
==== Front
J Bras Nefrol
J Bras Nefrol
jbn
Jornal Brasileiro de Nefrologia
0101-2800
2175-8239
Sociedade Brasileira de Nefrologia

00203
10.1590/2175-8239-JBN-2024-0112en
Editorial
Practices of dietitians in dialysis units in Brazil: nutritional assessment and intervention
https://orcid.org/0000-0001-5118-3204
Leal Viviane de Oliveira 1 2
https://orcid.org/0000-0001-6752-6056
Mafra Denise 3 4
1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Divisão de Nutrição, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
2 Centro de Nefrologia Mageense, Magé, RJ, Brazil.
3 Universidade Federal Fluminense, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Niterói, RJ, Brazil.
4 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas, Fisiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
Correspondence to: Denise Mafra. Email: dmafra30@gmail.com
Conflict of Interest: The authors declare no conflict of interest related to the publication of this manuscript.

06 9 2024
Jul-Sep 2024
46 3 e2024011211 6 2024
18 7 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
==== Body
pmcNutrition plays a crucial role in preventing and controlling metabolic and nutritional disorders in patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing dialysis. However, as reported in the article by Nerbass et al. 1 , “Dietitians’ practices in dialysis units in Brazil: nutritional assessment and intervention,” the use of tools to assess nutritional status, as well as intervention strategies in cases of nutritional risk/malnutrition, remains heterogeneous.

In 2020, the National Kidney Foundation, in the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) document, suggested specific guidelines for the nutritional monitoring of CKD patients 2 . Therefore, this guideline may be considered the fundamental instrument to guide practices related to nutritional diagnosis and support nutritional approaches for patients undergoing dialysis.

Nutritional risk screening, commonly used in hospital settings, is considered an initial, quick, and easy step to identify patients at nutritional risk early. In addition to screening, nutritional assessment should be routinely performed at a dialysis clinic. Once a nutritional deficit has been identified, the patient should receive closer attention and treatment from the clinic team and, naturally, from the dietitian, who should provide appropriate interventions. Thus, routine nutritional assessment and data interpretation allow for identifying the causes and severity of nutrition-related disorders while guiding more assertive nutritional therapy 3 .

Therefore, although nutritional screening might be perceived as “just another” tool, it is essential to systematize the need for nutritional assessment. Another interesting point is that other health professionals, patients, or their support network could perform nutritional screening. According to the NKF/KDOQI (2020), nutritional risk screening should be conducted every six months, and since there is no indication of a preferred tool, the Malnutrition Screening Tool (MST) could be used. The MST incorporates data quickly obtained from individual dialysis records and patient anamnesis (such as recent weight loss and reduction in appetite).

The nutritional assessment, for its part, should include dietary intake, appetite, anthropometric data (body weight, skinfold thickness, body mass index), biochemical data, and physical examination 2 . Given the absence of a single, comprehensive indicator for the nutritional diagnosis of CKD patients undergoing dialysis, composite methods are essential tools in clinical practice.

The Subjective Global Assessment (SGA), which encompasses almost all the nuances of nutritional assessment recommended by the NKF/KDOQI (2020), is the nutrition assessment tool used by more than 80% of dietitians in Brazil 1 . Since it has been validated as a predictor of mortality in CKD patients, the 7-point SGA is especially recommended for assessing the nutrition status of dialysis patients 2 . Specifically for hemodialysis (HD) patients, the Malnutrition Inflammation Score (MIS) may also be used. Although it is more objective and comprehensive than the SGA, as it includes biochemical parameters (albumin and total iron-binding capacity) and body mass index, it is used by only 49% of dietitians 1 . However, it is worth noting that the nutritional diagnosis according to these tools (SGA and MIS) should ideally be complemented with additional anthropometric, biochemical, and dietary intake parameters 4 .

The frequency of nutritional assessment is also suggested by the NKF/KDOQI (2020) 2 : at dialysis initiation (within the first 90 days of treatment); when indicated by nutritional screening; annually; or based on clinical judgment. In the study conducted by Nerbass et al. 1 , the SGA was the tool with the highest usage percentage with a defined periodicity (53% in total, 36% every three to six months, 9% annually, and 8% monthly) This is likely due to its ease of execution and interpretation.

The workload of the dietitian is a crucial variable in determining the systematization of patient care (tools used and their frequency). Nevertheless, the difference in the varied application of tools for assessing nutritional status, irrespective of their periodicity, is small when dietitians are divided according to the number of patients seen per monthly working hour (using a cutoff value of 1.6). It is, therefore, challenging to state whether it would be more appropriate to use fewer tools at shorter intervals or more tools at more extended application periods.

However, it is a fact that 1.6 patients per working hour of the dietitian is significantly above the recommended by the Federal Council of Nutritionists (Conselho Federal de Nutricionistas, CFN) in Brazil, which establishes one dietitian for every 50 patients with a monthly workload of 30 hours per week (CFN, 2018) 5 . This would correspond to the ideal of 0.3 patients per working hour. Therefore, each dialysis unit must establish its priorities and capabilities within its technical routine, considering each service’s time management and available resources. The aim is to prioritize not only the diagnosis but also the continuity of nutritional care.

Nutritional intervention in cases of malnutrition, observed in the study by Nerbass et al. 1 , is in line with the recommendations of international guidelines, which determine the nutritional counseling as an initial intervention strategy 2 . Thus, increased food fractionation and portioning, including high-energy density and high-protein foods, is indicated. To monitor adherence and provide relevant adjustments, increasing the frequency of attendance is necessary and is indeed described by most dietitians.

When there is still a gap between actual intake and the target needs/objectives of nutritional treatment, oral nutritional supplementation (ONS) should be considered. For this, a few details are important 2,6 : Follow-up period for ONS should be at least three months;

ONS should be prescribed 2 to 3 times a day. To avoid compromising regular food intake (due to greater satiety), supplementation should be administered 1 hour after the main meals. Another option would be to use it as the last meal of the day (bedtime snack), to mitigate overnight fasting, or even during the HD procedure to ease/reverse catabolism. In this case, potential complications (such as gastrointestinal symptoms and postprandial hypotension) should be managed with close monitoring;

ONS prescription should be based on the patient’s preferences, considering different possible presentations (bars, powders, ready-to-drink preparations);

In cases where there is no need for fluid and electrolyte restriction, standard composition formulas may be used, always with intensive monitoring.

These details are crucial when selecting the appropriate ONS, as they will require use for a considerable period, resulting in higher costs. Furthermore, the sensory characteristics of the chosen supplement/module should be pleasant enough to promote long-term adherence.

In Brazil, only 17% of dialysis units provide supplementation (either to all or just some of the patients with an indication). This percentage varies between regions of the country 1 . Thus, specific public policies for supplement donation or the feasibility of additional financial resources for dialysis patients diagnosed with malnutrition and in situations of social vulnerability could be articulated at the national level.

Since patients often bear the cost of ONS themselves, using nutrient modules (indicated by 63% of dietitians) or industrialized formulas should be considered based on individual clinical and biochemical needs and financial constraints. Surprisingly, the percentage of recommendations for both standard formulas and those specifically for CKD in dialysis was no different (around 78%) despite the considerably higher cost of specific formulas.

Although industrialized formulas designed for dialysis patients may seem safer, they are not free of potassium and phosphorus, requiring careful selection. Standard formulas also have highly variable electrolyte content. However, the availability of unflavored versions could make dietary interventions more versatile, as they may be used in different types of preparations (e.g., milk in smoothies and porridge, pancake batter, or savory preparations such as purees and soups).

Considering all these possibilities for assessing nutritional status and, especially, for assertive dietary interventions, the dietitian’s importance in monitoring dialysis patients becomes even more evident. Proper and individualized dietary care is a fundamental cornerstone of the treatment for CKD patients on dialysis.

Regarding the research conducted by Nerbass et al. 1 , it is worth highlighting the necessity of greater engagement from clinic dietitians in this study, as only 24% responded to the questionnaire. An electronic questionnaire shared on social media and messaging apps is appropriate for reaching many professionals. However, as the authors discuss, it may introduce a sampling bias.

Finally, the study addresses a relevant and necessary issue regarding nutritional practices in dialysis units in Brazil, providing material for future studies to explore the variability of these practices further and conduct more detailed regional analyses.

10.1590/2175-8239-JBN-2024-0112pt
Editorial
Práticas de nutricionistas em unidades de diálise no Brasil: avaliação e intervenção nutricionais
https://orcid.org/0000-0001-5118-3204
Leal Viviane de Oliveira 1 2
https://orcid.org/0000-0001-6752-6056
Mafra Denise 3 4
1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Divisão de Nutrição, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2 Centro de Nefrologia Mageense, Magé, RJ, Brasil.
3 Universidade Federal Fluminense, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Niterói, RJ, Brasil.
4 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas, Fisiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Correspondência para: Denise Mafra. E-mail: dmafra30@gmail.com
A Nutrição desempenha papel crucial na prevenção e no controle de distúrbios metabólicos e nutricionais de pacientes com doença renal crônica (DRC) em diálise. Entretanto, conforme relatado no artigo de Nerbass et al. 1 , “Práticas de nutricionistas em unidades de diálise no Brasil: avaliação e intervenção nutricionais”, o uso de ferramentas para avaliação do estado nutricional, bem como as estratégias de intervenção em casos de risco nutricional/desnutrição, ainda é heterogêneo.

Em 2020, a National Kidney Foundation, no documento Kidney Disease Outcomes Quality Initative (NKF/KDOQI), sugeriu diretrizes específicas para o acompanhamento nutricional de pacientes com DRC 2 . Portanto, esse guideline pode ser considerado o instrumento fundamental para nortear práticas relacionadas ao diagnóstico em nutrição, além de subsidiar condutas nutricionais pertinentes aos pacientes em diálise.

A triagem de risco nutricional, comumente utilizada no âmbito hospitalar, é considerada a etapa inicial, rápida e fácil que permite identificar precocemente pacientes em risco nutricional. Além da triagem, a avaliação nutricional também deve ser realizada de forma rotineira numa clínica de diálise. Uma vez identificado o déficit nutricional, o paciente deve receber maior atenção e tratamento da equipe da clínica e, obviamente, do nutricionista, que deve fazer intervenções adequadas. Assim, a avaliação nutricional de rotina e a interpretação dos dados permitem identificar as causas e a gravidade dos distúrbios relacionados à nutrição, além de nortear a terapia nutricional mais assertiva 3 .

Dessa forma, embora a triagem nutricional possa ser confundida como “mais um” instrumento a ser aplicado, ela é importante para sistematizar a necessidade de avaliação nutricional. Outro ponto interessante é que a triagem nutricional pode ser aplicada por outros profissionais de saúde, pelo próprio paciente ou sua rede de apoio. De acordo com o NKF/KDOQI (2020), a triagem de risco nutricional deve ser realizada semestralmente, e como não há indicação de um instrumento preferencial, o simples instrumento de triagem de desnutrição (do inglês, malnutrition screening tool, mais conhecido por sua sigla MST) pode ser utilizado. O MST inclui dados rapidamente obtidos através das fichas individuais de diálise e em anamnese com paciente (se houve perda recente de peso, de quantos quilos e se há redução de apetite).

Já a avaliação nutricional deve contemplar dados relacionados à ingestão alimentar, apetite, dados antropométricos (peso corporal, dobras cutâneas, índice de massa corporal), dados bioquímicos e exame físico 2 . Por não existir um indicador amplo e único para diagnóstico nutricional dos pacientes com DRC em diálise, os métodos compostos são ferramentas importantes na prática clínica.

A Avaliação Subjetiva Global (ASG), que engloba praticamente todas as nuances da avaliação nutricional recomendadas pelo NKF/KDOQI (2020), constitui-se o instrumento de avaliação nutricional utilizado por mais de 80% de nutricionistas no Brasil 1 . Por ter sido validada como preditora de mortalidade em pacientes com DRC, a ASG de 7 pontos é especialmente recomendada para avaliação do estado nutricional de pacientes em diálise 2 . Especificamente para pacientes em hemodiálise (HD), o Malnutrition Inflammation Score (MIS) também pode ser utilizado e, embora seja mais objetivo e completo que a ASG, por compreender também parâmetros bioquímicos (albumina e capacidade total de ligação do ferro) e índice de massa corporal, é utilizado por apenas 49% dos nutricionistas 1 . No entanto, vale ressaltar que o diagnóstico nutricional segundo essas ferramentas (ASG e MIS) deve, idealmente, ser complementado com parâmetros antropométricos, bioquímicos e de ingestão alimentar adicionais 4 .

A periodicidade da avaliação nutricional também é sugerida pelo NKF/KDOQI (2020) 2 : na admissão em diálise (ainda nos primeiros 90 dias de tratamento); quando indicada pela triagem nutricional; anualmente; ou segundo julgamento clinico. Na pesquisa realizada por Nerbass et al. 1 , a ASG foi a ferramenta que obteve maior percentual de uso com periodicidade definida (53% no total, 36% a cada três a seis meses, 9% anualmente e 8% mensalmente), provavelmente por sua facilidade de execução e interpretação.

O volume de trabalho do nutricionista é uma variável fundamental para determinar a sistematização dos cuidados aos pacientes (instrumentos utilizados e sua periodicidade). Entretanto, a diferença na variedade do uso de ferramentas utilizadas para avaliação do estado nutricional, independentemente de sua periodicidade, é pequena quando os nutricionistas são divididos segundo o número de pacientes atendidos por hora mensal de trabalho (usando o valor de corte de 1,6). Assim, é complexo afirmar se seria mais adequado usar menos ferramentas em intervalo mais curto ou mais ferramentas com periodicidade de aplicação maior.

Entretanto, é fato que 1,6 paciente por hora de trabalho do nutricionista está bem acima do sugerido pelo Conselho Federal de Nutricionistas, que estabelece 1 nutricionista para cada 50 pacientes em carga horária mensal de 30 horas semanais (CFN, 2018) 5 , o que corresponderia ao ideal de 0,3 paciente por hora de trabalho. Portanto, é interessante que cada unidade de diálise estabeleça suas prioridades e potencialidades em rotina técnica própria, considerando a gestão de tempo e os recursos disponíveis de cada serviço com o objetivo de priorizar não apenas o diagnóstico, mas também a continuidade do cuidado nutricional.

A intervenção nutricional nos casos de desnutrição, observada no estudo de Nerbass et al. 1 , segue o preconizado pelas diretrizes internacionais, que determinam o aconselhamento nutricional como estratégia inicial de intervenção 2 . Assim, o maior fracionamento e/ou porcionamento alimentar, além da inclusão de alimentos de alta densidade energética e/ou proteica, é indicado. Para monitorar a adesão, bem como prover ajustes pertinentes, o aumento da periodicidade de atendimento é necessário e, de fato, descrito pela maioria dos nutricionistas.

Em situações em que ainda houver lacuna entre a ingestão real e as necessidades-alvo/objetivos do tratamento nutricional, a suplementação nutricional oral (SNO) deve ser considerada. Para isso, alguns detalhes são importantes 2,6 : O tempo de seguimento para SNO deve ser de, no mínimo, 3 meses;

A SNO deve ser prescrita 2 a 3 vezes ao dia e, para que não haja comprometimento da ingestão alimentar habitual (devido a maior saciedade), a suplementação deve ser realizada 1 hora após as principais refeições. Outra opção seria o uso como última refeição do dia (ceia), como forma de atenuar o jejum noturno ou mesmo durante o procedimento de HD para amenizar/reverter o catabolismo. Nesse caso, possíveis intercorrências (como sintomas gastrintestinais e hipotensão pós-prandial) devem ser contornadas com monitoramento rigoroso;

A prescrição da SNO deve ser feita segundo a preferência do paciente, considerando diferentes apresentações possíveis (barras, pó, preparados prontos);

Nos casos em que não houver necessidade de restrição hídrica e/ou de eletrólitos, podem ser utilizadas fórmulas de composição-padrão, sempre com monitoramento intensivo.

Esses detalhes são cruciais para a escolha da SNO a ser utilizada, já que haverá necessidade de uso por período considerável, o que determina maior custo. Além disso, as características sensoriais do suplemento/módulo escolhido devem ser agradáveis o suficiente para favorecer a adesão prolongada.

No Brasil, apenas 17% das unidades de diálise fornecem suplementação (para todos ou apenas a alguns dos pacientes com indicação). Esse percentual é variável entre as regiões do país 1 . Desse modo, políticas públicas específicas para doação de suplementos ou viabilidade de recursos financeiros adicionais para pacientes em diálise com desnutrição e em situação de vulnerabilidade social poderiam ser articuladas nacionalmente.

Como na maioria das vezes os próprios pacientes precisam arcar com os custos da SNO, a utilização de módulos de nutrientes (indicados por 63% dos nutricionistas) ou uso de fórmulas industrializadas precisam ser consideradas de acordo com as necessidades clínicas e bioquímicas individuais, bem como disponibilidade financeira. Surpreendentemente, o percentual de indicação de fórmulas-padrão e específicas para DRC em diálise não foi diferente (cerca de 78%), embora o custo das fórmulas específicas seja consideravelmente maior.

Embora possa parecer mais seguro, as fórmulas industrializadas específicas para pacientes em diálise não são isentas de potássio e fósforo e, portanto, a escolha deve ser cuidadosa. As fórmulas-padrão também apresentam conteúdo muito variável de eletrólitos. Contudo, a possibilidade de uso de versões sem sabor pode tornar mais versátil a intervenção nutricional, já que há possibilidade de uso em diferentes tipos de preparações (por exemplo, leite em vitaminas e mingaus, em massas de panquecas ou preparações salgadas, como purês e sopas).

Considerando todas essas possibilidades para avaliação do estado nutricional e principalmente para intervenções nutricionais assertivas, fica ainda mais evidente a importância do nutricionista no acompanhamento dos pacientes em diálise, já que o cuidado nutricional adequado e individualizado é pilar fundamental do tratamento de pacientes com DRC em diálise.

Com relação à pesquisa realizada por Nerbass et al. 1 , ressalta-se a necessidade de maior engajamento por parte dos nutricionistas das clínicas nesse tipo de pesquisa, pois apenas 24% responderam ao questionário. Um questionário eletrônico divulgado em mídias sociais e aplicativos de mensagens é apropriado para alcançar grande número de profissionais. No entanto, pode introduzir um viés de amostragem, como discutido pelas autoras.

Por fim, o estudo aborda um tema relevante e necessário sobre as práticas nutricionais em unidades de diálise no Brasil, fornecendo material para que estudos futuros abordem de forma mais aprofundada a variabilidade das práticas nutricionais, bem como forneçam análises regionais mais detalhadas.

Conflito de Interesse: Os autores declaram não ter conflito de interesse relacionado à publicação deste manuscrito.
==== Refs
References

1. Nerbass FB Antunes AA Cuppari L Práticas de nutricionistas em unidades de diálise no Brasil: avaliação e intervenção nutricionais J Bras Nefrol 2024 46 3 e20230092 10.1590/2175-8239-jbn-2023-0092en 38498671
2. Ikizler TA Burrowes JD Byham-Gray LD Campbell KL Carrero JJ Chan W KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update Am J Kidney Dis 2020 76 3, Suppl 1 S1 107 10.1053/j.ajkd.2020.05.006 32829751
3. Skipper A Coltman A Tomesko J Charney P Porcari J Piemonte TA Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: malnutrition (undernutrition) screening tools for all adults J Acad Nutr Diet 2020 120 4 709 13 10.1016/j.jand.2019.09.011 31866359
4. Mafra D Leal VO Nutrição e nefrologia no dia a dia. Rio de Janeiro Rubio 2024
5. Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução CFN no 600 de 25 de fevereiro de 2018. 2018 [cited 2024 Jun 10] Available from:http://sisnormas.cfn.org.br:8081/viewPage.html?id=600
6. MacLaughlin HL Friedman NA Ikizler TA Nutrition in kidney disease: core curriculum 2022 Am J Kidney Dis 2022 79 3 437 49 10.1053/j.ajkd.2021.05.024 34862042
