
==== Front
Arq Bras Cardiol
Arq Bras Cardiol
abc
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

39166562
00701
10.36660/abc.20230520
Relato de Caso
Ataque Isquêmico Transitório em Paciente com Kinking Vascular de Subclávia e de Carótida Comum Direitas - Um Relato de Caso
https://orcid.org/0000-0003-1517-3548
Frigotto Katia Gleicielly Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito 1
da Costa Washington Luiz Batista Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1
Ferreira Lais Antonucci Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1
Silva Daniela Roberta Alves Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1
Garcia Giovana Salviano Braga Obtenção de dados Redação do manuscrito 2
Aguiar Luciano de Figueiredo Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1
Paolino Bruno de Souza Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1
1 Hospital São Lucas Copacabana Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital São Lucas Copacabana, Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2 Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy, Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Correspondência: Katia Gleicielly Frigotto • Hospital São Lucas Copacabana - Tv. Frederico Pamplona, 32. CEP 22061-080, Copacabana, RJ – Brasil E-mail: katiafrigotto@hotmail.com
Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Editor responsável pela revisão: Nuno Bettencourt

31 7 2024
7 2024
121 7 e2023052026 7 2023
04 2 2024
27 3 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Doenças vasculares
Transtornos Cerebrovasculares
Ataque Isquêmico Transitório
==== Body
pmcIntrodução

O kinking vascular é uma alteração angular vascular em que se forma um ângulo agudo em uma artéria.1 Causas embriogênicas e adquiridas podem levar a essa alteração. Estudos indicam que a aterosclerose, a hipertensão e o envelhecimento desempenham um papel significativo na produção de anormalidades carotídeas.2 Outras causas, como trauma, etiologia congênita ou doenças inflamatórias, são raras e geralmente associadas à aterosclerose.3 Os fatores congênitos tendem a se tornar clinicamente significativos na idade avançada, agravados por hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia, tabagismo, e doenças reumatológicas e cardíacas.2

Existem dois tipos de kinking. O primeiro é congênito, mais comum em mulheres no final dos 40 anos e início dos 50 anos, e clinicamente significativo na idade avançada. O segundo tipo está ligado a fatores de risco ateroscleróticos, como HAS, dislipidemia, DM e tabagismo.1 No entanto, o papel das anormalidades carotídeas na produção de sintomas isquêmicos é difícil de determinar devido à frequente associação com lesões ateroscleróticas nas paredes dos vasos.2

Na maioria dos casos, o kinking vascular é assintomático, mas pode haver sintomas neurológicos, como ataque isquêmico transitório (AIT), dependendo do efeito hemodinâmico da estenose arterial na perfusão.1,4

A investigação diagnóstica é realizada por meio de dados da anamnese, exame físico, e complementada com doppler de carótidas e vertebrais, angiotomografia computadorizada (ATC), angiografia ou angiorressonância magnética (ARM).5 O tratamento pode incluir terapia antiagregante e anticoagulante, anti-hipertensivos, estatinas, terapia de vasodilatação cerebral e tratamento cirúrgico, se indicado.3

O kinking é mais comum na artéria carótida interna, mas é raro nas artérias subclávia e carótida comum,4,5 e não há registros na literatura de casos simultâneos nesses vasos. O objetivo desse trabalho é descrever um caso de kinking vascular nas artérias subclávia e carótida comum, diagnosticado em um pronto-socorro de um hospital particular na cidade do Rio de Janeiro.

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 77 anos, deu entrada no pronto-socorro por disartria e paresia de membros superiores enquanto tomava café da manhã, com melhora espontânea após 15 minutos. Previamente portadora de HAS, DM, dislipidemia, doença de Parkinson e AIT.

À admissão, os sinais vitais mostraram pressão arterial de 203x106 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm, frequência respiratória de 18 irpm, saturação de oxigênio periférica de 98% e temperatura axilar de 36 °C.

Exame neurológico revela paciente acordada, desorientada, com miose e ptose à direita, sem déficit de força.

O doppler arterial da subclávia direita mostrou fluxos preservados, com um kink anatômico em sua origem. O ecodoppler das artérias carótidas e vertebrais esquerdas mostrou um kink em origem de carótida comum, com um aumento significativo de velocidade de pico sistólica na angulação mais aguda (Figura 1); os demais fluxos mantiveram seus valores e morfologia.

Figura 1 – Doppler arterial de artérias carótidas e vertebrais esquerdas, mostrando um kink em origem de carótida comum.

A tomografia e angiotomografia de crânio e pescoço demonstraram um arco aórtico alongado, tipo II, ateromatoso. Tronco braquiocefálico, artérias carótidas e subclávias foram descritos como ateromatosos, alongados e tortuosos (Figura 2). Confirmou-se também o acotovelamento nas origens das artérias carótida comum e subclávia direitas (Figura 3). Foi observada também uma placa mista na origem da carótida comum esquerda, determinando estenose leve. As carótidas e os ramos apresentaram ateromas difusos bilateralmente, com anatomias preservadas. Foi identificada hipoplasia do segmento A1 da artéria cerebral anterior direita e do segmento P1 das artérias cerebrais posteriores. Outra variação anatômica encontrada foram os demais segmentos das artérias cerebrais posteriores que recebiam irrigação das artérias comunicantes posteriores correspondentes com espessura aumentada. Não foram observadas evidências de malformação vascular ou aneurismas aparentes.

Figura 2 – Angiotomografia computadorizada 3D do pescoço, mostrando kinking na artéria subclávia direita e na artéria comum direita.

Figura 3 – Tomografia computadorizada de crânio e pescoço, mostrando kinking na artéria subclávia direita.

A ressonância e angioressonância magnéticas de crânio indicaram gliose por micorangiopatia (Fazekas 3). Os achados são compatíveis com o histórico e idade da paciente.

O tratamento incluiu ácido acetilsalicílico, clopidogrel, atorvastatina, e controle pressórico e glicêmico. Houve regressão dos sintomas em algumas horas e alta hospitalar em 11 dias. A paciente permanece sob tratamento conservador pela equipe multiprofissional.

Discussão

As alterações tortuosas vasculares podem ser categorizadas em três graus: no primeiro grau, o ângulo entre os dois segmentos é de 60° e 90°; no segundo grau, a angulação varia de 30° a 60°; e, no terceiro grau, é inferior a 30°, formando um kinking que pode provocar sintomas neurológicos associados à etiologia isquêmica.1

Na maioria dos casos, o kinking vascular, apesar de reduzir o suprimento sanguíneo para o cérebro ao diminuir a pressão arterial, não leva à isquemia cerebral pela compensação via mecanismo autorregulador na perfusão sanguínea cerebral.1 No entanto, pode ocorrer estreitamento do vaso, gerando um fluxo sanguíneo turbulento, e subsequente ulceração e embolização da íntima.6 Isso resulta em sintomas semelhantes aos causados pela doença aterosclerótica, como o AIT.6 Os sintomas do kinking são descritos na literatura como potencialmente desencadeados pela posição da cabeça,3,7 principalmente na presença de anormalidades anatômicas, ou em indivíduos com doença aterosclerótica,2 o que é uma hipótese para o quadro apresentado pela paciente.

O arco aórtico tipo II, onde a artéria carótida comum esquerda emerge do tronco braquiocefálico em vez do arco aórtico, é a variante congênita mais comum da ramificação do arco aórtico,5 representando 10,5% das origens da artéria carótida comum.8 Além disso, foram observadas outras variações anatômicas, como os demais segmentos arteriais das artérias cerebrais posteriores que recebiam irrigação das artérias comunicantes posteriores correspondentes com espessura aumentada. Assim, essa paciente apresentava várias alterações anatômicas que, junto com os fatores de risco agravados pela idade e o alongamento dos vasos,2 podem explicar a ocorrência do kinking com sintomas neurológicos associados à etiologia isquêmica.

Embora a angiografia seja descrita como diagnóstico padrão-ouro,5 a ATC tem sido cada vez mais usada.8 O doppler vascular é um método sensível para detectar doenças extracranianas, permitindo o registro da anatomia e da alteração de fluxo.6 Neste caso, a hipótese inicial foi de um novo episódio de AIT devido a fatores ateroscleróticos, mas o doppler vascular revelou um aumento significativo na velocidade de pico sistólica na angulação mais aguda, levando à suspeita de kinking vascular. Essa suspeita foi posteriormente confirmada pela ATC.

O tratamento pode envolver abordagens cirúrgicas e/ou terapia farmacológica otimizada. A modificação dos fatores de risco sempre é recomendada em pacientes assintomáticos devido à associação com aterosclerose.9 No seguimento clínico, é indicada a prescrição de antiagregantes, anticoagulantes (em casos selecionados), anti-hipertensivos, hipolipemiantes e terapia vasodilatadora cerebral. O tratamento invasivo é reservado para pacientes com sintomas de isquemia cerebrovascular ou sinais neurológicos. A angioplastia é o tratamento inicial de preferência,8 mas em casos em que não é adequada ou bem-sucedida, a endarterectomia pode ser considerada, embora apresente maior risco em comparação com uma abordagem endovascular.7,10 No entanto, no caso relatado, após avaliação pela equipe multidisciplinar, optou se inicialmente pelo tratamento conservador, levando em consideração a idade da paciente, suas comorbidades e a anatomia desfavorável.

Este caso destaca a importância de uma investigação completa, que inclui a anamnese, exame físico detalhado e o uso da multimodalidade de imagem para o diagnóstico e tratamento. Também destaca a documentação de algumas variações anatômicas observadas na mesma paciente.

Conclusão

O kinking vascular representa um desafio diagnóstico e terapêutico na rotina médica. Os sintomas dessa anormalidade são mais evidentes quando há comprometimento da autorregulação da hemodinâmica cerebral, o que pode acontecer no grau 3 ou quando mais de uma artéria é afetada, podendo resultar em sintomas neurológicos associados à etiologia isquêmica.

O diagnóstico requer uma investigação completa, combinando informações clínicas e de várias modalidades de imagem, além da análise de possíveis fatores de risco e predisposição genética, fundamentais para uma melhor compreensão da doença e para realizar tratamento ideal.

10.36660/abc.20230520i
Case Report
Transient Ischemic Attack in a Patient with Vascular Kinking of the Subclavian and Right Common Carotid Arteries - A Case Report
https://orcid.org/0000-0003-1517-3548
Frigotto Katia Gleicielly Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript 1
Costa Washington Luiz Batista da Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1
Ferreira Lais Antonucci Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 1
Silva Daniela Roberta Alves Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 1
Garcia Giovana Salviano Braga Acquisition of data Writing of the manuscript 2
Aguiar Luciano de Figueiredo Critical revision of the manuscript for content 1
Paolino Bruno de Souza Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 1
1 Brazil Hospital São Lucas Copacabana, Rio de Janeiro, RJ – Brazil
2 Brazil Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy, Rio de Janeiro, RJ – Brazil
Mailing Address: Katia Gleicielly Frigotto • Hospital São Lucas Copacabana - Tv. Frederico Pamplona, 32. Postal Code 22061-080, Copacabana, RJ – Brazil E-mail: katiafrigotto@hotmail.com
Vascular Diseases
Cerebrovascular Disorders
Transient Ischemic Attack
Introduction

Vascular kinking is a vascular angular change where an acute angle is formed in an artery.1 Both embryogenic and acquired causes can lead to this change. Studies indicate that atherosclerosis, hypertension, and aging are significant contributors to carotid abnormalities.2 Other factors such as trauma, congenital causes, or inflammatory diseases are uncommon and typically associated with atherosclerosis.3 Congenital factors may manifest clinically later in life, being exacerbated by conditions like systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), dyslipidemia, smoking, rheumatological disorders, and heart diseases.2

There are two types of kinking. The first one being congenital, most prevalent in women in their late 40s and early 50s, being clinically significant in advanced age. The second type is linked to atherosclerotic risk factors, such as SAH, dyslipidemia, DM, and smoking.1 However, determining the exact role of carotid abnormalities in causing ischemic symptoms is challenging due to their frequent association with atherosclerotic lesions in vessel walls.2

In most cases, vascular kinking is asymptomatic, but neurological symptoms, such as transient ischemic attack (TIA), may arise depending on the hemodynamic effect of arterial stenosis on perfusion.1,4

The diagnostic investigation includes gathering data from patient history and physical examination, supplemented by carotid and vertebral Doppler ultrasound, computed tomography angiography (CTA), angiography, or magnetic resonance angiography (MRA).5 Treatment may include antiplatelet and anticoagulant therapy, antihypertensives, statins, cerebral vasodilation therapy, and surgical treatment, as indicated.3

Although kinking predominantly affects the internal carotid artery, occurrences in the subclavian and common carotid arteries are rare.4,5 There are no reports in the literature of simultaneous cases in these vessels. This study aims to describe a case of vascular kinking involving the subclavian and common carotid arteries, diagnosed in the emergency room of a private hospital in Rio de Janeiro.

Case Report

A 77-year-old female patient was admitted to the emergency room reporting dysarthria and paresis of the upper limbs while eating breakfast, with spontaneous improvement after 15 minutes. Patient previously had SAH, DM, dyslipidemia, Parkinson’s disease and TIA.

On admission, vital signs showed a blood pressure of 203x106 mmHg, heart rate of 78 bpm, respiratory rate of 18 breaths per minute, peripheral oxygen saturation of 98%, and axillary temperature of 36 °C.

Neurological examination revealed the patient to be awake, disoriented, with miosis and ptosis on the right side, and no strength deficit.

The right subclavian arterial Doppler showed preserved flows, with anatomical kink in its origin. Doppler ultrasound of the left carotid and vertebral arteries showed common carotid origin kinking, with significantly increased systolic peak velocity at the most acute angulation (Figure 1); other flows preserved their values and morphology.

Figure 1 – Arterial Doppler of left carotid and vertebral arteries showing common carotid origin kinking.

CT and angiotomography of the skull and neck revealed elongated, type II, atheromatous aortic arch. Brachiocephalic trunk, carotid and subclavian arteries were atheromatous, elongated and tortuous (Figure 2). Images also confirmed the kinking at the right common carotid and subclavian arteries origins (Figure 3). A mixed plaque was also described at the origin of the left common carotid artery, determining mild stenosis. Carotids and branches showed diffuse atheroma bilaterally, with preserved anatomies. Hypoplasia of the A1 segment of the right anterior cerebral artery and the P1 segment of the posterior cerebral arteries was identified. Another anatomical variation observed was the posterior cerebral arteries receiving increased blood supply from corresponding posterior communicating arteries with enhanced thickness. There was no evidence of vascular malformation or apparent aneurysms.

Figure 2 – 3D computed tomography angiography of the neck showing right subclavian artery and right common artery kinking.

Figure 3 – Computed tomography of the skull and neck showing right subclavian artery kinking.

Cranial magnetic resonance and angiography indicated gliosis due to mycorangiopathy (Fazekas 3). Findings are compatible with the patient’s history and age.

Treatment included acetylsalicylic acid, clopidogrel, atorvastatin, and management of blood pressure and glycemic levels. Symptoms regressed within a few hours, and the patient was discharged after in 11 days. She continues under conservative treatment by the multidisciplinary team.

Discussion

Vascular crooking can be categorized into three degrees: in the first degree, the angle between the two segments is 60° and 90°; in the second degree, the angulation ranges from 30° to 60°; and in the third degree, it is less than 30°, forming a kinking that may cause neurological symptoms associated with ischemic etiology.1

In most cases, vascular kinking, despite reducing blood supply to the brain through lowering blood pressure, does not lead to cerebral ischemia through compensation via an autoregulatory mechanism in cerebral blood perfusion.1 However, narrowing of the vessel may occur, thereby creating turbulent blood flow, and subsequent ulceration and embolization of the intima.6 This result in symptoms similar to those caused by atherosclerotic disease, such as TIA.6 Kinking symptoms are described in the literature as potentially triggered by the position of the head,3,7 especially in the presence of anatomical abnormalities, or for individuals with atherosclerotic disease,2 which is a hypothesis for the patient’s condition.

The type II aortic arch, where the left common carotid artery originates from the brachiocephalic trunk rather than directly from the aortic arch, is the most common congenital variant of aortic arch branches,5 accounting for 10.5% of cases.8 Moreover, other anatomical variations were observed, such as the posterior cerebral arteries receiving increased blood supply from corresponding posterior communicating arteries with enhanced thickness. Thus, this patient presented several anatomical changes, which may justify, together with the risk factors aggravated by age and associated with the elongation of the vessels,2 the occurrence of kinking with neurological symptoms associated with ischemic etiology.

Although angiography is described as the diagnostic gold standard,5 CTA has been increasingly used.8 Vascular Doppler imaging proves to be a sensitive method for detecting extracranial vascular diseases, allowing for the monitoring of anatomical and flow alterations.6 In this case, the initial hypothesis was a new episode of TIA due to atherosclerotic factors, but vascular Doppler revealed a significant increase in systolic peak velocity at the most acute angulation, raising suspicion of vascular kinking. This suspicion was later confirmed through CTA.

Treatment may involve surgical approaches and/or optimized pharmacological therapy. Modification of risk factors is always recommended to asymptomatic patients, due to the association with atherosclerosis.9 In clinical follow-up, treatment typically includes antiplatelet agents, anticoagulants (in selected cases), antihypertensive medications, lipid-lowering drugs, and cerebral vasodilators. Invasive treatments are generally reserved for patients with cerebrovascular ischemia symptoms or neurological signs. Angioplasty is the first-line treatment,8 but in cases where it is not adequate or successful, endarterectomy may be considered, although the risk is greater when compared to an endovascular approach.7,10 However, in the case reported herein, after evaluation by the multidisciplinary team, conservative treatment was initially chosen, due to the patient’s age, comorbidities, and unfavorable anatomy.

This case underscores the critical role of comprehensive investigation, including patient history, detailed physical examination, and multimodal imaging, in both diagnosing and treating the condition, as well as emphasizing the documentation of anatomical variations observed within the same patient.

Conclusion

Vascular kinking presents a significant diagnostic and therapeutic challenge in routine medical practice. Symptoms of this condition are particularly pronounced when autoregulation of cerebral hemodynamics is compromised, often occurring in grade 3 cases or when multiple arteries are affected, potentially leading to neurological symptoms of ischemic origin.

Comprehensive diagnosis involves thorough investigation, integrating clinical data with various imaging techniques, and analyzing potential risk factors and genetic predispositions, which are essential steps for a deeper understanding of the disease and for delivering optimal treatment strategies.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Pró-Cardíaco sob o número de protocolo 5.898.017 (CAAE 67077123.0.0000.5533). Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Nuno Bettencourt

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Pró-Cardíaco under the protocol number 5.898.017 (CAAE 67077123.0.0000.5533). All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding : There were no external funding sources for this study.
==== Refs
Referências

1 Amidzic A Tiro N Kinking of Bilateral Internal Carotid Arteries as Cause of Cognitive Dysfunction Med Arch 2020 74 1 58 60 10.5455/medarh.2020.74.58-60 32317837
2 Del Corso L Moruzzo D Conte B Agelli M Romanelli AM Pastine F et al Tortuosity, Kinking, and Coiling of the Carotid Artery: Expression of Atherosclerosis or Aging? Angiology 1998 49 5 361 371 10.1177/000331979804900505 9591528
3 Leipzig TJ Dohrmann GJ The Tortuous or Kinked Carotid Artery: Pathogenesis and Clinical Considerations. A Historical Review Surg Neurol 1986 25 5 478 486 10.1016/0090-3019(86)90087-x 3515599
4 Kemal HS Gunsel A Kocaoglu M Cerit L Duygu H Kink of Subclavian Artery Mimicking Stenosis Case Rep Cardiol 2016 2016 4274936 10.1155/2016/4274936
5 Abdelaty MH Common Carotid Artery Kinking Associated with Bovine Arch: A Case Report and Review of Literature Braz J Otorhinolaryngol 2021 87 6 753 757 10.1016/j.bjorl.2020.11.003 33380384
6 Milic DJ Jovanovic MM Zivic SS Jankovic RJ Coiling of the Left Common Carotid Artery as a Cause of Transient Ischemic Attacks J Vasc Surg 2007 45 2 411 413 10.1016/j.jvs.2006.10.002 17264027
7 Vollmar J Nadjafi AS Stalker CG Surgical Treatment of Kinked Internal Carotid Arteries Br J Surg 1976 63 11 847 850 10.1002/bjs.1800631103 1000178
8 Silva KF Pereira KF Albuquerque KP Oda JY Teixeira CS Estudo Descritivo das Variações Anatômicas dos Ramos do Arco Aórtico Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR 2012 16 3 101 103 10.23925/1984-4840.2019v21i1a10
9 Aboyans V Kamineni A Allison MA McDermott MM Crouse JR Ni H et al The Epidemiology of Subclavian Stenosis and its Association with Markers of Subclinical Atherosclerosis: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) Atherosclerosis 2010 211 1 266 270 10.1016/j.atherosclerosis.2010.01.013 20138280
10 Aboyans V Ricco JB Bartelink MEL Björck M Brodmann M Cohnert T et al 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document Covering Atherosclerotic Disease of Extracranial Carotid and Vertebral, Mesenteric, Renal, Upper and Lower Extremity arteriesEndorsed by: The European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur Heart J 2018 39 9 763 816 10.1093/eurheartj/ehx095 28886620
