	
	IV	5,4	0,007	1,6	18,5	
FEVE pré-imp					
	Normal/leve	1,0				
	Moderada	1,8	0,250	0,7	4,7	
	Severa	3,3	0,010	1,3	8,4	
Idade					
	Acima de 75 anos	1,0	0,042	1,0	1,1	
CF pré-imp: classe funcional pré-implante de cardiodesfibrilador implantável; FEVE pré-imp: fração de ejeção do ventrículo esquerdo pré-implante de cardiodesfibrilador implantável; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança.

Tabela 6 Relação entre terapia apropriada e as variáveis sociodemográficas e clínicas na coorte de 117 pacientes em uso de cardiodesfibrilador implantável com cardiopatia crônica da doença de Chagas

Características	n(%)	Terapia apropriada	p	
Sim n(%)	Não n(%)	
Idade (Q25 Q75)	55 (48-64)	54 (48-63,5)	58 (48-64)		
Sexo				0,051	
	Masculino	87(74,4)	40(46,0)	47(54)		
	Feminino	30(25,6)	20(66,7)	10(33,3)		
Nível de instrução				0,704	
	Sem alfabetização	26(22,2)	15(57,7)	11(42,3)		
	1° grau	65(55,6)	34(52,3)	31(47,7)		
	2° grau	22(18,8)	9(40,9)	13(59,1)		
	3° grau	4(3,4)	2(50,0)	2(50,0)		
Renda mensal familiar (SM)			0,927	
	< 3	94(80,3)	49(52,1)	45(47,9)		
	3 a 7	17(14,5)	8(47,1)	9(52,9)		
	> 7	6(5,1)	3(50,0)	3(50,0)		
Nível de prevenção				0,007	
	Primária	30(25,6)	9(30)	21(70)		
	Secundária	87(74,4)	51(58,6)	36(41,4)		
Fração de ejeção pré-implante			0,93	
	Normal	18(15,4)	10(55,6)	8(44,4)		
	Leve	16(13,7)	8(50,0)	8(50,0)		
	Moderada	38(32,5)	18(47,4)	20(52,6)		
	Severa	45(38,5)	24(53,3)	21(46,7)		
Classe funcional pré-implante			0,629	
	I	20(17,1)	11(55)	9(45)		
	II	61(52,1)	31(50,8)	30(49,2)		
	III	29(24,8)	16(55,2)	13(44,8)		
	IV	7(6)	2(28,6)	5(71,4)		
Dispositivo				0,258	
	CDI-SR	8(6,8)	2(25)	6(75)		
	CDI-DR	86(73,5)	47(54,7)	39(45,3)		
	CRT-D	23(19,7)	11(47,8)	12(52,2)		
CDI: cardiodesfibrilador implantável; CDI-DR: cardiodesfibrilador implantável dupla-câmara; CDI-SR: cardiodesfibrilador implantável de câmara única; CRT-D: desfibrilador de terapia de ressincronização cardíaca; SM: salários mínimos. Teste exato de Fisher/teste do qui-quadrado.

Tabela 7 Relação entre óbito e as variáveis sociodemográficas e clínicas na coorte de 117 pacientes em uso de CDI com cardiopatia crônica da doença de Chagas

Características	Total n(%)	Óbito	p	
Sim n(%)	Não n(%)	
Idade	56,47	58,30	55,30		
Sexo				0,929	
	Masculino	87(74,4)	34(39,1)	53(60,9)		
	Feminino	30(25,6)	12(40)	18(60)		
Nível de instrução				0,668	
	Sem alfabetização	26(22,2)	10(38,5)	16(61,5)		
	1° grau	65(55,6)	24(36,9)	41(63,1)		
	2° grau	22(18,8)	11(50)	11(50)		
	3° grau	4(3,4)	1(25)	3(75)		
Renda mensal familiar (SM)		71(60,7)	0,203	
	< 3	94(80,3)	34(36,2)	60(63,8)		
	3 a 7	17(14,5)	10(58,8)	7(41,2)		
	> 7	6(5,1)	2(33,3)	4(66,7)		
Nível de prevenção				0,730	
	Primária	30(25,6)	11(36,7)	19(63,3)		
	Secundária	87(74,4)	35(40,2)	52(59,8)		
Fração de ejeção pré-implante			0,007	
	Normal	18(15,4)	3(16,7)	15(83,3)		
	Leve	16(13,7)	6(37,5)	10(62,5)		
	Moderada	38(32,5)	11(28,9)	27(71,1)		
	Severa	45(38,5)	26(57,8)	19(42,2)		
Classe funcional pré-implante			0,005	
	I	20(17,1)	2(10)	18(90)		
	II	61(52,1)	23(37,7)	38(62,3)		
	III	29(24,8)	17(58,6)	12(41,4)		
	IV	7(6)	4(57,1)	3(42,9)		
Dispositivo				0,066	
	CDI-SR	8(6,8)	1(12,5)	7(87,5)		
	CDI-DR	86(73,5)	32(37,2)	54(62,8)		
	CRT-D	23(19,7)	13(56,5)	10(43,5)		
Complicações no implante			0,582	
	Sim	6(5,1)	3(50)	3(50)		
CDI: cardiodesfibrilador implantável; CDI-DR: cardiodesfibrilador implantável dupla-câmara; CDI-SR: cardiodesfibrilador implantável de câmara única; CRT-D: desfibrilador de terapia de ressincronização cardíaca; SM: salários mínimos. Teste exato de Fisher/teste do qui-quadrado.

Discussão

No presente estudo, a mortalidade anual por todas as causas e a MSC tiveram taxas baixas, apesar da incidência elevada de choques, terapias e ATP apropriados, sugerindo a eficácia do CDI na prevenção primária e secundária de MSC na CCC, já que estudos com CCC sem CDI demonstraram uma incidência alta de morte súbita. 15 – 19 Sarabanda et al. descreveram uma mortalidade anual de 10,7% em uma série de 28 pacientes sem CDI com seguimento médio 38 ± 16 meses, sendo 78% devido a morte súbita. 15 Rassi et al. estudaram 424 pacientes com CCC durante um seguimento médio de 7,9 anos; eles encontraram uma taxa de 62% de morte súbita em pacientes sem CDI. 16 Bestetti et al., estudando 74 pacientes com seguimento médio de 18 ± 12 meses, obtiveram taxa de 44% de MSC. 17 Scanavacca et al. demonstraram uma incidência de 11% de MSC em uma coorte de 35 pacientes com TVS tratados com amiodarona seguidos por 3 anos. 18 Mady et al. estudaram 104 pacientes com um seguimento médio de 30 ± 24 meses e encontraram uma taxa de 50% de mortalidade, sendo 64% devido à MSC. 19

A taxa encontrada de acionamento apropriado (choques, terapias apropriadas e ATP) do CDI nesse estudo foi semelhante aos dados de outras séries. 12 , 20 – 22 Martinelli et al. demostraram uma incidência de choque apropriado em 50% dos 116 pacientes com CCC e CDI por prevenção secundária de morte súbita no seguimento médio de 42 ± 32 meses. 12 Barbosa demonstrou uma incidência de 62,7% de terapia apropriada em pacientes com CCC e CDI por prevenção secundária, durante um seguimento de 266 dias. 20 Gali et al. em uma coorte de 76 pacientes com CDI por prevenção secundária de MSC e um seguimento médio de 33 ± 16 meses demonstraram que 72% tiveram acionamento apropriado do dispositivo e uma mortalidade anual de 4,8%. 21 Pavão et al. encontraram, no seu estudo com 111 pacientes, uma taxa de acionamento apropriado do CDI de 72% com uma taxa de mortalidade anual de 8,4%. 22

A taxa de choques maior do que ATP no nosso estudo pode decorrer da metodologia de contagem usada em que os pacientes com ATP seguidos de choques (no mesmo episódio) eram contabilizados apenas como choque, e pacientes com vários ATPs no mesmo episódio foram contabilizados como apenas 1 episódio de reversão por ATP.

Em 2018 foi publicada uma revisão sistemática e metanálise de seis estudos observacionais de 598 pacientes para avaliar a mortalidade por todas as causas em pacientes com CCC e prevenção secundária tratados com CDI (quatro estudos), amiodarona (um estudo) ou ambos (um estudo com duas coortes independentes, um tratado com CDI e outro tratado com amiodarona). Identificou-se que a mortalidade anual na população com CDI foi 9,7% versus 9,6% no grupo da amiodarona. 23 Em 2019, outra revisão sistemática e metanálise mais robusta de 13 estudos observacionais de pacientes com CCC e CDI foi publicada. Foram incluídos 1041 pacientes, 8% de prevenção primária e 92% de secundária. A taxa de mortalidade total foi de 9% ao ano, e a taxa de MSC foi de 2% ao ano, em seguimento de 2,6 anos. Acionamento apropriado do CDI (choques ou terapias apropriadas) ocorreu em 24,8% dos pacientes, anualmente. 24

Neste estudo, por ter seguimento mais prolongado, observou-se uma taxa de acionamento apropriado do CDI mais elevada, porém com uma mortalidade anual menor. O fato não pode ser explicado pela menor prevalência de prevenção secundária em relação às metanálises, já que o número de intervenções apropriadas pelo CDI neste estudo foi elevado. A possibilidade de terapias com ablação de arritmias ventriculares e transplante cardíaco para os casos graves com tempestades elétricas recorrentes ou insuficiência cardíaca congestiva refratária, o seguimento com especialistas, consultas ambulatoriais trimestrais e as constantes reprogramações dos dispositivos desses pacientes, podem ter contribuído para uma mortalidade menor.

Os portadores de CDI por prevenção secundária tiveram mais eventos apropriados do que os de prevenção primária, confirmando os achados já descritos de que pacientes com arritmias ventriculares documentadas previamente aumentam a chance de recorrência.

A FEVE menor que 30% foi preditora de acionamento apropriado do CDI neste estudo. Acredita-se que o miocárdio mais comprometido apresenta maior substrato arritmogênico, apesar de saber-se que a morte súbita por arritmias pode ocorrer mesmo em paciente com FEVE preservada, reforçando a natureza complexa e grave dessa patologia. 25 , 26

O escore de Rassi intermediário apresentou associação com a ocorrência de ATP pelo CDI, sugerindo que esse talvez seja o grupo em que o CDI traria maior benefício. Já o escore de Rassi alto aumentou o risco de óbito apesar da presença do CDI.

A FEVE < 30%, classe funcional IV e idade acima de 75 anos na CCC foram preditoras de maior mortalidade. Esses achados foram semelhantes aos encontrados em outros estudos com CCC e CDI. 11 , 13

Conclusão

Os desfibriladores, quando utilizados em portadores de cardiopatia chagásica apresentaram elevada incidência de terapias apropriadas, baixa incidência de morte súbita e baixa taxa de terapias inapropriadas ou complicações em seguimento prolongado, sugerindo a eficácia desse tratamento para os grupos com alto risco de morte súbita, especialmente naquele grupo com escore de Rassi intermediário e prevenção secundária. Os pacientes com disfunção ventricular esquerda grave, idade acima de 75 anos e classe funcional avançada apresentaram elevada mortalidade.

10.36660/abc.20230337i
Original Article
Predictors of Appropriate Therapies and Death in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillator and Chronic Chagas Heart Disease
https://orcid.org/0000-0003-3505-8811
Pereira Francisca Tatiana Moreira Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1
Rocha Eduardo Arrais Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1
Gondim Davi Sales Pereira Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2
Almeida Rosa Livia Freitas de Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 3
Pires Roberto da Justa Neto Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 4
1 Fortaleza CE Brazil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE – Brazil
2 Fortaleza CE Brazil Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE – Brazil
3 New Orleans Louisiana USA Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine, New Orleans, Louisiana – USA
4 Fortaleza CE Brazil Hospital São José de Doenças Infecciosas, Fortaleza, CE – Brazil
Mailing Address: Francisca Tatiana Moreira Pereira • Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Rua Samuel Munguba, 1290. Postal Code 60430370 , Fortaleza, CE – Brazil E-mail: tatianap@baydenet.com.br
Abstract

Background:

There are few retrospective and prospective studies on implantable cardioverter-defibrillators (ICD) in primary and secondary prevention of sudden death in chronic Chagas heart disease (CCHD).

Objectives:

To describe the long-term evolution of patients with CCHD and ICD and to identify and analyze predictors of mortality and appropriate device therapy in this population.

Methods:

This was a historical prospective study with 117 patients with ICD and CCHD. Devices were implanted from January 2003 to December 2021. Predictors of appropriate therapies and long-term mortality were identified and analyzed. The level of statistical significance was p < 0.05.

Results:

Patients (n = 117) had a median follow-up of 61 months (25 to 121 months); they were predominantly male (74%), with a median age of 55 years (48 to 64 years). There were 43.6% appropriate shocks, 26.5% antitachycardia pacing (ATP), and 51% appropriate therapies. During follow-up, 46 patients (39.7%) died. Mortality was 6.2% person-years (95% confidence interval [CI]: 4.6 to 8.3), with 2 sudden deaths during follow-up. Secondary prevention (hazard ratio [HR] 2.1; 95% CI: 1.1 to 4.3; p = 0.029) and ejection fraction less than 30% (HR 1.8; 95% CI: 1.1 to 3.1; p < 0.05) were predictors of appropriate therapies. Intermediate Rassi score showed a strong association with the occurrence of ATP alone (p = 0.015). Functional class IV (p = 0.007), left ventricular ejection fraction < 30 (p = 0.010), and age above 75 years (p = 0.042) were predictors of total mortality.

Conclusion:

ICDs in CCHD showed a high incidence of appropriate activation, especially in patients with secondary prevention, low left ventricular ejection fraction, and intermediate Rassi score. Patients with congestive heart failure, elevated functional class, and age over 75 years showed elevated mortality.

Keywords:

Chagas Disease
Sudden Death
Implantable Defibrillators
Survival function of patients with implantable cardioverter-defibrillators and chronic Chagas heart disease. A – According to New York Heart Association functional class; B – According to left ventricular ejection fraction; C – According to Rassi score. D – According to age. CCHD: chronic Chagas heart disease; HR: hazard ratio; ICD: implantable cardioverter-defibrillator.

Introduction

Chagas disease (American trypanosomiasis) is an illness caused by Trypanosoma cruzi , a flagellated protozoan that infects human beings, especially those with greater social vulnerability. Currently, the World Health Organization estimates that there are approximately 6 to 7 million people infected worldwide, the majority in Latin America. Around 30% of people who are infected can progress to the cardiac form of the disease, which is characterized as a chronic inflammatory dilated cardiomyopathy. This, in turn, can manifest clinically in different forms, including heart failure, arrhythmias, syncope, thromboembolic phenomena, and sudden cardiac death (SCD). The treatment of chronic Chagas heart disease (CCHD) is based on prevention of SCD and symptom control, with pharmacological and non-pharmacological measures. 1

SCD due to malignant ventricular arrhythmias (sustained ventricular tachycardia [SVT] or ventricular fibrillation [VF]) is responsible for 50% of deaths in CCHD. 2 Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is currently the main treatment strategy to prevent these events. General evidence of ICD efficacy is based on clinical trials of secondary prevention (AVID, CASH, and CIDS) and primary prevention (MADIT I and II, MUSTT, and SCD-HeFT). These studies demonstrated the superiority of ICD over medications, especially in ischemic and idiopathic cardiomyopathies. 3 – 8

There are few retrospective and prospective studies on ICD in CCHD. Therefore, the objectives of this study were to describe the long-term evolution of patients with CCHD and ICD and to identify predictors of appropriate device therapies and mortality in this population.

Methods

This historical prospective cohort study received approval from the Research Ethics Committee of the Walter Cantídio University Hospital of the Universidade Federal do Ceará, in Brazil (protocol number: 4.165.388), and it was conducted during the period from January 2003 to December 2021.

The study included patients over 18 years of age, of both sexes, diagnosed with CCHD who received an ICD, with or without associated cardiac resynchronization therapy, and who agreed to participate in the study. The study was carried out at the artificial cardiac stimulation service of Walter Cantídio University Hospital da Universidade Federal do Ceará during the period from January 2003 to December 2021. The indications for ICD implantation were in accordance with the recommendations of Brazilian guidelines. 9 , 10 Patients who received an ICD for primary prevention had indication for resynchronization and had not previously presented with SVT or aborted SCD due to SVT or VF.

Patients under 18 years of age or those who presented concomitant CCHD and ischemic heart disease were excluded. Coronary heart disease was ruled out through cardiac catheterization or myocardial scintigraphy.

A database system was designed with patients’ clinical and epidemiological characteristics, indications and ICD data at the time of implantation and during follow-up. This information was collected from medical records and during clinical consultations.

ICD programming included antitachycardia pacing (ATP) therapy, optimized for each patient, followed by shock for SVT or VF. Initial ATP therapy was programmed for SVT in the presence of tachycardias with a cycle interval varying between 300 and 400 ms, with a greater number of beats for possible detection or a longer detection time, following specific guidelines. ATP was programmed with at least 5 ATP bursts, in addition to triggering all discriminatory algorithms to avoid inappropriate triggering (inappropriate shocks or inappropriate ATP). Ramp-type pacing was avoided when possible. Evaluated patients who presented several reversal attempts using ATP in the same episode were counted as one episode of device therapy.

VF was considered when the tachycardia cycle was less than 300 ms, with maximum shocks programmed after an attempted reversal with ATP. SVT was considered in the presence of sustained tachycardia with a cycle varying between 300 and 400 ms, not discriminated from supraventricular tachycardia by specific algorithms. Patients using amiodarone who had reduced SVT heart rate were reprogrammed with only ATP zones for the lowest frequencies, between 120 and 150 bpm (400 and 500 ms), with the highest number of ATP.

Shock or ATP was classified as appropriate for SVT/VF if the intracardiac electrogram recorded for intervention was compatible. Shock or ATP were considered inappropriate when applied in the absence of SVT or VF. Appropriate therapy consisted of appropriate shock and/or ATP.

The follow-up protocol included regular clinical consultations and device evaluation 3 times a year or in shorter intervals, depending on the number of therapies and the patient's degree of severity.

Telemetry analyses of the devices and patient monitoring were carried out by 3 specialists in artificial cardiac stimulation at the service. When there were doubts regarding the analysis of the tracings or the programming, another specialist from the service was invited for evaluation.

Patients with electrical storms (3 or more episodes of SVT/VF in the past 24 hours) were preferably hospitalized for intravenous antiarrhythmic pharmacological therapy, and the ICD was reprogrammed with optimization of parameters. When arrhythmic events persisted, patients were referred to the electrophysiology department and evaluated for ablation.

Left ventricular systolic function can be assessed by measuring left ventricular ejection fraction (LVEF) on echocardiography. Mild systolic ventricular dysfunction was defined as LVEF between 45% and 55%, moderate dysfunction as LVEF between 30% and 44%, and severe dysfunction as LVEF < 30%. Systolic function was considered normal when LVEF was equal to or greater than 55%.

Predictors of appropriate therapies (shock and/or ATP) and long-term mortality were identified and analyzed. The variables collected were sociodemographic (age, sex, education level, and family income) and clinical (type of prevention, LVEF, functional class, device type, Rassi score, and implant complications), selected in accordance with other studies that highlighted possible predictive associations. 11 – 13

Circumstances of death were classified based on cardiac or non-cardiac cause, and the Hinkle and Thaler classification was used to evaluate the suspected mechanism of death. 14

Statistical analysis

Data were entered into REDCap and analyzed using SPSS software, version 25.0 and STATA 16. The Shapiro-Wilk test was used to assess the normality of numerical variables. Variables with normal distributions were described using mean ± standard deviation, and those that did not show normal distribution were presented using median and interquartile range.

The chi-square and Fisher's exact tests were used when appropriate to compare categorical variables, displayed in tables with absolute (n) and relative (%) values. Kaplan-Meier curves were constructed for variables with p < 0.05, and comparisons were made using the two-tailed log-rank test between strata. The level of statistical significance was p < 0.05.

Cumulative survival was assessed using the Cox regression method, adjusted for independent variables, and differences were compared using Cox proportional hazards models. The Nelson-Aalen estimator was used to determine the probability of events of interest.

The Schoenfeld test and graphical inspection of Cox-Snell residuals were used to assess the proportionality of the risk associated with the predictors.

Results

The study included 117 patients with a median follow-up of 61 months (25 to 121 months); the male sex was predominant (74%), and median age was 55 years (48 to 64 years). The epidemiological characteristics are displayed in Table 1 . The percentages of alcoholism, blood transfusion, and smoking were 3.4%, 4.3% and 8.5%, respectively. None reported use of illicit substances. There were 26% with hypertension and 7% with diabetes. Non-dialysis chronic kidney failure was present in 3 patients. None had kidney failure on dialysis.

Table 1 Baseline characteristics of the cohort in follow-up of patients affected by Chagas disease with implantable cardioverter-defibrillators

Characteristics	(n=117)	%	95% CI	
Sex	
	Male	87	74.4	(65.9 - 81.6)	
	Female	30	25.6	(18.4 - 34.1)	
Age	
	Median (25th to 75th quartile)	55(48 - 64)			
Level of education	
	None	26	22.2	(15.4 - 30.4)	
	Primary	65	55.6	(46.5 - 64.3)	
	Secondary	22	18.8	(12.5 - 26.6)	
	Tertiary	4	3.4	(1.2 - 7.9)	
Marital status	
	In a relationship	99	84.6	(77.3 - 90.3)	
	Single	18	15.4	(9.7 - 22.7)	
Monthly family income	
	< 3 times minimum wage	94	80.3	(72.5 - 86.8)	
	3 to 7 times minimum wage	17	14.5	(9 - 21.7)	
	> 7 times minimum wage	6	5.1	(2.2 - 10.3)	
Alcoholism	
	Yes	5	4.3	(1.6 - 9.1)	
	Former alcoholism	4	3.4	(1.2 - 7.9)	
Tabacco use	
	Yes	10	8.5	(4.5 - 14.6)	
Origin	
	Capital city	31	26.5	(19.1 - 35)	
	Other municipalities	86	73.5	(65 - 80.9)	
Familiar with the insect	
	Yes	92	78.6	(70.6 - 85.3)	
Lived in a clay house	
	Never	61	52.1	(43.1 - 61)	
	Currently living or had lived	56	47.9	(39 - 56.9)	
Diabetes mellitus	
	Yes	8	6.8	(3.3 - 12.5)	
Dyslipidemia	
	Yes	10	8.5	(4.5 - 14.6)	
CI: confidence interval.

At the time of the first evaluation, 97 (82.9%) patients had some degree of heart failure (New York Heart Association class II, III, or IV), and only 18 (15.4%) had normal left ventricular systolic function on transthoracic echocardiogram ( Table 2 ). At the time of the first consultation, patients were classified using the Rassi criteria, and the majority had high (62.4%) or intermediate risk (22.2%). Right bundle branch block was present on the electrocardiogram of 44 (37.6%) patients and left bundle branch block in 11 (9.4%). Eighty-four (71.7%) patients were using beta blockers associated with amiodarone, and 99 (84.6%) patients were using amiodarone.

Table 2 Clinical variables

Clinical characteristics	n=117	%	95% CI	
Level of prevention	
	Primary	30	25,6	18,4 - 34,1	
	Secondary	87	74,4	65,9 - 81,6	
LVEF	
	Normal	18	15,4	9,7-22,7	
	Mild	16	13,7	8,4-20,8	
	Moderate	38	32,5	24,5-41,3	
	Severe	45	38,5	30-47,5	
Pre-implantation FC	
	I	20	17,1	11,1-24,7	
	II	61	52,1	43,1-61,0	
	III	29	24,8	17,6-33,2	
	IV	7	6	2,7-11,4	
Rassi score	
	Low risk	18	15,4	9,7-22,7	
	Intermediate risk	26	22,2	15,4-30,4	
	High risk	73	62,4	53,4-70,8	
Device type	
	ICD-SR	8	6,8	3,3 - 12,5	
	ICD-DR	86	73,5	65,0 - 80,9	
	CRT-D	23	19,7	13,2 - 27,5	
Implantation complications	
	Yes	6	5,1	2,2 - 10,3	
Pneumothorax	
	Yes	2	1,7	0,4 - 5,4	
Electrode displacement	
	Yes	3	2,6	0,7 - 6,7	
Death	
	Yes	46	39,7	31,1 - 48,7	
Cause of death	
	Refractory CHF	27	58,7	44,3 - 72	
	Electrical storm	6	13,0	5,6 - 24,9	
	Sudden death	2	4,3	0,9 - 13,2	
	Stroke	1	2,2	0,2 - 9,7	
	Other causes	10	21,7	11,8 - 35,1	
CHF: congestive heart failure; CRT-D: cardiac resynchronization therapy defibrillator; FC: New York Heart Association functional class; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; ICD-DR: dual-chamber implantable cardioverter-defibrillator; ICD-SR: single-chamber implantable cardioverter-defibrillator; LVEF: left ventricular ejection fraction.

Syncope (75.4%) and dyspnea (41.9%) were the most prevalent symptoms in the cohort. Non-sustained ventricular tachycardia on 24-hour Holter monitoring was present in 113 participants (96.6%). In 87 individuals from the cohort (74%), the indication for ICD was secondary prevention of sudden death, and 6.1% progressed to heart transplantation after ICD implantation. A dual-chamber ICD was implanted in 73.5% of patients. There were no surgical deaths, and the rate of implant complications was 5.1% ( Table 2 ).

The incidence of appropriate shocks and ATP were 45.3% and 26.5%, respectively. The incidence of appropriate therapies was 51.2%. The number of appropriate shocks was 338 (6.3 ± 1 per individual). The number of ATP was 190 (6.1 ± 1.8 per individual). The rate of inappropriate shocks was 7.7%. Electrical storm was present in 26 patients (22.2%), and 6 of them died (23%). Level of prevention was associated with appropriate therapy (p = 0.007) ( Table 6 ).

During follow-up, 46 patients (39.7%) died. The main cause of death was refractory heart failure (58.7%) followed by non-cardiac causes in 21.7% of patients. Annual mortality was 6.2% person-years (95% confidence interval: 4.6 to 8.3), with only 2 sudden deaths during follow-up. LVEF (p = 0.007) and functional class (p = 0.005) were associated with death ( Table 7 ). Survival from death in the first 5 years of the study was 77%, an approximate cumulative risk of 26.1% according to the Nelson-Aalen estimate.

Secondary prevention and LVEF below 30% were predictors of appropriate therapies ( Table 3 ).

Table 3 Predictors of appropriate therapy in the cohort of 117 patients

Factors	Total n(%)	Terapia apropriada	
Yes n(%)	Unadjusted Hz (95% CI)	Adjusted Hz (95% CI)	
Sex	
	Male	87 (74.4)	40 (46.0)	1		
	Female	30 (25.6)	20 (66.7)	1.6 (0.9 - 2.8)		
Age	
	Median (25th to 75th quartile)	55 (48 - 64)	54 (48 - 63.5)	1.0 (0.9 - 1.0)	1.0 (0.9 - 1.0)	
Prevention	
	Primary	30 (25.6)	9 (30.0)			
	Secondary	87 (74.4)	51 (58.6)	1.8 (0.9 - 3.7)	2.1 (1.1 - 4.3)	
Functional class	
	I	20 (17.1)	11 (55)	1		
	II	61 (52.1)	31 (50.8)	0.7 (0.4 - 1.2)		
	III	29 (24.8)	16 (55.2)	1.3 (0.7 - 2.3)		
	IV	7 (6.0)	2 (28.6)	0.8 (0.2 - 3.3)		
Ejection fraction	
	Normal	18 (15.4)	10 (55.6)	1		
	Mild	16 (13.7)	8 (50.0)	0.92 (0.4 - 1.92)		
	Moderate	38 (32.5)	18 (47.4)	0.6 (0.3 - 1.1)		
	Severe	45 (38.5)	24 (53.3)	1.5 (0.9 - 2.5)	1.8 (1.1 - 3.1)	

An association was observed between Rassi score and the occurrence of appropriate ATP (p = 0.015), with a stronger association for intermediate Rassi score (adjusted residual = 2.6) ( Table 4 ).

Table 4 List of appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapies and Rassi score in the cohort of 117 patients

	Rassi score	p	
Total	Low risk	Intermediate risk	High risk	
n	%	n	%	AR	n	%	AR	n	%	AR	
Total	117		18	15.4		26	22.2		73	62.4			
Shocks												0.547	
	Yes	62	53.0	10	16.1	0.2	16	25.8	1.0	36	58.1	–1.0		
Appropriate shock												0.342	
	Yes	53	45.3	7	13.2	–0.6	15	28.3	1.4	31	58.5	–0.8		
Inappropriate shock												0.265	
	Yes	9	7.7	3	33.3	1.6	1	11.1	–0.8	5	55.6	–0.4		
Appropriate ATP												0.015	
	Yes	31	26.5	6	19.4	0.7	12	38.7	2.6	13	41.9	–2.7		
Appropriate therapy												0.489	
	Yes	60	51.3	9	15.0	–0.1	16	26.7	1.2	35	58.3	–0.9		
Electrical storm												0.078	
	Yes	26	22.2	3	11.5	–0.6	10	38.5	2.3	13	50.0	–1.5		
AR: adjusted residual; ATP: antitachycardia pacing.

In Cox univariate analysis, ejection fraction < 30% (p < 0.001), high Rassi score (p < 0.002), and functional class IV (p < 0.001) were predictors of total mortality ( Central Illustration ). High Rassi risk score increased the risk of death 2.3-fold. Age over 75 years (p = 0.054) and type of prevention (p = 0.069) were not statistically significant.

In the Cox multivariate analysis, functional class IV (p = 0.007), LVEF < 30 (p = 0.010), and age over 75 years (p = 0.042) were predictors of total mortality ( Table 5 ).

Table 5 Cox multivariate analysis (mortality)

Factors	HR	p	96% CI	
Pre-imp FC					
	I and II	1				
	III	1.5	0.211	0.8	3.1	
	IV	5.4	0.007	1.6	18.5	
Pre-imp LVEF					
	Normal/mild	1.0				
	Moderate	1.8	0.250	0.7	4.7	
	Severe	3.3	0.010	1.3	8.4	
Age					
	Over 75 years	1.0	0.042	1.0	1.1	
CI: confidence interval; HR: hazard ratio; Pre-imp FC: New York Heart Association functional class before implantable cardioverter-defibrillator implantation; Pre-imp LVEF: left ventricular ejection fraction before implantable cardioverter-defibrillator implantation.

Table 6 Relation between appropriate therapy and sociodemographic and clinical variables in the cohort of 117 patients with chronic Chagas disease heart disease using ICD

Characteristics	n(%)	Appropriate therapy	p	
Yes n(%)	No n(%)	
Age (25th to 75th quartile)	55 (48-64)	54 (48-63.5)	58 (48-64)		
Sex				0.051	
	Male	87(74.4)	40(46.0)	47(54)		
	Female	30(25.6)	20(66.7)	10(33.3)		
Level of education				0.704	
	None	26(22.2)	15(57.7)	11(42.3)		
	Primary	65(55.6)	34(52.3)	31(47.7)		
	Secondary	22(18.8)	9(40.9)	13(59.1)		
	Tertiary	4(3.4)	2(50.0)	2(50.0)		
Monthly family income (MW)				0.927	
	< 3	94(80.3)	49(52.1)	45(47.9)		
	3 to 7	17(14.5)	8(47.1)	9(52.9)		
	> 7	6(5.1)	3(50.0)	3(50.0)		
Level of prevention				0.007	
	Primary	30(25.6)	9(30)	21(70)		
	Secondary	87(74.4)	51(58.6)	36(41.4)		
Pre-implantation ejection fraction			0.93	
	Normal	18(15.4)	10(55.6)	8(44.4)		
	Mild	16(13.7)	8(50.0)	8(50.0)		
	Moderate	38(32.5)	18(47.4)	20(52.6)		
	Severe	45(38.5)	24(53.3)	21(46.7)		
Pre-implantation functional class			0.629	
	I	20(17.1)	11(55)	9(45)		
	II	61(52.1)	31(50.8)	30(49.2)		
	III	29(24.8)	16(55.2)	13(44.8)		
	IV	7(6)	2(28.6)	5(71.4)		
Device type				0.258	
	ICD-SR	8(6.8)	2(25)	6(75)		
	ICD-DR	86(73.5)	47(54.7)	39(45.3)		
	CRT-D	23(19.7)	11(47.8)	12(52.2)		
CRT-D: cardiac resynchronization therapy defibrillator; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; ICD-DR: dual-chamber implantable cardioverter-defibrillator; ICD-SR: single-chamber implantable cardioverter-defibrillator; MW: times minimum wage. Fisher's exact test/chi-square test.

Table 7 Relation between death and sociodemographic and clinical variables in the cohort of 117 patients with chronic Chagas disease heart disease using ICD

Characteristics	Total n(%)	Death	p	
Yes n(%)	No n(%)	
Age	56.47	58.30	55.30		
Sex				0.929	
	Male	87(74.4)	34(39.1)	53(60.9)		
	Female	30(25.6)	12(40)	18(60)		
Level of education				0.668	
	None	26(22.2)	10(38.5)	16(61.5)		
	Primary	65(55.6)	24(36.9)	41(63.1)		
	Secondary	22(18.8)	11(50)	11(50)		
	Tertiary	4(3.4)	1(25)	3(75)		
Monthly family income (MW)		71(60.7)	0.203	
	< 3	94(80.3)	34(36.2)	60(63.8)		
	3 to 7	17(14.5)	10(58.8)	7(41.2)		
	> 7	6(5.1)	2(33.3)	4(66.7)		
Level of prevention				0.730	
	Primary	30(25.6)	11(36.7)	19(63.3)		
	Secondary	87(74.4)	35(40.2)	52(59.8)		
Pre-implantation ejection fraction			0.007	
	Normal	18(15.4)	3(16.7)	15(83.3)		
	Mild	16(13.7)	6(37.5)	10(62.5)		
	Moderate	38(32.5)	11(28.9)	27(71.1)		
	Severe	45(38.5)	26(57.8)	19(42.2)		
Pre-implantation functional class			0.005	
	I	20(17.1)	2(10)	18(90)		
	II	61(52.1)	23(37.7)	38(62.3)		
	III	29(24.8)	17(58.6)	12(41.4)		
	IV	7(6)	4(57.1)	3(42.9)		
Device type				0.066	
	ICD-SR	8(6.8)	1(12.5)	7(87.5)		
	ICD-DR	86(73.5)	32(37.2)	54(62.8)		
	CRT-D	23(19.7)	13(56.5)	10(43.5)		
Implantation complications			0.582	
	Yes	6(5.1)	3(50)	3(50)		
CRT-D: cardiac resynchronization therapy defibrillator; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; ICD-DR: dual-chamber implantable cardioverter-defibrillator; ICD-SR: single-chamber implantable cardioverter-defibrillator; MW: times minimum wage. Fisher's exact test/chi-square test.

Discussion

In the present study, annual all-cause mortality and SCD had low rates despite the high incidence of appropriate shocks, therapies, and ATP, suggesting the effectiveness of ICD in the primary and secondary prevention of SCD in CCHD, as studies with CCHD without ICD demonstrated a high incidence of sudden death. 15 – 19 Sarabanda et al. described an annual mortality of 10.7% in a series of 28 patients without ICD, with a mean follow-up of 38 ± 16 months, and 78% were due to sudden death. 15 Rassi et al. studied 424 patients with CCHD during a mean follow-up of 7.9 years; they found a 62% rate of sudden death in patients without ICD. 16 Bestetti et al., studying 74 patients with a mean follow-up of 18 ± 12 months, obtained a SCD rate of 44%. 17 Scanavacca et al. demonstrated an incidence of 11% for SCD in a cohort of 35 patients with SVT treated with amiodarone followed for 3 years. 18 Mady et al. studied 104 patients with a mean follow-up of 30 ± 24 months and found a 50% mortality rate, 64% being due to SCD. 19

The rate of appropriate ICD activation (shocks, appropriate therapies, and ATP) found in this study was similar to data from other series. 12 , 20 – 22 Martinelli et al. demonstrated an incidence of appropriate shock in 50% of 116 patients with CCHD and ICD for secondary prevention of sudden death in a mean follow-up of 42 ± 32 months. 12 Barbosa demonstrated a 62.7% incidence of appropriate therapy in patients with CCHD and ICD for secondary prevention, during a follow-up of 266 days. 20 Gali et al., in a cohort of 76 patients with ICD for secondary prevention of SCD and a mean follow-up of 33 ± 16 months, demonstrated that 72% had appropriate device activation, with an annual mortality of 4.8%. 21 Pavão et al. found, in their study with 111 patients, an appropriate ICD activation rate of 72% with an annual mortality rate of 8.4%. 22

The rate of shocks was greater than that of ATP in our study; this may be due to the counting methodology used, in which patients with ATP followed by shocks (in the same episode) were counted only as shock, and patients with multiple ATPs in the same episode were counted as only 1 episode of reversal by ATP.

In 2018, a systematic review and meta-analysis was published with 6 observational studies of 598 patients to evaluate all-cause mortality in patients with CCHD and secondary prevention treated with ICD (4 studies), amiodarone (1 study), or both (1 study with 2 independent cohorts, one treated with ICD and the other treated with amiodarone). The study identified that annual mortality in the ICD population was 9.7% versus 9.6% in the amiodarone group. 23 In 2019, another more robust systematic review and meta-analysis was published, including 13 observational studies of patients with CCHD and ICD. The study included 1041 patients, 8% primary prevention and 92% secondary prevention. The total mortality rate was 9% per year, and the rate of SCD was 2% per year, with 2.6 years of follow-up. Appropriate ICD activation (shocks or appropriate therapies) occurred in 24.8% of patients annually. 24

In this study, as it had longer follow-up, a higher rate of appropriate ICD activation was observed, but with lower annual mortality. This fact cannot be explained by the lower prevalence of secondary prevention in relation to meta-analyses, since the number of appropriate ICD interventions in this study was high. The possibility of therapies with ablation of ventricular arrhythmias and heart transplantation for severe cases with recurrent electrical storms or refractory congestive heart failure, follow-up with specialists, quarterly outpatient consultations, and constant reprogramming of these patients’ devices may have contributed to lower mortality.

Patients with ICD for secondary prevention had more appropriate events than those with ICD for primary prevention, confirming previously described findings that patients with prior documented ventricular arrhythmias have an increased chance of recurrence.

LVEF below 30% was a predictor of appropriate ICD activation in this study. It is believed that a more compromised myocardium has a greater arrhythmogenic substrate, although it is known that sudden death from arrhythmias can occur even in patients with preserved LVEF, reinforcing the complex and severe nature of this pathology. 25 , 26

Intermediate Rassi score was associated with the occurrence of ATP by the ICD, suggesting that this may be the group in which the ICD would bring the greatest benefit. High Rassi score increased the risk of death notwithstanding the presence of the ICD.

LVEF < 30%, functional class IV, and age over 75 years in patients with CCHD were predictors of higher mortality. These findings were similar to those of other studies in patients with CCHD and ICD. 11 , 13

Conclusion

ICDs, when used in patients with CCHD, showed a high incidence of appropriate therapies, a low incidence of sudden death, and a low rate of inappropriate therapies or complications during prolonged follow-up, suggesting the effectiveness of this treatment for groups at high risk of sudden death, especially in the group with intermediate Rassi score and secondary prevention. Patients with severe left ventricular dysfunction, age over 75 years, and advanced functional class presented high mortality.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Francisca Tatiana Moreira Pereira pela Universidade Federal do Ceará.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará sob o número de protocolo 4.165.388. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Mauricio Scanavacca

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Francisca Tatiana Moreira Pereira, from Universidade Federal do Ceará.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará under the protocol number 4.165.388. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
==== Refs
Referências

1 Marin-Neto JA Rassi A Jr Oliveira GMM Correia LCL Ramos NA Jr Luquetti AO SBC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Patients with Cardiomyopathy of Chagas Disease - 2023 Arq Bras Cardiol 2023 120 6 e20230269 10.36660/abc.20230269 37377258
2 Rassi A Jr Rassi SG Rassi A Sudden Death in Chagas’ Disease Arq Bras Cardiol 2001 76 1 75 96 10.1590/s0066-782x2001000100008 11175486
3 The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators A Comparison of Antiarrhythmic-drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Near-fatal Ventricular Arrhythmias N Engl J Med 1997 337 22 1576 1583 10.1056/NEJM199711273372202 9411221
4 Kuck KH Cappato R Siebels J Rüppel R Randomized Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Cardiac Arrest: The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Circulation 2000 102 7 748 754 10.1161/01.cir.102.7.748 10942742
5 Connolly SJ Gent M Roberts RS Dorian P Roy D Sheldon RS Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): A Randomized Trial of the Implantable Cardioverter Defibrillator Against Amiodarone Circulation 2000 101 11 1297 1302 10.1161/01.cir.101.11.1297 10725290
6 Poole JE Olshansky B Mark DB Anderson J Johnson G Hellkamp AS Long-term Outcomes of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in the SCD-HeFT J Am Coll Cardiol 2020 76 4 405 415 10.1016/j.jacc.2020.05.061 32703511
7 Moss AJ Hall WJ Cannom DS Daubert JP Higgins SL Klein H Improved Survival with an Implanted Defibrillator in Patients with Coronary Disease at High Risk for Ventricular Arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators N Engl J Med 1996 335 26 1933 1940 10.1056/NEJM199612263352601 8960472
8 Moss AJ Zareba W Hall WJ Klein H Wilber DJ Cannom DS Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction N Engl J Med 2002 346 12 877 883 10.1056/NEJMoa013474 11907286
9 Feitosa GS Nicolau JC Lorga A Lorga A Filho D’Ávila A Rassi A Jr Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas Arq. Bras. Cardiol 2002 79 Suppl 5 1 49 10.1590/S0066-782X2002001900001
10 Martinelli M Filho Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A Jr Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 2007 89 6 210 238
11 di Toro D Muratore C Aguinaga L Batista L Malan A Greco O Predictors of All-cause 1-year Mortality in Implantable Cardioverter Defibrillator Patients with Chronic Chagas’ Cardiomyopathy Pacing Clin Electrophysiol 2011 34 9 1063 1069 10.1111/j.1540-8159.2011.03108.x 21535031
12 Martinelli M Siqueira SF Sternick EB Rassi A Jr Costa R Ramires JA Long-term Follow-up of Implantable Cardioverter-defibrillator for Secondary Prevention in Chagas’ Heart Disease Am J Cardiol 2012 110 7 1040 1045 10.1016/j.amjcard.2012.05.040 22727179
13 Pereira FTM Rocha EA Monteiro MPM Rocha AC Neto Daher EF Rodrigues CRM Sobrinho Long-term Follow-up of Patients with Chronic Chagas Disease and Implantable Cardioverter-defibrillator Pacing Clin Electrophysiol 2014 37 6 751 756 10.1111/pace.12342 24467488
14 Hinkle LE Jr Thaler HT Clinical Classification of Cardiac Deaths Circulation 1982 65 3 457 464 10.1161/01.cir.65.3.457 7055867
15 Sarabanda AV Marin-Neto JA Predictors of Mortality in Patients with Chagas’ Cardiomyopathy and Ventricular Tachycardia Not Treated with Implantable Cardioverter-defibrillators Pacing Clin Electrophysiol 2011 34 1 54 62 10.1111/j.1540-8159.2010.02896.x 20946310
16 Rassi A Jr Rassi A Little WC Xavier SS Rassi SG Rassi AG Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease N Engl J Med 2006 355 8 799 808 10.1056/NEJMoa053241 16928995
17 Bestetti RB Dalbo CM Arruda CA Correia D Filho Freitas OC Predictors of Sudden Cardiac Death for Patients with Chagas’ Disease: A Hospital-derived Cohort Study Cardiology 1996 87 6 481 487 10.1159/000177142 8904674
18 Scanavacca MI Sosa EA Lee JH Bellotti G Pileggi F Empiric Therapy with Amiodarone in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy and Sustained Ventricular Tachycardia Arq Bras Cardiol 1990 54 6 367 371 2288524
19 Mady C Cardoso RH Barretto AC da Luz PL Bellotti G Pileggi F Survival and Predictors of Survival in Patients with Congestive Heart Failure Due to Chagas’ Cardiomyopathy Circulation 1994 90 6 3098 3102 10.1161/01.cir.90.6.3098 7994859
20 Barbosa MPT Rocha MOC Oliveira AB Lombardi F Ribeiro ALP Efficacy and Safety of Implantable Cardioverter-defibrillators in Patients with Chagas Disease Europace 2013 15 7 957 962 10.1093/europace/eut011 23376978
21 Gali WL Sarabanda AV Baggio JM Ferreira LG Gomes GG Marin-Neto JA Implantable Cardioverter-defibrillators for Treatment of Sustained Ventricular Arrhythmias in Patients with Chagas’ Heart Disease: Comparison with a Control Group Treated with Amiodarone Alone Europace 2014 16 5 674 680 10.1093/europace/eut422 24481778
22 Pavão MLRC Arfelli E Scorzoni-Filho A Rassi A Jr Pazin-Filho A Pavão RB Long-term Follow-up of Chagas Heart Disease Patients Receiving an Implantable Cardioverter-defibrillator for Secondary Prevention Pacing Clin Electrophysiol 2018 41 6 583 588 10.1111/pace.13333 29578582
23 Carmo AAL Sousa MR Agudelo JF Boersma E Rocha MOC Ribeiro ALP Implantable Cardioverter-defibrillator in Chagas Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies Int J Cardiol 2018 267 88 93 10.1016/j.ijcard.2018.05.091 29871807
24 Rassi FM Minohara L Rassi A Jr Correia LCL Marin-Neto JA Rassi A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcome after Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in Patients with Chagas Heart Disease JACC Clin Electrophysiol 2019 5 10 1213 1223 10.1016/j.jacep.2019.07.003 31648747
25 Sternick EB Martinelli M Sampaio R Gerken LM Teixeira RA Scarpelli R Sudden Cardiac Death in Patients with Chagas Heart Disease and Preserved Left Ventricular Function J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17 1 113 116 10.1111/j.1540-8167.2005.00315.x 16426416
26 Rassi A Jr Rassi A Rassi SG Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease: A Systematic Review of Observational Studies Circulation 2007 115 9 1101 1108 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265 17339568
