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Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

38422228
01301
10.36660/abc.20240063
Posicionamento
Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o Uso de Dispositivos Eletrônicos para Fumar – 2024
https://orcid.org/0000-0002-4139-8516
Scholz Jaqueline R. 1
https://orcid.org/0000-0002-8214-5734
Malta Deborah Carvalho 2
https://orcid.org/0000-0002-6720-8151
Fagundes Antonio Aurélio de Paiva Júnior 3 4 5
Pavanello Ricardo 6
https://orcid.org/0009-0005-7146-0025
Bredt Gerson Luiz Júnior 7
Rocha Mário de Seixas 8
1 Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Instituto do Coração SP Brasil Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), SP – Brasil
2 Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brasil
3 Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino Brasília DF Brasil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), Brasília, DF – Brasil
4 Universidade de Brasília Brasília DF Brasil Universidade de Brasília (UNB), Brasília, DF – Brasil
5 Hospital DFStar Brasília DF Brasil Hospital DFStar, RedeDO'r, Brasília, DF – Brasil
6 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil
7 Universidade Estadual do Oeste do Paraná Cascavel PR Brasil Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, PR – Brasil
8 Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brasil Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brasil
Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: diretrizes@cardiol.br
08 2 2024
2024
121 2 e20240063https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Realização

Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
==== Body
pmcPosicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o Uso de Dispositivos Eletrônicos para Fumar – 2024	
O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste posicionamento, 2023/2024.	
Especialista	Tipo de relacionamento com a indústria	
Antonio Aurélio de Paiva Fagundes Júnior	Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

– Novartis, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme.

B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

– Eli Lilly and Company.

Outros relacionamentos

Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

– AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme, Novartis.

	
Deborah Carvalho Malta	Nada a ser declarado	
Gerson Luiz Bredt Júnior	Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

– Novartis: Entresto; Pfizer: Eliquis; Daichii Sankyo: Lixiana; AstraZeneca: Forxiga.

Outros relacionamentos

Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

– Novo Nordisk: Ozempic.

Participação em órgãos governamentais de regulação, ou de defesa de direitos na área de cardiologia:

– Câmara Técnica de Cardiologia do Conselho Federal de Medicina (CFM).

	
Jaqueline R. Scholz	Nada a ser declarado	
Mário de Seixas Rocha	Nada a ser declarado	
Ricardo Pavanello	Nada a ser declarado	

10 Razões para manter a proibição dos DEFs

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) manifesta sua preocupação diante do atual debate acerca dos Dispositivos Eletrônicos para Fumar (DEFs), comumente conhecidos como vapes. Embora sua proibição tenha sido estabelecida em 2009 e posteriormente ratificada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2022, observa-se que a discussão sobre a comercialização, a importação e a publicidade desses dispositivos foram reavivadas em 2023 no âmbito do Senado Federal.

As alegações da indústria do tabaco, que promove os DEFs como uma alternativa de menor risco à saúde ou para a redução no consumo de cigarros convencionais, carecem de respaldo em estudos consistentes que comprovem tal teoria. Ao contrário, as evidências revelam a presença de componentes químicos prejudiciais à saúde nos DEFs, resultando em um aumento progressivo nas hospitalizações associadas aos danos pulmonares decorrentes de seu uso.1 Além disso, as substâncias presentes nesses dispositivos estão relacionadas ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, além de diversos outros efeitos adversos.2–4

Em conformidade com a proibição estabelecida pela ANVISA e pela Organização Mundial da Saúde (OMS), bem como a observação do uso desses dispositivos por jovens e não fumantes associada às evidências de malefícios decorrentes de seu consumo, a SBC considera a liberação desses dispositivos prejudicial à saúde da população. A SBC posiciona-se contrariamente à liberação dos DEFs, fundamentando tal decisão em dez razões que respaldam a manutenção de sua proibição, apresentadas a seguir (Figura Central).

10 Razões para Manter a Proibição

1. Evidências insuficientes de redução de danos entre fumantes

A alegação apresentada pela indústria do tabaco de que os DEFs são uma alternativa de menor risco à saúde para substituir os cigarros convencionais carece de confirmação. Pelo contrário, estudos indicaram que jovens que fazem uso de cigarros eletrônicos têm menor propensão a cessar o tabagismo.5,6 Além disso, adultos fumantes que recorrem aos DEFs ou vapes exibem uma notável inclinação para a dupla utilização, que envolve cigarros tanto eletrônicos quanto regulares, o que aumenta os riscos à saúde (Figura 1).7 Embora o uso dual tenha sido comum nas primeiras versões dos DEFs, observa-se um crescente número de usuários exclusivos dos DEFs nas versões atuais que utilizam nicotina em freebase e sal de nicotina.8 Além disso, a nicotina foi identificada em usuários exclusivos de DEFs.9 A ausência de estudos suficientes que sustentem a tese do menor risco à saúde é relevante e contraposta por estudos clínicos e observacionais que sugerem impactos significativos na saúde dos usuários.10–15

Figura 1 Riscos à saúde associados ao uso dos DEFs

2. O cigarro eletrônico não tem combustão, mas existem outros produtos distintos daqueles do cigarro convencional, muitos dos quais com efeitos desconhecidos na saúde humana16

Embora haja variações nos vapes, o produto consiste em quatro partes principais: um reservatório, um dispositivo de aquecimento, uma bateria de lítio e um bocal. No reservatório, são alojados a nicotina e, por vezes, os aromatizantes, os solventes e outros componentes químicos.17 A presença de solventes e aditivos, aquecidos durante o funcionamento do dispositivo, pode originar componentes tóxicos provenientes tanto dos próprios DEFs quanto de seus líquidos.16

Os refis e os frascos de nicotina líquida de DEFs não descartáveis representam um potencial risco de intoxicação, especialmente por ingestão acidental, absorção pela mucosa oral ou contato com a pele em caso de vazamento. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) registraram um significativo aumento nas chamadas para os centros de intoxicação relacionadas aos casos de envenenamento pelo líquido dos DEFs, sendo registrado até óbito em criança por ingestão acidental dos e-líquidos.18 Além disso, o descarte desses elementos representa uma séria ameaça ambiental. A quantidade de dispositivos descartados no ano de 2022 acendeu alerta das autoridades sanitárias no Reino Unido e outros países da Europa, muitos dos quais pensam em banir os dispositivos descartáveis de uso único. Eles geram toneladas de lixo eletrônico com lítio e cobre presentes nas baterias e resíduos dos e-líquidos, sendo esse conjunto de elementos considerado lixo tóxico.19 Adicionalmente existem também incidentes relacionados a explosões dos dispositivos.20

Desde 2019, tanto os CDC quanto o Food and Drug Administration (FDA) têm registrado um aumento nos casos de lesão pulmonar aguda grave associada ao uso de produtos de cigarro eletrônico ou vapes. Essa séria condição é identificada como EVALI (do inglês, e-cigarette or vaping product use-associated lung injury).21,22

A maioria dos pacientes diagnosticados com EVALI necessitou de hospitalização, sendo que muitos receberam cuidados intensivos e suporte respiratório. Notavelmente, 2,3% dos casos resultaram em óbito. O acetato de vitamina E, um aditivo ocasionalmente utilizado em produtos contendo tetra-hidrocanabinol (THC), está significativamente associado ao surto de EVALI. No entanto, as evidências disponíveis não são suficientes para descartar a contribuição de outros produtos químicos preocupantes.1,23

3. Vape um novo fator de risco para as doenças cardiovasculares

Diversas pesquisas indicam uma relação direta entre o uso de cigarros eletrônicos e o incremento no risco cardiovascular.24 A presença de nicotina nos dispositivos está vinculada a aumento da frequência cardíaca, elevação da pressão arterial e intensificação do estresse oxidativo. Além disso, o consumo regular de DEFs está associado a inflamação, disfunção endotelial, lesões vasculares e desenvolvimento de aterosclerose.25,26

Não apenas isso, os cigarros eletrônicos também demonstram uma relação com o aumento da probabilidade de ocorrência de infarto do miocárdio. Indivíduos que fazem uso habitual desses dispositivos apresentam uma probabilidade 1,79 vez maior de sofrer um infarto em comparação com não fumantes, conforme evidenciado em estudos.22,27–29

4. Prejuízos à saúde populacional

A comercialização e o consumo de DEFs representam uma questão de saúde pública devido ao impacto que exercem tanto sobre fumantes quanto não fumantes. Pesquisa aponta que os usuários de cigarros eletrônicos apresentam uma menor probabilidade de cessar o tabagismo de maneira voluntária, devido à significativa capacidade desses dispositivos em induzir dependência de nicotina.30,31

É crucial salientar a existência de usuários de DEFs que fazem uso simultâneo de cigarros convencionais, o que pode acarretar um aumento substancial no risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Adicionalmente, a relação entre a diminuição do número de cigarros consumidos e a redução do risco à saúde não segue uma trajetória linear.32 Mesmo exposições a níveis reduzidos podem desencadear doenças cardiovasculares.32 Um estudo de caso mediu biomarcadores na urina, na saliva e no cabelo de uma família consistindo de uma gestante não fumante, seu cônjuge usuário de cigarro eletrônico e um filho do casal de 3 anos de idade. Foram identificadas elevadas concentrações de cotinina (metabólito da nicotina) e níveis significativos de metais como alumínio (associado ao enfisema pulmonar), cromo (relacionado ao câncer de pulmão), níquel (associado ao câncer de pulmão e seio nasal) e cobre (causador de danos ao fígado, rins e pulmões).33 No leite materno de usuárias, foram detectadas concentrações elevadas de glicerol, responsável por danos pulmonares e cardiovasculares, além de cotinina em níveis altos, assemelhando-se ao efeito da exposição do bebê ao cigarro eletrônico.33

5. Descumprimento das obrigações internacionais pelo Brasil

A introdução de novos DEFs tem conferido à indústria um espaço renovado nas discussões. A Associação da Indústria do Tabaco do Brasil já manifestou seu apoio à regulamentação, reconhecendo que a entrada de novos dispositivos no mercado é de seu interesse econômico, mesmo quando sujeitos a regulações.

É fundamental recordar que o Brasil, na qualidade de signatário da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (CQCT-OMS), está compelido, conforme disposto no artigo 5.3, a desenvolver políticas públicas de controle do tabaco resguardadas contra influências comerciais da indústria.34 A narrativa que a indústria está construindo, sugerindo uma busca pela redução de danos, não é uma novidade, bastando recordar os cigarros ‘light’,35,36 supostamente causadores de menos danos. Isso constitui meramente uma estratégia da indústria para assegurar sua permanência no mercado.

Portanto, é imperativo que o governo brasileiro esteja atento ao cumprimento de suas responsabilidades internacionais quanto ao controle do tabaco e não adote uma postura leniente em relação a essa prática.

6. Desafios para o cumprimento de medidas de regulação

A promulgação da Lei Antifumo no Brasil gerou significativas mudanças culturais, em especial no que se refere aos ambientes isentos de tabaco, os quais, atualmente, são respeitados por uma parcela considerável da população brasileira. O fumo em locais como aviões, restaurantes e outros espaços coletivos fechados não é mais socialmente aceito. Não obstante, é crucial compreender que a existência da Lei Antifumo representa um caminho a ser percorrido, mas não constitui uma solução integral.34

O Brasil enfrenta desafios decorrentes da escassez de recursos e da falta de uma fiscalização efetiva. No presente momento, a fiscalização dos DEFs (vapes) é relativamente simples, uma vez que todos os produtos dessa natureza são proibidos. Contudo, com a eventual introdução oficial de novos produtos no mercado, a regulamentação do comércio legal e o combate à falsificação, ao descaminho e ao contrabando tornar-se-ão tão ou mais complexos do que os associados ao cigarro convencional. Além disso, é necessário promover uma mudança cultural, em especial em relação ao cigarro eletrônico, que, atualmente, contraria as conquistas alcançadas no contexto do tabaco tradicional.

O Brasil tem desempenhado um papel exemplar na luta contra o tabagismo em âmbito global e as décadas de esforços resultaram em uma clara redução no consumo de tabaco, proporcionando benefícios evidentes para os indivíduos e a sociedade em geral. A proibição dos cigarros eletrônicos mantém a coerência de uma política voltada para preservar a saúde em nível tanto individual quanto coletivo.

7. Recursos para controle do tabaco em risco

A regulamentação dos novos produtos implicaria um ônus adicional para o orçamento da saúde, que já enfrenta restrições significativas devido a diversas prioridades. Esse desafio abrange não apenas recursos financeiros, mas também humanos, que atualmente se mostram insuficientes para supervisionar tanto o uso quanto a comercialização do cigarro convencional, bem como para desenvolver políticas eficazes de cessação do tabagismo no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Além disso, a atenção primária e a atenção especializada enfrentam o desafio do tratamento de todas as enfermidades associadas ao consumo de produtos fumígenos, o que sobrecarrega as filas de atendimento. Considerando a insuficiência de recursos na saúde para tratar o tabagismo e suas ramificações, seria um equívoco permitir a circulação de outro produto tão prejudicial, o que certamente acarretaria um aumento nos custos com saúde no país. Um estudo conduzido em 2011 no Brasil concluiu que o custo para tratar diversas doenças crônicas decorrentes do tabagismo, no âmbito do SUS, totalizou 23,37 bilhões de reais, equivalente a 0,5% do Produto Interno Bruto e quatro vezes o montante dos impostos federais arrecadados do setor tabaco naquele ano.37 Esse custo tende a aumentar com a expansão do consumo de vapes. Como a maioria dos usuários é jovem, o que favorece o apelo da indústria por uma falsa percepção de segurança, estudos de curto prazo reafirmam os efeitos agudos cardiovasculares, pulmonares e cerebrovasculares e o fardo sobre o sistema de saúde certamente virá em algumas décadas. A cessação do tabagismo, inquestionavelmente, representa a estratégia mais custo-efetiva e o Brasil dispõe de um programa de tratamento eficaz, gratuito e acessível para a interrupção do tabagismo.

8. Diferença econômica e riscos associados na comparação entre Brasil e outros países

Comumente, a indústria dos DEFs cita países em que a comercialização do produto é liberada com o objetivo de obter sua liberação no Brasil, como um exemplo a ser seguido. Contudo, mesmo em nações com um aparato legal e regulatório mais robusto, como Estados Unidos, Austrália, Reino Unido, Nova Zelândia e França, as legislações referentes aos cigarros eletrônicos estão sendo revisadas devido ao expressivo aumento no uso de vapes entre jovens, crianças e adolescentes, com incidência em escolas de ensino fundamental.38 Portanto, é imprudente que o Brasil presuma que, sem as condições adequadas para garantir a aplicação integral da Lei Antifumo, seria capaz de controlar o consumo desenfreado de DEFs, expondo a população jovem aos comprovados malefícios desses produtos.

A indústria do tabaco está realizando investimentos substanciais na produção de vapes, transformando-os em um lucrativo empreendimento para as empresas internacionais do setor, que atualmente totalizam 466 marcas no mercado.39–41 Além disso, o produto vem sendo aperfeiçoado ao longo do tempo, oferecendo capacidade de maior oferta volumétrica dos e-líquidos nos tanques, maior concentração de nicotina e redução nos preços, favorecendo ainda mais o consumo e a adição.42

9. Proliferação dos DEFs entre jovens e não fumantes

Apesar da exposição ilegal, os adolescentes continuam a ser altamente suscetíveis aos DEFs. A Global Youth Tobacco Survey evidencia um aumento epidêmico no consumo de cigarros eletrônicos, que chega a ser três vezes superior entre adolescentes na mesma faixa etária considerando países em que a comercialização é permitida em comparação a países com o banimento da comercialização, como Brasil e Tailândia.38

A Pesquisa Nacional de Saúde dos Escolares,43 conduzida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e abrangendo 159.245 estudantes brasileiros, revela que a experimentação de cigarro eletrônico em algum momento da vida entre escolares de 13 a 17 anos atingiu 16,8% (IC95% 16,2-17,4), sendo que 3,6% (IC95% 3,3-4,0) utilizaram nos últimos 30 dias. Vale ressaltar que o uso de qualquer produto relacionado ao tabaco, englobando cigarros convencionais, vapes e outros, aumentou de 9% em 2015 para 12% em 2019 entre adolescentes. Portanto, após duas décadas de declínio, a tendência entre adolescentes está se revertendo, influenciada pelo uso de produtos como vapes e narguilé, conforme evidenciado pela Pesquisa Nacional de Saúde dos Escolares.44 Segundo a pesquisa Covitel 2023, um em cada quatro jovens entre 18 e 24 anos já experimentou cigarros eletrônicos, sendo seu uso 40 vezes mais comum na população abaixo dos 40 anos, mesmo com a venda proibida no país. Entre os usuários de cigarros eletrônicos de 15 a 24 anos, 63% nunca experimentaram cigarro convencional, indicando que os DEFs têm se tornado a forma de iniciação ao fumo na juventude.45,46

Mesmo sob regulamentação, a permissão da venda de DEFs apenas ampliaria as oportunidades de seu consumo entre os jovens, uma vez que o acesso seria facilitado. Além disso essa regulamentação promoveria a falsa ilusão de um produto menos nocivo.47 O amplo comércio, aliado à limitada capacidade de fiscalização, poderia proporcionar aos menores de idade mais chances de iniciar ou manter seu vício desde cedo, evidenciando os riscos associados à liberação do consumo de DEFs no país.48

10. Princípio da precaução

Diante das evidências disponíveis, considerando a natureza dos riscos vinculados ao uso dos novos DEFs, seu elevado potencial para adição e a incapacidade de implementação eficaz de medidas fiscalizatórias, bem como a falta de recursos destinados a tratar as consequências do consumo desses novos produtos, torna-se imperativo manter sua proibição no Brasil. Isso visa prevenir uma potencial nova epidemia de consumo de vapes ou agravamento da atual.

Conclusão

Com base no exposto, a SBC manifesta veementemente sua oposição a qualquer regulamentação de comercialização dos DEFs, independentemente de sua modalidade.

Position Statement
Brazilian Society of Cardiology Position Statement on the Use of Electronic Nicotine Delivery Systems – 2024
https://orcid.org/0000-0002-4139-8516
Scholz Jaqueline R. 1
https://orcid.org/0000-0002-8214-5734
Malta Deborah Carvalho 2
https://orcid.org/0000-0002-6720-8151
Fagundes Antonio Aurélio de Paiva Júnior 3 4 5
Pavanello Ricardo 6
https://orcid.org/0009-0005-7146-0025
Bredt Gerson Luiz Júnior 7
Rocha Mário de Seixas 8
1 Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Instituto do Coração SP Brazil Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), SP – Brazil
2 Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brazil
3 Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino Brasília DF Brazil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), Brasília, DF – Brazil
4 Universidade de Brasília Brasília DF Brazil Universidade de Brasília (UNB), Brasília, DF – Brazil
5 Hospital DFStar Brasília DF Brazil Hospital DFStar, RedeDO'r, Brasília, DF – Brazil
6 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil
7 Universidade Estadual do Oeste do Paraná Cascavel PR Brazil Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, PR – Brazil
8 Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brazil Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brazil
Correspondence: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro, Brazil – Posta Code 20020-907. E-mail: diretrizes@cardiol.br
Development

Brazilian Society of Cardiology (Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC)
Brazilian Society of Cardiology Position Statement on the Use of Electronic Nicotine Delivery Systems – 2024	
The report below lists declarations of interest as reported to the SBC by the experts during the period of the development of these statement, 2023/2024.	
Expert	Type of relationship with industry	
Antonio Aurélio de Paiva Fagundes Júnior	Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:- Novartis, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme.

B - Research funding under your direct/personal responsibility (directed to the department or institution) from the Brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:

- Eli Lilly and Company.

Other relationships

Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:

- AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme, Novartis.

	
Deborah Carvalho Malta	Nothing to be declared	
Gerson Luiz Bredt Júnior	Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:

- Novartis: Entresto; Pfizer: Eliquis; Daichii Sankyo: Lixiana; AstraZeneca: Forxiga.

Other relationships

Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry:

- Novo Nordisk: Ozempic.

Participation in government-related regulatory authorities or advocacy authorities in cardiology:

- Cardiology Technical Chamber of the Federal Council of Medicine (In portuguese: Conselho Federal de Medicina - CFM)

	
Jaqueline R. Scholz	Nothing to be declared	
Mário de Seixas Rocha	Nothing to be declared	
Ricardo Pavanello	Nothing to be declared	

10 Reasons for supporting prohibition on ENDS

The Brazilian Society of Cardiology (SBC) manifests its concern about the current debate on Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS), commonly known as vapes. Although their prohibition in Brazil was established in 2009 and later confirmed by the Brazilian Health Surveillance Agency (ANVISA) in 2022, the discussion on the sales, importation, and advertising of those devices was revived in 2023 in the Brazilian Federal Senate.

The claims by the tobacco industry that, as compared to conventional cigarettes, ENDS are an alternative of lower health risk or reduce the consumption of conventional cigarettes have not been supported by consistent studies. On the contrary, there is evidence that ENDS contain harmful chemical components, which results in a progressive increase in the number of hospitalizations related to lung damage due to their use.1 In addition, substances present in those devices are related to the development of cardiovascular diseases, such as myocardial infarction and stroke, as well as to several other adverse effects.2–4

In accordance with the prohibition of ENDS by the ANVISA and the World Health Organization (WHO), in addition to their well-known use by young individuals and non-smokers compounded by the evidence of harm due to their consumption, the SBC considers the legalization of ENDS harmful to the population's health. Thus, the SBC opposes their legalization and has based the decision on maintaining ENDS prohibition on the following ten reasons (Central Illustrantion).

10 Reasons for Supporting Prohibition

1. Insufficient evidence to support harm reduction among smokers

The allegation by the tobacco industry that ENDS are a lower health-risk alternative to replace conventional cigarettes still lacks confirmation. On the contrary, some studies have indicated that young users of electronic cigarettes (e-cigarettes) are less likely to quit smoking.5,6 In addition, adult smokers who resort to ENDS or vapes have a remarkable tendency to dual use, which involves both e-cigarettes and regular cigarettes, thus, increasing health risks (Figure 1).7 Although dual use was common with the first versions of ENDS, a growing number of exclusive ENDS users has been observed with the current versions that contain freebase nicotine and nicotine salt.8 Furthermore, nicotine has been identified in exclusive ENDS users.9 The absence of sufficient studies to support the thesis of lower health risk is relevant and compounded by clinical and observational studies that suggest significant impacts on the users’ health.10–15

Figure 1 Risks to health associated with ENDS use

2. E-cigarettes involve no combustion, but contain other products different from those of conventional cigarettes, many of which with unknown effects on human health16

Although vapes vary, they consist of four major parts: a reservoir or cartridge, a heating element, a lithium battery, and a mouthpiece. The reservoir contains nicotine and, sometimes, flavorings, solvents, and other chemicals.17 The presence of solvents and additives, heated during the vaping process, might originate toxic components from both the ENDS and their liquids.16

The refills and liquid nicotine bottles of non-disposable ENDS represent a potential risk of intoxication, especially through accidental ingestion, absorption through the oral mucosa, or contact with skin in case of leakage. The North American Centers for Disease Control and Prevention (CDC) have registered a significant increase in the number of calls to intoxication centers related to poisoning with the ENDS liquids, and even child death due to accidental ingestion of e-liquids.18 In addition, the disposal of those elements is a serious environmental hazard. The number of devices discarded in 2022 raised an alert among the sanitary authorities of the United Kingdom and other European countries, many of which even consider banning single-use disposable devices. The devices generate tons of electronic waste with lithium and copper, present in the batteries, and residues from the e-liquids, and this set of elements is considered toxic waste.19 Furthermore, incidents related to the explosion of ENDS have been reported.20

Since 2019, both the CDC and the Food and Drug Administration (FDA) have identified an increase in the number of cases of severe acute pulmonary damage associated with the use of e-cigarettes or vapes. This severe condition is known as ‘e-cigarette or vaping product use-associated lung injury’ (EVALI).21,22

Most patients diagnosed with EVALI have required hospitalization and many have received intensive care and respiratory support. It is worth noting that 2.3% of the cases have resulted in death. Vitamin E acetate, an additive occasionally used in tetrahydrocannabinol (THC)-containing products, is significantly associated with the EVALI outbreak. However, the evidence available is not sufficient to rule out the contribution of other chemicals of concern.1,23

3. Vape – a new risk factor for cardiovascular diseases

Several studies have indicated a direct relationship between the use of e-cigarettes and the increase in cardiovascular risk.24 The presence of nicotine in the devices is linked to an increase in heart rate and in blood pressure, as well as oxidative stress intensification. In addition, the regular consumption of nicotine is associated with inflammation, endothelial dysfunction, vascular lesions, and development of atherosclerosis.25,26

Not only that, but e-cigarettes have shown to be related to an increased likelihood of myocardial infarction. Individuals who use those devices regularly are 1.79 time more likely to have an infarction as compared to non-smokers, as evidenced by some studies.22,27–29

4. Harm to population health

The sales and consumption of ENDS represent a public health issue because of their impact on both smokers and non-smokers. A study has shown that e-cigarette users are less likely to quit smoking willingly because those devices significantly induce nicotine dependence.30,31

It is crucial to emphasize the existence of individuals using simultaneously ENDS and conventional cigarettes, which can substantially increase their risk for cardiovascular diseases.

In addition, the relationship between the reduction in the number of cigarettes consumed and the reduction in health risk does not follow a linear trajectory.32 Even the exposure to reduced levels can trigger cardiovascular diseases.32 A case study has measured biomarkers in the urine, hair, and saliva of a family unit consisting of an e-cigarette-user, a pregnant non-smoker, and their 3-year-old child. That study has shown elevated concentrations of cotinine (a nicotine metabolite) and significant levels of metals, such as aluminum (associated with pulmonary emphysema), chrome (related to lung cancer), nickel (associated with lung and nasal sinus cancer), and copper (harmful to the liver, kidneys, and lungs).33 The breast milk of users has shown elevated concentrations of glycerol, responsible for pulmonary and cardiovascular injuries, as well as high levels of cotinine, similarly to the effect of the baby's exposure to e-cigarette.33

5. Brazil's non-compliance with international obligations

The introduction of new ENDS has provided the tobacco industry with a renewed space in the discussions. The Brazilian Tobacco Industry Association has manifested its support to regulation, recognizing that the entry of new devices in the market is of its economic interest even when subjected to regulations.

It is fundamental to recall that Brazil, as a signatory of the WHO's Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), is compelled, as stated in Article 5.3, to develop public policies for tobacco control protected against the industry's commercial influences.34 The tobacco industry's narrative, which suggests they are searching for tobacco harm reduction, is not new, just to remember the ‘light’ cigarettes,35,36 claimed by that industry to be less harmful. That is simply an industry strategy to ensure its permanence in the marketplace.

Thus, it is imperative that the Brazilian government be attentive to comply with its international responsibilities for tobacco control and not adopt a lenient attitude toward it.

6. Challenges for complying with regulatory measures

Enactment of the Anti-smoking Law in Brazil has caused significant cultural changes, especially regarding the smoke-free environments, currently respected by a significant part of the Brazilian population. Smoking in places, such as airplanes, restaurants, and other enclosed spaces, is no longer socially accepted. However, it is crucial to understand that the Anti-smoking Law represents a path to be travelled, not a complete solution.34

Brazil faces challenges due to the scarcity of resources and ineffective law enforcement. At the moment, ensuring law enforcement on ENDS should be relatively simple, because all such products are forbidden. However, with the occasional official introduction of new products in the marketplace, the regulation of legal sales, as well as fighting counterfeiting and smuggling, would become as complex as or even more complex than those associated with conventional cigarettes. In addition, it is necessary to promote a cultural change, especially regarding e-cigarettes, which currently challenge the achievements in the context of traditional tobacco.

Brazil has played an exemplary role in the fight against smoking in the global context and the decades of struggle have resulted in a clear reduction in tobacco consumption, yielding evident benefits for individuals and society in general. Prohibiting e-cigarettes maintains the coherence of a policy to preserve health at both individual and collective levels.

7. Resources for tobacco control at risk

The regulation of new products would burden the health budget, which already faces significant restrictions due to other priorities. This challenge involves not only financial resources, but human as well, which are currently insufficient to ensure control of both the use and the sale of conventional cigarettes, as well as to develop effective policies for smoking cessation at the Brazilian Unified Health System (SUS) level.

Furthermore, primary and specialized healthcare faces the challenge of treating all diseases associated with the use of tobacco products, which overloads the waiting lists for healthcare. Considering the scarcity of health resources to treat smoking addiction and its consequences, it would be a mistake to allow the entry of another harmful product that would certainly increase healthcare costs in Brazil. A study conducted in 2011 in Brazil concluded that the cost of treating, in the SUS, several chronic diseases due to tobacco use added up to 23.37 billion reais, equivalent to 0.5% of the gross domestic product and four times the amount of the federal taxes collected from the tobacco sector in that year.37 That cost tends to increase with the expansion of the use of vapes. Considering that most vape users are young, which favors the industry's appeal due to a false perception of safety, short-term studies have confirmed the acute cardiovascular, pulmonary, and cerebrovascular effects, and the consequent burden on the healthcare system will certainly be evidenced in a few decades. Smoking cessation, undoubtedly, represents the best cost-effective strategy and Brazil has an effective, free, and accessible treatment program for smoking cessation.

8. Economic differences and associated risks in comparing Brazil to other countries

Commonly, the ENDS industry cites countries where the sales of those products are permitted aiming at convincing Brazil to allow them, as an example to be followed. However, even in nations with a more robust legal and regulatory apparatus, such as the United States, Australia, United Kingdom, New Zealand, and France, the legislation on e-cigarettes is being reviewed because of the significant increase in the use of vapes among young individuals, children, and adolescents, including in elementary schools.38 Thus, it would be reckless to assume that, without the proper conditions to ensure the total Anti-smoking Law enforcement, Brazil could control the unrestrained consumption of ENDS, and this exposes its young population to the proven harm of those products.

The tobacco industry is investing substantially in the production of vapes, transforming them into a profitable product for the international companies in the sector, which currently add up to 466 brands in the marketplace.39–41 In addition, the product has been improved over time, with greater e-liquid volume capacity in the tanks, higher nicotine concentration, and price reduction, favoring consumption and addiction.42

9. Proliferation of ENDS use among young individuals and non-smokers

Despite the illegal exposure, adolescents remain highly susceptible to ENDS. The Global Youth Tobacco Survey has evidenced an epidemic increase in the consumption of e-cigarettes, which tends to be three times higher among adolescents of the same age group in countries where the ENDS sales are permitted as compared to those where the ENDS sales have been banned, such as Brazil and Thailand.38

The Brazilian National Survey of Schoolchildren Health,43 conducted by the Brazilian Institute of Geography and Statistics, involving 159 245 Brazilian schoolchildren, has shown that up to 16.8% (95% CI, 16.2-17.4) of those aged 13-17 years had experimented with e-cigarettes at a certain time, and 3.6% (95% CI, 3.3-4.0) had used it in the preceding 30 days. It is worth noting that the use of any tobacco-related product, comprising conventional cigarettes, vapes, and others, increased from 9% in 2015 to 12% in 2019 among adolescents. Thus, after two decades of decline, the trend among adolescents is reversing, influenced by products, such as vapes and waterpipes, as evidenced in the Brazilian National Survey of Schoolchildren Health.44 According to the Covitel study 2023, one in every four young individuals aged 18-24 years had already experimented with e-cigarettes, and their use was 40 times more common in the population under 40 years of age, even with their sales forbidden in Brazil. Of the users of e-cigarettes aged 15-24 years, 63% had never experimented with conventional cigarettes, indicating that ENDS have become the gateway to smoking among the youth.45,46

Even under regulation, the permission to sell ENDS would only widen the opportunities for their consumption among youngsters, considering that their access to the product would be facilitated and the misleading conception of a less harmful product would be promoted along with its regulation.47 The widespread sales, associated with the limited capacity of effective enforcement, could provide the youngsters with more chances to initiate or maintain their addiction since an early age, which evidences the risks associated with the legalization of ENDS consumption in Brazil.48

10. Precautionary principle

In face of the evidence available and considering the nature of the risks related to the use of new ENDS, their high potential for addiction, and the inability to effectively implement control measures, as well as the lack of resources destined to handle the consequences from the use of new products, it is imperative to maintain their prohibition in Brazil. This is aimed at preventing a potential new epidemic of vaping or the worsening of the ongoing one.

Conclusion

In conclusion, the SBC strongly opposes the regulation of the sales of ENDS of all modalities.

Conselho de Normatizações e Diretrizes responsável: Carisi Anne Polanczyk, Humberto Graner Moreira, Mário de Seixas Rocha (Coordenador), Jose Airton de Arruda, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva – Gestão 2022-2024

Nota: Estes posicionamentos se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

SBC Clinical Practice Guidelines Committee: Carisi Anne Polanczyk, Humberto Graner Moreira, Mário de Seixas Rocha (Coordinator), Jose Airton de Arruda, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva – Period 2022-2024

Note: These statements are for information purposes and should not replace the clinical judgment of a physician, who must ultimately determine the appropriate treatment for each patient.
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