
==== Front
Rev Bras Enferm
Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem

10.1590/0034-7167-2023-0537
00150
Original Article
Risk of smoking cessation treatment dropout: a cohort to help (re)think care
Riesgo de abandono del tratamiento para dejar de fumar: una cohorte para ayudar a (re)pensar el cuidadohttps://orcid.org/0000-0002-7295-4132
da Silva Janaina Pereira conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript III
https://orcid.org/0009-0006-3512-7548
de Pádua Adriana Ignácio conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript III
https://orcid.org/0000-0001-9754-3877
Silva Ruan Víctor dos Santos analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript I
https://orcid.org/0000-0001-5606-9478
dos Santos Felipe Lima analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript IIV
https://orcid.org/0000-0003-3197-6017
de Oliveira Poliana Silva analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript I
https://orcid.org/0000-0003-0259-5880
Araujo-Betetti Priscila Norié final review with critical intellectual participation in the manuscript I
https://orcid.org/0000-0002-6894-9189
Thievenaz Joris final review with critical intellectual participation in the manuscript II
https://orcid.org/0000-0003-2808-6806
Fortuna Cinira Magali conception or design of the study/research analysis and/or interpretation of data final review with critical intellectual participation in the manuscript I
I Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil
II Université Paris Est-Créteil. Créteil, Île de France, France
III Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas. Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil
IV CY Cergy Paris Université. Gennevilliers, Île de France, France
Corresponding author Cinira Magali Fortuna, E-mail: fortuna@errp.usp.br
EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho

ASSOCIATE EDITOR: Ana Fátima Fernandes

30 8 2024
2024
77 Suppl 2 e2023053718 1 2024
07 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objectives:

to evaluate the relative risk of smoking cessation treatment dropout during its intensive phase.

Methods:

a retrospective and quantitative cohort study was developed from the electronic medical records of individuals who started smoking cessation treatment between 2015 and 2019 at a specialty clinic in a city in the interior of São Paulo, Brazil. The relative risk of dropping out of treatment was calculated using the Poisson regression model.

Results:

it was observed that out of the 396 (100.0%) individuals who started the treatment, 109 (27.5%) abandoned it before the end of the intensive phase. For each one-year increase in age, the risk of dropping out of smoking cessation treatment decreased by an average of 2%.

Conclusions:

the risk of dropping out of smoking cessation treatment is higher among younger individuals. It is necessary to rethink the care offered to younger adults to promote the continuity of treatment.

RESUMEN

Objetivos:

evaluar el riesgo relativo de abandono del tratamiento para dejar de fumar durante su fase intensiva.

Métodos:

un estudio de cohorte retrospectivo y cuantitativo se desarrolló a partir de los registros médicos electrónicos de individuos que comenzaron el tratamiento para dejar de fumar entre 2015 y 2019 en una clínica de especialidades en una ciudad del interior de São Paulo, Brasil. El riesgo relativo de abandonar el tratamiento se calculó utilizando el modelo de regresión de Poisson.

Resultados:

se observó que, de los 396 (100.0%) individuos que iniciaron el tratamiento, 109 (27.5%) lo abandonaron antes del final de la fase intensiva. Por cada aumento de un año en la edad, el riesgo de abandonar el tratamiento para dejar de fumar disminuyó en un promedio del 2%.

Conclusiones:

el riesgo de abandonar el tratamiento para dejar de fumar es mayor entre los individuos más jóvenes. Es necesario repensar el cuidado ofrecido a los adultos más jóvenes para promover la continuidad del tratamiento.

Descriptors:

Tobacco Use Disorder
Tobacco Control
Patient Dropout
Public Health
Public Health Nursing
Descriptores:

Tabaquismo
Control del Tabaco
Pacientes Desistentes del Tratamiento
Salud Pública
Enfermería en Salud Pública
CNPq317384/2021-0 CAPES88887.696882/2022-00
==== Body
pmcINTRODUCTION

The 2030 Agenda is an initiative by the United Nations (UN) that proposes achieving 17 Sustainable Development Goals (SDGs), forming an action plan for people, the planet, and prosperity through 169 targets. Goal number 3 of the Agenda is to “ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages.” This goal comprises 13 targets, two of which are related to smoking: “strengthen the implementation of the World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) in all countries” and “reduce by one-third premature mortality from non-communicable diseases through prevention and treatment, and promote mental health and well-being”(1).

Smoking is a public health issue that negatively impacts the population’s health due to its direct relationship with the development of cardiovascular, pulmonary, and oncological diseases(2). Individuals in this condition incur personal costs (expenses for purchasing cigarettes, treatment of diseases caused by smoking, inhalation of tobacco smoke) as well as costs to those around them (passive smokers).

In Brazil, the National Tobacco Control Policy (PNCT) is the guiding axis of the WHO FCTC. Despite being threatened by the interference of the production chain, the PNCT has managed to establish impactful measures, such as increasing taxes and prices on tobacco products and restricting advertising that encourages its use(3). These measures have reduced the estimated prevalence of smokers in Brazil from 18.2% in 2008 to 12.6% in 2019(4). While many countries are still in the early stages of developing measures aimed at controlling smoking, Brazil is dedicated to expanding its treatment network and consolidating its care line(5).

Article 14 of the WHO FCTC urges the implementation of measures to facilitate tobacco cessation, including treatment for smoking. Intensive approaches for smoking treatment involve structured therapeutic counseling and may or may not include pharmacotherapy. These approaches include an initial individual clinical evaluation and four structured sessions, preferably weekly, coordinated by trained higher-level professionals, among whom nurses play a significant role(6). The sessions can be conducted individually or in groups. Following this, two biweekly maintenance sessions and a monthly maintenance session are recommended until one year is completed(7). However, a portion of individuals who start the treatment ends up abandoning the treatment instead of quitting smoking. Studies conducted in the states of Alagoas in 2021 and Santa Catarina in 2018 found treatment abandonment rates of 34.7% and 40.4%, respectively(8-9). In the southern region of Brazil, a study conducted between 2017 and 2019 revealed abandonment rates that, in some periods, exceeded 60%(10).

The abandonment of treatment by a single individual can result in the non-utilization of up to six hours of interdisciplinary collective care during the intensive phase and approximately 16.5 hours during the maintenance phase. Additionally, each abandonment prevents another person from accessing treatment, depriving them of the opportunity to have their cessation process facilitated by specialized professionals and medications. Optimizing available resources and combating waste are challenges for the sustainability of the Unified Health System (SUS)(11).

Exploring factors that can increase or decrease the risk of treatment abandonment is essential for advancing the fight against smoking and optimizing SUS resources. However, scientific production on the subject is still scarce(9,12-15), and some of this production is becoming outdated(12,14-15). Therefore, we questioned: are the age at which one started smoking, the age at which one began treatment, the number of cigarettes smoked per day, sex, degree of nicotine dependence, and living with a smoker associated with the risk of abandoning smoking treatment during its intensive phase?

OBJECTIVES

To evaluate the relative risk of treatment abandonment during the intensive phase of smoking cessation.

METHODS

Ethical Aspects

The research project was approved by the Research Ethics Committee (REC) with Human Subjects of the School of Nursing of Ribeirão Preto, University of São Paulo and it adhered to the principles of the National Health Council Resolution 466/2012.

When submitting the research project to the REC, a waiver of the Informed Consent Form (ICF) was requested because the study population had been discharged from the health unit for at least three years and contact with them was complicated by the pandemic context. The waiver of the ICF was authorized by the REC, so the research participants were not directly contacted for the signing of the term.

Study Design, Period, and Location

This is a retrospective cohort study with a quantitative approach, conducted using secondary data, following the recommendations of the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(16).

Data collection was conducted from January to April 2023 through consultation of electronic medical records and the smoking treatment schedule for the years established for the research, from 2015 to 2019. For the study, a specialty outpatient clinic of the public health network in Ribeirão Preto, in the interior of the state of São Paulo, was selected. This clinic began offering treatment in 2012 and, being located in a central region, serves people from different areas of the city

Sample, Inclusion, and Exclusion Criteria

According to the Program for Attention to People with Chronic Diseases, which coordinates smoking cessation treatment actions in the municipality, the average number of users who started smoking cessation treatment during the study period is estimated at 2,000 people. The sample size of the study was calculated using the equation n = (p(1-p)*Z^2)/d^2(17), where:

n is the sample size,

p is the expected proportion (prevalence),

Z is the value from the normal distribution corresponding to the desired confidence level,

d is the margin of error.

To determine the minimum sample size, an abandonment prevalence of 30.7% was assumed(18), with a 95% confidence interval and a margin of error of 0.05, estimating that at least 327 individuals would be needed to investigate the prevalence of treatment abandonment in this population.

Between 2015 and 2019, Ribeirão Preto had five accredited and regularly active smoking cessation treatment teams. In 2015, two teams were working at the outpatient clinic selected for the study. However, in mid-2017, one of the teams was transferred to another unit. During the transfer process of the second team, the name of the professional to whom the users had been assigned was removed from the system, making it impossible to generate the list of people attended by this team, thus preventing the inclusion of data from those treated by this team in the study.

Therefore, the study included data from 396 smokers, aged 18 or older, who underwent smoking cessation treatment with the team that operated continuously at the study site between 2015 and 2019. Data from 19 individuals who underwent treatment but whose information was not recorded in the electronic medical record and could not be retrieved from the physical records were excluded from the study.

Study Protocol

The study site offers an intensive approach to smoking cessation treatment, structured around an initial individual clinical evaluation, four weekly group sessions (intensive phase), and monthly group sessions (maintenance phase) until the user completes 12 months tobacco-free. Figure 1 presents the adaptation of the treatment model proposed by the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Smoking, which is adopted by the unit(7).

Figure 1 Phases of smoking cessation treatment at the study site, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil, 2023

Data Collection

Data were obtained from medical records. The unit uses the acronym AF (Atendimento Fumante, or Smoker’s Care) for intensive smoking cessation treatment appointments. The records marked with the acronym AF were read in full, and the relevant data were extracted and entered into spreadsheets in Excel.

Information collected included: date of the clinical evaluation appointment, date of birth, sex, living with another smoker at home, Fagerström test score, number of cigarettes smoked per day, age at which the individual started smoking regularly, and attendance dates for treatment sessions. Treatment abandonment was defined as failure to attend sessions following the clinical evaluation appointment, including the 1st, 2nd, or 3rd structured treatment sessions. The degree of nicotine dependence was categorized as very low, low, medium, high, and very high according to the classification proposed by the Fagerström nicotine dependence test(19).

Data Analysis and Statistics

The collected data were entered into an Excel spreadsheet with double entry to minimize potential errors in study variables. Subsequently, the data were coded and classified to be exported to SAS 9.4 statistical software, where they were analyzed using descriptive and inferential statistics.

To analyze the association between the variables of interest and treatment abandonment, estimating the corresponding crude and adjusted Relative Risk, a Poisson regression model with robust variance(20), both simple and multiple, was used. A significance level of 5% was adopted for all analyses.

RESULTS

Of the 396 (100.0%) individuals who started smoking cessation treatment between 2015 and 2019 at the study site, 109 (27.5%) abandoned the treatment before completing the intensive phase. The average age of those who abandoned the treatment and those who did not was 51.84 (SD=12.59) and 55.39 (SD=10.82) years, respectively. The average number of cigarettes smoked per day was 23.6 (SD=11.98) among those who abandoned the treatment and 23.9 (SD=11.89) among those who did not.

Regarding sex, a similar proportion of women and men abandoned the treatment, as well as a similar proportion of individuals who lived with smokers and those who did not, as shown in Table 1.

Table 1 Smoking cessation treatment abandonment according to sex, living with another smoker or not, and degree of nicotine dependence, N=396, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil, 2023

Variable	Treatment Abandonment	
No (n,%)	Yes (n,%)	
Sex			
Female (n=272)	198 (72.79)	74 (27.21)	
Male (n=124)	89 (71.77)	35 (28.23)	
Living with another smoker			
No (n=251)	184 (73.31)	67 (26.69)	
Yes (n=141)	99 (70.21)	42 (29.79)	
Degree of nicotine dependence - Fagerström			
Very low (n=12)	7 (58.33)	5 (41.67)	
Low (n=37)	23 (62.16)	14 (37.84)	
Medium (n=40)	32 (80)	8 (20)	
High (n=172)	127 (73.84)	45 (26.16)	
Very high (n=132)	95 (71.97)	37 (28.03)	

Regarding the timing of abandonment, 24 (6.0%) individuals did so after the clinical evaluation appointment, 37 (9.3%) after the 1st structured session, 30 (7.1%) after the 2nd session, and 18 (4.5%) after the 3rd session. The relative risk of abandoning the treatment did not differ among individuals with different degrees of nicotine dependence, as shown in Table 2.

Table 2 Relative risk of smoking cessation treatment abandonment according to different degrees of nicotine dependence, N=396, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil, 2023

Effect	Crude Regression Model	
Relative Risk
(abandonment)	95% CI	p
value	
	LL	UL		
Degree of dependence (very low vs low)	1.10	0.39	3.07	0.99	
Degree of dependence (very low vs medium)	2.08	0.61	7.12	0.48	
Degree of dependence (very low vs high)	1.59	0.63	4.00	0.64	
Degree of dependence (very low vs very high)	1.49	0.58	3.78	0.77	
Degree of dependence (low vs medium)	1.89	0.67	5.31	0.44	
Degree of dependence (low vs high)	1.45	0.74	2.83	0.56	
Degree of dependence (low vs very high)	1.35	0.67	2.70	0.76	
Degree of dependence (medium vs high)	0.76	0.31	1.89	0.93	
Degree of dependence (medium vs very high)	0.71	0.28	1.83	0.87	
Degree of dependence (high vs very high)	0.93	0.55	1.57	0.99	
LL - Lower Limit; UL - Upper Limit; 95% CI: Confidence Interval (95%).

Living with a smoker in the same house, being male or female, the number of cigarettes smoked, the age at which smoking started, and the Fagerström score conferred a relative risk of abandoning treatment that, in the statistical analysis of this study, was not significant. However, it is estimated that, on average, for each year increase in the participant’s age at the start of treatment, the risk of abandonment decreases by an average of 2% [(1-0.98)*100], as shown in Table 3.

Table 3 Relative risk of smoking cessation treatment abandonment, N=396, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil, 2023

Effect	Crude Model (n=396)	Adjusted Model (n=385)	
Relative Risk (abandonment)	Confidence
Interval (95%)	p
value	Relative Risk (abandonment)	Confidence
Interval (95%)	p
value	
Living with a smoker at home (n=392) (Yes vs No)	1.12	0.80	1.56	0.52	1.07	0.76	1.52	0.69	
Sex (n=396) (F vs M)	0.96	0.69	1.35	0.83	0.93	0.67	1.31	0.69	
Number of cigarettes smoked per day (n=393)	1.00	0.98	1.01	0.82	1.00	0.98	1.01	0.68	
Age when started smoking regularly (n=394)	1.00	0.96	1.03	0.83	0.99	0.96	1.03	0.70	
Fagerström score (n=393)	0.98	0.90	1.06	0.60	0.99	0.89	1.10	0.84	
Age at clinical evaluation appointment (n=396)	0.98	0.97	0.99	<0.01	0.98	0.97	1.00	0.02	

DISCUSSION

The study demonstrated that approximately one in four people who started smoking cessation treatment ended up abandoning the treatment, not the tobacco, during the initial sessions. This finding is concerning and highlights the need to rethink the care provided, focusing on the period before the intensive approach begins and the first few weeks of it. Reducing treatment abandonment can contribute to lowering premature mortality from non-communicable diseases and strengthening the WHO FCTC.

Regarding age, the study showed that for each year increase in age, the risk of abandoning smoking cessation treatment decreased by an average of 2%. This finding corroborates studies by Cabrita et al.(21) conducted in Portugal, and Conroy et al.(22) conducted in the United States, which found that being younger was a predictor for treatment abandonment, and being older was associated with a lower probability of abandonment, respectively. A study by Pawlina et al.(12) conducted in Brazil in 2012 found an association between treatment abandonment and younger age groups. The study supports research that found a higher prevalence of treatment abandonment among younger people, such as Rocha et al.(9), conducted in Santa Catarina in 2018.

Among younger individuals, the prospect of illness resulting from smoking seems distant, leading them to believe they will have other opportunities to quit smoking(12). Between perceived risks and uncertainties regarding the consequences, many people, especially younger ones, find in tobacco an immediate escape valve for everyday problems(23), ignoring the harm caused by such a decision. Aging brings greater clarity and often allows people to begin experiencing the consequences of smoking, at which point there is a greater willingness to continue treatment, as evidenced by the study.

The healthcare model adopted in Brazil is still strongly focused on disease. People tend to take care of themselves only when they already show manifestations of health problems. Health services themselves are also organized from a curative perspective, targeting sick individuals and operating extended hours only for acute conditions (urgent and emergency), while preventive and health promotion activities are carried out at times incompatible with the working hours of most of the Brazilian population. It is understood that these activities could be offered at times that favor worker participation.

State health departments are responsible for training professionals to work in smoking cessation treatment within the framework of the PNCT(24). Revisiting the training process, qualifying professionals to adopt approaches based on participatory methodologies that consider the initial knowledge and experiences of participants and that de-territorialize the established modes of health promotion(25), could help reduce the risk of treatment abandonment in this population, which notoriously has greater difficulty maintaining treatment continuity.

In the present study, statistical analysis did not show an association between the risk of treatment abandonment and the sex of the participants, unlike the study conducted in Portugal in 2018, which found an association between being female and abandoning treatment(21). However, the discrepancy between the number of females (n=272) and males (n=124) who started treatment supports the studies by Costa et al.(13), Santos et al.(26), and Malta et al.(27). This disparity is associated with intersectional factors that influence the supposed difficulty of men taking care of and seeking their own health but also reveals societal changes, such as women’s greater investment in their independence and their insertion into the labor market, where smoking is increasingly seen as undesirable. Therefore, it is necessary to improve the public policy debate on health, considering intersectional factors, and social and cultural vulnerabilities in health practices(28). Numerous factors may have contributed to participants abandoning treatment, including lack of support, resistance to change, psychological and physical dependence, social pressure, ineffective coping strategies, insufficient knowledge about the harms, risk behaviors, and more(29).

A study that analyzed data from health units accredited for smoking cessation treatment by the public health system in the state of São Paulo, between 2012 and 2015, found an average abandonment rate of 30.7%(18). Costa and collaborators(13) conducted a study in Campinas, in the interior of São Paulo, analyzing the issue of smoking cessation treatment abandonment between 2016 and 2018 among 276 people who started treatment and found an abandonment rate of 31.0%. It is noteworthy that in the service studied, the abandonment rate was 27.5%, indicating improved performance compared to the state of São Paulo. A retrospective study conducted in Minas Gerais with data from people who started smoking cessation treatment between 2009 and 2013, whose treatment did not include free access to pharmacotherapy through the SUS, found a treatment abandonment rate of 84.6%(27). This finding reaffirms the significant support that the SUS, as a public, free, and universal health system, provides to a large portion of the Brazilian population(30). The health team at the unit where the study was conducted reported periods of medication shortages for smoking cessation treatment during the analyzed period. However, due to the inability to specify these periods, it was not possible to analyze their potential impact on treatment abandonment rates.

There is a significant expectation among people undergoing smoking cessation treatment regarding the use of medications(31). However, smoking involves not only physical dependence, which is typically treated with medications, but also behavioral and psychological dependencies, for which there are no medications, only behavior change. The behavior change required for smoking cessation is a complex and multifactorial process that demands a comprehensive approach (10). According to Campos and Gomide(32), “behavior change is not subject to simple and direct information, although it can happen. It is an achievement resulting from endogenous and exogenous elements, extracted from everyday life in society, over time”.

According to Merhy et al.(25), “any concrete reality can become a means of life and health or a crossing that captures us and brings illness and the force of death, depending on the singular existential configurations we need to encounter”. The authors explain the complexity that the arrangements produced by smoking, for example, confer on the health-disease-care process. Here, arrangement is understood as “the encounter between heterogeneous elements for the invention of a new co-functioning”(25), such as when a cigarette becomes a “companion” in dealing with everyday problems. Promoting health in this context involves more than prescribing a behavior change; it involves co-constructing with the smoker other arrangements that produce life. In this study, 37 (9.3%) people abandoned treatment after the 1st structured session. It is noteworthy that in this session, in addition to being confronted with the impossibility of medication treatment for behavioral and psychological dependencies, participants are invited to set a quit date, a moment fraught with strong ambivalence(33), highlighting the importance of investing in the co-construction of other arrangements early in the treatment.

The Fagerström nicotine dependence test, despite some limitations, is a widely used tool for evaluating smokers(34). In this study, it was observed that the proportion of people with very low and low nicotine dependence who abandoned treatment was higher compared to those with medium, high, and very high nicotine dependence. However, as shown in the results, statistical analysis did not show an association between the degree of nicotine dependence and the risk of treatment abandonment. A study conducted by Rocha et al. in Araranguá, Santa Catarina, in 2018 found that people with high nicotine dependence abandoned treatment more frequently(9). It is important to note that, just as no association was found between the degree of nicotine dependence and the risk of treatment abandonment, no association was found between the number of cigarettes smoked per day and the risk of treatment abandonment. This contrasts with the study by Cabrita et al.(21), which found that having a lower tobacco load was a predictor of treatment abandonment.

Social, familial, psychological, behavioral, and environmental factors influence the decision to continue or abandon treatment, as quitting smoking is a complex challenge that leaves many contemplating quitting in personal conflict, requiring mutual efforts not only from the individual but from everyone around them(35). It can be observed that a slightly higher proportion of people living with another smoker abandoned treatment, but statistical analysis did not show an association between living with a smoker and the risk of treatment abandonment, as shown in the results of this research. No studies were found that analyzed this association. However, a study that evaluated conditions associated with success and failure in smoking cessation among people undergoing treatment after dental implant procedures, from 2019 to 2021 in the state of São Paulo, observed that living or working with smokers is not a predictive factor of treatment success or failure in this population(36).

The findings of this research raise questions about how smoking cessation treatment is offered to the younger adult population. It is considered that investments in expanding the availability of treatment times could help reduce treatment abandonment and that educational actions based on participatory models and pedagogical references that consider the learners’ reality could be used, in addition to implementing pre-treatment interventions to reduce the risk of abandonment. The development of new research exploring the phenomenon of treatment abandonment from more comprehensive approaches could strengthen the WHO FCTC and reduce premature mortality from non-communicable chronic diseases, aligning with targets 3.4 and 3.a of Sustainable Development Goal 3 of the 2030 Agenda.

Study limitations

This research has limitations. Firstly, it was developed solely from secondary data, without direct input from the individuals involved, and did not address social, economic, and cultural aspects that could affect the outcome. Secondly, despite having a significant number of participants, the study was conducted using data from individuals who started treatment with a single team, which may compromise its external validity. Additionally, the number of people with very low and low levels of dependence who were part of this study population was small. Future studies comparing treatment abandonment rates among people with different levels of nicotine dependence, using more balanced samples concerning dependence levels, could help better elucidate the phenomenon.

Contributions to the Field of Nursing, Health, or Public Policy

Although Brazil has made progress in combating smoking and is internationally recognized for its efforts, approximately 20 million Brazilians still smoke(27,37). Smoking cessation is important at any stage of life. However, early cessation significantly reduces the risk of developing complications and mortality(38). The finding that the relative risk of abandoning smoking cessation treatment during its intensive phase is higher among younger individuals is evidence that can support planning actions to encourage treatment continuity, especially among younger people.

Nursing plays an essential role in tobacco control and is therefore engaged in achieving the SDGs through teaching, research, management, and care. The results of this study update the scientific evidence on the subject.

CONCLUSIONS

It was observed that the risk of abandoning smoking cessation treatment during its intensive phase decreases as the age of the person in treatment increases. It is necessary to invest in actions that encourage the continuity of treatment, especially among younger adults.

The third goal of the SDGs in the 2030 Agenda is to ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages. The findings of this study question whether the care offered to people who wish to quit smoking effectively covers individuals of all age groups and invite managers and treatment teams to rethink the conditions of access to smoking cessation treatment for younger people. It is also important to revisit the pedagogical strategies adopted, considering the technological evolution we are experiencing and incorporating scientific advancements on the subject.

The number of cigarettes smoked per day, the age at which one starts smoking, sex, and living with a smoker do not seem to significantly influence the risk of abandoning smoking cessation treatment. Thus, social, cultural, political, and economic aspects need to be investigated to gain a better understanding of smoking cessation treatment abandonment and to provide more personalized care.

10.1590/0034-7167-2023-0537pt
Artigo Original
Risco de abandono do tratamento do tabagismo: uma coorte para ajudar a (re)pensar o cuidado
https://orcid.org/0000-0002-7295-4132
Silva Janaina Pereira da concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito III
https://orcid.org/0009-0006-3512-7548
Pádua Adriana Ignácio de concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito III
https://orcid.org/0000-0001-9754-3877
Silva Ruan Víctor dos Santos análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0001-5606-9478
Santos Felipe Lima dos análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito IIV
https://orcid.org/0000-0003-3197-6017
Oliveira Poliana Silva de análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0003-0259-5880
Araujo-Betetti Priscila Norié revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
https://orcid.org/0000-0002-6894-9189
Thievenaz Joris revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II
https://orcid.org/0000-0003-2808-6806
Fortuna Cinira Magali concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I
I Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
II Université Paris Est-Créteil. Créteil, Île de France, França
III Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
IV CY Cergy Paris Université. Gennevilliers, Île de France, França
Autor Correspondente Cinira Magali Fortuna, E-mail: fortuna@errp.usp.br
RESUMO

Objetivos:

avaliar o risco relativo de abandono do tratamento do tabagismo durante sua fase intensiva.

Métodos:

estudo de coorte retrospectivo e quantitativo, desenvolvido a partir da consulta aos prontuários eletrônicos de pessoas que iniciaram o tratamento do tabagismo entre os anos de 2015 e 2019 em um ambulatório de especialidades de uma cidade do interior de São Paulo, Brasil. O risco relativo de abandonar o tratamento foi calculado utilizando o modelo de regressão de Poisson.

Resultados:

observou-se que, das 396 (100,0%) pessoas que iniciaram o tratamento, 109 (27,5%) o abandonaram antes do término da fase intensiva. A cada um ano de aumento na idade, o risco de abandono do tratamento do tabagismo diminuiu, em média, 2%.

Conclusões:

o risco de abandono do tratamento do tabagismo é maior em pessoas mais jovens. Faz-se necessário repensar o cuidado ofertado a adultos mais jovens, de forma a favorecer a continuidade do tratamento.

Descritores:

Tabagismo
Controle do Tabaco
Pacientes Desistentes do Tratamento
Saúde Pública
Enfermagem em Saúde Pública
CNPq317384/2021-0 CAPES88887.696882/2022-00 INTRODUÇÃO

A Agenda 2030 é uma iniciativa da Organização das Nações Unidas (ONU) que propõe o alcance de 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), compondo um plano de ação para as pessoas, o planeta e a prosperidade por meio de 169 metas. O objetivo número 3 da Agenda é “assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, em todas as idades”. Este objetivo é composto por 13 metas, sendo duas delas relacionadas ao tabagismo: “fortalecer a implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (CQCT/OMS) em todos os países” e “reduzir em um terço a mortalidade prematura por doenças não transmissíveis via prevenção e tratamento, e promover saúde mental e bem-estar”(1).

O tabagismo é um problema de saúde pública que impacta negativamente a saúde da população pela sua relação direta com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, pulmonares e oncológicas(2). A pessoa nesta condição soma prejuízos para si (gastos com a compra de cigarro, tratamento de doenças ocasionadas pelo ato de fumar, inalação da fumaça do tabaco), bem como para as pessoas que estão ao seu redor (fumantes passivos).

No Brasil, a Política Nacional de Controle do Tabaco (PNCT) é o eixo condutor da CQCT/OMS. Apesar de ameaçada pela interferência da cadeia produtiva, a PNCT conseguiu estabelecer medidas de grande impacto, como o aumento dos impostos e dos preços dos produtos derivados do tabaco e a restrição de peças publicitárias que incentivam seu uso(3), fazendo com que a prevalência estimada de tabagistas no Brasil fosse reduzida de 18,2% em 2008 para 12,6% em 2019(4). Enquanto muitos países ainda estão no início do desenvolvimento de medidas voltadas ao controle do tabagismo, o Brasil se dedica à expansão de sua rede de tratamento e à consolidação de sua linha de cuidado(5).

O Artigo 14 da CQCT/OMS insta a implementação de medidas para favorecer o abandono do consumo do tabaco, entre elas o tratamento do tabagismo. A abordagem intensiva para o tratamento do tabagismo consiste no aconselhamento terapêutico estruturado e pode ou não incluir a terapia medicamentosa. Nela estão previstas a realização de uma consulta de avaliação clínica individual e quatro sessões estruturadas, preferencialmente semanais, coordenadas por profissionais de nível superior capacitados, dentre os quais os enfermeiros vêm desempenhando um papel relevante(6). As sessões podem ser desenvolvidas de forma individual ou em grupo. Na sequência, está preconizada a realização de duas sessões quinzenais de manutenção seguidas de uma sessão mensal de manutenção até completar um ano(7). Entretanto, uma parte das pessoas que inicia o tratamento, ao invés de abandonar o tabagismo, acaba abandonando o tratamento. Estudos realizados nos estados de Alagoas no ano de 2021 e de Santa Catarina no ano de 2018, encontraram percentuais de abandono do tratamento de 34,7% e 40,4%, respectivamente(8-9). Na região sul do Brasil, estudo realizado entre os anos 2017 e 2019 revelou percentagem de abandono que chegou a ser, em alguns períodos, superior a 60%(10).

O abandono do tratamento por um único indivíduo pode resultar no não aproveitamento de até seis horas de atendimento coletivo interdisciplinar durante a fase intensiva e de aproximadamente 16,5 horas durante a fase de manutenção. Além disso, cada abandono inviabiliza o acesso de outra pessoa ao tratamento, subtraindo desta a oportunidade de ter o processo de cessação facilitado por profissionais especializados e por medicamentos. A otimização dos recursos disponíveis e o combate ao desperdício são desafios para a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS)(11).

A exploração de fatores que podem aumentar ou diminuir o risco de abandono do tratamento é imprescindível para o avanço no enfrentamento do tabagismo e para a otimização dos recursos do SUS. No entanto, a produção científica sobre o tema ainda é escassa(9,12-15), e parte desta produção começa a tornar-se antiga(12,14-15). Desse modo, questionou-se: a idade em que começou a fumar, a idade em que iniciou o tratamento, a quantidade de cigarros fumados por dia, o sexo, o grau de dependência à nicotina e morar ou não com uma pessoa tabagista estão associados ao risco de abandono do tratamento do tabagismo em sua fase intensiva?

OBJETIVOS

Avaliar o risco relativo de abandono do tratamento do tabagismo durante sua fase intensiva.

MÉTODOS

Aspectos Éticos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com Seres Humanos da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e respeitou os fundamentos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012.

Na submissão do projeto de pesquisa ao CEP, foi solicitada a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), dado que a população do estudo já havia recebido alta da unidade de saúde há pelo menos três anos e o contato com esta foi dificultado pelo contexto pandêmico. A dispensa do TCLE foi autorizada pelo CEP, de modo que os participantes da pesquisa não foram acessados diretamente para assinatura do termo.

Desenho, Período e Local de Estudo

Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa do tipo coorte retrospectivo, realizado a partir de dados secundários, que seguiu as recomendações do STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)(16).

A coleta de dados foi realizada de janeiro a abril de 2023 por meio de consulta ao prontuário eletrônico e ao cronograma do tratamento do tabagismo dos anos estabelecidos para a pesquisa, de 2015 a 2019. Para a realização do estudo, foi selecionado um ambulatório de especialidades da rede pública de saúde de Ribeirão Preto, interior do estado de São Paulo, que começou a oferecer o tratamento em 2012 e, por estar localizado em uma região central, recebe pessoas de diferentes regiões da cidade.

Amostra, Critérios de Inclusão e Exclusão

De acordo com o Programa de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas, que coordena as ações de tratamento do tabagismo no município, a média de usuários que iniciaram o tratamento do tabagismo no período do estudo é estimada em 2000 pessoas. O tamanho da amostra do estudo foi calculado através da equação n = (p(1-p)*Z^2)/d^2(17), onde:

n é o tamanho da amostra,

p é a proporção esperada (prevalência),

Z é o valor da distribuição normal correspondente ao nível de confiança desejado,

d é a margem de erro.

Para determinar o tamanho mínimo da amostra, assumiu-se uma prevalência de abandono de 30,7%(18), um intervalo de confiança de 95% e uma margem de erro de 0,05, estimando-se que seriam necessários no mínimo 327 indivíduos para investigar a prevalência de abandono do tratamento do tabagismo nesta população.

Entre 2015 e 2019, Ribeirão Preto contava com cinco equipes de tratamento do tabagismo credenciadas e em atividade regular. Em 2015, duas equipes trabalhavam no ambulatório selecionado para a realização do estudo. Entretanto, em meados de 2017, uma das equipes foi transferida de unidade. No processo de transferência da segunda equipe, o nome da profissional para quem os usuários haviam sido agendados foi retirado do sistema, impossibilitando a geração da lista de pessoas atendidas por esta equipe, fato que inviabilizou a inclusão dos dados referentes às pessoas que realizaram o tratamento junto a esta equipe no estudo.

Desse modo, foram incluídos no estudo os dados referentes a 396 pessoas tabagistas, com idade igual ou superior a 18 anos, que realizaram o tratamento para cessação do tabagismo com a equipe que atuou no local do estudo ininterruptamente entre os anos de 2015 e 2019. Foram excluídos do estudo os dados referentes a 19 pessoas que realizaram o tratamento, mas cujos dados não estavam registrados no prontuário eletrônico e não puderam ser resgatados pelo acesso ao prontuário físico.

Protocolo do estudo

O local do estudo oferece a abordagem intensiva para o tratamento do tabagismo, com tratamento estruturado em uma consulta de avaliação clínica individual, quatro sessões grupais semanais (fase intensiva) e sessões grupais mensais (fase de manutenção) até que o usuário complete 12 meses livre do tabaco. A Figura 1 apresenta a adaptação do modelo de tratamento proposto pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo, que é adotada pela unidade(7).

Figura 1 Fases do tratamento do tabagismo no local do estudo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2023

Coleta de Dados

Os dados foram obtidos a partir da leitura dos prontuários. A unidade adota a sigla AF (Atendimento Fumante) para os atendimentos da abordagem intensiva para o tratamento do tabagismo. Os atendimentos registrados utilizando a sigla AF foram lidos na íntegra, e os dados de interesse foram extraídos e inseridos em planilhas no programa Excel.

Foram coletadas informações como: data da consulta de avaliação clínica, data de nascimento, sexo, residência com outro fumante em casa, valor do teste de Fagerström, quantidade de cigarros fumados por dia, idade em que começou a fumar regularmente e datas de comparecimento às sessões de tratamento. O desfecho abandono foi caracterizado pelo não comparecimento às sessões subsequentes à consulta de avaliação clínica, 1ª, 2ª ou 3ª sessões estruturadas do tratamento. A classificação do grau de dependência à nicotina foi categorizada em muito leve, leve, médio, alto e muito alto, de acordo com a classificação proposta pelo teste de dependência nicotínica de Fagerström(19).

Análise dos Resultados e Estatística

Os dados coletados foram inseridos em uma planilha Excel com digitação dupla para diminuir possíveis erros das variáveis do estudo. Em seguida, foram codificados e classificados para serem exportados para o software estatístico SAS 9.4, onde foram analisados por meio de estatística descritiva e inferencial.

Para a análise da associação entre as variáveis de interesse e o abandono, estimando o Risco Relativo bruto e ajustado correspondente, foi utilizado o modelo de regressão de Poisson com variância robusta(20), simples e múltiplo. Para todas as análises, foi adotado um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Das 396 (100,0%) pessoas que iniciaram o tratamento do tabagismo entre os anos de 2015 e 2019 no local de estudo, 109 (27,5%) abandonaram o tratamento antes do término da fase intensiva. A média de idade das pessoas que abandonaram e das que não abandonaram o tratamento foi de 51,84 (DP=12,59) e 55,39 (DP=10,82) anos, respectivamente. A quantidade média de cigarros fumados por dia foi de 23,6 (DP=11,98) entre as pessoas que abandonaram o tratamento e de 23,9 (DP=11,89) entre as que não abandonaram.

Em relação ao sexo, uma proporção bastante próxima de mulheres e homens abandonaram o tratamento, assim como uma proporção semelhante de pessoas que residiam ou não com tabagistas, conforme pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1 Abandono do tratamento do tabagismo de acordo com o sexo, condição de morar ou não com outro fumante e grau de dependência a nicotina, N=396, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2023

Variável	Abandono do tratamento	
Não (n,%)	Sim (n,%)	
Sexo			
Feminino (n=272)	198 (72,79)	74 (27,21)	
Masculino (n=124)	89 (71,77)	35 (28,23)	
Mora com outro fumante			
Não (n=251)	184 (73,31)	67 (26,69)	
Sim (n=141)	99 (70,21)	42 (29,79)	
Grau de dependência à nicotina - Fagerström			
Muito baixo (n=12)	7 (58,33)	5 (41,67)	
Baixo (n=37)	23 (62,16)	14 (37,84)	
Médio (n=40)	32 (80)	8 (20)	
Elevado (n=172)	127 (73,84)	45 (26,16)	
Muito elevado (n=132)	95 (71,97)	37 (28,03)	

Em relação ao momento em que o abandono ocorreu, 24 (6,0%) pessoas o fizeram após a consulta de avaliação clínica, 37 (9,3%) após a participação na 1ª sessão estruturada, 30 (7,1%) após a 2ª sessão e 18 (4,5%) após a 3ª sessão.

O risco relativo de abandonar o tratamento não diferiu entre as pessoas que possuíam diferentes graus de dependência à nicotina, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 Risco relativo de abandono do tratamento do tabagismo de acordo com os diferentes graus de dependência à nicotina, N=396, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2023

Efeito	Modelo de regressão bruto	
Risco relativo
(abandono)	IC95%	Valor de p	
	LI	LS		
Grau de dependência (muito baixa vs baixa)	1,10	0,39	3,07	0,99	
Grau de dependência (muito baixa vs média)	2,08	0,61	7,12	0,48	
Grau de dependência (muito baixa vs elevada)	1,59	0,63	4,00	0,64	
Grau de dependência (muito baixa vs muito elevada)	1,49	0,58	3,78	0,77	
Grau de dependência (baixa vs média)	1,89	0,67	5,31	0,44	
Grau de dependência (baixa vs elevada)	1,45	0,74	2,83	0,56	
Grau de dependência (baixa vs muito elevada)	1,35	0,67	2,70	0,76	
Grau de dependência (média vs elevada)	0,76	0,31	1,89	0,93	
Grau de dependência (média vs muito elevada)	0,71	0,28	1,83	0,87	
Grau de dependência (elevada vs muito elevada)	0,93	0,55	1,57	0,99	
LI - Limite Inferior; LS - Limite superior; IC95% - Intervalo de confiança em 95%.

Conviver ou não com um fumante na mesma casa, ser do sexo feminino ou masculino, a quantidade de cigarros fumados, a idade de início do tabagismo e o valor de Fagerström conferiram um risco relativo de abandonar o tratamento que, na análise estatística deste estudo, não foi relevante. Entretanto, estima-se que a cada um ano de aumento na idade do participante no início do tratamento, o risco de abandono diminui, em média, em 2% [(1-0,98)*100], conforme pode ser observado na Tabela 3.

Tabela 3 Risco relativo de abandono do tratamento do tabagismo, N=396, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2023

Efeito	Modelo Bruto(n=396)	Modelo Ajustado (n=385)	
Risco
relativo
(abandono)	Intervalo
de confiança
(95%)	Valor
de p	Risco
relativo
(abandono)	Intervalo
de confiança
(95%)	Valor
de p	
Morar com fumante em casa (n=392) (Sim vs Não)	1,12	0,80	1,56	0,52	1,07	0,76	1,52	0,69	
Sexo (n=396) (F vs M)	0,96	0,69	1,35	0,83	0,93	0,67	1,31	0,69	
Quantidade de cigarros fumados por dia (n=393)	1,00	0,98	1,01	0,82	1,00	0,98	1,01	0,68	
Idade que começou a fumar regularmente (n=394)	1,00	0,96	1,03	0,83	0,99	0,96	1,03	0,70	
Valor de Fagerström (n=393)	0,98	0,90	1,06	0,60	0,99	0,89	1,10	0,84	
Idade na consulta de avaliação clínica (n=396)	0,98	0,97	0,99	<0,01	0,98	0,97	1,00	0,02	

DISCUSSÃO

O estudo demonstrou que cerca de aproximadamente uma em cada quatro pessoas que iniciaram o tratamento para parar de fumar acabaram abandonando o tratamento, e não o tabaco, ainda nas sessões iniciais. Este achado é preocupante e aponta para a necessidade de repensar o cuidado prestado, com foco no período que antecede o início da abordagem intensiva e nas primeiras semanas desta. Entende-se que a diminuição do abandono do tratamento pode colaborar com a redução da mortalidade prematura por doenças não transmissíveis e com o fortalecimento da CQCT/OMS.

Em relação à idade, o estudo evidenciou que a cada um ano de aumento na idade, o risco de abandono do tratamento do tabagismo diminuiu, em média, em 2%. Este dado corrobora os estudos de Cabrita et al.(21) realizado em Portugal, e de Conroy et al.(22) realizado nos Estados Unidos, que encontraram que ser mais jovem era fator preditor para o abandono do tratamento e ter idade mais elevada estava relacionada com a menor probabilidade de abandono, respectivamente. Estudo realizado por Pawlina et al.(12) no Brasil no ano de 2012 encontrou associação entre abandono do tratamento e menor faixa etária. O estudo ratifica pesquisas que encontraram maior prevalência de abandono do tratamento entre pessoas mais jovens, como o de Rocha et al.(9), realizado em Santa Catarina em 2018.

Entre pessoas mais jovens, a perspectiva de adoecimento decorrente do tabagismo parece algo muito distante, o que lhes faz acreditar que terão outras oportunidades para parar de fumar(12). Entre riscos percebidos e incertezas em relação às consequências, muitas pessoas, especialmente as mais jovens, encontram no tabaco uma válvula de escape imediata para problemas do cotidiano(23), ignorando os prejuízos advindos de tal decisão. O avanço da idade confere maior lucidez e, muitas vezes, permite que as pessoas comecem a experimentar as consequências do tabagismo, momento em que revela-se uma maior disposição para a continuidade do tratamento, conforme evidenciado pelo estudo.

O modelo de atenção à saúde adotado no Brasil ainda é fortemente voltado para a doença. As pessoas tendem a se cuidar apenas quando já apresentam manifestações de problemas de saúde. Os próprios serviços de saúde também se organizam a partir de uma perspectiva curativista, tendo como público alvo as pessoas doentes, funcionando com horários de atendimento estendido apenas para condições agudas (urgência e emergência), sendo as atividades preventivas e de promoção de saúde realizadas em horários incompatíveis com as jornadas de trabalho da maior parte da população brasileira. Entende-se que as atividades poderiam ser oferecidas em horários que favorecessem a participação de trabalhadores.

As secretarias estaduais de saúde são responsáveis pela formação dos profissionais para a atuação no tratamento do tabagismo no âmbito da PNCT(24). Considera-se que revisitar o processo formativo, qualificando os profissionais para a adoção de abordagens pautadas em metodologias participativas, que considerem os saberes iniciais e experiências dos participantes e que desterritorializem os modos instituídos de promoção da saúde(25), poderia colaborar com a diminuição do risco de abandono do tratamento nesta população que, notoriamente, apresenta maior dificuldade em manter a continuidade do tratamento.

No presente estudo, a análise estatística não evidenciou associação entre o risco de abandono do tratamento e o sexo dos participantes, diferente do estudo realizado em Portugal no ano de 2018, que encontrou uma associação entre ser do sexo feminino e abandonar o tratamento(21). Contudo, a discrepância entre o número de pessoas que iniciaram o tratamento do sexo feminino (n=272) e masculino (n=124) corrobora os estudos de Costa et al.(13), Santos et al.(26) e Malta et al.(27). Esta disparidade se associa a fatores interseccionais que influenciam na suposta dificuldade de homens cuidarem e buscarem pela própria saúde, mas também pode revelar mudanças na sociedade, como o maior investimento das mulheres em sua independência e sua inserção no mercado de trabalho, onde fumar vem sendo considerado uma característica não desejável. Faz-se assim necessário aprimorar, no âmbito das políticas públicas, o debate acerca da saúde, considerando fatores interseccionais, vulnerabilidades sociais e culturais nas práticas de saúde(28). Inúmeros fatores podem ter contribuído para que os participantes abandonassem o tratamento, entre estes: falta de suporte, resistência a mudanças, dependência psicológica e física, pressão social, estratégias de enfrentamento ineficazes, conhecimento insuficiente sobre os danos, comportamento de risco, entre outros(29).

Estudo que analisou dados de unidades de saúde credenciadas para o tratamento do tabagismo pelo sistema público de saúde no estado de São Paulo, entre os anos de 2012 e 2015, encontrou um percentual médio de abandono de 30,7%(18). Costa e colaboradores(13) desenvolveram um estudo em Campinas, interior do estado de São Paulo, analisando a questão do abandono do tratamento do tabagismo entre os anos de 2016 e 2018 junto a 276 pessoas que iniciaram o tratamento e encontraram uma percentagem de abandono de 31,0%. Destaca-se que, no serviço estudado, a taxa de abandono foi de 27,5%, apontando para uma melhora de desempenho em relação ao estado de São Paulo. Já um estudo retrospectivo, realizado em Minas Gerais, com dados referentes a pessoas que iniciaram o tratamento do tabagismo entre 2009 e 2013, cujo tratamento não previa o acesso à terapia medicamentosa de forma gratuita pelo SUS, encontrou uma taxa de abandono do tratamento de 84,6%(27). Este achado reafirma a relevância assistencial que o SUS, enquanto um sistema público, gratuito e universal, tem para grande parte da população brasileira(30). A equipe de saúde da unidade onde o estudo foi realizado relatou períodos de desabastecimento de medicamentos para o tratamento do tabagismo no período analisado. Entretanto, dada a impossibilidade de especificar esses períodos, não foi possível analisar seus possíveis impactos nas taxas de abandono do tratamento.

Há uma expectativa significativa das pessoas que realizam o tratamento do tabagismo em relação ao uso dos medicamentos(31). Entretanto, o tabagismo envolve, além da dependência física, que é habitualmente tratada com medicamentos, as dependências comportamental e psicológica, para as quais não existe medicamento, mas sim mudança de comportamento. A mudança de comportamento necessária para a cessação do tabagismo é um processo complexo e multifatorial, que demanda uma abordagem ampliada(10). Para Campos e Gomide(32), “...a mudança de comportamento não está sujeita à informação simples e direta, embora aconteça. Ela é conquista resultante de elementos endógenos e exógenos, extraídos do cotidiano em sociedade, ao longo do tempo”.

De acordo com Merhy et al.(25), “qualquer realidade concreta pode vir a ser um agenciamento de vida e saúde ou um atravessamento que nos captura e traz adoecimento e força de morte, a depender de configurações existenciais singulares com as quais precisamos nos encontrar”. Os autores explicitam a complexidade que os agenciamentos produzidos pelo cigarro, por exemplo, conferem ao processo saúde-doença-cuidado. Entende-se aqui por agenciamento “o encontro entre elementos heterogêneos para invenção de um novo cofuncionamento”(25), como quando o cigarro passa a ser utilizado como um “companheiro” no processo de enfrentamento dos problemas do cotidiano. Promover saúde nesse contexto implica mais do que prescrever uma mudança de comportamento, mas co-construir com a pessoa que fuma outros agenciamentos, dessa vez produtores de vida. Neste estudo, a 1ª sessão estruturada foi seguida do abandono do tratamento de 37 (9,3%) pessoas. Destaca-se que nesta sessão, além de serem confrontados com a impossibilidade de tratamento medicamentoso para as dependências comportamental e psicológica, os participantes são convidados a marcar uma data para parar de fumar, e esse momento é atravessado por um forte sentimento de ambivalência(33), reiterando a importância de investir na coconstrução de outros agenciamentos de forma precoce no tratamento.

O teste de dependência nicotínica de Fagerström, apesar de apresentar algumas limitações, é uma ferramenta amplamente utilizada na avaliação de pessoas que fumam(34). Neste estudo, pode-se observar que a proporção de pessoas com grau de dependência à nicotina classificado como muito baixo e baixo que abandonou o tratamento foi maior em relação à proporção de pessoas que possuía grau de dependência à nicotina classificado como médio, elevado e muito elevado. Contudo, conforme pode ser observado nos resultados, a análise estatística não evidenciou associação entre o grau de dependência à nicotina e o risco de abandono do tratamento. Estudo realizado em 2018 por Rocha et al. em Araranguá, Santa Catarina, encontrou que pessoas com dependência elevada à nicotina abandonam mais o tratamento(9). Ressalta-se que, assim como não foi encontrada associação entre o grau de dependência à nicotina e o risco de abandono do tratamento, não foi encontrada associação entre o número de cigarros fumados por dia e o risco de abandono do tratamento. Diferente do estudo de Cabrita et al.(21), em que ter uma menor carga tabágica foi preditor de abandono de tratamento.

Fatores sociais, familiares, psicológicos, comportamentais e ambientais perpassam a tomada de decisão em continuar ou abandonar o tratamento, pois parar de fumar é um desafio complexo que deixa muitos daqueles que consideram a possibilidade de parar em conflito pessoal, necessitando de esforços mútuos não apenas do indivíduo com a condição, mas de todos que o cercam(35). É possível observar que uma proporção discretamente maior de pessoas que moravam com outro fumante abandonou o tratamento, a análise estatística não evidenciou associação entre morar ou não com uma pessoa tabagista e o risco de abandono do tratamento, conforme pode ser verificado nos resultados apresentados nesta pesquisa. Não foram encontrados estudos que analisassem essa associação. Entretanto, um estudo que avaliou condições associadas ao sucesso e fracasso na cessação do tabagismo, entre pessoas submetidas ao tratamento após a realização de implante dentário, no período de 2019 a 2021, no estado de São Paulo, observou que residir ou trabalhar com pessoas tabagistas não é fator preditivo de sucesso ou fracasso do tratamento nesta população(36).

Os achados desta pesquisa instigam questionamentos que tensionam os moldes como o tratamento do tabagismo tem sido ofertado para a população adulta mais jovem. Considera-se que investimentos na ampliação da oferta de horários de atendimento poderiam colaborar para a diminuição do abandono do tratamento e que ações educativas pautadas em modelos participativos e referenciais pedagógicos que considerem a realidade dos aprendizes poderiam ser utilizados, além da implementação de intervenções pré-tratamento para diminuir o risco de abandono. O desenvolvimento de novas pesquisas que explorem o fenômeno do abandono do tratamento, a partir de abordagens mais compreensivas, pode colaborar com o fortalecimento da CQCT/OMS e com a diminuição da mortalidade prematura por doenças crônicas não transmissíveis, metas 3.4 e 3.a do objetivo número 3 dos ODS da Agenda 2030.

Limitações do estudo

Essa pesquisa possui limitações. Em primeiro lugar, destaca-se o fato de ter sido desenvolvida apenas a partir de dados secundários, sem a escuta direta das pessoas, e de não ter abordado aspectos sociais, econômicos e culturais que poderiam afetar o desfecho. Em segundo lugar, apesar de contar com um número expressivo de participantes, o estudo foi realizado com dados referentes a pessoas que iniciaram o tratamento junto a uma única equipe, o que pode comprometer sua validade externa.

Além disso, o número de pessoas com grau de dependência muito baixo e baixo que integraram a população deste estudo foi pequeno. Estudos futuros que comparem a taxa de abandono do tratamento entre pessoas com diferentes graus de dependência à nicotina, a partir de amostras mais equilibradas em relação ao grau de dependência, poderiam colaborar para uma melhor elucidação do fenômeno.

Contribuições para área da Enfermagem, Saúde ou Política Pública

Embora o Brasil tenha avançado no enfrentamento do tabagismo e seja reconhecido internacionalmente pelo trabalho que desenvolve, aproximadamente 20 milhões de brasileiros ainda fumam(27,37). A cessação do tabagismo é importante em qualquer fase da vida. Entretanto, a cessação precoce produz uma redução significativa no risco de desenvolvimento de complicações e de morte(38). A constatação de que o risco relativo de abandonar o tratamento do tabagismo em sua fase intensiva é maior quanto menor for a idade da pessoa em tratamento é uma evidência que pode subsidiar o planejamento de ações para favorecer a continuidade do tratamento, especialmente entre pessoas mais jovens.

A enfermagem tem um papel essencial no controle do tabagismo e, por isso, engaja-se no alcance dos ODS por meio do ensino, da pesquisa, da gestão e da assistência. Os resultados deste estudo atualizam as evidências científicas sobre o tema.

CONCLUSÕES

Observou-se que o risco de abandono do tratamento do tabagismo em sua fase intensiva diminui conforme a idade da pessoa em tratamento aumenta. É preciso investir em ações que favoreçam a continuidade do tratamento, especialmente entre adultos mais jovens.

O objetivo número 3 dos ODS da Agenda 2030 é assegurar uma vida saudável e bem-estar para todos, em todas as idades. Os achados deste estudo questionam se o cuidado ofertado às pessoas que desejam parar de fumar contempla, efetivamente, pessoas de todas as faixas etárias e convidam os gestores e as equipes de tratamento a repensar as condições de acesso ao tratamento do tabagismo junto às pessoas mais jovens. Faz-se importante também revisitar as estratégias pedagógicas adotadas, considerando a evolução tecnológica que vivenciamos e incorporando os avanços da ciência sobre o tema.

A quantidade de cigarros fumados por dia, a idade em que se começa a fumar, o sexo e morar ou não com uma pessoa tabagista parecem não influenciar de forma significativa o risco de abandono do tratamento do tabagismo. Desse modo, aspectos sociais, culturais, políticos e econômicos precisam ser investigados para uma maior compreensão do abandono do tratamento do tabagismo e a realização de um cuidado mais singularizado.

FUNDING: This study was financial supported by the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq) Research Productivity Scholarship 1D grant number 317384/2021-0 and by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES) - Institutional Program for Internationalization (PrInt) grant number 88887.696882/2022-00.

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes

FOMENTO

O presente trabalho foi realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) por meio da Bolsa de Produtividade em Pesquisa (PQ) 1D processo nº 317384/2021-0 e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) por meio do Programa Institucional de Internacionalização (PrInt) processo nº 88887.696882/2022-00.
==== Refs
REFERENCES

1 Costa e Silva VL A Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco Bepa [Internet] 2022 cited 2023 Dec 19 16 189 Available from: https://periodicos.saude.sp.gov.br/BEPA182/article/view/37648
2 Gallucci G Tartarone A Lerose R Lalinga AV Capobianco AM. Cardiovascular risk of smoking and benefits of smoking cessation J Thorac Dis 2020 12 7 3866 3876 10.21037/jtd.2020.02.47 32802468
3 Cavalcante TM Pinho MC Perez CA Teixeira AP Mendes FL Vargas RR Brasil: balanço da Política Nacional de Controle do Tabaco na última década e dilemas Cad Saúde Pública 2017 33 Supl 3 e00138315 10.1590/0102-311X00138315
4 Malta DC Gomes CS Andrade FMD Vasconcelos NM Prates EJS Pereira CA Fagundes AAP. Junior Smoking in Brazil: insights from the results of the Household Surveys REME Rev Min Enferm [Internet] 2023 cited 2023 Nov 22 27 158 Available from: https://periodicos.ufmg.br/index.php/reme/article/view/40164/39054
5 Portes LH Machado CV Turci SR Figueiredo VC Cavalcante TM Silva VL. A Política de Controle do Tabaco no Brasil: um balanço de 30 anos Cienc Saude Colet 2018 23 6 1837 1848 10.1590/1413-81232018236.05202018
6 Neves NBS Schmidt TFC Neves IF Pereira ACS Souza FC Mendonça RR Pini JS. Actions of the smoking cessation program in Primary Health Care: an integrative review Braz J Develop 2021 7 5 48699 717 Available from: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/29791
7 Ministério da Saúde (BR) Portaria Conjunta nº 10, de 16 de abril de 2020. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo [Internet] [Internet] 2020 cited 2023 Nov 22 Available from: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-do-tabagismo.pdf
8 Borges PVC Santos SL Vaz NLF Batista NGA Mendes VC Brazil AMV Silva MB Araujo LCN. Caracterização dos usuários do primeiro grupo de cessação do tabagismo no município de olho d’água grande Saude Colet (Barueri) [Internet] 2022 12 83 12154 65 10.36489/saudecoletiva.2022v12i83p12154-12165
9 Rocha BV Vieira DS Schneider IJ. Abandono do tratamento e cessação do tabagismo: análise dos dados de um programa de controle Rev Enferm UFSM 2021 11 e41 10.5902/2179769254535
10 Silveira KM Assumpção F Andrade AL Micheli DD Lopes FM. Relação das dependências física, psicológica e comportamental na cessação do tabagismo Contextos Clínic 2021 14 2 540 562 10.4013/ctc.2021.142.08
11 Beltrame SM Oliveira AE Santos MAB Santos ET. Absenteísmo de usuários como fator de desperdício: desafio para sustentabilidade em sistema universal de saúde Saúde Debate 2019 43 123 1015 1030 10.1590/0103-1104201912303
12 Pawlina MM Rondina RC Espinosa MM Botelho C. Abandonment of nicotine dependence treatment: a cohort study Sao Paulo Med J 2016 134 47 55 10.1590/1516-3180.2015.00830309 26786610
13 Costa AL Bernardes JM Lima MC. Programa de Controle do Tabaco: fatores associados ao risco de abandono do tratamento Rev APS 2022 25 Supl-2 160 181 10.1590/1516-3180.2015.00830309
14 München LW Radaelli PB Franco C Zanatta DA. Determinação dos fatores relacionados ao abandono do tabagismo em indivíduos atendidos por um programa antitabagista na unidade de medicina preventiva da UNIMED do município de Cascavel-PR Rev Thêma Sci [Internet] 2013 cited 2023 Dec 19 3 1 91 96 Available from: https://www.fag.-edu.br/upload/arquivo/1428928634.pdf
15 Meier DAP Vannuchi MTO Secco IAO. Abandono do tratamento do tabagismo em programa de município do norte do Paraná Espac Saude [Internet] 2012 cited 2023 Dec 12 13 1 35 44 Available from: https://espacoparasaude.fpp.edu.br/index.php/espacosaude/article/view/448
16 Von Elm E Altman DG Egger M Pocock SJ Gøtzsche PC Vandenbroucke JP STROBE Initiative Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies BMJ 2007 335 7624 806 808 10.1136/bmj.39335.541782.AD 17947786
17 Lwanga SK Lemeshow S. Sample size determination in health studies: a practical manual [Internet] Geneva (Switzerland) World Health Organization; 1991 cited 2023 Dec 12 80 Available from: https://iris.who.int/handle/10665/40062
18 Longanezi V Alves MC. O programa de tratamento do tabagismo oferecido pelo Sistema Único de Saúde no Estado de São Paulo BIS Bol Inst Saúde 2019 20 1 91 98 10.52753/bis.2019.v20.34555
19 Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment Addict Behav 1978 3 3-4 235 241 10.1016/0306-4603(78)90024-2 735910
20 Zou G. A modified poisson regression approach to prospective studies with binary data Am J Epidemiol 2004 159 7 702 706 10.1093/aje/kwh090 15033648
21 Cabrita BMO Galego MA Fernandes AL Dias S Correia S Simão P Follow-up loss in smoking cessation consultation: can we predict and prevent it? J Thorac Dis 2021 13 4 2331 2338 10.21037/jtd-20-1832 34012582
22 Conroy HE Jacquart J Baird SO Rosenfield D Davis ML Powers MB. Age and pre quit-day attrition during smoking cessation treatment Cogn Behav Ther 2020 49 5 361 373 10.1080/16506073.2020.1751262 32343190
23 Jesus MC Silva MH Cordeiro SM Kortchmar E Zampier VS Merighi MA. Understanding unsuccessful attempts to quit smoking: a social phenomenology approach Rev Esc Enferm USP 2016 50 1 71 78 10.1590/S0080-623420160000100010
24 Meirelles RHS. Os avanços do controle do tabagismo no Brasil Physis 2023 33 e33SP100 10.1590/S0103-7331202333SP100.pt
25 Merhy EE Slomp H Junior Feuerwerker LCM Moebus RLN. A promoção da saúde vista genealogicamente como prática discursiva em sua produção de mundos e uma leitura micropolítica dos determinantes sociais da saúde Interface (Botucatu) 2023 27 e220231 10.1590/interface.220231
26 Santos SR Bittencourt AR Silva MH Stacciarini TS Engel RH Cordeiro AL. Perfil e fatores associados ao sucesso terapêutico de tabagistas atendidos em um serviço público especializado Rev Enferm UERJ 2018 26 e17381 10.12957/reuerj.2018.17381
27 Malta DC Gomes CS Andrade FM Prates EJ Alves FT Oliveira PP Tobacco use, cessation, secondhand smoke and exposure to media about tobacco in Brazil: results of the National Health Survey 2013 and 2019 Rev Bras Epidemiol 2021 24 e210006 10.1590/1980-549720210006.supl.2
28 Cesaro BC Santos HB Silva FN. Masculinidades inerentes à política brasileira de saúde do homem Rev Panam Salud Publica 2019 42 e119 10.26633/RPSP.2018.119
29 Pereira MO Assis BCS Gomes NMR Alves AR Reinaldo AMS Beinner MA. Motivation and difficulties to reduce or quit smoking Rev Bras Enferm [Internet] 2020 73 1 e20180188 10.1590/0034-7167-2018-0188 32049234
30 Campos GW. SUS: o que e como fazer? Ciênc Saúde Coletiva 2018 23 6 1707 1714 10.1590/1413-81232018236.05582018
31 Bettio CJ Bonilha LA Martins AM Batiston AP. Percepção de Usuários sobre um Programa de Cessação do Tabagismo Rev Psicol Saúde 2021 13 3 131 143 10.20435/pssa.v13i3.1355
32 Campos PC Gomide M O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) na perspectiva social: a análise de redes, capital e apoio social Cad Saúde Colet 2015 23 4 436 444 10.1590/1414-462X201500040241
33 Miller WR Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change 3 New York Guildford Press 2013
34 Sharma MK Suman LN Srivastava K Suma N Vishwakarma A. Psychometric properties of Fagerstrom Test of Nicotine Dependence: a systematic review Ind Psychiatry J 2021 30 2 207 216 10.4103/ipj.ipj_51_21 35017802
35 Prochaska JJ Benowitz NL. Current advances in research in treatment and recovery: nicotine addiction Sci Adv 2019 5 10 eaay9763 10.1126/sciadv.aay9763 31663029
36 Cavalari VM. Preditores da cessação de tabagismo em fumantes reabilitados com implantes dentários [Thesis] São Paulo Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo 2022 67
37 Ghebreyesus TA. Progress in beating the tobacco epidemic Lancet 2019 394 10198 548 549 10.1016/S0140-6736(19)31730-1 31371094
38 Jha P. The hazards of smoking and the benefits of cessation: a critical summation of the epidemiological evidence in high-income countries Elife 2020 9 e49979 10.7554/eLife.49979 32207405
