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Arq Bras Cardiol
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

39140560
00201
10.36660/abc.20240302
Minieditorial
Desvendando a Perícia na Substituição da Válvula Aórtica por Cateter no Brasil: Lições dos Dados Nacionais
https://orcid.org/0000-0003-2727-9198
Cabral Sofia 1
1 Centro Hospitalar Universitário de Santo António Porto Portugal Centro Hospitalar Universitário de Santo António, Porto - Portugal
Correspondência: Sofia Cabral • Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001, Porto - Portugal E-mail: msofiacabral@gmail.com
23 7 2024
7 2024
121 7 e2024030204 5 2024
22 5 2024
22 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Palavras-chave

Curva de Aprendizado
Substituição da Valva Aórtica Transcateter
Brasil
==== Body
pmc "Pois as coisas que temos que aprender antes de podermos fazê-las, aprendemos fazendo-as"

Aristóteles

Os resultados dos procedimentos em cardiologia, como em outras áreas da medicina, são influenciados por vários fatores, incluindo características do paciente, complexidade do procedimento, proficiência do operador, diferenciação tecnológica disponível e recursos de saúde. Centros de maior volume relatam melhores resultados para muitos procedimentos, embora a extensão desse benefício varie dependendo da complexidade do procedimento. Quanto mais complexo for o procedimento, maior será a relação entre experiência e resultados. Além disso, cada procedimento tem sua curva de aprendizado (CA), tanto ao nível individual quanto em grupo, o que introduz densidade a esta avaliação. Do ponto de vista acadêmico, uma CA define a relação entre desempenho (aprendizagem) e prática (esforço). Na formação em saúde, este processo de aprendizagem segue tipicamente um padrão não linear inicialmente marcado por um declive acentuado à medida que os princípios básicos do procedimento são adquiridos, seguido por um ponto de inflexão onde a taxa de aprendizagem desacelera. Eventualmente, atinge uma expressão assintótica, representando a fase de platô de alta proficiência.1 Compreender como se comporta a CA de um procedimento é importante porque fornece informações valiosas para as sociedades científicas e as autoridades reguladoras de saúde na definição dos requisitos de competência para os profissionais e auxiliando os tomadores de decisão na alocação eficaz de recursos. Mais importante ainda, desempenha um papel crucial na manutenção de elevados padrões de cuidados.

No campo das intervenções cardiovasculares, o fenômeno CA tem sido amplamente verificado, desde a cirurgia cardíaca2 à intervenção coronária percutânea,3 e, mais recentemente, a substituição transcateter da válvula aórtica (TAVI).4-7 Apesar dos resultados conflitantes de diferentes séries, os investigadores reconheceram um padrão consistente na CA da TAVI. Este padrão apresenta uma fase inicial em que a eficiência do procedimento e os resultados de segurança aumentam acentuadamente com o aumento da experiência, seguida por fases de estabilização e eventuais fases de consolidação.6

A maior parte dos dados provém de sistemas de saúde ocidentais de países de elevado rendimento, com informações limitadas disponíveis sobre o seu padrão noutras regiões geográficas e em países com economias mais débeis.8

Em seu estudo, Bernardi et al.9 tiveram como objetivo avaliar se a CA conhecida para resultados intra-hospitalares na TAVI é replicada no Brasil, servindo como proxy de uma nação sul-americana de renda baixa a média.9 Os autores utilizaram dados do registro nacional de TAVI no Brasil, abrangendo registros de 3.194 pacientes de 2008 a 2023. Empregando metodologia semelhante a Russo et al.,7 eles descobriram que após o ajuste para o Euroscore e o modelo de prótese (modelos mais recentes versus modelos de primeira geração), a mortalidade hospitalar exibiu um declínio inicial após o número de sequência de casos (CS #) 40, se estabilizou em CS #118 e atingiu seu ponto final no CS #303, além do qual nenhum outro benefício marginal tangível foi perceptível. Este comportamento dos dados segue uma CA típica.

Além disso, os investigadores realizaram uma subanálise paralela comparando centros com base na adoção precoce ou tardia do procedimento, usando 2014 como marco temporal de referência, que coincidiu com a introdução de próteses de nova geração no mercado brasileiro. Surpreendentemente, mas não totalmente inesperado, foi observada uma CA distinta para a coorte de adotantes iniciais, mas não para a contraparte de adotantes tardios. Esses achados questionam o fenômeno da CA na prática atual do TAVI e estão de acordo com os relatados por Russo et al.7 O menor impacto da experiência nos resultados iniciais em programas de TAVI mais recentes pode ser atribuído a avanços tecnológicos, maturação da técnica, programas sólidos estruturados e conhecimento compartilhado acumulado. Na verdade, poucas áreas da medicina cardiovascular testemunharam uma supervisão tão intensiva como os procedimentos TAVI, um aspecto notável que não deve ser subestimado como contribuinte. Os autores reconheceram plenamente todos estes aspectos, demonstrando uma perspicácia apurada.

Outro ponto crucial a considerar é que, em todo o grupo, a mortalidade hospitalar foi impactada pela experiência. A maior experiência, definida como mais de 120 casos acumulados, levou inequivocamente a melhores resultados. No entanto, há uma ressalva neste achado: nos adotantes tardios, o efeito da elevada experiência na mortalidade hospitalar foi imperceptível. As diferenças encontradas na subanálise das duas coortes, onde os adotantes tardios não conseguiram reproduzir a tendência global, estão provavelmente enraizadas no seu menor volume médio de casos acumulados (56 vs. 222; intervalo interquartil de 34,5 a 118), bem abaixo do limiar de elevada experiência (120) onde foi observado um claro benefício em termos de mortalidade. Isto sugere que este grupo provavelmente experimentou uma CA amortecida em vez de sua completa ausência, relacionada ao efeito de dispersão do aumento da disponibilidade do TAVI no volume de procedimentos de cada centro ao longo do tempo. A implicação prática é que deve haver um equilíbrio delicado entre garantir o acesso oportuno da população ao procedimento e garantir a sua eficácia. Felizmente, durante a sua experiência inicial (primeiro quartil), as taxas de mortalidade hospitalar dos adoptantes tardios situaram-se entre as encontradas no segundo e terceiro quartis de experiência acumulada entre os adoptantes precoces. Isto aponta para uma verdadeira modulação da CA na prática contemporânea da TAVI.

A investigação conduzida por Bernardi et al.9 é valiosa porque retrata a implementação da TAVI no Brasil e fornece um caminho para explorar os desafios e fatores específicos em jogo em um cenário local. Tal como noutros contextos económicos e sociais, é fundamental reconhecer que a influência da experiência nos resultados dos programas TAVI transcende a mera proficiência técnica. Estende-se a aspectos mais amplos da saúde, combinando atendimento ao paciente, planejamento de procedimentos e gerenciamento periprocedimento - determinantes que este estudo não foi projetado para capturar. Não obstante, muitos insights valiosos emergem deste estudo, extraído do Registro Brasileiro de TAVI, que pode ajudar a moldar a prestação de TAVI no Brasil.

10.36660/abc.20240302i
Short Editorial
Unlocking Transcatheter Aortic Valve Replacement Expertise in Brazil: Lessons from National Data
https://orcid.org/0000-0003-2727-9198
Cabral Sofia 1
1 Porto Portugal Centro Hospitalar Universitário de Santo António, Porto - Portugal
Mailing Address: Sofia Cabral • Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001, Porto - Portugal E-mail: msofiacabral@gmail.com
Keywords

Learning Curve
Transcatheter Aortic Valve Replacement
Brazil
"For the things we have to learn before we can do them, we learn by doing them"

Aristotle

Procedural outcomes in cardiology, as in other fields in Medicine, are influenced by numerous factors, including patient characteristics, procedural intricacy, operator proficiency, available technological differentiation, and healthcare resources. Higher volume centers report better results for many procedures, though the extent of that benefit varies depending on the procedure's complexity. The more complex the procedure the higher the relationship between experience and outcomes. Additionally, each procedure has its learning curve (LC), both at individual and group levels, which adds density to the assessment. From an academic standpoint, an LC defines the relationship between performance (learning) and practice (effort). In health training, this learning process typically follows a non-linear pattern initially marked by a steep slope as the basics of the procedure are acquired, followed by an inflection point where the learning rate decelerates. Eventually, it reaches an asymptotic expression, representing the plateau phase of high proficiency.1 Understanding how a procedure's LC behaves is important because it provides valuable insights for scientific societies and healthcare regulatory authorities in defining the competency requirements for practitioners and assisting decision-makers in effective resource allocation. Most importantly, it plays a critical role in maintaining high standards of care.

In the field of cardiovascular interventions, the LC phenomenon has extensively been verified, from cardiac surgery2 to coronary percutaneous intervention,3 and more recently, transcatheter aortic valve replacement (TAVR).4-7 Despite conflicting results from different series, researchers have consistently recognized a pattern in the LC of TAVR. This pattern depicts an early phase where procedure efficiency and safety outcomes steeply increase with increasing experience, followed by flattening out and eventual consolidation phases.6

Most of the data comes from Western, high-income healthcare systems, with limited information available on its pattern in other geographic regions and economically constrained countries.8

In their study, Bernardi et al.9 aimed to assess whether the established LC for in-hospital outcomes in TAVR is replicated in Brazil, serving as a proxy of a South American low-to-middle-income nation.9 The authors utilized data from the Brazilian nationwide TAVR registry, covering records from 3194 patients spanning from 2008 to 2023. Employing a methodology similar to Russo MJ et al.,7 they discovered that after adjusting for Euroscore and prosthesis model (newer vs. first-generation models), in-hospital mortality exhibited an initial decline after case-sequence number (CS #) 40, plateaued at CS #118, and reached its termination point at CS #303, beyond which no further tangible marginal benefit was noticeable. This data expression follows a typical LC.

Additionally, the investigators conducted a parallel sub-analysis comparing centers based on early or late adoption of the procedure, using 2014 as the reference time mark, which coincided with the introduction of new-generation prostheses in the Brazilian market. Surprisingly but not entirely unexpected, a distinct LC was observed for the early-adopters cohort, but not for the late-adopters counterpart. These findings question the LC phenomenon in current TAVR practice and are in keeping with those reported by Russo et al.7 The lesser impact of experience on early outcomes in more recent TAVR programs can be attributed to technological breakthroughs, maturation of the technique, sound structured programs, and accumulated shared knowledge. Indeed, few areas in cardiovascular medicine have witnessed such intensive proctorship as TAVR procedures, a notable aspect that should not be underestimated as a contributor. The authors fully acknowledged all these aspects, demonstrating keen awareness.

Another crucial point to consider is that, within the entire group, in-hospital mortality was impacted by experience. Higher experience, defined as more than 120 accumulated cases, unequivocally led to better outcomes. However, there's a caveat to this finding: in late adopters, the effect of high experience on in-hospital mortality was unnoticeable. The differences found in the two-cohort subanalysis, where late adopters failed to reproduce the global trend, are probably rooted in their lower median accumulated case volume (56 vs 222; interquartile range from 34,5 to 118), well below the threshold of high experience (120) where a clear mortality benefit was observed. This suggests that this group most likely experienced a dampened LC rather than its complete absence, related to the scattering effect of the increased TAVR availability on each center's procedural volume over time. The practical implication is that there must be a delicate balance between ensuring the population's timely access to the procedure and guaranteeing its effectiveness. Reassuringly, during their early experience (first quartile), late adopters’ in-hospital mortality rates fell in between those found in the second and third quartiles of accumulated experience among early adopters. This argues for a true reshaping of the LC in contemporary TAVR practice.

The investigation conducted by Bernardo et al.9 is valuable as it portrays the implementation of TAVR in Brazil and provides an avenue to explore the specific challenges and factors at play in a local setting. As in other economic and social contexts, it is paramount to recognize that the influence of experience on the outcomes of TAVR programs transcends mere technical proficiency. It extends to broader aspects of healthcare, blending patient care, procedural planning, and peri-procedural management -determinants that this study wasn't designed to capture. Notwithstanding, plenty of valuable insights emerge from this study, drawn from the Brazilian TAVR Registry, which can assist in shaping TAVR delivery in Brazil.

Minieditorial referente ao artigo: Curva de Aprendizagem da Mortalidade Hospitalar da Substituição da Válvula Aórtica Transcateter: Insights do Registro Nacional Brasileiro

Short Editorial related to the article: Learning Curve for In-Hospital Mortality of Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights from the Brazilian National Registry
==== Refs
Referências

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3 Hess CN Peterson ED Neely ML Dai D Hillegass WB Krucoff MW The Learning Curve for Transradial Percutaneous Coronary Intervention Among Operators in the United States: A Study from the National Cardiovascular Data Registry Circulation 2014 129 22 2277 2286 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006356 24756064
4 Thivilliers AP Ladarré R Merabti O François C Fontenay S van den Brink H The Learning Curve in Transcatheter Aortic Valve Implantation Clinical Studies: A Systematic Review Int J Technol Assess Health Care 2020 36 2 152 161 10.1017/S0266462320000100 32312339
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7 Russo MJ McCabe JM Thourani VH Guerrero M Genereux P Nguyen T Case Volume and Outcomes after TAVR with Balloon-Expandable Prostheses: Insights from TVT Registry J Am Coll Cardiol 2019 73 4 427 440 10.1016/j.jacc.2018.11.031 30704575
8 Brito FS Jr Carvalho LA Sarmento-Leite R Mangione JA Lemos P Siciliano A Outcomes and Predictors of Mortality after Transcatheter Aortic Valve Implantation: Results of the Brazilian registry Catheter Cardiovasc Interv 2015 85 5 E153 E162 10.1002/ccd.25778 25510532
9 Bernardi FLM Abizaid AA Brito FS Jr Lemos PA Siqueira DAA Costa RA Curva de Aprendizagem da Mortalidade Hospitalar da Substituição da Válvula Aórtica Transcateter: Insights do Registro Nacional Brasileiro Arq Bras Cardiol 2024 121 7 e20230622 10.36660/abc.20230622 39082574
