
==== Front
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
10.1055/s-00042410
Revista Brasileira de Ortopedia
0102-3616
1982-4378
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil

10.1055/s-0044-1788784
RBO-D-22-00329
Artigo de Atualização
Ombro e Cotovelo
Irreparable Cuff Injuries: Treatment Options and Clinical Outcomes
http://orcid.org/0000-0002-3700-1838
Vilela José Carlos Souza 12
http://orcid.org/0000-0002-4745-4566
Medeiros Filho João Felipe de 3
http://orcid.org/0000-0001-9548-9467
Barbosa Tadeu Fonseca 1
http://orcid.org/0000-0003-2996-9985
Deligne Lucas de Castro Melo 1
http://orcid.org/0000-0001-5823-5193
Machado Thalles Leandro de Abreu 1
1 Grupo de Cirurgia do Ombro, Hospital Unimed BH, Belo Horizonte, MG, Brasil
2 Grupo de Ombro, Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil
3 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil
Endereço para correspondência José Carlos Souza Vilela, Ph.D, M.Sc. Rua dos Otoni, 742 sala 415 - Santa Efigênia, 30150-270, Belo Horizonte, MGBrasilcirurgiadeombro@hotmail.com
04 9 2024
8 2024
1 9 2024
59 4 e489e496
23 2 2023
04 9 2023
The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
2024
The Author(s).
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Rotator cuff tear is a common source of pain and disfunction in shoulder, with prevalence increasing with age. Nonsurgical treatment is adequate for many patients; however, for those for whom surgical treatment is indicated, rotator cuff repair provides reliable pain relief and good functional results. However, massive and irreparable tears due to tear size, tendon retraction, muscle atrophy, fatty infiltration are a significant challenge for surgeons. Whenever irreparable tears coexist with cartilage degeneration/arthritis (rotator cuff arthropathy), the indication of reverse shoulder arthroplasty is the golden standard. However, in young patients without arthritis, joint preserving procedures, from debridement to muscle transfers, are preferred. Choosing the most appropriate treatment is not quite established in literature, each treatment modality present particular indications, advantages and disadvantages.

Keywords

outcome treatment
rotator cuff tear
shoulder
Suporte Financeiro Os autores declaram que não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos. Financial Support The authors declare that this study received no financial support from public, commercial, or not-for-profit sources.
==== Body
pmcIntroduction

The first mention of irreparable cuff injury in the literature might be from Wiley who, in 1991, 1 despite not providing a precise concept or adequate treatment, stated that: "large injuries may be irreparable surgically and under such circumstances, debridement of the cuff edges and bursa decompression can alleviate pain”. Even today, the concept is not precise, and the treatment is not assertive. The concepts of irreparable injury, extensive injury, and tendon healing are confusing and, ultimately, determine the clinical outcome.

This paper does not aim to define the precise concepts of an extensive injury and an irreparable injury since they are not clear in the literature. Similarly, there is no definition of healing failure (pain, reoperation, decreased strength, etc.).

An extensive injury presents two or more ruptured tendons, a lesion over 5 cm in length, or both.

The concept of irreparability is more imprecise because it implies the impossibility of pulling the tendon and fixating it at its anatomical attachment site, or in a medialized position, immediately lateral to the articular cartilage, with no tension. However, in concrete terms, this perception only occurs perioperatively. The following parameters routinely infer this irreparability:

an acromiohumeral height < 6 mm due to the cuff's lack of opposition to the deltoid muscle traction.

torn edge of the tendon retracted at the level of the glenoid joint line (Pate III).

significant muscular atrophy at the belly of the supraspinatus muscle (positive tangent sign).

significant fatty infiltration at the belly of the affected muscle (Goutallier >2). 2

Some patient-related factors negatively influence healing and deserve consideration, including age > 70, smoking, diabetes, hypercholesterolemia, multiple previous steroid infiltrations, cooperation and adherence to treatment, and secondary gains. 2 3

In summary, preoperative factors indicating low or no possibility of functional repair are lesion size greater than 5 cm, fat replacement of the affected belly > 50% (Goutallier III or more), muscle atrophy > 50% at the supraspinatus muscle belly (tangent sign on magnetic resonance imaging in sagittal sequence), retraction of the ruptured tendon stump at the glenoid level (Patte III) and fixed superior subluxation of the humeral head, with acromiohumeral height < 6 mm (Hamada 2 or more). We believe these patients have irreparable injuries and present the existing treatment options in the next section. 2 3

Treatments

Clinical Treatments

Surgical Treatments sparing the joint

Surgical Treatments replacing the joint

Clinical Treatment

Non-surgical treatment is INITIALLY indicated for all symptomatic patients and continued for patients with low functional demand and comorbidities contraindicating surgical treatment. It encompasses physiotherapeutic rehabilitation focused on physical anti-inflammatory and analgesic measures, strengthening the remaining cuff, and strengthening the parascapular and deltoid muscles. The use of non-steroidal anti-inflammatory medications and corticosteroid infiltrations should occur sparingly. There is no scientific evidence to warrant using hyaluronic acid or platelet-rich plasma (PRP) injections. 2

Debridement, Acromioplasty, and Tenotomy with or without Tenodesis

All these treatment modalities, combined or alone, resulted in immediate clinical improvement in around 95% of patients but with progressive deterioration in pain and function. Walch et al. 4 presented the first systematic multicenter report involving 283 patients with a mean age of 64.3 years and a mean follow-up period of 57 months. These authors observed that the initial gain was very satisfactory in 93% of patients. However, there was a decline in satisfaction and function in subsequent years, resulting in loss of external rotation, atrophy, weakness, and progression of cartilage degeneration. They also noted that tenotomy has an adverse effect on patients with an acromiohumeral distance > 7 mm, and that involvement of the teres minor has a poor prognostic value.

Pander et al. 5 retrospectively evaluated 39 patients with a mean age of 75.6 years who underwent debridement of irreparable injuries with or without tenotomy and a mean follow-up period of 6.5 years. Despite some limitations, like not including patients requiring an additional surgical procedure due to an unsatisfactory clinical outcome, these authors observed that it is possible to obtain favorable outcomes in the elderly population with low functional demand.

Boileau et al. 6 observed that biceps tenotomy promoted an average of 1.1 mm of head elevation but is not a risk factor for progression to rotator cuff arthropathy. These authors suggested that pseudoparalysis and rotator cuff arthropathy are contraindications for this procedure.

Checchia et al. 7 also demonstrated in 12 patients undergoing tenotomy, with an average follow-up period of 26 months, an improvement in satisfaction, range of motion (ROM; 30° of elevation, 1.7° of lateral rotation, and two vertebral levels of internal rotation). In their series, a single subject presented a characteristic Popeye deformity. 7

Almeida et al. showed that only 35.1% of patients undergoing tenotomy complained of biceps deformity. These authors reported that age affected the side and biotype had no significant correlation with deformity complaints. In contrast, the male gender, dominant side, abdominal skinfold < 23.2, triceps skinfold < 14.5, and body mass index (BMI)< 30 were risk factors for deformity. 8

In summary, it is better to reserve debridement, acromioplasty, and biceps tenotomy, whether or not associated with tenodesis, for elderly patients with low functional demands. As advantages, these are quick, simple techniques with few complications compared with other surgical procedures. More than a third (35.1%) of patients undergoing tenotomy complain of residual deformity (Popeye sign). These procedures, combined or alone, show immediate clinical improvement in 93% of patients, which deteriorates over time. Involvement of the teres minor muscle tendon, static superior subluxation with acromiohumeral distance < 6 mm, cartilaginous degeneration, and pseudoparalysis are contraindications.

Partial Repair and Margin Convergence

Burkhart was the first author to introduce the concepts of functional rotator cuff tear and partial repair. This implies that the “ties” or margins of the lesions can keep the cuff functional despite the central lesion as long as these residual forces are balanced/compensated (also known as “even forces”). This is the logical reasoning for partial repair, which creates a balanced moment of force in the shoulder. Often, this scenario is the repair of an acute over a chronic injury, when the chronic portion of the injury is irreparable due to poor tendon quality and great retraction, and the acute part is repairable. When the acute portion heals, it is possible to resume the pre-traumatic state of balance, and the cuff is functional because of the restoration of even strength. Despite being small, Burkhart's initial sample had 14 subjects (average age, 56 years; average follow-up period, 20 months) and showed important gains in ROM, strength, and patient satisfaction. 9

In addition to partial repair, another surgical resource to biomechanically increase the repair of extensive injuries is margin convergence. After the partial repair, when the anterior and posterior edges of the cuff reach the footprint with acceptable tension and the central part does not, usually in “V" or “U” shaped injuries, the surgeon brings together the anterior and posterior edges and suture them side-to-side. This results in a significant reduction in the cuff pullout force (a six-fold reduction), minimizing fixation failure and improving clinical outcomes, which remain stable in the medium term. 10 11

We concluded that the indication for partial repair, with or without margin convergence, is appropriate for extensive acute over chronic injuries (traumatic cases) sparing a portion of the subscapularis tendon. The best outcomes occur after repairing the subscapularis and infraspinatus tendons, restoring the force balance, and making the cuff functional, even with the persistent injury in its central part. In the medium term, 67% of patients present good and excellent outcomes. These outcomes are better than isolated debridement. 8 9 11

Subacromial Balloon

The subacromial balloon/spacer is an inflatable device made from poly-DL-lactide and E-coprolactone that degrades within 12 months. The procedure is simple and involves placing the device between the humeral head and the acromion, either by arthroscopy or percutaneously. It aims to restore the painless ROM of the shoulder in the presence of an irreparable injury by reducing subacromial friction and improving the deltoid lever by lowering the humeral head.

Senekovic was one of the first to demonstrate good outcomes with this technique. He showed that in 24 patients followed up for 5 years, i.e., after complete balloon reabsorption, 84.6% showed improvement, and only 10% presented worsening. The procedure is simple and the average time for device placement is 4.3 minutes. 12

The literature indicates an improvement in pain and functional disability in 46% to 84.6% of cases and a complication rate of 16.7%. The most frequent complications include anterior migration of the balloon, transient deficit of the lateral cutaneous nerve of the forearm, and infection. Irreparable damage to the subscapularis is a contraindication due to the risk of anterior extravasation. 13

This procedure is suitable for patients with irreparable damage to the integrity of the subscapularis and teres minor, no osteoarthritis, and preferably with low demand. Another less classic indication is protecting the suture of a cuff injury. ( Fig. 1 ). 12 13

Fig. 1 Schematic drawing of the subacromial balloon.

Superior Capsule Reconstruction (SCR)

Mihata et al. 14 developed the concept of implanting the fascia lata in the glenoid and greater tubercle to stabilize the humeral head and prevent its upward ascension characterizing irreparable injuries to restore the rotation center of the humeral head. This concept was tested in vitro in multiple biomechanical studies and has been clinically reproduced since then. 14 Humeral head fixation to the glenoid with a fascia lata graft presents better resistance than the interposition of the tendon stump with other grafts. The most frequently interposed grafts are the fascia lata graft (autologous or homologous), acellular dermal graft, or the biceps tendon (long portion). The optimal procedure is to suture the remaining edges of the cuff to the graft (partial repair). 15

The literature reports diverse clinical outcomes because there is a lot of heterogeneity between surgical procedures: number of fascia lata layers, graft types (fascia lata, biceps, etc.), fixation site method, and surgeon experience. While some authors do not present consistently good outcomes, Mihata described 31 shoulders from 23 patients with a mean age of 65.1 years presenting significant improvement of 64° in anterior elevation, 14° in external rotation, and two vertebral levels of internal rotation. 14 15 16

Denard et al. 17 used dermal grafts and reported a surgical review rate of 18.6% in 59 patients. Despite observing complete healing in only 45% of patients, the procedure was successful in 74.6% of subjects.

This information warrants SCR indication for patients with irreparable cuff injuries, no cartilaginous degeneration, refractory to clinical treatment, intact or repairable subscapularis, and Hamada 1 or 2.

Tendon Transfer

The classic indication for tendon transfer is young patients presenting a relative contraindication for reverse arthroplasty, no cartilaginous degeneration, and irreparable damage to the rotator cuff. Tendon transfer can provide satisfactory and long-lasting functional outcomes in this subset of patients. Currently, arthroscopy can assist most transpositions. As a general rule, the transposed muscle provides force at a lower level than the native muscle under physiological conditions. 18 19

When considering tendon transposition, there are important principles to follow:

1 - The transferred muscle must be expendable, with no compromise to the function of the donor limb.

2 - The donor and recipient muscles must have similar excursion and tension.

3 - The tension vector of the donor and recipient muscles must be similar.

4 - The transferred muscle must replace a function of the recipient's muscle. 18 19

Posterosuperior Injuries

Historically, the latissimus dorsi has been the muscle of choice for this transfer. However, recently, the lower trapezius has grown in popularity due to ease, clinical outcome, and adherence to transfer principles.

Latissimus Dorsi

It is a large muscle acting in arm adduction, extension, and medial rotation. It originates from the thoracolumbar fascia, spinous processes from T2 to L5, the dorsal surface of the sacrum and iliac crest, and muscular fascicles from three or four lower ribs interdigitating with the external abdominal oblique muscle. Its attachment is a terminal tendon 7 to 10 cm long and 0.5 to 1.5 cm wide after axial torsion of 180° at the bottom of the bicipital canal of the humerus, between the pectoralis major anteriorly and the teres major posteriorly. The thoracodorsal nerve, a branch of the posterior cord of the brachial plexus, provides its motor innervation. Its primary vascularization comes from the thoracodorsal artery, a terminal branch of the subscapular artery together with the circumflex artery of the scapula. From an anatomical point of view, two structures are at risk when transferring this muscle: the axillary nerve, which is close to its attachment site and in the transposition path, and the radial nerve, which is medial to its attachment.

Careful patient selection is crucial to obtaining satisfactory and lasting outcomes. Indications for transposition include extensive lesions in young, active patients with no cartilaginous degeneration. Risk factors for poor prognosis, therefore contraindications, are irreparable injuries to the subscapularis tendon, limitation of passive movement, pseudoparalysis, osteoarthritis, Hamada 3 or more, and fatty infiltration at the teres minor. 18 19

Gerber popularized the technique and showed excellent long-term outcomes, with 74% transfer viability and good and excellent outcomes after 10 years. The Subjective Shoulder Value (SSV) score increased from 29% to 70%, with a significant increase in ROM and strength, and failure in 10% of cases. 20

The attachment site is a source of controversy. Some believe that when it is more anterior (supraspinatus attachment), it increases the tenodesis effect; when it is more posterior (infraspinatus attachment), it produces better moments of force for abduction and external rotation. 18

Simultaneous teres major and latissimus dorsi transposition did not significantly increase the clinical outcome, not warranting its recommendation.

The current technical and material improvements allowed fully arthroscopic or assisted transpositions presenting the same clinical outcomes and complications. 18

Trapézio Inferior

O músculo trapézio possui três partes: superior, média e inferior que funcionam juntos para elevar, retrair e rodar lateralmente a escápula. Ele se origina do osso occipital e dos processos espinhosos de C7-T12. A porção superior se insere no terço lateral da clavícula e e a média e inferior na parte medial do acrômio e espinha da escápula. Ele recebe sua irrigação da artéria cervical transversa e inervação do nervo acessório espinhal (XI nervo cranial).

O trapézio inferior é uma alternativa mais anatômica quando comparado com o latíssimo do dorso. Ele tem origem mais cranial que o latíssimo do dorso e mais medial que a fossa do infraespinal, mantendo exatamente o mesmo vetor de força. Dessa forma, propicia melhor momento de força em rotação externa. Uma ressalva dessa técnica descrita por Elhassan é que o comprimento do tendão é insuficiente para se alcançar o grande tubérculo, necessitando dessa forma de um enxerto autólogo ou homólogo que pode ser dos flexores do joelho ou aquiles.

Essa transferência propicia uma melhora/aumento da rotação externa de 70°, priorizando se dessa forma os pacientes que apresentam perda mais importante da rotação externa do que a elevação ( Fig. 2 ). 18 19

Fig. 2 Ilustração da transferência do trapézio inferior.

Lower Trapezius

The trapezius muscle has three portions, i.e., upper, middle, and lower. These parts work together to elevate, retract, and laterally rotate the scapula. The muscle originates from the occipital bone and spinous processes from C7-T12. The upper portion attaches to the lateral third of the clavicle and the middle and lower portions attach to the medial part of the acromion and scapular spine. The lower trapezius receives irrigation from the transverse cervical artery and innervation from the spinal accessory nerve (XI cranial nerve).

The lower trapezius is a more anatomical alternative than the latissimus dorsi. It has a more cranial origin than the latissimus dorsi and is more medial than the infraspinatus fossa, maintaining the same force vector. As such, it provides a better moment of force in external rotation. One caveat of this technique described by Elhassan is that the length of the tendon is insufficient to reach the greater tubercle, requiring an autologous or homologous graft, which may be from the knee flexor or calcaneus tendon.

This transfer provides an improvement/increase in external rotation of 70°, thus prioritizing patients presenting a more significant loss of external rotation than elevation. ( Fig. 2 ). 18 19

Fig. 2 Illustration of lower trapezius transfer.

Anterosuperior Injuries

Pectoralis Major

The pectoralis major muscle adducts, flexes, and medially rotates the humerus. It has two portions, i.e., the clavicular and sternal portions. The clavicular portion originates from the medial aspect of the clavicle, and the sternal portion comes from the upper portion of the sternum and the second to fourth ribs. These portions attach to the lateral part of the intertubercular groove. Pectoralis major irrigation comes from the pectoral branch of the acromial thoracic trunk and the medial and lateral pectoral nerves provide its innervation.

Its transfer occurs most commonly for anterior superior injuries, to replace irreparable injuries to the subscapularis tendon. In its initial description by Wirth and Rockwood, the transposition was superficial to the conjoint tendon. Later, Resch revised the technique, and the transposition was deep to the conjoint tendon, increasing mechanical efficiency. Pay special attention to the musculocutaneous nerve during the deep transposition to the conjoint tendon.

Clinical outcomes are predictable for pain relief and heterogeneous concerning functional gain (ROM and strength). Outcomes are better when sparing the supraspinatus muscle tendon and centering the head. In contrast, cases with humeral head subluxation present worse functional outcomes. 18

A theoretical explanation for the non-reproducibility of the functional gain in transferring the pectoralis major is that in certain abduction positions, the force vector of the pectoralis is orthogonal to the vector of the subscapularis, even causing anterior subluxation of the humerus. 18 19

Latissimus Dorsi

The approach to the latissimus dorsi occurs via the axillary fossa. Then, proceed to latissimus dorsi attachment, with or without the teres major, into the lesser tubercle, whether open or arthroscopically. This technique is less likely to cause iatrogenic nerve injury and better reproduces the subscapularis traction line. 15 16

Reverse Prosthesis

The gold standard indication for reverse arthroplasty is rotator cuff arthropathy (RCA). This single procedure solves two issues: joint degeneration and rotator cuff insufficiency resulting from irreparable injury, the latter being difficult to treat with other surgical modalities.

While the indication for reverse prosthesis is well-established in RCA, it is not clear for irreparable injuries with no osteoarthritis. The indication must rely on individualized criteria. 21

The ideal candidate must be over 65 years old and present pain and pseudoparalysis in a scenario of irreparable injury, and an anterior elevation lower than 90°. Additionally, elderly patients with other poor prognostic factors such as smoking and diabetes may be eligible for reverse arthroplasty, as well as patients who, even with no osteoarthritis, present leakage/instability of the humeral head. The literature shows that patients undergoing reverse arthroplasty at an age < 65 years have worse clinical outcomes and higher complication rates. 22

Relative contraindications are patients younger than 65, with neurological dysfunction of the upper limb, and virtually normal function with an elevation higher than 90°, Simple Shoulder Test (SST) functional questionnaire score > = 7, or both, denoting satisfactory function. 22 Until recently, deltoid muscle dysfunction was also a contraindication. However, Elhassan et al. demonstrated good outcomes in reverse arthroplasties associated with pectoralis transposition in patients with deltoid paralysis. 23

Frankle et al. 24 evaluated 60 patients for an average follow-up period of 33 months and showed a significant improvement in anterior elevation (55° to 105°), abduction (41° to 102°), lateral rotation (12° to 41°) and visual analog scale (VAS) for pain (6.2 to 2.2). Regarding complications, they observed 17% of scapular notching and 12% of revision due to failure of the glenoid platform. Multiple studies by many surgeons reproduced these outcomes. More recent studies, such as those from Groh and Groh, showed lower complication (7%) and reoperation (5.3%) rates. 25

The biggest concern when placing a reverse prosthesis may be the prosthesis longevity, especially in younger patients. The literature shows 91% to 95% of prosthesis survival in 10 years. Unlike arthroplasty for other conditions, RCA and irreparable injuries show less functional deterioration after the fifth year of surgery ( Fig. 3 ). 26

Fig. 3 Flowchart for treating irreparable cuff injuries.

Final Considerations

Treatment of irreparable cuff tears in elderly patients with low functional demands and osteoarthritis (rotator cuff arthropathy) presents a predictably good outcome with the indication of a reverse prosthesis. However, there is a large subgroup of young and active patients who meet irreparability criteria. In this subgroup, despite the enormous advances in surgical treatment modalities in recent years, from partial repair using a subacromial balloon to superior capsule reconstruction and tendon transfers, the outcomes are less predictable despite the particularity of each patient and the injury (anterosuperior, posterosuperior, etc.), functional demand, adherence to treatment, comorbidities and, MAINLY, the experience of the attending physician with the respective techniques. 26

In the literature, most studies present level III and IV evidence. Due to the lack of adequate comparative studies, there is no consensus regarding the superiority of one of these techniques over the others. Therefore, treatment must be individualized, weighing up the advantages and disadvantages of each modality for the patient.

In summary, considering the best available evidence, partial repair is indicated in acute-on-chronic injuries, given the reparable nature of the acute portion of the injury, and in patients with no osteoarthritis and low functional demand, with outcomes similar to more invasive methods. The subacromial balloon is a new method, without approval from many regulatory agencies, and indicated for patients without osteoarthritis, with preserved ROM, and intact subscapularis. However, the subacromial balloon requires more robust studies to confirm its indication. RSC presents excellent outcomes in the hands of surgeons experienced in this technique. RSC may treat pseudoparalysis but leads to frustrating outcomes in irreparable subscapularis injuries. Tendon transfers of the latissimus dorsi and lower trapezius for posterosuperior injuries and of the pectoralis major or latissimus dorsi for anterosuperior injuries are good indications for young patients with significant functional demands and no osteoarthritis. Finally, the reverse prosthesis is an excellent indication for elderly patients with low functional demands, with or without osteoarthritis. In patients under 60, with high functional scores, great functional demand, neurological deficit, or any combination of these factors, clinical outcomes are worse.

Lesões irreparáveis do manguito: Opções de tratamento e desfechos clínicos
Resumo

A lesão do manguito rotador é uma fonte frequente de dor e incapacidade funcional na população em geral, e sua prevalência aumenta com o envelhecimento. O tratamento não cirúrgico é adequado para muitos pacientes, e, quando necessário, o reparo cirúrgico resulta em alívio da dor e bons resultados funcionais. Entretanto, lesões extensas e não reparáveis devido ao tamanho da lesão, grau de retração, atrofia muscular e substituição gordurosa apresentam desafios ao tratamento. Nos casos de lesões irreparáveis que coexistem com degeneração articular/osteoartrite (artropatia do manguito rotador), a indicação de artroplastia reversa é o padrão ouro. Porém, nos casos de pacientes mais jovens e sem osteoartrite, as indicações que preservam a articulação, desde o debridamento até as transferências tendinosas, são preferíveis. A escolha do tratamento mais apropriado não está claramente estratificado na literatura e cada modalidade tem suas indicações, vantagens e desvantagens.

Palavras-chave

lesões do manguito rotador
ombro
resultado do tratamento
Introdução

Possivelmente a primeira menção de lesão irreparável do manguito na literatura foi de Wiley em 1991, 1 que apesar de não fornecer um conceito preciso e nem o tratamento adequado, disse que: "lesões muito grandes podem ser irreparáveis cirurgicamente e sob tais circunstâncias, o debridamento das bordas do manguito e a descompressão da bursa podem aliviar a dor”. Ainda hoje, o conceito não é preciso e o tratamento não é assertivo. Confunde-se os conceitos de lesão irreparável, lesão extensa e cicatrização do tendão, que é em última análise é o que determina o desfecho clínico.

Não é o objetivo do presente artigo estabelecer os conceitos precisos do que é uma lesão extensa e o que é uma lesão irreparável, visto que mesmo na literatura isto não está claro. Da mesma forma, o que pode ser considerado falha da cicatrização (dor, reoperação, diminuição de força, etc.) também não está definido.

Considera se lesão extensa a que apresenta um número de dois ou mais tendões rompidos e/ou uma lesão maior que 5cm de extensão.

O conceito de irreparabilidade é mais impreciso porque subentende que o tendão não pode ser tracionado e fixado até seu local de inserção anatômico, ou medializado, imediatamente lateral a cartilagem articular, sem tensão. Porém, de maneira concreta, essa percepção só se dá no peroperatório. Entretanto, há parâmetros que são utilizados rotineiramente para inferir essa irreparabilidade, são eles:

altura úmero acromial <6mm, devido a falta de oposição do manguito à tração do músculo deltoide.

Borda rompida do tendão retraída à altura da linha articular da glenoide (Pate III).

Considerável atrofia muscular do ventre do músculo supraespinhal (sinal da tangente positivo)

Importante infiltração gordurosa do ventre do músculo acometido (Goutallier >2). 2

Por fim, há também fatores relacionados ao paciente que influenciam negativamente a cicatrização que também devem ser considerados: idade > 70 anos, tabagismo, diabetes, hipercolesterolemia, múltiplas infiltrações prévias de corticóide, cooperação e aderência ao tratamento, ganhos secundários, etc. 2 3

Em resumo, fatores pré-operatórios que indicam baixa ou não possibilidade de reparo funcional são tamanho da lesão maior que 5 cm, substituição gordurosa do ventre acometido >50% (III ou mais de Goutallier), atrofia muscular >50% do ventre do músculo supraespinhal (sinal da tangente na ressonância magnética sequência sagital), retração do coto do tendão rompido ao nível da glenoide (Classificação de Patte III) e subluxação superior fixa da cabeça umeral, com altura acrômio umeral < 6mm (Classificação Hamada 2 ou mais). Esses paciente são considerados portadores de lesões irreparáveis e as opções de tratamento existentes são apresentadas na próxima seção. 2 3

Tratamentos

Tratamentos Clínicos

Tratamentos Cirúrgicos que mantém a Articulação

Tratamentos Cirúrgico que substituem a articulação

Tratamento Clínico

O tratamento não cirúrgico é indicado INICIALMENTE para todos os pacientes sintomáticos, e mantido para os pacientes com baixa demanda funcional, e com comorbidades que contraindiquem o tratamento cirúrgico. Ele engloba reabilitação fisioterápica focada em medidas física anti-inflamatórias e analgésicas, reforço do remanescente do manguito, reforço da musculatura paraescapular e deltóide. Medicamentos anti-inflamatório não esteróides assim como infiltrações com corticóide devem ser utilizados com parcimônia. Não há evidência científica que justifique a utlização de injeção de ácido hialurônico ou PRP. 2

Debridamento, Acromioplastia, Tenotomia com ou sem Tenodese

Todas essas modalidades de tratamento, juntas ou isoladamente, resultaram em melhora clínica imediata dos pacientes em torno de 95%, com deterioração progressiva da dor e função. Walch et al. 4 apresentaram o primeiro relato sistemático multicêntrico envolvendo 283 pacientes, com média de idade de 64,3 anos e seguimento médio de 57 meses. Observaram que o ganho inicial foi muito satisfatório em 93% dos pacientes, entretanto houve declínio da satisfação e função nos anos subsequentes, com consequente perda de rotação externa, atrofia e fraqueza, além de progressão da degeneração da cartilagem. Notaram também que a tenotomia tem efeito adverso em pacientes com distância acrômio-umeral >7mm, e que o acometimento do redondo menor tem valor prognóstico ruim.

Pander et al. 5 avaliaram retrospectivamente 39 pacientes, com média de idade de 75,6 anos, submetidos a debridamento de lesões irreparáveis, com ou sem tenotomia, e seguimento médio de 6,5 anos. Apesar de alguma fragilidade, por exemplo de não incluir os pacientes que necessitaram procedimento cirúrgico adicional devido a desfecho clínico insatisfatório, observou que é possível, na população idosa com baixa demanda funcional, obter resultados favoráveis.

Boileau et al. 6 observaram que a tenotomia do bíceps promoveu a ascensão da cabeça de 1,1mm em média, porém não é fator de risco para evolução para artropatia do manguito rotador. E sugeriram que a pseudoparalisia, assim como artropatia do manguito rotador, são contraindicações para esse tipo de procedimento.

Checchia et al. 7 também demonstraram que em 12 pacientes submetidos à tenotomia, com uma média de seguimento de 26 meses, houve uma melhora da satisfação, da amplitude de movimento 30° da elevação, 1,7° da rotação lateral, e de dois níveis vertebrais da rotação interna com apenas um caso de deformidade característica de Popeye. 7

Almeida et al mostraram que apenas 35,1% dos pacientes submetidos a tenotomia apresentavam queixas relacionadas com a deformidade do bíceps. E que idade, lado acometido e biótipo não apresentaram correlação significativa com queixas de deformidade, Por outro lado, sexo masculino, lado dominante, dobra cutânea abdominal <23,2 e triciptal< 14,5, e Índice de Massa Corporal (IMC) < 30 são fatores de risco para queixa de deformidade. 8

Em resumo, o debridamento, acromiolastia e tenotomia do bíceps, associada ou não a sua tenodese, devem ser reservados para o paciente idoso com baixa demanda funcional. Apresentam como vantagens ser uma técnica rápida, simples e com poucas complicações, quando comparadas com outras técnicas cirúrgicas. 35,1% dos pacientes submetidos à tenotomia queixam-se da deformidade residual (sinal do Popeye). Esses procedimentos juntos ou isolados apresentam melhora clínica imediata em 93%, que se deteriora com o tempo. O acometimento do tendão do músculo redondo menor, a subluxação superior estática com distância acrômio umeral< 6mm, degeneração cartilaginosas e pseudoparalisia são contra indicações.

Reparo Parcial e Convergência Das Margens

Burkhart foi o primeiro autor a apresentar o conceito de lesão funcional do manguito rotador e reparo parcial. O que implica que os “tirantes" ou bordas das lesões, podem manter o manguito funcional a despeito da existência de uma lesão central, desde que essas forças residuais sejam equilibradas/compensadas, também conhecidas como "forças pares". Esse é o raciocínio lógico por detrás do reparo parcial, que é criar uma momento de força equilibrado no ombro. Muitas vezes, esse cenário é o de reparo de uma lesão aguda sobre crônica, quando a porção crônica da lesão é irreparável devido à má qualidade do tendão e grande retração, e a aguda é reparável. Quando a aguda cicatriza, é possível voltar ao estado de equilíbrio prévio ao traumatismo, com o manguito funcional devido às restauração das forças pares. Apesar de pequena, sua amostra inicial de 14 pacientes, seguimento médio de 20 meses, com média de idade de 56 anos, apresentou importante ganho na amplitude de movimento, força e satisfação dos pacientes. 9

Alem do reparo parcial, outro recurso cirúrgico para se incrementar biomecanicamente o reparo das lesões extensas, é a convergência das bordas. Quando, após o reparo parcial das margens anterior e posterior do manguito chegam com tensão aceitável ao “footprint" e parte central não, geralmente nas lesões em “V" ou “U”, a borda anterior e posterior são aproximadas e suturadas entre si, látero-lateralmente. Isso resulta em diminuição importante da força de arrancamento do manguito (força seis vezes menor), o que minimiza a falha da fixação e melhora dos resultados clínicos, que se mantêm estáveis no médio prazo. 10 11

Conclui-se que a indicação de reparo parcial, com ou sem convergência das margens é adequada para lesões extensas agudas sobre crônica (casos traumáticos), com parte do tendão subescapular preservado. Os melhores resultados são obtidos quando o tendões do subescapular e infraespinhal são reparados, restaurando o equilíbrio de forças, e tornando o manguito funcional, mesmo com a persistência de lesão em sua parte central. Observam-se bons e excelentes resultados em 67% dos pacientes no médio prazo. Resultado esse melhor que o debridamento isolado. 8 9 11

Balão Subacromial

O balão subacromial/espaçador é um dispositivo inflável feito de Poli DL Lactídeo e E-Coprolactona que se degrada em 12 meses. O procedimento é simples e envolve a colocação desse dispositivo entre a cabeça umeral e o acrômio, que pode ser inserido por artroscopia ou de forma percutânea. Ele objetiva restaurar o arco de movimento indolor do ombro, na vigência de uma lesão irreparável, tanto por diminuir o atrito subacromial, como melhorando a alavanca do deltoide abaixando a cabeça umeral.

Senekovic foi um dos primeiros a demonstrar bons resultados com essa técnica. Ele mostrou que em 24 pacientes, com cinco anos de seguimento, ou seja, mesmo após a completa reabsorção do balão, 84,6% apresentaram melhora e apenas 10% apresentaram piora. O procedimento é considerado simples e a média de tempo para sua colocação é de 4,3 minutos. 12

A literatura indica que há melhora da dor e incapacidade funcional entre 46% e 84,6% dos casos e que a taxa de complicação é de 16,7%, sendo as mais frequentes: migração anterior do balão, déficit transitório do nervo cutâneo lateral do antebraço e infecção. A lesão irreparável do subescapular é contra-indicação devido ao risco de extravasamento anterior. 13

Sua indicação é em pacientes que apresentem lesão irreparável com integridade do subescapular e redondo menor, sem artrose e preferencialmente baixa demanda. Outra indicação menos clássica é para proteger a sutura de uma lesão do manguito ( Fig. 1 ). 12 13

Fig. 1 Desenho esquemático do balão subacromial.

Reconstrução da Cápsula Superior (RCS)

Mihata et al. 14 desenvolveram o conceito de implantar a fáscia lata na glenoide e no tubérculo maior, para estabilizar a cabeça do úmero e impedir sua ascensão superior, características da lesão irreparável, restaurando o centro de rotação da cabeça do úmero. Essa capacidade foi testada "in vitro” em múltiplos trabalhos biomecânicos e reproduzida clinicamente desde então. 14 A fixação da cabeça umeral à glenoide, com o enxerto da fáscia lata, apresenta melhor resistência que a interposição do coto do tendão com outros enxertos. Os tecidos mais frequentemente interpostos são enxerto próprio da fásica lata (autólogo ou homólogo), enxerto dérmico acelular ou o tendão do bíceps (cabo longo). O ideal é suturar as bordas remanescentes do manguito ao enxerto (reparo parcial). 15

Os desfechos clínicos na literatura são diversos porque há muita heterogeneidade entres os procedimentos cirúrgicos: número de camadas da fáscia lata, tipos de enxertos (fácil lata, bíceps, etc.), método de local da fixação e experiência do cirurgião). Enquanto alguns autores não apresentam resultados consistentemente bons, Mihata descreveu o resultado em 31 ombros, de 23 pacientes, com média de idade de 65,1 anos, com melhora expressiva de 64° elevação anterior, 14° de rotação externa e 2 níveis vertebrais de rotação interna. 14 15 16

Denard et al. 17 usando enxerto dérmico relataram 18,6% de revisões cirúrgicas em 59 pacientes. E apesar de cicatrização completa em apenas 45% dos pacientes, 74,6% dos pacientes foram considerados bem sucedidos.

Com base nas informações precedentes, a indicação de RCS é para pacientes com lesões irreparáveis do manguito, sem degeneração cartilaginosa, refratários ao tratamento clínico, com subescapular íntegro ou reparável e Hamada 1 ou 2.

Transferência Tendinosa

A indicação clássica para transferência tendinosa é o paciente jovem, em que sua idade seja uma contra indicação relativa para a artroplastia reversa, que não apresente degeneração cartilaginosa, e seja portador de lesão irreparável do manguito rotador. A transferência tendinosa pode apresentar resultados funcionais satisfatórios e duradouros nesse subconjunto de pacientes. Atualmente a maioria das transposições podem ser realizadas assistidas por artroscopia. Como regra geral, o músculo transposto fornece força em um nível menor que o músculo nativo, em condições fisiológicas. 18 19

Quando considerar a transposição tendinosa, há importantes princípios serem seguidos:

1 - O músculo transferido deve ser considerado dispensável, sem prejudicar a função do membro doador.

2 - O músculo doador e receptor devem ter excursão e tensão similares.

3 - O vetor de tensão dos músculos doador e receptor devem ser similares

4 - O músculo transferido deve substituir uma função do músculo receptor 18 19

Lesões Póstero-Superiores

Historicamente, o latíssimo do dorso tem sido o músculo de escolha para essa transferência, entretanto, recentemente o trapézio inferior tem crescido em popularidade em virtude da facilidade, desfecho clínico e aderência aos princípios de transferência.

Latíssimo do Dorso

É um músculo muito largo que tem como função a adução, extensão e rotação medial do braço. Origina-se a partir da fáscia toracolombar, processos espinhosos de T2 a L5 e face dorsal do sacro e crista ilíaca e também por meio de fascículos musculares provenientes de 3 ou 4 costelas inferiores, interdigitando-se com o oblíquo externo do abdome. Sua inserção é formada por um tendão terminal de 7 a 10 centímetros de comprimento por 0,5 a 1,5 centímetros de largura, após a torção axial de 180° no fundo do canal bicipital do úmero, entre os músculos peitoral maior anteriormente e o redondo maior posteriormente. Sua inervação motora se dá pelo nervo toracodorsal, ramo da corda posterior do plexo braquial. A sua vascularização primária é realizada pela artéria toracodorsal, que, juntamente com a artéria circunflexa da escápula, são ramos terminais da artéria subescapular. Do ponto de vista anatômico, duas estruturas estão em risco nas transferências desse músculo, o nervo axilar que está próximo à sua inserção e fica no trajeto da transposição, e o nervo radial que se localiza medial à sua inserção.

A seleção cuidadosa do paciente é crucial para obtenção de resultados satisfatórios e duradouros. Indica-se a transposição nas lesões extensas em pacientes jovens, ativos, sem degeneração cartilaginosa. São fatores de risco de mau prognóstico, portanto contra-indicações, lesões irreparáveis do tendão do subescapular, limitação da movimentação passiva, pseudoparalisia, artrose, Hamada 3 ou maior, e infiltração gordurosa do redondo menor. 18 19

Gerber foi quem popularizou a técnica e apresentou ótimos resultados no longo prazo, com 74% de viabilidade da transferência e bons e excelentes resultados no seguimento de 10 anos. O SSV aumentou de 29% para 70%, aumento significativo da amplitude de movimento e da força, com falha de 10% dos casos. 20

O local da inserção é fonte de controvérsia, acredita se que quando mais anterior (inserção do supraespinhal), aumente o efeito tenodese e quando mais posterior (inserção do infraespinhal) produza melhores momento de força para abdução e rotação externa. 18

A transposição do redondo maior associada ao latíssimo do dorso não incrementou de maneira significativa o desfecho clínico, dessa forma não é recomendada.

Atualmente com o aprimoramento técnico e material, a transposição totalmente artroscópica ou assistida apresenta os mesmos resultados clínicos e complicações. 18

Lesões Anterossuperiores

Peitoral Maior

O músculo peitoral maior aduz, flete e roda o úmero medial. Ele possui duas porções: a clavicular e esternal. A clavicular se origina do aspecto medial da clavícula e a esternal da porção superior do esterno, e da 2a a 4a costelas. Elas se inserem na parte lateral do sulco intertubercular. A irrigação provém do ramo peitoral do tronco tóraco acromial e a inervação dos nervos peitoral medial e lateral.

A sua transferência é a mais realizada para as lesões Antero superiores, para substituir as lesões irreparáveis do tendão do subescapular. Inicialmente descritas por Wirth e Rockwood, era transposto superficialmente ao tendão conjunto. Posteriormente a técnica foi revisada por Resch que o transpôs profundamente ao tendão conjunto, o que se mostrou mecanicamente mais eficiente. Atenção especial deve ser focada no nervo musculocutâneo, quando da transposição profunda ao tendão conjunto.

Os resultados clínicos são previsíveis para alívio da dor e heterogêneos com relação ao ganho funcional (ADM e força). Os resultados são melhores quando o tendão do músculo supraespinhal está preservado e cabeça centrada. Ao contrário, casos em que a cabeça umeral se encontra subluxada, apresentam piores resultados funcionais. 18

Uma explicação teórica para não reprodutibilidade do ganho funcional na transferência do peitoral maior é que em determinadas posições de abdução, o vetor de força do peitoral é ortogonal em relação ao vetor do subescapular, provocando mesmo a subluxação anterior do úmero. 18 19

Latíssimo do Dorso

O latíssimo do dorso é acessado na fossa axilar e inserido, com ou sem o redondo maior, no tubérculo menor, quer seja aberto ou por via artroscopica. Essa técnica apresenta menor probabilidade de lesão iatrogênica de nervo e reproduz melhor a linha de tração do subescapular. 15 16

Prótese Reversa

A indicação “padrão ouro" para a artroplastia reversa é a artropatia do manguito rotador (AMR), pois em um único procedimento solucionam-se os dois problemas: a degeneração articular e a insuficiência do manguito rotador decorrente de lesão irreparável, essa última de difícil solução com outras modalidades de cirurgia.

Enquanto na AMR está bem estabelecida a indicação da prótese reversa, na lesão irreparável com ausência de artrose, essa indicação não é tão clara e óbvia. A indicação deve ser baseada em critérios muito individualizados. 21

O candidato ideal deve ter idade maior que 65, dor e pseudoparalisia em um cenário de lesão irreparável, apresentar elevação anterior menor que 90°. Adicionalmente, pacientes idosos com outros fatores de mal prognóstico como tabagismo e diabetes também podem ser elegíveis para a artroplastia reversa, assim como pacientes que mesmo sem artrose, apresentem escape/instabilidade da cabeça do úmero. A literatura mostra que paciente submetidos artroplastia reversa em idade < 65 anos apresentam piores resultados clínicos e maiores taxas de complicação. 22

Contraindicações relativas são pacientes menores que 65 anos, disfunção neurológica do membro superior e pacientes com função “quase" normal com elevação maior que 90° e/ou resultado do questionário funcional "Simple Shoulder Test (SST)” > = 7, o que denota função satisfatória. 22 Até recentemente, a disfunção do músculo deltoide também era considerada contra indicação, entretanto Elhassan et al. demonstraram bons resultados nas artroplastias reversas associadas à transposição do peitoral em pacientes que possuíam paralisia do deltoide. 23

Frankle et al. 24 avaliaram 60 pacientes com média de seguimento de 33 meses, e mostraram que houve melhora significante de elevação anterior (55° para 105°), abdução (41° para 102°), rotação lateral (12° para 41°) e EVA escala visual analógica de dor (6,2 para 2,2). Em relação às complicações observaram 17% de “notching” escapular e 12% de revisão devido a falha da plataforma da glenóide. Esses resultados foram reproduzidos em múltiplos trabalhos por muitos cirurgiões. Trabalhos mais recentes como de Groh e Groh mostraram menores taxas de complicações (7%) e reoperações (5,3%). 25

Possivelmente a maior preocupação quando da colocação de uma prótese reversa seja a longevidade da prótese, principalmente nos pacientes mais jovens. A literatura mostra resultados entre 91% e 95% de sobrevida da prótese em 10 anos. E ao contrário de artroplastia para outras afecções, os casos de AMR e lesões irreparáveis apresentam menor deterioração funcional após o quinto ano de cirurgia ( Fig. 3 ). 26

Fig. 3 Fluxograma para o tratamento das lesões irreparáveis do manguito.

Considerações Finais

O tratamento da lesão irreparável do manguito em paciente idoso, com baixa demanda funcional e artrose (artropatia do manguito rotador), apresenta resultado previsivelmente bom com a indicação de prótese reversa. Porém, há um subgrupo grande de pacientes jovens e ativos que apresentam critérios de irreparabilidade. Nesse subgrupo de pacientes, apesar do enorme avanço das modalidades cirúrgicas de tratamento nos últimos anos, desde o reparo parcial, passando pelo uso de balão subacromial, reconstrução da cápsula superior e transferências tendinosas, os resultados são menos previsíveis, em que pese a particularidade de cada paciente como personalidade da lesão (Anterossuperior, pósterossuperior, etc.), demanda funcional, aderência ao tratamento, comorbidades e, PRINCIPALMENTE, a experiência do médico assistente com as respectivas técnicas. 26

Na literatura, a maioria dos estudos apresentam nível de evidência III e IV, e em virtude da falta de estudos comparativos adequados, não há consenso em relação à superioridade de uma dessas técnicas sobre a as outras. Dessa forma, o tratamento deve ser individualizado, ponderando-se vantagens e desvantagens de cada modalidade para o respectivo paciente.

Em resumo, considerando-se a melhor evidência disponível, o reparo parcial é indicado em lesões aguda sobre crônica, dado o caráter reparável da “parte" aguda da lesão, e em pacientes sem artrose e de baixa demanda funcional. Apresentando resultados semelhantes à métodos mais invasivos. O balão subacromial é um método novo, sem aprovação de muitas agências reguladora, que tem indicação em pacientes sem artrose, com ADM preservada, subescapular íntegro e necessita de estudos mais robustos para confirmar sua indicação. A reconstrução da cápsula superior apresenta excelentes resultados nas mãos de cirurgiões experientes nessa técnica, pode ser utilizada em casos de pseudoparalisia, mas apresenta resultados frustrantes em caso de lesões irreparáveis do subescapular. As transferências tendinosas do grande dorsal e trapézio inferior para lesões pósterossuperiores, e do peitoral maior ou grande dorsal para as lesões anterossuperiores são boas indicações para pacientes jovens, com importante demanda funcional e sem artrose. Por fim, a prótese reversa é excelente indicação para paciente idosos com baixa demanda funcional, com ou sem artrose. Em pacientes menores de 60 anos, altos escores funcionais, grande demanda funcional, e/ou déficit neurológico os desfechos clínicos são piores.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Trabalho desenvolvido no Hospital Unimed BH, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Work carried out at the Hospital Unimed BH, Belo Horizonte, MG, Brazil.
==== Refs
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