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Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

00501
10.36660/abc.20240026
Carta Científica
Síndrome do Seio Carotídeo Associada a Carcinoma Ex-Adenoma Pleomórfico: Qual o Papel da Estimulação Cardíaca Artificial?
https://orcid.org/0000-0003-1027-4534
Lani Vanessa Sanson Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1
https://orcid.org/0000-0003-2947-3066
Elias Jorge Neto Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2
https://orcid.org/0000-0001-7554-8001
Silva Márcio Augusto Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2
de Andrade Helena Alves 1
https://orcid.org/0009-0005-8227-1174
Cotias Elisama Pimentel Zamian Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1
Gomes Fernando Luiz Torres Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3
1 Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes Vitória ES Brasil Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes (HUCAM), Vitória, ES – Brasil
2 Vitoria Apart Hospital Serra ES Brasil Vitoria Apart Hospital – Serviço de Eletrofisiologia, Serra, ES – Brasil
3 Universidade Federal do Espirito Santo Departamento de Fisiologia Cardiovascular Vitoria ES Brasil Universidade Federal do Espirito Santo – Departamento de Fisiologia Cardiovascular, Vitoria, ES – Brasil
Correspondência: Jorge Elias Neto • Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes – Av. Marechal Campos, 1355. CEP 29041-295, Vitória, ES – Brasil E-mail: jeliasneto@gmail.com
Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

Editor responsável pela revisão: Mauricio Scanavacca

23 7 2024
7 2024
121 7 e2024002616 1 2024
16 4 2024
15 5 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Palavras-chave

Seio Carotídeo
Síncope
Neoplasias de Cabeça e Pescoço
Adenoma Pleomorfo
Estimulação Cardíaca Artificial
==== Body
pmcIntrodução

A síndrome do seio carotídeo (SSC) é definida como síncope ou pré-síncope associada a no mínimo 3 segundos de assistolia (resposta cardioinibitória) e/ou queda de pelo menos 50 mmHg na pressão arterial sistólica (resposta vasodepressora) em resposta à estimulação do seio carotídeo.1 Foi reconhecida pela primeira vez por Weiss e Baker em 1933, desde então, há relatos da associação entre massas cervicais e ocorrência de síncope.2 Dentre os causadores, encontra-se o carcinoma ex-adenoma pleomórfico (CXAP), neoplasia maligna rara que se desenvolve a partir de um adenoma pleomórfico primário ou recorrente. Representa 3,6% de todas as neoplasias das glândulas salivares e 11,6% de todas as neoplasias malignas destas glândulas. A SSC causada por massas cervicais é decorrente da compressão e invasão do seio carotídeo e ramos nervosos. Tal síndrome possui 3 subtipos: cardioinibitória, vasodepressora e mista.3 Um quarto tipo "resposta cerebral", foi previamente descrito na literatura, em que a compressão direta da artéria carótida causa isquemia cerebral ipsilateral levando a convulsões.2

Apresentação do caso

Mulher, 69 anos, ex-tabagista há mais de 20 anos. Portadora de adenoma pleomórfico há 18 anos, foi conduzida inicialmente em tratamento conservador, porém, houve perda de seguimento clínico. Internada devido a síncopes recorrentes, sem pródomos, de início há 2 meses desencadeados por decúbito lateral esquerdo e rotação do pescoço à esquerda e com melhora após retorno da posição cervical no plano frontal. Apresentava massa cervical na região supra-hioide à esquerda de importante volume, indolor (Figura 1). Durante a internação apresentou episódios de bradicardia sinusal com frequência cardíaca (FC) de até 25 bpm, visualizadas em monitor cardíaco, com boa resposta a atropina. Como tratamento imediato foi implantado marca-passo (MP) provisório transvenoso com posterior inserção de MP definitivo unicameral (Medtronic) em modo VVI, 60 pulsos por minuto (Figura 1). A decisão de implantar um MP monocameral ventricular foi motivada pelo agravamento da condição clínica da paciente naquele momento, sem considerar a possibilidade de que o tipo de MP poderia interferir de forma desfavorável na evolução da síncope reflexa cardioinibitória. O ecocardiograma e a tomografia de crânio não apresentaram alterações. A tomografia cervical mostrou formação expansiva acometendo parótida esquerda, de 7,9 x 6,7 x 6,4 cm, com abaulamento local e acometimento do espaço parafaríngeo (Figura 1).

Figura 1 (A) Massa cervical volumosa localizada na região supra-hioidea, à esquerda. (B e C) Tomografia computadorizada de pescoço mostrando formação expansiva com densidade de partes moles e realce heterogêneo, áreas de necrose e focos de calcificação (seta verde), acometendo a parótida esquerda com abaulamento local e acometimento do espaço parafaríngeo, associada a múltiplas linfonodomegalias. A seta vermelha aponta para a carótida comum esquerda e a seta amarela para a bifurcação carotídea (interna e externa). (D) RX de tórax em AP após implante de MP unicameral. (E) RX de tórax com MP bicameral RDR.

Inicialmente o implante de MP estabilizou a frequência cardíaca. Porém, a paciente evoluiu com novos sintomas de cefaleia, insônia, tontura e fraqueza. Houve também recorrência da síncope. Os episódios de mal-estar eram associados a sudorese profusa e náuseas e registro de ritmo de MP ventricular com condução ventrículo-atrial, quadro agora compatível com Síndrome do Marca-passo (SM). Dessa forma, por meio de contato com a equipe de eletrofisiologia, optou-se pela troca do dispositivo para sistema dupla-câmara, Gerador Medtronic modelo ATTESTA ATDR01 (DDDR), com função "Rate-Drop Response" (RDR) (Figura 1), o que resultou em remissão imediata dos sintomas.

A biópsia excisional da massa com estudo de imunohistoquímica revelou carcinoma ex-adenoma pleomórfico (Figura 2). Iniciou-se radioterapia, entretanto, não apresentava "status performance" para tratamento sistêmico com quimioterapia, necessitando de cuidados paliativos exclusivos. Retornou para consulta após 3 meses do implante do MP RDR, em ritmo sinusal próprio, negando episódios de síncope ou outros sintomas de hipofluxo cerebral. Estava em uso de hidralazina e clonazepam. Três dias após a avaliação internou-se por astenia, oligúria e hiporexia atribuídas a quadro séptico secundário a pneumonia evoluindo a óbito.

Figura 2 Estudo Imuno-Histoquímico mostrando neoplasia constituída por células epitelioides com citoplasma eosinofílico e núcleos regulares, dispostas em cordões ou blocos sólidos. (A). Áreas de esclerose estromal e áreas mixoides. Há células plasmocitoides de aspecto mioepitelial, com acúmulo de mucina. O estudo imuno-histoquímico revelou positividade para citoqueratina (B), proteína p63, calponina (focal) e S-100 (C). Tumor invadindo a derme (D), presença de células infiltrativas (E) e região mixoma do tumor (F). Esses achados são consistentes com neoplasia do tipo glândula salivar com áreas celulares de diferenciação mioepitelial, sendo as principais possibilidades o adenoma pleomórfico variante celular com predomínio mioepitelial e o carcinoma mioepitelial ex-adenoma pleomórfico.

Discussão

O adenoma pleomórfico consiste em uma massa indolor, de crescimento lento, dentro da parótida, áreas submandibulares ou cavidade bucal. A incidência de transformação maligna aumenta com a duração do tumor, sendo cerca de 10% para aqueles com mais de 15 anos de duração.4 A compressão e invasão do seio carotídeo e ramos nervosos (como nervo de Hering) pelo adenoma, leva a estimulação neural e ativação dos barorreceptores locais,5 desencadeando reflexo neurocardiogênico exagerado (cardioinibitória, vasodepressora ou mista) após a compressão do seio carotídeo.

O seio carotídeo é um componente importante de um sistema de controle neural responsável pela frequência cardíaca e pela homeostase da pressão arterial. A resposta hemodinâmica à distorção do seio carotídeo é a base da SSC. Essa resposta vagal é eliminada pela atropina,6 confirmando o diagnóstico da paciente em questão.

A estimulação cardíaca é geralmente bem-sucedida na prevenção de sintomas graves atribuíveis a SSC.6 Todavia, o implante de MP pode levar a complicações como a SM, que é a ocorrência de sintomas causados pela perda de sincronia AV, incluindo fadiga, dispneia, dor no peito, dor de cabeça e pulsações no pescoço. Pode haver dissociação AV ou condução VA 1:1 comprometendo a contração ventricular e desencadeando uma dissincronia AV. A condução retrógrada (VA), resulta em contração atrial enquanto as válvulas mitral e tricúspide estão fechadas.7 Essa entidade é mais frequente em pacientes com boa função cardíaca, sem distúrbio de condução atrioventricular avançado, e, preferencialmente, com estimulação do tipo VVI,8,9 como no caso relatado. Dessa maneira, foi realizada a troca de MP para dupla-câmara com função "Rate-Drop Response" (RDR), modo indicado para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória).13 A incorporação desse algoritmo programável que possibilita uma "resposta de queda da frequência cardíaca" é projetado para reconhecer alterações da frequência cardíaca habitualmente associadas a eventos vasovagais iminentes e desencadear um período autolimitado de estimulação bicameral com uma frequência mais elevada.10

Morley et al. observaram persistência dos sintomas em alguns pacientes utilizando MP ventricular (VVI) a despeito do normofuncionamento do dispositivo e se mostraram favoráveis à indicação de estimulação com MP dupla câmara em todos os pacientes portadores de SSC.9 Apesar de a associação entre SSC e disfunção do nó sinusal, síncope vasovagal ou hipotensão postural ser um limitador evidente no manejo terapêutico desses pacientes com tumor cervical, o MP dupla câmara, com algoritmo RDR, mostra-se efetivo na prevenção da recorrência dos eventos sincopais.11

Como tratamento alternativo, nos casos em que o MP não é possível, Takahiro et al. descreveu um caso cuja SSC induzida por câncer de pescoço foi efetivamente tratada com derivados de xantina, evitando a necessidade de MP enquanto o tumor era tratado. A explicação sugerida é um antagonismo competitivo dos derivados de xantinas na ativação periférica do quimiorreceptor de adenosina e do receptor endógeno de adenosina. Isso resulta em redução do efeito cronotrópico e dromotrópico negativos induzido pela adenosina. Os derivados da xantina também podem suprimir a resposta vasodepressora da adenosina.12

Uma questão que se mostra pertinente é se o MP, provisório ou definitivo, em alguns casos específicos, poderia desempenhar apenas papel adjuvante no tratamento até a extração do tumor e consequente resolução da compressão tumoral. Não existem dados na literatura que sinalizem que nessas situações seria possível considerar o explante do sistema com segurança.

Assim, a SSC é uma complicação rara e relevante dos tumores de cabeça e pescoço decorrente da hiperexcitação de barorreceptores. O tratamento de escolha consiste em implante de MP definitivo. Contudo, esse dispositivo pode levar a SM, condição que pode ser eficazmente tratada pela utilização de MP bicameral com função "Rate-Drop Response".

10.36660/abc.20240026i
Research Letter
Carotid Sinus Syndrome Associated with Carcinoma Ex-Pleomorphic Adenoma: What Is the Role of Artificial Cardiac Stimulation?
https://orcid.org/0000-0003-1027-4534
Lani Vanessa Sanson Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1
https://orcid.org/0000-0003-2947-3066
Elias Jorge Neto Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 2
https://orcid.org/0000-0001-7554-8001
Silva Márcio Augusto Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 2
Andrade Helena Alves de 1
https://orcid.org/0009-0005-8227-1174
Cotias Elisama Pimentel Zamian Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1
Gomes Fernando Luiz Torres Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 3
1 Vitória ES Brazil Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes (HUCAM), Vitória, ES – Brazil
2 Serra ES Brazil Vitoria Apart Hospital – Serviço de Eletrofisiologia, Serra, ES – Brazil
3 Vitoria ES Brazil Universidade Federal do Espirito Santo – Departamento de Fisiologia Cardiovascular, Vitoria, ES – Brazil
Mailng Address: Jorge Elias Neto • Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes – Av. Marechal Campos, 1355. Postal Code 29041-295, Vitória, ES – Brazil E-mail: jeliasneto@gmail.com
Keywords

Carotid Sinus
Syncope
Head and Neck Neoplasms
Adenoma Pleomorphic
Cardiac Pacing Artificial
Introduction

Carotid sinus syndrome (CSS) is defined as syncope or pre-syncope associated with at least 3 seconds of asystole (cardioinhibitory response) and/or a drop of at least 50 mmHg in arterial systolic blood pressure (vasodepressor response) in response to stimulation of the carotid sinus.1 First recognized by Weiss and Baker in 1933, there have been since then reports of the association between neck masses and the occurrence of syncope.2 Among its causes is carcinoma ex-pleomorphic adenoma (CXAP), a rare malignant neoplasm that develops from a primary or recurrent pleomorphic adenoma. It represents 3.6% of all salivary gland neoplasms and 11.6% of all malignant neoplasms of these glands. CSS caused by neck masses is due to compression and invasion of the carotid sinus and nerve branches. This syndrome has 3 subtypes: cardioinhibitory, vasodepressor, and the mixed type.3 A fourth type of "cerebral response" has been previously described in the literature, in which direct compression of the carotid artery causes ipsilateral cerebral ischemia leading to seizures.2

Case description

We present a 69-year-old woman, ex-smoker for over 20 years, diagnosed with pleomorphic Adenoma for 18 years. The patient was receiving conservative approach treatment, but short of a consistent clinical follow-up. She was hospitalized due to recurrent syncope, without prodromes, that began 2 months before hospitalization, triggered by left lateral decubitus and rotation of the neck to the left and with improvement after returning to the cervical position in the frontal plane.

She presented a significant voluminous, painless cervical mass, in the suprahyoid region, on the left (Figure 1). During hospitalization, she presented episodes of sinus bradycardia with a heart rate (HR) of up to 25 bpm, visualized on a cardiac monitor, and a good response to Atropine. As an immediate treatment, a temporary transvenous pacemaker (PM) was implanted with subsequent implantation of a definitive single-chamber PM (Medtronic) in VVI mode at 60 pulses per minute (Picture 1). The decision to implant a single-chamber ventricular PM was driven by the worsening of the patient's clinical condition without considering the possibility that this type of PM could unfavorably interfere with the evolution of the cardioinhibitory reflex syncope. Echocardiogram and head tomography showed no changes. The cervical tomography showed an expansive formation affecting the left parotid, measuring 7.9 x 6.7 x 6.4 cm, with local bulging and involvement of the parapharyngeal space (Figure 1).

Figure 1 (A) Large neck mass located in the suprahyoid region, on the left. (B and C) CT-scan of the neck showing expansive formation with soft tissue density and heterogeneous enhancement, areas of necrosis, and foci of calcification (green arrow), affecting the left parotid with local bulging and involvement of the parapharyngeal space, associated with multiple lymph node enlargement. Red arrow points to the left common carotid artery and yellow arrow to the carotid bifurcation (internal and external). (D) AP chest X-ray after single-chamber PM implantation. (E) Chest X-ray with bicameral PM RDR.

Initially, the pacemaker implant stabilized the heart rate. However, the patient developed new symptoms such as headache, insomnia, dizziness, and weakness. There was also a recurrence of syncope. The episodes of malaise were associated with profuse sweating and nausea and recording of ventricular PM rhythm with ventriculo-atrial conduction, a condition now compatible with pacemaker syndrome (MS). Therefore, through contact with the electrophysiology team, it was hence opted the replacement of the device for a Medtronic model ATTESTA ATDR01 (DDDR), double-chamber system generator with "Rate-Drop Response" (RDR) function) (Figure 1), what resulted in an immediate reduction of symptoms.

Excisional biopsy of the mass with an immunohistochemistry study revealed carcinoma ex-pleomorphic adenoma (Figure 2). Radiotherapy was started, however, it did not present "performance status" for systemic treatment with chemotherapy, requiring exclusive palliative care. The patient returned for consultation 3 months after implantation of the PM RDR, presenting proper sinus rhythm, lacking episodes of syncope, or other symptoms of cerebral hypoflow. She was on hydralazine and clonazepam.

Figure 2 Immunohistochemical study showing a neoplasm consisting of epithelioid cells with eosinophilic cytoplasm and regular nuclei, arranged in cords or solid blocks. (A). Areas of stromal sclerosis and myxoid areas. There are plasmacytoid cells with a myoepithelial appearance, with an accumulation of mucin. The immunohistochemical study revealed positivity for cytokeratin (B), p63 protein, calponin (focal) and S-100 (C). Tumor invading the dermis (D), presence of infiltrative cells (E), and Myxoma region of the tumor (F). These findings are consistent with salivary gland-type neoplasia with cellular areas of myoepithelial differentiation, the main possibilities being cellular variant pleomorphic adenoma with myoepithelial predominance and myoepithelial carcinoma ex-pleomorphic adenoma.

Three days after the evaluation, she was hospitalized due to asthenia, oliguria, and hyporexia attributed to septic conditions secondary to pneumonia, which resulted in her death.

Discussion

Pleomorphic adenoma consists of a painless, slow-growing mass within the parotid, submandibular areas or oral cavity. The incidence of malignant transformation increases with the duration of the tumor, being around 10% for those lasting more than 15 years.4 Compression and invasion of the carotid sinus and nerve branches (such as Hering's nerve) by the adenoma lead to neural stimulation and activation of local baroreceptors,5 triggering an exaggerated neurocardiogenic reflex (cardioinhibitory, vasodepressor, or mixed) after compression of the carotid sinus.

The carotid sinus is an important component of a neural control system responsible for heart rate and blood pressure homeostasis. The hemodynamic response to carotid sinus distortion is the basis of SSC. This vagal response is eliminated by atropine,6 confirming the diagnosis of the referred patient.

Cardiac pacing is generally successful in preventing severe symptoms attributable to SSC.6 However, PM implantation can lead to complications such as MS, which is the occurrence of symptoms caused by loss of AV synchrony, including fatigue, dyspnea, chest pain, headache, and throbbing in the neck. There may be AV dissociation or 1:1 VA conduction, compromising ventricular contraction and triggering AV dyssynchrony. Retrograde conduction (VA) results in atrial contraction while the mitral and tricuspid valves are closed.7 This distinct condition is more common in patients with good cardiac function, without advanced atrioventricular conduction disturbance, and, preferably, with VVI8,9 type stimulation, as in the case reported. For this very reason, the PM was switched to dual-chamber with the "Rate-Drop Response" (RDR) function, a mode indicated for recurrent syncope due to carotid sinus hypersensitivity (cardioinhibitory form)13. The embedding of this programmable algorithm that enables a "fall heart rate response" is designed to recognize heart rate changes typically associated with impending vasovagal events and trigger a self-limited period of bicameral stimulation at a higher rate.10

Morley et al. observed the persistence of symptoms in some patients using ventricular PM (VVI) despite the normal functioning of the device and were in favor of indicating stimulation with double chamber PM in all patients with SSC.9 Although the association between SSC and sinus node dysfunction, vasovagal syncope or postural hypotension is an obvious limitation in the therapeutic management of these patients with cervical tumors, double-chamber PM, with the RDR algorithm, is effective in preventing the recurrence of syncopal events.11

As an alternative treatment, in cases where PM is not possible, Takahiro et al. described a case whose neck cancer-induced SSC was effectively treated with xanthine derivatives, avoiding the need for PM while the tumor was treated.

The suggested explanation is a competitive antagonism of xanthine derivatives in the peripheral activation of the adenosine chemoreceptor and the endogenous adenosine receptor. This results in a reduction in the negative chronotropic and dromotropic effects induced by adenosine.12

An underlying issue that appears to be pertinent is whether PM, whether provisional or definitive, in some specific cases, could only play a side role in treatment until tumor extraction and consequent resolution of tumor compression. There are no data in the literature that indicate that in these situations it would be possible to safely consider explanting the system.

Thus, SSC is a rare and relevant complication of head and neck tumors resulting from baroreceptor hyperexcitation. The treatment of choice consists of permanent PM implantation. However, this device can lead to SM, a condition that can be effectively treated by using a bicameral PM with a "Rate-Drop Response" function.

Fontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Mauricio Scanavacca

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
==== Refs
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