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Rev Bras Enferm
Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem

10.1590/0034-7167-2023-0540
00157
Original Article
Reflective practice of nurse residents in the teaching-learning process in teaching hospitals
Práctica reflexiva de residentes de enfermería en el proceso de enseñanza-aprendizaje en hospitales de enseñanzahttps://orcid.org/0000-0001-5729-3658
Paiva Ana Carolina de Oliveira Iconception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data and to the final review with critical and intellectual participation in the manuscript *
https://orcid.org/0000-0003-3924-2122
Silva Kênia Lara Iconception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data and to the final review with critical and intellectual participation in the manuscript
I Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil
Corresponding author Ana Carolina de Oliveira Paiva E-mail: carolpaiva6@hotmail.com
EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho

ASSOCIATE EDITOR: Márcia Ferreira

06 9 2024
2024
77 4 e2023054015 1 2024
23 4 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objective:

To analyze reflective practice in the teaching-learning process of nurses in residency programs in teaching hospitals in Minas Gerais, Brazil.

Methods:

Case study, based on the reflective practice framework, conducted in two teaching hospitals. Observation and interviews were conducted with first and second-year residents, and five participants were included for in-depth analysis, with their data subjected to frequency distribution analysis and Critical Discourse Analysis.

Results:

In 519 observed activities, elements of reflection were identified in 22.2%, especially active listening and expression of doubts. Discourses indicated practice as the best moment for teaching-learning due to its potential to generate reflections. Learning by doing and case discussion were considered potential strategies for reflective learning.

Conclusion:

Know-in-action reflection was evidenced as the predominant formative aspect for residents, with few opportunities for reflection on reflection-in-action.

RESUMEN

Objetivo:

Analizar la práctica reflexiva en el proceso de enseñanza-aprendizaje de enfermeras en programas de residencia en hospitales de enseñanza en Minas Gerais, Brasil.

Métodos:

Estudio de caso, basado en el marco de la práctica reflexiva, realizado en dos hospitales de enseñanza. Se realizaron observaciones y entrevistas con residentes de primero y segundo año, y se incluyeron cinco participantes para un análisis en profundidad, cuyos datos fueron sometidos a análisis de distribución de frecuencia y Análisis Crítico del Discurso.

Resultados:

En 519 actividades observadas, se identificaron elementos de reflexión en un 22.2%, especialmente la escucha activa y la expresión de dudas. Los discursos indicaron que la práctica es el mejor momento para el aprendizaje debido a su potencial para generar reflexiones. Aprender haciendo y la discusión de casos fueron consideradas estrategias potenciales para el aprendizaje reflexivo.

Conclusion:

Se evidenció que la reflexión sobre la acción es el aspecto formativo predominante para los residentes, con pocas oportunidades para reflexionar sobre la reflexión en la acción.

Descriptors:

Learning
Nurses
Hospitals, Teaching
Professional Practice
Preceptorship
Descriptores:

Aprendizaje
Enfermeras y Enfermeros
Hospitales de Enseñanza
Práctica Profesional
Preceptoría
==== Body
pmcINTRODUCTION

Professional Health Area Residency, established by Law No. 11,129 of 2005, is characterized as service education aimed at healthcare professionals, with the exception of the medical category(1). It plays a pivotal role in specialist training, aligned with the principles and guidelines of the Brazilian Unified Health System (SUS in Portuguese), and proposes the integration of theory and practice to foster critical reflection among residents regarding their experienced reality(2, 3).

The implementation of Professional Health Area Residency Programs (PHARPs) in Brazil dates back over 10 years. However, studies indicate challenges related to the residents’ training process that still need to be overcome. Among these challenges are the traditional teaching model, the centrality of medical knowledge, the lack of interaction among healthcare professionals, fragmented and disconnected practices from the patient’s social context, and the inadequacy of professionals for preceptorship and critical, reflective teaching on professional practice experiences(2, 4, 5).

In this sense, evidence suggests that resident training is oriented towards a biologistic model, where the patient’s view is reductionist and fragmented, emphasizing technical skills over relational ones, thus placing the student in a passive role(2, 4, 5). Consequently, reflective practice in the teaching-learning process of PHARPs is weakened, focusing on procedures, technique repetition, and knowledge transmission, with limited theoretical discussion and little interaction between preceptor-tutor and service-based teaching. Additionally, the presence of preceptors without pedagogical training who juggle multiple roles and sometimes do not identify with the role of healthcare educators is noted. This creates a cycle of task transfer to residents, impacting their learning.

In this context, the question arises: How does reflective practice occur in the teaching-learning process of nurses in residency programs? What elements of reflective practice are revealed in this process? Investigating reflective practice in the teaching-learning process of nurses in PHARPs is justified by the relevance of this formative process in shaping critical and creative professionals who reflect on and about their actions. There is recognition of the role of residencies as a defense and training strategy for SUS. Therefore, the study results can strengthen this teaching model and contribute to the reformulation of PHARP pedagogical projects.

The current research is grounded in Donald Schon’s theoretical framework concerning reflective practice within the teaching-learning process(6). According to Schon, professional training still leans towards technical and scientific prowess, centered on the Cartesian model, where theory is detached from practice, with the latter viewed as a byproduct of theoretical education. This approach fails to cultivate creative professionals capable of meeting workforce demands(6).

From this standpoint, an alignment between theory and practice is advocated for professional training in reflective teaching. This approach encourages reflective capacity through teacher-student interaction across various practical scenarios, emphasizing learning by doing. The framework of reflective practice posits that effective professional performance arises solely from reflecting on uncertain and conflicting situations encountered in daily practice(6).

It’s noteworthy that literature on reflective practice, as proposed by Donald Schön, within the teaching-learning process of nursing residency programs, remains scant nationally(2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Studies primarily focus on preceptor training, residents’ and preceptors’ perceptions of the teaching-learning process in PHARPs, alongside interprofessional and continuing education within PHARPs. Hence, there persists a necessity to scrutinize the teaching-learning process in PHARPs, underpinned by a theoretical framework that bolsters the residency’s intrinsic principles, particularly reflective practical experience.

OBJECTIVE

To analyze reflective practice in the teaching-learning process of nurses in residency programs at teaching hospitals in Minas Gerais, Brazil.

METHODS

Ethical aspects

This research was approved in 2021 by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais, in compliance with the ethical principles of Resolution 466/2012. Participants signed an Informed Consent Form and were coded to ensure confidentiality and anonymity.

Study design

This is a qualitative study, specifically a single-case study. Reflective practice in the teaching-learning process of nurses in residency programs was defined as the case. The criteria proposed by the Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)(12) were adopted.

Methodological procedures

This study is part of a doctoral thesis conducted in three phases: document analysis, peripheral participant observation, and semi-structured interviews(13), forming a data triangulation approach for the case study. This article presents data from observation and interviews.

Study setting

The context of the case where reflective practice in the teaching-learning process occurs was the uniprofessional and multiprofessional PHARPs. The units of analysis were two teaching hospitals located in Minas Gerais, Brazil. One hospital, referred to as Unit of Analysis 1, is a general hospital specializing in trauma care, offering multiprofessional PHARPs in elderly health and uniprofessional PHARPs in Intensive Care, Emergency, and Trauma; the other, referred to as Unit of Analysis 2, specializes in women’s health with a uniprofessional PHARP in obstetric nursing.

Data source

The study population consisted of 47 nursing residents, out of the 53 enrolled in PHARPs at the scenario hospitals, after applying exclusion criteria. Three residents from the obstetric nursing PHARP were on medical leave during the data collection period; one first-year resident of the elderly health PHARP contributed to the pilot test; and two second-year residents of the elderly health PHARP withdrew from the specialization at the time of data collection.

For participant selection, a non-probabilistic method of proportional stratified random sampling was used to enhance sample representativeness(13). The population was divided into homogeneous groups: one stratum for first-year residents and another for second-year residents, considering that reflective practice progresses during professional training. Data collection was halted upon thematic saturation, confirmed by the identification of redundancy and recurrence of information. This saturation model observes the recurrence of codes or themes identified, as exemplified in the data(14). This process was confirmed through the reading and pre-analysis of each collected material regarding the participants individually, after the inclusion of three first-year residents and two second-year residents.

Chart 1 presents the study population and the distribution of residents according to the units of analysis.

Chart 1 Study population and distribution of observed nursing residents by unit of analysis, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 2023

Unit of analysis	PHARP	Residency year	Number of residents enrolled in PHARP	Selected resident code	
1	Multiprofessional Elderly Health	1st year	2	R1	
2nd year	2	-	
Uniprofessional Intensive Care, Emergency, and Trauma	1st year	2	R4	
2nd year	1	R2	
2	Uniprofessional Obstetric Nursing	1st year	24	R3	
2nd year	22	R5	
Note: PHARP - Professional Health Area Residency Programs.

Data collection and organization

Data collection occurred from August 2022 to July 2023. Prior to this, a pilot study was conducted. A 2-hour observation was followed by a 10-minute and 36-second interview with a first-year resident of the Elderly Health PHARP. At the observation’s conclusion, the applicability of the proposed observation script was confirmed. Regarding the interview, adjustments were made to ensure the resident’s comprehension of the questions. After revision, the questions underwent testing in a new pilot interview, where their applicability was once again confirmed. Data from the pilot study were not included in the final research.

During observation, the focus was on reflective practice from the resident’s perspective. Residents were individually observed to identify teaching-learning scenarios. Upon identification, notes were recorded in a researcher’s digital diary, including: (1) a description of the observed activity; (2) elements of reflective practice expressed by the resident; (3) actors who enhanced this reflection; and (4) moments when these teaching-learning scenarios occurred, whether during a practical activity, theory, case study, or tutoring.

It is crucial to emphasize that students demonstrate reflection through their performances (6). Thus, while observing residents, the researcher identified some indicators of reflective performance in situations where the student: (1) was surprised by something; (2) paused during the execution of an activity, accompanied by silence; (3) commented or criticized something about the activity; (4) listened with focused attention; and (5) expressed doubts. These indicators were termed as elements of reflective practice in the research.

This stage resulted in the observation of five residents for a total of 156 hours and 10 minutes. Observations took place on weekdays and weekends, during morning and afternoon shifts. The average daily observation time was 6 hours, with each resident observed for approximately 31 hours.

After completing all observations of each resident, interviews with the respective students followed. The interviews were guided by a semi-structured script containing brief descriptions of the teaching-learning scenarios observed by the researcher during data collection. Based on these descriptions, residents were prompted to reflect on their perceptions of the scene, as well as on factors that facilitated or hindered reflexivity in that situation and in other teaching-learning moments. The interviews with the five observed residents were audio-recorded, with an average duration of 19 minutes and 25 seconds, totaling 1 hour, 37 minutes, and 5 seconds.

Data analysis

To ensure anonymity, each resident was assigned a code (R1, R2, R3, R4, and R5), which remained consistent across both observation and interview phases. Observation data were organized in an Excel spreadsheet, where the activities performed by the residents and observed by the researcher were described. Each activity was named and analyzed to identify elements of reflective practice expressed by the resident, actors that enhanced this reflection, and the stage of the teaching-learning process in which the activity occurred. Upon completing the description and analysis of activities performed by the five residents during the 156 hours and 10 minutes of observation, the researcher proceeded to compile and analyze the data using absolute and relative frequency distribution.

Interviews were transcribed using the InqScribe software, in its free version. To indicate speaker overlaps, pauses, silences, intonation, interruptions, and incomprehensible passages in the text, transcription conventions by Marcuschi(15) were adopted. These conventions not only express speech but also non-verbal elements capable of demonstrating reflection, such as pauses, silences, gestures typical of surprise, and attention.

Critical Discourse Analysis was conducted from Fairclough’s perspective(16) to analyze empirical data based on the manifest content in the discourses, correlating them with the theoretical framework. Operationally, an analytical matrix was developed to extract data from each interview, which was meticulously examined, identifying discursive elements line by line, paragraph by paragraph. Following this step, vertical reading of each axis and transversal reading of the material were conducted, aiming to understand in-depth the corpus of analysis that would allow the reconstruction of knowledge about the phenomenon in question.

RESULTS

The residents participating in the study had an average undergraduate training period of 2.6 years and were all in their first specialization course. Only two of them had previous professional experience before joining the PHARPs.

During 156 hours and 10 minutes of observation, 519 activities performed by the residents throughout their respective PHARPs were analyzed. These activities were categorized into four teaching-learning moments: practical activity, theoretical activity, case study, and tutoring (Table 1).

Table 1 Number of activities with reflective elements, elements of reflective practice identified, and actors, according to the teaching-learning moments, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 2023

Teaching-learning moments	Observation time	Quantitative of observed activities	Quantitative of activities with elements of reflective practice (n.%)	Quantitative of elements of reflective practice	Quantitative of actors who potentiated reflective practice	
Practical Activity	137 hours and 10 minutes	500	101 (20.2)	163	143	
Theoretical Activity	4 hours	4	3 (75)	4	4	
Case Study	6 hours	8	7 (87.5)	9	9	
Tutoring	9 hours	7	4 (57.1)	7	7	
Total	156 hours and 10 minutes	519	115 (22.2)	183	163	

519 activities were categorized into 30 types, as shown in Table 2, highlighting the number of activities in which at least one element of reflective practice was identified. Additionally, Table 2 presents the 13 categories of elements of reflective practice observed in the activities performed by the residents: a. attentive listening (43); b. expressing doubts (34); c. commenting or criticizing something about the activity (19); d. association (18); e. exchanging ideas/discussion (18); f. pausing during activity execution, accompanied by silence (9); g. detecting the need to change or do something different during or after the action (8); h. explaining the activity itself (7); i. insight (7); j. investigation (6); k. evaluating what was done (5); l. being surprised by something (5); m. comparison (4).

Table 2 Number of activities with identification of elements of reflective practice and categories of elements of reflective practice, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 2023

Activities (n)	Activities with elements of reflective practice (n.%)	Quantitative of elements of reflective practice	Reflective practice elements identified in activities in descending order	
Patient assessment (91)	14 (15.4)	23	b, d, a, f, j, e, k, c, l	
Nursing prescription or documentation (73)	7 (9.6)	11	b, j, e, m, g, c, a	
Patient care (57)	10 (17.5)	17	m, h, b, f, i, k, a, e	
Orientation (52)	-	-	-	
Transfer of care (36)	3 (8.3)	3	b, a	
Clinical case discussion (33)	14 (42.4)	18	a, c, b, e, g, i, j, l	
Work process management (31)	2 (6.5)	2	c, b	
Execution of technique or procedure (23)	8 (34.8)	12	g, a, h, f, c, j	
Nursing team management (23)	3 (13)	5	a, d, k, g	
Observation of professional performing activity (21)	14 (66.7)	25	a, b, e, d, g, c, h, i, l	
Analysis of exams (19)	8 (42.1)	14	b, c, e, d, a, l	
Bed management (11)	4 (36.4)	7	b, i, c, a, f,	
Clarification of doubts (9)	6 (66.7)	13	b, a, e, k, c	
Cleaning and disinfection (6)	-	-	-	
Receiving guidance (5)	2 (40)	2	a, l	
Case study presentation (3)	2 (66.7)	3	d, c	
Case study discussion (3)	3 (100)	4	d, a, h	
Preparation of TCR (3)	3 (100)	7	c, d, k, g, a, b	
Feedback (3)	1 (33.3)	1	i	
Attending presentation of work (2)	2 (100)	3	e, d, c	
Attending case study presentation (2)	2 (100)	2	a	
Lecture(2)	1 (50)	2	d, c	
Dynamic (2)	1 (50)	1	d	
Preparation of case study (2)	2 (100)	3	e, d	
Expressing residency experiences (2)	-	-	-	
Conversation circle (2)	2 (100)	4	c, d, a	
Work presentation (1)	1 (100)	1	d	
Collegiate meeting (1)	-	-	-	
PHARP meeting (1)	-	-	-	
Notes: TCR - Residency Conclusion Paper; PHARP - Professional Health Area Residency Programs.

Through Table 2, seven activities are highlighted in which residents, in 100% of the scenes, expressed at least one reflective element. Of the seven identified, two were categorized as case study teaching-learning moments (participation in presentations and discussion of case studies); two as theoretical activities (giving and attending presentations of works); and one as tutoring (group discussion). The remaining two activities were classified as practical activities, as they occurred within the designated time frame for such activities. However, it is important to note that the elaboration of the Residency Conclusion Work (TCR) and case study are activities associated with tutoring and case study moments, respectively. Therefore, none of the seven identified activities is directly related to practical activity.

Attentive listening was the most commonly expressed reflective element by residents, followed by the elements “expressing doubts” and “commenting or criticizing something about the activity.” Evaluation of what was done, being surprised by something, and comparison were the least expressed elements by residents.

Residents themselves, through self-reflection, were the ones who most enhanced reflection (42.9%), followed by preceptors (25.8%) and nursing resident colleagues (9.2%). Tutors (1.2%), patients (1.2%), and teachers (0.6%) were the actors who least enhanced residents’ reflection.

The activity with the highest observation frequency was patient assessment, with 91 observed scenes, of which, in 14 (15.4%), there was identification of nine types of reflective practice elements and six actors stimulating reflection. The element “expressing doubts” stood out, repeated on seven occasions, and residents engaged in “self-reflection” in nine situations.

The activity of nursing prescription or records was the second most observed, with 73 scenes, of which, in seven (9.6%), there was detection of seven types of reflection elements, with three actors enhancing reflection. The relationship between the highest frequency of activity execution and the low number of reflection element identification is consistent with R1’s discourse. In an interview, the participant characterized this process as “tiring” and “repetitive.” Using the argumentative operator “but,” R1 established an adversative relationship about the nursing record activity, stating that, in their journey as a resident, they initially enjoyed evolving patients, but now consider the activity repetitive:

[...] evolving is something I used to really enjoy doing before. But nowadays, it’s, it’s becoming tiresome for me, you know? Evolving. Because it’s very repetitive. That repetitive stuff. (R1)

This discourse differs from R2’s statement, who indicated nursing recording as the activity that most stimulates reflection. The resident perceived the activity as an opportunity to read the progress notes of the multidisciplinary team and understand the patient’s medical history.

I think it’s when I’m at, at the computer to UPDATE, and then, I always try to see what other professionals’ approach is to that patient too. So, I have my care. And then, I try to see, yeah, to really understand, like, the whole context of the patient, right? So, I think that, like, when I’m really (+). I’m going to... I assess my patient and I’m going to sit down to update, I try to understand his whole story, right? So, I think it’s more when I’m in front of the computer. (R2)

Furthermore, the residents mentioned learning by doing as a teaching and learning strategy:

[...] the teaching-learning technique is like this: “hum, I’ve never done this before. I’m going to do it”. So, I get my hands dirty and do it, you know? (R1)

And then, I see a lot that it’s like that. Sometimes, we’re there in assistance, we learn a lot from that, that doing. Solving that problem, right? And not always understanding what’s behind it. But we do learn, yes. (R2)

In the first excerpt, the teaching and learning strategy “learning by doing” was considered commonplace. The argumentative operator “but”, used by R2 in the last excerpt, illustrates that even without fully understanding “this doing,” he was still able to learn. Furthermore, R2 highlighted the discussion of clinical cases as a potential strategy for teaching and learning. This assertion is supported by the discursive elements “strategy (that) might be better, that would add more, fix the knowledge better.” Thus, the need for preceptor involvement in discussions is reaffirmed, aiming to take a more active role in the process.

And then, I think (+) a strategy [that] might be better, that would add more, would better solidify the knowledge, would be discussions in, um, within the department itself, you know? It’s, involving, um, actual discussion ABOUT the patient’s clinical situation, um, from both the resident’s perspective and the preceptor’s perspective, even. (R2)

R1 also emphasized the importance of case discussions beyond the moments of residents’ doubts, stressing the need to “deepen” and “better understand his (patient’s) case”.

Sometimes, I miss more of us sitting down and preceptor and, and resident, and discussing the cases more, you know? Not just, not just when we need to [...]. [...] sometimes there are patients that we can’t delve into, like, understand their case better, you know? [...] I miss this discussion, more like, working more on this issue of nursing diagnoses, interventions, not being kinda just that, the repetitive situation, you know? (R1)

In the interviews with R3 and R4, the expression of some reflection elements, such as expressing doubts, is noticeable.

I always go to a preceptor to clear up my doubts, always. (R3)

Usually, I feel quite comfortable, um, for example, if I have any doubts, to ask. (R4)

In this context, the term “doubt” was mentioned 11 times in R2’s discourse, correlated with the act of doing and operating as an ideological rationalization to justify the set of relationships; that is, from doubt, R2 refrains from acting and then seeks guidance from the preceptor.

I remember exactly that my doubt, actually, was whether I could try washing or if I had to aspirate. So I preferred not to do it. But that’s it. I think in... Generally, we find ourselves in situations, like, of doubt really... And then, we need the preceptor’s help. (R2)

In terms of actors, the residents themselves engaging in self-reflection (38%) were the ones who most enhanced reflective practice during the practical activity. Next were the preceptors (25.8%) and other nurses (8%) present in the residents’ daily routine. In the excerpts below, two actors are identified: the resident themselves and the preceptor. The resident engaging in self-reflection expresses: “I’m having difficulty” and “I thought passing the catheter would be super easy. When I got there, the woman was still on a stretcher, so I asked for help from Preceptor Y” moments where R1 analyzes the situation and reflects on their own difficulties.

Then, I have difficulty, I call Preceptor Y, “hey Preceptor Y, I’m having difficulty”. Then she guides me, you know? [...] when I was going to insert the catheter in her [patient], I thought she [the patient] was much younger than me, actually, so I thought it would be super easy to insert the [catheter]. I got there, the woman was still on a stretcher, a stretcher, that’s it, so I asked Preceptor Y for help, then Preceptor Y came over to... she went to the patient, it seems. She likes to teach. [...] It’s, executing the technique, that I learned. (R1)

The role of the preceptor in stimulating reflection is evidenced when the resident explains: “So she (the preceptor) guides me” and “then Preceptor Y came over... she went to the patient, it seems. She likes to teach... Yeah, by performing the technique, I learned”.

In R1’s discourse, doubt and the attempt to do are pointed out as triggering and mobilizing elements of learning. Through doubt, the participant presents the opportunity to learn on their own initiative, rather than being directed by the preceptor. However, even though the preceptor is one of the most present actors, R2’s discourse highlights the passive position of the preceptor at certain moments of the teaching-learning process:

But, well, most of the teaching-learning situations, I see that it’s me going after the preceptor, you know? (R2)

The observation of residents during theoretical teaching-learning activities lasted for four hours. During this time, three reflection elements (association; commenting or criticizing something about the activity; and exchanging ideas and discussion) were identified, with two actors (self-reflection and nursing resident colleague) enhancing this reflection.

During the case study moment, residents were observed for six hours. Within this period, four reflection elements (association; attentive listening; commenting or criticizing something about the activity; and explaining the activity) were identified, with three actors (nursing resident colleague, the residents themselves in self-reflection, and a nurse) enhancing this reflection.

Finally, the observation of residents during tutoring lasted for nine hours. Out of the five activities observed, three contained three reflection elements (association; commenting or criticizing something about the activity; and attentive listening), with four actors (the participants themselves in self-reflection, tutor, nursing resident colleague, and teacher) enhancing this reflection.

Regarding these teaching-learning moments, the participants expressed:

We lack this theoretical part of learning in residency. [...] But I think that, also, directing contents of specific axis, [...]. Oh, I, I think if they provided us, ah, contents, indeed, of theoretical deepening, it would be, um, interesting. Thus (+), it would help a lot in this process of integrating, right? Practice and theory. (R2)

I think the case studies, even. Taking a case and discussing the, the possible complications of it... Or possible positive outcomes. What exams we should pay more attention to, how to interpret. I think those things that will, will really stimulate, um, our reasoning. (R3)

Usually, the theoretical part we’re not having much of [...] Now we’ll only have the tutoring, sort of. Just lessons, but it’s not, um, not very focused on the practical part of nursing. We’re seeing more in a context, um, a general context. So, we’re seeing more about care management, like that. It’s not anything, like, directed TOWARDS the practical part of nursing. So, as we don’t have much of this practical part, I kind of try to make up for it at home, um, like, trying to study on weekends. (R4)

DISCUSSION

A solid and high-quality educational foundation, coupled with a variety of experiences in clinical practice, facilitate both the acquisition of knowledge and skills in a safer and faster manner and the progression of the professional to proficiency(17). Thus, it is important to emphasize that theoretical teaching activities are essential, but it is practical teaching activities that allow the application of this theory and the development of skills, teamwork, leadership, and self-confidence. Practical situations expose the student to experiencing different experiences necessary for reflection-in-action in situations of uncertainty, singularity, and conflict.

The research results revealed, through the residents’ observations, that activities in which 100% of the reflection elements were identified, in absolute numbers, were underdeveloped by the residents, as they are related to the theoretical educational strategies of the PHARP. The low provision of these types of activities is in accordance with regulations that define 20% of the total PHARP workload for theoretical activities and 80% in the form of practical and theoretical-practical educational strategies(18).

It was found that the activities most performed by residents in the daily routine of PHARP were related to the moment of practical activity teaching-learning. In other words, activities such as patient assessment, nursing care documentation, and patient care are the most frequent in the learners’ daily lives, but they show a low percentage of reflection element identification.

By frequently repeating the execution of a certain task, the student develops tacit action, that is, knowing-in-action. This means that the learner may, at some point, discover that they have internalized the skilled performance(6). Thus, the activity that started as an imitative construction now allows the student to experience something of their own, a new knowledge of their own repertoire, available for use(6, 10).

In view of this, it is inferred that, in the daily lives of the observed residents, reflection of the knowing-in-action type prevailed, a spontaneous and automatic act in which the learner performs easy sequences of activities without having to think about it. It is a tacit process that occurs spontaneously, without conscious deliberation, and that works by providing the intended results as long as the situation remains within the limits of what is learned to be treated as normal(3, 6, 9). This result aligns with a Canadian study, which states that the student uses technical rationality to solve linear situations, in which the same solutions can work in different cases. However, it highlights that, in the face of uncertainty, uniqueness, and not fully known, such as the experiences of nurses in the Covid-19 pandemic, technical rationality is not always sufficient to resolve the situation. On these occasions, reflective practice is necessary to achieve attempts at resolution(19).

In these circumstances, when the threshold of normality is exceeded, residents no longer act automatically and encounter unexpected situations, referred to as surprises, which can challenge the established categories of knowledge-in-action(6). Thus, the occurrence of reflective practice in the daily teaching-learning processes in PHARP is identified.

In this context, residents are observed engaging in activities such as observing professionals perform tasks, clarifying doubts, and discussing clinical cases. That is, when residents can respond to unusual situations in professional practice, they mobilize not only tacit knowledge but also insights derived from observing other performances(6, 7). On these occasions, the overcoming of knowing-in-action occurs, representing the most elementary level of reflection, and knowledge is demonstrated through intelligent actions, which are publicly observable physical performances.

This research captured the skilled performances of residents in attentive listening, expressing doubts, and exchanging ideas with other professionals. This finding is supported by Schön(6), who suggests that during a student’s attempts to produce a design, the instructor’s instructions and receptiveness have significant potential for effectiveness, as the student listens with operative attention, ready to translate instructions into actions.

The occurrence of reflective practice and the subsequent expression of reflective elements lead to a new understanding of professional experiences, which, in turn, leads to the integration of new learning from practice and stimulates personal and professional growth. Learners who undergo this cyclical process become more reflective professionals capable of proposing new design production performances(19).

Considering the above, it’s clear why the activity “observing professionals perform tasks” is one of the most stimulating for residents to express reflective elements, with attentive listening being the most common. In these interactions between students and instructors, reflective practical teaching is established, where residents not only observe skilled performances but also have the opportunity to engage in a mutually reflective dialogue with professionals. This reciprocal exchange between instructors and students tends to encourage a series of design projects, motivating students to enhance their ability to produce competent designs(6).

In these scenarios, residents themselves emerge as the primary drivers of their reflections, followed by preceptors. Therefore, it’s suggested that self-reflection enhances reflective practice in the daily life of residency, particularly in situations where residents actively participate in the teaching-learning process. The interview findings corroborated this, with participants adopting critical attitudes in their speeches, identifying moments of deeper reflection, and indicating opportunities to further develop this process, towards a more proactive approach to learning.

However, it is evident that the reflection elements expressed by residents focused on reflection-in-action and reflection on action, with few opportunities for reflection on reflection-in-action. The latter refers to the act of professionals reflecting retrospectively on past reflection-in-action, which will consolidate understanding of the situation and thus provide the establishment of new strategies(6, 7, 9). The relevance of nurses developing critical-reflexive thinking throughout their training is emphasized, as practical reality demands the ability to make assertive decisions based on scientific evidence and critical analyses of clinical and social contexts. Additionally, it requires the capacity to promote interprofessional questioning and discussions to ensure the quality of care(11).

An integrative review study contributes to this analysis by stating that teaching strategies used by PHARP need to contribute to making the resident an active participant in their own learning process(20). Learning in service is necessary to stimulate the creativity and independence of the student, as well as provide experiences that lead them to problematize and propose intervention alternatives consistent with the scenarios they experience(8, 20).

It is reiterated that PHARP proposes the qualified training of healthcare professionals for the SUS, equipped to transform daily practices and understand the needs of public health. For this purpose, it constitutes a formative strategy that operates against the biomedical model and the uncritical reproduction of learners still coming from educational institutions(21).

In this context, the challenges faced by nurse preceptors in integrating supervision activities and student guidance into their routine are discussed, stimulating a more active stance that promotes the student’s investigative, critical, and reflective attitudes. Studies point out the accumulation of care, teaching, and management work, which reduces preceptorship to the transfer of work routines and care activities, hampering the adequate training process of residents(2, 22, 23). The relevance of preceptor pedagogical training is emphasized to implement a teaching-learning process focused on critical-reflexive thinking and action(2, 20).

In the residents’ speeches, unusual situations stand out as the moments that most stimulate reflection and, consequently, learning, with the preceptor being the first reference in the face of doubt. Unusual situations reflect the repertoire of knowledge; that is, with each new experience of the learner, the professional enriches their repertoire of knowledge and experiences(6, 10). Thus, unfamiliar situations become familiar because the resident has accumulated a repertoire that enables them to deal with different situations. In other words, each new experience of reflection-inaction enriches the repertoire(6, 22).

Furthermore, another circumstance that arises during practical activities and contributes to the knowledge repertoire is the practice of learning by doing. Learning by doing corresponds to what is known as active experimentation, wherein the investigator in reflection-in-action confirms or refutes an action or hypothesis, thereby promoting the resident’s autonomy(6, 9). In their speeches, the interviewees not only regard this practice as a natural phenomenon, through explicit evaluative statements, but also declared that they “learn a lot.”

Doubt and the attempt to act are also triggering and mobilizing elements of learning. Professional artistic talent is defined as the ability of the professional to handle the undetermined zones of practice. Responding to surprises by reformulating strategies, “he behaves more like a researcher trying to model a specialized system than as a ’specialist’ whose behavior is modeled”(6). Through practical and reflective teaching, students acquire types of artistic talent essential for competence in undetermined zones of practice(6).

An integrative review, conducted in the United States, listed the most frequent activities found in the literature that stimulate reflective practice in undergraduate nursing courses. The first mentioned was reflective writing, wherein students construct critical reflective journals to evaluate the course, reflect on issues during clinical placements, or identify strengths and training needs. Additionally, the study highlighted reflective discussions as the second most potent activity for reflection. According to the researchers, discussions reduce learners’ stress and anxiety(24).

It is understood that the daily life of residency can be permeated by various situations of doubt and uncertainty, which should be viewed as opportunities for reflection and learning. Therefore, it is important to provide space for residents to express doubts and share experiences with preceptors and tutors.

Study limitations

Limitations of the study may be linked to the researcher’s ability to capture reflective elements expressed by residents. While attention was devoted to all events during data collection, it is recognized that this limitation is inherent to the observation method. It is worth noting that, thanks to the adherence and collaboration of all study participants, the researcher was present in all teaching-learning moments. Moreover, it can be stated that this investigation sought rigor through triangulation, extended fieldwork, and the logic of replication.

Contributions to nursing, health, or public policy

The research contributes to advancing knowledge in the field of health residency training, while also indicating adaptations in the organization and articulation of the teaching-learning process. PHARP is considered an important training strategy for the SUS.

FINAL CONSIDERATIONS

In the daily life of PHARP, the most performed activities by residents were those in which they expressed fewer elements of reflective practice. Thus, reflection of the knowing-in-action type predominated in the nurse training process in residency programs, especially during practical activities. This reflection was followed by reflections of the reflection-in-action and reflection on action types, with few opportunities for learners to extend reflection to reflection on reflection-in-action. The analysis identified “listening with operative attention” and “expressing doubts” as the most expressed reflection elements by residents. Residents themselves, in self-reflection, were the most potent drivers of reflection. Learning by doing and discussing clinical cases were considered potential strategies for the teaching-learning process, with doubt and the attempt to act serving as triggering and mobilizing elements of learning. There is a need to expand spaces, times, and opportunities to discuss situations of doubt and uncertainty that promote reflection on reflection-in-action, thus enabling more critical performances by residents. Teaching-learning situations should be promoted to enhance opportunities for students to undergo diverse experiences, which facilitate the accumulation of knowledge and experience repertoire by residents, preparing them to tackle the demands of the work routine.

Supplementary Material

0034-7167-reben-77-04-e20230540-suppl01

0034-7167-reben-77-04-e20230540-suppl02

ACKNOWLEDGMENT

We acknowledge the residents for their participation in the research and Brazilian Company of Hospital Services (EBSERH).

DATA AVAILABILITY AND MATERIAL https://doi.org/10.48331/scielodata.DXHQUL

10.1590/0034-7167-2023-0540pt
Artigo Original
A prática reflexiva de enfermeiros residentes no processo ensino-aprendizagem em hospitais de ensino
https://orcid.org/0000-0001-5729-3658
Paiva Ana Carolina de Oliveira Iconcepção ou desenho do estudo/pesquisa com a análise e/ou interpretação dos dados e com a revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito *
https://orcid.org/0000-0003-3924-2122
Silva Kênia Lara Iconcepção ou desenho do estudo/pesquisa com a análise e/ou interpretação dos dados e com a revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
Autor Correspondente Ana Carolina de Oliveira Paiva E-mail: carolpaiva6@hotmail.com
RESUMO

Objetivo:

Analisar a prática reflexiva no processo ensino-aprendizagem de enfermeiros em programas de residência em hospitais de ensino de Minas Gerais, Brasil.

Métodos:

Estudo de caso, baseado no referencial da prática reflexiva, desenvolvido em dois hospitais de ensino. Realizaram-se observação e entrevista de residentes do primeiro e segundo ano, e incluídos, para análise em profundidade, cinco participantes, cujos dados foram submetidos à análise de distribuição de frequência e à Análise do Discurso Crítica.

Resultados:

Em 519 atividades observadas, houve identificação de elementos de reflexão em 22,2%, especialmente escuta com atenção operativa e expressão de dúvidas. Os discursos indicaram a prática como o melhor momento para o ensino-aprendizagem pelo potencial de produzir reflexões. Aprender fazendo e discussão de casos foram consideradas estratégias potenciais para a aprendizagem reflexiva.

Considerações Finais:

Evidenciou-se a reflexão conhecer-na-ação como a predominante na formação dos residentes, com poucas oportunidades para reflexão sobre a reflexão-na-ação.

Descritores:

Aprendizagem
Enfermeiras e Enfermeiros
Hospitais de Ensino
Prática Profissional
Preceptoria
INTRODUÇÃO

A Residência em Area Profissional da Saúde, instituída pela Lei n° 11.129 de 2005, é caracterizada como educação em serviço e destinada aos profissionais de saúde, com exceção da categoria médica(1). Desempenha um papel primordial na formação de especialistas, alinhada aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e propõe a associação entre teoria e prática, de forma a promover nos residentes a reflexão crítica sobre a realidade experienciada(2, 3).

A implantação dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde (PRAPS) no Brasil data de mais de 10 anos. Contudo, estudos apontam desafios relacionados ao processo de formação dos residentes que ainda precisam ser superados. Dentre eles, destacam-se o modelo de ensino tradicional, a centralidade no saber médico, a ausência de interação entre os profissionais de saúde, as práticas fragmentadas e desconectadas do contexto social do paciente e a desqualificação dos profissionais para a preceptoria e o ensino crítico e reflexivo sobre as vivências da prática profissional(2, 4, 5).

Nesse sentido, as evidências sugerem a formação do residente voltada para o modelo biologicista, cuja visão do paciente é reducionista e fragmentada, além da maximização das habilidades técnicas em detrimento das relacionais, o que posiciona o aluno em um papel pouco ativo(2, 4, 5). Com isso, infere-se que a prática reflexiva no processo ensino-aprendizagem dos PRAPS se encontra fragilizada, com foco nos procedimentos, na repetição de técnicas e na transmissão de conhecimento, além da escassa discussão teórica e da pouca interação entre preceptor-tutor e ensino-serviço. Associa-se, ainda, a presença de preceptores sem formação pedagógica que acumulam muitas funções e, às vezes, não se identificam com o papel de formadores em saúde. Isso gera um ciclo de transferência de tarefas para os residentes, o que repercute em sua aprendizagem.

Nesse contexto, questiona-se: como ocorre a prática reflexiva no processo ensino-aprendizagem de enfermeiros em programas de residência? Quais elementos da prática reflexiva são revelados nesse processo? Investigar a prática reflexiva no ensino-aprendizagem de enfermeiros em PRAPS se justifica pela relevância desse processo formativo, na formação de profissionais críticos e criativos que refletem em e sobre as ações desenvolvidas. Há reconhecimento do papel das residências como estratégia de defesa e formação para o SUS. Assim, os resultados do estudo podem fortalecer esse modelo de ensino, além de contribuir com as reformulações dos projetos políticos pedagógicos dos PRAPS.

A presente pesquisa está ancorada no referencial teórico de Donald Schon sobre a prática reflexiva no processo de ensino-aprendizagem(6). De acordo com o pedagogo, a formação profissional ainda é direcionada para a excelência técnica e científica, voltada para o modelo cartesiano, no qual a teoria se encontra desvinculada da prática, sendo esta última vista como consequência da formação teórica. Esse processo não favorece o desenvolvimento de profissionais criativos capazes de atender às demandas do mundo do trabalho(6).

A partir dessa perspectiva, propõe-se uma associação entre teoria e prática para a formação profissional em um ensino reflexivo, cuja capacidade de reflexão seja incentivada por meio da interação entre professor e aluno em diferentes situações práticas, ou seja, a aprendizagem por meio do fazer. O referencial sobre a prática reflexiva postula que uma atuação profissional eficaz é alcançada somente por meio da reflexão sobre as situações incertas e conflituosas da prática diária(6).

Destaca-se que a literatura sobre a prática reflexiva, proposta por Donald Schön, no processo ensino-aprendizagem dos programas de residência em enfermagem, ainda, é escassa nacionalmente(2, 3, 7, 8, 9, 10, 11). Os estudos realizados estão voltados para a formação de preceptores, a percepção dos residentes e preceptores sobre o processo ensino-aprendizagem nos PRAPS, além da educação interprofissional e da educação permanente nos PRAPS. Assim, persiste a necessidade de analisar o processo ensino-aprendizagem nos PRAPS, orientado por um referencial teórico que ofereça sustentação aos princípios inerentes à residência, qual seja, a vivência prática reflexiva.

OBJETIVO

Analisar a prática reflexiva no processo ensino-aprendizagem de enfermeiros em programas de residência em hospitais de ensino de Minas Gerais, Brasil.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Pesquisa aprovada, em 2021, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, atendendo aos princípios éticos da Resolução 466/2012. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram codificados para garantir sigilo e anonimato.

Tipo de estudo

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso único. Definiu-se como caso a prática reflexiva no processo ensino-aprendizagem de enfermeiros em programas de residência. Adotaram-se os critérios propostos pelo Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)(12).

Procedimentos metodológicos

Este estudo faz parte de uma tese de doutorado, realizada em três fases: análise documental, observação participante periférica e entrevista semiestruturada(13), formando uma triangulação de dados para o estudo de caso. Neste artigo, apresentam-se dados da observação e entrevista.

Cenário do estudo

O contexto do caso no qual se desenvolve a prática reflexiva no processo ensino-aprendizagem foi o PRAPS uniprofissional e multiprofissional. As unidades de análise foram dois hospitais de ensino localizados em Minas Gerais, Brasil. Um dos hospitais, denominado unidade de análise 1, é um hospital geral com vocação para atendimento em trauma, contando com PRAPS multiprofissional em saúde do idoso e PRAPS uniprofissional em Intensivismo, Urgência e Trauma; o outro, denominado unidade de análise 2, é especializado em saúde da mulher com PRAPS uniprofissional em enfermagem obstétrica.

Fonte de dados

A população do estudo foi composta por 47 residentes de enfermagem, dos 53 que estavam matriculados nos PRAPS nos hospitais cenários, após aplicação dos critérios de exclusão. Três residentes do PRAPS enfermagem obstétrica estavam de licença-saúde no período da coleta de dados; um residente do primeiro ano do PRAPS saúde do idoso contribuiu com o teste piloto; e dois residentes do segundo ano do PRAPS saúde do idoso desistiram da especialização à época da coleta.

Para a seleção dos participantes, utilizou-se o método não probabilístico do tipo amostragem aleatória estratificada proporcional, com a finalidade de fortalecer a representatividade da amostra(13). A população foi dividida em grupos homogêneos: um estrato referente aos residentes do primeiro ano de residência e outro, do segundo ano, considerando que a prática reflexiva é progressiva durante a formação profissional. A interrupção da coleta foi determinada pela saturação temática dos dados, confirmada pela constatação de redundância e recorrência de informações. Este modelo de saturação observa a recorrência de códigos ou temas identificados, exemplificados nos dados(14). Esse processo foi confirmado a partir da leitura e pré-análise de cada material coletado referente aos participantes, individualmente, após a inclusão de três residentes do primeiro ano de residência e dois do segundo ano.

O Quadro 1 apresenta a população do estudo e a distribuição dos residentes, de acordo com as unidades de análise.

Quadro 1 População do estudo e distribuição dos residentes de enfermagem observados por unidade de análise, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2023

Unidades de análise	PRAPS	Ano residência	Nº residentes matriculados nos PRAPS	Código residente selecionado	
1	Multiprofissional Saúde do Idoso	1º ano	2	R1	
2º ano	2	-	
Uniprofissional Intensivismo, Urgência e Trauma	1º ano	2	R4	
2º ano	1	R2	
2	Uniprofissional Enfermagem Obstétrica	1º ano	24	R3	
2º ano	22	R5	
Nota: PRAPS - Programas de Residência em Area Profissional da Saúde.

Coleta e organização dos dados

A coleta foi realizada de agosto de 2022 a julho de 2023. Antes da coleta de dados, efetuou-se um estudo piloto. Realizou-se uma observação de 2 horas, seguida por uma entrevista com duração de 10 minutos e 36 segundos com um residente do primeiro ano do PRAPS de Saúde do Idoso. Ao final da observação, confirmou-se a aplicabilidade do roteiro de observação proposto. Em relação à entrevista, identificou-se a necessidade de adaptar as perguntas para garantir a compreensão pelo residente. Após reescritas, as perguntas foram testadas em uma nova entrevista piloto, na qual se confirmou novamente a aplicabilidade. Os dados do estudo piloto não foram incluídos na pesquisa final.

Na observação, o foco foi a prática reflexiva a partir do residente. Observaram-se os residentes individualmente com a finalidade de detectar cenas de ensino-aprendizagem. Ao percebê-las, registravam-se notas em um diário digital do pesquisador, que incluíam: (1) descrição da atividade observada; (2) elementos da prática reflexiva expressos pelo residente; (3) atores que potencializavam essa reflexão; e (4) momentos em que essas cenas de ensino-aprendizagem aconteciam, seja durante uma atividade prática, teoria, estudo de caso ou tutoria.

É importante enfatizar que os alunos demonstram reflexão por meio das suas performances (6). Assim, ao observar os residentes, a pesquisadora identificou algumas pistas das performances reflexivas em situações em que o aluno: (1) se surpreendia com algo; (2) fazia pausa durante a execução de uma atividade, acompanhada por silêncio; (3) comentava ou criticava algo sobre a atividade; (4) escutava com atenção operativa; e (5) expressava dúvidas. Essas pistas foram denominadas na pesquisa como elementos da prática reflexiva.

Essa etapa resultou na observação de cinco residentes por um total de 156 horas e 10 minutos. As observações ocorreram durante dias de semana e finais de semana, nos turnos matutino e vespertino. O tempo médio por dia de observação foi de 6 horas, sendo cada residente observado por aproximadamente 31 horas.

Após finalizar todas as observações de cada residente, prosseguia-se para a entrevista desse aluno. A entrevista foi guiada por um roteiro semiestruturado que continha breves relatos das cenas de ensino-aprendizagem observadas pela pesquisadora durante a coleta. A partir desses relatos, o residente era estimulado a refletir sobre suas percepções da cena, bem como sobre fatores que favoreceram ou dificultaram a reflexividade naquela situação e em outros momentos de ensino-aprendizagem. As entrevistas com os cinco residentes observados foram gravadas em áudio, com duração média de 19 minutos e 25 segundos, totalizando 1 hora, 37 minutos e 5 segundos.

Análise dos dados

A fim de garantir o anonimato, cada residente recebeu um código (R1, R2, R3, R4 e R5), sendo o mesmo atribuído ao residente tanto na observação quanto na entrevista. Os dados da observação foram organizados em uma planilha Excel e, a cada observação, descreviam-se as atividades desenvolvidas pelo residente e observadas pela pesquisadora. Em seguida, nomeava-se a atividade descrita e a analisava-se quanto à identificação de elementos da prática reflexiva expressos pelo residente, aos atores que potencializavam essa reflexão e ao momento do processo de ensino-aprendizagem em que a atividade se desenvolvia. Ao finalizar a descrição e análise das atividades executadas pelos cinco residentes, durante as 156 horas e 10 minutos de observação, a pesquisadora prosseguiu para a fase de compilação dos dados e análise, por meio da distribuição de frequência absoluta e relativa.

As entrevistas foram transcritas utilizando o software InqScribe, em sua versão gratuita. A fim de sinalizar no texto as justaposições entre falantes, pausas, silêncios, entonação, interrupções e trechos incompreensíveis, adotaram-se convenções de transcrição de Marcuschi(15). Essa convenção expressa não somente a fala, mas também elementos não verbais, capazes de demonstrar reflexão, como pausas, silêncios, gestos típicos de surpresa e atenção.

Realizou-se a Análise do Discurso Crítica, na perspectiva de Fairclough(16), com o intuito de analisar os dados empíricos a partir do conteúdo manifesto nos discursos, correlacionando-os ao referencial teórico. De modo operacional, elaborou-se uma matriz analítica para extração dos dados de cada entrevista, que foi minuciosamente examinada, identificando-se, linha a linha, parágrafo a parágrafo, os elementos discursivos. Após essa etapa, realizaram-se a leitura vertical de cada eixo e a leitura transversal do material, procurando-se compreender, de forma aprofundada, o corpus de análise que permitisse a reconstrução dos conhecimentos sobre o fenômeno em questão.

RESULTADOS

Os residentes participantes do estudo tinham um tempo médio de formação na graduação de 2,6 anos e estavam todos no primeiro curso de especialização. Apenas dois deles apresentavam experiência profissional prévia antes de ingressar no PRAPS.

Durante 156 horas e 10 minutos de observação, foram analisadas 519 atividades desenvolvidas pelos residentes ao longo dos respectivos PRAPS. Essas atividades foram categorizadas em quatro momentos de ensino-aprendizagem: atividade prática, teórica, estudo de caso e tutoria (Tabela 1).

Tabela 1 Número de atividades com elementos de reflexão, elementos da prática reflexiva, identificados e atores, de acordo com os momentos de ensino-aprendizagem, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2023

Momentos ensino-aprendizagem	Tempo de observação	Quantitativo de atividades observadas	Quantitativo de atividades com elementos da prática reflexiva (n,%)	Quantitativo de Elementos da prática reflexiva	Quantitativo de atores que potencializaram a prática reflexiva	
Atividade Prática	137h10m	500	101 (20,2)	163	143	
Atividade Teórica	4h	4	3 (75)	4	4	
Estudo de Caso	6h	8	7 (87,5)	9	9	
Tutoria	9h	7	4 (57,1)	7	7	
Total	156h10m	519	115 (22,2)	183	163	

As 519 atividades foram categorizadas em 30 tipos, conforme a Tabela 2, que destaca o número de atividades em que houve a identificação de pelo menos um elemento da prática reflexiva. Além disso, a Tabela 2 apresenta as 13 categorias de elementos da prática reflexiva verificadas nas atividades desenvolvidas pelos residentes: a. escuta com atenção operativa (43); b. expressa dúvidas (34); c. diz ou critica algo sobre a atividade (19); d. associação (18); e. troca de ideias/discussão (18); f. pausa durante a execução da atividade, acompanhada pelo silêncio (9); g. detecta a necessidade de mudar ou fazer algo diferente durante ou após a ação (8); h. explica a própria atividade (7); i. insight (7); j. investigação (6); k. avalia o que realizou (5); l. surpreende com algo (5); m. comparação (4).

Tabela 2 Número de atividades com identificação de elementos da prática reflexiva e categorias de elementos da prática reflexiva, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2023

Atividades (n)	Atividades com elementos da prática reflexiva (n,%)	Quantitativo de elementos da prática reflexiva	Elementos da prática reflexiva identificados nas atividades em ordem decrescente	
Avaliação paciente (91)	14 (15,4)	23	b, d, a, f, j, e, k, c, l	
Prescrição ou registro de enfermagem (73)	7 (9,6)	11	b, j, e, m, g, c, a	
Assistência ao paciente (57)	10 (17,5)	17	m, h, b, f, i, k, a, e	
Orientação (52)	-	-	-	
Transferência de cuidados (36)	3 (8,3)	3	b, a	
Discussão caso clínico (33)	14 (42,4)	18	a, c, b, e, g, i, j, l	
Gestão dos processos de trabalho (31)	2 (6,5)	2	c, b	
Execução de técnica ou procedimento (23)	8 (34,8)	12	g, a, h, f, c, j	
Gestão equipe de enfermagem (23)	3 (13)	5	a, d, k, g	
Observa profissional executar atividade (21)	14 (66,7)	25	a, b, e, d, g, c, h, i, l	
Análise de exames (19)	8 (42,1)	14	b, c, e, d, a, l	
Gestão de leitos (11)	4 (36,4)	7	b, i, c, a, f,	
Esclarece dúvidas (9)	6 (66,7)	13	b, a, e, k, c	
Limpeza e desinfecção (6)	-	-	-	
Recebe orientação (5)	2 (40)	2	a, l	
Apresentação estudo de caso (3)	2 (66,7)	3	d, c	
Discussão do estudo de caso (3)	3 (100)	4	d, a, h	
Elaboração TCR (3)	3 (100)	7	c, d, k, g, a, b	
Feedback (3)	1 (33,3)	1	i	
Assiste apresentação de trabalho (2)	2 (100)	3	e, d, c	
Assiste apresentação estudo de caso (2)	2 (100)	2	a	
Aula expositiva (2)	1 (50)	2	d, c	
Dinâmica (2)	1 (50)	1	d	
Elaboração estudo de caso (2)	2 (100)	3	e, d	
Expressa vivências na residência (2)	-	-	-	
Roda de Conversa (2)	2 (100)	4	c, d, a	
Apresentação de trabalho (1)	1 (100)	1	d	
Reunião Colegiado (1)	-	-	-	
Reunião PRAPS (1)	-	-	-	
Notas: TCR - Trabalho de Conclusão de Residência; PRAPS - Programas de Residência em Área Profissional da Saúde.

Por meio da Tabela 2, evidenciam-se sete atividades nas quais os residentes, em 100% das cenas, expressaram pelo menos um elemento de reflexão. Das sete identificadas, duas foram categorizadas como momentos de ensino-aprendizagem de estudo de caso (assistem a apresentações e discutem estudos de caso); duas como atividades teóricas (apresentam e assistem a apresentações de trabalhos); e uma como tutoria (roda de conversa). As duas atividades restantes foram categorizadas como atividades práticas, uma vez que ocorreram dentro da carga horária destinada para isso. No entanto, destaca-se que a elaboração de Trabalho de Conclusão de Residência (TCR) e de estudo de caso são atividades que estão associadas aos momentos de tutoria e estudo de caso, respectivamente. Logo, nenhuma das sete atividades identificadas está relacionada diretamente à atividade prática.

A escuta com atenção operativa foi o elemento de reflexão mais expresso pelos residentes, seguido pelos elementos “expressa dúvidas” e “diz ou critica algo sobre a atividade”. Já os elementos “avalia o que realizou”, “surpreende com algo” e “comparação” foram os menos expressos pelos residentes.

Os próprios residentes, em autorreflexão, foram os que mais potencializaram a reflexão (42,9%), seguidos pelos preceptores (25,8%) e colegas residentes de enfermagem (9,2%). Já os tutores (1,2%), pacientes (1,2%) e os professores (0,6%) foram os atores que menos potencializaram a reflexão dos residentes.

A atividade com maior frequência de observação foi a de avaliação do paciente, com 91 cenas observadas, das quais, em 14 (15,4%), houve identificação de nove tipos de elementos da prática reflexiva e de seis atores estimulando a reflexão. Destaca-se o elemento “expressa dúvidas”, que se repetiu em sete ocasiões, e os residentes em “autorreflexão”, em nove situações.

A atividade de prescrição ou registros de enfermagem foi a segunda mais observada, com 73 cenas, das quais, em sete (9,6%), houve detecção de sete tipos de elementos de reflexão, com três atores potencializando a reflexão. A relação da maior frequência de execução da atividade com o baixo número de identificação de elementos de reflexão é consonante ao discurso de R1. Em entrevista, o participante caracterizou esse processo como “cansativo” e “repetitivo”. Por meio do operador argumentativo “mas”, R1 estabeleceu uma relação adversativa sobre a atividade de registro de enfermagem, afirmando que, na trajetória como residente, inicialmente gostava de evoluir os pacientes, mas que, atualmente, considera a atividade repetitiva:

[...] evoluir é uma coisa que eu gostava muito de fazer antes. Mas hoje tá, hoje tá se tornando cansativo pra mim, sabe? Evoluir. Porque é muito repetitivo. Aquele negócio repetido. (R1)

Esse discurso difere da fala de R2 que sinalizou o registro de enfermagem como a atividade que mais estimula a reflexão. O residente percebeu a atividade como oportunidade para ler as evoluções da equipe multidisciplinar e compreender a história clínica do paciente.

Eu acho que é quando EU tô no, no computador pra EVOLUIR, e aí, eu sempre busco ver qual é a abordagem de outros profissionais frente àquele paciente também. Então, eu tenho o meu cuidado. E aí, eu tento ver, é, (+) entender mesmo, assim, todo o contexto do paciente, né? Então, eu acho que, assim, quando eu tô mesmo (+). Eu vou se... Eu avalio o meu paciente e vou sentar pra evoluir, eu tento entender toda a história dele, né? Então eu acho que (é) mais quando eu tô na frente do computador. (R2)

Além disso, os residentes mencionaram como estratégia de ensino-aprendizagem a prática do aprender fazendo:

[...] a técnica de ensino-aprendizagem é assim: “hum, nunca fiz isso. Vou fazer”. Aí, eu ponho a mão na massa e faço, sabe? (R1)

E, aí, eu vejo muito que é isso. Às vezes, a gente tá ali na assistência, a gente aprende muito a esse, esse fazer. A resolver aquele problema, né? E nem sempre entender o que que tá por trás. Mas a gente aprende, sim. (R2)

No primeiro excerto, a estratégia de ensino-aprendizagem “aprender fazendo” foi considerada habitual. O operador argumentativo “mas”, utilizado por R2 no último excerto, ilustra que, mesmo sem compreender completamente “esse fazer”, ele conseguia aprender. Ademais, R2 destacou a discussão de casos clínicos como uma estratégia potencial para o ensino-aprendizado. Esta afirmativa é sustentada pelos elementos discursivos “estratégia (que) talvez fosse melhor, que agregaria mais, fixaria melhor o conhecimento” Ratifica-se, assim, a necessidade de envolvimento do preceptor nas discussões, com o intuito de exercer uma posição mais ativa no processo.

E aí, eu acho que (+) uma estratégia [que] talvez fosse melhor, que agregaria mais, fixaria melhor o conhecimento, seria as discussões em, é, dentro do setor mesmo, sabe? É, envolvendo, é, discussão mesmo DA situação da clínica do paciente, é, tanto do ponto de vista DO residente, quanto de vista, o ponto de vista do preceptor, mesmo. (R2)

R1, ainda, ressaltou a importância das discussões de casos para além dos momentos de dúvida dos residentes, frisou a necessidade de “aprofundar” e “entender melhor o caso dele (paciente)”.

Às vezes, eu sinto falta mais de a gente sentar e preceptor e, e residente, e discutir mais os casos, sabe? Não apenas, não apenas de, de, de no momento que precise [...]. [...] acaba que tem paciente que a gente não consegue aprofundar, tipo, entender melhor o caso dele, sabe? [...] eu sinto falta de, dessa discussão, mais assim, de trabalhar mais essa questão dos diagnósticos de enfermagem, das intervenções, não ficar meio, só aquela, a situação de repetição, sabe? (R1)

Na entrevista de R3 e R4, é perceptível a expressão de alguns elementos de reflexão, como a expressão de dúvidas.

Eu sempre vou em busca de um preceptor pra tirar minhas dúvidas, sempre. (R3)

Geralmente, eu me sinto bem confortável, é, por exemplo, de, de se eu tiver alguma dúvida, de perguntar. (R4)

Nesse contexto, o léxico “dúvida” foi citado por 11 vezes no discurso de R2, correlacionado ao fazer e em operação ideológica de racionalização para justificar o conjunto de relações, isto é, a partir da dúvida, a R2 não faz e, então, procura a preceptora.

Eu lembro exatamente que a minha dúvida, na verdade, era se eu poderia tentar lavar ou se eu tinha que aspirar. Então eu preferi não fazer. Mas é isso. Acho que na... Geralmente, a gente se vê em situações, assim, de dúvida mesmo... E, aí, a gente precisa do auxílio do preceptor. (R2)

Em relação aos atores, os próprios residentes em autorreflexão (38%) foram os que mais potencializaram a prática reflexiva durante o momento de atividade prática. Em seguida, vêm os preceptores (25,8%) e outros enfermeiros (8%) presentes no cotidiano dos residentes. Nos excertos abaixo, identificam-se dois atores: o próprio residente e o preceptor. O próprio residente em autorreflexão expressa: “Estou com dificuldade” e “Eu achei que ia ser supertranquilo passar a sonda. Cheguei lá, e a mulher ainda estava numa maca, isso, aí eu pedi ajuda da Preceptora Y”, momentos em que R1 analisa a situação e reflete sobre as próprias dificuldades.

Aí, eu tenho dificuldade, eu chamo Preceptora Y, “ô Preceptora Y, tô com dificuldade”. Aí ela vai me norteando, sabe? [...] quando eu fui passar a sonda nela [paciente], eu jurava que ela [paciente] era muito mais jovem que eu, inclusive, então eu achei que ia ser supertranquilo passar a [sonda]. Cheguei lá, a mulher ainda tava numa maca, uma maca, isso, aí eu pedi ajuda da Preceptora Y, aí Preceptora Y veio na... ela foi pra paciente, parece. Ela gosta de ensinar. [...] É, executando a técnica, que eu aprendi. (R1)

O papel da preceptora em estimular a reflexão é evidenciado quando o residente explica: “Aí ela (preceptora) vai me norteando” e “aí a Preceptora Y veio na... ela foi para a paciente, parece. Ela gosta de ensinar... É, executando a técnica, que eu aprendi”

No discurso de R1, a dúvida e a tentativa de fazer são apontadas como elementos disparadores e mobilizadores da aprendizagem. Por meio da dúvida, o participante apresenta a oportunidade de aprender por iniciativa própria, e não por direcionamento do preceptor. Entretanto, mesmo o preceptor sendo um dos atores mais presentes, evidencia-se, pelo discurso de R2, a posição passiva do preceptor em alguns momentos do processo de ensino-aprendizagem:

Mas é, mas a maioria é, das situações de ensino-aprendizado, eu vejo que sou eu indo atrás do preceptor, né? (R2)

A observação dos residentes no momento de ensino-aprendizagem de atividades teóricas foi realizada durante quatro horas, nas quais foram identificados três elementos de reflexão (associação; diz ou critica algo sobre a atividade; e troca de ideias e discussão), com dois atores (autorreflexão e colega residente de enfermagem) potencializando essa reflexão.

No momento de estudo de caso, a observação dos residentes foi realizada durante seis horas, nas quais foram identificados quatro elementos de reflexão (associação; escuta com atenção operativa; diz ou critica algo sobre a atividade; e explicação da atividade), com três atores (colega residente de enfermagem, o próprio residente em autorreflexão e enfermeiro) potencializando essa reflexão.

Por fim, a observação dos residentes no momento de tutoria foi realizada durante nove horas. Das cinco atividades observadas, em três foram identificados três elementos de reflexão (associação; diz ou critica algo sobre a atividade; e escuta com atenção operativa), com quatro atores (o próprio participante em autorreflexão, tutor, colega residente de enfermagem e professor) potencializando essa reflexão.

Sobre esses momentos do ensino-aprendizagem, os participantes expressaram:

A gente, n, na residência a gente tem essa FALTA, assim, dessa parte teórica de aprendizado. [...] Mas eu acho que, também, direcionar conteúdos de eixo específico, [...]. Ah, eu, eu acho que se eles fornecessem pra gente, ah, conteúdos, mesmo, de aprofundamento teórico, seria, é, interessante. Assim (+), ajudaria bastante nesse processo de unir, né? Prática e teoria. (R2)

Eu acho que os estudos de caso, mesmo. Pegar um caso e a gente falar sobre as, as possíveis complicações daquilo... Ou possíveis desfechos positivos. Que exames a gente pode ficar mais atento, como interpretar. Acho que essas coisas que vai, vai realmente estimular, assim, o raciocínio da gente. (R3)

Geralmente a parte teórica a gente não tá tendo muito [...] Agora vai ter só a tutoria, tipo. Só de aula mesmo, mas não é, assim, não é muito voltado pra parte prática de enfermagem. A gente tá vendo mais num contexto, é, um contexto geral. Então, a gente tá vendo mais sobre gestão do cuidado, assim. Não é nada, tipo, direcionado PRA parte prática de enfermagem. Ai, como acaba que não tem muito essa parte prática, meio que tento compensar em casa, é, tipo, tentando estudar no final de semana. (R4)

DISCUSSÃO

Uma base educacional sólida e de boa qualidade, somada à diversidade de experiências na prática clínica, favorecem tanto a aquisição de conhecimentos e habilidades de forma mais segura e rápida quanto a progressão do profissional para a proficiência(17). Desta forma, é importante salientar que atividades de ensino teóricas são imprescindíveis, mas são as atividades de ensino práticas que possibilitam a aplicação dessa teoria e o desenvolvimento de habilidades, trabalho em equipe, liderança e autoconfiança. As situações práticas expõem o aluno a vivenciar distintas experiências necessárias para a reflexão-na-ação diante de situações de incerteza, singularidade e conflito.

Os resultados da pesquisa revelaram, por meio das observações dos residentes, que as atividades em que houve identificação de 100% dos elementos de reflexão, em número absoluto, foram pouco desenvolvidas pelos residentes, uma vez que estão relacionadas às estratégias educacionais teóricas dos PRAPS. A baixa oferta desses tipos de atividades está de acordo com o estabelecido em normativas que definem 20% da carga horária total dos PRAPS para atividades teóricas e 80% sob a forma de estratégias educacionais práticas e teórico-práticas(18).

Verificou-se que as atividades mais executadas pelos residentes no dia a dia do PRAPS estiveram relacionadas ao momento de ensino-aprendizagem de atividade prática. Ou seja, atividades como avaliar o paciente, registrar a assistência de enfermagem e prestar assistência ao paciente são as mais frequentes no cotidiano dos aprendizes, mas que apresentam baixo percentual de identificação de elementos de reflexão.

Ao repetir frequentemente a execução de determinada tarefa, o estudante desenvolve o agir tácito, ou seja, o conhecer-na-ação. Isso significa que o aprendiz poderá, em dado momento, descobrir que internalizou a performance habilidosa(6). Assim, a atividade que começou como uma construção imitadora, agora, permite ao aluno experimentar algo próprio, um conhecimento novo do próprio repertório, disponível para uso(6, 10).

Em vista disso, infere-se que, no cotidiano dos residentes observados, prevaleceu a reflexão do tipo conhecer-na-ação, ato espontâneo e automático, em que o aprendiz executa sequências fáceis de atividades, sem ter que pensar a respeito. É um processo tácito, que se coloca espontaneamente, sem deliberação consciente e que funciona proporcionando os resultados pretendidos, enquanto a situação estiver dentro dos limites do que se aprende a tratar como normal(3, 6, 9). Esse resultado coaduna com um estudo canadense, que afirma que o estudante utiliza a racionalidade técnica para resolver situações lineares, em que as mesmas soluções podem funcionar em casos diferentes. No entanto, destaca que, diante da situação de incerteza, única e não totalmente conhecida, como as vivências dos enfermeiros na pandemia da Covid-19, a racionalidade técnica nem sempre é suficiente para resolver a situação. Nessas ocasiões, é necessária a prática reflexiva para alcançar tentativas de resolução(19).

Nessas circunstâncias, em que o limite da normalidade é ultrapassado, os residentes deixam de agir automaticamente e se deparam com situações inesperadas, denominadas como surpresas, que podem abalar as categorias construídas do conhecimento-na-ação(6). Identifica-se, assim, a ocorrência da prática reflexiva no cotidiano dos processos de ensino-aprendizagem nos PRAPS.

Diante desse contexto, evidenciam-se os residentes subindo a escada da reflexão ao desenvolverem atividades como observar um profissional executando uma tarefa, esclarecer dúvidas e discutir casos clínicos. Isto é, quando os residentes são capazes de agir diante das situações inusitadas da prática profissional, eles mobilizam, além do conhecimento tácito, o conhecimento proveniente de experimentações de outras performances(6-7). Nessas ocasiões, ocorre a superação do conhecer-na-ação, que se refere ao nível mais elementar da reflexão, e os conhecimentos vão se revelando por meio de ações inteligentes, ou seja, performances físicas publicamente observáveis.

Nesta pesquisa, captaram-se performances habilidosas dos residentes de escutar com atenção operativa; expressar dúvidas; e trocar ideias com outros profissionais. Este achado se respalda em Schön(6), que afirma que, durante as tentativas do estudante de produzir o design, o dizer e o ouvir do instrutor têm elevado potencial para a eficácia, uma vez que o estudante escuta a instrução com atenção operativa, ou seja, com prontidão especial para traduzir aquilo que ele ouve em ações.

A ocorrência da prática reflexiva e a consequente expressão dos elementos de reflexão produzem, no profissional, nova compreensão da experiência vivenciada, que, por sua vez, ocasionam a incorporação de novos aprendizados da prática e, consequentemente, estimulam o crescimento pessoal e profissional. O aprendiz que passa por esse processo cíclico se torna um profissional mais reflexivo e capaz de propor novas performances de produção de design(19).

Diante do exposto, entende-se o motivo da atividade “observar o profissional desenvolvendo uma tarefa” ser uma das que mais estimularam os residentes a expressarem elementos de reflexão, sendo o mais frequente a escuta com atenção operativa. Nessas interações entre aluno e instrutor, estabelece-se o ensino prático reflexivo, em que os residentes, além de observarem as performances habilidosas do profissional observado, têm a oportunidade de estabelecer um diálogo reciprocamente reflexivo com o profissional. Essa troca recíproca entre o instrutor e o estudante tende a promover uma sequência de projetos de designs, que motivam a crescente capacidade do estudante em produzir um design competente(6).

Nesses cenários, apresentam-se os próprios residentes como os que mais potencializaram as próprias reflexões, seguidos pelos preceptores. Portanto, indica-se que a autorreflexão potencializa a prática reflexiva no cotidiano da residência, nas situações em que os residentes exercem papel ativo no processo ensino-aprendizado. Os achados das entrevistas foram confirmatórios e os participantes assumiram atitudes críticas nos discursos, apontando os momentos de maior reflexão e indicando oportunidades para ampliar esse processo, no sentido de exercer posição mais ativa na aprendizagem.

No entanto, evidencia-se que os elementos de reflexão expressos pelos residentes voltaram-se para a reflexão-na-ação e reflexão sobre a ação, com poucas oportunidades para a reflexão sobre a reflexão-na-ação. Esta última refere-se ao ato do profissional refletir a posteriori sobre a reflexão-na-ação passada, o que irá consolidar o entendimento da situação e, assim, proporcionar a instituição de novas estratégias(6, 7, 9). Aponta-se a relevância do enfermeiro desenvolver o pensamento crítico-reflexivo no decorrer da formação, uma vez que a realidade prática exige capacidade de tomada de decisões assertivas, baseadas em evidências científicas e análises críticas dos contextos clínicos e sociais em que está inserido. Além disso, requer deste profissional a capacidade de promover questionamentos e discussões interprofissionais para garantir a qualidade do cuidado(11).

Um estudo de revisão integrativa contribui nesta análise, ao afirmar que as estratégias de ensino utilizadas pelos PRAPS precisam contribuir para que o residente seja um ator ativo do próprio processo de aprendizagem(20). O aprendizado no serviço é necessário para despertar a criatividade e a independência do aluno, bem como fornecer experiências que o levem a problematizar e propor alternativas de intervenção condizentes com os cenários vivenciados(8, 20).

Reitera-se que o PRAPS propõe a formação qualificada dos profissionais de saúde para o SUS, capacitados para transformar as práticas diárias e compreender as necessidades da saúde pública. Para isso, constitui-se como estratégia formativa que opera contra o modelo biologicista e a reprodução acrítica dos aprendizes ainda advindas das instituições de ensino(21).

Nesse contexto, discutem-se os desafios que o enfermeiro preceptor enfrenta para inserir na rotina as atividades de supervisão e a orientação de alunos, estimulando uma postura mais ativa que promova atitudes de investigação, crítica e reflexão do estudante. Estudos apontam o acúmulo do trabalho assistencial, docente e de gestão, o qual reduz a preceptoria às atividades de repasse das rotinas de trabalho e atividades assistenciais, prejudicando o adequado processo de formação dos residentes(2, 22, 23). Destaca-se a relevância da formação pedagógica do preceptor para implementar um processo ensino-aprendizagem voltado para o pensamento e ação crítico-reflexiva(2, 20).

Nos discursos dos residentes, destacam-se as situações incomuns como os momentos que mais estimulam a reflexão e, consequentemente, o aprendizado, sendo o preceptor a primeira referência diante da dúvida. As situações consideradas incomuns refletem o repertório de conhecimentos, ou seja, a cada nova experiência do aprendiz, o profissional enriquece o repertório de conhecimentos e experiências(6, 10). Assim, situações não familiares tornam-se familiares, porque o residente acumulou um repertório que o torna capaz de lidar com diferentes situações. Ou seja, cada experiência nova de reflexão-na-ação enriquece o repertório(6, 22).

Além disso, outra circunstância que ocorre nos momentos de atividades práticas e que agrega repertório de conhecimento é a prática do aprender fazendo. O aprender fazendo corresponde ao que se denomina como experimentação ativa, isto é, a atividade pela qual o investigador em reflexão-na-ação confirma ou refuta uma ação ou hipótese, o que promove a autonomia do residente(6, 9). Os entrevistados, em seus discursos, além de tratarem esta prática como um acontecimento natural, por meio de afirmações avaliativas explícitas, declararam que “aprendem muito”.

A dúvida e a tentativa do fazer também são elementos disparadores e mobilizadores da aprendizagem. O talento artístico profissional é definido como a habilidade que o profissional possui de lidar com as zonas indeterminadas da prática. Respondendo às surpresas pela reformulação de estratégias, “ele comporta-se mais como um pesquisador tentando modelar um sistema especializado do que como um ‘especialista’ cujo comportamento é modelado”(6). Por meio do ensino prático e reflexivo, os estudantes adquirem tipos de talento artístico essenciais para a competência em zonas indeterminadas da prática(6).

Uma revisão integrativa, desenvolvida nos Estados Unidos, elencou as atividades mais frequentes encontradas na literatura que estimulam a prática reflexiva em cursos de graduação em enfermagem. A primeira mencionada foi as escritas reflexivas, nas quais os alunos constroem diários reflexivos críticos para avaliar o curso, refletir sobre os problemas durante estágios clínicos ou identificar pontos fortes e descobrir as necessidades de treinamento. Além disso, o estudo trouxe as discussões reflexivas como a segunda atividade que mais potencializa a reflexão. Segundo os pesquisadores, as discussões reduzem o estresse e a ansiedade dos aprendizes(24).

Entende-se que o cotidiano da residência pode ser permeado por várias situações de dúvidas e incertezas, as quais devem ser tomadas como oportunidades de reflexão e proporcionar a aprendizagem. Para isso, é importante haver espaço para o residente expressar dúvidas e compartilhar com preceptores e tutores as vivências.

Limitações do estudo

As limitações do estudo podem estar vinculadas à capacidade da pesquisadora de captar os elementos de reflexão expressos pelos residentes. Atentou-se a todos os acontecimentos, durante a coleta de dados, mas se admite que essa limitação é inerente ao método de observação. Deve-se ressaltar que, pela adesão e colaboração de todos os participantes do estudo, a pesquisadora conseguiu estar presente em todos os momentos de ensino-aprendizagem. Ademais, pode-se afirmar pela busca do rigor dessa investigação, por meio da triangulação, do trabalho de campo estendido e da lógica da replicação.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

A pesquisa contribui para o avanço do conhecimento na área de formação da residência em saúde, além de apontar adequações na organização e articulação do processo ensino-aprendizagem. Considera-se que o PRAPS é uma importante estratégia de formação para o SUS no Brasil.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No cotidiano dos PRAPS, as atividades mais executadas pelos residentes foram aquelas em que menos expressaram elementos da prática reflexiva. Dessa forma, a reflexão do tipo conhecer-na-ação predominou no processo de ensino-aprendizagem de enfermeiros em programas de residência, especialmente durante as atividades práticas. Essa reflexão foi seguida pelas reflexões do tipo reflexão-na-ação e reflexão sobre a ação, com poucas oportunidades para os aprendizes expandirem a reflexão para a reflexão sobre a reflexão-na-ação.

A análise permitiu identificar que os elementos de reflexão “escutar com atenção operativa” e “expressar dúvidas” foram os mais expressos pelos residentes, e os próprios residentes, em autorreflexão, foram aqueles que mais potencializaram a reflexão. A prática de aprender fazendo e a discussão de casos clínicos foram consideradas estratégias potenciais para o processo de ensino-aprendizagem, destacando-se a dúvida e a tentativa do fazer como elementos disparadores e mobilizadores da aprendizagem. É necessário expandir os espaços, tempos e oportunidades para discutir as situações de dúvidas e incertezas que favoreçam a reflexão sobre a reflexão-na-ação, permitindo, assim, performances mais críticas dos residentes.

Situações de ensino-aprendizagem devem ser promovidas para intensificar as oportunidades de os alunos vivenciarem experiências diversas. Essa diversidade favorece o acúmulo de repertório de conhecimentos e experiências pelos residentes, preparando-os para lidar com as demandas impostas pela rotina de trabalho.

AGRADECIMENTO

Aos residentes pela participação na pesquisa e à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).

DISPONIBILIDADE DE DADOS E MATERIAL https://doi.org/10.48331/scielodata.DXHQUL

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Márcia Ferreira
==== Refs
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