
==== Front
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
10.1055/s-00042410
Revista Brasileira de Ortopedia
0102-3616
1982-4378
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil

10.1055/s-0041-1731360
RBO-D-20-00449
Relato de Caso
Oncologia
Retroperitoneal, Liver, and Lymph Node Metastasis from Proximal Tibial Osteosarcoma: A Case Report
http://orcid.org/0000-0001-6852-0350
Gutierrez Daniela 1
http://orcid.org/0000-0002-6405-5030
Sánchez Carlos A. 2
http://orcid.org/0000-0003-2860-0713
Linares Francisco B. 23
http://orcid.org/0000-0001-7982-4552
Messa Oscar 4
1 Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colômbia
2 Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colômbia
3 Departamento de Oncologia Ortopédica, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colômbia
4 Departamento de Patologia, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colômbia
Endereço para correspondência Carlos A. Sánchez, MD Orthopedist and Traumatologist, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San IgnacioBogotá, Colombia, Cra 7 # 40–62, zip code: 110231, BogotáColombiasanchez210590@gmail.com
13 10 2021
8 2024
1 10 2021
59 4 e637e640
15 12 2020
15 1 2021
The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
2021
The Author(s).
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
The present study describes the case of a male adult with an osteosarcoma in the proximal tibia, treated with limb salvage with endoprosthesis and chemotherapy. The patient developed an unusual metastatic pattern compromising the liver, bone, and inguinal lymph nodes, without local recurrence in the tibia or pulmonary metastases. Osteosarcoma (OS) is the second most frequent primary bone tumor after multiple myeloma in adults. Frequent sites of metastases in case of disease progression are the lungs and bone. Extrapulmonary metastases are rare. The development of new schemes of chemotherapy have improved life expectancy in osteosarcoma patients but have also altered the usual patterns of metastases, resulting in unusual metastatic locations.

Keywords

lymphatic metastasis
metástasis
osteosarcoma
tibia
Suporte Financeiro Os autores declaram que não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos. Financial Support The authors declare that there was no financial support from public, commercial, or non-profit sources.
==== Body
pmcIntroduction

Advances in the development of new chemotherapy and radiotherapy schemes, as well as in orthopedic oncologic surgery and prognosis of patients with osteosarcoma (OS) have improved survival from 15 to more than 60%. 1 2 However, approximately 40% of patients relapse and present disease progression with frequent metastases to the lungs and bone. 2 Other sites of secondary compromise, such as abdominal organs, lymph nodes, or retroperitoneum, are rare. Despite the advances in treatment options, the prognosis of patients with unusual metastases remains grim, with high mortality rates. The use of new chemotherapy regimens may be associated with the induction of atypical patterns of spread and disease progression, possibly by favoring the selection of different phenotypes in tumor cells. 2 We present the case of an adult male with unusual metastatic involvement of osteosarcoma, caused by a large retroperitoneal mass, an inguinal lymph node conglomerate, with liver and bone metastases without local or pulmonary recurrence.

Case Report

A 46-year-old male presented with pain in the left knee radiating distally to the leg. X-ray and magnetic resonance studies exhibited a lytic lesion of the proximal tibia that required an open biopsy, which confirmed osteosarcoma ( Fig. 1A ). Computed tomography scans of the thorax, abdomen and pelvis were negative for metastatic lesions. Neoadjuvant treatment began with 3 cycles of doxorubicin and cisplatin, and, 6 months later, limb salvage surgery was held with complete resection of the tumor and reconstruction with a proximal tibial endoprosthesis. Histopathology confirmed a proximal tibial OS, with tumor-free margins, and a 30% viable tumor, indicating a grade II A response to neoadjuvant management.

Fig. 1 ( A ) H/E 40x. Malignant tumor with osteoid production corresponding to an osteosarcoma. ( B ) H/E 40x. Lymph node metastases of osteosarcoma. Sheets of pleomorphic cells with extensive necrosis, abundant mitoses and osteoid.

Subsequently, the patient completed three cycles of adjuvant chemotherapy with the previous scheme, with adequate tolerance to treatment and without toxicity. One year after the surgical procedure, he presented episodes of limb lymphedema and pain. Doppler ultrasound ruled out deep vein thrombosis, and an abdominal CAT scan disclosed inguinal and iliac lymphadenopathies. Chest CAT scan revealed a non-specific pulmonary nodule smaller than 1 cm. At the time, thoracic surgery service did not consider it as a metastatic lesion. Later, an inguinal node biopsy was performed, and the histopathological analysis confirmed a malignant tumor and OS metastases ( Fig. 1B ).

Considering that the patient presented with a relapse in the lymph nodes and inguinal soft tissues, without local recurrence at the initial tumor site, resection of the metastasis was decided upon. During the intervention, a solid mass of approximately 10 cm in diameter was evidenced in the left inguinal region adhered to the lateral aspect of the bladder, the external iliac vessels, the spermatic chord, and the inguinal ligament. It presented with an extensive involvement of the inguinal nodes, so a left inguinoiliac lymph node dissection was performed, achieving an R2 resection of the mass (given the compromise of the vascular structures and extensive soft-tissue fibrosis). The histopathological study identified multiple conglomerate nodal structures of 5 to 6 cm in diameter, considered to be metastases with massive angioinvasion and extension to soft tissues. After this intervention, palliative chemotherapy was held using gemcitabine and docetaxel, of which the patient received 1 cycle of treatment.

One month later, the patient presented with severe pain in the lower left limb as well as monoplegia, acute renal failure, and hematuria. A magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbosacral spine revealed an irregular left anterolateral paravertebral mass in the lower lumbar segment that infiltrated the psoas muscle and the anterior cortex of the L5 vertebral body ( Fig. 2 ).

Fig. 2 Magnetic resonance of the lumbosacral spine showing a mass in the paravertebral soft tissues, infiltrating the body of the L5 vertebra (arrow).

In addition, the contrasted thoracoabdominal CAT scan identified multiple hypodense lesions compatible with metastases in the liver parenchyma, pelvic bones, and a mass of approximately 140 × 78 mm on the left iliac psoas muscle that extended from L3 to the inguinal region and surrounded the internal and external iliac vessels. Additionally, para-aortic, inter aorto-cava, and right external iliac lymph nodes were found ( Figs. 3 and 4 ).

Fig. 3 Thoracoabdominal CT in a coronal view, with a soft tissue mass infiltrating the left psoas muscle extending to the inguinal region (arrow).

Fig. 4 Axial view of an abdominal CT, with a soft tissue mass infiltrating the left psoas muscle (arrow).

A CAT-guided biopsy of this mass was performed, showing metastatic involvement due to a high-grade osteosarcoma ( Fig. 5 ).

Fig. 5 H8/e 10x. Neoplasic thrombi with osteoid matrix amongst malignant cells compatible with metastatic osteosarcoma.

The patient persisted with clinical deterioration, developed deep vein thrombosis in the lower left limb and acute pulmonary thromboembolism, persistent hematuria, and dehydration, after which he died, 2 years after the initial diagnosis of OS.

Discussion

The occurrence of metastasis is part of the natural course of osteosarcoma (OS), with pulmonary metastasis being the most frequent. 1 3 4 5 6 7 Using chemotherapy as part of the integral management, a change in the usual patterns of metastasis has been described, with respect to what was reported in 1975 by Jeffree et al. 8 Although this may be the result of better identification and reporting of new cases of OS, the improvement in survival of patients with OS has revealed new patterns of extra-pulmonary metastasis, particularly in the peritoneum and lymph nodes. 1 2 3 6 7 9 The literature is not clear regarding the epidemiology of lymphatic metastases in OS, and most of the available information comes from case reports and case series, with an incidence between 4 and 11%. 1 6 7 9 10 The presence of micrometastases that can achieve a dissemination of OS has also been described, which could impact the survival rates. 4

One of the most important aspects that impact survival in patients with OS is the development of metastases. 1 8 9 10 It seems that the presence of certain metastases could be associated with more aggressive OS variants. 1 6 7 8 9 10 It has been hypothesized that this change in the usual pattern of extrapulmonary metastasis is the result of the use of more efficient chemotherapies that target certain tumor cells, leaving room for more aggressive variants with greater metastatic potential. 2 3 4 5 9 10 This could explain the outcome of lymph node and abdominal metastases (especially retroperitoneal) that are associated with difficult-to-manage relapse and high mortality at the time of diagnosis. 2 3 9 10

The present case describes an aggressive and difficult-to-treat type of bone tumor, with a poor response to chemotherapy, with distant recurrence, and, eventually, a fatal outcome. Although the presence of lymph node metastases is exotic, the occurrence of extrapulmonary metastases is increasing, and, therefore, it is essential to understand the scope of a tumor that science may not have fully understood yet.

Metástase retroperitoneal, hepática e de linfonodo de osteossarcoma tibial proximal: Relato de caso
Resumo

Homem adulto com osteossarcoma na tíbia proximal, tratado com cirurgia de salvamento de membro com endoprótese e quimioterapia. Ele desenvolveu um padrão metastático incomum, comprometendo fígado, ossos e linfonodos inguinais, sem recorrência local na tíbia nem metástases pulmonares. O osteossarcoma (OS) é o segundo tumor ósseo primário mais frequente, depois do mieloma múltiplo em adultos. Os locais frequentes das metástases, em caso de progressão da doença são os pulmões e os ossos. As metástases extrapulmonares são raras. O desenvolvimento de novos esquemas de quimioterapia melhorou a expectativa de vida dos pacientes com osteossarcoma, porém, alterou também os padrões usuais de metástases, resultando em localizações metastáticas incomuns.

Palavras-chave

metástase
metástase linfática
osteossarcoma
tíbia
Introdução

Os avanços no desenvolvimento de novos esquemas de quimioterapia e radioterapia, assim como os avanços nas cirurgias ortopédicas oncológicas, melhorou o prognóstico dos pacientes com osteossarcoma (OS), aumentando a sobrevida de 15% para mais de 60%. 1 2 No entanto, aproximadamente 40% dos pacientes apresentam recidiva e progressão da doença com metástases frequentes para os pulmões e ossos. 2 Outros locais de comprometimento secundário, como os órgãos abdominais, linfonodos ou retroperitônio são raros. Apesar dos avanços nas opções de tratamento, o prognóstico dos pacientes com metástases incomuns permanece sombrio, com altas taxas de mortalidade. O uso de novos esquemas de quimioterapia pode estar associado à indução de padrões atípicos de disseminação e progressão da doença, possivelmente por favorecer a seleção de diferentes fenótipos das células tumorais. 2 Apresentamos o caso de um homem adulto com envolvimento metastático incomum de osteossarcoma, causado por uma grande massa retroperitoneal, um conglomerado de linfonodos inguinais, com metástases hepáticas e ósseas sem recorrência local ou pulmonar.

Relato de Caso

Um homem de 46 anos de idade consultou-se por causa de dor no joelho esquerdo, com irradiação distal para a perna. Os estudos de raios-X e ressonância magnética exibiram uma lesão lítica da tíbia proximal, exigindo uma biópsia aberta confirmando o osteossarcoma ( Fig. 1A ). As tomografias do tórax, abdômen e pelve foram negativas para lesões metastáticas. O tratamento neoadjuvante foi iniciado com 3 ciclos de doxorrubicina e cisplatina, 6 meses após a cirurgia de salvamento do membro com ressecção completa do tumor e reconstrução com endoprótese tibial proximal. A histopatologia confirmou um OS tibial proximal, com margens livres de tumor, e 30% de tumor viável, indicando uma resposta de grau II A ao tratamento neoadjuvante.

Fig. 1 ( A ) H/E 40x. Tumor maligno com produção de osteoide correspondendo a um osteossarcoma. ( B ) H/E 40x. Metástases de linfonodo de OS. Lâminas de células pleomórficas com necrose extensa, mitose e osteoide abundante.

Posteriormente, o paciente completou 3 ciclos de quimioterapia adjuvante com o esquema anterior, apresentando adequada tolerância ao tratamento e sem toxicidade. Após 1 ano do procedimento cirúrgico, apresentou episódios de linfedema do membro e dor. A ultrassonografia Doppler descartou trombose venosa profunda e a TC abdominal revelou linfadenopatias inguinais e ilíacas. A TC do tórax revelou um nódulo pulmonar inespecífico menor que 1 cm. Na época, o serviço de cirurgia torácica não considerava como uma lesão metastática. Posteriormente, foi realizada biópsia do linfonodo inguinal, a análise histopatológica confirmou tumor maligno e metástases de OS ( Fig. 1B ).

Considerando que o paciente apresentava recidiva dos linfonodos e das partes moles inguinais, sem recidiva local no sítio inicial do tumor, optou-se pela ressecção da metástase. Durante a intervenção, foi evidenciada uma massa sólida de aproximadamente 10 cm de diâmetro na região inguinal esquerda, aderida à face lateral da bexiga, aos vasos ilíacos externos, ao cordão espermático e ao ligamento inguinal. Apresentava extenso comprometimento dos linfonodos inguinais, sendo realizada a dissecção linfonodo inguinoilíaca esquerda, obtendo-se uma ressecção R2 da massa (devido ao comprometimento das estruturas vasculares e da extensa fibrose das partes moles). O estudo histopatológico identificou múltiplas estruturas nodais conglomeradas de 5 a 6 cm de diâmetro, consideradas metástases com grande angioinvasão e extensão para os tecidos moles. Após essa intervenção, foi realizada uma quimioterapia paliativa com a administração dos fármacos gencitabina e docetaxel com 1 ciclo de tratamento.

Um mês depois, o paciente apresentou dor intensa no membro inferior esquerdo, além de monoplegia, insuficiência renal aguda e hematúria. Uma ressonância magnética da coluna lombossacra, revelou uma massa paravertebral anterolateral esquerda irregular, no segmento lombar inferior que infiltrava o músculo psoas e o córtex anterior do corpo vertebral L5 ( Fig. 2 ).

Fig. 2 Ressonância magnética da coluna lombossacra, evidenciando uma massa nos tecidos moles paravertebrais, infiltrando o corpo da vértebra L5 (seta).

Além disso, a TC tóraco-abdominal contrastada identificou múltiplas lesões hipodensas compatíveis com metástases no parênquima hepático, ossos pélvicos e uma massa de aproximadamente 140 × 78 mm no músculo psoas ilíaco esquerdo, se estendendo da L3 à região inguinal, circundando os vasos ilíacos interno e externo. Além disso, foram encontrados linfonodos para-aórticos, inter-aorto-cava e ilíaco externo direito ( Figs. 3 e 4 ).

Fig. 3 TC tóraco-abdominal em corte coronal, com uma massa de tecido mole infiltrando o músculo psoas esquerdo com extensão para região inguinal (seta).

Fig. 4 TC abdominal em corte axial, com uma massa de tecido mole infiltrando o músculo psoas esquerdo (seta).

Foi realizada biópsia dessa massa guiada por TAC, evidenciando envolvimento metastático devido a um osteossarcoma de alto grau ( Fig. 5 ).

Fig. 5 H8/e 10x. Trombos neoplásicos com matriz osteoide entre células malignas compatíveis com OS metastático.

O paciente persistiu com agravamento clínico, evoluiu com trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo e tromboembolismo pulmonar agudo, hematúria persistente e desidratação, falecendo dois anos depois do diagnóstico inicial de OS.

Discussão

A ocorrência de metástases faz parte do curso natural do osteossarcoma (OS), sendo a metástase pulmonar a mais frequente. 1 3 4 5 6 7 Usando a quimioterapia como parte do tratamento integral, em relação ao que foi informado em 1975 por Jeffree et al, 8 houve uma mudança nos padrões usuais da metástase. Embora isso possa ser o resultado de uma melhor identificação e também do relato de novos casos de OS, a melhora na sobrevida dos pacientes com OS revelou novos padrões de metástases extrapulmonares, particularmente no peritônio e linfonodos. 1 2 3 6 7 9 A literatura não é clara a respeito da epidemiologia das metástases linfáticas em OS, a maioria das informações disponíveis vem de relatos de casos e séries de casos, com uma incidência entre 4% e 11%. 1 6 7 9 10 A presença de micrometástases que podem levar à disseminação de OS também foi descrita, o que poderia impactar nas taxas de sobrevida. 4

Um dos aspectos mais importantes que afetam a sobrevida dos pacientes com OS, é o desenvolvimento de metástases. 1 8 9 10 Parece que a presença de certas metástases poderia estar associada a variantes mais agressivas do OS. 1 6 7 8 9 10 Presume-se que essa mudança no padrão usual da metástase extrapulmonar, seja o resultado do uso de quimioterapias mais eficientes que visam certas células tumorais, deixando espaço para variantes mais agressivas com maior potencial metastático. 2 3 4 5 9 10 Isso poderia explicar o resultado de linfonodo e metástases abdominais (especialmente as retroperitoneais) que estão associadas à recidivas de difícil controle e alta mortalidade no momento do diagnóstico. 2 3 9 10

Este caso descreve um tipo de tumor ósseo agressivo e difícil de tratar, apresentando uma baixa taxa de resposta à quimioterapia, com recorrência distante, eventualmente, com desfecho fatal. Embora a presença de metástases em linfonodos seja incomum, a ocorrência de metástases extrapulmonares está aumentando, portanto, é essencial entender o escopo de um tumor que a ciência pode não ter totalmente compreendido.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Trabalho desenvolvido no Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colômbia.

Work carried out at the Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
==== Refs
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