
==== Front
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
10.1055/s-00042410
Revista Brasileira de Ortopedia
0102-3616
1982-4378
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil

10.1055/s-0041-1729942
RBO-D-20-0277
Nota Técnica
Mão
Free Osteoarticular Metatarsal Autograft in the Reconstruction of Giant Cell Tumor of Metacarpal: Report of Two Cases and Description of a Technique *
http://orcid.org/0000-0003-2466-1367
Gularte Luiz Fabiano Gomes 1
1 Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas Pelotas, Rio Grande do Sul, RS, Brasil
Endereço para correspondência Luiz Fabiano Gomes Gularte, MD, MSc Rua Cidade de Viseu, 1.765, Laranjal, Pelotas, Rio Grande do Sul, RS, 96083-140Brasilluizgularte@gmail.com
13 8 2021
8 2024
1 8 2021
59 4 e622e625
01 8 2020
01 12 2020
The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
2021
The Author(s).
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Giant cell tumors are benign but locally aggressive bone neoplasms containing many multinucleated giant cells similar to osteoclasts. The author reports the case of two patients with giant cell tumor in the metacarpals, one of whom was multicentric. Giant cell tumor in the hand is a rare condition, and, at this location, it commonly presents at an advanced stage, with extensive bone destruction.

Thus, its safe resection, associated with a large resulting bone failure, represents a great challenge to the orthopedist. The various treatment options described in the literature cause severe cosmetic and/or functional impairment to the hand. Thinking about it, the author describes the treatment technique through the transfer of metatarsus-free osteoarticular graft to the metacarpal with good functional and cosmetic results.

Keywords

bone transplantation
giant cell tumor of bone
metacarpal bones
metacarpus
==== Body
pmcIntroduction

Giant cell tumors (GCTs) are benign but locally aggressive bone neoplasms characterized by a richly vascularized tissue containing many multinucleated giant cells similar to osteoclasts, and two types of proliferative mononuclear stromal cells, round and fusiform. 1 Round mononuclear cells, together with osteoclast-like giant cells, are reactive specialized benign cells derived from monocytes, and are recruited into the tumor by fusiform mononuclear cells, which are believed to be the only true neoplastic cells in GCTs. 2 3 These tumors are relatively uncommon, representing about 5% of all primary bone tumors 3 4 and about 22% of benign bone tumors. 5 They occur predominantly after skeletal maturity, exhibit a slight predominance in females, and have their peak incidence between 20 and 45 years of age. 4 6 About half of the cases occur around the knee, 7 being rare in the bones of the hand, 4 especially in skeletally-immature individuals, with few cases described in the literature. 8 Only 10.9% of the cases occur in patients older than 50 years of age. 5 Tumors of the metacarpals (MCs), metatarsus and phalanges are usually purely lytic and extend to the end of the bones, 9 and, when they reach the bones of the hands, they commonly present at an advanced stage, with extensive bone destruction, thus complicating their treatment. 10 Therefore, the reconstruction of voluminous lesions in the hand represents a great challenge, with a great risk of sequelae, amputation of rays, or deformities.

The aim of the present article is to describe the MC reconstruction technique after GCT resection using a free osteoarticular metatarsus autograft through the report of two cases. Case 1 is that of a 14-year-old female patient with a rapidly-growing GCT in the second left MC. Case 2 is that of a 62-year-old male patient with slower-growing multicentric CGT, with gradual worsening of right-hand pain and function over the course of the last 5 years, located in the fifth MC and fifth ipsilateral metatarsus.

Surgical Technique

To describe the surgical technique, we will use as an example the patient in Case 1 ( Fig. 1 ).

Fig. 1 Case 1: frontal and oblique radiographs of the left hand two months after incisional biopsy by an oncologic surgeon. Notice that the exaggerated opening of the pseudocapsule enabled the rapid expansion of the tumor to the soft tissues.

The objective criteria to choose the ideal metatarsus are the shape and diameter of the distal epiphysis and the width of the diasphysis more similar to the MC to be resected. Initially, a contralateral hand radiograph was performed to establish the relationships of the normal anatomy of the MCs, verifying the length of the second MC and the size relative to the third MC, in addition to radiographs of the ipsilateral foot to determine which metatarsus most resembled the second MC ( Fig. 2 ). Then, after osteotomy of the base of the second MC, the tumor was resected en bloc together with the biopsy scar, taking care to preserve as much as possible the metacarpophalangeal joint capsule. After tumor resection, the third ipsilateral metatarsus was collected through osteotomy at the base, taking care to completely remove the soft tissues around it, but preserving as much as possible the ligaments of the metatarsal-fallageal joint capsule. Osteosynthesis was performed with a plate of minifragments and suture of the remaining ligaments of the joint capsule of the second MC and the third metatarsus ( Fig. 3 ). After the procedure, the patient was immobilized with antebrachio-digital plaster, with the wrist at 20° to 30° of extension, the metacarpophalangeal joints at 70° to 90° of flexion, and the interphaplastic joints in total extension for 4 weeks. Then, physiotherapy of the hand was maintained, on average 3 times a week, and functional orthosis was performed by an occupational therapist, immobilizing the wrist and the metacarpophalangeal joint of the second finger in the 6 subsequent months, until signs of consolidation and radiological signs of increased graft porosity were observed, which are suggestive of graft revascularization. Fig. 4 and Fig. 5 show respectively the pre- and postoperative images of the patient in Case 2, in whom tumor resection and transfer of the third contralateral metatarsus were performed.

Fig. 2 Case 1: radiographs of the right hand (normal) and left foot (ipsilateral to the lesion) to determine the length of the second metacarpal (MC) and its relationship with the third MC, in addition to verifying which metatarsus presented greater anatomical similarity to the second MC.

Fig. 3 Scheme of the tumor resection and reconstruction technique with metatarsus-free osteoarticular graft. ( A ) The dashed line demarcates the location of the osteotomy, the full lines demarcate the joint capsule section (TU = tumor mass). ( B ) Hand after tumor resection, in which the base of the MC and the remaining capsular ligaments can be seen. ( C ) Choice of a metatarsus more similar in anatomy to the MC; the dashed line demarcates the location of the proximal osteotomy, and the full lines, the site of resection of the capsular ligaments. ( D ) Free metatarsus with its capsular insertions. ( E ) Suture of capsular ligaments. ( F ) Osteosynthesis with plate of minifragments.

Fig. 4 Case 2: right frontal and oblique radiographs of the right hand and foot, evidencing an expansive osteolytic lesion compromising the entire fifth right MC and the distal metaepiphyseal region of the fifth right metatarsus.

Fig. 5 Case 2: anteroposterior, posteroanterior, and oblique radiographs in the immediate postoperative period of tumor resection and reconstruction with Free osteoarticular metatarsus autograft.

Final comments

After six months of evolution, the osteotomy line showed no signs of consolidation between the graft and the host MC, which is why autologous iliac grafting was performed, evolving with complete bone consolidation in the eighth month ( Fig. 6 ). Currently, 5.5 years after the resection, the patient shows no signs of local recurrence, with function considered excellent according to the MSTS (Musculoskeletal Tumor Society). The male patient presented excellent evolution from the immediate postoperative period until the last revision two months postoperatively, when he returned to his hometown and was lost to follow-up.

Fig. 6 Patient in case 1 with 8.5 months after tumor resection and reconstruction with free osteoarticular metatarsus autograft. Radiograph 75 days after the iliac graft, showing complete consolidation and integration.

None of the patients presented any complaint of foot pain or gait alteration after metatarsus removal. Thus, we conclude that the transfer of the metatarsal osteoarticular ligament complex for the reconstruction of MC defects after resection of giant cell tumors is a safe and efficient procedure, with good functional and cosmetic results in a medium-term follow-up.

Nota

Note

Suporte Financeiro

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Enxerto osteoarticular livre de metatarso em reconstrução de tumor de células gigantes de metacarpo: Relato de dois casos e descrição de técnica
Resumo

Os tumores de células gigantes são neoplasias ósseas benignas, mas localmente agressivas, que contêm muitas células gigantes multinucleadas semelhantes aos osteoclastos. O autor relata o caso de dois pacientes com tumor de células gigantes nos metacarpos, dos quais um era multicêntrico. O tumor de células gigantes na mão é uma condição rara e, nesta localização, comumente apresenta-se em um estágio avançado, com extensa destruição óssea.

Dessa maneira, sua ressecção de forma segura, associada a uma grande falha óssea resultante, representa um grande desafio ao ortopedista. As várias opções de tratamento descritas na literatura ocasionam severa perda estética e/ou funcional da mão. Pensando nisso, o autor descreve a técnica de tratamento por meio da transferência de enxerto osteoarticular livre de metatarso para o metacarpo, com bons resultados funcionais e estéticos.

Palavras-chave

metacarpo
ossos metacarpais
transplante ósseo
tumor de células gigantes do osso
Introdução

Os tumores de células gigantes (TCGs) são neoplasias ósseas benignas, mas localmente agressivas, caracterizadas por um tecido ricamente vascularizado, que contém muitas células gigantes multinucleadas semelhantes aos osteoclastos, e dois tipos de células estromais mononucleares proliferativas, as redondas e as fusiformes. 1 As células mononucleares redondas, juntamente com as células gigantes semelhantes aos osteoclastos, são células benignas especializadas, reativas, derivadas dos monócitos, e são recrutadas para o tumor pelas células mononucleares fusiformes, as quais acredita-se que sejam as únicas células neoplásicas verdadeiras no TCG. 2 3 Esses tumores são relativamente incomuns, e representam cerca de 5% de todos os tumores ósseos primários, 3 4 e cerca de 22% dos tumores ósseos benignos. 5 Ocorrem predominantemente após a maturidade esquelética, exibem uma leve predominância no sexo feminino, e têm o seu pico de incidência entre 20 e 45 anos de idade. 4 6 Cerca de metade dos casos ocorre em volta do joelho, 7 sendo raros nos ossos da mão, 4 sobretudo em indivíduos esqueleticamente imaturos, com poucos casos descritos na literatura. 8 Somente 10,9% dos casos ocorrem em pacientes acima dos 50 anos de idade. 5 Tumores dos metacarpos (MCs), metatarsos e falanges geralmente são puramente líticos, estendem-se até a extremidade dos ossos, 9 e, ao atingirem os ossos das mãos, comumente apresentam-se em um estágio avançado, com extensa destruição óssea, o que, portanto, complica o seu tratamento. 10 Por esse motivo, a reconstrução de lesões volumosas na mão representa um grande desafio, com grande risco de sequelas, amputação de raios, ou deformidades.

O objetivo deste artigo é descrever a técnica de reconstrução de MCs após a ressecção de TCG utilizando enxerto livre de matatarso, por meio do relato de dois casos. O caso 1 é o de uma paciente do sexo feminino de 14 anos com TCG no segundo MC esquerdo, de crescimento rápido. O caso 2 é o de um paciente do sexo masculino de 62 anos com TCG multicêntrico de crescimento mais lento, com piora gradual da dor e função da mão direita ao longo dos últimos 5 anos, localizado no quinto MC e no quinto metatarso ipsilateral.

Técnica Cirúrgica

Para a descrição da técnica cirúrgica, utilizamos como exemplo a paciente do caso 1 ( Fig. 1 ).

Fig. 1 Caso 1: radiografias frontal e oblíqua da mão esquerda dois meses após a realização de biópsia incisional por cirurgião oncológico. Perceba que a abertura exagerada da pseudocápsula permitiu a rápida expansão do tumor para as partes moles.

Os critérios objetivos para a escolha do metatarso ideal são a forma e o diâmetro da epífise distal e a largura da diáfise mais semelhantes ao MC a ser ressecado. Inicialmente, foi realizada radiografia da mão contralateral para estabelecer as relações da anatomia normal dos MCs, verificando o comprimento do segundo MC e o tamanho relativo ao terceiro MC, além de radiografias do pé ipsilateral para determinar qual metatarso se assemelhava mais ao segundo MC ( Fig. 2 ). A seguir, após osteotomia da base do segundo MC, o tumor foi ressecado em bloco juntamente com a cicatriz da biópsia, tomando-se o cuidado de preservar ao máximo a cápsula articular metacarpo-falângica. Após a ressecção do tumor, foi realizada a coleta do terceiro metatarso ipsilateral com osteotomia na base, tomando-se o cuidado de retirar completamente as partes moles ao seu redor, mas mantendo o máximo dos ligamentos da cápsula articular metatarso-falângica. Foi realizada osteossíntese com placa de minifragmentos e sutura dos ligamentos remanescentes da cápsula articular do segndo MC e do terceiro metatarso ( Fig. 3 ). Após o procedimento, a paciente foi imobilizada com tala gessada antebraquio-digital com punho entre 20° e 30° de extensão, articulações metacarpo-falângicas entre 70° e 90° de flexão, e articulações interfalângicas em extensão total por 4 semanas. Depois, foi mantida com fisioterapia da mão, em média 3 vezes na semana, e órtese funcional confeccionada por terapeuta ocupacional imobilizando punho e a articulação metacarpo-falângica do segundo dedo nos 6 meses subsequentes, até que fossem observados sinais de consolidação, e que se percebessem sinais radiológicos de aumento da porosidade do enxerto, sugestivos da revascularização. A Fig. 4 e a Fig. 5 mostram, respectivamente, as imagens pré e pós-operatórias do paciente do caso 2, no qual foi realizada a ressecção do tumor e transferência do terceiro metatarso contralateral.

Fig. 2 Caso 1: radiografias da mão direita (normal) e do pé esquerdo (ipsilateral à lesão) para determinação do comprimento do segundo metacarpo (MC) e de sua relação com o terceiro MC, além de verificação de qual metatarso apresentava maior semelhança anatômica com o segundo MC.

Fig. 3 Esquema da técnica de ressecção do tumor e reconstrução com enxerto osteoarticular livre de metatarso. ( A ) A linha tracejada demarca o local da osteotomia, e as linhas contínuas demarcam local da secção da cápsula articular (TU = massa tumoral). ( B ) Mão após a ressecção tumoral, na qual se vê a base do MC e os ligamentos capsulares remanescentes. ( C ) Escolha do metatarso anatomicamente mais semelhante ao MC; a linha tracejada demarca o local da osteotomia proximal, e as linhas contínuas, o local da ressecção dos ligamentos capsulares. ( D ) Metatarso livre com suas inserções capsulares. ( E ) Sutura dos ligamentos capsulares. ( F ) Osteossíntese com placa de minifragmentos.

Fig. 4 Caso 2: radiografia frontal e oblíqua de mão e pé direitos evidenciando lesão osteolítica expansiva comprometendo todo o quinto MC direito e a região metaepifisária distal do quinto metatarso direito.

Fig. 5 Caso 2: radiografias anteroposteriores, posteroanteriores e oblíquas no pós-operatório imediato de ressecção do tumor e reconstrução com enxerto osteoarticular livre de metatarso.

Comentários finais

Após seis meses de evolução, a linha de osteotomia não mostrava sinais de consolidação entre o enxerto e o MC hospedeiro, razão pela qual foi realizada enxertia autóloga de ilíaco, que evoluiu com completa consolidação óssea no oitavo mês ( Fig. 6 ). Atualmente, 5,5 anos após a ressecção, ela se encontra sem sinais de recidiva local, com função considerada excelente de acordo com o MSTS (Musculoskeletal Tumor Society). O paciente masculino apresentou excelente evolução do pós-operatório imediato até a última revisão com dois meses de pós-operatório, quando retornou à sua cidade natal e perdemos seu seguimento.

Fig. 6 Paciente do Caso 1 8,5 meses após a ressecção do tumor e a reconstrução com enxerto osteoarticular livre de metatarso. Radiografia com 75 dias de pós-operatório do enxerto de ilíaco, mostrando completa consolidação e integração.

Nenhum dos pacientes apresentou qualquer queixa de dor nos pés ou alteração da marcha após a retirada dos metatarsos. Dessa maneira, concluímos que a transferência do complexo ligamentar osteoarticular metatarsal, para a reconstrução de defeitos metacarpais após ressecção de tumores de células gigantes, é um procedimento seguro e eficiente, com bons resultados funcionais e estéticos num seguimento de médio prazo.

Conflito de Interesses O autor declara não haver conflito de interesses.

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial sobre princípios éticos para Pesquisa Médica envolvendo seres humanos, e foi revisado pelo Comitê de Revisão Institucional da Universidade Católica de Pelotas.

The present study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration of the World Medical Association on Ethical Principles for Medical Research involving Human Beings, and was reviewed by the Institutional Review Committee of Universidade Católica de Pelotas.

O autor declara que este trabalho teve suporte do Instituto de Pesquisa e Ensino Home, Brasília, DF, Brasil.

The authors declare that this work was supported by the Instituto de Pesquisa e Ensino Home, Brasilia, DF, Brazil.

Trabalho desenvolvido na Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, RS, Brasil.

Work carried out at the Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, RS, Brazil.
==== Refs
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