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J Bras Nefrol
J Bras Nefrol
jbn
Jornal Brasileiro de Nefrologia
0101-2800
2175-8239
Sociedade Brasileira de Nefrologia

00202
10.1590/2175-8239-JBN-2024-E008en
Editorial
Transition between modalities of renal replacement therapy
https://orcid.org/0000-0002-2983-3968
de Moraes Thyago Proença 1 contributed equally to the preparation of the manuscript.
https://orcid.org/0000-0002-3327-5516
Pellizzari Caio 1 contributed equally to the preparation of the manuscript.
1 Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brazil.
Correspondence to: Thyago Proença de Moraes. Email: thyago.moraes@pucpr.br
Conflict of Interest: The authors declare no conflict of interest.

06 9 2024
Jul-Sep 2024
46 3 e2024E00817 7 2024
24 7 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
==== Body
pmcThe transition between renal replacement therapy modalities is common and often poses major challenges for both the nephrology team and the patients and their families 1,2,3 . If it is not conducted in a planned manner and following a pre-established course, in an attempt to recognize and overcome the traditional barriers faced at this moment, the outcomes may be negative, as is often the case 4 . For these reasons, an initiative called INTEGRATED recently convened a group of experts on the subject to design a guideline for peritoneal dialysis that would optimize these outcomes 5 . A great deal of the topics addressed in this document can be observed in the study recently published in the Brazilian Journal of Nephrology by the Portuguese group of Francisco et al. 6

Several factors presented by patients transitioning to PD from another RRT are described as potential barriers. Patients migrating from hemodialysis may be divided into two groups: those who required urgent therapy, and those who opted for HD as their first modality and are now transitioning to PD due to vascular access failure or hemodynamic instability. This differentiation is important, as the second group generally consists of patients who most likely did not want to switch therapies and often face difficulties when assuming responsibility for home treatment. Additionally, these patients generally have a longer history of kidney disease and often start PD with a lower urine output, or even anuria. This was not the case in the study by Francisco et al, which demonstrated that the patients’ residual diuresis was similar to that of patients who started on PD as their first choice 6 . Conversely, the transition of transplant patients seems to have occurred at a much later stage, since at the beginning of PD follow-up, the GFR of this subgroup was on average 3 times lower than that of the other 2 subgroups.

Patients who start on PD with lower GFR usually require a much greater glucose exposure to achieve adequate ultrafiltration. This exposure is known to interfere with the health of the peritoneal membrane, and may even be associated with a higher risk of all-cause mortality 7 . Thus, it was understandable to note that the study by Francisco et al. revealed a higher rate of UF failure among patients transitioning from transplantation.

Finally, when designing the study, the authors believed in the hypothesis that patients who switch from a previous RRT modality to PD are at increased risk of negative outcomes. The hypothesis was not confirmed, and similar outcomes were observed between the study groups regarding mortality and transfer to HD. However, this finding may be related to several factors present in this study, including its retrospective nature, being a single-center study, and, most notably, the small number of patients in the HD and transplant subgroup, even with the long follow-up period of the cohort. Despite the limitations, and as the authors correctly mention, there is no doubt that PD should be an option for patients from other renal replacement therapies. Our major problem at present is precisely to improve understanding on how to deal with the transition process, including some easily identifiable factors (Chart 1), but often difficult to manage. It is important to consider that the transition process from PD to HD is even more common than the reverse and is also very poorly explored in literature.

Chart 1 Key factors in the transition process

Duration between the decision to switch and the actual transition	Does a sudden transition have an impact on outcomes?

Would informing the patient about a potential transition right from the beginning of the current therapy change their acceptance?

What is the ideal time to proceed with the transition?

	
Change in patient care team	What is the best way to execute a transition without compromising the information flow and interaction between the new team and the previous one?

How can the multidisciplinary team be trained for a more effective transition?

How to monitor patients during the transition?

	
Patient preparation for the transition process	Are we properly providing information on the different RRT options (without bias)?

How to communicate the need for transition when the patient has no other options?

How to involve the patient’s family in the process?

What resources can we provide to patients and their families to better deal with psychological aspects?

	
Influence of clinical factors	How to monitor and manage clinical determinants that impact the transition?

Are there “warning signs” in current care protocols to indicate those at a higher risk of short-term transition?

	

10.1590/2175-8239-JBN-2024-E008pt
Editorial
Transição entre modalidades de terapia renal substitutiva
https://orcid.org/0000-0002-2983-3968
Moraes Thyago Proença de 1 contribuíram igualmente para a preparação do artigo
https://orcid.org/0000-0002-3327-5516
Pellizzari Caio 1 contribuíram igualmente para a preparação do artigo
1 Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
Correspondência para: Thyago Proença de Moraes. Email: thyago.moraes@pucpr.br
A transição entre modalidades de terapia renal substitutiva é comum e frequentemente impõe importantes desafios tanto para a equipe da nefrologia quando para o paciente e sua família 1,2,3 . Se não for realizada de maneira planejada e seguindo um fluxo pré-estabelecido, na tentativa de reconhecer e superar as tradicionais barreiras presentes nesse momento, os desfechos podem se mostrar negativos, como frequentemente acontece 4 . Por esses motivos, uma iniciativa chamada INTEGRATED recentemente reuniu experts no assunto para a elaboração de uma diretriz dentro da diálise peritoneal que otimizasse esses desfechos 5 . Grande parte dos temas abordados nesse documento pode ser observada no trabalho há pouco publicado no Brazilian Journal of Nephrology pelo grupo português de Francisco et al. 6

Diversos fatores apresentados por pacientes que migram para a DP de outra TRS são descritos como potenciais barreiras. Pacientes que migram da hemodiálise podem ser divididos em dois grupos, aqueles que precisaram de terapia com urgência e aqueles que optaram pela HD como primeira modalidade e estão migrando para a DP por questões de falha de acesso vascular ou por instabilidade hemodinâmica. Essa diferenciação é importante, visto que o segundo grupo geralmente é composto por pacientes que provavelmente não desejavam mudar de terapia e costumam enfrentar dificuldades ao assumir a responsabilidade de fazer o tratamento em casa. Além disso, são pacientes em geral com mais tempo de doença renal, e frequentemente chegam à DP com um volume de diurese menor, ou mesmo anúricos. Esse não foi o caso do estudo de Francisco e cols., em que foi demonstrado que a diurese residual dos pacientes era semelhante à dos pacientes que iniciaram na DP como primeira escolha 6 . Por outro lado, a transição do paciente oriundo do transplante parece ter ocorrido em um momento muito mais tardio, já que no início do seguimento da DP a TFG desse subgrupo era em média 3 vezes menor que nos outros 2 subgrupos.

Pacientes que iniciam em DP com menor TFG habitualmente necessitam de uma exposição à glicose muito maior para se obter ultrafiltração adequada, e essa exposição sabidamente interfere na saúde da membrana peritoneal, podendo inclusive se associar a um risco mais elevado de mortalidade por todas as causas 7 . Desse modo, foi compreensível observar que o estudo de Francisco & cols. demonstrou uma taxa mais elevada de falência de UF entre os pacientes que migraram do transplante.

Finalmente, quando projetaram o estudo, os autores acreditavam na hipótese de que pacientes que passam de uma modalidade prévia de TRS para a DP têm maior risco de um desfecho negativo. A hipótese não foi confirmada, e desfechos semelhantes foram observados entre os grupos estudados quanto à mortalidade e transferência para HD. Entretanto, esse achado pode estar relacionado a diversos fatores presentes nesse estudo, incluindo seu caráter retrospectivo, ser de um único centro e, principalmente, pelo pequeno número de pacientes no subgrupo oriundo da HD e do transplante, mesmo com o longo tempo de seguimento da coorte. Apesar das limitações, e como mencionam corretamente os autores, não há dúvida de que a DP deva ser uma opção para pacientes oriundos de outras terapias renais substitutivas. Nosso maior problema atualmente é justamente aumentar a compreensão de como lidar com o processo de transição, incluindo alguns fatores facilmente identificáveis (Quadro 1), mas frequentemente difíceis de ser manejados, sempre levando em conta que o processo de transição da DP para HD é ainda mais comum que o inverso e também muito pouco explorado na literatura.

Quadro 1 Fatores importantes no processo de transição

Duração entre a decisão da mudança e a efetiva transição	Uma mudança abrupta impacta os desfechos?

Informar o paciente sobre possível transição desde o início da terapia atual mudaria sua aceitação?

Qual o tempo ideal para se proceder a transição?

	
Mudança na equipe de assistência ao paciente	Qual a melhor maneira de executar uma mudança sem comprometer o fluxo de informações e a interação entre a nova equipe e a anterior?

Como capacitar a equipe multiprofissional para uma transição mais efetiva?

Como fazer o monitoramento dos pacientes durante a transição?

	
Preparação do paciente para o processo de mudança	Estamos informando corretamente sobre as diferentes TRS (sem viés)?

Como deve ser dada a notícia da necessidade de transição quando o paciente não tem opção?

Como envolver a família do paciente no processo?

Quais recursos podemos fornecer ao paciente e aos familiares para melhor lidar com aspectos psicológicos?

	
Influência de fatores clínicos	Como acompanhar e manejar determinantes clínicos que impactam a transição?

Nos protocolos de cuidado atuais há “sinais de alerta” para mostrar quem tem maior risco de transição em curto prazo?

	

Conflito de Interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
==== Refs
References

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