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Rev Bras Enferm
Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem

10.1590/0034-7167-2023-0418
00151
Original Article
Effect of Brazilian green propolis in chronic ulcer treatment: a randomized clinical trial
Efecto delpropóleo verde brasileño en el tratamiento de úlceras crónicas: ensayo clínico aleatorizadohttps://orcid.org/0000-0002-9372-4774
Rocha Pascalle de Sousa IIIIIIIVstudy/research conception or design data analysis and/or interpretation final review with critical and intellectual participation in the manuscript
https://orcid.org/0000-0003-1437-9421
Sampaio Luis Rafael Leite IVstudy/research conception or design data analysis and/or interpretation final review with critical and intellectual participation in the manuscript *
https://orcid.org/0000-0002-9890-9196
Delmondes Gyllyandeson de Araújo IVVdata analysis and/or interpretation final review with critical and intellectual participation in the manuscript
https://orcid.org/0000-0001-5008-1505
Saraiva Andreza Gysllaynny Delmondes IVdata analysis and/or interpretation final review with critical and intellectual participation in the manuscript
https://orcid.org/0000-0001-6114-4903
Perazzo Fábio Ferreira Istudy/research conception or design final review with critical and intellectual participation in the manuscript
https://orcid.org/0000-0003-1223-1589
Fonseca Fernando Luiz Affonso Istudy/research conception or design final review with critical and intellectual participation in the manuscript
https://orcid.org/0000-0002-4008-9463
de Souza José Lucas VIdata analysis and/or interpretation final review with critical and intellectual participation in the manuscript
https://orcid.org/0000-0002-3262-9503
Macedo Luis Fernando Reis IIIVdata analysis and/or interpretation final review with critical and intellectual participation in the manuscript
I Faculdade de Medicina do ABC. Santo André, São Paulo, Brazil
II Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brazil
III Instituto Federal da Paraíba. Sousa, Paraíba, Brazil
IV Universidade Regional do Cariri. Crato, Ceará, Brazil
V Universidade Federal do Vale do São Francisco. Petrolina, Pernambuco, Brazil
VI Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte. Juazeiro do Norte, Ceará, Brazil
Corresponding author Luis Rafael Leite Sampaio E-mail: rafael.sampaio@urca.br
EDITOR IN CHIEF: Dulce Barbosa

ASSOCIATE EDITOR: Mitzy Danski

06 9 2024
2024
77 4 e2023041816 11 2023
03 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objective:

to assess the effectiveness of 5% Brazilian green propolis (ointment) in individuals with chronic ulcers.

Methods:

a randomized clinical trial, developed with 40 patients randomized equally to control group (treated with essential fatty acid) and experimental group (treated with 5% green propolis) for 30 days. The outcomes of interest were sociodemographic, clinical and laboratory characteristics, lesion characteristics, such as type of tissue in the bed, presence of exudate, edge characteristics, microbial content and pain.

Results:

regarding sociodemographic, clinical and laboratory characteristics, the two groups did not show statistically significant differences. After assessment in 30 days, an effect was observed for both treated groups, but for the experimental group, greater effectiveness in terms of the type of tissue in the bed, type of exudate, edge characteristics, microbial content and pain.

Conclusion:

propolis-based ointment showed a healing effect, presenting itself as a potential tool in healing chronic ulcers.

RESUMEN

Objetivo:

evaluar la eficacia del propóleo (ungüento) verde brasileño al 5% en personas con úlceras crónicas.

Métodos:

ensayo clínico aleatorizado, desarrollado con 40 pacientes aleatorizados por igual al grupo control (tratados con ácidos grasos esenciales) y al grupo experimental (tratados con 5% de propóleo verde) durante 30 días. Los resultados de interés fueron características sociodemográficas, clínicas y de laboratorio, características de la lesión, tales como tipo de tejido en el lecho, presencia de exudado, características del borde, contenido microbiano y dolor.

Resultados:

en cuanto a las características sociodemográficas, clínicas y de laboratorio, los dos grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Luego de la evaluación en 30 días, se observó efecto para ambos grupos tratados, pero para el grupo experimental mayor efectividad en cuanto al tipo de tejido del lecho, tipo de exudado, características de los bordes, contenido microbiano y dolor.

Conclusion:

la pomada a base de propóleo mostró un efecto curativo, presentándose como una herramienta potencial en la curación de úlceras crónicas.

Descriptors:

Ulcer
Wounds and Injuries
Biological Products
Clinical Trial
Enterostomal Therapy
Descriptores:

Úlcera
Heridas y Lesiones
Productos Biológicos
Ensayo Clínico
Estomaterapia
==== Body
pmcINTRODUCTION

Chronic ulcers (CU) are a growing public health problem that affects millions of people worldwide. They can vary in severity and cause, often resulting from underlying problems such as circulatory/metabolic disorders or autoimmune conditions, which makes treatment much more challenging, significantly impacting the quality of life of those affected(1).

Conditions associated with this cause lead to prolonged healing and increased costs for health services and patients. It is estimated that, in recent years, there has been a gradual increase in the incidence and prevalence of individuals with CU associated with chronic degenerative conditions. Therefore, recent studies indicate that the prevalence of CU of mixed etiology is 2.21 per 1,000 individuals(2).

As a result, strategies are continually developed, such as technologies, new therapeutic approaches, extraction of materials and natural resources, among others, for CU treatment, enabling rapid action to meet patients’ needs and avoiding complications(3). Therefore, the Brazilian National Policy on Integrative and Complementary Practices acts on therapeutic resource use, not derived from medicines, which seeks to recognize human care tradition, validating and including biological product use as a form of intervention for a range of health conditions(4).

Therefore, Brazilian green propolis is a natural resource known for its chemical and pharmacological properties that can be beneficial in CU treatment. It is resin produced by bees from plant substances. However, it is important to note that propolis composition can vary depending on the geographic region and local plants from which bees obtain it(5).

Brazilian propolis is rich in bioactive compounds that exhibit several therapeutic properties, such as antimicrobial, anti-inflammatory, antioxidant, analgesic properties, among others. It has been associated with accelerating the CU healing process, also stimulating collagen production, in addition to promoting angiogenesis(6).

Thus, the importance of exploring the benefits of using Brazilian propolis for CU treatment is clear. Thus, the following question was addressed: will individuals with CU treated with 5% green propolis ointment (GPO) have a higher percentage of healing than those treated with conventional therapy?

OBJECTIVE

To assess the effectiveness of using 5% GPO in treatment of individuals with CU.

METHODS

Ethical aspects

The intervention process and data collection occurred upon approval by the Research Ethics Committee (REC) and registration in the Brazilian Registry of Clinical Trials (ReBEC - Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos) (RBR-294d68). All phases of the research strictly followed the ethical and legal requirements of Resolution 466/2012 of the Brazilian National Health Council/Ministry of Health. It is noteworthy that this study followed the necessary protocols to assist participants and their family members, respecting their autonomy and defending them in their vulnerability, by signing the Informed Consent Form, guaranteeing information confidentiality and freedom of participation in the group.

Study design, place and period

This is a randomized controlled, single-blind clinical trial, developed in accordance with the CONsolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT)(7) guidelines, carried out at a Nursing School Clinic in the city of Cajazeiras (06º53’24 “S; 38º33’ 43” W), Paraíba, Brazil. The study was carried out from March to October 2019.

Population and sample

The research subjects were over 18 years old, with non-specific CU, of both sexes and age groups, registered as patients at the teaching clinic of this study. Those immunosuppressed due to genetic causes, psychiatric disorders and/or previous scar treatment were excluded. The sampling process was intentional. The school clinic served 55 fixed patients registered during the study period, of which 15 were excluded for this study after analysis of eligibility criteria, resulting in a sample of 40 patients for this study.

Study outcome

Participants who met the inclusion criteria were divided into equal parts, blinded and randomly allocated into two groups: control group – conventional care plus essential fatty acid (EFA) enriched with vitamins A and E as primary coverage; and experimental group – conventional care plus GPO at 5% was provided as primary coverage. Both groups underwent secondary coverage, consisting of sterile gauze, with a 100% cotton crepe bandage immediately after application of primary coverage.

Study randomization was carried out using a list generated in Microsoft Office Excel®, with participants randomly distributed to create a control group using EFA and an experimental group using 5% GPO.

Allocations were concealed using separate, sequentially numbered, opaque envelopes on the outside containing information about the randomly selected groups. Procedures were carried out by a specialist who did not maintain contact with the main researcher. Envelopes were only opened at the time of requesting the intervention, to avoid clarity regarding participant allocation.

The reason for choosing EFA to conduct the control group was due to the fact that it is a commercialized and easily obtainable component for injury treatment, already used in the teaching clinic of this research. Therefore, understanding the anti-inflammatory potential, presence of linoleic acid (omega-6), alpha-linolenic acid (omega-3), vitamins A and E, EFA has topical therapeutic potential in CU treatment(8). Furthermore, EFA is widely used in the clinic for shortening ulcer healing time, as it induces topical (observed by the local production of IGF-1, leptin, IL-6 and IFN-γ) and systemic effects, reducing serum levels of IL-6(8).

Individuals were monitored and treated for a period of 30 days. Conventional assistance was provided to both groups daily, which consisted of cleaning the injuries with 0.9% saline solution, followed by sterile gauze use to remove dirt, always rubbed from the center of the injury to its periphery. Soon after, applications of EFA enriched with vitamins A and E (control group) or 5% GPO (experimental group) were carried out, followed by secondary coverage of sterile gauze with a 100% cotton crepe bandage.

To guide data collection, CU photographs were taken and consultations were made in the medical records made available by the school clinic, in order to collect information regarding sociodemographic profile (sex, age, marital status, education, profession, type of residence and whether they have access to basic sanitation) and clinical-laboratory findings (type and degree of injury, hemoglobin, leukocytes, platelets, glucose and albumin). Furthermore, injury morphological characteristics were measured (type of tissue in the bed, type of exudate, edge characteristic and regularity, presence of microbial content and pain), through using instruments previously designed based on the main macroscopic signs and symptoms associated with the healing process.

The GPO used in this study was produced and provided by the company BaldoniProdutos Naturais. As stated in the technical sheet, to prepare the GPO, green propolis extracts were added at a concentration of 5% of its weight, in a lanovaseline-based ointment (simple ointment) composed of 30% lanolin, 0.02% butyl hydroxytoluene (BHT) and 100% solid petroleum jelly (q.s.p.). In this study, only GPO samples that passed quality tests were used(9).

The entire intervention process was carried out by a nurse specializing in dermatology, individually, in a private space provided by the school clinic, in order to guarantee participant safety and privacy. Data collection occurred through two nurses, validated by a third professional to guarantee data reliability.

Sociodemographic and clinical characteristics variables were collected with information on biological sex, age, marital status, education, profession, type of residence, basic sanitation, type of injury, degree of injury and whether a patient is diabetic. At blood levels, data on hemoglobin, leukocytes, platelets, albumin and glucose were collected. In proportion to lesion characteristics, information was collected on the type of tissue in the bed, type of exudate, edge regularity, edge characteristics, microbial content and pain.

Photographic records were taken daily, always after cleaning the injury, placing a ruler next to the wound in parallel with healthy skin, using a smartphone camera with an effective static resolution of 48 megapixels. To measure the injury area, the captured images were digitally transferred to a notebook and processed in the Image J freeware (version 1.45s, National Institutes of Health, Rockville, MD), according to the method proposed by Aragón-Sánchez(10).

Analysis of results, and statistics

The percentage of wound contraction (%WC) was calculated using the mathematical equation: %WC = (Ia-Fa)/Iax100, with Ia = initial area (injury area before application of the test substance) and Fa = final area (injury area after 30 days of test substance application)(11).

Descriptive statistics (means and standard deviations) were used for continuous variables, and frequency distributions (absolute and relative values) for categorical variables. Data normality was verified by the Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk tests, and homogeneity by Levene’s test. Bootstrapping procedures (1,000 resamples; 95% CI BCa) were implemented to obtain greater reliability of the results, to correct deviations from normality of sample distribution and differences between group sizes and, also, to present a 95% Confidence Interval for differences between means(11).

To compare age between the control and experimental groups, t-test for independent samples was used. The remaining categorical variables were compared between patients who received control and experimental treatment using Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test.

A factorial ANOVA (2x2) was carried out with the aim of verifying to what extent the %WC (percentage of wound contraction) was different between the type of treatment (control and experimental group) and the fact of being diabetic or not. Post-hoc analyzes for main and interaction effects (diabetic*group) were performed using the Bonferroni test.

The McNemar test was applied in order to investigate whether the proportions of lesion characteristics (type of tissue in the bed, presence of exudate, edge regularity, edge characteristics, microbial content and pain) were equivalent for each treatment group (control and experimental) between the two moments assessed.

For hypothesis tests in the different statistical models, a p-value < .05 was considered significant. All analyzes were performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (version 25).

RESULTS

In the control group (N=20), participants had a mean age of 71.50±18.05 years, the majority were female (65%), married (50%), illiterate (85%), with their own home (90%) and with access to basic sanitation (95%). With regard to injuries, it was observed that, in the control group, 55% of the individuals were not diabetic and the majority had pressure injuries (40%) and wounds classified as degree III (55%). In the experimental group (N=20), participants had a mean age of 71.05±18.91 years, the majority were male (60%), married (55%), illiterate (85%) and retired (75%).

As for housing, 100% of individuals had their own home and the majority had access to basic sanitation (95%). As for clinical variables, 60% of the experimental group sample was made up of diabetics, victims of pressure injuries (45%), with wounds classified as degree II (45%). When comparing the profiles of participants in the different groups (control and experimental), it was observed that there was no statistically significant difference for the variables tested (p > .05). Table 1 presents participant sociodemographic and clinical characteristics in each treatment group (control and experimental).

Table 1 Participant sociodemographic and clinical characteristics. Sousa, Paraíba, Brazil, 2023

Variable	M (SD) or n (%)	t or χ2 (df)	
Control (N=20)	Experimental (N=20)	
Sex	
Male	7 (35)	12 (60)	2.51 (1)ns	
Female	13 (65)	8 (40)	
Age (years)	71.50±18.05	71.05±18.91	0.08 (38)ns	
Marital status	
Married	10 (50)	11 (55)	1.05 (3)ns	
Widower	6 (30)	6 (30)	
Divorced	1 (5)	0 (0)	
Single	3 (15)	3 (15)	
Education	
Illiterate	17 (85)	14 (70)	6.62 (5)ns	
Literate	1 (5)	2 (10)	
Incomplete elementary school	2 (10)	0 (0)	
Complete elementary school	0 (0)	1 (5)	
High school	0 (0)	2 (10)	
Higher education	0 (0)	1 (5)	
Profession	
Retiree	15 (75)	12 (60)	6.00 (8)ns	
Sickness benefit	1 (5)	2 (10)	
Farmer	1 (5)	2 (10)	
Cowboy	1 (5)	0 (0)	
Autonomous	0 (0)	1 (5)	
Attorney	0 (0)	1 (5)	
Machine operator	0 (0)	1 (5)	
From home	1 (5)	0 (0)	
Did not answer	1 (5)	1 (5)	
Type of residence	
Own	18 (90)	20 (100)	2.11 (2)ns	
Shelter	1 (5)	0 (0)	
Settlement	1 (5)	0 (0)	
Basic sanitation	
Yes	19 (95)	19 (95)	0.00 (1)ns	
No	1 (5)	1 (5)	
Type of injury	
Carcinoma characteristic	1 (5)	3 (15)	7.42 (8)ns	
Pressure injury	8 (40)	8 (40)	
Diabetic foot ulcer	5 (25)	2 (10)	
Venous ulcer	1 (5)	4 (20)	
Varicose ulcer	1 (5)	1 (5)	
Mixed ulcer	1 (5)	0 (0)	
Erythematous	1 (5)	0 (0)	
Bullous erysipelas	0 (0)	1 (5)	
Surgical dehiscence	2 (10)	1 (5)	
Injury degree	
II	6 (30)	9 (45)	1.07 (2)ns	
III	11 (55)	8 (40)	
IV	3 (15)	3 (15)	
Diabetic	
Yes	9 (45)	12 (60)	0.90 (1)ns	
No	11 (55)	8 (40)	
Note: t-t test; χ2 – chi-square; df – degrees of freedom; ns – not significant; SD – standard deviation.

Concerning laboratory tests, t-tests for independent samples demonstrated that there was no statistically significant difference when comparing blood levels of hemoglobin, leukocytes, platelets, albumin and glucose between the different treatment groups (Table 2).

Table 2 Comparisons of blood levels of hemoglobin, leukocytes, platelets, albumin and glucose between different treatment groups (control and experimental). Sousa, Paraíba, Brazil, 2023

Variables	Group	M (SD)	Difference of mean	Confidence Interval (95% BCa)	t (df)	
Lower	Upper	
Hemoglobin	Control	11.55 (1.43)	−.81	10.86	12.15	−1.95 (38)ns	
Experimental	12.36 (1.19)	11.88	12.84	
Leukocytes	Control	7.1 (2.96)	−.55	6.15	8.15	−.72 (38)ns	
Experimental	7.64 (1.64)	6.95	8.38	
Platelets	Control	246.75 (57.24)	−4.35	217.12	275.47	−.22 (38)ns	
Experimental	251.1 (57.25)	229.74	278.25	
Glucose	Control	104.2 (35.83)	−5.48	91.16	120.23	−.4 (38)ns	
Experimental	109.68 (50.03)	90.75	133.15	
Albumin	Control	3.77 (.73)	.299	3.45	4.07	1.21 (38)ns	
Experimental	3.47 (.83)	3.09	3.77	
Note: BCa – bias corrected accelerated; t–t test; df – degrees of freedom; M – mean; SD – standard deviation; ns – not significant.

Table 3 presents descriptive statistics of wound contraction percentages for all groups.

Table 3 Descriptive statistics of the percentage of wound contraction (%WC) for the treatment groups (control and experimental). Sousa, Paraíba, Brazil, 2023

Group	Diabetic	M (SD)	Confidence Interval (95% BCa)	
Lower	Upper	
Control	Yes	47.27 (20.48)	34.35	60.96	
No	24.98 (51.53)	−14.96	56.56	
Total	35.01 (41.28)	12.69	54.05	
Experimental	Yes	19.05 (49.69)	−21.64	43.58	
No	32.63 (25.79)	16.16	52.43	
Total	24.49 (41.49)	1.69	40.88	
Total	Yes	31.15 (41.61)	8.76	47.77	
No	28.21 (41.82)	4.35	47.42	
Total	29.75 (41.19)	15.09	43.01	
Note: BCa − bias corrected accelerated; M – mean; SD – standard deviation.

The factorial ANOVA (2×2) results demonstrated that there was no statistically significant effect for the type of treatment (F (1, 36) = .601, p >.05, χ2 = 0.016) nor for the fact of being diabetic or not (F (1, 36) = .108, p >.05, η2 = 0.003) as well as for the interaction between these two variables (F (1, 36) = 1.829, p > .05, η2 = 0.048). Multiple comparison analyzes (Bonferroni post-hoc) are presented in Table 4.

Table 4 Multiple comparisons (Bonferroni post-hoc with bootstrapping procedures) of the percentage of wound contraction (%WC) for the main effects (type of treatment and being or not being diabetic) and for interaction effects (treatment*diabetic). Sousa, Paraíba, Brazil, 2023

	Compared groups	Difference of mean	Confidence Interval (95% BCa)	
Lower	Upper	
Main effects	
Treatment	Control	Experimental	10.282ns	−11.27	33.99	
Diabetic	Yes	No	4.35ns	−21.69	26.09	
Effects of interaction (Diabetic*treatment)	
Treatment	Diabetic					
Control	Yes	No	22.29ns	−15.46	60.04	
Experimental	Yes	No	−13.58ns	−51.92	24.75	
Diabetic	Treatment					
Yes	Control	Experimental	28.2ns	−8.82	65.25	
No	Control	Experimental	-7.66ns	−31.37	46.68	
Note: BCa – bias corrected accelerated; ns – not significant.

Regarding the effect of treatment on lesion characteristics, the McNemar test found significant differences for the group treated with the control in the proportions of type of exudate (χ2(1) = 5.14, p < .05) and microbial content (χ2(1) = 7.11, p < .001), indicating that, on day 30, there was a greater presence of serous exudate in injuries and a smaller number of infected wounds. For the experimental group, significant results were found for the type of tissue in the bed (χ2(1) = 9.09, p < .001), type of exudate (χ2(1) = 7.11, p < .001), edge characteristics (χ2(1) = 4.00, p < .01), microbial content (χ2(1) = 11.08, p < .0001) and pain (χ2(1) = 5.14, p < .01), demonstrating that, when comparing lesion characteristics between the two moments assessed, on the last day of assessment, there were injuries with greater proportions of healing tissue, greater presence of serous exudate and with more intact edges, absence of infected wounds and a lower pain intensity.

For the control group, a difference in the proportions of type of exudate and microbial content was identified. For the experimental group, in the type of tissue in the bed, type of exudate, edge characteristics, microbial content and pain, it was demonstrated that, when comparing lesion characteristics between the two moments assessed, on the last day of assessment, there were injuries with greater proportions of healing tissue, greater presence of serous exudate and with more intact edges, absence of infected wounds and a lower pain intensity (Table 5).

Table 5 Comparisons of proportions of lesion characteristics on day 0 and day 30 (type of tissue in the bed, presence of exudate, edge regularity, edge characteristics, microbial content and pain) for each treatment group (control and experimental). Sousa, Paraíba, Brazil, 2023

Lesion characteristics	Control group n (%)	X 2 (df)	Experimental group n (%)	X 2 (df)	
Day 0	Day 30	Day 0	Day 30	
Type of tissue in the bed			2.29 (1)ns			9.09 (1)**	
Healing	10 (50)	15 (75)		7 (35)	18 (90)		
Necrotic	10 (50)	5 (25)		13 (65)	2 (10)		
Type of exudate			5.14 (1)*			7.11 (1)**	
Serous	9 (45)	16 (80)		10 (50)	19 (95)		
Purulent	11 (55)	4 (20)		10 (50)	1 (5)		
Edge regularity			.80 (1)ns			2.25 (1)ns	
Regular	9 (45)	12 (60)		7 (35)	3 (85)	
Irregular	11 (55)	8 (40)		13 (65)	17 (85)	
Edge characteristics			.00 (1)ns			4.00 (1)*	
Full	10 (50)	11 (55)		11 (55)	18 (90)	
Not full	10 (50)	9 (45)		9 (45)	2 (10)	
Microbial content			7.11 (1)**			11.08 (1)***	
Contaminated	9 (45)	18 (90)		7 (35)	20 (100)	
Infected	11 (55)	2 (10)		13 (65)	0 (0)	
Pain			2.29 (1)ns			5.14 (1)*	
Mild	7 (35)	12 (60)		8 (40)	15 (75)	
Moderate	13 (65)	8 (40)		12 (60)	5 (25)	
Note: ns – not significant; *p < .01; **p < .001; ***p < .0001; χ2=chi-square; df – degrees of freedom.

DISCUSSION

The comparison of individuals in the control group with the experimental group showed that, in general, the two groups were similar in sociodemographic, clinical characteristics and types of injury, considering the homogeneity between the groups. Comparisons of injury proportions and variables showed evolution regarding the type of tissue in the bed, presence of exudate, edge regularity, edge characteristics, microbial content and pain in both treated groups; however, those with GPO use showed significant effects on the group control.

Injury healing rates in both groups began to converge quickly after completing treatment; however, with propolis (after week 4), a progressive difference was noticed in the type of tissue found in the bed of the treated wounds and in the reduction of infections in injuries. Propolis’ antibacterial activity is known through polyphenols and flavonoids in combating Escherichia coli and Staphylococcus aureus (12). Gram-positive bacteria action is more effective when compared to combating Gram-negative bacteria. Propolis use has no side effects, which favors its adherence(13). However, recent studies on propolis’ antibacterial mechanism are not clear, but they describe greater effectiveness when associated with other biological materials in CU treatment, such as oral antibiotic use(14).

There was a change from non-viable to viable tissue, i.e., the necrotic tissue gave way to granulation tissue, with subsequent neo-formation of incipient epithelial tissue, demonstrating that GPO’s cleaning capacity was effective. This is explained by its presence of enzymes that favor the healing process, with the enzyme myeloperoxidase being one of the most notable. This helps break down and dissolve unviable tissues, facilitating their removal and promoting a more conducive environment for developing granulation tissues(15).

In the experimental group, continuous monitoring of scar tissue during treatment was observed, including those with a higher degree of injury and conditions that make microcirculation and local nutrition impossible. Nutrients carried by the blood make a total difference in the development of viable tissue. Individuals with circulatory difficulties, diabetes mellitus and other conditions may be harmed by a lack of nutrients for healing. Therefore, the amino acids, vitamins and carbohydrates present in propolis favor local nutrition for wound tissues, improving the tissue microenvironment when applied topically(14).

It is worth noting that there was the presence of diabetic and non-diabetic individuals in this research in both groups. Multiple comparison analysis showed that there is no statistically significant effect for the type of treatment between the groups, nor for the fact of being diabetic or not, as well as for the interaction between these two variables. Therefore, the fact of containing diabetic individuals in the sample, despite the condition delaying wound healing, did not show any difference between participants and the potential effect of treatment, indicating that GPO is a healing element for both types of wounds.

CU pain reduction was one of the benefits observed for the experimental group, which may be directly associated with the power of debridement and wound cleaning with GPO use. CU is related to inflammation, which is mediated by chemical substances such as cytokines, prostaglandins and growth factors. These substances irritate the nerves near the wound, triggering pain perception. Furthermore, the presence of necrotic tissue and exudate in wounds can create an acidic environment prone to infection, worsening pain. Removing non-viable tissue and controlling inflammation are crucial approaches to reducing pain(16).

Furthermore, studies show that propolis’ anti-inflammatory effect is similar to non-steroidal anti-inflammatory drugs, presenting beneficial action on fibronectin metabolism by inhibiting the biosynthesis of native fibronectin to reduce its degradation in damaged tissue(17). It has also been shown that in burn wounds treated with GPO, free radical concentration is lower than in wounds treated with silver sulfadiazine(18).

Contributions to nursing, health or public policy

As a contribution to the advancement in nursing care practice, this study presents important results of a natural resource that expresses effectiveness and can be used in nursing care for CU treatment. With the advancement of technological resources, numerous products are developed and tested for CU treatment; however, it is known that cost-benefit is also a factor that must be assessed when choosing the product. Therefore, Brazilian green propolis is a reliable and proven option in terms of its effectiveness, as it is easy to access and low cost, and can be implemented directly in care.

Furthermore, this study paves the way for the development of new research, using new comparison techniques and presenting evidence in a systematic way, as nursing is a science that seeks to implement evidence-based practice in its care.

Study limitations

Sample size, research duration, patient exclusion (immuno-suppressed due to genetic causes, psychiatric disorders and/or undergoing previous scar treatment) and the fact that the study is unicentric can be considered as limitations of this study.

CONCLUSIONS

This research was able to present data about the effects of Brazilian green propolis on CU treatment. Their results show that this resource has healing potential and allows the degradation of non-viable tissue, leading to the appearance of granulation tissue. Changes in edge characteristics, reduction in pain and reduction in microbial load were also identified, enabling a progressive difference in the type of tissue found in the treated CU bed as well as in patients with associated conditions, such as diabetes mellitus.

When compared with the control population, it is suggested that propolis possibly has a better healing effect than EFA, presenting more efficacy in preparing the CU bed in clinical and macroscopic aspects, suggesting it to be a CU cleaning and healing product with a debriding effect.

10.1590/0034-7167-2023-0418pt
Artigo Original
Efeito da própolis verde brasileira no tratamento de úlceras crônicas: ensaio clínico randomizado
https://orcid.org/0000-0002-9372-4774
Rocha Pascalle de Sousa IIIIIIIVconcepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
https://orcid.org/0000-0003-1437-9421
Sampaio Luis Rafael Leite IVconcepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito *
https://orcid.org/0000-0002-9890-9196
Delmondes Gyllyandeson de Araújo IVVanálise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
https://orcid.org/0000-0001-5008-1505
Saraiva Andreza Gysllaynny Delmondes IVanálise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
https://orcid.org/0000-0001-6114-4903
Perazzo Fábio Ferreira Iconcepção ou desenho do estudo/pesquisa revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
https://orcid.org/0000-0003-1223-1589
Fonseca Fernando Luiz Affonso Iconcepção ou desenho do estudo/pesquisa revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
https://orcid.org/0000-0002-4008-9463
Souza José Lucas de VIanálise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
https://orcid.org/0000-0002-3262-9503
Macedo Luis Fernando Reis IIIVanálise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I Faculdade de Medicina do ABC. Santo André, São Paulo, Brasil
II Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil
III Instituto Federal da Paraíba. Sousa, Paraíba, Brasil
IV Universidade Regional do Cariri. Crato, Ceará, Brasil
V Universidade Federal do Vale do São Francisco. Petrolina, Pernambuco, Brasil
VI Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte. Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil
Autor Correspondente Luis Rafael Leite Sampaio E-mail: rafael.sampaio@urca.br
RESUMO

Objetivo:

avaliar a eficácia da própolis verde brasileira a 5% (pomada) em indivíduos com úlceras crônicas.

Métodos:

ensaio clínico randomizado, desenvolvido com 40 pacientes aleatorizados igualmente para grupo controle (tratado com ácido graxo essencial) e grupo experimental (tratado com própolis verde a 5%) por 30 dias. Os desfechos de interesse foram características sociodemográficas, clínicas e laboratoriais, características das lesões, como tipo de tecido no leito, presença de exsudato, características da borda, conteúdo microbiano e dor.

Resultados:

quanto às características sociodemográficas, clínicas e laboratoriais, os dois grupos não apresentaram diferença estatisticamente significativas. Após avaliação em 30 dias, observou-se efeito para os dois grupos tratados, porém, para o grupo experimental, maior eficácia quanto ao tipo de tecido no leito, tipo de exsudato, característica da borda, conteúdo microbiano e dor.

Conclusão:

a pomada a base de própolis mostrou efeito cicatrizante, apresentando-se como potencial instrumento na cicatrização de úlceras crônicas.

Descritores:

Úlcera
Ferimentos e Lesões
Produtos Biológicos
Ensaio Clínico
Estomaterapia
INTRODUÇÃO

As úlceras crônicas (UC) são um crescente problema de saúde pública que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Podem variar em gravidade e causa, frequentemente resultantes de problemas subjacentes, como distúrbios circulatórios/metabólicos ou condições autoimunes, o que torna o tratamento muito mais desafiador, impactando significativamente a qualidade de vida dos afetados(1).

Condições associadas a essa causa levam ao prolongamento da cicatrização e ao aumento de custos para o serviço de saúde e para o paciente. Estima-se que, para os últimos anos, haja gradação da incidência e prevalência de indivíduos com UC associada a condições crônicas-degenerativas. Portanto, estudos recentes apontam que a prevalência de UC de etiologia mista é de 2,21 por 1.000 indivíduos(2).

Com isso, estratégias são desenvolvidas continuamente, como tecnologias, novas condutas terapêuticas, extração de matérias e recursos naturais, entre outros, para o tratamento das UC, possibilitando uma rápida ação para as necessidades do paciente e evitando complicações(3). Por isso, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares atua na utilização de recursos terapêuticos, não derivados de medicamentos, que busca reconhecer a tradição do cuidado humano, validando e incluindo o uso de produtos biológicos como forma de intervenção para uma série de condições em saúde(4).

Desse modo, a própolis verde brasileira é um recurso natural conhecido por suas propriedades químicas e farmacológicas que podem ser benéficas no tratamento de UC. Trata-se de resina produzida por abelhas a partir de substâncias vegetais. No entanto, é importante observar que a composição da própolis pode variar dependendo da região geográfica e das plantas locais das quais as abelhas a obtêm(5).

A própolis brasileira é rica em compostos bioativos que exibem diversas propriedades terapêuticas, tais como propriedades antimicrobianas, anti-inflamatórias, antioxidantes, analgésicas, entre outras. Ela tem sido associada à aceleração do processo de cicatrização de UC, estimulando também a produção de colágeno, além de promover a angiogênese(6).

Dessa forma, percebe-se a importância de explorar os benefícios do uso da própolis brasileira para o tratamento de UC. Assim, deu-se seguimento à seguinte pergunta-problema: indivíduos com UC tratados com pomada de própolis verde (PPV) a 5% terão maior percentual de cicatrização do que aqueles tratados com terapia convencional?

OBJETIVO

Avaliar a eficácia do uso da PPV a 5% no tratamento de indivíduos com UC.

MÉTODOS

Aspectos éticos

O processo de intervenção e a coleta de dados ocorreram mediante aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e o cadastro no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) (nº RBR-294d68). Todas as fases da pesquisa seguiram rigorosamente as exigências éticas e legais da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. Ressalta-se que este estudo seguiu os protocolos necessários para atender ao participante e a seus familiares, respeitando-os quanto à autonomia e defendendo-os em sua vulnerabilidade, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, garantido o sigilo das informações e a liberdade de participação no grupo.

Desenho, local e período do estudo

Trata-se de ensaio clínico randomizado controlado e unicego, desenvolvido em conformidade com as diretrizes do CONsolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT)(7), realizado em uma Clínica Escola de Enfermagem na cidade de Cajazeiras (06º53’24 “S; 38°33’43”W), Paraíba, Brasil. O estudo foi realizado de março a outubro de 2019.

População e amostra

Os sujeitos da pesquisa foram maiores de 18 anos, com UC inespecíficas, de ambos os sexos e faixas etárias, cadastrados como pacientes na clínica escola do presente estudo. Foram excluídos aqueles imunossuprimidos por causas genéticas, transtornos psiquiátricos e/ou em tratamento cicatricial prévio. O processo de amostragem foi do tipo intencional. A clínica escola atendeu 55 pacientes fixos registrados no período do estudo, no qual 15 foram excluídos para este estudo após análise de critérios de elegibilidade, tendo uma amostragem de 40 pacientes para este estudo.

Desfecho do estudo

Os participantes que atenderam aos critérios de inclusão foram divididos em partes iguais, cegados e alocados aletoriamente em dois grupos: grupo controle – realizada assistência convencional mais ácido graxo essencial (AGE) enriquecido com vitaminas A e E como cobertura primária; e grupo experimental – realizada assistência convencional mais PPV a 5% como cobertura primária. Ambos os grupos foram submetidos à cobertura secundária, composta por gaze estéril, com faixa do tipo atadura de crepom 100% algodão imediatamente após a aplicação da cobertura primária.

A randomização do estudo foi realizada por meio de lista gerada no programa Microsoft Office Excel®, sendo os participantes distribuídos aleatoriamente para criar um grupo controle utilizando AGE e um grupo experimental utilizando PPV a 5%.

As alocações foram ocultadas por meio de envelopes opacos separados, numerados sequencialmente, na parte externa, contendo informações sobre os grupos selecionados aleatoriamente. Os procedimentos foram realizados por especialista que não manteve contato com o pesquisador principal. Os envelopes foram abertos apenas no momento da solicitação da intervenção, para evitar clareza sobre a alocação dos participantes.

O motivo da escolha do AGE na condução do grupo controle deu-se pelo fato de ser um componente comercializado e de fácil obtenção para o tratamento de lesões, já utilizado na clínica escola desta pesquisa. Portanto, compreendendo o potencial anti-inflamatório, presença de ácido linoleico (ômega-6), ácido alfa-linolênico (ômega-3), vitaminas A e E, tem-se o AGE como potencial terapêutico tópico no tratamento de UC(8). Ademais, o AGE é amplamente utilizado na clínica por encurtar o tempo de cicatrização de úlceras, visto que induz efeitos tópicos (observados pela produção local de IGF-1, leptina, IL-6 e IFN-γ) e sistêmicos, reduzindo os níveis séricos de IL-6(8).

Os indivíduos foram acompanhados e tratados por um período de 30 dias. A assistência convencional foi realizada aos dois grupos diariamente, que constava da limpeza das lesões com solução fisiológica a 0,9%, seguida do uso de gaze estéril para retirada de sujidades, sempre friccionada do centro da lesão até a sua periferia. Logo após, foram realizadas as aplicações do AGE enriquecido com vitaminas A e E (grupo controle) ou PPV a 5% (grupo experimental), seguidas de cobertura secundária de gaze estéril com faixa do tipo atadura de crepom 100% algodão.

Para guiar a coleta de dados, foram realizadas fotografias das UC, consultas nos prontuários disponibilizados pela clínica escola, a fim de coletar informações referentes ao perfil sociode-mográfico (sexo, idade, estado civil, escolaridade, profissão, tipo de residência e se tem acesso a saneamento básico) e achados clínico-laboratoriais (tipo e grau da lesão, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, glicose e albumina). Além disso, foram mensuradas as características morfológicas das lesões (tipo de tecido no leito, tipo de exsudato, característica e regularidade da borda, presença de conteúdo microbiano e dor), mediante o uso de instrumentos previamente elaborados com base nos principais sinais e sintomas macroscópicos associados ao processo de cicatrização.

A PPV utilizada neste estudo foi produzida e cedida pela empresa Baldoni Produtos Naturais. Conforme consta na ficha técnica, para preparação da PPV, foram adicionados extratos de própolis verde em uma concentração de 5% do seu peso, em uma pomada a base de lanovaselina (pomada simples) composta por lanolina a 30%, hidroxitolueno de butila (BHT) a 0,02% e vaselina sólida a 100% (q.s.p.). Neste estudo, foram utilizadas somente as amostras da PPV que passaram nos testes de qualidade(9).

Todo o processo de intervenção foi realizado por um enfermeiro especialista em dermatologia, de forma individual, em local reservado cedido pela clínica escola, a fim de garantir a segurança e a privacidade dos participantes. A coleta de dados ocorreu através de dois enfermeiros, validada por um terceiro profissional como garantia da fidedignidade dos dados.

Foram coletadas variáveis de características sociodemográficas e clinicas com informações sobre sexo biológico, idade, estado civil, escolaridade, profissão, tipo de residência, saneamento básico, tipo de lesão, grau da lesão e se é diabético. Em níveis sanguíneos, foram coletados dados sobre hemoglobina, leucócitos, plaquetas, albumina e glicose. Em proporção das características da lesão, foram coletadas informações sobre tipo de tecido no leito, tipo de exsudato, regularidade da borda, característica da borda, conteúdo microbiano e dor.

Os registros fotográficos foram realizados diariamente, sempre após a limpeza da lesão, colocando uma régua ao lado da ferida em paralelo com a pele saudável, utilizando uma câmera fotográfica de smartphone com resolução estática efetiva de 48 megapixels. Para mensuração da área da lesão, as imagens captadas eram transferidas digitalmente para um notebook e processadas no freeware Image J (versão 1.45s, National Institutes of Health, Rockville, MD), conforme o método proposto por Aragón-Sánchez(10).

Análise dos resultados e estatística

O percentual de contração da ferida (%CF) foi calculado através da equação matemática: %CF = (Ai-Af)/Aix100, sendo Ai = área inicial (área da lesão antes da aplicação da substância teste) e Af = área final (área da lesão após 30 dias de aplicação da substância teste)(11).

Estatísticas descritivas (médias e desvios padrão) foram utilizadas para as variáveis contínuas, e distribuições de frequência (valores absolutos e relativos), para as variáveis categóricas. A normalidade dos dados foi verificada pelos testes Kolmogoro-v-Smirnov e Shapiro-Wilk, e a homogeneidade, pelo teste de Levene. Procedimentos de bootstrapping (1.000 reamostragens; 95% IC BCa) foram implementados para se obter uma maior confiabilidade dos resultados, para corrigir desvios de normalidade da distribuição da amostra e diferenças entre os tamanhos dos grupos e, também, para apresentar um Intervalo de Confiança de 95% para as diferenças entre as médias(11).

Para comparar a idade entre o grupo controle e experimental, foi utilizado o teste t para amostras independentes. As demais variáveis categóricas foram comparadas entre pacientes que receberam o tratamento controle e experimental por meio do teste do qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher.

Foi realizada uma ANOVA fatorial (2×2) com o objetivo de verificar em que medida o %CF (percentual de contração da ferida) era diferente entre o tipo de tratamento (grupo controle e experimental) e o fato ser ou não ser diabético. As análises de post-hoc para os efeitos principais e de interação (grupo*-diabético) foram realizados por meio do teste de Bonferroni.

O teste de McNemar foi aplicado a fim de investigar se as proporções das características da lesão (tipo de tecido no leito, presença de exsudato, regularidade da borda, característica da borda, conteúdo microbiano e dor) eram equivalentes, para cada grupo de tratamento (controle e experimental), entre os dois momentos avaliados.

Para os testes de hipóteses nos diferentes modelos estatísticos, valor de p < ,05 foi considerado significativo. Todas as análises foram realizadas no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versão 25).

RESULTADOS

No grupo controle (N=20), os participantes tinham idade média de 71,50±18,05 anos, sendo a maioria do sexo feminino (65%), casada (50%), analfabeta (85%), com moradia própria (90%) e com acesso a saneamento básico (95%). No que se refere às lesões, observou-se que, no grupo controle, 55% dos indivíduos não eram diabéticos e a maioria apresentava lesões por pressão (40%) e feridas classificadas como grau III (55%). Já no grupo experimental (N=20), os participantes tinham idade média de 71,05±18,91 anos, sendo a maioria do sexo masculino (60%), casada (55%), analfabeta (85%) e aposentada (75%).

Quanto à moradia, 100% dos indivíduos tinham casa própria e a maioria tinha acesso a saneamento básico (95%). Quanto às variáveis clínicas, 60% da amostra do grupo experimental era composta por diabéticos, vítimas de lesão por pressão (45%), com feridas classificadas como grau II (45%). Ao se comparar os perfis dos participantes dos diferentes grupos (controle e experimental), observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa para as variáveis testadas (p > ,05). A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas e clínicas dos participantes de cada grupo de tratamento (controle e experimental).

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas dos participantes. Sousa, Paraíba, Brasil, 2023

Variável	M (DP) ou n (%)	t ou χ2 (gl)	
Controle (N=20)	Experimental (N=20)	
Sexo	
Masculino	7 (35)	12 (60)	2,51 (1)ns	
Feminino	13 (65)	8 (40)	
Idade (anos)	71,50±18,05	71,05±18,91	0,08 (38)ns	
Estado civil	
Casado(a)	10 (50)	11 (55)	1,05 (3)ns	
Viúvo(a)	6 (30)	6 (30)	
Divorciado(a)	1 (5)	0 (0)	
Solteiro(a)	3 (15)	3 (15)	
Escolaridade	
Analfabeto(a)	17 (85)	14 (70)	6,62 (5)ns	
Alfabetizado(a)	1 (5)	2 (10)	
Fundamental incompleto	2 (10)	0 (0)	
Fundamental completo	0 (0)	1 (5)	
Ensino médio	0 (0)	2 (10)	
Ensino superior	0 (0)	1 (5)	
Profissão	
Aposentado	15 (75)	12 (60)	6,00 (8)ns	
Auxílio doença	1 (5)	2 (10)	
Agricultor	1 (5)	2 (10)	
Vaqueiro	1 (5)	0 (0)	
Autônomo	0 (0)	1 (5)	
Advogado	0 (0)	1 (5)	
Operador de máquina	0 (0)	1 (5)	
Do lar	1 (5)	0 (0)	
Não respondeu	1 (5)	1 (5)	
Tipo de residência	
Própria	18 (90)	20 (100)	2,11 (2)ns	
Abrigo	1 (5)	0 (0)	
Assentamento	1 (5)	0 (0)	
Saneamento básico	
Sim	19 (95)	19 (95)		
Não	1 (5)	1 (5)	0,00 (1)ns	
Tipo de lesão	
Característica de carcinoma	1 (5)	3 (15)	7,42 (8)ns	
Lesão por pressão	8 (40)	8 (40)	
Úlcera em pé diabético	5 (25)	2 (10)	
Úlcera venosa	1 (5)	4 (20)	
Úlcera varicosa	1 (5)	1 (5)	
Úlcera mista	1 (5)	0 (0)	
Eritematosa	1 (5)	0 (0)	
Erisipela bolhosa	0 (0)	1 (5)	
Deiscência cirúrgica	2 (10)	1 (5)	
Grau da lesão	
II	6 (30)	9 (45)	1,07 (2)ns	
III	11 (55)	8 (40)	
IV	3 (15)	3 (15)	
Diabéticos	
Sim	9 (45)	12 (60)	0,90 (1)ns	
Não	11 (55)	8 (40)	
Nota: t – teste t;χ2 – qui-quadrado;gl – graus de liberdade;ns – não significativo; DP – desvio padrão.

No que se refere aos exames laboratoriais, os testes t para amostras independentes demonstraram que não houve diferença estatisticamente significativa ao se comparar os níveis sanguíneos de hemoglobina, leucócitos, plaquetas, albumina e glicose entre os diferentes grupos de tratamento (Tabela 2).

Tabela 2 Comparações dos níveis sanguíneos de hemoglobina, leucócitos, plaquetas, albumina e glicose entre os diferentes grupos de tratamento (controle e experimental). Sousa, Paraíba, Brasil, 2023

Variáveis	Grupo	MD (DP)	Diferença de média	Intervalo de Confiança (95% BCa)	t(gl)	
Inferior	Superior	
Hemoglobina	Controle	11,55 (1,43)	−,81	10,86	12,15	−1,95 (38)ns	
Experimental	12,36 (1,19)	11,88	12,84	
Leucócitos	Controle	7,1 (2,96)	−,55	6,15	8,15	−,72 (38)ns	
Experimental	7,64 (1,64)	6,95	8,38	
Plaquetas	Controle	246,75 (57,24)	−4,35	217,12	275,47	−,22 (38)ns	
Experimental	251,1 (57,25)	229,74	278,25	
Glicose	Controle	104,2 (35,83)	−5,48	91,16	120,23	−,4 (38)ns	
Experimental	109,68 (50,03)	90,75	133,15	
Albumina	Controle	3,77 (,73)	,299	3,45	4,07	1,21 (38)ns	
Experimental	3,47 (,83)	3,09	3,77	
Nota: BCa – bias corrected accelerated; t – teste t; gl – graus de liberdade; MD – média; DP – desvio padrão; ns – não significativo.

A Tabela 3 apresenta as estatísticas descritivas dos percentuais de contração da ferida para todos os grupos.

Tabela 3 Estatísticas descritivas do percentual de contração da ferida (%CF) para os grupos de tratamentos (controle e experimental). Sousa, Paraíba, Brasil, 2023

Grupo	Diabético	MD (DP)	Intervalo de Confiança (95% BCa)	
Inferior	Superior	
Controle	Sim	47,27 (20,48)	34,35	60,96	
Não	24,98 (51,53)	−14,96	56,56	
Total	35,01 (41,28)	12,69	54,05	
Experimental	Sim	19,05 (49,69)	−21,64	43,58	
Não	32,63 (25,79)	16,16	52,43	
Total	24,49 (41,49)	1,69	40,88	
Total	Sim	31,15 (41,61)	8,76	47,77	
Não	28,21 (41,82)	4,35	47,42	
Total	29,75 (41,19)	15,09	43,01	
Nota: BCa – bias corrected accelerated;MD – média; DP – desvio padrão.

Os resultados da ANOVA fatorial (2×2) demonstraram que não houve efeito estatisticamente significativo para o tipo de tratamento (F(1, 36) = ,601, p >,05,χ2 = 0,016), nem para o fato de ser ou não diabético (F (1, 36) = ,108, p >,05, η2 = 0,003), bem como para a interação entre essas duas variáveis (F (1, 36) = 1,829, p > ,05, η2 = 0,048). As análises de comparações múltiplas (post-hoc de Bonferroni) são apresentadas na Tabela 4.

Tabela 4 Comparações múltiplas (post-hoc de Bonferroni com procedimentos de bootstrapping) do percentual de contração da ferida (%CF) para os efeitos principais (tipo de tratamento e ser ou não ser diabético) e para os efeitos de interação (tratamento*diabético). Sousa, Paraíba, Brasil, 2023

	Grupos comparados	Diferença de média	Intervalo de Confiança (95% BCa)	
Inferior	Superior	
Efeitos principais	
Tratamento	Controle	Experimental	10,282ns	−11,27	33,99	
Diabético	Sim	Não	4,35ns	−21,69	26,09	
Efeitos de interação (Tratamento*diabético)	
Tratamento	Diabético					
Controle	Sim	Não	22,29ns	−15,46	60,04	
Experimental	Sim	Não	−13,58ns	−51,92	24,75	
Diabético	Tratamento					
Sim	Controle	Experimental	28,2ns	−8,82	65,25	
Não	Controle	Experimental	−7,66ns	−31,37	46,68	
Nota: BCa – bias corrected accelerated; ns – não significativo.

No que se refere ao efeito do tratamento sobre as características da lesão, o teste de McNemar encontrou diferenças significativas para o grupo tratado com o controle nas proporções do tipo de exsudato (χ2(1) = 5,14, p < ,05) e conteúdo microbiano (x2(1) = 7,11, p < ,001), indicando que, no dia 30, havia uma maior presença de exsudato seroso nas lesões e uma menor quantidade de feridas infectadas. Para o grupo experimental, foram encontrados resultados significativos para o tipo de tecido no leito (χ2(1) = 9,09, p < ,001), tipo de exsudato (χ2(1) = 7,11, p < ,001), característica da borda (χ2(1) = 4,00, p < ,01), conteúdo microbiano (χ2(1) = 11,08, p < ,0001) e dor (χ2(1) = 5,14, p < ,01), demonstrando que, ao se comparar as características da lesão entre os dois momentos avaliados, no último dia de avaliação, havia lesões com maiores proporções de tecidos de cicatrização, maior presença de exsudato seroso e com bordas mais íntegras, ausência de feridas infectadas e uma menor intensidade de dor.

Identificou-se, para o grupo controle, diferença nas proporções do tipo de exsudato e conteúdo microbiano. Para o grupo experimental, no tipo de tecido no leito, tipo de exsudato, característica da borda, conteúdo microbiano e dor, demonstrou-se que, ao se comparar as características da lesão entre os dois momentos avaliados, no último dia de avaliação, havia lesões com maiores proporções de tecidos de cicatrização, maior presença de exsudato seroso e com bordas mais íntegras, ausência de feridas infectadas e uma menor intensidade de dor (Tabela 5).

Tabela 5 Comparações das proporções das características da lesão no dia 0 e dia 30 (tipo de tecido no leito, presença de exsudato, regularidade da borda, característica da borda, conteúdo microbiano e dor) para cada grupo de tratamento (controle e experimental). Sousa, Paraíba, Brasil, 2023

Característica da lesão	Grupo controle n (%)	χ2 (gl)	Grupo experimental n (%)	χ2(gl)	
Dia 0	Dia 30	Dia 0	Dia 30	
Tipo de tecido no leito			2,29 (1)ns			9,09 (1)**	
Cicatrização	10 (50)	15 (75)		7 (35)	18 (90)		
Necrótico	10 (50)	5 (25)		13 (65)	2 (10)		
Tipo de exsudato			5,14 (1)*			7,11 (1)**	
Seroso	9 (45)	16 (80)		10 (50)	19 (95)		
Purulento	11 (55)	4 (20)		10 (50)	1 (5)		
Regularidade da borda			,80 (1)ns			2,25 (1)ns	
Regular	9 (45)	12 (60)		7 (35)	3 (85)	
Irregular	11 (55)	8 (40)		13 (65)	17 (85)	
Característica da borda			,00 (1)ns			4,00 (1)*	
Íntegra	10 (50)	11 (55)		11 (55)	18 (90)	
Não íntegra	10 (50)	9 (45)		9 (45)	2 (10)	
Conteúdo microbiano			7,11 (1)**			11,08 (1)***	
Contaminada	9 (45)	18 (90)		7 (35)	20 (100)	
Infectada	11 (55)	2 (10)		13 (65)	0 (0)	
Dor			2,29 (1)ns			5,14 (1)*	
Leve	7 (35)	12 (60)		8 (40)	15 (75)	
Moderada	13 (65)	8 (40)		12 (60)	5 (25)	
Nota: ns – não significativo; *p < ,01; **p < ,001; ***p < ,0001; χ2=qui-quadrado; gl – graus de liberdade.

DISCUSSÃO

A comparação dos indivíduos do grupo controle com o experimental mostrou que, em geral, os dois grupos eram semelhantes nas características sociodemográficas, clínicas e tipos de lesão, considerando a homogeneidade entre os grupos. As comparações das proporções e variáveis das lesões mostraram evolução quanto ao tipo de tecido no leito, presença de exsudato, regularidade da borda, característica da borda, conteúdo microbiano e dor em ambos os grupos tratados, porém aqueles com o uso da PPV apresentaram efeitos significativos ao grupo controle.

As taxas de cicatrização das lesões em ambos os grupos começaram a convergir rapidamente após a conclusão do tratamento, porém, com própolis (após a semana 4), percebeu-se um diferencial progressivo no tipo de tecido encontrado no leito das feridas tratadas e na diminuição de infecções nas lesões. A atividade antibacteriana da própolis é conhecida através dos polifenóis e flavonoides no combate do Escherichia coli e Staphylococcus aureus(12). A ação em bactérias Gram-positivas é mais efetiva quando comparadas ao combate das Gram-negativas. O uso da própolis não apresenta efeitos colaterais, o que favorece a sua adesão(13). Entretanto, estudos recentes sobre o mecanismo antibacteriano da própolis não são claros, porém descrevem maior efetividade quando associados a outros materiais biológicos no tratamento de UC, como o uso de antibióticos orais(14).

Houve modificação de tecido inviável para viável, ou seja, o tecido necrótico deu lugar ao tecido de granulação, com posterior neo-formação de tecido epitelial incipiente, demonstrando que a capacidade de limpeza do PPV foi efetiva. Isso é explicado por apresentar enzimas que favorecem o processo de cicatrização, sendo a enzima mieloperoxidase uma das mais notáveis. Essa auxilia na quebra e dissolução de tecidos inviáveis, facilitando sua remoção e promovendo um ambiente mais propício para o desenvolvimento de tecidos de granulação(15).

Observou-se, no grupo experimental, contínuo seguimento de tecidos de cicatrização durante o tratamento, inclusive naqueles com maior grau de lesão e condições que impossibilitam a microcirculação e a nutrição local. Nutrientes carreados pelo sangue fazem total diferença no desenvolvimento de tecido viável. Indivíduos com dificuldades circulatórias, diabetes mellitus e outras condições podem ser prejudicados com a falta de nutrientes para a cicatrização. Portanto, os aminoácidos, vitaminas e carboidratos presentes na própolis favorecem a nutrição local para tecidos das lesões, melhorando o microambiente dos tecidos quando aplicado topicamente(14).

Vale salientar que houve a presença de indivíduos diabéticos e não diabéticos nesta pesquisa em ambos os grupos. A análise de comparação múltipla mostrou que não há efeito estatisticamente significativo para o tipo de tratamento entre os grupos, nem para o fato de ser ou não diabético, bem como para a interação entre essas duas variáveis. Portanto, o fato de conter indivíduos diabéticos na amostra, apesar da condição retardar a cicatrização de feridas, não apresentou diferença entre os participantes e o potencial efeito do tratamento, apontando que a PPV é um elemento cicatrizante para ambos os tipos de feridas.

A redução da dor na UC foi um dos benefícios observados para o grupo experimental, o que pode estar diretamente associado ao poder de debridamento e limpeza da ferida com o uso da PPV. As UC estão relacionadas à inflamação, que é mediada por substâncias químicas como citocinas, prostaglandinas e fatores de crescimento. Essas substâncias irritam os nervos nas proximidades da ferida, desencadeando a percepção da dor. Além disso, a presença de tecido necrótico e exsudato nas feridas pode criar um ambiente ácido e propenso à infecção, piorando a dor. A remoção do tecido inviável e o controle da inflamação são abordagens cruciais para reduzir a dor(16).

Além disso, estudos comprovam que o efeito anti-inflamatório da própolis assemelha-se aos anti-inflamatórios não esteroidais, apresentando ação benéfica no metabolismo da fibronectina ao inibir a biossíntese da fibronectina nativa para reduzir sua degradação no tecido danificado(17). Também foi demonstrado que, em feridas de queimadura tratadas com PPV, a concentração de radicais livres é menor do que em feridas tratadas com sulfadiazina de prata(18).

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

Como contribuição para o avanço na prática do cuidado em enfermagem, este estudo apresenta resultados importantes de um recurso natural que exprime efetividade e pode ser utilizado na assistência de enfermagem para o tratamento de UC. Com o avanço dos recursos tecnológicos, inúmeros produtos são desenvolvidos e testados para o tratamento de UC; entretanto, sabe-se que o custo-benefício também é um fator que deve ser avaliado na escolha do produto. Portanto, a própolis verde brasileira é uma opção confiável e comprovada quanto à sua efetividade, pois é de fácil acesso e baixo custo, podendo ser implementada de forma direta na assistência.

Ainda, este estudo abre caminhos para o desenvolvimento de novas pesquisas, utilizando novas técnicas de comparação e apresentando evidências de forma sistematizada, pois a enfermagem é uma ciência que busca implementar em seus cuidados a prática baseada em evidência.

Limitações do estudo

Podem-se considerar como limitações deste estudo o tamanho da amostra, a duração da pesquisa, a exclusão de pacientes (imunossuprimidos por causas genéticas, transtornos psiquiátricos e/ou em tratamento cicatricial prévio) e o fato de o estudo ser unicêntrico.

CONCLUSÕES

Esta pesquisa pôde apresentar dados acerca dos efeitos da própolis verde brasileira no tratamento de UC. Seus resultados evidenciam que esse recurso tem potencial cicatrizante e possibilita a degradação do tecido inviável, para o aparecimento do tecido de granulação. Também foram identificadas modificação na característica da borda, redução da dor e diminuição da carga microbiana, possibilitando diferencial progressivo no tipo de tecido encontrado no leito das UC tratadas, como também às de pacientes com condições associadas, como o diabetes mellitus.

Quando comparado com a população controle, sugere-se que a própolis possivelmente possui efeito cicatrizante superior ao dos AGE, apresentando mais eficácia no preparo do leito da UC em aspéctos clínicos e macroscópicos, sugerindo ser um produto de limpeza e cicatrização de UC com um efeito debridante.

EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa

EDITOR ASSOCIADO: Mitzy Danski
==== Refs
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