
==== Front
J Bras Nefrol
J Bras Nefrol
jbn
Jornal Brasileiro de Nefrologia
0101-2800
2175-8239
Sociedade Brasileira de Nefrologia

38748945
00305
10.1590/2175-8239-JBN-2024-0012en
Original Article
Acute kidney injury: the experience of a tertiary center of Pediatric Nephrology
https://orcid.org/0000-0002-4491-6948
Figueiredo Carolina 1 contributed equally to the creation of this manuscript and participated in data collection data analyses and drafting of the manuscript
https://orcid.org/0009-0008-5804-0845
Rocha Ana Margarida 2 contributed equally to the creation of this manuscript and participated in data collection data analyses and drafting of the manuscript
https://orcid.org/0000-0002-8216-090X
Correia-Costa Liane 2 3 4 5 conceptualized and designed the study supervised data collection participated in and supervised data analyses reviewed and revised the manuscript approved the final manuscript as submitted
https://orcid.org/0000-0002-8061-9289
Faria Maria do Sameiro 3 6 participated in the conceptualization of the study and reviewed revised and approved the final manuscript
https://orcid.org/0000-0002-6478-4241
Costa Teresa 3 participated in the conceptualization of the study and reviewed revised and approved the final manuscript
https://orcid.org/0000-0002-4741-0002
Mota Conceição 3 participated in the conceptualization of the study and reviewed revised and approved the final manuscript
1 Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, Serviço de Pediatria, Ilha de São Miguel, Portugal.
2 Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal.
3 Centro Hospitalar Universitário de Santo António, Centro Materno-Infantil do Norte, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Porto, Portugal.
4 Universidade do Porto, Instituto de Saúde Pública (EPIUnit), Porto, Portugal.
5 Universidade do Porto, Laboratório para a Investigação Integrativa e Translacional em Saúde Populacional (ITR), Porto, Portugal.
6 Universidade do Porto e Universidade NOVA de Lisboa, Unidade de Ciências Biomoleculares Aplicadas (UCIBIO), Lisboa, Portugal.
Correspondence to: Liane Correia-Costa. Email: lianecosta@icbas.up.pt
Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest related to the publication of this manuscript.

Authors’ Contributions

CF and AMR contributed equally to the creation of this manuscript and participated in data collection, data analyses and drafting of the manuscript. LCC conceptualized and designed the study, supervised data collection, participated in and supervised data analyses, reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript as submitted. TC, CM e MSF participated in the conceptualization of the study and reviewed, revised and approved the final manuscript.

29 4 2024
Jul-Sep 2024
46 3 e2024001221 1 2024
12 3 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ABSTRACT

Introduction:

Acute kidney injury (AKI) is an abrupt deterioration of kidney function. The incidence of pediatric AKI is increasing worldwide, both in critically and non-critically ill settings. We aimed to characterize the presentation, etiology, evolution, and outcome of AKI in pediatric patients admitted to a tertiary care center.

Methods:

We performed a retrospective observational single-center study of patients aged 29 days to 17 years and 365 days admitted to our Pediatric Nephrology Unit from January 2012 to December 2021, with the diagnosis of AKI. AKI severity was categorized according to Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria. The outcomes considered were death or sequelae (proteinuria, hypertension, or changes in renal function at 3 to 6 months follow-up assessments).

Results:

Forty-six patients with a median age of 13.0 (3.5–15.5) years were included. About half of the patients (n = 24, 52.2%) had an identifiable risk factor for the development of AKI. Thirteen patients (28.3%) were anuric, and all of those were categorized as AKI KDIGO stage 3 (p < 0.001). Almost one quarter (n = 10, 21.7%) of patients required renal replacement therapy. Approximately 60% of patients (n = 26) had at least one sequelae, with proteinuria being the most common (n = 15, 38.5%; median (P25–75) urinary protein-to-creatinine ratio 0.30 (0.27–0.44) mg/mg), followed by reduced glomerular filtration rate (GFR) (n = 11, 27.5%; median (P25–75) GFR 75 (62–83) mL/min/1.73 m2).

Conclusions:

Pediatric AKI is associated with substantial morbidity, with potential for proteinuria development and renal function impairment and a relevant impact on long-term prognosis.

Keywords:

Acute Kidney Injury
Pediatrics
Etiology
Risk Factors
Treatment Outcome
==== Body
pmcIntroduction

Acute kidney injury (AKI) is an abrupt deterioration of kidney function 1,2,3 . The spectrum of manifestations is wide, ranging from subtle analytic changes in renal function to symptomatic organ failure 4,5 . According to the literature, AKI affects almost one-third of hospitalized children, and its incidence is increasing worldwide 6,7,8,9,10 11 . Within a non-critically ill setting, a recent study carried out at a tertiary care children’s hospital with over two thousand patients described that AKI was observed in at least 5% of patients 4,10,12 . The frequency of AKI is particularly elevated in critically ill patients, as it is stated as the most common complication in children admitted to a pediatric intensive care unit (PICU) 13–15 . A multinational prospective study involving almost five thousand children and young adults aged 3 months to 25 years admitted to a PICU reported an incidence of AKI of 26.9% 16 . However, the overall incidence of AKI within the pediatric population is somewhat uncertain, since it depends on the population studied. A relevant body of research has focused on high-risk patients, particularly those who have been exposed to nephrotoxins, have undergone cardiac surgery, or have been admitted to a PICU 4,12 .

Multiple pathophysiological mechanisms might be involved in AKI. Pre-renal etiologies are currently the most commonly associated with pediatric AKI, followed by intrinsic or renal disorders, such as glomerulonephritis 14,17,18 . Since few effective specific therapeutic approaches are available today, knowledge of the risk factors for AKI is of paramount importance 1,19,20 . Factors like prematurity or chronic comorbidities and events such as volume depletion, nephrotoxin exposure, sepsis, and major surgery (cardiac surgery, mainly with cardiopulmonary bypass) are the preponderant factors for the development of AKI 1,2,5 .

Concerning short-term outcomes, several studies have concluded that AKI in hospitalized pediatric patients may lead to prolonged mechanical ventilation, longer length of stay, and greater mortality 3,7,18,21 . Also, AKI may be associated with later development of proteinuria, hypertension, and chronic kidney disease 3,7,9,18,19,22,23,24 .

In the present study, we aimed to characterize the presentation, etiology, evolution, and outcome of all cases of AKI in pediatric patients aged 29 days to 17 years and 365 days admitted to a tertiary of pediatric nephrology center in Portugal in the last decade.

Methods

Study Design and Sample

We conducted a retrospective observational single-center cohort study of children and adolescents aged 29 days to 17 years and 365 days admitted to the Nephrology Unit of Centro Materno-Infantil do Norte for a period of 10 consecutive years (from January 2012 to December 2021) with the diagnosis of AKI. All patients with AKI diagnosis at discharge were included, unless there was a previous diagnosis of chronic kidney disease (16 patients were excluded from the present analysis since stages 2–4 chronic kidney disease was present and the observed injury was considered an acute-on-chronic kidney injury).

Data Collection and Variables Definition

Clinical data were retrieved from the electronic clinical records of the included patients.

AKI severity was assessed using the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) stages 1–3, which were defined based on the baseline and maximum inpatient serum creatinine (SCr) values recorded, as follows: stage 1 AKI was defined as a SCr value of 1.5 to 1.9 times the baseline value or ≥0.3 mg/dL increase, or urine volume <0.5 mL/kg/h for 6 to 12 hours; stage 2 AKI was defined as a SCr value of 2.0 to 2.9 times the baseline value or urine volume <0.5 mL/kg/h for ≥12 hours; stage 3 AKI comprised a SCr value 3.0 times the baseline value or increase in SCr to ≥4.0 mg/dL or the initiation of renal replacement therapy or decrease in estimate glomerular filtration rate (GFR) to <35 mL/min per 1.73 m2, or urinary volume <0.3 mL/kg/h for ≥24 hours, or anuria for ≥12 hours 2 .

The baseline SCr value was considered to be the lowest value within 6 months prior to admission (including the value at admission); all creatinine measurements were performed by the enzymatic method. GFR was calculated based on the revised Schwartz formula, k×(height(cm)/SCr(mg/dL)); using a k constant of 0.413.

Proteinuria was defined as a urinary ratio of protein/creatinine (uP/C) >0.2 mg/mg. Hematuria was defined as ≥5 red blood cells per high-power field in urine microscopy analysis.

Both in-hospital and office BP measurements were evaluated with oscillometric validated sphygmomanometers with an adequately sized cuff in the right arm, with the child in a seated position and the antecubital fossa supported at heart level, at least twice (ideally three times), with a 1-minute interval between measurements. The last available value was considered for analysis. Age-, sex-, and height-specific SBP and DBP reference values were considered for BP classification, according to the reference values of the European Hypertension Society guidelines (hypertension if the systolic or diastolic values were at or above the 95th percentile) 25 .

The need for renal biopsy and kidney replacement therapy was recorded in all patients. Data on admission to the intensive care unit, including the need for mechanical ventilation and the use of inotropes, was recorded.

The diagnosis of acute interstitial nephritis was based on clinical criteria in all patients, but in 4 cases a kidney biopsy was performed. The following risk factors were considered: comorbidities, which included previous kidney, cardiovascular, hemato-oncologic, or autoimmune diseases; exposure to nephrotoxins; prematurity; the presence of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT); and nephrolithiasis.

The outcomes considered were sequelae and death. Sequelae were defined as the presence of at least one of the following: proteinuria, hypertension, or reduced GFR, defined as GFR <90 mL/min/1.73 m2, based on clinical and analytical monitoring 3 to 6 months after discharge.

Ethics

The project “Acute kidney injury - the experience of a tertiary center of Pediatric Nephrology” was approved by the Department of Education and Research and by the Ethical Commission of Centro Hospitalar Universitário do Porto. It complies with the Helsinki Declaration, the guidelines for the ethical conduct of medical research involving children, and the current national legislation.

Statistical Analysis

Standard statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 28.0.1.0 (Armonk, NY: IBM Corp, USA). The variables are presented as median and 25th and 75th percentiles or n (%), as appropriate. Differences between groups for continuous variables were evaluated with Mann-Whitney test. Chi-square test was used for the comparison of proportions of categorical variables. A p-value of less than 0.05 was considered significant.

Results

A total of 46 pediatric patients with a median (25th–75th percentile, P25–75) age of 13.0 (3.5–15.5) years were included in the analysis. Demographic characteristics of both clinical and analytic parameters are shown in Table 1, according to the KDIGO stage [stage 1, 10 (21.7%); stage 2, 12 (26.1%); stage 3, 24 (52.2%)]. The main pathogenic mechanism reported was intrinsic renal causes (73.9%). The most common etiologies of AKI were acute interstitial nephritis (23.9%), dehydration/shock (21.7%), and acute glomerulonephritis (19.6%). Approximately half of the patients (n = 24, 52.2%) had an identifiable risk factor for the development of AKI, most common comorbidities (37.5%) were pathologies (renal: 1 nephrotic syndrome and 1 hematoproteinuria under investigation; cardiovascular: 1 hypertension, 1 ventricular septal defect, and 1 internal jugular vein thrombosis; hemato-oncologic: 1 osteoid osteoma; autoimmune: 1 type 1 diabetes and systemic lupus erythematosus and 1 autoimmune hepatitis), followed by exposure to nephrotoxins (25.0%), and the presence of a CAKUT (25.0%). In regard to the classification of AKI in terms of urinary output, 13 patients (28.3%) were anuric, 7 (15.2%) were oliguric, and 26 (56.5%) were non-oliguric. All anuric patients were categorized as KDIGO stage 3 AKI. Nine (19.5%) patients presented fluid overload and all of those were classified as stage 3 AKI (considering creatinine values corrected for fluid overload). The proportion of patients with hyponatremia [KDIGO stage 1 vs stage 2 vs stage 3: 0 (0.0%) vs 1 (8.3%) vs 8 (33.3%), respectively, p = 0.043]; hyperkalemia [KDIGO stage 1 vs stage 2 vs stage 3: 0 (0.0%) vs 1 (8.3%) vs 8 (33.3%), respectively, p = 0.043] and metabolic acidosis [KDIGO stage 1 vs stage 2 vs stage 3: 1 (10.0%) vs 0 (0.0%) vs 10 (41.7%), respectively, p = 0.011] increased across AKI stages. The proportion of patients with hypertension was higher among stage 3 AKI patients but the difference was not statistically significant. Renal biopsy was performed in 10 patients, 5 of whom had stage 3 AKI (4 acute interstitial nephritis). Almost one quarter (n = 10, 21.7%) of patients required kidney replacement therapy, namely peritoneal dialysis, hemodialysis, or both techniques, all of them from the stage 3 AKI group. Ten (21.7%) patients were admitted in an intensive care unit, 90% of which had stage 3 AKI.

Table 1 Clinical and analytical parameters according to AKI KDIGO stages

	Total
46	KDIGO stage	p	
1
10 (21.7%)	2
12 (26.1%)	3
24 (52,2%)	
Demography and anthropometry						
Age (years)	12.96
(3.54–15.54)	13.50
(9.17–15.52)	14.21
(7.15–16.98)	10.54
(1.40–15.08)	0.109	
Male sex	24 (52.2%)	3 (30.0%)	7 (58.3%)	14 (58.3%)	0.284	
AKI pathogenesis and diagnosis						
Prerenal	9 (19.6%)	0 (0.0%)	2 (16.7%)	7 (29.2%)	0.122	
Dehydration/shock	10 (21.7%)	1 (10.0%)	2 (16.7%)	7 (29.2%)	0.116	
Renal	34 (73.9%)	8 (80.0%)	10 (83.3%)	16 (66.7%)	0.122	
Acute interstitial nephritis	11 (23.9%)	2 (20.0%)	3 (25.0%)	6 (25.0%)	0.116	
Acute glomerulonephritis	9 (19.6%)	2 (20.0%)	5 (41.7%)	2 (8.3%)	0.116	
Hemolytic uremic syndrome	6 (13.0%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	6 (25.0%)	0.116	
Nephrotoxicity	4 (8.7%)	2 (20.0%)	1 (8.3%)	1 (4.2%)	0.116	
Nephrotic syndrome	1 (2.2%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	1 (4.2%)	0.116	
Postrenal	3 (6.5%)	2 (20%)	0 (0.0%)	1 (4.2%)	0.122	
Obstruction	3 (6.5%)	2 (20.0%)	0 (0.0%)	1 (4.2%)	0.116	
Unknown	2 (4.3%)	1 (10.0%)	1 (8.3%)	0 (0.0%)	0.116	
Risk factor	24 (52.2%)	6 (60.0%)	7 (58.3%)	11 (45.8%)	0.665	
Comorbidities	9 (37.5%)	1 (16.7%)	3 (42.9%)	5 (45.5%)	0.409	
Nephrotoxic	6 (25.0%)	2 (33.3%)	3 (42.9%)	1 (9.1%)	0.409	
Prematurity	1 (4.2%)	1 (16.7%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	0.409	
CAKUT	6 (25.0%)	1 (16.7%)	1 (14.3%)	4 (36.4%)	0.409	
Nephrolithiasis	2 (8.3%)	1 (16.7%)	0 (0.0%)	1 (9.1%)	0.409	
Urinary Output						
Anuria	13 (28.3%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	13 (54.2%)	<0.001	
Oliguria	7 (15.2%)	1 (10.0%)	5 (41.7%)	1 (4.2%)	<0.001	
Non-oliguria	26 (56.5%)	9 (90.0%)	7 (58.3%)	10 (41.7%)	<0.001	
Hypertension	17 (37.0%)	3 (30.0%)	3 (25.0%)	11 (45.8%)	0.416	
Biochemical parameters						
Hyponatremia	9 (19.6%)	0 (0.0%)	1 (8.3%)	8 (33.3%)	0.043	
Hyperkalemia	9 (19.6%)	0 (0.0%)	1 (8.3%)	8 (33.3%)	0.043	
Metabolic acidosis	11 (23.9%)	1 (10.0%)	0 (0.0%)	10 (41.7%)	0.011	
Proteinuria	29 (63.0%)	6 (60.0%)	7 (58.3%)	16 (66.7%)	0.865	
Hematuria	20 (43.5%)	6 (60.0%)	5 (41.7%)	9 (37.5%)	0.478	
Renal biopsy	10 (21.7%)	1 (10.0%)	4 (33.3%)	5 (20.8%)	0.413	
Kidney replacement therapy	10 (21.7%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	10 (41.7%)	0.003	
Hemodialysis	2 (4.3%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	2 (8.3%)		
Peritoneal dialysis	6 (13.0%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	6 (25.0%)		
Both	2 (4.3%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	2 (8.3%)		
Need for intensive care unit	10 (21.7%)	1 (10.0%)	0 (0.0%)	9 (37.5%)	0.022	
Mechanical ventilation	3 (6.5%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	3 (6.5%)	0.230	
Ionotropics	2 (4.3%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	2 (8.3%)	0.384	
AKI, acute kidney injury CAKUT, congenital anomalies of the kidney and urinary tract.

The values are reported as median (percentile 25th-percentile 75th) or n (%).

The sequela characterization according to AKI stages is shown in Table 2. Of the original 46 patients, 2 were lost to follow-up and consequently were not included in the analysis. No deaths occurred. The majority of patients (n = 26, 59.1%) had at least one sequela 3–6 months after discharge. The frequency of sequela increased across AKI KDIGO stages. The most frequent sequelae were proteinuria (n = 15, 38.5%; median (P25–75) uP/C 0.30 (0.27–0.44) mg/mg), followed by reduced GFR (n = 11, 27.5%; median (P25–75) GFR 75 (62–83) mL/min/1.73 m2) and hypertension (n = 4, 9.1%). Among the patients without any sequelae at follow-up, the median values of uP/C and GFR were 0.10 (0.06–0.15) mg/mg and 108 (100–119) mL/min/1.73 m2, respectively. Although within the normal range, the median GFR at follow-up increased across AKI stages [KDIGO stage 1 vs stage 2 vs stage 3: 93 (93-93) vs 107 (103–115) vs 115 (106–137) mL/min/1.73 m2, respectively, p = 0.035]. Twelve of the 15 patients with proteinuria were started on angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blocker therapy during follow-up.

Table 2 Sequela characterization according to AKI KDIGO stages

	Total
n = 44 a	KDIGO stage	p	
1	2	3	
Without any sequelae	18 (40.9%)	6 (60.0%)	6 (54.5%)	6 (26.1%)	0.108	
uP/C (mg/mg)	0.10 (0.06–0.15)	0.09 (0.06–0.15)	0.11 (0.07–0.16)	0.11 (0.06–0.15)	0.778	
GFR (mL/min/1.73 m2)	108 (100–119)	93 (93-93)	107 (103–115)	115 (106–137)	0.035	
With sequelae	26 (59.1%)	4 (40.0%)	5 (45.5%)	17 (73.9%)	0.108	
Proteinuria b	15 (38.5%)	2 (22.2%)	2 (18.2%)	11 (57.9%)	0.051	
uP/C (mg/mg)	0.30 (0.27–0.44)	(0.29–0.36) c	(0.23–0.29) c	0.30 (0.27–0.47)	0.792	
Reduced GFR d	11 (27.5%)	2 (28.6%)	2 (18.2%)	7 (31.8%)	0.709	
GFR (mL/min/1.73 m2)	75 (62-83)	(71–77) c	(75–79) c	72 (59–80)	0.633	
Hypertension e	4 (9.1%)	0 (0.0%)	2 (18.2%)	2 (8.7%)	0.349	
KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes GFR, glomerular filtration rate; uP/C, Urinary Protein to Creatinine Ratio.

The values are reported as n (%) and median (25th–75th percentile).

aFrom the initial 46 patients, 2 were lost to follow-up and consequently were not included in the analysis.

bProteinuria was defined as a urinary ratio of proteinuria/creatinine >0.2 mg/mg.

cDue to the low number of patients in this category (less than 3), median (25th–75th percentiles) values could not be calculated and the actual values of each patient is presented.

dReduced GFR was defined as GFR < 90 mL/min/1.73 m2.

eHypertension was defined as systolic or diastolic values above the 95th percentile for age, sex, and height 25 .

Discussion

In the present study, we report the etiology, severity, and outcomes of AKI among patients admitted to a pediatric Nephrology Unit at a tertiary care hospital in the last decade.

Most of AKI cases were associated with intrinsic renal causes, especially acute interstitial nephritis, acute glomerulonephritis, and hemolytic uremic syndrome, followed by prerenal causes, namely dehydration/shock. Although several studies report that pediatric AKI is mainly derived from pre-renal etiologies 14,17,18 , the predominance of renal causes might be related to the highly differentiated nature of our center. Since we are the reference center for pediatric patients with kidney diseases for the entire northern region of the country, the proportion of renal etiologies might be overrepresented in our sample.

Patients with comorbidities are known to be highly susceptible to AKI 1,2,5 . Nephrotic syndrome, for instance, is a frequent cause of kidney disease in children, and AKI is described as a potential complication 26,27 . Although the incidence of AKI in children with nephrotic syndrome is variable among studies, a study found AKI in about half of its population 27 . In our study, though, only one patient presented AKI with a nephrotic syndrome relapse. Cardiovascular diseases, such as heart failure and congenital heart disease, also impose a significant risk for AKI 28 . AKI is particularly common in children undergoing cardiac surgery, with studies suggesting a significant correlation between moderate to severe forms of injury and postoperative mortality 29 , which is in line with our findings. AKI is a common comorbidity of hemato-oncologic diseases, and reports indicate that, in these patients, stages 2 and 3 AKI are associated with greater mortality 30 . Autoimmune diseases may also lead to the development of AKI, having the potential for rapid progression to severe forms of injury 31 . In our cohort, about a third of the patients had a previous history of either kidney, cardiovascular, hemato-oncologic, or autoimmune diseases. It is also of notice that most of these patients developed moderate to severe AKI, corresponding to KDIGO stages 2 and 3, therefore consistent with previous reports.

Oligoanuria was reported in approximately half of the admitted patients, with almost all of these patients developing stages 2 and 3 AKI, suggesting that these changes in the urinary output might represent a risk for more severe forms of disease and therefore potentially worse outcomes, as previously reported in the literature 32 .

Patients with more severe AKI were those with more biochemical parameters disturbances, such as hyponatremia, hyperkalemia, and metabolic acidosis. These findings suggest that severe renal insults are associated with more pronounced hydro-electrolytic disorders and are consistent with studies that suggest an association between electrolyte abnormalities, mainly metabolic acidosis, and worse prognosis in children with AKI 33,34 .

We reported that all patients requiring kidney replacement therapy were categorized in the most severe AKI stage, which is in agreement with previous studies 18,35 . Peritoneal dialysis was the most commonly used kidney replacement therapy, which is consistent with several studies reporting that peritoneal dialysis is a well-tolerated method, easy to perform, and with known effectiveness in the context of pediatric AKI 36,37,38 . Also, hemodialysis requires a well-functioning vascular access and hemodynamically stable patients, and is therefore reserved for more specific settings 38 . Although continuous renal replacement therapies tend to be the modality of choice in critically ill and hemodynamically unstable patients 39,40 , peritoneal dialysis was the most common kidney replacement therapy used for the patients in PICU, and no continuous therapies was used in our population within the study period.

In our study, we found that most patients who required kidney replacement therapy were also admitted to the PICU during the course of the hospitalization, highlighting the severity inherent to stage 3 AKI. Although previous studies have found a correlation between AKI severity and the need for and duration of mechanical ventilation 16,41 , we did not find a statistically significant difference in the need for mechanical ventilation at different AKI stages. This may be due to the small number of patients within our population that required PICU treatment and mechanical ventilation. The low utilization rates of mechanical ventilation and vasoactive drugs in our study cohort might suggest a lower severity of cases compared to other series, and might contribute to the absence of deaths in our cohort.

Although there were no deaths in our study, we highlight the fact that almost 60% of the patients had at least one sequela 3 to 6 months after hospital discharge, with more than 25% showing reduced GFR at follow-up, thus not completely recovering normal renal function. The finding of increasing median values of GFR at the follow-up visit across AKI stages, with higher values among patients with more severe AKI seems counterintuitive but can represent an initial stage of hyperfiltration in patients with more severe nephron loss during the AKI episode, as previously reported in the literature 42,43,44 .

We acknowledge that our study had some limitations, particularly the retrospective design and the experience of a single tertiary care center. Despite these limitations, we believe we have described a fairly representative population of pediatric AKI patients from the northern region of our country over a long period of time. We believe that the presented study contributes to increase the knowledge on AKI epidemiology, an area in need of more studies to raise awareness on the long-term consequences of AKI in pediatrics.

In conclusion, AKI was common in the pediatric setting, mainly in patients with previous comorbidities, but also affected children without a known risk factor, emphasizing the importance of early suspicion of this condition. We also found that higher severity of AKI was associated with electrolyte disturbances, the need for kidney replacement therapies, and admission to the PICU. Our results suggest AKI may be associated with significant morbidity, particularly the development of proteinuria and a reduction in GFR, and therefore renal function impairment. This highlights the need for more studies focusing on the long-term impact of AKI in order to better understand the potential for transient or permanent consequences, with important impact in the long-term follow-up and management of these patients.

 

This document has an erratum: https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0012eren

10.1590/2175-8239-JBN-2024-0012pt
Artigo Original
Insuficiência renal aguda: experiência de um centro terciário de Nefrologia Pediátrica
https://orcid.org/0000-0002-4491-6948
Figueiredo Carolina 1 contribuíram igualmente para a criação deste manuscrito e participaram da coleta de dados análise de dados e redação do manuscrito
https://orcid.org/0009-0008-5804-0845
Rocha Ana Margarida 2 contribuíram igualmente para a criação deste manuscrito e participaram da coleta de dados análise de dados e redação do manuscrito
https://orcid.org/0000-0002-8216-090X
Correia-Costa Liane 2 3 4 5 conceituou e desenhou o estudo supervisionou a coleta de dados participou e supervisionou a análise dos dados analisou e revisou o manuscrito e aprovou o manuscrito final conforme submetido
https://orcid.org/0000-0002-8061-9289
Faria Maria do Sameiro 3 6 participaram da conceptualização do estudo e analisaram revisaram e aprovaram o manuscrito final.
https://orcid.org/0000-0002-6478-4241
Costa Teresa 3 participaram da conceptualização do estudo e analisaram revisaram e aprovaram o manuscrito final.
https://orcid.org/0000-0002-4741-0002
Mota Conceição 3 participaram da conceptualização do estudo e analisaram revisaram e aprovaram o manuscrito final.
1 Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, Serviço de Pediatria, Ilha de São Miguel, Portugal.
2 Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal.
3 Centro Hospitalar Universitário de Santo António, Centro Materno-Infantil do Norte, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Porto, Portugal.
4 Universidade do Porto, Instituto de Saúde Pública (EPIUnit), Porto, Portugal.
5 Universidade do Porto, Laboratório para a Investigação Integrativa e Translacional em Saúde Populacional (ITR), Porto, Portugal.
6 Universidade do Porto e Universidade NOVA de Lisboa, Unidade de Ciências Biomoleculares Aplicadas (UCIBIO), Lisboa, Portugal.
Correspondência para: Liane Correia-Costa. Email: lianecosta@icbas.up.pt
RESUMO

Introdução:

Insuficiência renal aguda (IRA) é uma deterioração abrupta da função renal. A incidência de IRA pediátrica está aumentando em todo o mundo, em ambientes críticos e não críticos. Nosso objetivo foi caracterizar apresentação, etiologia, evolução e desfechos da IRA em pacientes pediátricos internados em um centro de atendimento terciário.

Métodos:

Realizamos estudo retrospectivo observacional de centro único de pacientes com idade entre 29 dias a 17 anos e 365 dias internados em nossa Unidade de Nefrologia Pediátrica, de janeiro de 2012 a dezembro de 2021, com diagnóstico de IRA. A gravidade da IRA foi categorizada de acordo com os critérios do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Os desfechos considerados foram óbito ou sequelas (proteinúria, hipertensão ou alterações na função renal em avaliações de acompanhamento de 3 a 6 meses).

Resultados:

Incluímos 46 pacientes com idade mediana de 13,0 (3,5–15,5) anos. Cerca de metade (n = 24; 52,2%) apresentou um fator de risco identificável para o desenvolvimento de IRA. Treze pacientes (28,3%) eram anúricos; todos foram classificados como IRA KDIGO 3 (p < 0,001). Quase um quarto (n = 10; 21,7%) dos pacientes necessitaram de terapia renal substitutiva. Aproximadamente 60% (n = 26) apresentou pelo menos uma sequela, sendo proteinúria a mais comum (n = 15; 38,5%; mediana (P25–75) da relação proteína/creatinina urinária 0,30 (0,27–0,44) mg/mg), seguida de taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida (n = 11; 27,5%; mediana (P25–75) da TFG 75 (62–83) mL/min/1,73 m2).

Conclusões:

A IRA pediátrica está associada à morbidade substancial, com potencial para desenvolvimento de proteinúria e comprometimento da função renal e impacto relevante no prognóstico de longo prazo.

Descritores:

Injúria Renal Aguda
Pediatria
Etiologia
Fatores de Risco
Resultado do Tratamento
Introdução

A insuficiência renal aguda (IRA) é uma deterioração abrupta da função renal 1–3 . O espectro de manifestações é amplo, variando de alterações analíticas sutis na função renal à falência do órgão 4,5 . De acordo com a literatura, a IRA afeta quase um terço de crianças hospitalizadas, e sua incidência está aumentando em todo o mundo 6–11 . Em ambiente não crítico, um estudo recente realizado em um hospital infantil de cuidados terciários com mais de dois mil pacientes descreveu que a IRA foi observada em pelo menos 5% deles 4,10,12 . A frequência de IRA é particularmente elevada em pacientes críticos, pois a mesma é considerada a complicação mais comum em crianças internadas em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) 13–15 . Um estudo prospectivo multinacional envolvendo quase cinco mil crianças e adultos jovens com idades entre 3 meses e 25 anos internados em UTIP relatou uma incidência de IRA de 26,9% 16 . No entanto, a incidência geral de IRA na população pediátrica é um pouco incerta, uma vez que depende da população estudada. Um corpo relevante de pesquisas tem se concentrado em pacientes de alto risco, especialmente aqueles que foram expostos a nefrotoxinas, submetidos a cirurgia cardíaca ou internados em UTIP 4,12 .

Diversos mecanismos fisiopatológicos podem estar envolvidos na IRA. Atualmente, as etiologias pré-renais são as mais comumente associadas à IRA pediátrica, seguidas por distúrbios intrínsecos ou renais, como a glomerulonefrite 14,17,18 . Uma vez que poucas abordagens terapêuticas específicas e eficazes estão disponíveis no momento, o conhecimento dos fatores de risco para IRA é de suma importância 1,19,20 . Fatores como prematuridade ou comorbidades crônicas e eventos como depleção de volume, exposição a nefrotoxinas, sepse e cirurgias de grande porte (cirurgias cardíacas, principalmente com circulação extracorpórea) são os fatores preponderantes para o desenvolvimento de IRA 1,2,5 .

Com relação aos desfechos de curto prazo, diversos estudos têm concluído que a IRA em pacientes pediátricos hospitalizados pode levar à ventilação mecânica prolongada, maior tempo de internação e maior mortalidade 3,7,18,21 . Além disso, a IRA pode estar associada ao desenvolvimento posterior de proteinúria, hipertensão e doença renal crônica 3,7,9,18,19,22–24 .

No presente estudo, nosso objetivo foi caracterizar a apresentação, etiologia, evolução e desfechos de todos os casos de IRA em pacientes pediátricos com idade entre 29 dias e 17 anos e 365 dias internados em um centro terciário de nefrologia pediátrica em Portugal na última década.

Métodos

Desenho do Estudo e Amostra

Realizamos um estudo de coorte retrospectivo observacional de centro único de crianças e adolescentes com idades entre 29 dias e 17 anos e 365 dias internados na Unidade de Nefrologia do Centro Materno-Infantil do Norte por um período de 10 anos consecutivos (de janeiro de 2012 a dezembro de 2021) com o diagnóstico de IRA. Foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico de IRA no momento da alta hospitalar, a menos que houvesse um diagnóstico prévio de doença renal crônica (16 pacientes foram excluídos da presente análise, uma vez que apresentavam doença renal crônica nos estágios 2 a 4 e a lesão observada foi considerada uma lesão renal aguda sobreposta à doença renal crônica).

Coleta de Dados e Definição de Variáveis

Os dados clínicos foram recuperados de prontuários clínicos eletrônicos dos pacientes incluídos.

A gravidade da IRA foi avaliada usando os estágios 1 a 3 do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), que foram definidos com base nos valores de creatinina sérica basal e máximo registrados durante a internação, da seguinte forma: IRA estágio 1 foi definido como um valor de creatinina sérica (CrS) de 1,5 a 1,9 vezes o valor basal, ou aumento de ≥0,3 mg/dL, ou volume urinário <0,5 mL/kg/h por 6 a 12 horas; IRA estágio 2 foi definido como um valor de CrS de 2,0 a 2,9 vezes o valor basal, ou volume urinário <0,5 mL/kg/h por ≥12 horas; IRA estágio 3 compreendia um valor de CrS 3,0 vezes o valor basal, ou aumento na CrS para ≥4,0 mg/dL, ou início de terapia renal substitutiva, ou diminuiçãoda taxa de filtração glomerular (TFG) estimada para <35 mL/min por 1,73 m2, ou volume urinário <0,3 mL/kg/h por ≥24 horas, ou anúria por ≥12 horas 2 .

O valor basal de CrS foi considerado o valor mais baixo nos 6 meses anteriores à internação (incluindo o valor no momento da internação); todas as medições de creatinina foram realizadas pelo método enzimático. A TFG foi calculada com base na fórmula revisada de Schwartz, k×(altura(cm)/creatinina sérica(mg/dL)); usando uma constante k de 0,413.

A proteinúria foi definida como uma relação proteína/creatinina urinária (PU/CU) >0,2 mg/mg. A hematúria foi definida como ≥5 eritrócitos por campo de grande aumento na análise de microscopia da urina.

As medidas de PA no hospital e no consultório foram avaliadas com esfigmomanômetros oscilométricos validados utilizando um manguito de tamanho adequado no braço direito, com a criança em posição sentada e a fossa antecubital apoiada no nível do coração, pelo menos duas vezes (idealmente três vezes), com um intervalo de 1 minuto entre as medições. O último valor disponível foi considerado para análise. Para a classificação da PA, foram considerados valores de referência de PAS e PAD específicos para idade, sexo e altura, de acordo com os valores de referência das diretrizes da Sociedade Europeia de Hipertensão (hipertensão se os valores sistólicos ou diastólicos estivessem dentro ou acima do percentil 95) 25 .

Em todos os pacientes, foi registrada a necessidade de biópsia renal e terapia renal substitutiva. Foram registrados dados sobre a admissão na unidade de terapia intensiva, incluindo a necessidade de ventilação mecânica e o uso de inotrópicos.

O diagnóstico de nefrite intersticial aguda foi baseado em critérios clínicos em todos os pacientes, mas em quatro casos foi realizada uma biópsia renal. Foram considerados os seguintes fatores de risco: comorbidades, que incluíram doenças renais, cardiovasculares, hemato-oncológicas ou autoimunes anteriores; exposição a nefrotoxinas; prematuridade; presença de anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT); e nefrolitíase.

Os desfechos considerados foram sequelas e óbito. As sequelas foram definidas como a presença de pelo menos um dos eventos a seguir: proteinúria, hipertensão ou TFG reduzida, definida como TFG < 90 mL/min/1,73 m2, com base no monitoramento clínico e analítico de 3 a 6 meses após a alta.

Ética

O projeto “Insuficiência renal aguda - experiência de um centro terciário de Nefrologia Pediátrica” foi aprovado pelo Departamento de Educação e Pesquisa e pela Comissão de Ética do Centro Hospitalar Universitário do Porto. Está em conformidade com a Declaração de Helsinque, com as diretrizes para a conduta ética de pesquisas médicas envolvendo crianças e com a legislação nacional vigente.

Análise Estatística

A análise estatística padrão foi realizada com o software IBM SPSS Statistics for Macintosh, versão 28.0.1.0 (Armonk, NY: IBM Corp, EUA). As variáveis são apresentadas como mediana e percentis 25 e 75 ou n (%), conforme apropriado. As diferenças entre os grupos para variáveis contínuas foram avaliadas com o teste de Mann-Whitney. O teste qui-quadrado foi utilizado para comparação de proporções de variáveis categóricas. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Foram incluídos na análise 46 pacientes pediátricos com idade mediana (percentil 25–75, P25–75) de 13,0 (3,5–15,5) anos. As características demográficas dos parâmetros clínicos e analíticos são mostradas na Tabela 1, de acordo com os estágios KDIGO [estágio 1, 10 (21,7%); estágio 2, 12 (26,1%); estágio 3, 24 (52,2%)]. O principal mecanismo patogênico relatado foi o de causas renais intrínsecas (73,9%). As etiologias mais comuns de IRA foram nefrite intersticial aguda (23,9%), desidratação/choque (21,7%) e glomerulonefrite aguda (19,6%). Aproximadamente metade dos pacientes (n = 24; 52,2%) apresentou um fator de risco identificável para o desenvolvimento de IRA, sendo as comorbidades mais comuns (37,5%) as patologias (renais: 1 síndrome nefrótica e 1 hematúria/proteinúria em investigação; cardiovasculares: 1 hipertensão, 1 comunicação interventricular e 1 trombose da veia jugular interna; hemato-oncológicas: 1 osteoma osteoide; autoimune: 1 diabetes tipo 1 e lúpus eritematoso sistêmico e 1 hepatite autoimune), seguidas por exposição a nefrotoxinas (25,0%) e pela presença de CAKUT (25,0%). Com relação à classificação da IRA quanto ao débito urinário, 13 pacientes (28,3%) eram anúricos, 7 (15,2%) eram oligúricos e 26 (56,5%) eram não oligúricos. Todos os pacientes anúricos foram classificados como IRA KDIGO 3. Nove (19,5%) pacientes apresentaram sobrecarga hídrica e todos foram classificados como IRA estágio 3 (considerando valores de creatinina corrigidos para sobrecarga hídrica). A proporção de pacientes com hiponatremia [KDIGO estágio 1 vs. estágio 2 vs. estágio 3: 0 (0,0%) vs. 1 (8,3%) vs. 8 (33,3%), respectivamente, p = 0,043]; hipercalemia [KDIGO estágio 1 vs. estágio 2 vs. estágio 3: 0 (0,0%) vs. 1 (8,3%) vs. 8 (33,3%), respectivamente, p = 0,043] e acidose metabólica [KDIGO estágio 1 vs. estágio 2 vs. estágio 3: 1 (10,0%) vs. 0 (0,0%) vs. 10 (41,7%), respectivamente, p = 0,011] aumentou entre os estágios de IRA. A proporção de pacientes com hipertensão foi maior entre pacientes com IRA estágio 3, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Foi realizada biópsia renal em 10 pacientes, 5 dos quais apresentaram IRA estágio 3 (4 nefrite intersticial aguda). Quase um quarto (n = 10; 21,7%) dos pacientes necessitaram de terapia renal substitutiva, a saber, diálise peritoneal, hemodiálise ou ambas as técnicas, todos pertencentes ao grupo IRA estágio 3. Dez (21,7%) pacientes foram internados em uma unidade de terapia intensiva, 90% dos quais apresentavam IRA estágio 3.

Tabela 1 Parâmetros clínicos e analíticos de acordo com os estágios KDIGO de IRA

	Total
46	Estágio KDIGO	p	
1
10 (21,7%)	2
12 (26,1%)	3
24 (52,2%)	
Dados demográficos e antropométricos						
Idade (anos)	12,96
(3,54–15,54)	13,50
(9,17–15,52)	14,21
(7,15–16,98)	10,54
(1,40–15,08)	0,109	
Sexo masculino	24 (52,2%)	3 (30,0%)	7 (58,3%)	14 (58,3%)	0,284	
Patogênese e diagnóstico da IRA						
Pré-renal	9 (19,6%)	0 (0,0%)	2 (16,7%)	7 (29,2%)	0,122	
Desidratação/choque	10 (21,7%)	1 (10,0%)	2 (16,7%)	7 (29,2%)	0,116	
Renal	34 (73,9%)	8 (80,0%)	10 (83,3%)	16 (66,7%)	0,122	
Nefrite intersticial aguda	11 (23,9%)	2 (20,0%)	3 (25,0%)	6 (25,0%)	0,116	
Glomerulonefrite aguda	9 (19,6%)	2 (20,0%)	5 (41,7%)	2 (8,3%)	0,116	
Síndrome hemolítico-urêmica	6 (13,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	6 (25,0%)	0,116	
Nefrotoxicidade	4 (8,7%)	2 (20,0%)	1 (8,3%)	1 (4,2%)	0,116	
Síndrome nefrótica	1 (2,2%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (4,2%)	0,116	
Pós-renal	3 (6,5%)	2 (20%)	0 (0,0%)	1 (4,2%)	0,122	
Obstrução	3 (6,5%)	2 (20,0%)	0 (0,0%)	1 (4,2%)	0,116	
Desconhecido	2 (4,3%)	1 (10,0%)	1 (8,3%)	0 (0,0%)	0,116	
Fator de risco	24 (52,2%)	6 (60,0%)	7 (58,3%)	11 (45,8%)	0,665	
Comorbidades	9 (37,5%)	1 (16,7%)	3 (42,9%)	5 (45,5%)	0,409	
Nefrotóxico	6 (25,0%)	2 (33,3%)	3 (42,9%)	1 (9,1%)	0,409	
Prematuridade	1 (4,2%)	1 (16,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0,409	
CAKUT	6 (25,0%)	1 (16,7%)	1 (14,3%)	4 (36,4%)	0,409	
Nefrolitíase	2 (8,3%)	1 (16,7%)	0 (0,0%)	1 (9,1%)	0,409	
Débito urinário						
Anúria	13 (28,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	13 (54,2%)	<0,001	
Oligúria	7 (15,2%)	1 (10,0%)	5 (41,7%)	1 (4,2%)	<0,001	
Não oligúria	26 (56,5%)	9 (90,0%)	7 (58,3%)	10 (41,7%)	<0,001	
Hipertensão	17 (37,0%)	3 (30,0%)	3 (25,0%)	11 (45,8%)	0,416	
Parâmetros bioquímicos						
Hiponatremia	9 (19,6%)	0 (0,0%)	1 (8,3%)	8 (33,3%)	0,043	
Hipercalemia	9 (19,6%)	0 (0,0%)	1 (8,3%)	8 (33,3%)	0,043	
Acidose metabólica	11 (23,9%)	1 (10,0%)	0 (0,0%)	10 (41,7%)	0,011	
Proteinúria	29 (63,0%)	6 (60,0%)	7 (58,3%)	16 (66,7%)	0,865	
Hematúria	20 (43,5%)	6 (60,0%)	5 (41,7%)	9 (37,5%)	0,478	
Biópsia renal	10 (21,7%)	1 (10,0%)	4 (33,3%)	5 (20,8%)	0,413	
Terapia renal substitutiva	10 (21,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	10 (41,7%)	0,003	
Hemodiálise	2 (4,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (8,3%)		
Diálise peritoneal	6 (13,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	6 (25,0%)		
Ambos	2 (4,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (8,3%)		
Necessidade de unidade de terapia intensiva	10 (21,7%)	1 (10,0%)	0 (0,0%)	9 (37,5%)	0,022	
Ventilação mecânica	3 (6,5%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	3 (6,5%)	0,230	
Ionotrópicos	2 (4,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (8,3%)	0,384	
IRA – Insuficiência renal aguda; CAKUT – Anomalias congênitas do rim e do trato urinário.

Os valores são relatados como mediana (percentil 25-percentil 75) ou n (%).

A caracterização das sequelas de acordo com os estágios da IRA é mostrada na Tabela 2. Dos 46 pacientes originais, 2 foram perdidos durante o seguimento e, consequentemente, não foram incluídos na análise. Não houve óbitos. A maioria dos pacientes (n = 26; 59,1%) apresentou pelo menos uma sequela de 3 a 6 meses após a alta. A frequência de sequelas aumentou entre os estágios KDIGO de IRA. As sequelas mais frequentes foram proteinúria (n = 15, 38,5%; mediana (P25–75) da PU/CU 0,30 (0,27–0,44) mg/mg), seguida por TFG reduzida (n = 11, 27,5%; mediana (P25–75) da TFG 75 (62–83) mL/min/1,73 m2) e hipertensão (n = 4, 9,1%). Entre os pacientes sem sequelas no acompanhamento, os valores medianos da PU/CU e da TFG foram 0,10 (0,06–0,15) mg/mg e 108 (100–119) mL/min/1,73 m2, respectivamente. Embora dentro da faixa normal, a mediana da TFG no acompanhamento aumentou entre os estágios da IRA [KDIGO estágio 1 vs. estágio 2 vs. estágio 3: 93 (93-93) vs. 107 (103–115) vs. 115 (106–137) mL/min/1,73 m2, respectivamente, p = 0,035]. Doze dos 15 pacientes com proteinúria iniciaram terapia com inibidor da enzima conversora da angiotensina ou bloqueador do receptor da angiotensina II durante o acompanhamento.

Tabela 2 Caracterização da sequela de acordo com os estágios KDIGO de IRA

	Total
n = 44 a	Estágio KDIGO	p	
1	2	3	
Sem qualquer sequela	18 (40,9%)	6 (60,0%)	6 (54,5%)	6 (26,1%)	0,108	
PU/CU (mg/mg)	0,10 (0,06–0,15)	0,09 (0,06–0,15)	0,11 (0,07–0,16)	0,11 (0,06–0,15)	0,778	
TFG (mL/min/1,73 m2)	108 (100–119)	93 (93-93)	107 (103–115)	115 (106–137)	0,035	
Com sequela	26 (59,1%)	4 (40,0%)	5 (45,5%)	17 (73,9%)	0,108	
Proteinúria b	15 (38,5%)	2 (22,2%)	2 (18,2%)	11 (57,9%)	0,051	
PU/CU (mg/mg)	0,30 (0,27–0,44)	(0,29–0,36) c	(0,23–0,29) c	0,30 (0,27–0,47)	0,792	
TFG reduzida d	11 (27,5%)	2 (28,6%)	2 (18,2%)	7 (31,8%)	0,709	
TFG (mL/min/1,73 m2)	75 (62–83)	(71–77) c	(75–79) c	72 (59–80)	0,633	
Hipertensão e	4 (9,1%)	0 (0,0%)	2 (18,2%)	2 (8,7%)	0,349	
TFG – Taxa de filtração glomerular; KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes; PU/CU – Relação proteína/creatinina urinária.

Os valores são relatados como n (%) e mediana (percentil 25–75).

a Dos 46 pacientes iniciais, 2 foram perdidos no acompanhamento e, consequentemente, não foram incluídos na análise.

b Proteinúria foi definida como uma relação de proteína/creatinina urinária >0,2 mg/mg.

c Devido ao baixo número de pacientes nessa categoria (menos de 3), os valores medianos (percentis 25–75) não puderam ser calculados e os valores reais de cada paciente são apresentados.

d TFG reduzida foi definida como TFG < 90 mL/min/1,73 m2.

e Hipertensão foi definida como valores sistólicos ou diastólicos acima do percentil 95 para idade, sexo e altura 25 .

Discussão

No presente estudo, relatamos a etiologia, gravidade e desfechos da IRA entre pacientes internados em uma Unidade de Nefrologia Pediátrica de um hospital terciário durante a última década.

A maioria dos casos de IRA foram associados a causas renais intrínsecas, especialmente nefrite intersticial aguda, glomerulonefrite aguda e síndrome hemolítico-urêmica, seguidas por causas pré-renais, nomeadamente desidratação/choque. Embora diversos estudos relatem que a IRA pediátrica é derivada principalmente de etiologias pré-renais 14,17,18 , a predominância de causas renais pode estar relacionada à natureza altamente diferenciada de nosso centro. Por sermos o centro de referência em pacientes pediátricos com doenças renais para toda a região norte do país, a proporção de etiologias renais pode estar sobrerrepresentada em nossa amostra.

Sabe-se que pacientes com comorbidades são altamente suscetíveis à IRA 1,2,5 . A síndrome nefrótica, por exemplo, é uma causa frequente de doença renal em crianças e a IRA é descrita como uma complicação potencial 26,27 . Embora a incidência de IRA em crianças com síndrome nefrótica seja variável entre os estudos, um estudo encontrou IRA em cerca de metade de sua população 27 . No entanto, em nosso estudo, apenas um paciente apresentou IRA com uma recidiva de síndrome nefrótica. As doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca e cardiopatias congênitas, também impõem um risco significativo de IRA 28 . A IRA é particularmente comum em crianças submetidas a cirurgia cardíaca, com estudos sugerindo uma correlação significativa entre formas moderadas a graves de lesão e mortalidade pós-operatória 29 , o que está em conformidade com nossos achados. A IRA é uma comorbidade comum das doenças hemato-oncológicas e relatos indicam que, nesses pacientes, a IRA nos estágios 2 e 3 está associada a uma maior mortalidade 30 . As doenças autoimunes também podem levar ao desenvolvimento de IRA, com potencial de progredir rapidamente para formas graves de lesão 31 . Em nossa coorte, cerca de um terço dos pacientes apresentou um histórico prévio de doenças renais, cardiovasculares, hemato-oncológicas ou autoimunes. Também é importante observar que a maioria desses pacientes desenvolveu IRA moderada a grave, correspondendo aos estágios do KDIGO 2 e 3, portanto, consistente com relatos anteriores.

A oligoanúria foi relatada em aproximadamente metade dos pacientes internados, onde quase todos desenvolveram IRA nos estágios 2 e 3, sugerindo que essas alterações no débito urinário podem representar um risco para formas mais graves da doença e, portanto, desfechos potencialmente piores, conforme relatado anteriormente na literatura 32 .

Os pacientes com casos mais graves de IRA foram aqueles com mais distúrbios nos parâmetros bioquímicos, como hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica. Esses achados sugerem que insultos renais graves estão associados a distúrbios hidroeletrolíticos mais pronunciados e são consistentes com estudos que sugerem uma associação entre anormalidades eletrolíticas, principalmente acidose metabólica, e pior prognóstico em crianças com IRA 33,34 .

Relatamos que todos os pacientes que necessitaram de terapia renal substitutiva foram categorizados no estágio mais grave de IRA, o que está de acordo com estudos anteriores 18,35 . A diálise peritoneal foi o método de terapia renal substitutiva mais comumente utilizado, o que é consistente com diversos estudos que relatam que a diálise peritoneal é um método bem tolerado, fácil de executar e com eficácia conhecida no contexto da IRA pediátrica 36–38 . Além disso, a hemodiálise requer um bom funcionamento do acesso vascular e pacientes hemodinamicamente estáveis, sendo, portanto, reservada para ambientes mais específicos 38 . Embora as terapias renais substitutivas contínuas tendam a ser a modalidade de escolha em pacientes críticos e hemodinamicamente instáveis 39,40 , a diálise peritoneal foi a terapia renal substitutiva mais comumente utilizada para os pacientes na UTIP, e nenhuma terapia contínua foi usada em nossa população durante o período do estudo.

Em nosso estudo, constatamos que a maioria dos pacientes que necessitaram de terapia renal substitutiva também foi admitida na UTIP durante o curso da internação, destacando a gravidade inerente à IRA estágio 3. Embora estudos anteriores tenham encontrado uma correlação entre a gravidade da IRA e a necessidade e duração da ventilação mecânica 16,41 , não encontramos uma diferença estatisticamente significativa na necessidade de ventilação mecânica em diferentes estágios da IRA. Isso pode ser devido ao pequeno número de pacientes em nossa população que necessitaram de tratamento na UTIP e ventilação mecânica. As baixas taxas de utilização de ventilação mecânica e drogas vasoativas em nossa coorte de estudo podem sugerir uma menor gravidade dos casos em comparação com outras séries e podem contribuir para a ausência de óbitos em nossa coorte.

Embora não tenha havido óbitos em nosso estudo, destacamos o fato de que quase 60% dos pacientes apresentaram pelo menos uma sequela de 3 a 6 meses após a alta hospitalar, com mais de 25% apresentando TFG reduzida no acompanhamento, portanto, sem recuperar completamente a função renal normal. O achado de valores medianos da TFG que aumentam na consulta de acompanhamento entre os estágios de IRA, com valores mais elevados em pacientes com IRA mais grave, parece contraintuitivo, mas pode representar um estágio inicial de hiperfiltração em pacientes com perda mais grave de néfrons durante o episódio de IRA, como relatado anteriormente na literatura 42–44 .

Reconhecemos que nosso estudo teve algumas limitações, particularmente o desenho retrospectivo e a experiência de um único centro de atendimento terciário. Apesar dessas limitações, acreditamos ter descrito uma população bastante representativa de pacientes pediátricos com IRA da região norte de nosso país durante um longo período de tempo. Consideramos que o estudo apresentado contribui para aumentar o conhecimento sobre a epidemiologia da IRA, uma área que necessita de mais estudos para promover a conscientização sobre as consequências de longo prazo da IRA na pediatria.

Em conclusão, a IRA foi comum no ambiente pediátrico, principalmente em pacientes com comorbidades prévias, mas também afetou crianças sem um fator de risco conhecido, enfatizando a importância da suspeita precoce dessa condição. Também descobrimos que a maior gravidade da IRA esteve associada a distúrbios eletrolíticos, à necessidade de terapias renais substitutivas e à admissão na UTIP. Nossos resultados sugerem que a IRA pode estar associada a uma morbidade significativa, especialmente ao desenvolvimento de proteinúria e à redução da TFG e, portanto, ao comprometimento da função renal. Isso destaca a necessidade de estudos adicionais com foco no impacto de longo prazo da IRA a fim de compreender melhor o potencial de consequências transitórias ou permanentes, com impacto importante no acompanhamento e manejo de longo prazo desses pacientes.

 

Este documento possui uma errata: https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0012erpt

Contribuição dos Autores

CF e AMR contribuíram igualmente para a criação deste manuscrito e participaram da coleta de dados, análise de dados e redação do manuscrito. LCC conceituou e desenhou o estudo, supervisionou a coleta de dados, participou e supervisionou a análise dos dados, analisou e revisou o manuscrito e aprovou o manuscrito final conforme submetido. TC, CM e MSF participaram da conceptualização do estudo e analisaram, revisaram e aprovaram o manuscrito final.

Conflito de Interesse

Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relacionado à publicação deste manuscrito.
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