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00206
10.36660/abc.20240308
Minieditorial
Importância do Exame Clínico na Avaliação dos Perfis Hemodinâmicos e sua Relação com Desfechos em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda
Siqueira Suellen Rodrigues Rangel 1 2
https://orcid.org/0000-0002-7152-1810
Salemi Vera Maria Cury 1
1 Centro de Cardiologia do Hospital Sírio Libanês São Paulo SP Brasil Centro de Cardiologia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – Brasil
2 Instituto do Coração Hospital das Clínicas da FMUSP São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor), do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP – Brasil
Correspondência: Vera Maria Cury Salemi • Av. Jandira, 185 apt 41B. CEP 04080-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: verasalemi@uol.com.br
23 7 2024
5 2024
121 5 e2024030805 5 2024
22 5 2024
22 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Palavras-chave

Insuficiência Cardíaca/fisiopatologia
Mortalidade
Exame Médico
Hemodinâmica
Prognóstico
==== Body
pmcAs doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade no Brasil e no mundo e a insuficiência cardíaca (IC) é uma das causas mais prevalentes de morbi-mortalidade. Nos últimos três meses tivemos uma média mensal de 15.406 internações por IC no Brasil segundo dados coletados no DATASUS. É uma preocupação de saúde pública devido a sua alta morbidade, mortalidade e custo associado a internações frequentes. Assim, torna-se de fundamental importância que o diagnóstico seja rápido para que tratamento seja eficaz.1

O primeiro registro brasileiro de IC aguda incluiu 1263 pacientes de 51 centros brasileiros. O BREATH mostrou que as principais etiologias são a isquêmica, a hipertensiva, e a cardiomiopatia dilatada, seguidas de doenças valvares e de Chagas. A prevalência das etiologias é semelhante a registros internacionais, exceto pela doença de Chagas.2 A principal causa de rehospitalização foi a má aderência medicamentosa, além disso, o estudo mostrou elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar. Uma doença tão prevalente e fatal necessita de um olhar criterioso e sistematizado para evitar falhas durante o tratamento.3

A fisiopatologia da IC aguda é complexa pois envolve um desarranjo hemodinâmico gerado por baixo débito cardíaco e aumento das pressões de enchimento. O baixo débito cardíaco leva a uma má perfusão periférica e aumento da pressão capilar pulmonar gera congestão.4 Em 1978, Forrester sugeriu uma avaliação sistemática do manejo da IC aguda baseada no seu perfil hemodinâmico, analisando a volemia e a perfusão do paciente tendo como parâmetros a pressão capilar pulmonar (PCP ≥ ou ≤18 mm Hg) e índice cardíaco (≥ 2,2 l/min/m²). O paciente podia ser dividido entre 4 categorias: seco e boa perfusão; congesto e boa perfusão; seco e perfusão ruim; congesto e perfusão ruim. Após a classificação de acordo com o perfil hemodinâmico, a escolha da terapia poderia ser direcionada com base em três classes de medicamentos que compõem o tratamento da IC aguda: diurético, vasodilatadores e inotrópicos. Nohria et al. realizaram uma adaptação dessa classificação usando apenas parâmetros clínicos para avaliação de congestão e perfusão. A congestão deve ser caracterizada por quadro clínico de ortopneia, estase de jugular, reflexo hepatojugular, ascite e edema de membros inferiores. A avaliação de perfusão deve ser baseada na pressão de pulso, pulso alternante, hipotensão sintomática, extremidades frias e confusão mental. A classificação teve uma nova nomenclatura: A- seco e quente, B- congesto e quente, C– congesto e frio, L- seco e frio. O interessante foi observar a diferença de sobrevida entre os diferentes perfis. Os pacientes classificados como perfil A tiveram melhor sobrevida e os paciente do grupo B e C eram os mais graves com maior mortalidade.5–7

O ESCAPE Trial reforçou a importância da avaliação clínica, hoje em dia não tão valorizada, quando mostra a não diferença de mortalidade entre os grupos clínico e com cateter de artéria pulmonar (CAP). O CAP tem seu lugar nos pacientes mais críticos com IC avançada e necessidade de inotrópico. Portanto, a avaliação clínica do perfil hemodinâmico do paciente é fundamental para um tratamento direcionado e precoce, evitando assim, a deterioração do paciente após internação hospitalar.8

No artigo Associação entre o Perfil Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca à Admissão Hospitalar e Mortalidade - Programa Boas Práticas Clínicas em Cardiologia,9 o perfil clínico dos pacientes com IC aguda no Brasil incluiu 1.978 pacientes, idade média de 60 anos, a maioria dos pacientes do gênero masculino, de baixa escolaridade e baixa renda, com fração de ejeção média do ventrículo esquerdo de 39,8%, mostrou predominância no perfil B, semelhante aos resultados mundiais, e reinternação maior nos pacientes congestos (frio ou quente). A mortalidade geral da IC aguda na literatura varia entre 1,8 e 36%, e essa variação está associada aos diferentes perfis clínicos e hemodinâmicos dos pacientes. O presente estudo realizado em nosso país mostra que a mortalidade foi maior nos perfis hemodinâmicos frios, além de um maior tempo de internação nos hospitais do Brasil comparado com coortes internacionais e uma maior mortalidade comparando a população norte americana e europeia.10 Apesar desse estudo ter sido realizado na grande maioria em hospitais terciários, talvez esses dados tenham sido influenciados pela população com baixa renda, refletindo uma população mais grave e com acesso precoce mais limitado ao sistema de saúde, reforçando ainda mais a necessidade de políticas públicas para atenção básica. Esses dados devem servir de alerta e mostrar a importância da realização do diagnóstico precoce e tratamento imediato de pacientes com IC aguda. A avaliação clínica pelo perfil hemodinâmico é um método rápido de estratificação da gravidade do paciente, que deve ser usado à beira do leito e sem custo, mostrando os níveis de gravidade, para ter a possibilidade de aplicação rápida de protocolos institucionais de tratamento e de seguimento do paciente após a alta hospitalar.

10.36660/abc.20240308i
Short Editorial
Importance of Clinical Examination in the Assessment of Hemodynamic Profiles and Their Relationship with Outcomes in Patients with Acute Heart Failure
Siqueira Suellen Rodrigues Rangel 1 2
https://orcid.org/0000-0002-7152-1810
Salemi Vera Maria Cury 1
1 São Paulo SP Brazil Centro de Cardiologia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – Brazil
2 São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor), do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP – Brazil
Mailing Address: Vera Maria Cury Salemi • Av. Jandira, 185 apt 41B. Postal Code 04080-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: verasalemi@uol.com.br
Keywords

Heart Failure/physiopathology
Mortality
Medical Examination
Hemodynamic
Prognosis
Cardiovascular diseases are the main causes of mortality in Brazil and worldwide and heart failure (HF) is one of the most prevalent causes of morbidity and mortality. In the last three months, we had a monthly average of 15,406 hospitalizations for HF in Brazil according to data collected in DATASUS. It is a public health concern due to its high morbidity, mortality, and cost associated with frequent hospitalizations. Therefore, it is of fundamental importance that the diagnosis is rapid so that treatment is effective.1

The first Brazilian registry of acute HF included 1263 patients from 51 Brazilian centers. BREATH showed that the main etiologies are ischemic, hypertensive, and dilated cardiomyopathy, followed by valvular and Chagas disease. The prevalence of etiologies is similar to international records, except for Chagas disease.2 The main cause of rehospitalization was poor medication adherence, in addition, the study showed a high in-hospital mortality rate. Such a prevalent and fatal disease requires a careful and systematic approach to avoid failures during treatment.3

The pathophysiology of acute HF is complex as it involves a hemodynamic disorder generated by low cardiac output and increased filling pressures. Low cardiac output leads to poor peripheral perfusion and increased pulmonary capillary pressure generates congestion.4 In 1978, Forrester suggested a systematic assessment of the management of acute HF based on its hemodynamic profile, analyzing the patient's blood volume and perfusion using the parameters pulmonary capillary pressure (PCP ≥ or ≤18 mm Hg) and cardiac index (≥ 2.2 l/min/m²). The patient could be divided into 4 categories: dry and good perfusion; congestion and good perfusion; dryness and poor perfusion; and congestion and poor perfusion. After classification according to the hemodynamic profile, the choice of therapy could be directed based on three classes of medications that make up the treatment of acute HF: diuretics, vasodilators, and inotropes. Nohria et al. performed an adaptation of this classification using only clinical parameters to assess congestion and perfusion. Congestion must be characterized by a clinical picture of orthopnea, jugular stasis, hepatojugular reflex, ascites, and edema of the lower limbs. Perfusion assessment should be based on pulse pressure, alternating pulse, symptomatic hypotension, cold extremities, and mental confusion. The classification had a new nomenclature: A- dry and hot, B- congested and hot, C- congested and cold, L- dry and cold. The interesting thing was to observe the difference in survival between the different profiles. Patients classified as profile A had better survival and patients in groups B and C were the most severely ill with higher mortality.5–7

The ESCAPE Trial reinforced the importance of clinical evaluation, which nowadays is not so valued when it showed no difference in mortality between the clinical and pulmonary artery catheter (PAC) groups. PAC has its place in the most critical patients with advanced HF and need of inotropes. Therefore, clinical assessment of the patient's hemodynamic profile is essential for targeted and early treatment, thus avoiding patient deterioration after hospital admission.8

In the article Association between Hemodynamic Profile at Hospital Admission and Mortality in Acute Heart Failure Patients Included in the Best Practice in Cardiology Program in Brazil,9 the clinical profile of patients with acute HF in Brazil included 1,978 patients, a mean age of 60 years, the majority of patients male, with low education and low income, with a mean left ventricular ejection fraction of 39.8%, showed a predominance in profile B, similar to global results, and higher readmissions in congested patients (cold or hot). The general mortality of acute HF in the literature varies between 1.8 and 36%, and this variation is associated with the different clinical and hemodynamic profiles of the patients. The present study carried out in our country shows that mortality was higher in cold hemodynamic profiles, in addition to a longer length of stay in Brazilian hospitals compared to international cohorts and a higher mortality comparing the North American and European populations.10 Although this study has the vast majority of cases carried out in tertiary hospitals, perhaps these data were influenced by the low-income population, reflecting a more severe population with more limited early access to the health system, further reinforcing the need for public policies for basic care. These data should serve as a warning and show the importance of early diagnosis and immediate treatment of patients with acute HF. Clinical assessment using the hemodynamic profile is a quick method of stratifying the patient's severity, which should be used at the bedside and at no cost, showing severity levels, to have the possibility of rapid application of institutional treatment and follow-up protocols. of the patient after hospital discharge.

Minieditorial referente ao artigo: Associação entre o Perfil Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca à Admissão Hospitalar e Mortalidade - Programa Boas Práticas Clínicas em Cardiologia

Short Editorial related to the article: Association between Hemodynamic Profile at Hospital Admission and Mortality in Acute Heart Failure Patients Included in the Best Practice in Cardiology Program in Brazil
==== Refs
Referências

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9 McDonagh, Chioncel O Mebazaa A Harjola VP Coats AJ Piepoli MF Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry Eur J Heart Fail 2017 19 10 1242 1254 10.1002/ejhf.890 28463462
10 Rodrigues AS Castilho FM Ribeiro AJF Passaglia LG Taniguchi FP Ribeiro AL Associação entre o Perfil Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca à Admissão Hospitalar e Mortalidade - Programa Boas Práticas Clínicas em Cardiologia Arq Bras Cardiol 2024 121 5 e20230699 10.36660/abc.20230699 38922272
