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Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
10.1055/s-00042410
Revista Brasileira de Ortopedia
0102-3616
1982-4378
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil

10.1055/s-0044-1788785
RBO-D-23-00245
Artigo Original
Ortopedia Pediátrica
Congenital Clubfoot: Difficulties in Maintaining the Use of the Dennis-Brown Orthosis by Caregivers
http://orcid.org/0000-0002-3992-939X
Sassi Fernando Minari 1
http://orcid.org/0000-0002-9659-8857
Nazario Filipe Augusto Shimanoe 1
http://orcid.org/0009-0007-1526-9271
Bardelli Gabriela 2
http://orcid.org/0000-0001-5296-6331
Pauleto Ana Carolina 1
1 Faculdade Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil
2 FAE Centro Universitário, Curitiba, PR, Brasil
Endereço para correspondência Fernando Minari Sassi Faculdades Pequeno PríncipeCuritiba, ParanáBrasilfernandosassi@pm.me
04 9 2024
8 2024
1 9 2024
59 4 e613e616
10 9 2023
14 11 2023
The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
2024
The Author(s).
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Objective This study aimed to identify the main difficulties faced by the family when a child with congenital clubfoot (CC) uses the Dennis-Brown orthosis.

Method  This study interviewed via Google Forms caregivers of children treated from 2015 to 2018 regarding their difficulties in orthosis use.

Results  The answers revealed that orthosis-related difficulties are independent of the child's gender, age, or affected side. We noted that 41.7% of the respondents reported some difficulty, especially the child's irritation when using the orthosis (93.3%).

Conclusion  The main factor in CC relapses is poor adherence to orthosis use. As a result, studying factors causing or increasing the probability of interrupting orthosis use is significant in creating strategies to facilitate their use, potentially reducing CC recurrence.

Keywords

clubfoot
foot deformities
foot orthoses
orthopedic devices
Suporte Financeiro Os autores declaram que a presente pesquisa não recebeu nenhum financiamento específico de agências de financiamento dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos. Financial Support The authors declare that this study received no specific grant from funding agencies from the public, commercial, or not-for-profit sectors.
==== Body
pmcIntroduction

Congenital clubfoot (CC) is a complex three-dimensional deformity including pes equinus, varus, adductus, and cavus. 1 CC results from ligamentous and myotendinous abnormalities and occurs in 1/1,000 live births. 2

The Ponseti method is the main form of treatment and consists of joint manipulations of the connective tissue using serial casts. After correction, the patient must use a Dennis-Brown (DB) orthosis for 2 to 4 years. 1

Many parents of children diagnosed with CC are afraid of the disease and its treatment. CC causes stress, anxiety, and depression in parents. 3 Therefore, it is critical to clarify all doubts regarding the therapeutic process. 4 The Ponseti method requires a lot of commitment from the medical team and the patient's family to be successful. 5 6

Considering the significance of full adherence to treatment, this study aimed to identify the main difficulties encountered in DB use by caregivers of CC patients.

Method

This descriptive exploratory study relied on a quantitative approach to the difficulties of consistently using DB orthosis by children undergoing conservative CC treatment using the Ponseti method in a reference hospital in Curitiba, PR, Brazil, from 2015 to 2018. The Committee of Research Ethics from our institution approved the study under number CAAE 56086821.0.0000.5580. To collect the required information, we sent a 16-item questionnaire addressing the child, their caregivers, and difficulties in orthosis use to the caregivers. First, we contacted the caregivers (parents, grandparents, or others) by cell phone to inform them that they would receive a questionnaire via Google Forms and its purpose. The questionnaire could be answered by email or cell phone. This study included caregivers of children over 4 years old diagnosed with CC at birth and treated on an outpatient basis at the reference hospital.

Statistical Analysis

We created an Excel spreadsheet with all the answers and inserted it into the Sphinx IQ2 software to analyze profile variables. Next, we proceeded to bivariate analyses to relate the data obtained. We performed three statistical tests (p-value, chi-square, and degree of freedom) concerning the variables looking for any statistical influence on the difficulty of using the orthosis.

Results

Our sample consisted of 176 patients, and we managed to contact 114 of their caregivers. However, only 36 caregivers answered the form, with a 31.6% response rate. Most (88.9%) patients underwent treatment at the Brazilian Unified Health System (SUS, for its acronym in Portuguese), 8.3% received treatment through an insurance plan, and 2.8% had private treatment. The gender distribution revealed 63.9% of patients were males and 36.1% were female. In 55.6% of subjects, CC was bilateral. CC affected the right foot of 33.3% of patients and the left foot of 11.1% of subjects.

There was no significant correlation between gender and the side affected by CC ( Fig. 1 ), meaning the reported statistical tests revealed no direct relationship between gender and deformity. Most (80.6%) children required a calcaneus tenotomy. Orthosis use after conservative treatment started when the child was less than 12 months old in 66.7% of patients and continued until 48 months old in 38.9% of children. Most (58.3%) caregivers denied any difficulty and 41.7% reported difficulties. There was no association between difficulty in orthosis use and CC side or patient's gender and age, demonstrating that difficulty is independent of these factors.

Fig. 1 Types of difficulty faced by the patient. Source: Authors (2022).

Of the 41.7% of caregivers reporting some orthosis-related difficulty, the main one was the child's irritation during its use (93.3%). Other issues highlighted included long using time (33.3%), orthosis cost (26.7%), difficulty in putting the orthosis on (26.7%), and feeling sorry for the child (26.7%). Caregivers also cited difficulty in changing the orthosis when it became too small (13.3%), the child not accepting its use (6.7%), failure to obtain orthosis from SUS promptly (6.7%), and pressure from family members to stop using the orthosis (6.7%). Discontinuation in orthosis treatment occurred in 27.8% of patients; of these, none reported CC recurrence but 30% reported the need to resume treatment.

Discussion

The incidence of CC has had a similar pattern over the years: 64.5% in male patients and 35.5% in female patients in 1951, 2 and a predominance of male patients (68%) in 2020. 4 In our study, 63.9% of patients were male. Regarding the affected side, our sample showed a higher CC incidence on the right foot and a difference in frequency, with 75% affecting the right side and 25%, on the left side. In 2011, the incidence of right foot deformities was 56%. 7 In 2020, the same pattern remained, with a 52.1% incidence on the right foot. 4 As for bilateral (55.6%) and unilateral (44.4%) CC, our data are consistent with the literature. Stewart reported an equal distribution between bilaterality and unilaterality. 2

In our study, 66.7% of patients started CC treatment using the Ponseti method at less than 12 months old, and most (38.9%) completed it by 48 months old. This indicates that most patients underwent 4 years of treatment, consistent with the literature reporting an average follow-up period of 4.6 years. 6 Most (80.6%) of our patients required a percutaneous tenotomy of the calcaneus tendon, consistent with reports from Ponseti 8 and, more recently, Bhaskar and Patni. 9

In 2004, the lack of commitment to using the abduction orthosis was the main factor associated with CC recurrence, with these patients being 183 times more susceptible to relapses. 10 In 2011, researchers stated that the appropriate orthosis use directly relates to the treatment success. 11 A report from 2022 found that 46% of patients with relapses were incorrectly using the DB orthosis. 12 Of the 36 caregivers participating in our research, 10 (27.8%) reported having stopped using the orthosis before the stipulated treatment period. Among these ten caregivers, three (30%) had to restart treatment and resume orthosis use.

As mentioned before, almost 30% of our patients presented an increased risk of CC recurrence and potential surgical intervention. A report from 2015 identified that this inappropriate use increases the chance of needing a surgical procedure by 7.9-fold. 13 Furthermore, in 2013, researchers highlighted that treatment for recurrent CC is not simple and does not result in the same outcome of improving foot mobility and anatomy compared with conservative treatment. 14

A study from 2013 described that parents of patients who received greater focus on the need for adherence and clarification during classes about the disease had a lower recurrence and higher therapeutic success when compared with the group that did not receive these instructions 5 Similarly, in 2016, researchers stated the importance of commitment from the doctor and the patient's family from changing casts to orthosis use. 6 A report from 2011 identified some factors specific to parents that influence orthosis use, stating that parents with education levels of up to high school or less had a greater chance of their children developing relapses. 11

In our study, 41.7% of the sample presented some difficulty using the DB orthosis, consistent with a 2022 study on the Mitchell-Ponseti orthosis stating that 46.7% of families from CC patients reported issues with the orthosis. 15 Therefore, by integrating parents into the treatment, teaching them, and reinforcing the need for orthosis use, it may be possible to reduce orthosis use discontinuation or its irregular use since they would understand the direct relationship between success and proper use.

In 2022, authors identified two main factors for the decrease in compliance with orthosis use: first, after 18 months old, children sleep less, using the orthosis for less time, as they cannot tolerate it when awake. 16 The second point reported by these authors is that when faced with this difficulty, parents do not use the orthosis correctly or even discontinue its use. 16 Our research identified that the most important factor for irregular orthosis use is child irritation, reported by 93% of study participants, consistent with descriptions from previous authors.

Given the above, there is a need to address the reported factors to reduce CC recurrences. Sheta and El-Sayed, in 2020, did not use orthosis, teaching parents stretching exercises for daily performance, and giving them classes three times a week about the disease and its treatment. 4 The authors reported that the children of these parents had above-average results concerning functionality, pain, and other factors. However, the recurrence rate was 21%, consistent with the literature. 4 Therefore, despite removing the concern about inappropriate orthosis use, this method is not more efficient than the traditional one to the point of replacing orthosis completely.

Just as described in a 2022 study, the difficulties encountered by family members in using the orthosis did not influence therapeutic success. In our study, despite 27.8% having discontinued orthosis use, none reported CC relapse. 15 Therefore, although the literature states that inappropriate orthosis use is the main factor in CC recurrence, our study cannot state that orthosis-related difficulties are direct factors for its inappropriate use.

Conclusion

Few studies specifically seek to understand why there are difficulties in using the DB orthosis, even though it is the main orthosis used in SUS. The 41.7% rate of DB orthosis use difficulty is unprecedented, and fundamental to creating strategies to reduce its inappropriate use. Furthermore, our data allows us to understand that despite the issues during orthosis use, they were not factors in CC recurrence. In addition, we noted that the difficulty is independent of the patient's gender, age, and affected side. However, the literature suggests that the socioeconomic condition of the parents impacts recurrence. Finally, the limitation of this study was the low questionnaire response rate.

Pé torto congênito: Dificuldades na manutenção do uso da órtese de Dennis-Brown pelos cuidadores
Resumo

Objetivo I dentificar as principais dificuldades apresentadas pela família durante o uso da órtese de Dennis-Brown.

Método  Esse estudo foi realizado com os responsáveis por pacientes tratados no período de 2015–2018, os quais responderam a um formulário com perguntas sobre a criança por google forms quanto às dificuldades no uso da órtese.

Resultado  Com as respostas obtidas, identificamos que as dificuldades com a órtese independem do sexo, idade ou lado afetado na criança. Foi possível identificar que 41,7% dos pacientes que fizeram o uso da órtese apresentaram algum tipo de dificuldade, sendo a principal dificuldade a irritação da criança (93,3%).

Conclusão  Sabendo que o principal fator de recidivas do PTC é a má aderência ao uso das órteses, o estudo de fatores que causam ou aumentam a probabilidade da interrupção do seu uso se torna um importante aliado para a criação de estratégias para facilitar o uso da órtese, assim possivelmente diminuindo a recidiva da doença.

Palavras-chave

aparelhos ortopédicos
deformidades do pé
órteses do pé
pé torto equinovaro
Introdução

O pé torto congênito (PTC) é uma deformidade complexa tridimensional, como pé equino, varo, aduto e cavo, 1 associado a alterações ligamentares e miotendinosas, observada em 1/1000 nascidos vivos. 2

O método de Ponseti é a principal forma de tratamento e consiste em manipulações articulares do tecido conectivo através da utilização de gessos seriados. Após correção, é indicado o uso de órtese Dennis-Brown (DB) por um período de 2 a 4 anos. 1

Muitos pais de crianças com diagnóstico de PTC ficam receosos com a doença e com seu tratamento, podendo ser um fator de estresse, ansiedade e depressão para eles, 3 sendo assim, é de suma importância a elucidação de todas as dúvidas referentes ao processo terapêutico. 4 O tratamento pelo método de Ponseti exige muito comprometimento tanto da equipe médica quanto da família do paciente para se alcançar o sucesso. 5 6

Tendo em vista a importância da adesão plena ao tratamento, o estudo visa identificar as principais dificuldades encontradas na utilização da órtese de DB pelos cuidadores de pacientes com PTC.

Método

Estudo exploratório descritivo com abordagem quantitativa relacionado às dificuldades na manutenção do uso da órtese de DB em crianças que realizaram o tratamento conservador de PTC pelo método de Ponseti em um hospital de referência na cidade de Curitiba durante o período de 2015 a 2018, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição sob o número CAAE: 56086821.0.0000.5580. As informações foram coletadas através do preenchimento de questionário composto por 16 perguntas, as quais abordaram dados sobre a criança, cuidadores e as dificuldades no uso da órtese. Os cuidadores (pai, mãe, avós ou outros) foram contatados inicialmente por celular para tomarem ciência de que receberiam um questionário pela plataforma em questão ( Google Forms ) e qual era a finalidade deste, podendo ser respondido por e-mail ou pelo celular. Foram incluídos os cuidadores de crianças maiores de 4 anos com diagnóstico de PTC ao nascimento tratadas ambulatorialmente no hospital de referência.

Análise Estatística

Uma planilha em Excel com todas as respostas obtidas no formulário foi criada e inserida dentro do software Sphinx IQ2. Dessa forma, foram criadas análises de variáveis de perfil e após isso análises bivariadas buscando relacionar os dados obtidos. Foram realizados 3 testes estatísticos (p-value, qui-quadrado e grau de liberdade) na relação das variáveis onde procurávamos alguma influência estatística sobre a dificuldade no uso da órtese.

Resultados

Dos 176 pacientes, foi possível o contato de 114 cuidadores, sendo que apenas 36 responderam ao formulário com porcentagem de adesão de 31,6%. Desses pacientes, 88,9% realizaram o tratamento pelo SUS, enquanto que 8,3% realizaram pelo convênio e 2,8% de forma particular. A distribuição por sexo foi de 63,9% masculino e 36,1% feminino. Em relação ao lado mais acometido, 55,6% eram bilaterais, 33,3% à direita e 11,1% à esquerda.

Ao correlacionar sexo e o lado mais acometido afetado pelo PTC ( Fig. 1 ), não houve nenhuma relação significativa, ou seja, não encontramos uma relação direta do sexo com a deformidade (avaliado pelos testes estatísticos relatados). A indicação da tenotomia do tendão de Aquiles foi necessária em 80,6% dos pacientes. O início do uso da órtese pós-tratamento conservador em 66,7% dos pacientes iniciou com menos de 12 meses de vida e a manutenção do uso foi até os 48 meses (38,9%). Relatos quanto à dificuldade ocorreram em 41,7% dos pacientes, enquanto 58,3% negaram e não foi observado dificuldade relacionada ao lado acometido pelo PTC, ao sexo e à idade, demonstrando que a dificuldade independe destes fatores.

Fig. 1 Tipos de dificuldade apresentada pelo paciente. Fonte: Autores (2022).

Dos 41,7% dos pacientes que tiveram algum tipo de dificuldade no uso da órtese, a principal delas foi a irritação da criança no uso desta (93,3%). Outros problemas apontados com destaque foram o longo tempo de uso (33,3%), custo da órtese (26,7%), dificuldade na colocação do aparelho (26,7%) e sentimento de pena da criança (26,7%). Também foram citados: dificuldade de troca do aparelho quando este ficava pequeno (13,3%), criança não aceitava o uso (6,7%), não obtenção da órtese pelo SUS no tempo adequado (6,7%) e pressão de familiares para parar de usar o aparelho (6,7%). A interrupção no tratamento com uso da órtese ocorreu em 27,8% dos pacientes, dos quais nenhum relatou recidiva da deformidade, mas 30% relataram a necessidade de voltar a utilizar a órtese.

Discussão

A incidência do PTC possui um padrão similar ao longo dos anos: 64,5% em pacientes masculinos e 35,5% nos femininos no ano de 1951, 2 enquanto que em 2020, ainda se encontra uma predominância de 68% masculinos. 4 Nesta pesquisa, 63,9% dos pacientes também eram masculinos. Quanto ao lado acometido, em nossa amostra, encontrou-se uma maior incidência de deformidade no pé direito e houve diferença na frequência, sendo de 75% direito em relação a 25% esquerdo. Em 2011, identificou-se uma incidência de 56% para as deformidades do pé direito. 7 Ainda em 2020, o mesmo padrão se manteve, com uma incidência de 52,1% do pé direito. 4 Quando comparado a bilateral (55,6%) e unilateral (44,4%), nossos dados se assemelham a literatura: Stewart relatou uma distribuição igual entre a bilateralidade e unilateralidade. 2

Em nosso estudo, 66,7% dos pacientes iniciaram o tratamento do PTC pelo método de Ponseti com menos de 12 meses de idade, enquanto que a maioria (38,9%) finalizou até os 48 meses de idade, o que indica que a maioria dos pacientes realizaram os 4 anos de tratamento concordando com o observado na literatura, uma média de 4,6 anos de seguimento. 6 Quanto à tenotomia percutânea do tendão de Aquiles, foi necessária em 80,6% dos pacientes participantes desse estudo conforme com o descrito na literatura por Ponseti 8 ; e, mais recentemente, Bhaskar e Patni. 9

Em 2004, foi identificada a falta de comprometimento no uso da órtese de abdução como o principal fator associado à recidivas, sendo estes pacientes 183 vezes mais suscetíveis a recidiva da deformidade. 10 Em 2011, pesquisadores afirmaram que o uso adequado da órtese possui relação direta com o sucesso do tratamento. 11 Em 2022, apontou-se que 46% dos pacientes que apresentaram recidivas faziam o uso incorreto da órtese de DB. 12 Dos 36 responsáveis que participaram da nossa pesquisa, 10 (27,8%) relataram ter interrompido o uso da órtese antes do período estipulado de tratamento. Destes 10, 3 (30%) tiveram que reiniciar o tratamento e retomada do uso da órtese.

Tendo em vista o parágrafo anterior, foi identificado que quase 30% dos pacientes de nossa pesquisa apresentaram riscos aumentados de recidiva da deformidade, assim como para uma possível intervenção cirúrgica. Em 2015, foi identificado que esse uso inadequado aumenta em 7,9 vezes a chance da necessidade de um procedimento cirúrgico. 13 Além disso, pesquisadores já em 2013 destacaram que o tratamento em pés recidivados não é simples e não possui o mesmo resultado na melhora da mobilidade e anatomia do pé que o tratamento conservador. 14

Em 2013, foi descrito que pais dos pacientes que receberam maior enfoque na necessidade de adesão e esclarecimentos durante aulas sobre a doença tiveram menor recidiva e maior sucesso terapêutico, quando comparados ao grupo que não teve o mesmo. 5 Assim como no estudo comentado, em 2016, pesquisadores afirmaram a importância do compromisso tanto do médico quanto da família do paciente, desde o período de troca de gessos até o do uso da órtese. 6 Em 2011, foi identificado alguns fatores próprios dos pais que influenciam o uso da órtese, relatando que pais com níveis de educação de até o ensino médio ou menos tinham maiores chances de seus filhos desenvolverem a recidiva. 11

Neste estudo, 41,7% da amostra apresentou algum tipo de dificuldade durante o uso da órtese de DB, assemelhando-se com um estudo de 2022, sobre a órtese de Mitchell-Ponseti, que identificaram que 46,7% das famílias de pacientes com PTC relataram dificuldades com a órtese. 15 Portanto, ao integrar os pais ao tratamento, ensinando-os e reforçando a necessidade da órtese, é possível que ocorra a diminuição da interrupção do uso do equipamento, ou seu uso irregular, já que é possível entender que eles possuem uma relação direta com o uso adequado.

Já em 2022, autores identificaram 2 fatores principais para a diminuição da conformidade do uso do aparelho: primeiro, após um ano e meio de idade, as crianças tornam a dormir menos, usando por menos tempo, já que não o toleram quando acordadas. 16 O segundo ponto que os autores relatam é que, diante dessa dificuldade, os pais não fazem o uso correto ou até abandonam completamente o seu uso. 16 Através da nossa pesquisa, identificamos que em nossa amostra, o fator mais importante para o uso irregular da órtese é a irritação da criança, visto em 93% dos participantes do estudo, assim assemelhando-se ao descrito pelos autores anteriores.

Diante do exposto, existe a necessidade de enfrentar os fatores relatados para assim diminuir as recidivas do PTC. No estudo de Sheta e El-Sayed, 2020, os autores não utilizaram órteses, ensinando aos pais exercícios de alongamento para serem realizados diariamente, além de 3 dias de aula por semana sobre a doença e tratamento. 4 Os autores relatam que os pacientes tiveram resultados acima da média em relação a funcionalidade, dor e outros fatores, porém tiveram 21% de recorrência das deformidades, dentro do que é encontrado na literatura. 4 Portanto, apesar de retirar a preocupação com o uso inadequado da órtese, o método encontrado não é mais eficiente que o tradicional a ponto de substituir o uso da órtese completamente.

Assim como descrito em um estudo de 2022, que as dificuldades encontradas pelos familiares no uso da órtese não influenciaram o sucesso terapêutico, em nosso estudo, apesar de 27,8% ter interrompido o uso da órtese, nenhum destes relatou retorno da deformidade. 15 Portanto, apesar da literatura afirmar que o uso inadequado da órtese é o principal fator de recidiva do PTC, em nosso estudo não foi possível afirmar que as dificuldades no uso dela são fatores diretos para o uso inadequado.

Conclusão

Existem poucos estudos que procuram entender especificamente o porquê das dificuldades no uso da órtese de DB, mesmo ela sendo a principal órtese utilizada no SUS. O resultado de 41,7% de dificuldade no uso da órtese de DB além de inédito, é um dado importante para ser utilizado como base para a criação de estratégias na redução do uso inadequado do aparelho. Além disso, os dados encontrados nessa pesquisa permitem o entendimento que apesar da presença das dificuldades com o uso da órtese, elas não foram fatores para recidiva da doença. Também, foi identificado que a dificuldade é um fator independente do sexo, idade e lado afetado do paciente, porém existe a sugestão da literatura de que ela seja afetada pela condição socioeconômica dos pais. Por fim, a limitação deste estudo foi a baixa adesão ao formulário de respostas.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Trabalho desenvolvido na Faculdade Pequeno Príncipe, Curitiba, Brasil

Work carried out at the Faculdade Pequeno Príncipe, Curitiba, Brazil.
==== Refs
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