
==== Front
Rev Esc Enferm USP
Rev Esc Enferm USP
reeusp
Revista da Escola de Enfermagem da USP
0080-6234
1980-220X
Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem

39221989
00810
10.1590/1980-220X-REEUSP-2023-0397en
Review
Effect of Unna's boot on venous ulcer healing: a systematic review and meta-analysis
Efecto de la bota de Unna en la cicatrización de úlceras venosas: revisión sistemática y metanálisishttps://orcid.org/0000-0002-2052-0105
Cordova Fernanda Peixoto 1
https://orcid.org/0000-0003-4321-9953
Furhmann Ana Claudia 1
https://orcid.org/0000-0002-0387-7946
do Carmo Andreia Cristina Feitosa 2
https://orcid.org/0009-0009-4687-4508
Vales Eduardo Nunes 1
https://orcid.org/0000-0001-5929-1162
Terra Diego Henrique 3
https://orcid.org/0000-0002-3773-8477
da Silva Bárbara Uuritz 4
https://orcid.org/0000-0001-6149-4073
Machado Diani de Oliveira 5
https://orcid.org/0000-0002-9068-7189
Lucena Amália de Fátima 1
https://orcid.org/0000-0003-1444-4086
Paskulin Lisiane Manganelli Girardi 1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem, Porto Alegre, RS, Brazil.
2 Universidade Federal de São Paulo, Biblioteca, São Paulo, SP, Brazil.
3 Universidade Federal de Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS, Brazil
4 Centro Universitário Ritter dos Reis, Escola de Enfermagem, Porto Alegre, RS, Brazil.
5 Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS, Brazil.
Corresponding author: Fernanda Peixoto Cordova, Avenida Ecoville, 190, Sarandi, 91150-400 – Porto Alegre, RS, Brazil, fernanda.peixoto.cordova@gmail.com
ASSOCIATE EDITOR: Cristina Lavareda Baixinho

02 9 2024
2024
58 e2023039722 11 2023
25 6 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Objective:

To analyze the effect of Unna’s Boot on the healing of venous ulcers compared to other therapies.

Methods:

Systematic Review carried out in the databases Scopus, Embase, Cochrane Library, Web of Science, PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences, and grey literature. Population – adult patients with venous ulcers; Intervention- Unna’s Boot (UB); Control – other compression therapies (CT); Outcome- healing; Designs- randomized clinical trial, cohort study, and case control, published from 2001 to 2024. The effect of the intervention, risk of bias, and quality of evidence were evaluated. Registered with PROSPERO (CRD42021290077).

Results:

A total of 39 studies were included, with 5.151 patients. The majority (71.8%) were randomized controlled trials (RCT). UB was used as intervention/control in eight studies. When comparing CTs, only 1 study with UB showed a superior effect (p < .001) in healing, compared with high compression elastic bandage. In the quality of evidence analysis, 27 studies were assessed as having a high risk of bias.

Conclusion:

No superiority of UB was found in the healing of venous ulcers when compared to other CTs.

RESUMEN

Objetivo:

Analizar el efecto de la Bota de Unna en la cicatrización de úlceras venosas en comparación con otras terapias.

Métodos:

Revisión sistemática realizada en las bases de datos Scopus, Embase, Biblioteca Cochrane, Web de la Ciencia, PubMed, Índice acumulativo de literatura de enfermería y salud afines, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, y literatura gris. Población – pacientes adultos con úlceras venosas; Intervención- Bota de Unna (BU); Control: otras terapias de compresión (TC); Resultado- curación; Diseños: ensayo clínico aleatorizado, estudio de cohorte y casos y controles, publicado del 2002 al 2023. Se evaluaron el efecto de la intervención, el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia. Registrada en PRÓSPERO (CRD42021290077).

Resultados:

Se incluyeron 39 estudios, con 5.151 pacientes. La mayoría (71,8%) fueron ensayos controlados aleatorios (ECA). La BU se utilizó como intervención/control en ocho estudios. Al comparar TC, sólo 1 estudio con BU mostró un efecto superior (p < .001) en la curación, en comparación con el vendaje elástico de alta compresión. En el análisis de la calidad de la evidencia, se evaluó que 27 estudios tenían un alto riesgo de sesgo.

Conclusión:

No se encontró superioridad de la BU en la curación de úlceras venosas en comparación con otras TC.

DESCRIPTORS

Varicose Ulcer
Compression Bandages
Stockings, Compression
Systematic Review
Meta-Analysis
DESCRIPTORES

Úlcera Varicosa
Vendajes de Compresión
Medias de Compresión
Revisión Sistemática
Metaanálisis
“Efeito de terapias compressivas na cicatrização de úlceras venosas em usuários da Atenção Primária à Saúde: ensaio clínico de equivalência”National Council for Scientific and Technological DevelopmentRio Grande do Sul Research Support FoundationUnna’s Boot compressive therapy was donated by the company Casex Innovation in Healthcare, without the company’s interference in the study design, data collection, analysis and interpretation, nor in writing and publishing of the results426795/2018-0 This study is linked to the research project “Efeito de terapias compressivas na cicatrização de úlceras venosas em usuários da Atenção Primária à Saúde: ensaio clínico de equivalência”, which received funding from the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq), process 426795/2018-0. Furthermore, the project also received support from the Rio Grande do Sul Research Support Foundation (Fapergs) and the Unna’s Boot compressive therapy was donated by the company Casex Innovation in Healthcare, without the company’s interference in the study design, data collection, analysis and interpretation, nor in writing and publishing of the results.
==== Body
pmcINTRODUCTION

Venous ulcer (VU) is a serious outcome of Chronic Venous Insufficiency (CVI)(1), accounting for 85% of cases of chronic leg ulcers with a prevalence between 1.5 and 3% in the population(2,3). The gold standard in VU treatment is the application of compression therapy (CT)(1,3), which consists of applying external compression to the leg to promote venous return and reabsorption of edema, reduce hypertension and venous stasis, contributing to healing and reducing VU recurrence(1,4).

CT can be static or dynamic. Static therapy is produced by elastic or inelastic action of bandages and compression stockings. Dynamic therapy is performed by intermittent pneumatic compression(1,2). Among static CTs, there are several types, classified according to the type and number of components and/or layers used, effect, and levels of compression applied(1,2).

In this context, Systematic Reviews (SR) were conducted addressing different CTs. In a 2012 study of 59 randomized controlled trials (RCTs) (n = 4,321), it was concluded that CT increases VU healing rates compared to the use of non-graded compression bandages, i.e. those made of crepe, Rayon®, or mixed synthetic fabric. Furthermore, it was observed that multicomponent and multilayer compression systems, especially those with elastic bandages, were more effective than systems with a single component or consisting mainly of inelastic bandages. No significant evidence was found for healing among other therapies, such as the Unna Boot (UB), compared with four-layer bandages, elastic stockings, and adjustable inelastic stockings(5).

Another SR involving 14 RCTs (n = 1,391 patients) evaluated the effect of short-stretch bandages, four-layer bandages, and UB compared to the absence of compression. The results demonstrated faster healing when using any bandage compared to the absence of compression and indicated a possible improvement in some aspects of quality of life and pain(6).

The results of the aforementioned SR indicate that the use of CT is more effective for healing than not using it. However, due to the existence of different types of CT, there is no global consensus regarding the use of a specific type(1,2,5,7). In the United Kingdom, four-layer bandaging is widely applied, whilst in continental Europe and Australia short-stretch bandaging is a more frequent practice. In Brazil and the United States, UB is the most common(5,8). Nevertheless, in Brazil, for the treatment of people with VU there is still a wide use of bandages with no compression classification(9), that is, bandages made of ordinary fabrics.

The UB, invented in 1885, consists of an inelastic compression bandage that acts by increasing venous pressure during muscle contraction, especially during ambulation(10,11). An SR carried out with 08 studies (n = 643 patients) aimed to determine the effectiveness of UB in the treatment of VU, comparing UB to other types of CT, associated or not with primary coverage. In the meta-analysis, regarding the healing rate, no difference was found between the therapies (OR 0.45), and regarding the healing time, UB had slower healing(12).

As already mentioned, although UB was invented a long time ago and despite different types of compression therapies, it is still widely used in the treatment of VU in the global context, mainly in Brazil, in Primary Health Care services. In this context, despite empirical clinical observation demonstrates apparent satisfactory effects on healing, much of the scientific evidence that compared UB with other therapies was not robust enough to identify and justify its wide use and measure whether the effect perceived in clinical practice is statistically significant. Furthermore, these studies are not recent. In view of this, it is believed that a new evaluation of studies regarding the use of UB can contribute to the improvement of clinical management and assist in the formulation of more assertive guidelines and care strategies, as well as the implementation of effective inputs for patient care, mainly in Brazil, in Primary Health Care services, the gateway and main place of care for users with VU. Therefore, this study had the following research question: What is the effect of Unna’s Boot on the healing of venous ulcers compared to other compression therapies?

METHODS

Protocol and Registration

This is a Systematic Review with Meta-Analysis prepared according to the Cochrane(13) recommendations, presented in accordance with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(14,15). The study protocol was registered in PROSPERO (CRD42021290077), with the title: Effect of Unna Boot on healing, pain, edema and quality of life in patients with venous ulcers: a Systematic Review (16).

Eligibility Criteria

The PICOS mnemonic was: Population – adult patients with venous ulcers; Intervention- Unna Boot (UB); Control – other compression therapies (CT); Outcome- healing; Designs- randomized clinical trial, cohort study, and case control, published from 2002 to 2023. The intervention of interest was CT UB. The comparator was the other CTs(1,2). Studies carried out with adults with VUs undergoing CT treatment were included, with comparisons between different therapies and CT with bandages without compression classification, referred to as usual care. Studies published between November 2001 and January 2024, available in full, in Portuguese, English and Spanish, were included. Regarding the design, RCTs were inserted to evaluate the beneficial effects of the treatment, complemented by results from observational studies (cohort and case-control studies). The studies included presented healing as both a primary and secondary outcome. Observational studies presenting only one intervention group were included, as long as that intervention was UB.

Studies that compared the effect of pneumatic CT with other therapies were excluded, with the exception of one that included UB as one of the intervention CTs(17). Studies with co-interventions associated with CT, such as surgical and invasive procedures, pharmacological treatments and dressings, were not included, to reduce interference with the effect of the analyzed outcomes.

Information Sources

The searches were carried out in January 2024, in the databases: Scopus, Embase, Cochrane Library, Web of Science, PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL Complete), Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), as well as in grey literature databases – grey literature (opengrey.org) and in the Bank of Theses and Dissertations of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES).

Data Extraction

The development of database search strategies, database searches and recording of findings in the software Rayyan Intelligent Systematic Review(18) were carried out by a librarian experienced in SR. The literature search in the Database of Theses and Dissertations and Open Grey was carried out by two researchers individually, using simple search terms.

The selection of studies was carried out by two researchers independently. Rayyan software was used to identify possible duplications. Afterwards, the titles and abstracts were read, the researchers classified the studies individually, and the tool analyzed the agreement and conflicts among the selections. There was agreement in 32 studies, 17 were conflicting, and five were classified as perhaps. Conflicts were resolved through discussion among the researchers or with the intervention of a third party. After the final selection, the studies were independently evaluated in full.

Assessment of Study Quality

The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) was used to assess the quality of the body of evidence for the outcome under analysis in the studies included. The GRADE System defines the certainty of a body of evidence with respect to the extent to which one can be certain that an estimate of effect or association is close to the actual quantity of specific interest. Assessing the certainty of a body of evidence using GRADE involves consideration of the risk of bias within the study (methodological quality), objectivity of the evidence, heterogeneity, precision of effect estimates, and risk of publication bias(19).

Outcome results from RCTs are initially scored as high quality, while those generated by observational studies start out as low quality. Next, the weighting system is applied to reduce or increase the evidence quality score. Evidence quality is classified into four levels: high, moderate, low, or very low(13,19).

Statistical Analysis

The information collected from the included studies were: authors, title, year of publication, journal/publication source, country of origin; objectives; design of study; study population; participant inclusion and exclusion criteria; sample; sample description; study location; recruitment; randomization; blinding; intervention; control; follow-up time; outcomes; other reported outcomes; results; limitations; effect measures; interest effect; adverse events; interpretations of results; conclusions. The results were organized in the Excel spreadsheet editor software.

In the analysis of the healing outcome, the results presented regarding the time (weeks) for VU healing (mean and standard deviation); UV healing rate (n and %) during follow-up and area differences (cm2) of the initial and final VU (mean and standard deviation) were considered. When evaluating this outcome, it was expected that the VUs would heal in the shortest time possible, that the percentage of VUs healed would be higher or that there would be a significant reduction in the area from the initial to the final VU under the effect of UB, compared to other CTs. Data were organized into subsets: healing rate, time to healing, and differences in the VU area.

Risk of Bias

In assessing the risk of bias for RCTs, the tool Cochrane Risk of Bias (ROB-2 tool)(20) was used. Cohort and case-control studies were evaluated using the tool Risk Of Bias In Non-randomized Studies – of Interventions (ROBINS-I tool)(21).

Regarding the assessment of publication bias, we did not find a sufficient number of studies to carry out. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) System was used to assess the quality of the body of evidence for outcome(22).

Meta-Analysis

Pooled intervention effect estimates were carried out using the software RStudio. The meta-analysis of the healing outcome was carried out in subsets, according to the results presented in the studies, described in statistical analysis. For studies presenting measurements as median, interquartile range, minimum and maximum, conversion was carried out to mean and standard deviation, according to the conversion formulas(23).

Summary of Results

In the descriptive analysis, data from the included studies were displayed in a table, considering the following items: author and year, country and language, journal/source, main objective, study design, total sample. Another table presented intervention, control data, analyzed outcomes, outcome measurement, follow-up time, and main results. As per guidance from check list from PRISMA, the Adverse Events (AE) reported in the included studies were also presented.

For quantitative analysis, studies needed to be homogeneous in terms of population, exposure, comparator, and outcome. In the healing outcome, similar studies were grouped in terms of the existence of a comparison between CT, according to the subsets identified in this outcome. The meta-analysis was carried out with the forest plot in each subset to evaluate the effectiveness of UB intervention on VU healing compared with other compression therapies.

RESULTS

Study Selection

Database searches resulted in 5,048 studies. Considering the defined criteria, 39 studies were included, as shown in the Flowchart (Figure 1).

Figure 1 Flowchart of articles selection according to PRISMA 2020.

Source: Adapted(15) by authors, 2024.

Among 39 studies included, the total sample was 5,151 adult patients with VU. Considering the 28 studies that stratified the sample characteristics, the majority were female (54.3%). The studies were published between 2002 and 2023, being more frequent in 2004 and 2014 (n = 5; 12.8% respectively). Within years 2010, 2012 and 2015 there were 3 studies (7.6%) per respective year; in the years 2003, 2008, 2011, 2013, 2019, 2020, 2022 and 2023, 2 studies were published (5.1%) and in the years 2002, 2005, 2007 and 2021, only 1 study (2.5%) was published per year. In the years 2006, 2009, 2016, 2017 and 2018, no studies were published. Regarding the country of origin, the country with the most publications was the United Kingdom (n = 8; 20.5%), followed by Brazil (n = 7; 17.9%), Italy (n = 4; 10,2%); however, adding to the other studies carried out in other countries, it is observed that the majority (n = 25; 64.1%) of the studies were from European countries (Table 1).

Table 1 Summary of the characterization of studies included, Porto Alegre (RS), Brazil, 2022.

Variables	N	%	
Year			
2002	1	2.5	
2003	2	5.1	
2004	5	12.8	
2005	1	2.5	
2007	1	2.5	
2008	2	5.1	
2010	3	7.6	
2011	2	5.1	
2012	3	7.6	
2013	2	5.1	
2014	5	12.8	
2015	3	7.6	
2019	2	5.1	
2020	2	5.1	
2021	1	2.5	
2022	2	5.1	
2023	2	5.1	
Country			
UK	8	20.5	
Brazil	7	17.9	
Italy	4	10.2	
Germany	3	7.6	
France	3	7.6	
Serbia	3	7.6	
Australia	2	5.1	
United States of America	2	5.1	
Poland	2	5.1	
Argentina	1	2.5	
Canada	1	2.5	
China	1	2.5	
Spain	1	2.5	
Turkey	1	2.5	
Design of study			
RCT	14	35.8	
Multicenter RCT	12	30.8	
Pragmatic multicenter RCT	1	2.6	
Cross-over multicenter RCT	1	2.6	
Cohort	8	20.5	
Retrospective cohort	2	5.1	
Case-control	1	2.6	
Sex (28 studies)	2,247	54.3	
Female	1,891	45.7	
Male			
Age (mean/SD) (28 studies)			
68.6 years (± 6.0)			
Intervention			
Unna's Boot	8	20-20.5	
4-layers bandage	7	17.9	
Elastic stockings	6	15.3	
2-layers bandage	5	12.8	
High compression bandage	3	7.7	
Inelastic stockings	3	7.7	
Control			
4-layers bandage	9	23.1	
Short-stretch bandage	9	23.1	
2-layers bandage	8	20.5	
Bandage without compression	5	12.8	
rating	2	5.1	
Unna's Boot			
Follow-up Time (Median/IQ)			
Weeks	12	12-24	
Source: Prepared by the authors, 2024.

Regarding the type of study, 28 (71.8%) were some type of RCT. Regarding the grouping of CTs, UB was used in 20.5% of the investigations as an intervention CT and in 5.1% as a control CT. The median follow-up time in the studies was 12 weeks(12–24) (Table 1).

Study Results

Chart 1 details the information on the studies included. The way in which the healing outcome was assessed varied greatly between studies and the majority used more than one. The evaluations were: healing rate (n = 30; 76.9%), time to healing (n = 21; 53.8%), and difference in VU area (n = 16; 41.0%) expressed as a percentage of reduction, weekly reduction coefficient and reduction difference between the initial and final VU area.

Chart 1 Characteristics of the studies included.

Author
year	Study
design	Intervention group
(IG) (n)	Control group
(CG) (n)	Follow-up
(weeks)	Summary of main results	
Meyer et al., 2002(24)	Cohort	High compression elastic bandage (n = 57)	Short-stretch bandage
(n = 55)	26	Healing rate p = .623
IG: 58% (n = 33)
CG: 62% (n = 34)
Healing time *
IG: 10 (95% CI 8–12)
CG: 11 (95% CI 9–13)	
Meyer et al., 2003(25)	Cohort	3-layers
(n = 64)	4-layers
(n = 69)	56	Healing rate p = .031
IG: 80% (n = 51)
CG: 65% (n = 45)
Healing time * P = .040
IG: 12 (95% CI 10–15)
CG: 16 (95% CI 13–21)	
Ukat et al., 2003(26)	RCT	4-layers
(n = 44)	Short-stretch bandage (n = 45)	12	Healing rate
IG: 30% (n = 13)
CG: 22% (n = 10)
Healing time * p = .03
OR 2.9 (95% CI 1.1–7.5)	
Franks et al., 2004(27)	RCT ♦	4-layers
(n = 74)	2 cohesive layers
(n = 82)	24	Healing rate p = .79
IG: 85% (n = 63)
CG: 83% (n = 68)	
Iglesias et al., 2004(28)	RCT ♦	4-layers
(n = 195)	Short-stretch bandage
(n = 192)	24	Healing rate p = .005
IG: 68% (n = 133)
CG: 55% (n = 106)
Healing time * p = .12
IG: 92 (95% CI 71–113)
CG: 126 (95% CI 95–157)	
Junger et al., 2004a(29)	RCT ♦	Elastic stockings
(n = 88)	Short-stretch bandage (n = 90)	12	Healing rate
IG: 58% (n = 51)
CG: 57% (n = 51)
Healing time * p = .80
IG:43 (±18.3)
CG: 43.6 (±18.3)
UV area difference #
IG: 67.6%
CG: 59%	
Junger et al., 2004b(30)	RCT ♦	Elastic stockings (n = 61)	2-layers short-stretch bandage
(n = 60)	12	Healing rate p = .0129
IG: 47.5% (n = 29)
CG: 31.7% (n = 19)
Healing time ** p = .0297
IG: 61 (±26)
CG: 68 (±25)	
Polignano et al., 2004(31)	RCT ♦	4-layers
(n = 39)	Unna’s Boot
(n = 29)	24	Healing rate p = .42
IG: 74% (n = 29)
CG: 66% (n = 19)
Healing time * p = .13
IG: 51 (95% CI 7–175)
CG: 49 (95% CI 7–168)
UV area difference # p = .30
IG: 100% (95% CI –283.3–100)
CG: 100% (95% CI –489.3–100)	
Blecken et al., 2005(32)	RCT	Inelastic stockings (n = 12)	4-layers
(n = 12)	12	Healing rate p = .0173
IG: HR 0.56
CG: HR 1
VU area difference ## p = .0369
IG: 2.93 (±0.6)
CG: 2.3 (±0.7)	
Millic et al., 2007(33)	RCT	3-layers with elastic stockings and medium stretch bandage (n = 75)	2-layers medium-stretch bandage
(n = 75)	52	Healing time ** p < .001
IG: 133 (28–464)
CG: 211 (61–438)	
Mariani et al., 2008(34)	RCT ♦	Ulcer X Kit
(n = 26)	Short-stretch bandage
(n = 30)	16	Healing rate p = .011
GI: 96.2% (n = 25)
CG: 70% (n = 21)	
Moffatt et al., 2008(35)	ECR ♦♦	2-layers
(n = 39)	4-layers
(n = 42)	08	Healing rate before ♦♦ p = .30
IG: 15.3% (n = 6)
CG: 7.1% (n = 3)
UV area difference ♦♦# p = .88
IG: 27.8%
CG: 42.2%	
Brizzio et al., 2010(36)	RCT	Elastic stockings (n = 28)	Usual care
(n = 27)	26	Healing rate p = .210
IG: 50% (n = 14)
CG: 67% (n = 18)
Healing time ** p = .942
IG: 68 (±40)
CG: 69 (±39)	
Millic et al., 2010(37)	RCT	Class III elastic stockings (n = 42)	2-layers Δ (n = 46)
3-layers ΔΔ (n = 43)	26	Healing rate
IG: 25% – GI x GC2 p = .000
CG1: 67%
CG2: 74% – CG2 x CG1
p = .0238
Healing time * p > .05
IG: 12
CG1: 11
CG2: 14	
Szewczyk et al., 2010(38)	RCT	Class II elastic stockings (n = 15)	2-layers Δ
(n = 16)
4-layers ΔΔ (n = 15)	12	Healing rate p > .05
IG: 53.3% (n = 8)
CG1: 62.5% (n = 10)
CG2: 60% (n = 9)
VU area difference ## p < .001
IG: .44
CG1: .55
CG2: .63	
Harisson et al., 2011(39)	RCT ♦	4-layers
(n = 215)	Short-stretch bandage (n = 209)	12	Healing time ** p = .98
IG: 62 (95% CI 51 – 73)
CG: 77 (95% CI 63 – 91)	
Mosti et al., 2011(40)	RCT	Unna’s boot (n = 50)	2 cohesive layers
(n = 50)	12	Healing time **
IG: 49.5 (95% CI 27.7 – 69.7)
CG: 48 (95% CI 33 – 63.5)	
Lazareth et al., 2012(41)	RCT ♦	2-layers
(n = 93)	4-layers (n = 93)	12	Healing rate p = .0165
IG: 44% (n = 41)
CG: 39% (n = 36)	
Weller et al., 2012(42)	RCT ♦	3-layers
(n = 23)	Short-stretch bandage (n = 22)	12	Healing rate p = .056
IG: 74% (n = 17)
CG: 46% (n = 10)	
Wong et al., 2012(43)	RCT	Short-stretch bandage
(n = 107)	4-layers
(n = 107)
Usual care ΔΔ
(n = 107)	24	Healing rate
IG: 72% (n = 77)
CG1: 67.3% (n = 72)
CG2: 29.0% (n = 31)
Healing time * p < .001
IG: 9.8 (± .77)
CG1: 10.4 (±.80)
CG2: 18.3 (±.86)
VU area difference ###
IG: 2.85 (±8.18) p = .67
CG1: 3.39 (±8.64) p = .16
CG2: 6.90 (±10.62) p = .047	
Luz et al., 2013(44)	Cohort	Unna’s Boot (n = 32)	Usual care
(n = 11)	12	UV area difference # p > 0.05
IG: –47.12 (95% CI –100–107.41)
CG: –53.06 (95% CI –100–57.96)	
Macedo et al., 2013(45)	Cohort	Unna’s Boot (n = 18)	without comparator	10	VU area difference # p = .000
IG: 73.5% (± 25.9)	
Ashby et al., 2014(46)	ECR ♦♦♦	2-layer elastic stockings
(n = 230)	4-layers (n = 224)	53	Healing rate p = .96
IG: 71% (n = 163)
CG: 70% (n = 157)
Healing time ** p = .96
IG:99 (95% CI 84–126)
CG: 98 (95% CI 85–112)	
Dolibog et al., 2014(17)	RCT	Unna’s Boot (n = 30)	Pneumatic compression Δ
(n = 28)
Ulcer X Kit ΔΔ (n = 30)
Short-stretch multi-layer bandage ΔΔΔ (n = 29)
2-layers stretch bandageΔΔΔΔ
(n = 30)	NI	Healing rate p = .03
IG: 20% (n = 6)
CG1: 57.14% (n = 16)
CG2: 56.66% (n = 17)
CG3: 58.62% (n = 17)
CG4: 16.66% (n = 5)
VU area difference ###
IG: 15.78 (±19.57) p = .03
CG1: 10.13 (±20.88) p = .01
CG2: 9.67 (±20.02) p = .01
CG3: 8.12 (±17.23) p = .01
CG4: 16.27 (±20.23) p = .03	
Finlayson et al., 2014(47)	RCT	4-layers
(n = 53)	Class III elastic stockings
(n = 50)	24	Healing rate p = .14
IG: 84% (n = 45)
CG: 72% (n = 36)
Healing time * p = .03
IG:10
CG: 15
UV area difference # p = .27
IG: 96% (±15.6)
CG: 93% (±14.9)	
Lullove and Newton, 2014(48)	Retrospective cohort	Unna’s Boot
(n = 60)	without comparator	12	VU area difference ## p < .001
IG: 63.3%	
Salome et al., 2014(49)	Cohort	Unna’s Boot
(n = 50)	without comparator	53	Healing rate p = .0001
IG: 84% (n = 42)	
Abreu and Oliveira, 2015(10)	RCT	High compression elastic bandage
(n = 9)	Unna’s Boot (n = 9)	13	VU area difference## p < .0001
IG:42,32%
CG: 69.41%	
Guest et al., 2015(50)	Retrospective cohort	2 cohesive layers
(250)	2-layers Δ
(n = 250)
4-layers ΔΔ (n = 175)	24	Healing rate
IG: 51% (n = 128) – IG x CG1
p = .03
CG1: 40% (n = 100) – CG1 x CG2 p = .05
CG2: 28% (n = 49) – IG x CG2
p = .001
Healing time ***
IG: 2.5 (±0.2)
CG1: 2.4 (±0.2)
CG2: 2.5 (±0.3)
UV area difference#
IG: 60%
CG1: 58%
CG2: 57%	
Januário et al., 2015(51)	RCT	Unna’s Boot (n = 30)	90% trichloroacetic acid Δ
(n = 30)
20% carboxymethylcellulose ΔΔ
(n = 30)	20	Healing rate
IG: 43% (n = 13)
CG1: 13.3% (n = 4)
CG2: 6.7% (n = 2)
VU area difference # p < .022
IG: 66.9 (±6.5)
CG1: 46.4 (±5.8)
CG2: 44.7 (±5.0)	
Coutinho, 2019(52)	Cohort	High compression elastic bandage (n = 48)	without comparator	04	VU area difference ## p < .001
IG: 72.9%	
Gillet et al., 2019(53)	RCT ♦	2-layers
(n = 47)	4-layers (n = 41)	16	Healing rate p < .001
IG 48.9% (n = 23)
CG: 26.3% (n = 11)
Healing time p = .03
IG: OR 3.01 (97.5% CI 1.1–8.6)	
Folguera-Álvarez et al., 2020(54)	RCT ♦	2-layers
(n = 56)	Usual care (n = 37)	12	Healing rate
IG: 57.1% (n = 32)
CG: 67.5% (n = 25)
Healing time ** p = .744
IG: 45
CG: 60	
Mosti et al., 2020(55)	RCT ♦	Inelastic stockings
(n = 33)	2-layers (n = 33)	12	Healing rate
IG: 78.7% (n = 26)
GC: 69.6% (n = 23)	
Stather et al., 2021(56)	RCT	Inelastic stockings
(n = 20)	2-layers (n = 20)	26	Healing rate
IG: 60% (n = 12)
CG: 55% (n = 11)
Healing time *
IG: 12.67 (±6.11)
CG: 13.64 (±6.98)	
Senet et al., 2022(57)	Multicenter cohort	Single-layer multicomponent bandage (n = 52)	without comparator	6	Healing rate
IG: 18 (35%)
Healing time **
IG: 33 (±12)	
Souza et al. 2022(58)	Cohort	Unna’s Boot
(n = 14)	without comparator	9	UV area difference ### p = 1.00
IG: 9.33 (±7.81)	
Karanikolic et al., 2023(59)	RCT	Class III compression stockings (n = 56)	Elastic bandage + Class III compression stockings (n = 60)	24	Healing rate
CG: 55% (n = 33)	
Ulusoy and Iscan, 2023(60)	Cohort	4-layers
(n = 113)	without comparator	12	Healing rate
IG: 30 (26.5%)
Healing time *
IG: 23.2 (±13.8)	
Source: Prepared by the authors, 2024.

♦multicenter RCT;

♦♦multicenter cross-over RCT;

♦♦♦multicenter pragmatic RCT;

*weeks;

**days;

***months;

#% reduction;

##(cm2/week);

### ≠ initial-final VU area;

ΔCG1;

ΔΔCG2;

ΔΔΔCG3;

ΔΔΔΔCG4.

Digital planimetry was the most used outcome measurement method (n = 15; 38.7%). In the study results, 18 (46.2%) reported that no statistically significant difference was found (p < .05) among the CTs analyzed regarding healing. Of the 21 (53.8%) studies that found differences, four (10.2%) were cohort studies, without comparators, three (7.7%) with UB and one (2.6%) with high compression elastic bandage. Of the RCTs, 16 (41%) found differences related to the healing rate (n = 11; 28.2%), the VU area (n = 9; 23.1%), and the time to healing (n = 7; 17.9%).

Two RCTs that had UB as one of the CTs found no differences regarding VU healing. One compared it to 4-layer bandage(31) and the other with a 2-layer cohesive bandage(40). In a study that compared the Ulcer X system and the multilayer short-stretch bandage, the results showed that these two systems were superior in healing rate and the difference between the initial and final VU areas compared to UB and the 2-layer short-stretch bandage(17). In contrast, in two other RCTs(10,51), UB was superior in terms of the difference between the initial and final area. In the first, the effect of UB was compared to usual care with carboxymethyl cellulose and trichloroacetic acid(51) and in the other compared to high-compression elastic bandage(10).

In the cohort studies (n = 3) evaluating UB, considering only the measure of effect between the initial and final assessment, two identified a significant reduction in the VU area at the end of follow-up(45,48) and another identified a more significant healing rate(49).

Some studies included(26,31,34,37,39,42,43,50) analyzed independent factors associated with healing and identified some evidence. The first was the duration of the UV with healing time(26,50), that is, more recent UV healed faster. The duration of the VU was also directly related to the healing rate(42,50). Others found that the size of the initial VU influenced healing time, smaller VUs healed faster(31,34,37,39,43). One found a relationship between the initial size of the VU and the rate of healing, with smaller VUs healing at a greater rate(42).

Adverse Events

Of the studies included, 17 reported occurrences of AE, ten of which were related to 4-layer bandages; six with short-stretch bandages; three with UB and 2-layer bandage; two with 2-layer cohesive and 3-layer bandages. The four-layer bandage was the most used among studies reporting the events and had the highest number of adverse events reported. As for the total, the most cited adverse event was the appearance of a new ulcer, with 73 reports.

Risk of Bias

Of the 39 studies, 28 (71.8%) were RCTs. The RCTs were evaluated with the ROB-2 tool(20), regarding the objective of statistical analysis, of evaluation of the effect of attribution to the intervention, intention-to-treat effect (ITT), and effect per protocol (PP). The tool separates the evaluation according to the type of effect under study. Figure 2 shows the 14 (50%) RCTs included in the study that were performed with ITT. According to the analysis, six (42.9%) studies were considered at low risk of bias, three (21.4%) with some concerns, and five (35.7%) with high risk of bias. Of the 14 (50%) RCTs that performed PP analysis, one (7.1%) was assessed with low risk of bias and 13 (92.9%) with high risk of bias. Cohort and case-control studies were evaluated with the ROBINS-I tool(21). In this assessment, the ten (25.6%) cohort studies and the only (2.5%) case-control study presented a serious risk of bias.

Figure 2 Assessment of risk of bias of RCT with intention-to-treat analysis.

Source: Prepared by the authors in the ROB-2 tool, 2022.

Summary of Results

Of the 39 studies included in the SR, only 25 (64.1%) could undergo meta-analysis. As mentioned in the methods, the meta-analysis was organized into subsets, according to the results presented. In the UV healing rate subset, the forest plot (Figure 3) shows the number of healed ulcers in the 25 included studies, organized into CT groups, compared one by one. Of these, four (10.3%) used UB and this proved to be superior for treatment in only one study(51). This study compared(51) UB (n = 30) with usual care (n = 30), demonstrating a 6.5 greater chance of healing with the use of UB (RR 6.50 – 95% CI 1.6 – 26.36)(51). In comparison with other CTs, in terms of the number of ulcers healed during follow-up, UB proved to be equivalent in the study that compared it with 2-layer bandages(40) (RR 1.02 – 95% CI 0.92 – 1.14), in one comparing it with a 4-layer bandage(31) (RR 0.88 CI 95% 0.64 – 1.22) and in one comparing it with a 2-layer short-stretch bandage(17) (RR 1.20 CI 95% 0.41 – 3.51). In the study that compared UB with other CTs(17), UB was lower in the number of UV healed when compared with pneumatic compression (RR 0.35 CI 95% 0.16 – 0.77), with Ulcer X (RR 0.35 CI 95% 0.16 – 0.77), and with multilayer short-stretch bandage (RR 0.34 CI 95% 0.16 – 0.74).

Figure 3 Meta-analysis of the number of healed ulcers compared among compression therapy groups.

Source: Prepared by the authors, 2024.

In the time to VU healing subset, 16 studies were included. Among the three who used BU, no superior effect of this CT on VU healing time was identified. In the VU area difference subset, five studies were included. Of these, four used UB and this proved to be superior for treatment in only one study. This studycompared UB (n = 9) with high compression elastic bandage (n = 9), resulting in a significant mean reduction in the VU area (–23.62, 95% CI –41.07 – –6.17)(10). Among the other CT and usual care, UB proved to be equivalent for reducing the VU area throughout the follow-up.

In this SR, the assessment of heterogeneity was limited. Only five studies compared the same compression therapies, 2-layer bandage versus 4-layer bandage (Figure 3). Regarding the assessment of publication bias, even though the searches reached a good scope with the inclusion of 25 studies in the meta-analysis, few shared the same interventions and the intervention of interest in this SR, which resulted in a small sample, with less than ten studies. Therefore, it was not possible to assess publication bias.

DISCUSSION

Despite the predominance of studies on the European continent, investigations were found in several countries around the world, reinforcing that VU is a public health problem(2,3). Furthermore, the results reinforce the higher incidence of CVI and VU in the older people and women(1,61,63). Two studies(39,50) found an association between age and time for VU healing, showing that older people had their ulcers healed in a longer time than younger people.

Among the CT used, the 4-layer bandage was the most used, followed by the UB, the 2-layer bandage, and the short-stretch bandage. The finding reinforces multilayer therapies as a frequent option, and secondly, inelastic therapies such as UB and short stretch bandage(5,6).

Regarding the healing outcome, of the total number of studies that used UB in one of its groups, it was observed that the majority were carried out in Brazil, reinforcing the argument that it is a CT commonly used in the country(45,49) and, at the same time, a concern on the part of Brazilian researchers to seek evidence to support this clinical practice. On the other hand, only three were RCTs. Considering the relevance of this type of design for evaluating the effect of an intervention(64), this finding reinforces the importance of carrying out RCTs evaluating the effect of UB in patients with venous ulcers, promoting the best evidence.

Still regarding healing, it was observed that there was no uniformity in the presentation of results and different measurements of the outcome were used, hindering the performance of a meta-analysis covering all studies. It is suggested that studies that evaluate this outcome be carried out based on the initial area and final area of the VU, the time for healing, and the percentage of VU healed at the end of the follow-up.

As for the method of verifying healing characteristics, digital planimetry and photography were the most frequent forms of measurement. Although the calculation of the VU area in digital planimetry is computerized, the UV tracing in most studies was carried out manually, a method considered a reference in the literature(65).

In the meta-analysis, UB was superior for healing compared to usual care in one study(51) and, in another, in relation to the high compression elastic bandage(10). Contrasting the findings of the present investigation, a SR(12) identified, with a moderate degree of evidence, an indifference in VU healing rates when comparing UB with other CTs.

The results of the studies found that compared CT with usual care for the healing outcome reinforced the findings described in two meta-analyses(5,6), which mention that using some type of compression is superior to not using it. When comparing different types of CT, it was observed that the findings are confirmed, that is, multilayer bandages are more effective; 4-layer bandages were superior to short-stretch bandages, but equivalent to 2-layer bandages, and elastic stockings were superior to short-stretch bandages(17,28,30,32,34,37,43).

Although the studies included identified superiority in their analyses, there is probably no significant difference between the CTs; however, there is evidence of its use as superior to usual care. The justification is possibly due to the therapeutic effect being also related to the characteristics of VU, self-care, adherence and access to treatment, and tolerance to the CT used.

This SR did not evaluate the effect of all therapies. In spite of this, it should be noted that although other CTs with more technology are efficiently superior to UB, this latter has been used due to low cost, although there is no economic analysis to support this statement. Thus, it is a treatment option for countries with limited health resources(12).

An integrative review of the literature that analyzed studies regarding the types of CT in VU, emphasizing the use of UB, found broad support for the use of UB due to its effective curative action and lower costs. In addition, eight studies included in the review indicated the positive effect of UB in controlling edema, reducing the area, and healing injuries, as well as improving the individuals’ quality of life(66). On the other hand, UB may require longer healing time compared to multilayer bandaging, as its mechanism of action depends on ambulation(11,67).

In addition to the evidence regarding the effectiveness of CT, it should be noted that the choice of therapy needs to consider the severity of the CVI(3), the size and duration of the VU, calf circumference, and ankle mobility. Another important fact to be considered is to which extent the patient adapts to the therapy used and demonstrates better adherence. Some studies evaluated patient comfort and/or satisfaction in using the therapy(31,32,35,37,42,55); for instance, a study is cited that identified that comfort, pain when applying therapy, and ease to put shoes on improved throughout the treatment; however, no difference was found between the CTs used(25).

Therefore, considering the prevalence of VU, the diversity and lack of robust results in the evidence, the performance of intervention studies comparing different types of CT for the treatment of VU with cost-effectiveness analysis and outcome assessments, considering the initial and final moment of follow-up is suggested.

Observing the AEs reported in studies, it should be highlighted that pain appears to be a very frequent event, although the expected outcome with the use of CT is its reduction. Considering the type of intervention, it was observed that UB was present in 10% of reported events and 4-layer CT, as it is proportionally the most used, presented a greater number of reports. Considering the severity and relationship of AEs with the intervention, most of the reported events can be considered mild and moderate, but also associated with the clinical signs of CVI and VU, such as pain, skin maceration, and the opening of new ulcerations.

Analyzing the quality of evidence of the studies included, the majority were from RCTs, but with a high risk of bias. This result was influenced by the lack of information about blinding in the evaluation and analysis of results. Most studies reported that, due to the nature of the treatment, it was not possible to blind the patients and professionals who applied the intervention. However, few mentioned whether there was blinding of the outcome evaluator and/or of the professional who analyzed the results. Furthermore, in some investigations, the outcome evaluator was the same professional who applied the intervention, a situation that compromises the degree of evidence in the study, increasing the risk of bias in assessing the effect of the intervention(20). Considering the evaluations carried out in the research included in this SR, it is important to highlight that the study that found superiority of UB over high-compression elastic bandages for VU healing(10) was considered to have a high risk of bias due to the lack of information about blinding in the outcome assessment.

The high degree of risk of bias in the included studies, the short follow-up period, the limited number of patients, the diversity of therapies and outcome assessments affected the analysis of results and the robustness of the evidence. These findings are consistent with the 2012 SR, in which most RCTs had small samples and uncertain or high risk of bias.(5).

In the light of this, and considering the homogeneity in the quality of evidence among the studies, it was concluded that the results they found, using the GRADE system, presented a moderate degree of evidence. However, it is understood that the evidence for estimating the effect of CT on healing may be modified by future studies.

LIMITATIONS

The limitations were related to: diversity in the presentation of results by the included studies, a fact that did not allow meta-analysis of all studies and heterogeneity assessment to be carried out; inclusion of studies published only in English, Portuguese and Spanish; limitation of access to some studies in full for free.

CONCLUSION

Although UB is still quite frequently used, no evidence was found that it is more effective for UV healing when compared to other CTs. However, it appears to be effective when compared to usual care. Thus, given the scenario of provision of bandages without compression classification, as occurs in Brazil, UB still appears to be the best therapeutic option for treating users with VU.

Considering the variety of CTs on the market, the selection of CT according to the severity of CVI, and the few studies with statistical differences among CTs, it is highlighted that carrying out RCTs with cost-effectiveness analysis can contribute to therapeutic choice. Given the context of widespread use of UB in Brazil, more studies still need to be carried out to evaluate its real effectiveness.

Regarding the quality of the evidence, carrying out some method of blinding in evaluating the effect of therapies, in analyzing the results, is essential, as well as clear mention of the form of blinding adopted. Failure to comply with this requirement compromises the quality of the study, impacting the reduction of scores in the evidence quality analysis.

The results of this SR can contribute to the performance of health professionals by presenting scientific evidence that reinforces the superiority of the use of any CT in relation to usual care, contributing to decision-making and providing support for discussing the supply of inputs in health services.

10.1590/1980-220X-REEUSP-2023-0397pt
Revisão
Efeito da Bota de Unna na cicatrização de úlceras venosas: revisão sistemática e metanálise
https://orcid.org/0000-0002-2052-0105
Cordova Fernanda Peixoto 1
https://orcid.org/0000-0003-4321-9953
Furhmann Ana Claudia 1
https://orcid.org/0000-0002-0387-7946
do Carmo Andreia Cristina Feitosa 2
https://orcid.org/0009-0009-4687-4508
Vales Eduardo Nunes 1
https://orcid.org/0000-0001-5929-1162
Terra Diego Henrique 3
https://orcid.org/0000-0002-3773-8477
da Silva Bárbara Uuritz 4
https://orcid.org/0000-0001-6149-4073
Machado Diani de Oliveira 5
https://orcid.org/0000-0002-9068-7189
Lucena Amália de Fátima 1
https://orcid.org/0000-0003-1444-4086
Paskulin Lisiane Manganelli Girardi 1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem, Porto Alegre, RS, Brasil.
2 Universidade Federal de São Paulo, Biblioteca, São Paulo, SP, Brasil.
3 Universidade Federal de Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil.
4 Centro Universitário Ritter dos Reis, Escola de Enfermagem, Porto Alegre, RS, Brasil.
5 Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil.
Autor correspondente: Fernanda Peixoto Cordova, Avenida Ecoville, 190, Sarandi, 91150-400 – Porto Alegre, RS, Brasil, fernanda.peixoto.cordova@gmail.com
RESUMO

Objetivo:

Analisar o efeito da Bota de Unna na cicatrização de úlceras venosas em comparação com outras terapias.

Métodos:

Revisão Sistemática realizada nas bases de dados Scopus, Embase, Cochrane Library, Web of Science, PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, e de literatura cinzenta. População- pacientes adultos com úlcera venosa; Intervenção- Bota de Unna (BU); Controle- outras terapias compressivas (TC); Desfecho- cicatrização; Delineamentos- ensaio clínico randomizado, estudo de coorte e caso controle, publicados de 2002 a 2023. Avaliaramu-se efeito da intervenção, risco de viés e qualidade da evidência. Registrada no PROSPERO (CRD42021290077).

Resultados:

Foram incluídos 39 estudos, com 5.151 pacientes. A maioria (71,8%) era ensaios clínicos randomizados (ECR). A BU foi utilizada como intervenção/controle em oito estudos. Na comparação entre TC, somente 1 estudo com BU apresentou efeito superior (p < .001) na cicatrização, comparado com atadura elástica de alta compressão. Na análise de qualidade da evidência, 27 estudos foram avaliados com alto risco de viés.

Conclusão:

Não foi encontrada superioridade da BU na cicatrização de úlceras venosas quando comparada com outras TC.

DESCRITORES

Úlcera Varicosa
Bandagens Compressivas
Meias de Compressão
Revisão Sistemática
Metanálise
INTRODUÇÃO

A úlcera venosa (UV) é um desfecho grave da Insuficiência Venosa Crônica (IVC)(1), representando 85% dos casos de úlceras crônicas de perna com prevalência entre 1,5 e 3% na população(2,3). O padrão ouro no tratamento da UV é a aplicação de terapia compressiva (TC)(1,3), que consiste na aplicação de compressão externa à perna para favorecer o retorno venoso e a reabsorção do edema, reduzir a hipertensão e a estase venosa, contribuindo para a cicatrização e diminuindo a recorrência de UV(1,4).

A TC pode ser estática ou dinâmica. A terapia estática é produzida por ação elástica ou inelástica de ataduras/bandagens e meias de compressão. A terapia dinâmica é realizada por compressão pneumática intermitente(1,2). Dentre as TC estáticas, existem diversos tipos, classificadas de acordo com tipo e número de componentes e/ou camadas utilizados, efeito e níveis de compressão aplicados(1,2).

Neste contexto, Revisões Sistemáticas (RS) foram conduzidas abordando diferentes TCs. Em um estudo de 2012 com 59 ensaios clínicos randomizados (ECR) (n = 4.321) concluiu-se que a TC aumenta as taxas de cicatrização de UV em comparação ao uso de bandagens sem graduação de compressão, ou seja, aquelas de tecidos como crepe, Rayon® ou de tecido sintético misto. Além disso, foi identificado que os sistemas de compressão com multicomponentes e com multicamadas, especialmente os com bandagem elástica, foram mais eficazes que os sistemas com um único componente ou compostos principalmente por bandagens inelásticas. Não foram encontradas evidências significativas para cicatrização entre as demais terapias, como, por exemplo, a Bota de Unna (BU), comparada com bandagens de quatro camadas, meias elásticas e meias inelásticas ajustáveis(5).

Outra RS envolvendo 14 ECR (n = 1.391 pacientes) avaliou o efeito das bandagens de curto estiramento, bandagens de quatro camadas e BU comparadas à ausência de compressão. Os resultados demonstraram celeridade na cicatrização no uso de qualquer bandagem em comparação à ausência de compressão e indicaram possível melhora em alguns aspectos da qualidade de vida e da dor(6).

Os resultados das RS citadas indicam que o uso de TC é mais efetivo para cicatrização do que a sua não utilização. Contudo, devido à existência de diversos tipos de TC, não existe consenso mundial quanto ao uso de um tipo específico(1,2,5,7). No Reino Unido, a bandagem de quatro camadas é amplamente aplicada, enquanto na Europa continental e na Austrália a bandagem de curto estiramento é uma prática mais frequente. Já no Brasil e nos Estados Unidos, a BU é a mais comum(5,8). Contudo, no Brasil, para o tratamento de pessoas com UV ainda se observa um amplo uso de bandagens sem classificação de compressão(9), ou seja, bandagens de tecidos comuns.

A BU, inventada em 1885, consiste em uma bandagem de compressão inelástica com ação a partir do aumento da pressão venosa durante a contração muscular, principalmente na deambulação(10,11). Uma RS realizada com 08 estudos (n = 643 pacientes) teve como objetivo determinar a efetividade da BU no tratamento de UV, comparando a BU aos outros tipos de TC, associadas ou não a coberturas primárias. Na metanálise, quanto à taxa de cicatrização não foi encontrada diferença entre as terapias (OR 0,45), e quanto ao tempo de cicatrização a BU teve cicatrização mais lenta(12).

Como já mencionado, embora a BU tenha sido inventada há bastante tempo e mesmo diante de diversos tipos de terapias compressivas, ela ainda é bastante utilizada no tratamento da UV no contexto mundial, principalmente no Brasil, nos serviços de Atenção Primária à Saúde. Neste contexto, apesar de a observação clínica empírica demonstrar aparentes efeitos satisfatórios na cicatrização, boa parte das evidências científicas que compararam a BU com outras terapias não foram robustas o suficiente para identificar e justificar sua ampla utilização e medir se o efeito percebido na prática clínica é estatisticamente significativo. Além disso, estes estudos não são recentes. Diante disso, acredita-se que uma nova avaliação de estudos referentes ao uso da BU pode contribuir para o aprimoramento do manejo clínico e auxiliar na formulação de diretrizes e estratégias de cuidado mais assertivas, bem como na implementação de insumos efetivos para o cuidado ao paciente, principalmente no Brasil, nos serviços de Atenção Primária à Saúde, porta de entrada e principal local de atendimento aos usuários com UV. Portanto, este estudo teve como questão de pesquisa: Qual é o efeito da Bota de Unna na cicatrização de úlceras venosas comparado com outras terapias compressivas?

MÉTODOS

Protocolo e Registro

Trata-se de uma Revisão Sistemática com Metanálise elaborada segundo as recomendações da Cochrane (13), apresentada de acordo com o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(14,15). O protocolo do estudo foi registrado no PROSPERO (CRD42021290077), com o título: Effect of Unna Boot on healing, pain, edema and quality of life in patients with venous ulcers: Systematic Review (16).

Critérios de Elegibilidade

O mnemônico PICOS foi: População- pacientes adultos com úlcera venosa; Intervenção- Bota de Unna (BU); Controle- outras terapias compressivas (TC); Desfecho- cicatrização; Delineamentos- ensaio clínico randomizado, estudo de coorte e caso controle. A intervenção de interesse foi a TC do tipo BU. O comparador foram as outras TC(1,2). Foram incluídos estudos realizados com adultos, com UVs em tratamento com TC, com comparações entre diferentes terapias e TC com bandagens sem classificação de compressão, denominada como cuidado usual. Foram incluídos estudos publicados no período de novembro de 2001 a janeiro de 2024, disponíveis na íntegra, na língua portuguesa, inglesa e espanhola. Quanto ao delineamento, foram inseridos ECR para avaliar os efeitos benéficos do tratamento, complementados por resultados de estudos observacionais (estudos de coorte e caso-controle). Os estudos incluídos apresentaram cicatrização tanto como desfecho primário quanto secundário. Estudos observacionais que apresentaram apenas um grupo de intervenção foram incluídos, desde que essa intervenção fosse a BU.

Foram excluídos estudos que compararam o efeito de TC pneumática com outras terapias, a exceção de um deles que trouxe a BU como uma das TC de intervenção(17). Não foram incluídos estudos com cointervenções associadas às TC, tais como procedimentos cirúrgicos, invasivos, tratamentos farmacológicos e curativos, para reduzir a interferência no efeito dos desfechos analisados.

Fontes de Informação

As buscas foram realizadas em janeiro de 2024, nas bases de dados: Scopus, Embase, Cochrane Library, Web of Science, PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL Complete), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), como também nas bases de dados de literatura cinzenta – Grey literature (opengrey.org) e no Banco de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Extração de Dados

A elaboração das estratégias de buscas por bases de dados, as buscas nas bases de dados e o registro dos achados no software Rayyan Intelligent Systematic Review (18) foram realizados por bibliotecária experiente em RS. A busca na literatura no Banco de Teses e Dissertações e Open Grey foi realizada por dois pesquisadores de forma individual, utilizando termos de buscas simples.

A seleção dos estudos foi realizada por dois pesquisadores de forma independente. Utilizou-se o software Rayyan para identificar possíveis duplicações. Após, foi realizada a leitura dos títulos e resumos, os pesquisadores classificaram os estudos individualmente e a ferramenta analisou a concordância e os conflitos entre as seleções. Houve concordância em 32 estudos, 17 foram conflitantes e cinco foram classificados como talvez. Os conflitos foram resolvidos por meio de discussão entre os pesquisadores ou com a intervenção de um terceiro. Após a seleção final, os estudos foram avaliados na íntegra de forma independente.

Avaliação da Qualidade do Estudo

Foi utilizado o Sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para avaliar a qualidade do corpo de evidências do desfecho em análise nos estudos incluídos. O Sistema GRADE define a certeza de um corpo de evidências com relação à extensão em que se pode ter certeza de que uma estimativa de efeito ou associação está próxima da quantidade real de interesse específico. A avaliação da certeza de um corpo de evidências usando o GRADE envolve a consideração do risco de viés dentro do estudo (qualidade metodológica), objetividade da evidência, heterogeneidade, precisão das estimativas de efeito e risco de viés de publicação(19).

Resultados de desfechos provenientes de ECR recebem inicialmente pontuação de alta qualidade, enquanto aqueles gerados por estudos observacionais começam como baixa qualidade. Na sequência, aplica-se o sistema de ponderação para diminuir ou aumentar a pontuação da qualidade da evidência. A qualidade da evidência é classificada em quatro níveis: alta, moderada, baixa ou muito baixa(13,19).

Análise Estatística

As informações coletadas dos estudos incluídos foram: autores, título, ano de publicação, periódico/fonte publicação, país de origem; objetivos; tipo de estudo; população em estudo; critérios de inclusão e exclusão dos participantes; amostra; descrição da amostra; local do estudo; recrutamento; randomização; cegamento; intervenção; controle; tempo de seguimento; desfechos; outros desfechos reportados; resultados; limitações; medidas de efeito; efeito de interesse; eventos adversos; interpretações de resultados; conclusões. Os resultados foram organizados no programa editor de planilhas Excel.

Na análise do desfecho cicatrização foram considerados os resultados apresentados quanto ao tempo (semanas) para cicatrização da UV (média e desvio padrão); taxa de cicatrização de UV (n e %) durante o seguimento e diferenças da área (cm2) da UV inicial e final (média e desvio padrão). Na avaliação deste desfecho, esperava-se que as UV cicatrizassem no menor tempo possível, que o percentual de UV cicatrizadas fosse maior ou que ocorresse uma redução significativa da área da UV inicial para a final sob efeito da BU, comparada com as outras TC. Foi realizada a organização dos dados em subconjuntos: taxa de cicatrização, tempo para cicatrização e diferenças da área da UV.

Risco de Viés

Na avaliação do risco de viés para os ECR foi utilizada a ferramenta Cochrane Risk of Bias (ROB-2 tool )(20). Os estudos de coorte e caso-controle foram avaliados a partir da ferramenta Risk Of Bias In Non-randomized Studies – of Interventions (ROBINS-I tool )(21).

Com relação à avaliação do viés de publicação, não se encontrou o número de estudos suficientes para realização. Foi utilizado o Sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para avaliar a qualidade do corpo de evidências para o desfecho(22).

Metanálise

As estimativas conjuntas de efeito da intervenção foram realizadas utilizando o software RStudio. A metanálise do desfecho cicatrização foi realizada em subconjuntos, conforme o resultado apresentado nos estudos, descrito em análise estatística. Para os estudos que apresentaram as medidas em mediana, intervalo interquartílico, mínimo e máximo, realizou-se a conversão para média e desvio padrão, segundo as fórmulas de conversão(23).

Síntese dos Resultados

Na análise descritiva, os dados dos estudos incluídos foram expostos em um quadro, considerando os seguintes itens: autor e ano, país e idioma, periódico/fonte, objetivo principal, desenho do estudo, amostra total. Outro quadro apresentou dados de intervenção, controle, desfechos analisados, medida do desfecho, tempo de seguimento e principais resultados. Conforme orientação do check list do PRISMA, foram ainda apresentados os Eventos Adversos (EA) relatados nos estudos incluídos.

Para a análise quantitativa, os estudos precisavam ser homogêneos em termos de população, exposição, comparador e resultado. No desfecho cicatrização foram agrupados os estudos semelhantes quanto à existência de comparação entre TC, conforme os subconjuntos identificados neste desfecho. A metanálise foi realizada com o gráfico forest plot em cada subconjunto para avaliação da eficácia da intervenção BU na cicatrização de UV comparadas com outras terapias compressivas.

RESULTADOS

Seleção de Estudos

As buscas nas bases de dados resultaram em 5.048 estudos. Considerando os critérios definidos, foram incluídos 39 estudos, conforme apresentado no Fluxograma (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma seleção de artigos de acordo com PRISMA 2020.

Fonte: Adaptado(15) pelos autores, 2024.

Entre 39 estudos incluídos, a amostra total foi de 5.151 pacientes adultos com UV. Considerando os 28 estudos que estratificaram as características da amostra, a maioria era do sexo feminino (54,3%). Os estudos foram publicados entre os anos de 2002 e 2023, sendo mais frequente nos anos de 2004 e 2014 (n = 5; 12,8% respectivamente). Entre os anos 2010, 2012 e 2015 foram 3 estudos (7,6%) por ano respectivo; nos anos de 2003, 2008, 2011, 2013, 2019, 2020, 2022 e 2023 foram publicados 2 estudos (5,1%) e nos anos 2002, 2005, 2007 e 2021 foi publicado apenas 1 estudo (2,5%) por ano. Nos anos de 2006, 2009, 2016, 2017 e 2018, não foram publicados estudos. Com relação ao país de origem, o país que mais teve publicações foi o Reino Unido (n = 8; 20,5%), seguido do Brasil (n = 7; 17,9%), Itália (n = 4; 10,2%); contudo, somando aos demais estudos realizados em outros países, observa-se que majoritariamente (n = 25; 64,1%) os estudos eram de países europeus (Tabela 1).

Tabela 1 Síntese da caracterização dos estudos incluídos, Porto Alegre (RS), Brasil, 2022.

Variáveis	N	%	
Ano			
2002	1	2,5	
2003	2	5,1	
2004	5	12,8	
2005	1	2,5	
2007	1	2,5	
2008	2	5,1	
2010	3	7,6	
2011	2	5,1	
2012	3	7,6	
2013	2	5,1	
2014	5	12,8	
2015	3	7,6	
2019	2	5,1	
2020	2	5,1	
2021	1	2,5	
2022	2	5,1	
2023	2	5,1	
País			
Reino Unido	8	20,5	
Brasil	7	17,9	
Itália	4	10,2	
Alemanha	3	7,6	
Franga	3	7,6	
Sérvia	3	7,6	
Austrália	2	5,1	
Estados Unidos da América	2	5,1	
Polonia	2	5,1	
Argentina	1	2,5	
Canadá	1	2,5	
China	1	2,5	
Espanha	1	2,5	
Turquía	1	2,5	
Tipos de estudo			
ECR	14	35,8	
ECR multicentrico	12	30,8	
ECR multicentrico pragmático	1	2,6	
ECR multicentrico cross-over	1	2,6	
Coorte	8	20,5	
Coorte retrospectiva	2	5,1	
Caso-controle	1	2,6	
Sexo (28 estudos)			
Feminino	2.247	54,3	
Masculino	1.891	45,7	
Idade (média/dp) (28 estudos)			
68,6 anos (± 6,0)			
Intervengo			
Bota de Unna	8	20-20,5	
Bandagem de 4 camadas	7	17,9	
Meia elástica	6	15,3	
Bandagem de 2 camadas	5	12,8	
Atadura de alta de compressao	3	7,7	
Meia inelásticas	3	7,7	
Controle			
Bandagem de 4 camadas	9	23,1	
Bandagem de curto estiramento	9	23,1	
Bandagem de 2 camadas	8	20,5	
Atadura sem classificagao de compressao	5	12,8	
Bota de Unna	2	5,1	
Tempo de Seguimento (Mediana/IQ)			
Semanas	12	12-24	
Fonte: Elaborado pelos autores, 2024.

Com relação ao tipo de estudo, 28 (71,8%) eram algum tipo de ECR. Quanto ao agrupamento das TC, a BU foi utilizada em 20,5% das investigações como TC de intervenção e em 5,1% como TC de controle. A mediana do tempo de seguimento nos estudos foi de 12 semanas(12–24) (Tabela 1).

Resultados dos Estudos

No Quadro 1 estão detalhadas as informações dos estudos incluídos. A forma de avaliação do desfecho cicatrização variou bastante entre os estudos e a maioria utilizou mais de uma. As avaliações foram: taxa de cicatrização (n = 30; 76,9%), tempo para cicatrização (n = 21; 53,8%) e diferença da área da UV (n = 16; 41,0%) expressos em percentual de redução, coeficiente de redução semanal e diferença de redução entre área inicial para final da UV.

Quadro 1 Síntese da caracterização dos estudos incluídos, Porto Alegre (RS), Brasil, 2022.

Autor
ano	Tipo
estudo	Grupo intervenção
(GI) (n)	Grupo controle
(GC) (n)	Follow-up
(semanas)	Síntese dos principais resultados	
Meyer et al., 2002(24)	Coorte	Atadura elástica de alta compressão (n = 57)	Bandagem de curto estiramento
(n = 55)	26	Taxa de cicatrização p = .623
GI: 58% (n = 33)
GC: 62% (n = 34)
Tempo para cicatrização*
GI: 10 (IC 95% 8–12)
GC: 11 (IC 95% 9–13)	
Meyer et al., 2003(25)	Coorte	3 camadas
(n = 64)	4 camadas
(n = 69)	56	Taxa de cicatrização p = .031
GI: 80% (n = 51)
GC: 65% (n = 45)
Tempo para cicatrização* p = .040
GI: 12 (IC 95% 10 – 15)
GC: 16 (IC 95% 13 – 21)	
Ukat et al., 2003(26)	ECR	4 camadas
(n = 44)	Bandagem de curto estiramento (n = 45)	12	Taxa de cicatrização
GI: 30% (n = 13)
GC: 22% (n = 10)
Tempo para cicatrização* p = .03
OR 2.9 (IC 95% 1,1 – 7,5)	
Franks et al., 2004(27)	ECR ♦	4 camadas
(n = 74)	2 camadas coesivas
(n = 82)	24	Taxa de cicatrização p = .79
GI: 85% (n = 63)
GC: 83% (n = 68)	
Iglesias et al., 2004(28)	ECR ♦	4 camadas
(n = 195)	Bandagem de curto estiramento
(n = 192)	24	Taxa de cicatrização p = .005
GI: 68% (n = 133)
GC: 55% (n = 106)
Tempo para cicatrização** p = .12
GI: 92 (IC 95% 71–113)
GC: 126 (IC 95% 95–157)	
Junger et al., 2004a(29)	ECR ♦	Meia elástica
(n = 88)	Bandagem de curto estiramento (n = 90)	12	Taxa de cicatrização
GI: 58% (n = 51)
GC: 57% (n = 51)
Tempo para cicatrização** p = .80
GI: 43 (±18.3)
GC: 43,6 (±18.3)
Diferença área da UV#
GI: 67,6%
GC: 59%	
Junger et al., 2004b(30)	ECR ♦	Meia elástica (n = 61)	Bandagem de curto estiramento 2 camadas
(n = 60)	12	Taxa de cicatrização p = .0129
GI: 47,5% (n = 29)
GC: 31,7% (n = 19)
Tempo para cicatrização** p = .0297
GI: 61 (±26)
GC: 68 (±25)	
Polignano et al., 2004(31)	ECR ♦	4 camadas
(n = 39)	Bota de Unna
(n = 29)	24	Taxa de cicatrização p = .42
GI: 74% (n = 29)
GC: 66% (n = 19)
Tempo para cicatrização** p = .13
GI: 51 (IC 95% 7–175)
GC: 49 (IC 95% 7–168)
Diferença área da UV # p = .30
GI: 100% (IC 95% –283,3 – 100)
GC: 100% (IC 95% –489,3 – 100)	
Blecken et al., 2005(32)	ECR	Meia inelástica (n = 12)	4 camadas
(n = 12)	12	Taxa de cicatrização p = .0173
GI: HR 0.56
GC: HR 1
Diferença área da UV ## p = .0369
GI: 2.93 (±0.6)
GC: 2.3 (±0.7)	
Millic et al., 2007(33)	ECR	3 camadas com meia elástica e bandagem de médio estiramento
(n = 75)	bandagem de médio estiramento com 2 camadas
(n = 75)	52	Tempo para cicatrização** p < .001
GI: 133 (28-464)
GC: 211 (61-438)	
Mariani et al., 2008(34)	ECR ♦	Ulcer X Kit
(n = 26)	Bandagem de curto estiramento
(n = 30)	16	Taxa de cicatrização p = .011
GI: 96,2% (n = 25)
GC: 70% (n = 21)	
Moffatt et al., 2008(35)	ECR ♦♦	2 camadas
(n = 39)	4 camadas
(n = 42)	08	Taxa de cicatrização antes ♦♦ p = .30
GI: 15,3% (n = 6)
GC: 7,1% (n = 3)
Diferença área da UV após ♦♦# p = .88
GI: 27,8%
GC: 42,2%	
Brizzio et al., 2010(36)	ECR	Meia elástica (n = 28)	Cuidado usual
(n = 27)	26	Taxa de cicatrização p = .210
GI: 50% (n = 14)
GC: 67% (n = 18)
Tempo para cicatrização** p = .942
GI: 68 (±40)
GC: 69 (±39)	
Millic et al., 2010(37)	ECR	Meia elástica Classe III (n = 42)	2 camadas Δ (n = 46)
3 camadas ΔΔ (n = 43)	26	Taxa de cicatrização
GI: 25% – GI x GC2 p = .000
GC1: 67%
GC2: 74% – GC2 x GC1 p = .0238
Tempo para cicatrização* p > .05
GI: 12
GC1: 11
GC2: 14	
Szewczyk et al., 2010(38)	ECR	Meia elástica classe II (n = 15)	2 camadas Δ
(n = 16)
4 camadas ΔΔ (n = 15)	12	Taxa de cicatrização p > .05
GI: 53,3% (n = 8)
GC1: 62,5% (n = 10)
GC2: 60% (n = 9)
Diferença área da UV ## p < .001
GI: .44
GC1: .55
GC2: .63	
Harisson et al., 2011(39)	ECR ♦	4 camadas (n = 215)	Bandagem de curto estiramento (n = 209)	12	Tempo para cicatrização** p = .98
GI: 62 (IC 95% 51 – 73)
GC: 77 (IC 95% 63 – 91)	
Mosti et al., 2011(40)	ECR	Bota de Unna (n = 50)	2 camadas coesivas
(n = 50)	12	Tempo para cicatrização**
GI: 49.5 (IC 95% 27,7 – 69,7)
GC: 48 (IC 95% 33 – 63,5)	
Lazareth et al., 2012(41)	ECR ♦	2 camadas
(n = 93)	4 camadas (n = 93)	12	Taxa de cicatrização p = .0165
GI: 44% (n = 41)
GC: 39% (n = 36)	
Weller et al., 2012(42)	ECR ♦	3 camadas
(n = 23)	Bandagem de curto estiramento (n = 22)	12	Taxa de cicatrização p = .056
GI: 74% (n = 17)
GC: 46% (n = 10)	
Wong et al., 2012(43)	ECR	Bandagem de curto estiramento (n = 107)	4 camadas Δ
(n = 107)
Cuidado usual ΔΔ
(n = 107)	24	Taxa de cicatrização
GI: 72% (n = 77)
GC1: 67,3% (n = 72)
GC2: 29,0% (n = 31)
Tempo para cicatrização* p < .001
GI: 9.8 (± .77)
GC1: 10.4 (± .80)
GC2: 18.3 (± .86)
Diferença área da UV ###
GI: 2.85 (±8.18) p = .67
GC1: 3.39 (±8.64) p = .16
GC2: 6.90 (±10.62) p = .047	
Luz et al., 2013(44)	Coorte	Bota de Unna (n = 32)	Cuidado usual
(n = 11)	12	Diferença área da UV # p > 0,05
GI: –47.12 (IC 95% –100 – 107,41)
GC: –53.06 (IC 95% –100 – 57,96)	
Macedo et al., 2013(45)	Coorte	Bota de Unna (n = 18)	sem comparador	10	Diferença área da UV# ρ = .000
GI: 73,5% (± 25,9)	
Ashby et al., 2014(46)	ECR ♦♦♦	Meia elástica 2 camadas
(n = 230)	4 camadas (n = 224)	53	Taxa de cicatrização p = .96
GI: 71% (n = 163)
GC: 70% (n = 157)
Tempo para cicatrização** p = .96
GI: 99 (IC 95% 84–126)
GC: 98 (IC 95% 85–112)	
Dolibog et al., 2014(17)	ECR	Bota de Unna (n = 30)	Compressão pneumática Δ (n = 28)
Ulcer X Kit ΔΔ (n = 30)
Bandagem multicamadas de curto estiramento ΔΔΔ (n = 29)
Bandagem de estiramento com 2 camadas ΔΔΔΔ (n = 30)	NI	Taxa de cicatrização p = .03
GI: 20% (n = 6)
GC1: 57,14% (n = 16)
GC2: 56,66% (n = 17)
GC3: 58,62% (n = 17)
GC4: 16,66% (n = 5)
Diferença área da UV ###
GI: 15.78 (±19.57) p = .03
GC1: 10.13 (±20.88) p = .01
GC2: 9.67 (±20.02) p = .01
GC3: 8.12 (±17.23) p = .01
GC4: 16.27 (±20.23) p = .03	
Finlayson et al., 2014(47)	ECR	4 camadas
(n = 53)	Meias elásticas classe III (n = 50)	24	Taxa de cicatrização p = .14
GI: 84% (n = 45)
GC: 72% (n = 36)
Tempo para cicatrização* p = .03
GI: 10
GC: 15
Diferença área da UV # p = .27
GI: 96% (±15,6)
GC: 93% (±14,9)	
Lullove e Newton, 2014(48)	Coorte retrospectiva	Bota de Unna
(n = 60)	sem comparador	12	Diferença área da UV # p < .001
GI: 63,3%	
Salome et al., 2014(49)	Coorte	Bota de Unna
(n = 50)	sem comparador	53	Taxa de cicatrização p = .0001
GI: 84% (n = 42)	
Abreu e Oliveira, 2015(10)	ECR	Atadura elástica de alta compressão
(n = 9)	Bota de Unna (n = 9)	13	Diferença área da UV # p < .0001
GI: 42,32%
GC: 69,41%	
Guest et al., 2015(50)	Coorte retrospectiva	2 camadas coesivas
(250)	2 camadas Δ
(n = 250)
4 camadas ΔΔ (n = 175)	24	Taxa de cicatrização
GI: 51% (n = 128) – GI x GC1 p = .03
GC1: 40% (n = 100) – GC1 X GC2 p = .05
GC2: 28% (n = 49) – GI x GC2 p = .001
Tempo para cicatrização***
GI: 2.5 (±0.2)
GC1: 2.4 (±0.2)
GC2: 2.5 (±0.3)
Diferença área da UV#
GI: 60%
GC1: 58%
GC2: 57%	
Januário et al., 2015(51)	ECR	Bota de Unna (n = 30)	ácido tricloroacético a 90% Δ
(n = 30)
Carboximetilcelulose a 20% ΔΔ
(n = 30)	20	Taxa de cicatrização
GI: 43% (n = 13)
GC1: 13,3% (n = 4)
GC2: 6,7% (n = 2)
Diferença área da UV# p = .022
GI: 66.9 (±6,5)
GC1: 46.4 (±5,8)
GC2: 44.7 (±5,0)	
Coutinho, 2019(52)	Coorte	Atadura elástica de alta compressão (n = 48)	sem comparador	04	Diferença área da UV# p < .001
GI: 72,9%	
Gillet et al., 2019(53)	ECR ♦	2 camadas
(n = 47)	4 camadas (n = 41)	16	Taxa de cicatrização p < .001
GI 48,9% (n = 23)
GC: 26,3% (n = 11)
Tempo para cicatrização p = .03
GI: OR 3.01 (IC 97,5% 1,1–8,6)	
Folguera-Álvarez et al., 2020(54)	ECR ♦	2 camadas
(n = 56)	Cuidado usual (n = 37)	12	Taxa de cicatrização
GI: 57,1% (n = 32)
GC: 67,5% (n = 25)
Tempo para cicatrização** p = .744
GI: 45
GC: 60	
Mosti et al., 2020(55)	ECR ♦	Meia inelástica (n = 33)	2 camadas (n = 33)	12	Taxa de cicatrização
GI: 78,7% (n = 26)
GC: 69,6% (n = 23)	
Stather et al., 2021(56)	ECR	Meia inelástica (n = 20)	2 camadas (n = 20)	26	Taxa de cicatrização
GI: 60% (n = 12)
GC: 55% (n = 11)
Tempo para cicatrização*
GI: 12.67 (±6.11)
GC: 13.64 (±6.98)	
Senet et al., 2022(57)	Coorte multicêntrica	Bandagem multicomponente de camada única (n = 52)	sem comparador	6	Taxa de cicatrização
GI: 18 (35%)
Tempo para cicatrização**
GI: 33 (±12)	
Souza et al. 2022(58)	Coorte	Bota de Unna (n = 14)	sem comparador	9	Diferença área da UV ### p = 1.00
GI: 9.33 (±7.81)	
Karanikolic et al., 2023(59)	ECR	Meia de compressão classe III (n = 56)	Bandagem elástica + Meia de compressão classe III (n = 60)	24	Taxa de cicatrização
GC: 55% (n = 33)	
Ulusoy e Iscan, 2023(60)	Coorte	4 camadas (n = 113)	sem comparador	12	Taxa de cicatrização
GI: 30 (26,5%)
Tempo para cicatrização*
GI: 23.2 (±13.8)	
♦ECR multicêntrico;

♦♦ECR cross-over multicêntrico;

♦♦♦ECR pragmático multicêntrico;

*semanas;

**dias;

***meses;

#% redução;

##(cm2/sem);

### ≠ área UV inicial-final;

ΔGC1;

ΔΔGC2;

ΔΔΔGC3;

ΔΔΔΔGC4.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2024.

A planimetria digital foi o método de medida de desfecho mais utilizado (n = 15; 38,7%). Nos resultados dos estudos, 18 (46,2%) relataram que não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significativa (p < .05) entre as TC em análise quanto à cicatrização. Dos 21 (53,8%) estudos que encontraram diferenças, quatro (10,2%) foram estudos de coorte, sem comparadores, sendo três (7,7%) com BU e um (2,6%) com atadura elástica de alta compressão. Dos ECR, 16 (41%) encontraram diferenças relacionadas à taxa de cicatrização (n = 11; 28,2%), na área da UV (n = 9; 23,1%) e no tempo para cicatrização (n = 7; 17,9%).

Dois ECR que tiveram BU como umas das TC não encontraram diferenças com relação à cicatrização de UV. Um comparou-a com bandagem de 4 camadas(31) e o outro com bandagem de 2 camadas coesivas(40). Em um estudo que comparou o sistema Ulcer X e a bandagem de curto estiramento multicamadas, os resultados mostraram que estes dois sistemas foram superiores na taxa de cicatrização e na diferença entre as áreas iniciais e finais da UV comparados à BU e à bandagem de 2 camadas com curto estiramento(17). Em contrapartida, em outros dois ECR(10,51), a BU foi superior quanto à diferença da área inicial e final. No primeiro, o efeito da BU era comparado ao cuidado usual com carboximetilcelulose e com ácido tricloroacético(51) e no outro comparado à atadura elástica de alta compressão(10).

Nos estudos de coorte (n = 3) que avaliaram a BU, considerando apenas a medida de efeito entre a avaliação inicial e final, dois identificaram redução significativa da área da UV no final do seguimento(45,48) e outro identificou taxa de cicatrização mais significativa(49).

Alguns estudos incluídos(26,31,34,37,39,42,43,50) fizeram a análise de fatores independentes associados à cicatrização e identificaram algumas evidências. A primeira foi o tempo de existência da UV com tempo de cicatrização(26,50), ou seja, UV mais recentes cicatrizaram mais rápido. O tempo de existência da UV teve também relação direta com a taxa de cicatrização(42,50). Outros encontraram que o tamanho da UV inicial influenciou no tempo de cicatrização, UV menores cicatrizaram mais rápido(31,34,37,39,43). Um encontrou relação entre o tamanho inicial da UV e a taxa de cicatrização, UV menores cicatrizaram em maior proporção(42).

Eventos Adversos

Dos estudos incluídos, 17 relataram ocorrências de EA, sendo dez relacionados à bandagem de 4 camadas; seis com bandagem de curto estiramento; três com BU e bandagem de 2 camadas; dois com bandagem de 2 camadas coesivas e 3 camadas. A bandagem de quatro camadas foi a mais utilizada entre estudos que relataram os eventos e teve o maior número de eventos adversos relatados. Quanto ao total, o evento adverso mais citado foi o surgimento de nova úlcera, com 73 relatos.

Risco de Viés

Dos 39 estudos, 28 (71,8%) eram ECR. Os ECR foram avaliados com a ROB-2 tool (20), quanto ao objetivo de análise estatística, de avaliação do efeito da atribuição à intervenção, efeito de intenção de tratar (ITT) e efeito por protocolo (PP). A ferramenta separa a avaliação de acordo com o tipo de efeito em estudo. A Figura 2 mostra os 14 (50%) ECR incluídos no estudo que foram realizados com ITT. Segundo a análise, seis (42,9%) estudos foram considerados de baixo risco de viés, três (21,4%) com algumas preocupações e cinco (35,7%) com alto risco de viés. Dos 14 (50%) ECR que realizaram análise PP, um (7,1%) foi avaliado com baixo risco de viés e 13 (92,9%) com alto risco de viés. Os estudos de coorte e caso-controle foram avaliados com a ROBINS-I tool (21). Nesta avaliação, os dez (25,6%) estudos de coorte e o único (2,5%) caso-controle apresentaram sério risco de viés.

Figura 2 Avaliação do risco de viés de ECR com análise por intenção de tratar.

Fonte: Elaborado pelos autores na ferramenta ROB-2, 2022.

Síntese dos Resultados

Dos 39 estudos incluídos na RS, foi possível realizar a metanálise somente com 25 (64,1%). Conforme mencionado nos métodos, a metanálise foi organizada em subconjuntos, conforme os resultados apresentados. No subconjunto da taxa de cicatrização de UV, o gráfico forest plot (Figura 3) apresenta o número de úlceras cicatrizadas nos 25 estudos incluídos, organizados entre grupos de TC, comparados um a um. Destes, quatro (10,3%) utilizaram a BU e essa mostrou-se superior para o tratamento em apenas um estudo(51). Este estudo comparou(51) BU (n = 30) com cuidado usual (n = 30), demonstrando uma probabilidade de 6,5 mais chances de cicatrização com uso da BU (RR 6.50 – IC 95% 1.6 – 26.36)(51). Em comparação com as demais TC, quanto ao número de úlceras cicatrizadas ao longo do seguimento, a BU mostrou-se equivalente no estudo que a comparou com bandagem de 2 camadas(40) (RR 1.02 – IC 95% 0.92 – 1.14), naquele que a comparou com bandagem de 4 camadas(31) (RR 0.88 IC 95% 0.64 – 1.22) e no que a comparou com bandagem de curto estiramento de 2 camadas(17) (RR 1.20 IC 95% 0.41 – 3.51). Já no estudo que comparou a BU com outras TC(17), essa foi inferior no número de UV cicatrizadas na comparação com compressão pneumática (RR 0.35 IC 95% 0.16 – 0.77), com Ulcer X (RR 0.35 IC 95% 0.16 – 0.77) e com bandagem de curto estiramento multicamadas (RR 0.34 IC 95% 0.16 – 0.74).

Figura 3 Metanálise do número de úlceras cicatrizadas comparado entre grupos de terapias compressivas.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2024.

No subconjunto tempo para cicatrização da UV, 16 estudos foram incluídos. Entre os três que utilizaram a BU, não foi identificada superioridade de efeito desta TC no tempo para cicatrização da UV. No subconjunto diferença de área da UV, cinco estudos foram incluídos. Destes, quatro utilizaram a BU e essa mostrou-se com superioridade para o tratamento em apenas um estudo. Este estudo comparou BU (n = 9) com bandagem elástica de alta compressão (n = 9), tendo como resultado uma média de redução significativa da área da UV (–23.62, IC 95% –41.07 – –6.17)(10). Entre as demais TC e cuidado usual, a BU mostrou-se equivalente para redução da área da UV ao longo do seguimento.

Nesta RS, a avaliação da heterogeneidade ficou limitada. Apenas cinco estudos compararam as mesmas terapias compressivas, bandagem de 2 camadas versus bandagem de 4 camadas (Figura 3). Quanto à avaliação de viés de publicação, mesmo que as buscas tenham atingido uma boa abrangência com inclusão de 25 estudos na metanálise, poucos compartilhavam das mesmas intervenções e da intervenção de interesse nesta RS, o que configurou uma amostra pequena, menor que dez. Portanto, não foi possível fazer avaliação do viés de publicação.

DISCUSSÃO

Apesar da predominância de estudos no continente europeu, identificaram-se investigações em diversos países do mundo, reforçando que a UV é um problema de saúde pública(2,3). Além disso, os resultados reforçam a maior incidência de IVC e UV em idosos e mulheres(1,61,63). Dois estudos(39,50) encontraram associação entre a idade e o tempo para cicatrização de UV, evidenciando que pessoas mais velhas tiveram suas úlceras cicatrizadas em um tempo maior que pessoas mais jovens.

Dentre as TC utilizadas, a bandagem 4 camadas foi a mais utilizada, seguida da BU, da bandagem 2 camadas e da bandagem de curto estiramento. O achado reforça as terapias de multicamadas como opção frequente, e em segundo lugar, as terapias inelásticas como a BU e a bandagem de curto estiramento(5,6).

No que tange ao desfecho cicatrização, do total de estudos que utilizaram a BU em um de seus grupos, observou-se que a maioria foi realizada no Brasil, reforçando o argumento de ser uma TC comumente utilizada no país(45,49) e, ao mesmo tempo, uma preocupação de pesquisadores brasileiros em buscar evidências para apoiar essa prática clínica. Por outro lado, apenas três eram ECR. Considerando a relevância deste tipo de delineamento para avaliação do efeito de uma intervenção(64), tal achado reforça a importância da realização de ECR com avaliação do efeito da BU em pacientes com úlceras venosas, promovendo as melhores evidências.

Ainda referente à cicatrização, observou-se que não houve uniformidade na apresentação dos resultados e foram utilizadas diferentes mensurações do desfecho, impossibilitando a realização de metanálise abrangendo todos os estudos. Sugere-se que estudos que avaliam esse desfecho sejam realizados com base na área inicial e área final da UV, no tempo para cicatrização, e no percentual de UV cicatrizadas ao final do seguimento.

Quanto ao método de verificação das características da cicatrização, a planimetria digital e a fotografia foram as formas de medida mais frequentes. Embora o cálculo da área da UV na planimetria digital seja computadorizado, o traçado da UV na maioria dos estudos foi realizado manualmente, método tido como referência na literatura(65).

Na metanálise, a BU foi superior para cicatrização comparada ao cuidado usual em um estudo(51) e, em outro, com relação à atadura elástica de alta compressão(10). Contrapondo os achados da presente investigação, uma RS(12) identificou, com moderado grau de evidência, indiferença nas taxas de cicatrização das UV quando comparada a BU com outras TC.

Os resultados dos estudos encontrados que compararam TC com cuidado usual para o desfecho cicatrização reforçaram os achados descritos em duas metanálises(5,6), as quais mencionam que o uso de algum tipo de compressão é superior a não utilização. Na comparação entre diferentes tipos de TC, foi observado que os achados se confirmam, ou seja, as bandagens de multicamadas são mais efetivas; as bandagens de 4 camadas mostraram-se superiores à bandagem de curto estiramento, mas equivalentes à bandagem de 2 camadas e as meias elásticas foram superiores à bandagem de curto estiramento(17,28,30,32,34,37,43).

Embora os estudos incluídos identificassem superioridade em suas análises, provavelmente não há diferença significativa entre as TC; contudo, observa-se evidência do uso como superior ao cuidado usual. Possivelmente a justificativa se deve ao efeito terapêutico estar também relacionado às características da UV, ao autocuidado, à adesão e ao acesso ao tratamento e à tolerância à TC utilizada.

Esta RS não avaliou o efeito de todas as terapias. Apesar disso, salienta-se que embora outras TC com mais tecnologia sejam eficientemente superiores a BU, esta tem sido utilizada com a justificativa de baixo custo, embora não se tenha análise econômica para apoiar esta afirmação. Assim, configura-se como opção de tratamento para países com reduzidos recursos na área da saúde(12).

Revisão integrativa da literatura que analisou estudos quanto aos tipos de TC em UV, enfatizando o uso da BU, identificou ampla defesa do uso da BU por sua ação curativa efetiva e pelos custos inferiores. Somado a isso, oito estudos incluídos na revisão indicaram o efeito positivo da BU no controle do edema, na redução da área e cicatrização das lesões, bem como na melhoria da qualidade de vida dos indivíduos(66). Por outro lado, a BU pode exigir maior tempo para cicatrização comparada com a bandagem de multicamadas, visto que o seu mecanismo de ação depende da deambulação(11,67).

Além das evidências quanto à efetividade da TC, ressalta-se que a escolha da terapia precisa considerar a gravidade da IVC(3), o tamanho e o tempo de existência da UV, a circunferência da panturrilha e a mobilidade do tornozelo. Outro fato importante a ser considerado é o quanto o paciente se adapta à terapia utilizada e demonstra melhor adesão. Alguns estudos avaliaram conforto e/ou satisfação do paciente no uso da terapia(31,32,35,37,42,55); a exemplo, cita-se estudo que identificou que conforto, dor na aplicação da terapia e facilidade de calçar sapatos melhoraram ao longo do tratamento; contudo, não foi encontrada diferença entre as TC utilizadas(25).

Portanto, considerando a prevalência das UV, a diversidade e falta de resultados robustos nas evidências, sugere-se a realização de estudos de intervenção comparando diferentes tipos de TC para o tratamento da UV com análise de custo efetividade e com avaliações dos desfechos considerando o momento inicial e final do seguimento.

Observando os EA relatados nos estudos, chama a atenção que a dor aparece como evento bastante frequente, embora o desfecho esperado com o uso da TC seja a sua redução. Considerando o tipo de intervenção, observou-se que a BU esteve presente em 10% dos eventos relatados e a TC de 4 camadas, por ser proporcionalmente a mais utilizada, apresentou relatos em maior número. Considerando a gravidade e a relação dos EA com a intervenção, a maioria dos eventos relatados pode ser considerada leve e moderada, mas também associada à clínica da IVC e UV, tais como dor, maceração da pele e abertura de novas ulcerações.

Analisando-se a qualidade da evidência dos estudos incluídos, a maioria foi procedente de ECR, porém, com alto risco de viés. Tal resultado foi influenciado pela falta de informação sobre o cegamento na avaliação e análise dos resultados. A maioria dos estudos referiu que, devido à natureza do tratamento, não foi possível cegar os pacientes e profissionais que aplicaram a intervenção. Contudo, poucos mencionaram se houve cegamento do avaliador dos desfechos e/ou do profissional que realizou a análise dos resultados. Além disso, em algumas investigações, o avaliador dos desfechos foi o mesmo profissional que aplicou a intervenção, situação que compromete o grau de evidência do estudo, aumentando o risco de viés para avaliação do efeito da intervenção(20). Considerando as avaliações realizadas nas pesquisas incluídas nessa RS, é importante destacar que o estudo que encontrou superioridade da BU sobre a atadura elástica de alta compressão para cicatrização da UV(10) foi considerado com alto risco de viés devido à ausência de informação sobre o cegamento na avaliação do desfecho.

O alto grau de risco de viés nos estudos incluídos, o curto período de acompanhamento, o número limitado de pacientes, a diversidade de terapias e de avaliações de desfecho afetaram a análise dos resultados e a robustez das evidências. Achados esses são consistentes com RS de 2012, na qual a maioria dos ECR tinha amostras pequenas e risco incerto ou alto de viés(5).

Diante disso, e considerando a homogeneidade na qualidade da evidência entre os estudos, avaliou-se a partir do sistema GRADE que os resultados encontrados por eles apresentaram moderado grau de evidência. Contudo, entende-se que as evidências de estimativa do efeito da TC na cicatrização podem ser modificadas por estudos futuros.

LIMITAÇÕES

As limitações foram relacionadas à: diversidade na apresentação dos resultados pelos estudos incluídos, fato que não permitiu realizar metanálise de todos os estudos e avaliação de heterogeneidade; inclusão de estudos publicados somente em inglês, português e espanhol; limitação de acesso a alguns estudos na íntegra de forma gratuita.

CONCLUSÃO

Embora a BU ainda seja utilizada de forma bastante frequente, não foram encontradas evidências de que a BU é mais efetiva para cicatrização de UV quando comparada com outras TC. Entretanto, ela mostra-se efetiva quando comparada ao cuidado usual. Assim, diante do cenário de oferta de bandagens sem classificação de compressão, como ocorre no Brasil, ainda a BU se mostra como a melhor opção terapêutica para tratamento de usuários com UV.

Considerando a variedade de TC no mercado, a escolha da TC conforme a gravidade da IVC e os poucos estudos com diferenças estatísticas entre as TC, destaca-se que a realização de ECR com análise de custo-efetividade pode contribuir na escolha terapêutica. Diante do contexto de ampla utilização de BU no Brasil, mais estudos ainda precisam ser realizados para avaliar a sua real efetividade.

Com relação à qualidade da evidência, a realização de algum método de cegamento nas avaliações do efeito das terapias, na análise dos resultados, faz-se fundamental, bem como a clara menção da forma de cegamento adotada. O não cumprimento deste quesito compromete a qualidade do estudo, impactando na redução de pontuação na análise de qualidade da evidência.

Os resultados dessa RS podem contribuir para a atuação dos profissionais de saúde ao apresentar evidências científicas que reforçam a superioridade do uso de qualquer TC em relação ao cuidado usual, contribuindo para a tomada de decisão e trazendo subsídios para discussão da oferta de insumos nos serviços de saúde.

Financial support This study is linked to the research project “Efeito de terapias compressivas na cicatrização de úlceras venosas em usuários da Atenção Primária à Saúde: ensaio clínico de equivalência”, which received funding from the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq), process 426795/2018-0. Furthermore, the project also received support from the Rio Grande do Sul Research Support Foundation (Fapergs) and the Unna’s Boot compressive therapy was donated by the company Casex Innovation in Healthcare, without the company’s interference in the study design, data collection, analysis and interpretation, nor in writing and publishing of the results.

EDITOR ASSOCIADO: Cristina Lavareda Baixinho

Apoio financeiro Esse estudo está vinculado ao projeto de pesquisa “Efeito de terapias compressivas na cicatrização de úlceras venosas em usuários da Atenção Primária à Saúde: ensaio clínico de equivalência”, o qual recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo 426795/2018-0. Além disso, o projeto recebeu também apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (Fapergs) e a terapia compressiva Bota de Unna foi doada pela empresa Casex Innovation in Healthcare, sem interferência da empresa no desenho do estudo, coleta, análise e interpretação dos dados, tão pouco na redação e publicação dos resultados.
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