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Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
10.1055/s-00042410
Revista Brasileira de Ortopedia
0102-3616
1982-4378
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil

10.1055/s-0043-1770970
RBO-D-22-00093
Artigo Original
Joelho
Bicruciate Reconstruction with Bilateral Hamstring Autografts: Technique and Functional Results
http://orcid.org/0000-0002-7149-893X
Ciancio Bruno Aspirino 1
Azuma Marina Mayumi 12
Cerqueira João Victor Medeiros De 2
Miyashita Gustavo Kenzo 1
Yamashita Jorge Liozi 1
Ramos Leonardo Addêo 12
1 Hospital Nipo Brasileiro, São Paulo, SP, Brasil
2 Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Endereço para correspondência Bruno Asprino Ciancio, MD Av Lucas Siqueira Franco, 166, Jd Itaperi, Atibaia, SPBrasilbrunoasprino@hotmail.com
04 9 2024
8 2024
1 9 2024
59 4 e542e548
17 3 2022
24 1 2023
The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
2024
The Author(s).
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Objective  The purpose of this study was to evaluate the clinical and functional results of simultaneous reconstruction of the ACL and PCL with bilateral hamstring autografts. We hypothesized that this reconstruction technique results in less morbidity and has similar results to the ones published in the previous literature.

Methods  Eighteen patients with bicruciate lesions were selected and treated by arthroscopic surgery with autologous hamstring tendons in a single-stage procedure. The thicker semitendinosus tendon (ST) and the two gracilis tendons (G) were used for a 6-strand PCL reconstruction. The thinner ST was used for a 3-strand ACL reconstruction. The average patient age at surgery was 31 years, and the minimum follow-up was 2 years. Function of the operated knee was evaluated according to the Lysholm scale. Anterior knee laxity was examined with a KT-1000 arthrometer. Posterior laxity was evaluated using stress radiographies.

Results  Statistically significant improvements were found for all three measurements ( p  < 0.001). Knee function by the Lysholm score increased from 43.8 ± 4.1 to 89.9 ± 3.8 post-surgery. The average anterior knee laxity improved from 5.2 + -0.8 mm initially to 2.4 + - 0.5 mm post-surgery. The posterior translation of the tibia relative to the femur decreased from 10 ± 3.4 mm to 3 ± 1.6 mm post-surgery. No patient showed loss of motion in extension or knee flexion.

Conclusion  The simultaneous bicruciate reconstruction with bilateral hamstring autograft is a valuable option to achieve good functional outcomes and ligamentous stability.

Keywords

anterior cruciate ligament
anterior cruciate ligament reconstruction
hamstring tendon
joint instability
knee dislocation
posterior cruciate ligament
posterior cruciate ligament reconstruction
Suporte Financeiro Os autores declaram não ter recebido suporte financeiro de fontes públicas, comerciais ou sem fins lucrativos. Financial Support The authors declare they have received no financial support from public, commercial, or non-profit sources.
==== Body
pmcIntroduction

The term “bicruciate” simultaneously refers to the anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) of the knee. Bicruciate lesions (BL) are rare and associated with knee dislocation. 1 Most of these injuries occur as a result of a high-energy mechanism, such o motor vehicle accidents and animal tramplings. 2 Knee dislocations can also occur as a result of a low-energy mechanism, such as hyperextension in a sports-related trauma.

Although the ACL has a poor biological potential for healing, the PCL has a more favorable environment for healing due to a well vascularized environment that allows to improve the regenerative process and restore its functional stability. 3 Other anatomical differences between the ACL and the PCL are morphological aspects, such as width and thickness between the intact PCL (13 mm) and ACL (10 mm), which can be associated with functional impairments after BL.

The best choice for treatment after BL remains unclear, but surgical procedures appear to provide more favorable clinical benefits. 4 Despite the availability of several operative options, some controversies remain unclear, such as time for surgery, single versus double-stage, open versus arthroscopic surgery, single versus double tunnel, and graft choice.

For simultaneous ACL and PCL reconstruction, different graft types may be considered, such as allografts, autografts, synthetics, or any combination thereof. There is no consensus about the best graft type. 5 6 However, autografts have been recommended for high-demand sports athletes and young patients. Meanwhile, the hamstring autograft has gained popularity for ACL reconstruction. The small diameter size of the hamstring autograft has been deemed a risk factor for early failure after ACL reconstruction. 7 One study with 20 patients with chronic ACL and PCL deficiency who underwent simultaneous single-stage arthroscopic reconstruction showed good knee joint function after the initial follow-up period at 24-month. 8

We conducted this study using the thinnest semitendinosus tendon (ST) for a 3-strand ACL graft and the two gracilis tendons (G) and the thickest ST for a 6-strand PCL graft to simultaneous ACL/PCL arthroscopic reconstruction. We prefer to use autografts because we do not have easy access to allografts. The purpose of this study was to evaluate the clinical and functional results of simultaneous reconstruction of the ACL and PCL with bilateral hamstring autografts. We hypothesized that this reconstruction technique results in less morbidity and has similar results to the ones published in the previous literature.

Materials and Methods

This prospective study was conducted from May 2016 to May 2019 after approval by the ethics committee of our institution. During this period, there were 166 cases of multiligament knee injuries. Of these, eighteen patients were classified with complete bicruciate injury. After diagnosis, all participants used non-articulated braces for 6 weeks and underwent a rehabilitation protocol for at least 3 months for functional improvement and range of motion gain.

The diagnosis was made by an experienced single orthopedic surgeon knee specialist and confirmed with magnetic resonance by an experienced musculoskeletal radiologist. The preoperative outpatient evaluation consisted of instability tests 9 and X-rays under stress. For PCL injury, these X-rays were taken while the patient kneeled on the affected limb 10 to evaluate the posterior displacement of the tibia relative to the femur. We considered complete PCL injuries where the distance of the line drawn parallel from the posterior cortex of the tibia to the most posterior point of the Blumensaat line was greater than or equal to 8 mm. 11

The inclusion criteria for participants were: complete bicruciate injury, symptomatic functional instability. The exclusion criteria were: associated fractures, presence of symptomatic peripheral instability, confirmed by physical examination and stress X-rays, patients with flexion contracture >10 degrees and flexion <90 degrees, presence of angular deviation in the coronal plane, and presence of knee osteoarthritis greater than Ahlbäch grade 2. 12 All included patients agreed to participate and authorized the publication of surgery photographs, if necessary.

Patients were followed for at least 24 months. Knee function was assessed by the Lysholm scale and return to sports activities. Anterior stability was assessed using the KT-1000 arthrometer. Posterior translation was assessed by stress radiographs pre and with 24 months postoperative. Additionally, we evaluated the thickness graft, and complications related to the surgical procedure and postoperative.

Its important to note that when calibrating the KT-1000, we used the “ step off” of the contralateral knee joint line as a reference.

The procedure began by arthroscopy through the anteromedial (AM) and anterolateral (AL) portals. A leg holder was used, keeping the popliteal fossa free from compression. The surgeon confirmed complete bicruciate injury. The integrity of both collateral ligaments was confirmed through dynamic maneuvers.

After the confirmed diagnosis, the surgeon continued with the hamstring harvest of the ST and G bilaterally. To make a thicker PCL than the ACLThe two grafts were prepared as follows: After measured, the thicker ST tendon and the two G tendons were separated and doubled up once, yielding a 6-strand graft for PCL reconstruction ( Fig. 1 ); the remaining ST was folded 2 times onto itself, leaving a 3-strand graft for ACL reconstruction ( Fig. 2 ).

Fig. 1 The 6-strand PCL graft with the thicker semitendinosus tendon and two gracilis tendons.

Fig. 2 The 3-strand ACL graft with a thinner semitendinosus tendon.

The arthroscopy continued by treating possible chondral and meniscal injuries. The ACL and PCL anatomical femoral points were determined at their respective femoral condyles and tibial origins. 13 14 Whenever possible, the original footprints were used for the tunnel position. With the camera through the AM portal in the intercondylar background under direct visualization, the posteromedial (PM) portal was made 2 cm above the joint line. With this technique, we captured a better view of the posterior aspect of the proximal tibia.

The surgeon drilled the PCL and ACL tunnels backward so that the leakage of saline solution through them did not obscure the intra-articular view due to the pressure decrease.

With the camera through the PM portal and the PCL tibial guide through the AM portal, the tibial tunnel was drilled using the Flipcutter® (Arthrex), which provided greater security of the neurovascular structures at the popliteal fossa and eliminated the need of drilling a larger diameter or the chance of guidewire migration at the time of drilling.

The camera was exchanged for the AL portal to drill the femoral ACL tunnel through the AM portal. To avoid a very short tunnel (<30mm) the knee was bent to 110 degrees at the time of drilling. We again exchanged the portals to drill the femoral PCL tunnel through the AL portal.

The surgeon then proceeded to the tibial ACL tunnel.

When the tunnels were ready, the PCL graft was first raised up and fixed with a bio-interference screw (BIS) at the femur. Then, the ACL graft was raised up and fixed with a RetroButton® (Arthrex) at the femur.

The final fixation of each graft at the tibia was performed with a BIS: first the PCL with the knee at 70 degrees of flexion and then the ACL with 20 degrees of flexion. Before fixing the screws, with the help of the thumb on the joint line, we checked and maintained the knee reduction.

All participants were prescribed the same postoperative management: functional immobilization for 6 weeks. Complete range of motion gain is recommended after this period. Partial weight bearing is started after four weeks. The rehabilitation protocol is started in the second week after surgery and continued for at least 8 months.

At 24 months post-surgery, the functional outcomes were assessed by the Lysholm Knee Scoring Scale, 15 the KT-1000 arthrometer, and the stress X-ray. 16

Statistical analysis was performed by the paired t -test. The significance level of 0.05 was adopted in all statistical tests, and the statistical program SPSS version 18.0 was used for all statistical analyses.

Results

The average age of these 18 patients was 31 years (range: 17–49), and 17 were men. Regarding the mechanism of injury, 12 patients were injured in car acidentes, and 6 in sports practice. Four reported to be sedentary, while 14 practiced regular physical activity at different levels and modalities ( Table 1 ). Two patients (11%) lost the knee bending motion and one (5.5%) presented anterior knee pain. There were no infection complications. The mean thicknesses of the grafts for the ACL and PCL were 7.55 and 8.5 mm, respectively ( Table 1 ). The statistical analysis suggested significant improvements for the following variables: the Lysholm score ( Table 2 ), posterior displacement of the tibia through stress X-rays ( Table 3 ), and use of the KT-1000 arthrometer ( Table 4 ).

Table 1 Individual outcomes of each study participant

Patient number	Age (y)	Trauma	Sport	Lysholm score	KT-1000 arthrometer (mm)	Stress X-ray (mm)	Graft thickness (mm)	
Pre	Post	Pre	Post	Pre	Post	ACL	PCL	
01	36	E	Soccer	44	90	6	2.8	8	3	8	9	
02	28	E	Soccer	44	90	4	2	10	3	7	8	
03	27	A	Motocross	40	96	5	3	20	4	8	8	
04	19	E	Judo	52	90	6	2	8	2	7	8	
05	47	A	−	42	88	6	3	14	5	8	9	
06	35	A	−	44	86	4	2	8	6	7	8	
07	29	A	Soccer	42	86	6	3	10	6	8	8	
08	42	A	−	40	82	6	3	8	2	8	9	
09	29	E	Soccer	38	90	5	2.5	14	5	7	9	
10	23	A	Soccer	40	90	6	2	12	4	8	10	
11	46	A	Running	38	98	5	2	8	2	7	7	
12	25	E	Skate	52	90	4	2	8	2	8	9	
13	19	A	Motocross	48	88	5	2	6	2	7	9	
14	30	A	Soccer	44	90	5	2.5	8	1	7	8	
15	32	A	Soccer	44	84	6	2	10	1	8	9	
16	29	E	Soccer	48	90	6	2	12	2	7	8	
17	35	A	Running	44	92	4	2	8	3	8	9	
18	26	E	−	44	86	5	3	8	1	8	8	
Abbreviations: A, automotive injury; E, sports injury.

Table 2 Changes in the Lysholm score from pre- to postoperative evaluation

Evaluation	Lysholm score	
Average	d.p.	Median	Low	High	
Pre	43.8	4.1	44	38	52	
Post	89.2	3.8	90	82	98	
Variation (post-pre)	45.4	6.0	45	38	60	
Paired t -test	p < 0.001	

Table 3 Changes in the posterior displacement of the tibia on stress X-ray from pre- to postoperative evaluation

Evaluation	Posterior displacement of the tibia on X-ray (mm)	
Average	d.p.	Median	Low	High	
Pre	10.0	3.4	8.0	6	20	
Post	3.0	1.6	2.5	1	6	
Variation (post-pre)	−7.0	3.0	−6.5	−16	−2	
Paired t -test	p < 0.001	

Table 4 Changes in anterior knee laxity by KT-1000 arthrometer from pre- to postoperative evaluation

Evaluation	Anterior knee laxity by arthrometer (mm)	
Average	d.p.	Median	Low	High	
Pre	5.2	0.8	5	4	6	
Post	2.4	0.5	2	2	3	
Variation (post-pre)	−2.8	0.8	−3	−4	−2	
Paired t -test	p < 0.001	

The Lysholm scale was used to analyze subjective symptoms. The mean preoperative Lysholm score was 43.8 ± 4.1 (range: 38–52). The mean postoperative Lysholm score was 89.9 ± 3.8 (range: 82–98). After the two-year follow-up, according to this scale, 16 of 18 (88%) patients displayed excellent results, and 2 (12%) patients displayed good results. A significant improvement in the Lysholm score from preoperative to the final follow-up was observed ( p  < 0.001) ( Table 2 ).

Stress X-rays were used to analyze PCL function. The mean preoperative value was 10 ± 3.4 mm (range: 6–20). After the two-year follow-up, this value fell to 3 ± 1.6 mm (range: 1–6), showing a significant improvement in posterior tibial displacement ( Table 3 ).

Although the selected cases did not present symptomatic peripheral lesions, we observed values of tibial posteriorization on stress radiographs above 12 mm. We believe that the injury of other knee restrictors such as the posterior capsule and menisci may have contributed to these.

The KT-1000 arthrometer examination showed that the mean side-to-side difference of anterior-posterior laxity was 5.2 ± 0.8 mm before surgery. After the two-year follow-up, this mean difference fell to 2.4 ± 0.5 mm ( Table 4 ).

Fourteen patients declared regular sports activity before their injury ( Table 1 ). After surgery, 8 (57%) were able to return to their sports activities. We did not consider their sports levels before and after surgery.

Discussion

The most important finding in this study was the improvement in the functional outcomes after bicruciate reconstruction with bilateral hamstring autografts. Bicruciate lesions are rare and are associated with knee dislocation. Some studies have shown that primary surgical reconstruction yields better results than conservative treatment with regard to the objective stability and motion of the joints. Simultaneous ACL and PCL reconstruction through open procedures have also been reported with good results. 7 8 9 10 Previous techniques have used one or two stages with different graft types. 5 6

Literature has discussed the best time to operate as well as the number of procedures. The systematic review for multiple ligament knee injuries, Mook et al. 17 reported that acute surgery is highly associated with range of motion deficits and that staged procedures may produce better subjective outcomes and lower rates of range of motion deficits. Chuang et al. 18 described a rehabilitation protocol of a 3-stage program in which after 12 weeks the full range of motion was achieved. Then, the 1-stage reconstruction of the ACL and PCL was performed. A single-stage procedure was chosen for better stabilization of the knee, thus reducing the chance of ligament loosening.

The issue of single or double bundles are also discussed in ACL and PCL reconstruction. While the literature has shown some evidence that double-bundle have superior results in objective measures of knee stability, no results of clinical function have shown significant differences between both reconstructions. 19 In a recent systematic review, Shin et al. 20 found no clinically important differences between the transtibial and tibial inlay approach for PCL reconstruction. Fanelli et al. 21 reported their technique of a simultaneous arthroscopic reconstruction of the ACL and PCL in 1996 and the 2- to 10-year follow-up results in 2002. 22

La Prade et al. 23 demonstrated that single-staged multiple-ligament reconstruction with immediate post operative rehabilitation improved outcomes, including ROM, with low complication rates.

In 2006, Zhao et al. 24 published their ACL/PCL single-stage reconstruction technique with autogenous hamstring tendons. They used the ST tendon and the G tendon from the uninjured leg for a 6- to 8-strand PCL graft and the ST of the injured leg for a 4-strand ACL graft. Their results showed a KT-1000 side-to-side difference of anterior laxity at 25 degrees of flexion of 0 to 2 mm in 8 patients, 3 to 5 mm in 3 patients, and 7 mm in 1 patient. The Lysholm score post-surgery was 91.8 ± 4.6, similar to our present study. This is the closest technique to ours and had similar results. The main difference between them was in the preparation of the graft.

In 2015, Denti el al. 8 described a simultaneous arthroscopic reconstruction of BL comparing allograft tendons versus bone-patellar tibial-bone autograft for PCL and hamstring for ACL. They reported a mean Lysholm score of 93.9 ± 3.9 for the allograft and 89.1 ± 7.6 for the autograft. No significant strength deficit was found in both groups.

Inada and Piedade 25 published in 2021 a retrospective analysis of 25 patients treated by a two-stage technique. PCl inlay with patellar tendon and three months later an Acl reconstruction with hamstring tendons. They reported that 60% of the patients scored zero or + at the posterior drawer test, while 40% scored ++; 60% of patients were evaluated as good/excellent according to the Lysholm scale. Only one patient reached the pre-injury Tegner activity level. Injury duration had a negative influence on functional limitation.

For our technique, we chose the hamstring tendon due to less anterior knee pain, extension loss, and donor site morbidity. 26 By combining it with an extra gracilis tendon, we were able to enlarge the graft thickness for the PCL reconstruction. The maximum strength for a quadruple ST/G tendon was measured at ∼4.000 N in a study by Horner et al. 27 While a 4-strand graft appears to be sufficient for PCL reconstruction, it is our opinion that a 6-strand graft with an extra double gracilis, increasing graft thickness, produces a stronger graft.

As described in the papers above, different grafts bring similar results. The choice depends on the surgeon's preference. In knees with peripheral injuries, we choose the hamstrings for reconstruction of these and grafts of the extensor mechanism to the central pivot.

Moatshe et al. 28 conducted a biomechanical study in 2018 in which a better result was observed by first tensioning the PCL, then the ACL and then the posterolateral corner. Franciozi et al. 29 used a simultaneous tensioning protocol in BL. They found a better tibiofemoral orientation in the group that ACL fixation was made first. Based in our and others authors experiences 21 22 30 we prefer first to fix the PCL at 70 degrees of flexion, keeping the knee reduced and then the ACL with 20 degrees of flexion.

In a retrospective study of open complete single-stage reconstruction of complex ligament knee lesions, Hirschmann et al. 31 found that 79% of the patients were able to return to their previous sports practice, but only 33% reached their identical preinjury sport activity level. We believe that the different findings in our study are due to the lower level of athletes evaluated, assuming that elite athletes adhere to a more intensive rehabilitation protocol.

There were no infection. Two pacients had arhtrofibrosis and received manipulation 3 months after surgery. One patient had thrombosis despite the use of anticoagulant and was treated with a higher dose with a good outcome

The weaknesses of this study were the small number of patients, the absence of a control group, and the lack of a second observer to evaluate the results.

Conclusion

The bicruciate reconstruction with bilateral hamstring autograft is a valuable option to achieve good functional outcomes and joint stability.

Reconstrução dos ligamentos cruzados anterior e posterior com autoenxertos bilaterais dos isquiotibiais: Técnica e resultados funcionais
Resumo

Objetivo  O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados clínicos e funcionais da reconstrução simultânea do ligamento cruzado anterior (LCA) e ligamento cruzado posterior (LCP) com autoenxertos bilaterais de isquiotibiais. Nossa hipótese é que esta técnica de reconstrução gera menor morbidade e tem resultados semelhantes aos publicados na literatura anterior.

Métodos  Dezoito pacientes com lesões em LCA e LCP foram selecionados e tratados por cirurgia artroscópica com tendões isquiotibiais autólogos em procedimento único. O tendão semitendinoso (ST) mais espesso e os dois tendões do músculo grácil (G) foram usados para a reconstrução do LCP com seis fios. O ST mais fino foi usado para reconstrução do LCA com três fios. A média de idade dos pacientes à cirurgia foi de 31 anos e o acompanhamento mínimo foi de 2 anos. A função do joelho operado foi avaliada de acordo com a escala de Lysholm. A lassidão anterior do joelho foi examinada com um artrômetro KT-1000. A lassidão posterior foi determinada por meio de radiografias de estresse.

Resultados  Melhoras estatisticamente significativas foram observadas nas três medidas ( p  < 0,001). A função do joelho pelo escore de Lysholm aumentou de 43,8 ± 4,1 para 89,9 ± 3,8 após a cirurgia. A lassidão anterior média do joelho melhorou de 5,2 ± 0,8 mm para 2,4 ± 0,5 mm após a cirurgia. A translação posterior da tíbia em relação ao fêmur diminuiu de 10 ± 3,4 mm para 3 ± 1,6 mm no período pós-operatório. Nenhum paciente apresentou perda de movimento em extensão ou flexão do joelho.

Conclusão  A reconstrução simultânea do LCA e do LCP com autoenxerto bilateral dos isquiotibiais é uma opção valiosa para obtenção de bons resultados funcionais e estabilidade ligamentar.

Palavras-chave

instabilidade articular
ligamento cruzado anterior
ligamento cruzado posterior
luxação do joelho
reconstrução do ligamento cruzado anterior
reconstrução do ligamento cruzado posterior
tendões dos músculos isquiotibiais
Introdução

Os ligamentos cruzados do joelho são o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP). As lesões dos dois ligamentos, chamadas de lesões bicruzadas (LB), são raras e associadas à luxação do joelho. 1 A maioria dessas lesões é causada por mecanismos de alta energia, como acidentes automobilísticos e atropelamentos envolvendo animais. 2 As luxações do joelho também podem ser provocadas por mecanismos de baixa energia, como a hiperextensão em um trauma esportivo.

Embora o LCA tenha baixo potencial biológico de cicatrização, o LCP apresenta ambiente mais favorável à cicatrização por ser bem vascularizado, o que permite melhorar o processo regenerativo e restaurar sua estabilidade funcional. 3 Outras diferenças anatômicas entre o LCA e o LCP são aspectos morfológicos, como a largura e a espessura entre o LCP (13 mm) e o LCA (10 mm) íntegros, que podem estar associados a déficits funcionais após a LB.

A melhor escolha para o tratamento da LB ainda é incerta, mas os procedimentos cirúrgicos parecem proporcionar benefícios clínicos mais favoráveis. 4 Apesar da disponibilidade de várias opções cirúrgicas, há algumas controvérsias, como tempo até a cirurgia, realização em estágio único ou duplo, procedimento aberto ou artroscópico, túnel único ou duplo e a escolha do enxerto.

Diferentes tipos de enxerto podem ser considerados para a reconstrução simultânea do LCA e do LCP, como aloenxertos, autoenxertos, enxertos sintéticos ou qualquer combinação desses elementos. Não há consenso sobre o melhor tipo de enxerto. 5 6 No entanto, os autoenxertos têm sido recomendados para atletas de alta demanda e pacientes jovens. Enquanto isso, o autoenxerto de isquiotibiais ganhou popularidade para a reconstrução do LCA. O pequeno diâmetro do autoenxerto de isquiotibiais foi considerado um fator de risco para falência precoce após a reconstrução do LCA. 7 Um estudo com 20 pacientes com deficiência crônica de LCA e LCP submetidos à reconstrução artroscópica simultânea em estágio único revelou boa função da articulação do joelho após o período inicial de acompanhamento de 24 meses. 8

Conduzimos este estudo usando o tendão semitendinoso (ST) mais delgado para enxerto de LCA com três fios e os dois tendões do músculo grácil (G) e o ST mais espesso para enxerto de LCP com seis fios para reconstrução artroscópica simultânea de LCA e LCP. Preferimos usar autoenxertos devido à ausência de fácil acesso a aloenxertos. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados clínicos e funcionais da reconstrução simultânea do LCA e LCP com autoenxertos bilaterais de isquiotibiais. Nossa hipótese é que esta técnica de reconstrução gera menor morbidade e tem resultados semelhantes aos publicados na literatura anterior.

Materiais e Métodos

Este estudo prospectivo foi realizado de maio de 2016 a maio de 2019 após aprovação do comitê de ética de nossa instituição. Nesse período, houve 166 casos de lesões multiligamentares do joelho. Destes, dezoito pacientes foram classificados com lesão bicruzada completa. Após o diagnóstico, todos os participantes usaram órteses não articuladas por 6 semanas e foram submetidos a um protocolo de reabilitação por pelo menos 3 meses para melhora funcional e ganho de amplitude de movimento.

O diagnóstico foi feito por um único cirurgião ortopédico experiente, especialista em joelho, e confirmado por ressonância magnética por um radiologista musculoesquelético também experiente. A avaliação ambulatorial pré-operatória consistiu em testes de instabilidade 9 e radiografias de estresse. Nas lesões de LCP, essas radiografias foram obtidas com o paciente ajoelhado sobre o membro acometido 10 para avaliação do deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur. As lesões do LCP foram consideradas completas caso a distância da linha traçada paralelamente da cortical posterior da tíbia ao ponto mais posterior da linha de Blumensaat fosse maior ou igual a 8 mm. 11

Os critérios de inclusão dos participantes foram lesão bicruzada completa e instabilidade funcional sintomática. Os critérios de exclusão foram fraturas associadas, presença de instabilidade periférica sintomática (confirmada por exame físico e radiografia de estresse), pacientes com contratura em flexão >10 graus e flexão <90 graus, presença de desvio angular no plano coronal e presença de osteoartrite do joelho com grau de Ahlbäch acima de 2. 12 Todos os pacientes incluídos concordaram em participar e autorizaram a publicação de fotografias cirúrgicas, caso necessário.

Os pacientes foram acompanhados por pelo menos 24 meses. A função do joelho foi avaliada pelo escore de Lysholm e o retorno às atividades esportivas. A estabilidade anterior foi analisada com artrômetro KT-1000. A translação posterior foi avaliada por radiografias de estresse antes e 24 meses após a cirurgia. Além disso, avaliamos a espessura do enxerto e as complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico e pós-operatórias.

É importante notar que, ao calibrar o KT-1000, usamos o “ step off” da linha do joelho contralateral como referência.

O procedimento começou com a artroscopia pelos portais anteromedial (AM) e anterolateral (AL). Um suporte de membro inferior foi usado para manter a fossa poplítea livre de compressão. O cirurgião confirmou a presença de lesão bicruzada completa. A integridade de ambos os ligamentos colaterais foi confirmada por meio de manobras dinâmicas.

Após a confirmação do diagnóstico, o cirurgião procedeu à coleta isquiotibial do ST e G bilateralmente. Para fazer um LCP mais espesso que o LCA, os dois enxertos foram preparados da seguinte forma: depois da medida, o tendão ST mais espesso e os dois tendões G foram separados e dobrados uma vez, formando um enxerto de seis fios para reconstrução do LCP ( Fig. 1 ); o ST remanescente foi dobrado duas vezes sobre si mesmo, deixando um enxerto de três fios para reconstrução do LCA ( Fig. 2 ).

Fig. 1 Enxerto de ligamento cruzado posterior com seis fios e tendão semitendinoso mais espesso e dois tendões do músculo grácil.

Fig. 2 Enxerto de ligamento cruzado com três fios e tendão semitendinoso mais delgado.

A artroscopia prosseguiu para tratamento de possíveis lesões condrais e meniscais. Os pontos femorais anatômicos do LCA e LCP foram determinados em seus respectivos côndilos femorais e origens tibiais. 13 14 Sempre que possível, os pontos originais foram usados para posicionamento do túnel. Com a câmera colocada no portal AM, no fundo intercondilar e sob visualização direta, o portal posteromedial (PM) foi feito 2 cm acima da linha articular. Esta técnica permite a melhor visão do aspecto posterior da tíbia proximal.

O cirurgião perfurou os túneis do LCP e do LCA para trás para que o vazamento de soro fisiológico por eles não obstruísse a visão intra-articular por diminuição da pressão.

Com a câmera pelo portal PM e o guia tibial do LCP pelo portal AM, o túnel tibial foi perfurado com Flipcutter® (Arthrex), o que proporcionou maior segurança para as estruturas neurovasculares na fossa poplítea e eliminou a necessidade de perfuração de um maior diâmetro ou a possibilidade de migração do fio-guia no momento desse procedimento.

A câmera foi colocada no portal AL para perfuração do túnel femoral do LCA pelo portal AM. Para evitar que o túnel fosse muito curto (<30 mm), o joelho foi dobrado a 110 graus no momento da perfuração. Os portais foram novamente trocados para perfuração do túnel femoral do LCP pelo portal AL.

O cirurgião, então, procedeu ao túnel tibial do LCA.

Com os túneis prontos, o enxerto do LCP foi inicialmente elevado e fixado com parafuso de biointerferência (BIS) no fêmur. Em seguida, o enxerto do LCA foi elevado e fixado com RetroButton® (Arthrex) no fêmur.

A fixação final de cada enxerto na tíbia foi feita com um BIS: primeiro, no LCP, com o joelho a 70 graus de flexão e, depois, no LCA, com 20 graus de flexão. Antes da fixação dos parafusos, com o auxílio do polegar na linha articular, a redução do joelho foi verificada e mantida.

Todos os participantes foram submetidos ao mesmo manejo pós-operatório, ou seja, imobilização funcional por 6 semanas. Depois desse período, recomendou-se o ganho completo de amplitude de movimento. A carga parcial de peso começou após quatro semanas. O protocolo de reabilitação foi iniciado na segunda semana após a cirurgia e mantido por pelo menos 8 meses.

Aos 24 meses após a cirurgia, os resultados funcionais foram avaliados pela Escala de Pontuação do Joelho de Lysholm, 15 o artrômetro KT-1000 e radiografias de estresse. 16

A análise estatística foi realizada pelo teste t pareado. O nível de significância de 0,05 foi adotado em todos os testes estatísticos. Todas as análises foram realizadas no software SPSS versão 18.0.

Resultados

A idade média desses 18 pacientes foi de 31 anos (variação: 17-49); 17 indivíduos eram do sexo masculino. Em relação ao mecanismo da lesão, 12 pacientes sofreram lesões em acidentes automobilísticos e seis, em práticas esportivas. Quatro relataram ser sedentários, enquanto 14 praticavam atividade física regular em diferentes níveis e modalidades ( Tabela 1 ). Dois pacientes (11%) perderam o movimento de flexão do joelho e um (5,5%) indivíduo apresentou dor anterior do joelho. Não houve complicações infecciosas. As espessuras médias dos enxertos de LCA e LCP foram de 7,55 e 8,5 mm, respectivamente ( Tabela 1 ). A análise estatística sugeriu melhoras significativas das seguintes variáveis: o escore de Lysholm ( Tabela 2 ), o deslocamento posterior da tíbia em radiografias de estresse ( Tabela 3 ) e a medida com artrômetro KT-1000 ( Tabela 4 ).

Tabela 1 Resultados individuais de cada participante do estudo

Número do paciente	Idade (anos)	Trauma	Esporte	Escore de Lysholm	Artrômetro KT-1000 (mm)	Radiografia de estresse (mm)	Espessura do enxerto (mm)	
Pré	Pós	Pré	Pós	Pré	Pós	LCA	LCP	
01	36	E	Futebol	44	90	6	2,8	8	3	8	9	
02	28	E	Futebol	44	90	4	2	10	3	7	8	
03	27	A	Motocross	40	96	5	3	20	4	8	8	
04	19	E	Judô	52	90	6	2	8	2	7	8	
05	47	A	−	42	88	6	3	14	5	8	9	
06	35	A	−	44	86	4	2	8	6	7	8	
07	29	A	Futebol	42	86	6	3	10	6	8	8	
08	42	A	−	40	82	6	3	8	2	8	9	
09	29	E	Futebol	38	90	5	2,5	14	5	7	9	
10	23	A	Futebol	40	90	6	2	12	4	8	10	
11	46	A	Corrida	38	98	5	2	8	2	7	7	
12	25	E	Skate	52	90	4	2	8	2	8	9	
13	19	A	Motocross	48	88	5	2	6	2	7	9	
14	30	A	Futebol	44	90	5	2,5	8	1	7	8	
15	32	A	Futebol	44	84	6	2	10	1	8	9	
16	29	E	Futebol	48	90	6	2	12	2	7	8	
17	35	A	Corrida	44	92	4	2	8	3	8	9	
18	26	E	−	44	86	5	3	8	1	8	8	
Abreviaturas: A, lesão automotiva; E, lesão esportiva; LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior; pré, pré-operatório; pós, pós-operatório.

Tabela 2 Alterações no escore de Lysholm entre as avaliações pré-operatória e pós-operatória

Avaliação	Escore de Lysholm	
Média	Desvio-padrão	Mediana	Mínimo	Máximo	
Pré-operatória	43,8	4,1	44	38	52	
Pós-operatória	89,2	3,8	90	82	98	
Variação (pós-operatória-pré-operatória)	45,4	6,0	45	38	60	
Teste t pareado	p < 0,001	

Tabela 3 Alterações no deslocamento posterior da tíbia à radiografia de estresse entre as avaliações pré-operatória e pós-operatória

Avaliação	Deslocamento posterior da tíbia à radiografia (mm)	
	Média	Desvio-padrão	Mediana	Mínimo	Máximo	
Pré-operatória	10,0	3,4	8,0	6	20	
Pós-operatória	3,0	1,6	2,5	1	6	
Variação (pós-operatória-pré-operatória)	−7,0	3,0	−6,5	−16	−2	
Teste t pareado	p < 0,001	

Tabela 4 Alterações na lassidão anterior do joelho medida por artrômetro KT-1000 entre as avaliações pré-operatória e pós-operatória

Avaliação	Lassidão anterior do joelho medida com artrômetro (mm)	
	Média	Desvio-padrão	Mediana	Mínimo	Máximo	
Pré-operatória	5,2	0,8	5	4	6	
Pós-operatória	2,4	0,5	2	2	3	
Variação (pós-operatória-pré-operatória)	−2,8	0,8	−3	−4	−2	
Teste t pareado	p < 0,001	

A escala de Lysholm analisou sintomas subjetivos. A média do escore Lysholm pré-operatório foi de 43,8 ± 4,1 (intervalo: 38–52). O escore médio de Lysholm pós-operatório foi de 89,9 ± 3,8 (intervalo: 82–98). Após o acompanhamento por dois anos, de acordo com essa escala, 16 de 18 (88%) pacientes apresentaram resultados excelentes e dois (12%) pacientes tiveram bons resultados. Observou-se melhora significativa no escore de Lysholm desde o pré-operatório até o último acompanhamento ( p  < 0,001) ( Tabela 2 ).

As radiografias de estresse avaliaram a função do LCP. O valor médio pré-operatório foi de 10 ± 3,4 mm (intervalo: 6–20). Após o acompanhamento de dois anos, esse valor caiu para 3 ± 1,6 mm (variação: 1–6), mostrando uma melhora significativa no deslocamento tibial posterior ( Tabela 3 ).

Embora os casos selecionados não apresentassem lesões periféricas sintomáticas, observamos valores de posteriorização tibial nas radiografias de estresse acima de 12 mm. Acreditamos que a lesão de outros restritores do joelho, como a cápsula posterior e os meniscos, possa ter contribuído para isso.

O exame com artrômetro KT-1000 mostrou que a diferença média da lassidão anteroposterior entre os dois lados foi de 5,2 ± 0,8 mm antes da cirurgia. Após dois anos de acompanhamento, essa diferença média caiu para 2,4 ± 0,5 mm ( Tabela 4 ).

Catorze pacientes declararam a realização regular de atividades esportivas antes da lesão ( Tabela 1 ). Após a cirurgia, oito (57%) conseguiram retornar às atividades esportivas. Não foram considerados os níveis esportivos antes e depois da cirurgia.

Discussão

O achado mais importante neste estudo foi a melhora nos resultados funcionais após a reconstrução bicruzada com autoenxertos bilaterais de isquiotibiais. As lesões bicruzadas são raras e estão associadas à luxação do joelho. Alguns estudos mostram que a reconstrução cirúrgica primária tem resultados melhores do que o tratamento conservador no que diz respeito à estabilidade objetiva e ao movimento das articulações. A reconstrução simultânea do LCA e do LCP por meio de procedimentos abertos também foi relatada com bons resultados. 7 8 9 10 As técnicas anteriores usaram um ou dois estágios e diferentes tipos de enxertos. 5 6

A literatura discute o melhor momento da cirurgia, bem como o número de procedimentos. Em uma revisão sistemática de lesões ligamentares múltiplas do joelho, Mook et al. 17 relataram que a cirurgia aguda está altamente associada a déficits de amplitude de movimento e que procedimentos em estágios podem gerar melhores resultados subjetivos e taxas menores de déficits de amplitude de movimento. Chuang et al. 18 descreveram um protocolo de reabilitação em um programa de três estágios com alcance da amplitude total de movimento depois de 12 semanas. Em seguida, foi realizada a reconstrução em um estágio do LCA e do LCP. Optou-se por procedimento em tempo único para melhor estabilização do joelho, reduzindo, assim, a chance de soltura ligamentar.

A questão dos feixes simples ou duplos também é discutida na reconstrução do LCA e do LCP. Embora a literatura tenha mostrado algumas evidências de que o feixe duplo tem resultados superiores em medidas objetivas de estabilidade do joelho, nenhum achado de função clínica mostrou diferenças significativas entre as duas reconstruções. 19 Em uma revisão sistemática recente, Shin et al. 20 não observaram diferenças clinicamente importantes entre a abordagem direta ( inlay ) transtibial e tibial para reconstrução do LCP. Fanelli et al. 21 relataram sua técnica de reconstrução artroscópica simultânea do LCA e LCP em 1996 e os resultados de acompanhamento de 2 a 10 anos em 2002. 22

La Prade et al. 23 demonstraram que a reconstrução multiligamentar em estágio único, com reabilitação pós-operatória imediata, melhorou os resultados, inclusive a amplitude de movimento, com baixas taxas de complicações.

Em 2006, Zhao et al. 24 publicaram sua técnica de reconstrução em estágio único do LCA/LCP com tendões isquiotibiais autógenos. Estes autores utilizaram o tendão ST e o tendão G do membro inferior não acometido como enxerto de LCP de seis a oito fios e o ST do membro lesionado como enxerto de LCA de quatro fios. Seus resultados mostraram uma diferença entre os dois lados da medida de lassidão anterior por KT-1000 em 25 graus de flexão de 0 a 2 mm em oito pacientes, 3 a 5 mm em três pacientes e 7 mm em um paciente. O escore de Lysholm pós-operatório foi de 91,8 ± 4,6, semelhante ao observado em nosso estudo. Esta é a técnica mais próxima da nossa e teve resultados semelhantes. A principal diferença entre elas se referia ao preparo do enxerto.

Em 2015, Denti el al. 8 descreveram uma reconstrução artroscópica simultânea de LB comparando aloenxertos tendíneos e autoenxertos de osso-tibial patelar-osso em LCP e isquiotibiais em LCA. Esses autores relataram uma pontuação média de Lysholm de 93,9 ± 3,9 com o aloenxerto e 89,1 ± 7,6 com o autoenxerto. Não houve déficit significativo de força em nenhum dos grupos.

Inada e Piedade 25 publicaram, em 2021, uma análise retrospectiva de 25 pacientes tratados com uma técnica em dois estágios: inlay de LCP com tendão patelar e, três meses depois, reconstrução do LCA com tendões isquiotibiais. Estes autores relataram que 60% dos pacientes pontuaram zero ou + no teste de gaveta posterior, enquanto 40% pontuaram ++; 60% dos pacientes foram avaliados como bons/excelentes pela escala de Lysholm. Apenas um paciente atingiu o nível de atividade de Tegner pré-lesão. A duração da lesão teve influência negativa na limitação funcional.

Em nossa técnica, escolhemos o tendão isquiotibial devido à menor dor anterior no joelho, perda de extensão e morbidade no sítio doador. 26 Ao combiná-lo com um tendão grácil extra, conseguimos aumentar a espessura do enxerto para a reconstrução do LCP. A força máxima em um tendão ST/G quádruplo foi de cerca de 4.000 N em um estudo de Horner et al. 27 Enquanto um enxerto de quatro fios parece suficiente para a reconstrução do LCP, acreditamos que um enxerto de seis fios com grácil duplo extra, de maior espessura, produz um enxerto mais forte.

Como descrito nos artigos acima, diferentes enxertos geram resultados semelhantes. A escolha depende da preferência do cirurgião. Nos joelhos com lesões periféricas, optamos pelos isquiotibiais para reconstrução e enxertos para o mecanismo extensor do pivô central.

Moatshe et al. 28 conduziram um estudo biomecânico em 2018 e observaram melhores resultados tensionando primeiro o LCP, depois o LCA e, então, o canto posterolateral. Franciozi et al. 29 utilizaram um protocolo de tensionamento simultâneo na LB. Estes autores notaram melhor orientação tibiofemoral no grupo em que a fixação do LCA foi feita primeiro. Com base em nossas experiências e de outros autores 21 22 30 preferimos primeiro fixar o LCP em 70 graus de flexão, mantendo o joelho reduzido, e depois o LCA com 20 graus de flexão.

Em um estudo retrospectivo de reconstrução aberta completa em estágio único de lesões ligamentares complexas do joelho, Hirschmann et al. 31 constataram que 79% dos pacientes conseguiram retornar à prática esportiva anterior, mas apenas 33% atingiram o mesmo nível de atividade esportiva anterior à lesão. Acreditamos que os achados diferentes do nosso estudo se devam ao menor nível dos atletas avaliados, assumindo que os atletas de elite aderem a um protocolo de reabilitação mais intensivo.

Não houve infecção. Dois pacientes tiveram artrofibrose e foram submetidos à manipulação 3 meses após a cirurgia. Um paciente apresentou trombose apesar do uso de anticoagulante e foi tratado com dose maior, com boa evolução.

As limitações deste estudo foram o pequeno número de pacientes, a ausência de um grupo controle e a falta de um segundo observador para avaliação dos resultados.

Conclusão

A reconstrução de LCA e LCP com autoenxerto bilateral dos isquiotibiais é uma opção valiosa para alcance de bons resultados funcionais e estabilidade articular.

Conflito de Interesses Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Work carried out at the Department of Orthopedics and Traumatology, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brazil.
==== Refs
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