
==== Front
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
10.1055/s-00042410
Revista Brasileira de Ortopedia
0102-3616
1982-4378
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil

10.1055/s-0044-1786171
RBO-D-23-00198
Revisão Sistemática
Medicina do Esporte
The Influence of High Physical Demand on the Occurrence of Major Muscle and Ligament Injuries in Professional Soccer Athletes: A Systematic Review
http://orcid.org/0000-0001-9825-5324
Godoy Matheus Martins 1
http://orcid.org/0009-0000-8520-1503
Gonçalves Lucas Ferreira 1
http://orcid.org/0009-0001-7602-1612
Martins Thiago da Mata 1
http://orcid.org/0000-0003-4779-893X
Ventura Renato 1
1 Curso de Medicina, Centro Universitário de Patos de Minas, (UNIPAM), Patos de Minas, MG, Brasil
Endereço para correspondência Matheus Martins Godoy Rua Sete, 201, Bloco 6, ap. 201 (Residencial Belém), Santa Maria, Contagem, Minas GeraisBrasilmatheusgodoy@unipam.edu.br
13 5 2024
8 2024
1 5 2024
59 4 e510e518
31 7 2023
06 11 2023
The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
2024
The Author(s).
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Objective  The present systematic review aimed to investigate the influence of high physical demand on the increase in muscle and ligament injuries in professional soccer athletes.

Methods  We analyzed scientific publications to determine the incidences of the main injuries, their causes and mechanisms, and their association with high physical demand. We compared amateur and professional players and assessed the effectiveness of FIFA11+ as a prevention alternative. Searches occurred on Scielo, Pubmed, and Google Scholar databases. The filters were the topic, publication date (last 5 years), and study relevance. The indexing terms were the following: Overuse , Calendar , Injuries , Muscular , Ligament , Athletes , Soccer , Football . We described the main data obtained to compare and analyze the results. This study complied with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement guidelines.

Results  The query resulted in 24 articles published from 2019 to 2023. The high physical demand increased the risk of injuries. Most injuries occurred in the lower limbs. The most common injuries were strains, sprains, contractures, and ligament ruptures. FIFA11+ presented itself as a viable prevention alternative.

Conclusion  We concluded that high physical demand increases the most frequent muscle and ligament injuries in professional soccer players, that is, strains, sprains, contractures, and ligament rupture, suggesting the FIFA11+ program as a prevention alternative.

Keywords

athletes
knee injuries
muscle, skeletal
soccer/injuries
Suporte Financeiro Os autores declaram que o presente estudo não recebeu suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos. Financial Support The authors declare that the present study did not receive financial support from public, commercial, or not-for-profit sources.
==== Body
pmcIntroduction

Soccer is one of the most popular sports worldwide. It is played in several countries by individuals from all age groups and both genders. However, professional soccer players present a high incidence of injuries due to the intense physical demand in training and matches throughout the year. 1 2

The incidence of sports injuries and their risk factors is a subject of intense debate. The search for good performance and success in sports causes many players to undergo threshold physical effort or beyond their physiological limits, resulting in overload-related injuries. 3 Soccer requires a lot of impact from physical contact, short, fast, and discontinuous movements such as acceleration and deceleration, jumps, and sudden directional changes. 1 4

It is estimated that soccer accounts for 50 to 60% of sports injuries affecting different muscle groups, mainly in the lower limbs. 2 Injuries often negatively impact not only the player's quality of life but the team's performance, resulting in strategic and economic losses to the club due to the absence in training and matches. 5

Taking care of the athlete's health and implementing injury prevention strategies are critical to maximize the team's chance of success and the player's professional growth. Therefore, knowledge of injuries emerges as a strategy for developing plans to prevent or minimize them in sports, reducing the losses and unhappiness resulting from players' absence. 6 7

The growth of national and international competitions, especially with the increase in the number of official matches, makes it critical to know about the different types of injuries that affect soccer players the most with the goal of prophylaxis as well as taking care of the athlete's health and safety. 6 Therefore, this study aimed to investigate and address the influence of high physical demand on the incidence of the main muscle and ligament injuries in professional soccer players.

Materials and Methods

We conducted this study according to the guidelines for systematic reviews, whose goal is to examine and discuss articles published on a determined topic. 8 The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines were followed.

The present study is a systematic review. The review had six stages: 1) identification of the topic and selection of the research question; 2) establishment of criteria for literature search and study inclusion and exclusion; 3) definition of the information to be extracted from the selected studies; 4) study categorization; 5) evaluation of studies included in the integrative review and their interpretation; and 6) review presentation.

The first stage used the Patient, Intervention, Comparison, and Outcome (PICO) strategy to define the following research question: “Does high physical demand have an influence in the increase of major muscle and ligament injuries occurrence in professional soccer players?” In this question, P refers to professional soccer players, I is high physical demand, C is regular physical demand, and O refers to increased occurrence.

We searched for articles about the intended outcome to answer this question using the terminologies registered in the Health Sciences Descriptors (DeCS) created by the Virtual Health Library and developed by the Medical Subject Headings of the U.S. National Library of Medicine, allowing the use of common terminology in Portuguese, English, and Spanish. The descriptors included Overuse , Calendar , Injuries , Ligament , Muscular , Athletes , Football , and Soccer . Keyword crossing used the Boolean operators and , or , and not .

The bibliographic survey occurred through electronic searches in the following databases: Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMed), and Google Scholar.

The search took place in September 2023. For inclusion criteria, there was no language limitation, considering articles in English and Portuguese published in the last 5 years (from 2019–2023) about the topic and available electronically in its full format. Articles that did not meet the inclusion criteria were excluded.

Results

We identified a total of 315 studies. The time interval filter (2019–2023) application resulted in 157 articles for further investigation, according to the established exclusion criteria, generating a sample of 54 publications for complete reading. Of these 54 studies, we excluded 30 because they were irrelevant to the present study. The final sample for this review consisted of 24 articles. The flowchart ( Fig. 1 ) demonstrates this paper selection process.

Fig. 1 Study selection flowchart.

We tabulated the selected studies ( Table 1 ) 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 including authors' names and year of publication, type of article, title, study objective, and main findings.

Table 1 Articles included in the systematic review

#	Author and year	Article type	Title	Main findings	
1	Drummond et al., 6 2021	Prospective study	Incidence of injuries in soccer players – mapping foot: a prospective cohort study	In a soccer tournament, 86.9% of injuries in male players occurred in the lower limbs. Stretch injuries were the most common and mainly affected the semitendinosus, biceps femoris, and gastrocnemius muscles.	
2	Marques, 5 2021	Systematic review	Injuries in Portuguese female soccer athletes	In female soccer athletes, 85.5% of injuries affected the lower limbs.	
3	Lima et al., 8 2022	Systematic review	Injuries in soccer athletes: a theoretical study	Lower limb injuries are more frequent in soccer due to the demands imposed on this anatomical region.	
4	Castelo et al., 9 2022	Systematic review	Injuries in professional soccer: a systematic review	Stretch injuries are the most common and mainly affect the semitendinosus, biceps femoris, and gastrocnemius muscles. Muscle contracture damages the semitendinosus, semimembranosus, and biceps femoris muscles. Fatigue is the main cause of muscle contracture, which greatly affects elite soccer players.	
5	Silva et al., 10 2019	Systematic review	Incidence of musculoskeletal injuries in professional soccer players in Brazil	Stretch injuries are the most common and affect the semitendinosus, biceps femoris, and gastrocnemius muscles. Stretching refers to an excessive fiber elongation and occurs during sudden acceleration, deceleration, or sprints.	
6	Teixeira et al., 11 2021	Field research	Epidemiological analysis of injuries in professional football athletes in two football clubs in Goiânia, Goiás, Brazil	Stretch injuries are the most common and affect the semitendinosus, biceps femoris, and gastrocnemius muscles.	
7	Allah, 12 2022	Systematic review	Physical therapy for ankle sprain injuries in soccer players: a literature review	A sprain is an injury to joint ligaments, and it commonly affects the ankle, with potential partial or complete rupture. It results from sudden movements, such as plantar flexion with foot inversion.	
8	Ribeiro et al., 13 2022	Systematic review	The physiotherapeutic approach to lateral ankle sprain: a literature review.	A sprain is an injury to joint ligaments, and it commonly affects the ankle, with potential partial or complete rupture. It results from sudden movements, such as plantar flexion with foot inversion.	
9	Meneses, 14 2021	Systematic review	Sports injuries in futsal athletes: a systematic review of the literature	In soccer, knee sprains frequently result from a sudden directional change in the knee with the foot in a fixed position. Capsuloligamentous and meniscal injuries stand out.	
10	Feitoza Neto et al., 15 2021	Systematic review	Injuries to knee structures in soccer players	In soccer, knee sprains frequently result from a sudden directional change in the knee with the foot in a fixed position. Capsuloligamentous and meniscal injuries stand out.	
11	Farias, 16 2021	Systematic review	Applicability of strength exercises in the prevention and rehabilitation of grade I and II muscle injuries in elite soccer players	Contracture results from incorrect muscle contraction with no return to the regular relaxed state. The overload of anaerobic respiration leads to lactic acid accumulation, causing this phenomenon. Muscle contracture mainly damages the semitendinosus, semimembranosus, and biceps femoris muscles. Fatigue is its main cause, explaining why these injuries are common in elite soccer players.	
12	Zhang and Wanh, 17 2023	Field research	Sports injuries in professional soccer players	Muscle contracture damages the semitendinosus, semimembranosus, and biceps femoris muscles. Fatigue is its main cause, explaining why these injuries are common in elite soccer players.	
13	Silva et al., 18 2020	Systematic review	Physical therapist's role with players with anterior cruciate ligament injuries	Ligament tears depend on the performed movement. Athletes frequently present anterior cruciate ligament injuries due to excessive force during knee rotation.	
14	Borba, 19 2021	Systematic review	Criteria for return to soccer after anterior ligament reconstruction surgery: a literature review	Ligament tears depend on the performed movement. Athletes frequently present anterior cruciate ligament injuries due to excessive force during knee rotation.	
15	Sousa, 20 2021	Systematic review	Plyometrics in the prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer athletes: an integrative literature review	Knee ligament injuries can cause loss of integrity and functionality in the short and long term and be irreversible, resulting in the retirement of soccer players.	
16	Choriyev, 21 2021	Field research	Planning and organizing training of football players	We must consider the relatively low functional capacity of children aged 8 to 11. These children required training in age-specific ball techniques and game tactics. For teenagers aged 12 to 17, the focus changes to individual preparation, with more elaborate exercises emphasizing movement speed, resistance, agility, and flexibility in different age groups. Therefore, we must select proper exercises based on the match, their influence on the body's functions, and their duration and intensity.	
17	Jones et al., 22 2019	Systematic review	Injury incidence, prevalence, and severity in high-level male youth football: a systematic review	Age influences the total incidence of injuries in athletes. Older players have higher injury incidence rates. One-fifth of injuries are severe and can cause the athlete to stop playing for at least 28 days, which harms the subject and the team, as both lose out in seasonal development.	
18	Pfirrmann et al., 23 2016	Systematic review	Analysis of injury incidences in male professional adult and elite youth soccer players: a systematic review	Injury rates were higher in matches than in training both for young and adult players. Youth athletes had a higher incidence of training injuries than professional players.	
19	Cezarino et al., 24 2020	Prospective study	Injury profile in a Brazilian first-division youth soccer team: a prospective study	The injury incidence was higher in matches than in training, and the oldest age group (sub-20) had the highest injury incidence rate in games, while the sub-17 group had the highest injury incidence rate in matches. Injury incidence rates for players under 20 years old are close to professional players.	
20	Yang et al., 25 2022	Systematic review and meta-analysis	Effects of the “FIFA11+ Kids” program on injury prevention in children: a systematic review and meta-analysis	FIFA11+ significantly decreased the risk of overall injuries compared to regular warm-up training. Soccer players aged under 15 are at the highest risk of injuries among all age groups analyzed as they have a lower level of physical development. FIFA11+ Kids is effective in preventing soccer-related injuries in young players. The program can significantly reduce the risk of ankle, knee, and lower limb injuries.	
21	Al Attar et al., 26 2022	Clinical trial	The FIFA 11+ kids injury prevention program reduces injury rates among male children soccer players: a clustered randomized controlled trial	FIFA11+ significantly reduced knee, leg, and ankle injuries, the likelihood of a player becoming injured, and the rates of contact, non-contact, and overuse injuries. Therefore, this study confirms the critical role of implementing the program in younger players to prevent injuries.	
22	Pinto et al., 27 2021	Systematic review	FIFA 11+ for injury prevention in soccer players: a systematic review	In addition to all the indications from Al Attar's study, the prevention effect is higher when all team players adhere to the program. When targeted at high-competition athletes, outcomes are less significant due to periodization and competition calendar. Furthermore, the arrival of players from other clubs in midseason reduces the program's effectiveness, as do players who fail to complete the protocols due to injury or illness. The program also improves performance variables, causing significant improvements in dynamic postural control.	
23	Materne et al., 28 2020	Prospective study	Injury incidence and burden in a youth elite football academy: a four-season prospective study of 551 players aged from under 9 to under 19 years	Compared to other age groups, sub-16 and sub-18 players had higher incidence rates of overuse injuries. In the remaining players, bruises, sprains, and growth-related injuries were the most common. Meniscus/cartilage injuries were the most severe lesions.	
24	Aiello et al., 29 2022	Systematic review	Injury-inciting activities in male and female football players: a systematic review	High-intensity running and kicking activities may be the main triggers for thigh and groin injuries, while contacts may be the most common triggers for ankle injuries. Contact and pressure may be the most common inciting activities leading to anterior cruciate ligament injuries, but there is no consensus in the literature.	

Of the 24 articles selected, 16 were systematic reviews, 3 were field research, 3 were prospective studies, 1 was a systematic review and meta-analysis, and 1 was a clinical trial. However, they all address the main theme: the occurrence of sports injuries in soccer players. The authors' main objectives included investigating the prevalence of different types of injuries (looking for the most common ones), the different incidences of injuries in amateur (base categories) and professional players, the effectiveness of the FIFA11+ program as a preventive alternative and understanding the influence of risk factors and mechanisms for the occurrence of certain types of injury.

Discussion

Influence of High Physical Demand

Functional Capacity

The functional capacity of the player is paramount because of the significant difference between professional and amateur athletes. Each age group requires different training strategies, with distinct loads, intensity of physical activity, exercise duration, and appropriate selection for each category.

The stratification of the sport modality and the variables from each athlete provide indications, such as ball techniques and game tactics, for players aged 8 to 11 years old, and individual preparation with an emphasis on movement speed, resistance, agility, and flexibility for players aged 12 to 17. This stratification highlights the role of grading intensity as age advances to preserve the athlete's physical health up to the professional level. Otherwise, the lack of planning, with exaggerated demands, may expose these players to greater chances of injuries. 21

Comparison of Amateur and Professional Players

Analyzing the incidence rate of injuries in high-level youth soccer, we noted an influence of advancing age, as older athletes have higher incidence rates. Among these injuries, 20% are severe, and result in absence for at least 28 days. 22

This analysis is consistent with the fact that professional match calendars are more competitive and require greater physical demand compared with base (amateur) athletes. The higher frequency of short breaks between official matches, training intensity, time zone variation affecting rest, and the distinct climates from different locations, among other details, generate a set of factors contributing to higher physical wear and tear in professional players.

Younger athletes from base categories have a less intense calendar, with greater chances of preventing overload-related muscle and ligament injuries, partially explaining the different injury incidences. However, when comparing younger players from sub-9 and sub-19 categories, the latter presented high injury incidence rates due to the increasing training intensity and frequency of championship matches. Therefore, we infer that the higher intensity and match frequency, with no proper physical preparation, are risk factors for injuries even in young athletes. 28

Furthermore, this data demonstrates that the transition from amateur (base categories) to professional category, following the same notion of advancing age, could be a risk factor for the higher incidence rate in these athletes.

Training and Matches

The high physical demand for high-performance athletes increases the chance of injuries, more so in matches than in training sessions. Meanwhile, younger (amateur) players presented a higher incidence of injuries in training than in official matches. 23 Moreover, groups with an age range closer to the professional category suffered more injuries than the others. For instance, a sub-20 player group had injury rates similar to professional players, especially in matches than in training, while the sub-17 group had a higher injury rate during training. 24 This relationship is justified by the higher number of matches in the calendars of older age groups, which also happens in the transition from youth categories to professional soccer.

This information demonstrates that the load evolution during the athlete's progress to the professional category, if not balanced, has a strong relationship with the occurrence of injuries caused by the high physical demand in their training routine and matches.

Main Injuries

Injuries in soccer players, whether amateurs or professionals, mainly occur in the lower limbs. A study with male athletes competing in a regional soccer tournament investigated the incidence and prevalence of injuries and found that the lower limbs are more affected than other parts of the body, representing 86.9% of injuries. 6 Another author had consistent results, noting that 85.5% of the identified injuries affected the same anatomical region. 5 The lower limbs are the most required in soccer, explaining the higher frequency of injuries in this area. 8

The most common injury type includes muscular strains, mostly affecting the semitendinosus, biceps femoris, and gastrocnemius. 6 9 10 11 Strain results from fiber stretching beyond the physiological limits. It occurs during extravagant muscle contractions, such as rapid acceleration and deceleration, predisposing the player to an increased injury rate, with excess muscle tone as a major risk factor. 10

Although with a lower incidence, studies also mentioned other injuries, including sprains, contractures, and ligament ruptures. A sprain is a traumatic ligament injury affecting joint ligaments, particularly the ankle. In this injury, the main ligaments involved include the deltoid, anterior talofibular, and posterior talofibular. This type of trauma results from sudden movements, as small, repetitive injuries due to excessive activity can increase ligament fragility. The mechanism of this injury mainly results from plantar flexion during foot inversion, leading to a complete or partial rupture of the lateral ligaments. 12 13 Knee sprains are also common in soccer due to valgus torsion, that is, when the knee is directed sharply to the inside and the foot remains fixed. In this case, in addition to ligament lesions, meniscus injuries may occur. 14 15

Contracture results from an incorrect muscle contraction with no return to its regular relaxation state. Contractures occur due to lactic acid accumulation from anaerobic respiration after excessive overload. 16 Muscles damaged by this injury include the semitendinosus, semimembranosus, and biceps femoris. Soccer players are more susceptible to contractures, especially in the quadriceps, posterior thigh, gastrocnemius, and soleus, mainly from fatigue. 9 16 17 29

Ligament tears depend on the performed movement and mainly affect the anterior and posterior cruciate ligament. Anterior cruciate ligament injury, for instance, is common in athletes due to knee rotation with a fixed foot (facilitated by shoe cleats) and valgus stress in a deceleration movement, abrupt directional change, or both. 18 19 This injury can disrupt knee integrity and functionality in the long term and be irreversible; therefore, it accounts for many early retirements of soccer players. 20 The anterior talofibular ligament suffers injuries by excessive lateralization when walking on uneven surfaces.

FIFA11+ Prevention Program

The FIFA11+ prevention program had significantly better outcomes than the regular warm-up. As functional capacity influences the risk of injuries, athletes under 15 years old are more susceptible to them because of their lower physical development; as a result, a high physical demand can overload these players. 25

FIFA11+ considerably reduced injuries in commonly affected areas, including the knee, leg, and ankle. A special reduction occurred in contact, non-contact, and excessive use injuries. 26

As for professional players, FIFA11+ led to less impressive outcomes due to the competition calendar, short breaks between matches, and the highly physically demanding routine. However, it improved variables critical for good performance, such as the athlete's dynamic postural control. 27

Final Considerations

The high physical demand influences an increase in the occurrence of muscle and ligament injuries in professional soccer players. Considering functional capacity, the increased intensity in the transition between base and professional categories, and the amount of training and competition calendars of official matches in professional soccer are relevant factors. The lower limbs are the most affected, and the most prevalent injuries include strains, sprains, contractures, and ligament ruptures.

Given the propensity for soccer injuries, it is critical to implement preventive interventions to care for the athletes' health. In this sense, we recommend FIFA 11+ or another customized method developed by the medical department of each club, taking into account individual features. These programs may reduce collective performance losses and health expenses.

Further studies are required to address the effects of the exacerbated routine of professional athletes and improve the performance and physical health of each player to increase the success in preventing injuries.

A influência da alta demanda física na ocorrência das principais lesões musculares e ligamentares em atletas profissionais de futebol: Uma revisão sistemática
Resumo

Objetivo  Esta é uma revisão sistemática que objetivou investigar a influência da alta demanda física no aumento de lesões musculares e ligamentares em atletas profissionais de futebol.

Métodos  Tratou-se de buscar, por meio da análise de publicações em meios científicos, as incidências das principais lesões, abordando suas causas e mecanismos bem como sua relação com a alta demanda física. Comparamos jogadores amadores (categorias de base) com jogadores profissionais e avaliamos a eficácia do FIFA11+ como alternativa de prevenção. As buscas foram realizadas nas plataformas Scielo, Pubmed e Google Scholar. Os filtros foram de acordo com o tema, data de publicação (últimos 5 anos) e relevância para o estudo. Foram utilizados os seguintes termos de indexação: Overuse, Calendar, Injuries, Muscular, Ligament, Athletes, Soccer, Football . Os principais dados obtidos foram descritos, objetivando a comparação e análise dos resultados. Foram aderidas as recomendações da declaração de Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Metanálises (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses , PRISMA).

Resultados  A pesquisa resultou em 24 artigos, publicados entre 2019 e 2023. Quanto à influência da alta demanda física, observou-se o aumento do risco de lesões. Em relação à incidência, constatou-se a prevalência de lesões nos membros inferiores. Quanto aos tipos de lesões, nota-se que as mais comuns são estiramento, entorse, contratura e rompimento ligamentar. Quanto ao FIFA11 + , apresentou-se como alternativa viável de prevenção.

Conclusão  Concluiu-se que a alta demanda física aumenta a ocorrência das lesões musculares e ligamentares mais frequentes em futebolistas profissionais, que são estiramento, entorse, contratura e rompimento ligamentar, sugerindo-se o programa FIFA11+ como prevenção.

Palavras-chave

atletas
futebol/lesões
músculo esquelético
traumatismos do joelho
Introdução

O futebol está entre os esportes com maior popularidade mundial, sendo praticado em diversos países, por indivíduos de todas as faixas etárias e ambos os sexos. Todavia, esta modalidade esportiva é acometida por um grande número de lesões em atletas profissionais, devido à intensa exigência física pela alta demanda nos treinamentos e calendário de jogos ao longo do ano. 1 2

A incidência de lesões desportivas e seus fatores de risco têm sido bastante discutida. A busca pelo bom desempenho e sucesso no esporte faz com que muitos indivíduos se submetam às condições de esforço físico limítrofe ou além de seus limites fisiológicos, resultando em lesões decorrentes da sobrecarga. 3 O futebol, neste contexto, é um esporte que exige muito impacto por contato físico, movimentos curtos, rápidos e descontínuos como aceleração e desaceleração, saltos e mudanças bruscas de direção. 1 4

Estima-se que o futebol é responsável por 50 a 60% das lesões esportivas e estas, podem vir a acometer diversos grupos musculares, ocorrendo em sua maioria, nos membros inferiores. 2 As injúrias, em geral, tem impacto negativo não somente na qualidade de vida do jogador, mas também na performance da equipe, resultando em prejuízos estratégicos e econômicos ao clube devido ao afastamento dos futebolistas em treinos e partidas. 5

O cuidado com a saúde do atleta e as estratégias de prevenção contra lesões são de extrema importância, pois além de maximizar as chances de sucesso da equipe, também otimiza o crescimento profissional do jogador. Portanto, o conhecimento acerca das lesões surge como estratégia para elaboração de planos que buscam prevenir ou minimizar no contexto esportivo, reduzindo os prejuízos e infelicidades que decorrem do afastamento dos jogadores. 6 7

Em virtude do crescimento de competições nacionais e internacionais, principalmente com o aumento da quantidade de jogos oficiais, torna-se indispensável o conhecimento acerca dos diversos tipos de lesões que mais acometem os jogadores de futebol, buscando principalmente a profilaxia destas, bem como o cuidado com a saúde e segurança do atleta. 6 Portanto, o presente estudo obteve como objetivo, investigar e abordar a influência da alta demanda física na ocorrência das principais lesões musculares e ligamentares em atletas profissionais de futebol.

Materiais e Métodos

O presente trabalho foi conduzido conforme as diretrizes estabelecidas para a categoria de revisão sistemática, a qual possui a finalidade de examinar e discutir os artigos publicados sobre determinado assunto. 8 Foram aderidas as recomendações da declaração de Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Metanálises (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses , PRISMA).

O presente estudo consiste de uma revisão sistemática. A revisão foi realizada em seis etapas: 1) identificação do tema e seleção da questão norteadora da pesquisa; 2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos e busca na literatura; 3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; 4) categorização dos estudos; 5) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa e interpretação e 6) apresentação da revisão.

Na etapa inicial, para definição da questão de pesquisa foi utilizada a estratégia PICO (acrônimo para Patient , Intervention , Comparation e Outcome ). Assim, definiu-se a seguinte questão central que orientou o estudo: “A alta demanda física influencia no aumento da ocorrência das principais lesões musculares e ligamentares em atletas profissionais de futebol?” Nela, observa-se o P: atletas profissionais de futebol; I: alta demanda física; C: demanda física regular; O: aumento da ocorrência.

Para responder a esta pergunta, foi realizada a busca de artigos envolvendo o desfecho pretendido utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCSs) criados pela Biblioteca Virtual em Saúde, desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine , que permite o uso da terminologia comum em português, inglês e espanhol. Os descritores utilizados foram : Overuse, Calendar, Injuries, Ligament, Muscular, Athletes, Football, Soccer . Para o cruzamento das palavras chaves utilizou-se os operadores booleanos “ and ”, “ or ” e “ not ”.

Realizou-se um levantamento bibliográfico por meio de buscas eletrônicas nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMed) e Google Scholar .

A busca foi realizada no mês de setembro de 2023. Como critérios de inclusão, não houve limitação de idiomas, sendo coletados artigos em inglês e português, publicados nos últimos 5 anos (2023–2019), que abordassem o tema pesquisado e que estivessem disponíveis eletronicamente em seu formato integral. Foram excluídos os artigos que não obedeceram aos critérios de inclusão.

Resultados

Foram identificados 315 estudos no total e, ao aplicar o filtro de tempo de intervalo (2019–2023), restou um total de 157, os quais foram apurados, de acordo com os critérios de exclusão estabelecidos, resultando em 54 publicações a serem lidas integralmente. Destas, 30 foram excluídas por não apresentarem interesse ou não possuírem informações relevantes a serem tratadas no presente estudo. Por fim, foram selecionados 24 artigos para integrar esta revisão. O fluxograma ( Fig. 1 ) abaixo demonstra como foi realizado o processo de seleção citado.

Fig. 1 Fluxograma do processo de seleção dos artigos.

Os estudos selecionados foram tabelados ( Tabela 1 ) 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 , considerando o nome do autor e ano de publicação, tipo de artigo, título, objetivo do estudo e achados.

Tabela 1 Artigos utilizados para revisão sistemática

N°	Autor e ano	Tipo de artigo	Título	Principais achados	
1	Drummond et al., 6 2021	Estudo prospectivo	Incidência de lesões em jogadores de futebol-mappingfoot: um estudo de coorte prospectivo	Em um torneio de futebol, 86,9% das lesões constatadas em competidores do sexo masculino foram nos membros inferiores. As lesões de estiramento são as mais comuns e acometem, principalmente, os músculos semitendíneo, bíceps femoral, gastrocnêmio, entre outros.	
2	Marques, 5 2021	Revisão sistemática	Lesões em atletas portuguesas de futebol feminino	85,5% das lesões identificadas em atletas de futebol feminino foram nos membros inferiores.	
3	Lima et al., 8 2022	Revisão sistemática	Lesões em atletas de futebol de campo: um estudo teórico	Lesões nos membros inferiores ocorrem com maior frequência no futebol, em razão da exigência desta região anatômica neste esporte.	
4	Castelo et al., 9 2022	Revisão sistemática	Lesões no futebol profissional: uma revisão
sistemática	As lesões de estiramento são as mais comuns e acometem, principalmente, os músculos semitendíneo, bíceps femoral, gastrocnêmio, entre outros. A contratura muscular prejudica os músculos semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral. A fadiga é a sua principal causa e, por essa razão, futebolistas de elite tendem a obter esse tipo de lesão.	
5	Silva et al., 10 2019	Revisão sistemática	Incidência de lesões musculoesqueléticas em jogadores de futebol profissional no Brasil	As lesões de estiramento são as mais comuns e acometem os músculos semitendíneo, bíceps femoral, gastrocnêmio, entre outros. Compreende-se estiramento como o alongamento excessivo das fibras e ocorre por meio de movimentos de aceleração ou desaceleração brusca, ou, os sprints.	
6	Teixeira et al., 11 2021	Pesquisa de campo	Análise epidemiológica de lesões em atletas profissionais de futebol em dois clubes de futebol de Goiânia-GO	As lesões de estiramento são as mais comuns e acometem os músculos semitendíneo, bíceps femoral, gastrocnêmio, entre outros.	
7	Allah, 12 2022	Revisão sistemática	Fisioterapia nas lesões de entorse de tornozelo em jogadores de futebol: uma revisão de literatura	A entorse é uma lesão nos ligamentos de uma articulação, sendo comum no tornozelo, com possível ruptura parcial ou completa. Sua ocorrência se dá pelos movimentos bruscos, como a flexão plantar associada à inversão do pé.	
8	Ribeiro et al., 13 2022	Revisão sistemática	A abordagem fisioterapêutica na entorse lateral de tornozelo: uma revisão de literatura.	A entorse é uma lesão nos ligamentos de uma articulação, sendo comum no tornozelo, com possível ruptura parcial ou completa. Sua ocorrência se dá devido a movimentos bruscos, como a flexão plantar associada à inversão do pé.	
9	Meneses, 14 2021	Revisão sistemática	Lesões desportivas em atletas de futsal: uma revisão sistemática da literatura	No futebol, comumente observa-se entorses de joelho que ocorrem após mudança brusca de direção do joelho, mas com o pé fixo. Destaca-se as lesões capsuloligamentares e meniscais.	
10	Feitoza Neto et al., 15 2021	Revisão sistemática	Lesões das estruturas do joelho em jogadores de futebol	No futebol, comumente observa-se entorses de joelho que ocorrem após mudança brusca de direção do joelho, mas com o pé fixo. Destaca-se as lesões capsuloligamentares e meniscais.	
11	Farias, 16 2021	Revisão sistemática	Aplicabilidade dos exercícios de força na prevenção e reabilitação das lesões musculares grau I e II em jogadores de futebol de elite	A contratura decorre da contração incorreta do músculo, não retornando ao estado normal de relaxamento. Devido à sobrecarga de respiração anaeróbica, há acúmulo de ácido lático, causador deste fenômeno. A contratura muscular prejudica principalmente os músculos: semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral. A fadiga é sua principal causa e, por isto, futebolistas de elite costumam obter esse tipo de lesão.	
12	Zhang and Wanh, 17 2023	Pesquisa de campo	Sports injuries in professional soccer players	A contratura muscular prejudica os músculos semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral. A fadiga é sua principal causa e, por isto, futebolistas de elite costumam obter esse tipo de lesão.	
13	Silva et al., 18 2020	Revisão sistemática	Atuação do fisioterapeuta com jogadores que tiveram lesões no ligamento cruzado anterior	Os ligamentos podem romper de acordo com a forma que o movimento é executado. Em atletas, é comum observar lesões no ligamento cruzado anterior em função da força excessiva aplicada durante a rotação do joelho.	
14	Borba, 19 2021	Revisão sistemática	Critérios de retorno ao futebol após a cirurgia de reconstrução do ligamento anterior: uma revisão de literatura	Os ligamentos podem romper de acordo com a forma que o movimento é executado. Em atletas, é comum observar lesões no ligamento cruzado anterior em função da força excessiva aplicada durante a rotação do joelho.	
15	Sousa, 20 2021	Revisão sistemática	Pliometria na prevenção de lesão de ligamento cruzado anterior em atletas de futebol: uma revisão integrativa de literatura	Lesões de ligamento no joelho podem ocasionar perda de integridade e funcionalidade em curto e longo prazo, ou de maneira irreversível, sendo determinante para a aposentadoria de profissionais do futebol.	
16	Choriyev, 21 2021	Pesquisa de Campo	Planning and Organizing Training of Football Players	É necessário considerar a capacidade funcional relativamente baixa de crianças de 8 a 11 anos envolvidas em esportes. Recomenda-se treinar essas crianças em técnicas de bola e táticas de jogo específicas para a idade. Para adolescentes de 12 a 17 anos, o foco muda para a preparação individual, com exercícios mais elaborados, com ênfase em velocidade de movimento, resistência, agilidade e flexibilidade em diferentes faixas etárias. Logo, é importante a seleção adequada de exercícios com base no conteúdo do jogo, influência sobre as funções do organismo, duração e intensidade dos exercícios.	
17	Jones et al., 22 2019	Revisão Sistemática	Injury Incidence, Prevalence and Severity in High-Level Male Youth Football: A Systematic Review	A incidência total de lesões em atletas é influenciada pela idade. Atletas mais velhos tem maiores taxas de incidência de lesões. Um quinto das lesões ocorridas nos atletas são classificadas como graves e podem ocasionar afastamento de pelo menos 28 dias do atleta, o que prejudica o atleta e o time, uma vez que ambos perdem no desenvolvimento sazonal.	
18	Pfirrmann et al., 23 2016	Revisão Sistemática	Analysis of Injury Incidences in Male Professional Adult and Elite Youth Soccer Players: A Systematic Review	As taxas de lesões foram maiores nos jogos do que nos treinos, tanto para jogadores jovens, como para adultos. Os jogadores juvenis tiveram maior incidência de lesões de treinamento do que os profissionais.	
19	Cezarino et al., 24 2020	Estudo prospectivo	Injury Profile in a Brazilian First-Division Youth Soccer Team: A Prospective Study	A incidência de lesões foi maior nos jogos do que nos treinos, e o grupo etário mais velho (sub-20) obteve a maior taxa de incidência de lesões nos jogos, enquanto o grupo sub-17 obteve a maior taxa de incidência de lesões nos treinos. As taxas de incidência de lesões de jogadores menores de 20 anos aproximam-se de jogadores profissionais.	
20	Yang et al., 25 2022	Revisão sistemática e meta-análise	Effects of the “FIFA11+ Kids” Program on Injury Prevention in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis	O FIFA11+ diminuiu significativamente o risco de lesões gerais em comparação com o treino normal de aquecimento. Jogadores de futebol com menos de 15 anos correm o maior risco de lesões entre todas as faixas etárias analisadas pois possuem menor nível de desenvolvimento físico. O FIFA11+ Kids é eficaz na prevenção de lesões relacionadas com o futebol em jogadores jovens. O programa pode diminuir significativamente o risco de lesões no tornozelo, joelho e membros inferiores.	
21	Al Attar et al., 26 2022	Ensaio clínico	The FIFA 11+ Kids Injury Prevention Program Reduces Injury Rates Among Male Children Soccer Players: A Clustered Randomized Controlled Trial	O FIFA11+ levou a uma redução significativa na ocorrência de lesões no joelho, perna e tornozelo, reduziu a probabilidade de um jogador se lesionar e também as taxas de lesões por contato, sem contato e por uso excessivo. Logo, esse estudo ratifica a importância da implementação do programa em jogadores mais novos com o intuito de prevenir as lesões.	
22	Pinto et al., 27 2021	Revisão sistemática	FIFA 11+ para Prevenção de lesões em jogadores de futebol: revisão de revisões	Além de todas as indicações do estudo de Al Attar: O efeito de prevenção é superior quando todos os jogadores da equipe aderem ao programa. Quando direcionado a atletas de alta competição, os resultados são menos expressivos devido à periodização e ao calendário competitivo. Ainda, a chegada de jogadores de outros clubes no meio da época diminui a efetividade do programa, assim como os jogadores que deixam de realizar os protocolos por lesão ou doença. Ademais, o programa está também associado a melhoria nas variáveis de performance, como melhorias significativas no controle postural dinâmico.	
23	Materne et al., 28 2020	Estudo prospectivo	Injury incidence and burden in a youth elite football academy: a four-season prospective study of 551 players aged from under 9 to under 19 years	Em comparação com outras faixas etárias, jogadores sub-16 e sub-18 obtiveram maiores taxas de incidência de lesões por sobrecarga. No restante de jogadores, contusões, entorses e lesões relacionadas ao crescimento foram os mais comuns. Lesões de menisco/cartilagem foram maior gravidade de lesão.	
24	Aiello et al., 29 2022	Revisão sistemática	Injury-Inciting Activities in Male and Female Football Players: A Systematic Review	Atividades de corrida e chutes de alta intensidade podem ser as principais atividades desencadeantes de lesões na coxa e virilha, enquanto os duelos podem ser as atividades desencadeantes mais comuns de lesões no tornozelo. Atividades de duelo e pressão podem ser as atividades incitantes mais comuns que levam a lesões do ligamento cruzado anterior, mas não há um consenso na literatura.	

Dos 24 artigos selecionados, 16 trabalhos foram revisões sistemáticas, 3 pesquisas de campo, 3 estudos prospectivos, 1 revisão sistemática e meta-análise e 1 ensaio clínico. No entanto, todos contemplam a temática principal: ocorrência das lesões esportivas em atletas de futebol. Dentre os principais objetivos dos autores estão: investigar a prevalência dos diferentes tipos de lesões, buscando as mais comuns; investigar as diferentes incidências de lesões em jogadores das categorias de base (considerados amadores neste estudo) e profissional; averiguar a eficácia do programa FIFA11+ como alternativa para prevenção de lesões; compreender a influência dos fatores de risco; compreender os mecanismos para ocorrência de determinados tipos de lesão.

Discussão

Sobre a Influência da Alta Demanda Física

Na Capacidade Funcional

A capacidade funcional dos atletas é o primeiro ponto levado em consideração, uma vez que há diferença significativa entre atletas de categorias de base. Nesse quesito, considera-se necessárias diferentes estratégias de treinos para cada faixa etária, variando entre as categorias o nível de carga, a intensidade da atividade física, a duração dos exercícios assim como a seleção adequada destes.

A estratificação da modalidade esportiva e das variáveis de cada atleta proporciona indicações, como técnicas de bola e táticas de jogo, para atletas entre 8 e 11 anos, e preparação individual com ênfase em velocidade de movimento, resistência, agilidade e flexibilidade para aqueles atletas de 12 a 17 anos. Logo, evidencia-se a importância da gradação da intensidade, conforme o avançar da idade, com o intuito de preservar a saúde física do atleta até o nível profissional. Caso contrário, a falta de planejamento, com demandas exageradas, poderá expor esses jogadores à maiores chances de lesões. 21

Comparação entre as Categorias de Base (Amadores) e Profissional

Foi analisada a taxa de incidência de lesões no futebol juvenil de alto nível e houve a descoberta que a ocorrência dessas lesões é influenciada pelo avançar da idade, visto que atletas mais velhos possuem maiores taxas de incidência, sendo 20% dessas lesões consideradas graves, ocasionado o afastamento do atleta de, pelo menos, 28 dias. 22

Essa análise condiz com o fato de o calendário de jogos da categoria profissional ser mais competitivo e exigir maior demanda física dos jogadores, quando comparado com o calendário dos atletas das categorias de base, considerados como amadores neste estudo. A maior frequência de pequenos intervalos entre jogos oficiais, a intensidade dos treinamentos, as variações de fuso-horário que afetam o descanso, a divergência de climas das variadas localidades e outros detalhes geram um conjunto de conjunto de fatores que contribuem para o maior desgaste físico do atleta profissional.

Os atletas mais novos que pertencem às categorias de base possuem um calendário menos intenso, gerando maiores chances de prevenção de lesões musculares e ligamentares por sobrecarga, sendo uma das justificativas da diferença nas incidências. Entretanto, observou-se que entre essa população de atletas, como nas categorias sub-9 até sub-19, o último grupo ainda obteve altas taxas de incidência de lesões, fato explicado pelo aumento da intensidade dos treinamentos e da frequência de jogos de campeonatos ao avançar da idade. Portanto, entende-se que a intensidade e a frequência de jogos crescentes, sem o devido preparo dos atletas, são fatores de risco para a ocorrência de lesões mesmo em atletas jovens. 28

Ademais, esse dado demonstra que a transição da categoria amador (categorias de base) para a profissional, seguindo a mesma noção do avançar da idade, poderá ser considerada um fator de risco para maiores ocorrências de lesões nesses atletas.

Nos Treinamentos e Partidas

A alta demanda física em atletas de alta performance concentra maiores chances de lesões nos jogos do que nos treinos, enquanto os jogadores juvenis, considerados amadores neste estudo, obtiveram maior incidência de lesões no treinamento do que em jogos oficiais. 23 Outra observação é que os grupos com faixa etária mais próxima da categoria profissional sofreram mais lesões que os demais. Exemplo desse cenário ocorreu com um grupo sub-20 que obteve taxas de lesões muito próximas das taxas dos jogadores profissionais, sendo mais frequentes nas partidas do que nos treinamentos, enquanto o grupo sub-17 obteve maior taxa em treinamentos. 24 Essa relação justifica-se pela maior quantidade de jogos nos calendários de grupos etários superiores, o que também acontece na transição das categorias de base para o futebol profissional.

Essas informações demonstram que a evolução da carga durante o progresso do atleta para categoria profissional, se não balanceada, tem forte relação com a ocorrência de lesões provocadas pela alta demanda física em sua rotina de treinos e partidas.

Sobre as Principais Lesões

Observou-se que as lesões em jogadores de futebol, amadores ou profissionais, concentram-se principalmente nos membros inferiores. Um estudo com atletas do sexo masculino que competem um torneio regional de futebol buscou investigar a incidência e prevalência de lesões e constatou que os membros inferiores são mais acometidos em relação às demais partes do corpo, representando um total de 86,9%. 6 Outro autor também obteve resultado semelhante em sua pesquisa, obtendo um total de 85,5% das lesões identificadas, acometidas na mesma região anatômica. 5 Os membros inferiores são mais requisitados neste esporte e, por este motivo, as lesões nessa área são mais frequentes. 8

Quanto aos tipos de lesões, observou-se que as mais comuns são as musculares de estiramento, acometendo músculos como: semitendíneo, bíceps femoral, gastrocnêmico, entre outros. 6 9 10 11 O estiramento é caracterizado pelo alongamento das fibras, superior aos limites fisiológicos. Este fato ocorre durante contrações musculares extravagantes, como em episódios de rápida aceleração e desaceleração, predispondo o jogador de futebol ao risco aumentado para este tipo de complicação, sendo o excesso de tônus muscular um grande fator de risco. 10

Embora com menor incidência, outras lesões também foram mencionadas nos estudos, dentre estas: entorse, contraturas e rompimento ligamentar. A entorse é uma lesão ligamentar traumática que acomete os ligamentos de uma articulação, com maior prevalência no tornozelo, sendo os principais ligamentos envolvidos: deltoide, talofibular anterior e talofibular posterior. Este tipo de trauma ocorre devido a movimentos bruscos, em que pequenas lesões de repetição por excesso de atividade podem predispor a uma maior fragilidade desses ligamentos. O mecanismo deste tipo de lesão se dá, principalmente, devido ao movimento de flexão plantar em associação à inversão do pé, o que consequentemente leva a uma ruptura, seja parcial ou completa, dos ligamentos laterais. 12 13 Entorses de joelho também são comumente observadas no futebol, principalmente quando em torção em valgo, isto é, quando o joelho é direcionado bruscamente para o lado interno e o pé permanece fixo. Neste caso, além dos ligamentos, lesões de menisco são potenciais. 14 15

A contratura ocorre quando o músculo contrai de forma incorreta e não regressa ao estado normal de relaxamento. Isto acontece em função do acúmulo de ácido lático que resulta da respiração anaeróbica após sobrecarga excessiva. 16 Dentre os músculos prejudicados por este tipo de lesão estão: o semitendíneo, o semimembranoso, o bíceps femoral e outros. Os jogadores de futebol estão mais suscetíveis a este tipo de lesão, principalmente no quadríceps, posterior da coxa, gastrocnêmio e sóleo, e um dos principais motivos que levam a sua ocorrência é a fadiga. 9 16 17 29

Quanto aos rompimentos ligamentares, estes podem sofrer ruptura a depender da execução de um movimento (ligamento cruzado anterior e ligamento cruzado posterior, principalmente). A lesão do ligamento cruzado anterior, por exemplo, é comumente observada em atletas, devido à rotação do joelho com a fixação do pé (facilitada pelas travas das chuteiras) e estresse em valgo em movimento de desaceleração e/ou mudança de direção abrupta. 18 19 Este tipo de lesão pode gerar desordem na integridade e funcionalidade do joelho à longo prazo ou ainda, sem reversão, sendo, portanto, responsável por muitas aposentadorias precoces de jogadores de futebol. 20 Já o ligamento talofibular anterior é lesionado pela lateralização excessiva nas pisadas em superfícies irregulares.

Sobre o Programa de Prevenção FIFA11+

Observou-se que o programa de prevenção FIFA11+ obteve resultados significativamente superiores ao aquecimento comum. Como a capacidade funcional é um dos fatores levados em consideração no risco de lesões, atletas com menos de 15 anos de idade são mais suscetíveis à ocorrência de lesões, uma vez que o desenvolvimento físico é menor e uma alta demanda física pode sobrecarregar esses atletas. 25

Os locais comumente acometidos, tais como joelho, perna e tornozelo, sofreram uma considerável redução de lesões com o programa de prevenção, sendo as lesões por contato, sem contato e por uso excessivo reduzidas. 26

Quanto aos atletas profissionais, o FIFA11+ obteve um resultado menos expressivo, em virtude do calendário competitivo, com intervalos curtos entre as partidas, além da rotina com alta exigência física. Entretanto, notou-se a melhora em variáveis que são consideradas fundamentais para a boa performance, como o controle postural dinâmico do atleta. 27

Considerações Finais

A alta demanda física influencia no aumento da ocorrência de lesões musculares e ligamentares em atletas profissionais de futebol, considerando a capacidade funcional, o aumento da intensidade na transição entre categorias de base e categoria profissional e a quantidade de treinos e calendários competitivos de jogos oficiais no futebol profissional como fatores relevantes. Os membros inferiores são os mais acometidos, destacando-se, com maior prevalência, o estiramento, a entorse, a contratura e o rompimento ligamentar.

Diante da propensão à ocorrência de lesões neste esporte, é de suma importância a implementação de intervenções preventivas que visem o cuidado com a saúde corporal do atleta. Neste sentido, sugere-se a utilização do FIFA 11+ ou outro método personalizado, desenvolvido pelo departamento médico de cada equipe, atendendo suas individualidades. Assim, é possível diminuir prejuízos no desempenho coletivo da equipe e gastos com saúde.

Por fim, faz-se necessário mais estudos e investigações que abordem os efeitos da rotina exacerbada dos atletas profissionais, visando melhorar o desempenho e saúde física de cada um destes, a fim de obter maiores sucessos nas prevenções de injúrias.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Trabalho desenvolvido no Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM), Patos de Minas, MG, Brasil.

Work carried out at the Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM), Patos de Minas, MG, Brazil
==== Refs
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