
==== Front
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
10.1055/s-00042410
Revista Brasileira de Ortopedia
0102-3616
1982-4378
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil

10.1055/s-0042-1744518
RBO-D-20-00413
Relato de Caso
Mão
Transfer of Second Toe for the Treatment of Traumatic Thumb Amputation in a Four-year-old Child: A Case Report
http://orcid.org/0000-0002-7301-4329
Nakamoto Hugo Alberto 1
http://orcid.org/0000-0002-1596-5353
Gonçalves Reinaldo Borges 1
http://orcid.org/0000-0003-4780-827X
Nakamoto João Carlos 1
http://orcid.org/0000-0001-9616-4381
Iwase Fernanda do Carmo 1
http://orcid.org/0000-0001-5301-0964
Pessa Mariana Miranda Nicolosi 1
http://orcid.org/0000-0003-3441-8117
Rezende Marcelo Rosa de 1
1 Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina (FM), Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Endereço para correspondência Reinaldo Borges Gonçalves, MD Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSPRua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP, 05403-010Brasilreinaldo.goncalves@hc.fm.usp.br
31 5 2022
8 2024
1 5 2022
59 4 e632e636
18 11 2020
08 3 2021
The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
2022
The Author(s).
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Microsurgical toe transfer for thumb reconstruction is a challenging procedure, considering the technical skills necessary to perform it, as well as the difficult postoperative evaluation of esthetical and functional aspects. The present is the report of the case of a 3-year-old child who suffered a traumatic thumb amputation. Thumb reconstruction was performed through microsurgical toe transfer months after replantation failure. Subjective and objective outcome assessments were performed five years after the procedure. The functional outcome was evaluated through the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Jebsen-Taylor Hand Function Test (JTHFT). The Jamar dynamometer (Sammons Preston, Bolingbrook, IL, US) and the Jamar Pinch Gauge (Sammons Preston) devices were used to assess the handgrip and pinch strength respectively. The Semmes-Weinstein monofilament and two-point discrimination tests were performed. The patient presented an excellent functional outcome, partial recovery of strength, complete sensory recovery, and minimal donor site morbidity. A radiographic evaluation was also performed, and it demonstrated the preservation of the epiphyseal plate and the growth potential of the transplanted toe. In all aspects, the data observed reinforce the benefits and indications of toe transfer for thumb reconstruction in children.

Keywords

amputation, traumatic/surgery
child
thumb
toes/transplantation
==== Body
pmcIntroduction

Traumatic amputations of the upper limb are responsible for significant economic and social impacts. There are few epidemiological studies on finger amputations, but it is known that they are more frequent in young male adults. 1

Traumatic thumb amputation is rare and dramatic, and replantation should always be attempted. But, in case of failure, the procedure for thumb reconstruction, which includes distraction of the remaining part, pollicization, osteoplastic reconstruction, and toe transfer, should be considered. 2

Among all available procedures, toe transfer is the most challenging. However, it has great potential to provide a good final outcome. 3

Considering the many aspects involved in toe transfer, especially in children, we present a case highlighting the long clinical follow-up and the preservation of the growth potential.

Case Report

The patient's parents signed the free and informed consent form. The present study was approved by the Ethics Committee of the hospital under number 4.075.812.

In 2013, a 3-year-old male child suffered a traumatic amputation of his right thumb by a circular saw. Replantation was performed; however, due to failure, the thumb had to be removed on the following week. In 2014, transfer of the second left toe to the right thumb was performed when the child was 4 years old.

Two surgical teams performed the procedure. During the dissection of the second toe, we identified the first dorsal intermetatarsal artery, which was the dominant artery, as well as two veins, two digital nerves, and the flexor and extensor tendons. Simultaneously, the hand dissection included identifying the radial artery, the recipient veins, the proper digital nerves, and the extensor and flexor pollicis longus tendons.

Bone fixation was performed with two Kirschner wires. An end-to-end arterial anastomosis was performed using a vein graft from the foot's dorsum to connect the first dorsal intermetatarsal artery and the radial artery at the level of the anatomical snuffbox. The end-to-end venous anastomosis was performed in a comitant vein. The nerves were coapted primarily with 10-0 nylon. Flexor and extensor tenorrhaphies were performed with 4-0 polypropylene. Full thickness skin grafting was necessary to close the surgical site without tension ( Figs. 1 to 4 ).

Fig. 1 Planning of the hand incision.

Fig. 2 Planning of the foot incision.

Fig. 3 Immediate postoperative outcome.

Fig. 4 Esthetic and functional late postoperative outcome.

Postoperative Assessment

Five years after the procedure, the patient underwent a postoperative assessment performed by an occupational therapist and a hand surgeon. The now 9-year-old patient was completely adapted to his daily activities. The child regularly attends sports classes, has no pain in the operated foot, no running problems, can jump on one foot, and there is no complaint of frequent falls.

The Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) 4 was applied to evaluate how much the toe transfer impacted the daily activities. This questionnaire is answered by one of the patient's relatives, and contains eight domains (dressing, arising, eating, walking, hygiene, reach, grip, and activities) and a disability index that ranges from 0 to 3. The CHAQ also has a visual analog scale (VAS) for pain and another scale to assess the child's overall well-being, which ranges from 0 to 100. The result was 0 on the 8 domains of the CHAQ, the disability index, and both the VAS and the overall well-being scale. Furthermore, the patient's mother reported no difficulties in the daily activities, no disability, no pain, and an excellent overall well-being on the part of the child.

The Semmes-Weinstein monofilament and two-point discrimination tests (using the Touch-Test, North Coast Medical, Inc., Morgan Hill, CA, US) were performed. The patient felt the green Semmes-Weinstein monofilament (0.05 g) in the finger pulp (which is considered normal sensibility) and had a two-point discrimination value in the finger pulp of 2 mm.

The Jamar dynamometer (Sammons Preston, Bolingbrook, IL, US), calibrated in the second ring, and the Jamar Pinch Gauge (Sammons Preston) were used to assess the handgrip and pinch strength respectively ( Table 1 ).

Table 1 Strength assessment

	 Right side	 Left side	
 Tip pinch (kgf)	 2.0	 2.1	
 Tripod pinch (kgf)	 2.3	 4.0	
 Lateral pinch (kgf)	 2.3	 4.6	
 Handgrip strength (kgf)	 5.6	 18	
Abbreviation: kgf, kilogram-force.

The Jebsen-Taylor Hand Function Test (JTHFT) 5 was applied ( Table 2 ), and it is used to assess hand function and quantify the time required to perform different tasks that mimic those performed in daily life.

Table 2 Time in seconds required to perform the Jebsen-Taylor Hand Function Test

	 Dominant hand (left)	 Non-dominant hand (right)	
 Writing	 43.4	 72.4	
 Turning over cards	 6.8	 5.1	
 Small objects	 8.9	 11.2	
 Simulated feeding	 15.0	 18.9	
 Stacking checker pieces	 3.7	 3.6	
 Large and light objects	 4.2	 3.9	
 Large and heavy objects	 3.6	 4.5	

For purposes of comparison, we used the results presented by Rufino et al. 6 In the present study, the JTHFT was standardized for children aged between 6 and 10 years ( Table 3 ).

Table 3 Mean time in seconds and standard deviation of the Jebsen-Taylor Hand Function Test in normal children aged 6 to 10 years

	 Dominant hand	 Non-dominant hand	
 Writing	 39.3 ± 15.4	 79.4 ± 29.0	
 Turning over cards	 5.3 ± 1.8	 5.8 ± 1.7	
 Small objects	 6.8 ± 1.2	 7.6 ± 1.9	
 Simulated feeding	 15.1 ± 5.1	 21.2 ± 7.0	
 Stacking checker pieces	 4.5 ± 1.0	 5.0 ± 1.1	
 Large and light objects	 3.9 ± 1.0	 4.1 ± 0.9	
 Large and heavy objects	 4.2 ± 1.1	 5.4 ± 1.6	

Comparing the data from ( Tables 2 and 3 ), it is possible to observe that the patient needs more time (11.2 seconds) to pick up small objects and less than the normal time to stack checker pieces (3.6 seconds) when using the operated hand. The other subtests were performed at normal times.

An X-ray was performed ( Fig. 5 ), which showed the proximal phalanx of the transplanted second toe with 20.7 mm and the proximal phalanx of the contralateral toe with 21.2 mm in length. It was also possible to observe the maintenance of the open physis.

Fig. 5 Radiograph of the right hand and foot, under the same magnification, with a comparative measure of the length of the proximal phalanx.

Discussion

J. R. Cobbett 7 performed the first reported successful microsurgical toe transfer in 1968. Since then, numerous reports and publications have been made demonstrating the effectiveness, safety, and satisfactory results of the procedure. 8

When compared to adults, the smaller size of the anatomical structures and the greater spasticity of the vessels in children are the main challenges of this procedure. 9

Although challenging, reconstructive surgeries in children, such as toe-to-hand transfer, are incredibly successful regarding the functional outcome. In the present case report, the patient showed excellent ability to develop daily activities, as demonstrated by the CHAQ and the JTHFT. The middle finger's flexion contracture, which was a consequence of the initial trauma extension to the palm, did not significantly impact the overall function ( Figs. 1 and 4 ).

In Fig. 4 , it is possible to see that the final esthetic outcome was not ideal. Transfer of a great toe would probably have resulted in a better esthetic outcome, with a less bulky finger pulp without a claw deformity. However, considering the significant morbidity of the donor site for the great toe transfer, the second toe is usually the best choice for children. 10

The children's ability to understand and comply with the tests is critical to obtain a reliable result. There is some scientific evidence that children older than 6 years of age are able to complete the standard tests of motor and sensory function, which are applied in cases of peripheral-nerve injuries. 11 Sensory recovery in children is usually better than in adults due to their greater ability to regenerate peripheral nerves and neuroplasticity. 8 In the present case, the recovery of a normal sensibility in the transplanted finger was achieved.

Few studies approach the growth potential of the toe transplanted to the hand. 12 In the case herein presented, the length of the proximal phalanx of the transplanted second toe is very similar to that of the contralateral toe, five years after the surgery. This radiographic analysis provided substantial evidence of the preservation of the epiphyseal plate and growth potential in pediatric toe-to-hand transfers.

Despite this procedure's technical difficulties, especially in children, our analysis of functional aspects, pain, sensibility, donor-site morbidity, and growth potential showed good results. These results provide supportive data for toe transfer in children with traumatic thumb loss.

Suporte Financeiro

Financial Support

Transferência do segundo dedo do pé para tratamento de amputação traumática do polegar em uma criança de quatro anos: Relato de caso
Resumo

A transferência microcirúrgica do dedo do pé para a reconstrução do polegar é um procedimento desafiador, considerando-se a habilidade técnica necessária para realizá-la e a difícil avaliação pós-operatória dos aspectos estéticos e funcionais. Este é um relato do caso de uma criança de 3 anos que sofreu uma amputação traumática do polegar. A reconstrução do polegar foi realizada por meio de transferência microcirúrgica do dedo do pé, meses após a falha do reimplante. Uma avaliação subjetiva e outra objetiva dos resultados foram realizadas cinco anos após o procedimento. O resultado funcional foi avaliado por meio do Questionário de Avaliação da Saúde na Infância (Childhood Health Assessment Questionnaire, CHAQ, em inglês) e o Teste Funcional da Mão de Jebsen-Taylor (Jebsen-Taylor Hand Function Test, JTHFT, em inglês). Foram usados o dinamômetro Jamar (Sammons Preston, Bolingbrook, IL, EUA) e os instrumentos de medição Jamar Pinch Gauge (Sammons Preston) para avaliar as forças de preensão palmar e de pinças, respectivamente. Foram realizados os testes de monofilamento e de discriminação de dois pontos de Semmes-Weinstein. O paciente apresentou excelente resultado funcional, recuperação parcial da força, recuperação sensitiva completa, e mínima morbidade do sítio doador. Foi realizada também uma avaliação radiográfica, que demonstrou a preservação da placa epifisária e do potencial de crescimento no dedo do pé transplantado. Em todos os aspectos, os dados observados reforçam os benefícios e as indicações da transferência do dedo do pé para a reconstrução do polegar em crianças.

Palavras-chave

amputação traumática/cirurgia
criança
dedos do pé/ transplante
polegar
Introdução

As amputações traumáticas do membro superior são responsáveis por impactos econômicos e sociais significativos. Existem poucos estudos epidemiológicos sobre as amputações dos dedos mas sabe-se que são mais frequentes em homens adultos jovens. 1

A amputação traumática do polegar é rara e dramática, e o reimplante sempre deve ser tentado. Mas, em caso de falhas, o procedimento de reconstrução do polegar, que inclui alongamento da parte remanescente, policização, reconstrução osteoplástica, e transferência do dedo do pé, deve ser considerado. 2

Entre todos os procedimentos disponíveis, a transferência do dedo do pé é o mais desafiador. No entanto, tem grande potencial de proporcionar um bom resultado final. 3

Considerando os diversos aspectos envolvidos na transferência do dedo do pé, principalmente em crianças, apresentamos um caso que destaca o longo acompanhamento clínico e a preservação do potencial de crescimento.

Relato de Caso

Os pais do paciente assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital sob o número 4.075.812.

Em 2013, um menino de 3 anos sofreu uma amputação traumática do polegar direito por uma serra circular. O reimplante foi realizado, porém, devido a falha, o polegar teve que ser retirado na semana seguinte. Em 2014, foi realizada a transferência do 2º dedo do pé esquerdo para o polegar direito quando a criança tinha 4 anos.

Duas equipes cirúrgicas realizaram o procedimento. Durante a dissecção do segundo dedo do pé, foram identificados a primeira artéria intermetatarsal dorsal, que era a artéria dominante, assim como duas veias, dois nervos digitais, e os tendões flexores e extensores. Simultaneamente, a dissecção da mão incluiu a identificação da artéria radial, das veias receptoras, dos nervos digitais próprios e dos tendões extensor e flexor longo do polegar.

A fixação óssea foi realizada com dois fios de Kirschner. Uma anastomose arterial término-terminal foi realizada usando um enxerto venoso do dorso do pé para conectar a primeira artéria intermetatarsal dorsal e a artéria radial ao nível da tabaqueira anatômica. A anastomose venosa término-terminal foi realizada em veia comitante. Os nervos foram coaptados primariamente com fio de náilon 10-0. A tenorrafia flexora e extensora foi realizada com polipropileno 4-0. Foi necessário um enxerto de pele total para fechar o sítio cirúrgico sem tensão ( Figs. 1 a 4 ).

Fig. 1 Planejamento da incisão da mão.

Fig. 2 Planejamento da incisão do pé.

Fig. 3 Resultado pós-operatório imediato.

Fig. 4 Resultado pós-operatório estético e funcional tardio.

Avaliação Pós-operatória

O paciente foi submetido a avaliação pós-operatória cinco anos depois do procedimento, feita por um terapeuta ocupacional e um cirurgião de mão. O paciente, agora com 9 anos, está totalmente adaptado às atividades diárias. A criança participa regularmente das aulas de educação física, e não apresenta dores no pé submetido à cirurgia ou problemas para correr e saltar em um único pé. O paciente também não apresentou queixas de quedas frequentes.

Foi aplicado o Questionário de Avaliação da Saúde na Infância (Childhood Health Assessment Questionnaire CHAQ, em inglês), 4 com o propósito de avaliar o quanto a transferência do dedo do pé interferiu nas atividades diárias. Este questionário é respondido por um familiar do paciente, e abrange oito domínios (vestir-se, levantar, comer, andar, higiene pessoal, alcance, pegada, e atividades) e um índice de incapacidade que varia de 0 a 3. O CHAQ também tem um escala visual analógica (EVA ) para dor e outra para avaliar o bem-estar geral da criança, que varia de 0 a 100. O resultado foi 0 para os oito domínios do CHAQ, no índice de incapacidade, na EVA e na escala de bem-estar geral. Além disso, a mãe do paciente não relatou dificuldades nas atividades diárias, nenhuma deficiência ou dor, além de um excelente bem-estar geral da criança.

Foram realizados os testes de monofilamento de Semmes-Weinstein e de discriminação de dois pontos (por meio do Touch-Test, North Coast Medical, Inc., Morgan Hill, CA, EUA). O paciente sentiu o monofilamento de Semmes-Weinstein verde (0,05 g) na polpa do dedo (sensibilidade considerada normal), e, no teste de discriminação de 2 pontos, apresentou um valor na polpa do dedo de 2 mm.

O dinamômetro Jamar (Sammons Preston, Bolingbrook, IL, EUA), calibrado no segundo anel, e o Jamar Pinch Gauge (Sammons Preston) foram utilizados para avaliar a força de preensão palmar e de pinças, respectivamente ( Tabela 1 ).

Tabela 1 Avaliação da força

	 Lado direito	 Lado esquerdo	
Pinça digital (kgf)	 2,0	 2,1	
Pinça Trípode (kgf)	 2,3	 4,0	
 Pinça lateral (kgf)	 2,3	 4,6	
 Força de preensão palmar (kgf)	 5,6	 18	
Abreviatura: kgf, quilograma-força.

Foi aplicado o Teste Funcional da Mão de Jebsen-Taylor (Jebsen-Taylor Hand Function Test, JTHFT, em inglês) 5 ( Tabela 2 ), para avaliar a função da mão e quantificar o tempo necessário para executar diferentes tarefas que mimetizam as realizadas na vida diária.

Tabela 2 Tempo (em segundos) necessário para realizar o teste Funcional da Mão de Jebsen-Taylor

	 Mão dominante (esquerda)	 Mão não dominante (direita)	
 Escrever	 43,4	 72,4	
 Virar cartas	 6,8	 5,1	
 Objetos pequenos	 8,9	 11,2	
 Simular alimentação	 15,0	 18,9	
 Empilhamento de peças de damas	 3,7	 3,6	
 Objetos grandes e leves	 4,2	 3,9	
 Objetos grandes e pesados	 3,6	 4,5	

Para fins comparativos, utilizamos os resultados apresentados por Rufino et al. 6 Neste estudo, o JTHFT foi padronizado para crianças entre 6 e 10 anos ( Tabela 3 ).

Tabela 3 Tempo médio (em segundos) e desvio padrão do Teste Funcional da Mão de Jebsen-Taylor em crianças normais de 6 a 10 anos de idade

	 Mão dominante	 Mão não dominante	
 Escrever	 39,3 ± 15,4	 79,4 ± 29,0	
 Virar cartas	 5,3 ± 1,8	 5,8 ± 1,7	
 Objetos pequenos	 6,8 ± 1,2	 7,6 ± 1,9	
 Simular alimentação	 15,1 ± 5,1	 21,2 ± 7,0	
 Empilhamento de peças de damas	 4,5 ± 1,0	 5,0 ± 1,1	
 Objetos grandes e leves	 3,9 ± 1,0	 4,1 ± 0,9	
 Objetos grandes e pesados	 4,2 ± 1,1	 5,4 ± 1,6	

Comparando os dados das Tabelas 2 e 3 , é possível observar que, fazendo uso da mão operada, o paciente necessita de mais tempo (11,2 segundos) para pegar pequenos objetos e menos tempo do que o normal para empilhar as peças do jogo de damas (3,6 segundos). Os outros subtestes foram realizados em um tempo normal.

Foi realizada radiografia ( Fig. 5 ), que evidenciou a falange proximal do segundo dedo do pé transplantado com 20,7 mm, e a falange proximal do dedo do pé contralateral com 21,2 mm de comprimento. Também foi possível observar a manutenção da fise aberta.

Fig. 5 Radiografia da mão e pé direitos, sob a mesma ampliação, com medida comparativa do comprimento da falange proximal.

Discussão

Em 1968, relatou-se a primeira transferência microcirúrgica do dedo do pé bem-sucedida realizada por J. R. Cobbett.7 Desde então, vários relatos e publicações foram feitos demonstrando a eficácia, a segurança e os resultados satisfatórios do procedimento. 8

Os principais desafios desse procedimento em crianças, em comparação com os realizados em adultos, são o menor tamanho das estruturas anatômicas e a maior vasoespasmo nas crianças. 9

Embora desafiadoras, as cirurgias reconstrutivas em crianças, como a transferência do dedo do pé para a mão, são incrivelmente bem-sucedidas em termos de resultado funcional. Neste relato de caso, o paciente apresentou excelente capacidade para realizar as atividades diárias, conforme demonstrado pelo CHAQ e pelo JTHFT. A contratura em flexão do dedo médio, decorrente da extensão do trauma inicial para a palma da mão, não afetou significativamente a função geral ( Figs. 1 e 4 ).

Na Fig. 4 , é possível perceber que o resultado estético final não foi o ideal. Uma transferência do hálux provavelmente teria dado um resultado estético melhor, proporcionando uma polpa do dedo menos volumosa, sem uma deformidade em garra. No entanto, considerando a morbidade significativa do sítio doador na transferência do hálux, o segundo dedo do pé geralmente é a melhor escolha quando se trata de crianças. 10

A capacidade das crianças de compreender e cumprir os testes é fundamental para que se obtenha um resultado confiável. Existem algumas evidências científicas de que as crianças maiores de 6 anos de idade são capazes de completar os testes padrão de função motora e sensorial, que são aplicados em casos de lesões dos nervos periféricos. 11 A recuperação sensorial em crianças geralmente é melhor do que em adultos, devido à maior capacidade de regeneração nervosa periférica e à neuroplasticidade. 8 Nesse caso, foi alcançada a recuperação da sensibilidade normal do dedo transplantado.

Poucos estudos abordam o potencial de crescimento do dedo do pé transplantado para a mão. 12 No caso apresentado, o comprimento da falange proximal do segundo dedo do pé transplantado é muito semelhante ao do dedo do pé contralateral cinco anos após a cirurgia. Esta análise radiográfica forneceu evidências substanciais da preservação da placa epifisária e do potencial de crescimento em transferências pediátricas do dedo do pé para a mão.

Apesar das dificuldades técnicas desse procedimento, principalmente em crianças, nossa análise dos aspectos funcionais, dor, sensibilidade, morbidade do sítio doador e potencial de crescimento mostraram bons resultados. Esses resultados fornecem dados favoráveis à transferência do dedo do pé em crianças com perda traumática do polegar.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Os autores declaram que não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

The authors declare that there was no financial support from public, commercial, or non-profit sources.

Work carried out at the Hand Surgery and Microsurgery Group, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
==== Refs
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