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Arq Bras Cardiol
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

39166572
00202
10.36660/abc.20240393
Minieditorial
Diurético na Insuficiência Cardíaca Descompensada: Com ou Sem Sal?
https://orcid.org/0000-0002-2284-8251
Martins Wolney de Andrade 1
1 Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil
Correspondência: Wolney de Andrade Martins • Universidade Federal Fluminense - Medicina Clínica - Rua Marques do Paraná, 303, Sexto andar. CEP 24030-215, Centro, Niterói, RJ - Brasil E-mail: wolney_martins@hotmail.com
31 7 2024
7 2024
121 7 e2024039331 5 2024
26 6 2024
26 6 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Solução Salina Hipertônica
Insuficiência Cardíaca
Diuréticos
==== Body
pmcA síndrome de insuficiência cardíaca (IC) aguda ou descompensada é causa comum de admissões nas salas de emergências ou clínicas de IC. Frequentemente os pacientes se apresentam em perfil “B” da classificação hemodinâmica e têm na baixa adesão terapêutica a causa de sua descompensação. Nesta situação clínica, o emprego de diurético de alça, venoso, em dose alta, tem sido o pilar do tratamento nas últimas cinco décadas. Não muda o prognóstico da doença de base em longo prazo, mas transloca o paciente da crise aguda para a compensação ambulatorial.

Muitas são as questões envolvidas na terapia diurética para a descongestão. Há questionamentos sobre doses; infusão contínua ou bolus; parâmetros para a descongestão completa; e os cuidados para evitar hipovolemia. A resistência aos diuréticos e a avidez pelo sódio são mecanismos presentes em pacientes mais graves e crônicos tornando a descongestão ainda mais desafiadora.1 Felizmente, algumas soluções aos problemas referidos têm sido propostas e testadas.

A solução salina hipertônica (SSH) ganhou destaque nos anos de 1980 pelos históricos trabalhos dos pesquisadores brasileiros Irineu Tadeu Velasco e Mauricio Rocha e Silva, na ressuscitação do choque hemorrágico.2 A SSH popularizou-se nas emergências entre os socorristas das vítimas de acidentes de trânsito. Daí a extrapolar-se ao modelo do paciente com coração disfuncionante foi um desafio! Fundamentos fisiopatológicos fornecem elementos favoráveis e contrários. De um lado o poder osmótico da hipernatremia em atrair água para o compartimento vascular, e por outro a sobrecarga volêmica sobre um coração hipocinético ou com pressão diastólica final elevada. Que lado da balança pesa mais? Benefício ou malefício? O racional fisiopatológico é a base da hipótese clínica, mas somente o ensaio clínico, especialmente se randomizado e controlado, define a recomendação de uma conduta. Então vamos à busca da melhor evidência!

Consensualmente ou não, a adição de SSH à terapia diurética tem sido empregada nos casos de IC avançada. Resta saber se seria uma opção rotineira, de uso inicial, para todo paciente congesto com IC descompensada ou alternativa nos casos não responsivos.

Colluoglu et al.3 avaliaram 171 pacientes com IC descompensada, com congestão evidenciada por métodos de imagem, utilizando dados retrospectivos obtidos em prontuários neste artigo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Excluíram aqueles com hipoperfusão, hipernatremia ou com episódios de edema agudo de pulmão, síndrome coronariana aguda ou arritmias. Consideraram como desfechos a piora na função renal, a necessidade por diálise, o sucesso na descongestão, a permanência no hospital, as internações por IC e a mortalidade. Procederam à comparação dos 63 pacientes que receberam SSH, duas vezes ao dia até a alta, somados à terapia diurética padrão, com os 108 pacientes que utilizaram exclusivamente diurético.

Em suma, Colluoglu et al.3 sinalizam em prol do uso de SSH baseado nos resultados de maior natriurese na segunda hora e no aumento do débito urinário nas primeiras 24 horas, como também nos achados de diminuição do peso corporal e dos níveis de BNP, comuns em ambos os grupos. Houve hemoconcentração no grupo com SSH. Os autores a interpretaram de modo benéfico, pois a relacionam com melhores desfechos. Este achado não é consensual, pois Issa et al. encontraram níveis normais de sódio em trabalho congênere.4,5

A natureza retrospectiva dos dados coletados por Colluoglu et al.3 e a relativa pequena amostra deste trabalho podem ter comprometido seus resultados. A reprodutibilidade da recomendação rotineira de SSH aos pacientes admitidos com IC descompensada por congestão ainda não ganhou a recomendação consensual das principais diretrizes de IC. Entretanto, revisão recentemente publicada se refere a outros trabalhos clínicos de pequena casuística e, em especial, ao trabalho de mais de 1.900 pacientes inclusos com seguimento médio de 57 meses em que houve redução de desfechos duros como mortalidade e secundários como tempo de hospitalização, redução de peso e aumento da diurese.6,7

As dúvidas não terminam por aqui. Outro questionamento é se pacientes ambulatoriais com IC e descompensações frequentes se beneficiariam da adição de SSH ao esquema diurético. Para tentar responder, há em curso o estudo espanhol SALT-HF trial,7 cujos resultados são aguardados.

Este trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,3 em conjunto com a literatura, contribui para consolidar a indicação da solução salina hipertônica em adição aos diuréticos para a descongestão dos pacientes com IC descompensada.

10.36660/abc.20240393i
Short Editorial
Diuretic in Decompensated Heart Failure: With or Without Salt?
https://orcid.org/0000-0002-2284-8251
Martins Wolney de Andrade 1
1 Brazil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brazil
Mailing Address: Wolney de Andrade Martins • Universidade Federal Fluminense - Medicina Clínica - Rua Marques do Paraná, 303, Sexto andar. Postal Code 24030-215, Centro, Niterói, RJ - Brazil E-mail: wolney_martins@hotmail.com
Hypertonic Saline Solution
Heart Failure
Diuretics
Acute or decompensated heart failure (HF) syndrome is a common cause of admission to emergency rooms or HF clinics. Patients often present in profile “B” of the hemodynamic classification and have low therapeutic adherence as the cause of their decompensation. In this clinical situation, the use of high-dose intravenous loop diuretics has been the mainstay of treatment over the last five decades. It does not change the long-term prognosis of the underlying disease, but it moves the patient from the acute crisis to outpatient compensation.

There are many issues involved in diuretic therapy for decongestion. There are questions about doses; continuous infusion or bolus; parameters for complete decongestion; and care to avoid hypovolemia. Resistance to diuretics and sodium craving are mechanisms present in more severe and chronic patients, making decongestion even more challenging.1 Fortunately, some solutions to the problems mentioned above have been proposed and tested.

Hypertonic saline solution (HSS) gained prominence in the 1980s due to the historic work of Brazilian researchers Irineu Tadeu Velasco and Mauricio Rocha e Silva, in the resuscitation of hemorrhagic shock.2 HSS became popular in emergencies among rescuers of victims of traffic accidents. Therefore, extrapolating to the model of the patient with a dysfunctional heart was a challenge! Pathophysiological backgrounds provide favorable and contrary elements. On the one hand, the osmotic power of hypernatremia in attracting water to the vascular compartment, and on the other, the volume overload on a hypokinetic heart or with high end-diastolic pressure. Which side of the scale weighs more? Benefit or harm? The pathophysiological rationale is the basis of the clinical hypothesis, but only the clinical trial, especially if randomized and controlled, defines the recommendation for a course of action. So let’s look for the best evidence!

Consensually or not, the addition of HSS to diuretic therapy has been used in cases of advanced HF. It remains to be seen whether it would be a routine option, for initial use, for all congested patients with decompensated HF or an alternative in non-responsive cases.

Colluoglu et al.3 evaluated 171 patients with decompensated HF, with congestion evidenced by imaging methods, using retrospective data obtained from medical records in this article published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia. They excluded those with hypoperfusion, hypernatremia or episodes of acute lung edema, acute coronary syndrome, or arrhythmias. They considered as outcomes worsening of renal function, the need for dialysis, success in decongestion, hospital stay, hospitalizations for HF, and mortality. They compared 63 patients who received HSS twice a day until discharge, in addition to standard diuretic therapy, with 108 patients who used diuretics exclusively.

In summary, Colluoglu et al.3 signal in favor of the use of HSS based on the results of greater natriuresis in the second hour and increased urinary output in the first 24 hours, as well as findings of decreased body weight and BNP levels, common in both groups. There was hemoconcentration in the HSS group. The authors interpreted it beneficially, as they relate it to better outcomes. This finding is not consensual as Issa et al. found normal sodium levels in similar work.4,5

The retrospective nature of the data collected by Colluoglu et al.3 and the relatively small sample of this work may have compromised its results. The reproducibility of routinely recommending HSS to patients admitted with decompensated HF due to congestion has not yet gained consensus recommendation from the main HF guidelines. However, a recently published review refers to other clinical studies involving small samples and, in particular, the work of more than 1,900 patients included with an average follow-up of 57 months, in which there was a reduction in hard outcomes such as mortality and secondary outcomes such as length of hospitalization, weight reduction and increased diuresis.6,7

Another question is whether outpatients with HF and frequent decompensation would benefit from the addition of HSS to the diuretic regimen. To try to answer, the Spanish SALT-HF trial is currently underway,7 the results of which are awaited.

This work now published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia,3 together with the literature, contributes to consolidating the indication of hypertonic saline solution in addition to diuretics for the decongestion of patients with decompensated HF.

Minieditorial referente ao artigo: O Efeito da Administração Precoce de Solução Salina Hipertônica na Insuficiência Cardíaca Descompensada Aguda

Short Editorial related to the article: The Effect of Early Administration of Hypertonic Saline Solution İn Acute Decompensated Heart Failure
==== Refs
Referências

1 Murad CM Marcondes-Braga FG Solução Salina Hipertônica: Como, Para Que e Para Quem? ABC Heart Fail Cardiomyop 2023 3 2 e20230078 10.36660/abchf.20230078
2 Velasco IT Pontieri V Silva MR Jr Lopes OU Hyperosmotic NaCl and Severe Hemorrhagic Shock Am J Physiol 1980 239 5 664 673 10.1152/ajpheart.1980.239.5.H664
3 Colluoglu T Kapansahin T Aksu MH Önalan O Akin Y The Effect of Early Administration of Hypertonic Saline Solution In Acute Decompensated Heart Failure Arq. Bras. Cardiol 2024 121 7 e20230818 10.36660/abc.20230818i 39016393
4 Issa VS Andrade L Ayub-Ferreira SM Bacal F Bragança AC Guimarães GV et al Hypertonic Saline Solution for Prevention of Renal Dysfunction in Patients with Decompensated Heart Failure Int J Cardiol 2013 167 1 34 40 10.1016/j.ijcard.2011.11.087 22243938
5 Cuthbert JJ Cleland JGF Clark AL Diuretic Treatment in Patients with Heart Failure: Current Evidence and Future Directions-Part II: Combination Therapy Curr Heart Fail Rep 2024 21 2 115 130 10.1007/s11897-024-00644-2 38300391
6 Montgomery RA Mauch J Sankar P Martyn T Engelman T Martens P et al Oral Sodium to Preserve Renal Efficiency in Acute Heart Failure: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study J Card Fail 2023 29 7 986 996 10.1016/j.cardfail.2023.03.018 37044281
7 Marcos MC Comín-Colet J Espriella R Gracia JR Morales-Rull JL Zegrí I et al Design and Baseline Characteristics of SALT-HF Trial: Hypertonic Saline Therapy in Ambulatory Heart Failure ESC Heart Fail 2024 11 3 1767 1776 10.1002/ehf2.14720 38380837
